LAMPIRAN A
SURAT JAWAPAN PENERIMAAN JEMPUTAN KE PROGRAM PERKHEMAHAN CUTI CUTI SEKOLAH PERMATApintar™ NEGARA, UKM – JHU CTY BAGI ZON SABAH, SARAWAK DAN WILAYAH PERSEKUTUAN LABUAN. Kepada: Pengarah Pusat PERMATApintar™ Negara Universiti Kebangsaan Malaysia 43600 Bangi, Selangor, Malaysia Prof., Saya *MENERIMA/MENOLAK* jemputan ke Program Perkhemahan Cuti Sekolah Pusat PERMATApintar™ Negara bagi sesi 2012. Berikut disertakan maklumat: a. Nama Penuh : ________________________________________________________________ b. No. I.C : ________________________________________________________________ c. Alamat Tetap : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ d. Alamat Sekolah:________________________________________________________________ e. Nama Ibu/Bapa i. Bapa : ________________________________________ ii. Ibu : ________________________________________ f. Jantina (Sila tanda (/) pada ruang yang berkaitan) i. Lelaki ( ) ii. Perempuan ( ) g. Negeri : ________________________________________ Terima Kasih. _____________________________ Tandatangan Pelajar Nama : * Sila potong mana-mana yang tidak berkaitan Tarikh : _ _ _ _ _ _ _ _ (dd/mm/yyyy)
LAMPIRAN B SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA BAGI MENGIKUTI PROGRAM PERKHEMAHAN CUTI SEKOLAH PERMATApintar™ NEGARA, UKM – JHU CTY BAGI ZON SABAH, SARAWAK DAN WILAYAH PERSEKUTUAN LABUAN. Kepada: Pengarah Pusat PERMATApintar™ Negara Universiti Kebangsaan Malaysia 43600 Bangi, Selangor, Malaysia Prof., KEBENARAN BAGI MENGIKUTI PROGRAM PERKHEMAHAN CUTI SEKOLAH BAGI ZON SABAH,
SARAWAK DAN WILAYAH PERSEKUTUAN LABUAN. Saya dengan ini, faham bahawa pihak penganjur program akan mengambil semua langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan, bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan Undang-Undang atau mahkamah terhadap tuan, wakil tuan, penganjur atau sesiapa yang ada kaitan dengan aktiviti atas apa-apa kemalangan, kematian, kecacatan anggota atau kehilangan anggota atau sebarang kecederaan lain terhadap * anak / anak jagaan saya yang berlaku semasa menjalankan aktiviti berkaitan. Berikut disertakan maklumat: a. Nama Penuh Ibu Bapa / Penjaga: _____________________________________________________________________________ b. No. Kad Pengenalan: _____________________________________________________________________________ c. Alamat Tetap: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ d. Nama Pelajar: _________________________________________________________________ e. No. IC Pelajar: _________________________________________________________________ f. Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________ Terima Kasih. Tarikh : _ _ _ _ _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) * Sila potong mana-mana yang tidak berkaitan
_______________________________ Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga Nama: No. Telefon Bimbit: No. Telefon Rumah: No. Telefon Pejabat:
LAMPIRAN C
MAKLUMAT PELAJAR [Perlu dibawa sewaktu sesi pendaftaran] A)
MAKLUMAT PELAJAR *(Dilengkapkan oleh ibu bapa / penjaga): 1) Nama Pelajar (HURUF BESAR), berpandukan kepada ejaan sebenar di dalam Kad Pengenalan / Sijil Lahir.: _________________________________________________________________________________ 2) No. Kad Pengenalan : _________________________ 3) No. Sijil Lahir : ________________________ 4) Tarikh Lahir : _ _ _ _ _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) 5) Tempat Lahir : ______________________________ 6) Jantina : ________________________ 7) No. Telefon (H): _________________________________ 8) Bangsa : ____________________________ 9) Hobi : ____________________________________ 10) Saiz T-shirt : ___________________ (perlu diisi pelajar) a.
Saiz kanak – kanak ( 9 – 12 tahun ) S
b.
M
L
XL
XXL
XXL
Saiz remaja/dewasa ( 13 – 15 tahun ) S
M
L
XL
XXL
XXL
*Sila bulatkan saiz t-shirt berdasarkan umur(pelajar)
11) Alamat Rumah : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 12) Email : ___________________________________________________________________________ 13) Penjaga : Ibu ( ) Bapa ( ) Penjaga ( ) Lain – Lain ( ) 14) Jika selain daripada di atas (no.13) (contoh:- datuk, abang saudara dan sebagainya): _________________________________________________________________________________
B)
BUTIRAN IBU BAPA / PENJAGA : 1) Nama ibu bapa / penjaga (HURUF BESAR) : _________________________________________________________________________________ 2) Warganegara : ____________________________________________________________________ 3) Alamat Tetap: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 4) Alamat Semasa : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 5) No. Telefon Rumah : ___________________ 6) No. Telefon Bimbit : ___________________ 7) Nama Ibu (HURUF BESAR) : __________________________________________________________ 8) Warganegara : _____________________________________________________________________ 9) Alamat Tetap: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 10) Alamat Semasa : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 11) No. Telefon Rumah : ___________________ 12) No. Telefon Bimbit : ___________________ *Sila sertakan slip gaji yang telah di sahkan sekiranya ada
C)
PENGAKUAN : Saya _________________________________________________________ (ibubapa / penjaga) * Mengesahkan bahawa semua butiran yang telah diberikan di atas (A,B) adalah benar. Tarikh: _ _ _ _ _ _ _ _ (dd/mm/yyyy)
* Sila potong mana-mana yang tidak berkaitan
__________________________________ Tandatangan (ibubapa / penjaga *)
LAMPIRAN D
PENGESAHAN PERJALANAN KE PROGRAM PERKHEMAHAN DILENGKAPKAN OLEH IBU BAPA / PENJAGA (Sila tandakan (/) pada ruang yang telah disediakan) PENGESAHAN PERJALANAN KE PROGRAM PERKHEMAHAN CUTI SEKOLAH BAGI ZON SABAH, SARAWAK DAN WILAYAH PERSEKUTUAN LABUAN.
Saya dengan ini bersetuju untuk:i.
Akan menghantar anak/anak dibawah jagaan saya dengan menggunakan kenderaan saya sendiri ke Program Perkhemahan Cuti Sekolah bagi sesi 2012
ii.
Akan menghantar anak/anak dibawah jagaan saya dengan menggunakan pengangkutan yang telah disediakan oleh pihak UKM untuk ke Program Perkhemahan Cuti Sekolah bagi sesi 2012
Saya juga tidak akan membuat sebarang tuntutan perjalanan kepada pihak Pusat PERMATApintar™ Negara sekiranya saya memilih i sebagai pilihan utama saya. Terima Kasih. Tarikh : _ _ _ _ _ _ _ _ (dd/mm/yyyy) * Sila potong mana-mana yang tidak berkaitan
_______________________________ Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga Nama: No. Telefon Bimbit: No. Telefon Rumah: No. Telefon Pejabat:
LAMPIRAN E
LAPORAN KESIHATAN PELAJAR DILENGKAPKAN OLEH IBU BAPA / PENJAGA: (Sila tandakan (/) pada ruang yang telah disediakan) Nama Pelajar: ______________________________________________________________________ Alamat Tetap: ______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Nama Ibu Bapa / Penjaga: ________________________________________________________________________________ No Telefon.: _____________________________ (Rumah) __________________________ (Pejabat) _______________________________ (Bimbit) Maklumat Insuran: Sila Tandakan (/) : Ya ( ) Tidak ( ) Sekiranya ada, sila nyatakan jenis insuran: ________________________________________________ Maklumat Alahan / Alergi: Sila tandakan (/) a. Adakah anak tuan/puan mempunyai masalah alahan / alergi? Ya ( ) Tidak ( ) - Jika YA, sila nyatakan jenis alahan / alergi: _______________________________________________________________________________ b. Pernahkah anak tuan/puan menghidap penyakit-penyakit seperti berikut? Sila tandakan (/) - Penyakit kulit berjangkit : Ya ( ) Tidak ( ) - Lelah / Semput : Yes ( ) No ( ) - Jantung : Yes ( ) No ( ) - Gastrik: Yes ( ) No ( ) - Migrain / Sakit Kepala: Yes ( ) No ( ) - Lain - lain (sila nyatakan) _________________________________________________________ Sila sertakan laporan kesihatan daripada doctor (sekiranya ada)
LAMPIRAN F
SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA BAGI MENDAPATKAN RAWATAN PERUBATAN Nama Pelajar : _____________________________________________(HURUF BESAR), No Kad Pengenalan / Sijil Lahir ________________ Darjah/Tingkatan : ________________________ Alamat Rumah ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Nama * ibu / bapa / penjaga (HURUF BESAR) _____________________________________________ Kaitan dengan pelajar (jika penjaga) ______________________________________________________
AKUAN IBUBAPA / PENJAGA Saya __________________________________________________________________________________ No. Kad Pengenalan __________________________* ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas, memberi kuasa kepada pihak Universiti Kebangsaan Malaysia menandatangani surat / dokumen-dokumen berkaitan dengan rawatan ke atas * anak / anak jagaan saya di hospital / Klinik Kesihatan Kerajaan dan memberi kebenaran kepada pihak berkuasa perubatan menggunakan ubat bius dan menjalankan pembedahan ke atas * anak / anak jagaan saya jika diperlukan. Sekian, terima kasih Tarikh : _______________ Tandatangan ibu / bapa / penjaga: ____________________________ Nama : ________________________
Tandatangan saksi : ___________________________ Nama : ___________________________________________________ No Kad Pengenalan : _______________________________________ Alamat : _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
* potong yang mana tidak berkenaan
LAMPIRAN G
Perkhidmatan Pelajar 2012 Kebenaran Melawat/Mengambil Pelajar Di Luar Kampus Sila lengkapkan borang ini sekiranya terdapat orang lain selain daripada ibu bapa ( ), penjaga ( ) dibenarkan untuk melawat atau mengambil pelajar semasa sedang berlangsungnya program perkhemahan ( ) atau pada hari tamatnya program perkhemahan ( ) Nama Pelajar
No. Kad Pengenalan:
Lokasi: Universiti Malaysia Sabah
Tarikh Program: 9 Disember 2012 – 21 Disember 2012
Kebenaran: Orang-orang berikut telah dibenarkan untuk melawat / mengambil anak saya di luar kampus:
1. Nama: ________________________________________ Hubungan: _______________________ Alamat: ______________________________________ No. Telefon: _______________________ _____________________________________________ No. Telefon: _______________________ ______________________________________________ 2. Nama: _______________________________________ Hubungan: _______________________ Alamat: ______________________________________ No. Telefon: _______________________ _____________________________________________ No. Telefon: _______________________ ______________________________________________ 3. Nama: _______________________________________ Hubungan: _______________________ Alamat: ______________________________________ No. Telefon: _______________________ _____________________________________________ No. Telefon: _______________________ ______________________________________________
Isu-isu Jagaan: Sila berikan maklumat tentang mana-mana isu-isu jagaan yang boleh menjejaskan penginapan anak anda di laman web ini. Lampirkan salinan mana-mana dokumen yang berkaitan undang-undang. Di samping itu, sila sertakan nama, telefon, faks, dan alamat peguam anda.
Tandatangan ibu bapa / penjaga _______________________________ Tarikh ___________________
LAMPIRAN H
SYARAT – SYARAT DAN PERATURAN PROGRAM PERKHEMAHAN A. PAKAIAN DAN PERALATAN YANG DIBAWA OLEH PELAJAR 1. PAKAIAN KELAS: Berpakaian kemas , sopan dan berkasut i. Kemeja, T-shirt berkolar ii. Seluar panjang iii. Kasut bertutup iv. dan mana-mana pakaian yang sopan serta bersesuaian * Pelajar perempuan boleh berbaju kurung ** Jeans dan seluar skinny tidak dibenarkan dipakai 2. PAKAIAN SUKAN: i. ii. iii. iv.
T-Shirt Lengan Pendek / Lengan Panjang Track Bottom/ Seluar Sukan Sarung kaki/ stoking Kasut Sukan
3. PERALATAN TIDUR: i. Selimut 4. PERALATAN SAJIAN: i. Sudu dan garpu 5. ALAT TULIS i. Pen, pensel dan pemadam ii. Buku Tulis 6. PERALATAN MANDI i. Tuala ii. Sabun mandi/ ubat gigi 7. PERALATAN IBADAT PELAJAR MUSLIM i. Lelaki - pakaian untuk bersembahyang yang sesuai ii. Perempuan – Telekung 8. PERALATAN LAIN i. Selipar ii. Penyangkut baju (hanger)
B. MAKLUMAT TAMBAHAN 1. TELEFON BIMBIT Pelajar tidak dibenarkan membawa Telefon Bimbit. Sekiranya berlaku kecemasan, ibu bapa boleh menelefon Pusat PERMATApintar di nombor seperti di bawah dan meminta petugas memanggil peserta untuk bercakap dengan ibu bapa. Sila nyatakan nama peserta dan umur peserta bagi memudahkan petugas mengenal pasti peserta. 2. WAKTU MELAWAT Ibu bapa tidak digalakkan melawat anak sepanjang perkhemahan kerana pelajar mempunyai jadual pembelajaran dan kokurikulum termasuk hari Sabtu dan Ahad (Rujuk Jadual Pelajar dalam laman web) selepas pelajar pulang dari aktiviti lawatan. Ibu bapa diminta menelefon pihak urus setia terlebih dahulu untuk memastikan anak-anak sudah berada di asrama kerana Ibu bapa tidak dibenarkan membawa keluar anak-anak mereka dari tempat perkhemahan. Tempat lawatan adalah di ruang tamu asrama. 3. WANG SAKU Pelajar perlulah membawa wang sejumlah RM30.00 (untuk bayaran dobi). Wang tersebut hendaklah dimasukkan dalam sampul surat yang ditulis Nama dan Sekolah Pelajar. Pembantu Pelajar akan menyimpan rekod penerimaan dan penggunaan wang tersebut. *wang untuk bayaran dobi tidak boleh dituntut.
