Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in 2013

NVIC Rapport 02/2014

Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in 2013

E.J. Scholtens A.J.H.P. van Riel I. de Vries

NVIC Rapport 02/2014 Contactgegevens: Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Divisie Vitale Functies Universitair Medisch Centrum Utrecht Huispostnummer B.00.118 Postbus 85500 3508 GA Utrecht Tel: 088-7558561 [email protected] www.umcutrecht.nl/nvic www.vergiftigingen.info

Dit rapport is geschreven in het kader van project 9.1.4. Signalering van onveilige consumentenproducten, uitgevoerd door het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, in opdracht van de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA), vertegenwoordigd door dr. D. van Aken en drs. A. Rog. © UMC Utrecht 2014

NVIC-rapport 02/2014 Meldingen over e-sigaret nvulvloeistoffen aan het NVIC in 2013

2


Samenvatting In 2013 ontving het NVIC 33 meldingen over blootstellingen aan navulvloeistoffen voor e-sigaretten (e-liquids) terwijl in voorbijgaande jaren slechts een enkele vraag hierover werd gesteld. De meeste meldingen (31 van de 33) vonden plaats in de 2e helft van 2013 met een opvallend aantal (12) in de maand november. Elke melding betrof één blootgesteld persoon, 8 kinderen (0-4 jaar), 3 adolescenten (13-17 jaar) en 22 volwassenen (>18 jaar). Accidentele ingestie van navulvloeistoffen kwam het meeste voor (27 meldingen). Bij de 3 van de 8 kinderen (0-4 jaar) werd de ernst van de intoxicatie, conform de NVIC criteria van >1 mg nicotine/kg lichaamsgewicht, als matig tot ernstig getypeerd. Dit was eveneens het geval bij 4 van de 19 personen van 12 jaar en ouder. Bij 7 van de 8 kinderen (0-4 jaar) en bij 12 van de 18 volwassenen en bij 1 adolescent werden symptomen gezien na ingestie van e-liquid. De meest gerapporteerde symptomen zijn maag-darm klachten zoals misselijkheid, braken en buikpijn en irritatie van het mondslijmvlies. Tot nu toe zijn geen ernstig verlopende nicotine-intoxicaties door ingestie van e-liquids aan het NVIC gerapporteerd. De oorzaak van de blootstellingen aan navulvloeistoffen was bij de 19 personen van 12 jaar en ouder: een mogelijke defect van de e-sigaret (5), verkeerd gebruik van e-liquids (5), tentamen suïcide (4) en onbekend (5). Alle 8 kinderen van 0-4 jaar hadden om onbekende redenen de mogelijkheid om e-liquid uit een navulflesje in te nemen.


3


Inhoud Samenvatting .......................................................................................................3 Inhoud ..................................................................................................................4 Inleiding…………………………………………………………………………..5 Werkwijze………………………………………………………………………...7 Ressultaten………………………………………………………………………..8 Oorzaak van de blootstelling Ernst en symptomen

9 9

Discussie………………………………………………………………………....12 Referenties…………………………………………………………………...….13


4


Inleiding Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) adviseert artsen en andere hulpverleners over de mogelijke gezondheidseffecten van acute vergiftigingen en de behandelmogelijkheden voor de patiënt. Het NVIC wordt jaarlijks ruim 41.000 keer telefonisch geraadpleegd over ruim 48.000 blootstellingen van mensen of dieren aan giftige stoffen.[1] Alle vragen worden geregistreerd in de NVIC-database, met details over de betrokken stoffen en producten en de symptomen die gezien werden bij de patiënten. De NVIC-database wordt gebruikt om trends in vergiftigingen op te sporen en om signalering van gevaarlijke consumentenproducten mogelijk te maken. De sterke toename in 2013 van het aantal meldingen over blootstellingen aan navulvloeistoffen voor e-sigaretten (e-liquids) en meldingen over (overmatig) gebruik van e-sigaretten vormt de aanleiding voor deze uitgebreide rapportage. E-sigaretten De elektronische sigaret (e-sigaret) is ontwikkeld als alternatief voor het roken van tabak en zou daardoor als hulpmiddel kunnen dienen bij het stoppen met roken. In 1963 werd door de Amerikaan H.A. Gilbert een octrooi ingediend voor de eerste elektronische sigaret. Dit was een rookloze, tabak-vrije sigaret maar het product is nooit gecommercialiseerd. Pas in 2003 is door de Chinese chemicus Hon Lik een commercieel uitvoerbaar ontwerp van een elektronische sigaret ontwikkeld. Een paar jaar later waren de eerste e-sigaretten via internet verkrijgbaar en rond 2007 verschenen ze op de Nederlandse markt. Een elektronische sigaret kan omschreven worden als een apparaatje op batterijen voor het toedienen van nicotine. Het uiterlijk en het gebruik zijn vergelijkbaar met een traditionele sigaret maar bij de esigaret wordt geen tabak verbrand. In het algemeen bestaat een e-sigaret uit 3 onderdelen: een vloeistofpatroon, een verwarmingselement en een batterij. [2] Het vloeistofpatroon of de cartridge dient soms ook als mondstuk en bevat een vloeistof (e-liquid) met nicotineconcentraties variërend van 0-36 mg/mL. De nicotine is doorgaans opgelost in een mengsel van propyleenglycol en glycerol waaraan diverse kunstmatige aroma’s zijn toegevoegd. Het verwarmingselement of de “atomizer” verdampt de vloeistof en de batterij fungeert als spanningsbron. De gebruiker van een e-sigaret inhaleert de damp door aan het mondstuk te zuigen waarbij het verwarmingselement geactiveerd wordt en de ontstane damp geïnhaleerd kan worden. Inmiddels zijn er vele - genoemd wordt honderden - verschillende e-sigaret merken verkrijgbaar. Naast de verschillen in o.a. grootte, kleur en dampproductie bestaan er verschillende patroonsystemen: gevulde gesloten vervangingspatronen of open patronen (“cartomizer” en “clearomizer”) die handmatig bijgevuld worden met e-liquid. Een shisha-pen is ook een elektrische verdamper, vergelijkbaar met de e-sigaret met eenzelfde gebruikswijze. Meestal bevat de e-vloeistof in de shisha-pen geen nicotine [2,3] Het gebruik van nicotine-houdende e-liquids is wel mogelijk in shisha-pennen. Waar in dit rapport gesproken wordt over “e-sigaretten” worden tevens shisha-pennen bedoeld. Risico op blootstelling aan e-liquid is vooral aanwezig bij het gebruik van e-sigaretten met een open patroonsysteem. Door lekkage kan tijdens het gebruik van de e-sigaret e-liquid in de mond komen. Daarnaast bestaat er de mogelijkheid dat kinderen toegang hebben tot de navulvloeistoffen; dit zijn cartridges of flesjes met soms hoge concentraties nicotine. Als kinderen hiervan drinken, vindt blootstelling aan nicotine plaats met als gevolg het mogelijk optreden van vergiftigingsverschijnselen.


5

NVIC Rapport 02/2014 Toxiciteit Nicotine is een irriterende stof en veroorzaakt na ingestie irritatie en een branderig gevoel in de mond. Na huidblootstelling kan huidirritatie ontstaan. Na absorptie in het lichaam veroorzaakt nicotine bij milde intoxicaties stimulatie en bij ernstige intoxicaties depressie van zowel het perifere als het centrale zenuwstelsel. Binnen één uur na ingestie kunnen symptomen ontstaan zoals lokale irritatie (branderig gevoel op de contactplaats), misselijkheid, braken, buikpijn, speekselvloed, transpireren, bleekheid, vernauwde pupillen en in ernstige gevallen hoofdpijn, agitatie, verwardheid, duizeligheid, spiertrekkingen, versnelde hartslag, versnelde ademhaling en verhoogde bloeddruk mogelijk gevolgd door bewustzijnsdaling, vertraagde hartslag en convulsies. Behandeling in een ziekenhuis wordt aanbevolen als er systemische effecten optreden.[4,5] Het NVIC hanteert de volgende grenswaarden voor de toxiciteit van nicotine:  minder dan 0,2 mg/kg nicotine; geen intoxicatie  tussen 0,2 en 1 mg/kg nicotine; lichte intoxicatie (symptomen zijn reversibel zonder behandeling)  meer dan 1 mg/kg nicotine; matig tot ernstige intoxicatie (patiënt dient in een ziekenhuis geobserveerd en zonodig behandeld te worden) E-liquids zijn oplossingen van nicotine in een mengsel van glycerol en propyleenglycol. Bij de gemelde innames van e-liquid wordt geen bijdrage van propyleenglycol en glycerol t.a.v toxische effecten verwacht.


6


Werkwijze Alle telefonische informatievragen aan het NVIC over blootstellingen aan e-sigaretten, shishapennen en e-liquids in de periode 2008 t/m 2013 zijn geanalyseerd. In 2013 zijn, bij al deze meldingen, aanvullende vragen gesteld over het merk van het product en de nicotine-concentratie. Indien de initiële inschatting was dat nicotine-toxiciteit op zou kunnen treden, is enkele dagen na het incident teruggebeld naar de behandelend arts om te informeren naar het verloop van de vergiftiging. Deze rapportage gaat niet in op de andere potentiële gezondheidsrisco’s die verbonden zijn aan het roken van e-sigaretten, maar uitsluitend over de effecten van acute blootstelling bij overdosering of accidentele blootstelling.


7


Resultaten In 2013 was er een flinke stijging te zien in het aantal meldingen over e-sigaretten (zie Figuur 1). Terwijl in voorgaande jaren slechts een enkele vraag per jaar werd gesteld over deze productgroep, steeg dit aantal naar 33 vragen in 2013. Figuur 1 Meldingen over e-sigaretten, shisha-pennen en e-liquids aan het NVIC in 2008-2013. 35 30 25 20 15 10 5 0 Aantal

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2

0

0

0

1

33

In figuur 2 staan de meldingen in 2013 per maand weergegeven waarbij bijna alle (31 van de 33) meldingen in de 2e helft van het jaar plaatsvonden. Elke melding betrof één blootgesteld persoon, het ging om 8 kinderen (0-4 jaar), 3 adolescenten (13-17 jaar) en 22 volwassenen (>18 jaar). Opvallend is de maand november; bij 11 van de 12 meldingen in november waren de blootgestelde personen volwassenen van > 18 jaar, 2 mannen en 9 vrouwen. Het is niet duidelijk waarom het aantal meldingen in november relatief hoog was. Figuur 2 NVIC-meldingen over e-sigaretten per maand per leeftijdscategorie in 2013 (n=33). 14 12 10 8 6

>18 jr v

4

>18 jr m

2

13-17 jr

0

0-4 jr jan

feb

mrt

apr

mei

jun

>18 jr v

jul

aug

sep

1

okt

nov

dec

3

9

1

>18 jr m

1

0

0

0

0

0

1

0

2

1

2

1

13-17 jr

0

0

0

1

0

0

0

1

0

1

0

0

0-4 jr

0

0

0

0

0

0

1

3

0

1

1

2


8

NVIC Rapport 02/2014 Figuur 3 geeft een overzicht van de blootstellingsroutes. Accidentele ingestie van navulvloeistoffen komt het meeste voor. Bij de blootstellingsroute “roken” gaat het om normaal gebruik van de esigaret, hoewel soms overmatig. Bij één jong kind vond zowel ingestie als huidblootstelling plaats. Figuur 3 NVIC-meldingen over e-sigaretten naar blootstellingsroute in 2013 (n=34).

3 ingestie

4

roken 27

huid

Oorzaak van de blootstelling Bij 5 meldingen was de oorzaak van de blootstelling onbekend. Acht jonge kinderen hadden de mogelijkheid e-liquid uit navulflesjes in te nemen. Als gevolg van een mogelijk defect van de esigaret werden 5 volwassenen aan e-liquid blootgesteld; lekkage en het loslaten van de cartridge vonden plaats tijdens het gebruik van de e-sigaret waardoor e-liquid in de mond terecht kwam. Daarnaast waren er 5 meldingen over blootstellingen als gevolg van verkeerd of ondoordacht gebruik van de e-liquid. Bij deze meldingen hadden, om onbekende redenen, 2 volwassenen e-liquid in een glas gedruppeld en dit later per abuis opgedronken, 2 volwassen hadden e-liquid op de tong gedruppeld en 1 volwassene had gemorste e-liquid opgelikt. Door 4 volwassenen werd bij een tentamen suïcide naast andere middelen ook e-liquid ingenomen. Bij één melding zou het om een ontploffing van (een onderdeel van) de e-sigaret gaan waarbij de betreffende persoon e-liquid op de handen kreeg. Andere huidblootstellingen betroffen een kind dat tegelijk met de inname van de e-liquid dit ook op de huid kreeg en een volwassene waarvan de reden van blootstelling onbekend was. De vragen over mogelijke vergiftiging door roken betroffen twee 13-jarigen die de shisha-pen wilden proberen en 2 volwassen die de e-sigaret te lang – uren - achter elkaar hadden gebruikt. Ernst en symptomen In figuur 4 is weergegeven wat de ingeschatte ernst van de nicotine-intoxicatie was, in relatie tot de leeftijd van de patiënt. De ingeschatte dosis in mg/kg wordt berekend op basis van de nicotine concentratie in de e-liquid, de geschatte ingenomen hoeveelheid e-liquid en het lichaamsgewicht van de patiënt. Ernst “onbekend” is gebruikt indien tijdens het gesprek de arts helemaal geen gegevens kon verstrekken omtrent het ingenomen volume en/of de concentratie van de e-liquid. Aan de hand van door het NVIC gehanteerde grenswaarden werden de blootstellingen getypeerd als geen intoxicatie (<0,2 mg/kg nicotine), lichte intoxicatie (tussen 0,2 en 1 mg/kg nicotine) en matig tot ernstige intoxicatie (> 1 mg/kg nicotine). [5]


9

NVIC Rapport 02/2014 Figuur 4 laat zien dat bij 3 van 8 kinderen van 0-4 jaar (37,5%) de ernst van de intoxicatie als matig/ernstige werd ingeschat en bij personen >12 jr bij 4 van 19 (22%). Doordat kinderen een lager lichaamsgewicht hebben, is de dosis in mg/kg al snel hoger dan bij volwassenen. Daarnaast speelt een rol dat bij kinderen sprake is van accidentele inname, waarbij vaak niet duidelijk is hoeveel milliliter is ingenomen. Veiligheidshalve wordt het ingenomen volume dan vaak wat hoger ingeschat of opgegeven als onbekend. Figuur 4 Geschatte ernst van de nicotine-intoxicatie na ingestie en leeftijd van de patiënt. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

0-4 jr (n=8)

> 12jr (n=19)

Matig/Ernstig

3

4

Licht

1

4

Geen

3

6

Onbekend

1

5

Uiteindelijk werden 4 van de 8 kinderen en 1 volwassene ter observatie in het ziekenhuis opgenomen.


10


Figuur 5 geeft een totaal beeld van alle gerapporteerde symptomen die optraden na ingestie van eliquid. De meest gerapporteerde symptomen na ingestie zijn irritatie/ branderig gevoel van de slijmvliezen in de mond. Verder traden vooral misselijkheid, braken, buikpijn en duizeligheid op. Bij één volwassen vrouw van 21 jaar oud waarbij de blootstelling als een lichte intoxicatie werd getypeerd, werden naast misselijkheid, braken en duizeligheid ook een lichte verhoging van de bloeddruk (150/90 mmHg) en een versnelde hartslag (120 bpm) gemeten. Bij 7 blootstellingen, 1 kind en 6 volwassenen, ontstonden geen symptomen.

Figuur 5 Gerapporteerde symptomen na ingestie van e-liquids (n=27). geen symptomen irritatie mondslijmvlies braken misselijk buikpijn duizeligheid

0-4 jr (n=8)

hoofdpijn

12-17 jr (n=1)

druk op de borst

>18 jr (n= 18)

onrustig hypertensie (150/90 mmHg) tachycardie (120 bpm) spiertrekkingen licht onbekend 0

2

4

6

8

10

Symptomen die optraden na (overmatig) roken van e-sigaretten (4 patiënten) waren: misselijkheid, braken, hoofdpijn en duizeligheid. Na huidblootstelling aan e-liquids (3 patiënten) werden de volgende symptomen gerapporteerd: irritatie van de huid, misselijkheid, duizeligheid. Eén volwassene had last van hartkloppingen, deze persoon was ook erg ongerust over de mogelijke effecten van de huidblootstelling. Op basis van de geschatte ingenomen hoeveelheid nicotine werd bij 7 van de 27 gevallen van ingestie van e-liquid een matig tot ernstig intoxicatiebeeld verwacht. Ernstige intoxicatieverschijnselen hebben zich echter niet voorgedaan.


11


Discussie Het aantal meldingen over blootstelling aan e-sigaretten en e-liquids steeg opvallend; van één melding in respectievelijk 2008 en 2012 naar 33 meldingen in 2013. De reden van de toename van incidenten met e-sigaretten en navulvloeistoffen is ongetwijfeld toe te schrijven aan het toenemend gebruik van de e-sigaret. Het aantal gebruikers van de e-sigaret steeg van 1% van de Nederlands bevolking in 2012 naar 3% in 2013.[6] Met name bij de e-sigaretten met navulbare open patronen is risico op blootstelling aan e-liquid aanwezig. De navulflesjes die bij deze producten geleverd worden, bevatten nicotine oplossingen van 0-36 mg/mL en kunnen een gevaar zijn voor kinderen. Inname van 1 mL e-liquid van 2 mg/mL nicotine, kan bij een klein kind van 10 kg al een lichte nicotine intoxicatie veroorzaken. Er zijn tot nu toe geen ernstig verlopende nicotine-intoxicaties door ingestie van e-liquids aan het NVIC gerapporteerd. Wel zijn er diverse gevallen gemeld met symptomen die het gevolg waren van nicotine-toxiciteit. Bij 7 van de 8 kinderen (<4 jaar), 12 van de 18 volwassenen en bij 1 adolescent werden symptomen gezien na ingestie van e-liquid. Een duidelijke relatie tussen de gerapporteerde symptomen en de ingenomen hoeveelheid e-liquid was er niet, maag-darmklachten kwamen bij onze patiëntengroep wat meer voor naarmate de ingeschatte dosis hoger was. Op basis van de geschatte ingenomen hoeveelheid nicotine, werd bij 7 van de 27 gevallen van ingestie van e-liquid een matig tot ernstig intoxicatiebeeld verwacht. Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van ernstige intoxicatieverschijnselen in deze gevallen, is het te hoog inschatten van de ingenomen hoeveelheid nicotine. Ook de soms gebrekkige kwaliteit van het product en de beschikbare productinformatie kan hierbij een rol spelen. Indien de concentratie nicotine niet op de verpakking vermeld staat, wordt doorgaans uitgegaan van de hoogst bekende concentratie nicotine in e-liquids (36 mg/mL). Daarnaast zou analyse van e-liquids duidelijkheid kunnen geven of de nicotine concentratie overeen komt met de gegevens in de productinformatie. Verder is vaak onbekend hoeveel vloeistof er, voorafgaand aan de inname, nog in een navulflesje zat. Als het flesje vervolgens leeg wordt aangetroffen, wordt er vanuit gegaan dat het gehele volume is ingenomen. Na overmatig roken van de e-sigaret zijn gezondheidsklachten zoals misselijkheid, braken, duizeligheid en hoofdpijn gemeld. Dit wordt in de hand gewerkt doordat de e-sigaret pas “op” is wanneer de patroon leeg is. Afhankelijk van de hoeveelheid nicotine zou een gevuld patroon gelijk staan aan het roken van ongeveer 2 pakjes conventionele sigaretten. In 8 gevallen werden jonge kinderen (<4 jaar) blootgesteld aan de navulvloeistoffen voor esigaretten. Kennelijk waren deze producten niet opgeborgen buiten het bereik van deze kinderen. Wellicht kan meer voorlichting over de potentiële toxiciteit van e-liquids bijdragen aan preventie van accidentele blootstellingen. Defecten van de e-sigaret en verkeerd gebruik van e-liquids leidden tot 10 blootstellingen. Daarnaast werd e-liquids door 4 volwassenen ingenomen bij een tentamen suïcide. Gezien het stijgende aantal meldingen in 2013 welke, zo het nu laat aanzien, nog doorgaan in 2014, stelt het NVIC voor om de meldingen over de e-sigaret te blijven monitoren en in 2015 opnieuw een rapportage voor de NVWA te maken.


12


Referenties 1. Acute vergiftigingen bij mens en dier. NVIC-Jaaroverzicht 2013 Van Velzen AG, Mulder-Spijkerboer HN, Van Riel AJHP, Meulenbelt J, De Vries I NVIC Rapport 07/2014, UMC Utrecht 2014 2. E-sigaretten Factsheet http://www.rivm.nl/Onderwerpen/T/Tabak/Nieuwe_producten/e_sigaret 3. Risicoschatting van de shisha-pen http://www.rivm.nl/Onderwerpen/T/Tabak/Nieuwe_producten/shishapen 4. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. Editors: Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE. New York, NY, USA: McGraw-Hill; 2011: 9e ed. 5. NVIC-monografie Nicotine 6. Nationaal Expertisecentrum Tabaksontmoediging, onderdeel van het Trimbosinstituut. Factsheet continu onderzoek rookgewoonten 2013 Maart 2014 http://www.trimbos.nl/~/media/Nieuws

UMC Utrecht Location UMC Utrecht Tel 088 75 585 61 Heidelberglaan 100 PO Box 85500 3508 GA Utrecht www.umcutrecht.nl


13

Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in 2013

Recommend Documents