Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in 2014

NVIC Rapport 04/2015

Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in 2014

E.J. Scholtens I.C. van Sommeren- de Potter A.J.H.P. van Riel I. de Vries

Contactgegevens: Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Divisie Vitale Functies Universitair Medisch Centrum Utrecht Huispostnummer B.00.118 Postbus 85500 3508 GA Utrecht Tel: 088-7557051 [email protected] Tel: 088-7558561 [email protected] www.umcutrecht.nl/nvic www.vergiftigingen.info

Dit rapport is geschreven in het kader van project 9.1.4. Signalering van onveilige consumentenproducten, uitgevoerd door het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, in opdracht van de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA), vertegenwoordigd door dr. D. van Aken en drs. A. Rog. © UMC Utrecht 2015

NVIC-rapport 04/2015 Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in 2014

2

Samenvatting In 2014 ontving het NVIC 44 meldingen over blootstelling aan navulvloeistoffen voor e-sigaretten (e-liquids). Dit is een stijging van 33% ten opzichte van vorig jaar; in 2013 werden 33 gevallen van blootstelling gemeld en in 2012 werd slechts één geval aan het NVIC gemeld. In 2014 betrof het 10 kinderen (0-4 jaar, 2 jongens, 5 meisjes, 3 onbekend), 2 adolescenten (16 jaar, 2 jongens) en 32 volwassenen (>18 jaar, 6 mannen en 26 vrouwen). Bij 35 meldingen (10 kinderen (0-4 jaar) en 25 personen (>16 jaar)) vond blootstelling plaats door ingestie van e-liquid. De andere 9 meldingen betroffen huidblootstelling (4), oogblootstelling (2) en overmatig gebruik van de e-sigaret (4). Bij één melding (van de totaal 44) vond zowel ingestie als huidblootstelling plaats. Twaalf volwassenen namen opzettelijk (intentioneel) e-liquid in, bij 8 van hen werd de inname als een matig/ernstige intoxicatie ingeschat. Bij 4 van deze 8 personen ontstonden symptomen waarvoor observatie in een ziekenhuis geïndiceerd was. Naast symptomen zoals irritatie van het mondslijmvlies en maag-darmklachten werden ook effecten op het hart en de circulatie gezien, zoals een verhoogde of verlaagde frequentie van de hartslag, hartritmestoornissen en een verhoogde of verlaagde bloeddruk. Bij 3 van de 8 volwassenen met een intentionele e-liquid inname ontstonden alleen klachten van misselijkheid en braken, 3 ontwikkelden geen klachten en bij 2 personen was het onbekend of er klachten waren opgetreden. Accidentele ingestie door 12 volwassenen en 1 adolescent als gevolg van een defect van de e-sigaret of verkeerd gebruik van de e-liquid leidde niet tot matig/ernstige intoxicaties. De klachten die ontstonden bleven beperkt tot irritatie van het mondslijmvlies en maag-darmkanaal. De innames van 3 van de 10 kinderen werden ingeschat als een matig/ernstige intoxicatie waarna deze 3 kinderen ter observatie in een ziekenhuis zijn opgenomen. Bij 2 van de opgenomen 3 kinderen werden symptomen gerapporteerd, passend bij een nicotine intoxicatie, zoals veel braken, bleekheid en slaperigheid. Het 3e kind ontwikkelde geen symptomen. Bij de andere 7 kinderen werden geen symptomen gezien.


3

Inhoud Samenvatting ........................................................................................................3 Inhoud ...................................................................................................................4 Inleiding.................................................................................................................5 Werkwijze .............................................................................................................6 Resultaten..............................................................................................................7 Oorzaak van de blootstelling Ernst van de intoxicatie Symptomen

8 8 9

Discussie ...............................................................................................................11 Referenties............................................................................................................12


4

Inleiding Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) informeert artsen en andere hulpverleners over de mogelijke gezondheidseffecten van acute vergiftigingen en over de behandelmogelijkheden voor de patiënt. In 2014 werd het NVIC telefonisch geraadpleegd over circa 33.700 mensen, die in totaal blootgesteld waren aan ruim 45.000 potentieel toxische stoffen. Alle vragen worden geregistreerd in de NVIC-database, met details over de betrokken stoffen en producten en de symptomen die gezien werden bij de patiënten. De NVIC-database wordt gebruikt om trends in vergiftigingen op te sporen en om signalering van gevaarlijke consumentenproducten mogelijk te maken. Zo verscheen rond 2007 de elektronische sigaret (e-sigaret), als nieuw product, op de Nederlandse markt. De elektronische sigaret is ontwikkeld als alternatief voor het roken van tabak en zou daardoor als hulpmiddel kunnen dienen bij het stoppen met roken. Bij de introductie van nieuwe producten op de markt is het vrij gebruikelijk dat het NVIC, in de jaren volgend op de introductie, een geleidelijke stijging ziet in het aantal informatievragen over blootstelling aan het betreffend product. Dit kan beschouwd worden als uiting van een toegenomen aanwezigheid van het product in Nederlandse huishoudens. Dit geldt ook voor de e-sigaret die in toenemende mate gebruikt wordt. Het aantal gebruikers van de e-sigaret steeg van 1% van de Nederlands bevolking in 2012 naar 3% in 2013.[1] In 2013 werd ten opzichte van de voorgaande jaren een sterke toename gezien in het aantal informatievragen over blootstellingen aan nicotine bevattende navulvloeistoffen voor e-sigaretten (eliquids). Het NVIC heeft daarover uitgebreid gerapporteerd.[2] Het aantal meldingen over deze blootstellingen is in 2014 nog weer verder gestegen en vormt daarmee aanleiding voor deze vervolgrapportage. Toxiciteit nicotine: Nicotine is een irriterende stof en veroorzaakt na ingestie irritatie en een branderig gevoel in de mond. Na absorptie in het lichaam veroorzaakt nicotine bij milde intoxicaties stimulatie en bij ernstige intoxicaties depressie van zowel het perifere als het centrale zenuwstelsel. Binnen één uur na ingestie kunnen symptomen ontstaan zoals lokale irritatie (branderig gevoel op de contactplaats), misselijkheid, braken, buikpijn, speekselvloed, transpireren, bleekheid, vernauwde pupillen en in ernstige gevallen hoofdpijn, agitatie, verwardheid, duizeligheid, spiertrekkingen, versnelde hartslag, versnelde ademhaling en verhoogde bloeddruk mogelijk gevolgd door bewustzijnsdaling, vertraagde hartslag en convulsies. Behandeling in een ziekenhuis wordt aanbevolen als er systemische effecten optreden. Na huidblootstelling kan huidirritatie ontstaan, bij blootstelling aan het oog kan oogirritatie met tranenvloed ontstaan. [3,4] Het NVIC hanteert de volgende grenswaarden voor de toxiciteit van nicotine: • minder dan 0,2 mg/kg nicotine; geen intoxicatie • tussen 0,2 en 1 mg/kg nicotine; lichte intoxicatie (symptomen zijn reversibel zonder behandeling) • meer dan 1 mg/kg nicotine; matig tot ernstige intoxicatie (patiënt dient in een ziekenhuis geobserveerd en zo nodig behandeld te worden) E-liquids zijn oplossingen van nicotine in een mengsel van glycerol en propyleenglycol. Bij de gemelde innames van e-liquid wordt geen bijdrage van propyleenglycol en glycerol ten aanzien van toxische effecten verwacht.


5

Werkwijze Alle telefonische informatievragen aan het NVIC over blootstellingen aan e-sigaretten, shishapennen en e-liquids in 2014 zijn geanalyseerd. Bij deze meldingen zijn, net zoals bij de meldingen in 2013, aanvullende vragen gesteld over het merk van het product en de nicotine-concentratie. Indien bij de eerste melding wordt ingeschat dat nicotine-toxiciteit zou kunnen optreden (meer dan 1 mg/kg ingenomen), is enkele dagen na het incident teruggebeld naar de behandelend arts om te informeren naar het verloop van de vergiftiging. De inschatting van de ernst van de nicotine intoxicatie wordt gemaakt op basis van de ingenomen e-liquid, de concentratie van de nicotine en het lichaamsgewicht van de patiënt. De ingenomen dosis nicotine wordt uitgedrukt in mg/kg lichaamsgewicht. Aan de hand van de door het NVIC gehanteerde grenswaarden zoals bovenstaand beschreven, worden de blootstellingen getypeerd als geen intoxicatie, lichte intoxicatie en matig tot ernstige intoxicatie. Deze rapportage gaat niet in op andere potentiële gezondheidsrisco’s die verbonden zijn aan het roken van e-sigaretten, maar uitsluitend op de effecten van acute blootstelling bij accidentele of intentionele blootstelling aan nicotine uit een vloeistof, bedoeld voor gebruik van een e-sigaret.


6

Resultaten Figuur 1 geeft een overzicht van het aantal meldingen over e-sigaretten en de navulvloeistoffen (eliquids) in de periode 2008 t/m 2014. In 2014 is het aantal meldingen 44 waarmee een verdere stijging te zien is ten opzichte van de 33 meldingen in 2013. In de voorgaande jaren (2008-2012) werd slechts een enkele vraag per jaar gesteld over deze productgroep. Figuur 1 Meldingen over e-sigaretten, shisha-pennen en e-liquids aan het NVIC in 2008-2014. 50 40 30 20 10 0 Aantal

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2

0

0

0

1

33

44

In figuur 2 staan de meldingen in 2014 per leeftijdscategorie. Elke melding betreft één persoon. Van de in totaal 44 blootgestelde personen ging het om 10 kinderen in de leeftijd van 0-4 jaar, 2 adolescenten van 13-18 jaar en 32 volwassenen >18 jaar. Opvallend was de man/vrouw verhouding van de blootgestelde volwassenen, 6 mannen en 26 vrouwen. Figuur 2 NVIC-meldingen over e-sigaretten per leeftijdscategorie in 2014 (n=44). 35 30 25 20 15 10 5 0

man

vrouw

> 18 jr

6

26

13-17 jr

2

0-4 jr

2

5

onbekend

3


7

Figuur 3 geeft een overzicht van het aantal meldingen in 2014 m.b.t. de blootstellingsroutes. Bij 35 van de 44 meldingen vond blootstelling plaats door ingestie van e-liquid waarbij 24 volwassenen, 1 jongen van 16 jaar en 10 kinderen van 0-4 jaar waren betrokken. Bij de blootstellingsroute “roken” gaat het om (veelal overmatig) gebruik van de e-sigaret. Een 2 jarig kind kreeg navulvloeistof over de kleren en handen waarbij mogelijk ook iets is ingenomen. Figuur 3 NVIC-meldingen (44) over e-sigaretten naar blootstellingsroute in 2014 (n=45)

4

2

4

ingestie huid oog 35

roken

Oorzaak van de blootstelling Ingestie: De 2 belangrijkste oorzaken van blootstelling door ingestie van e-liquid zijn intentionele inname en accidentele blootstelling als gevolg van een mogelijk defect van de e-sigaret. Door 12 volwassenen werd e-liquid opzettelijk (intentioneel) ingenomen. Door lekkage, veelal tijdens het gebruik van de e-sigaret, waardoor e-liquid in de mond kon komen, werden 9 volwassen en 1 jongen van 16 jaar blootgesteld. Een andere oorzaak, waarbij 2 volwassenen betrokken waren, was e-liquid in een glas bewaren en dit later per abuis opdrinken. Daarnaast ging 1 melding over een volwassen man die het dopje van een navulflesje met zijn tanden eraf trok en daarbij de inhoud van het flesje in de mond kreeg. Tien jonge kinderen in de leeftijd van 1-4 jaar hadden toegang tot de navulflesjes met e-liquid en konden hiervan een hoeveelheid innemen. Huidblootstelling: Twee volwassenen en 1 jongen van 16 jaar morsten e-liquid tijdens het vullen van de e-sigaret waarbij druppels e-liquid op de handen kwamen. Een jong kind kreeg bij het openen van het navulflesje e-liquid op de kleren en de handen. Oogblootstelling: Bij 1 van de 2 meldingen over oogblootstelling had een 56 jarige vrouw per abuis in plaats van oogdruppels de e-liquid navulvloeistof in het oog gedruppeld. De oorzaak van oogblootstelling bij de andere melding was onbekend.

Ernst van de intoxicatie In figuur 4 wordt de ingeschatte ernst van de nicotine intoxicatie weergegeven, zowel in percentage als in absolute getallen. Hierbij zijn de door het NVIC gehanteerde grenswaarden toegepast. (zie ook Toxiciteit nicotine op pag. 5 van dit rapport). Figuur 4 laat zien dat bij 10 van de 25 personen > 16 jaar (40%) de ernst van de intoxicatie als matig/ernstig werd ingeschat. Bij 8 van deze 10 personen >16 jaar betrof het een intentionele inname van e-liquid . Bij 3 van de 10 kinderen van 0-4 jaar (30%) werd de inname als een matig/ernstige intoxicatie ingeschat. Bij deze jonge kinderen was er in alle gevallen sprake van een accidentele inname. Daarbij is het niet altijd duidelijk hoeveel milliliter er in werkelijkheid is ingenomen. Uit NVIC-rapport 04/2015 Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in 2014

8

veiligheidsoverwegingen wordt dan uitgegaan van wat maximaal zou kunnen zijn ingenomen of het volume wordt als onbekend opgegeven. Figuur 4 Geschatte ernst van de nicotine-intoxicatie van de patiënt na ingestie.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

0-4 jaar (n=10)

16-65 jaar (n=25)

Matig/Ernstige intoxicatie

3

10

Lichte intoxicatie

2

6

Geen intoxicatie

1

4

Onbekend

4

5

Symptomen Figuur 5 geeft een totaal beeld van alle gerapporteerde symptomen die optraden na ingestie van eliquids. Kinderen 0-4 jaar: Bij 2 van de 3 kinderen, waarbij de inname als een matig/ernstige intoxicatie werd ingeschat, ontstonden symptomen die passen bij een nicotine intoxicatie: braken, bleekheid en slaperigheid. Bij het 3e kind werden geen symptomen gerapporteerd. Deze 3 kinderen werden ter observatie in een ziekenhuis opgenomen. Bij de resterende 7 van de 10 kinderen werden op het moment van consultatie van het NVIC geen symptomen gezien. Adolescent En 16 jarige jongen kreeg tijdens het roken een onbekende hoeveelheid e-liquid in de mond. Een half uur daarna ontstonden buikkrampen. Volwassenen Matig tot ernstig verlopende intoxicaties werden gezien bij 4 van de 12 volwassenen waarbij het een intentionele inname van e-liquid betrof. Naast irritatie- en maag-darm klachten werden effecten op het hart en de circulatie gerapporteerd zoals een verhoogde of verlaagde frequentie van de hartslag, hartritme stoornissen en een verhoogde of verlaagde bloeddruk. Bij de meldingen over de andere 8 personen werden braken (1) en misselijkheid (2) gezien, traden helemaal geen symptomen op (3) of was het onbekend of er symptomen waren opgetreden (2). Blootstelling als gevolg van een defect van de e-sigaret of verkeerd gebruik van e-liquids (12 meldingen) veroorzaakte symptomen zoals irritatie van het mondslijmvlies, misselijkheid, braken, buikpijn en duizeligheid. Bij 4 van de 12 personen uit deze groep werden geen symptomen gezien.


9

Figuur 5 Gerapporteerde symptomen na ingestie van e-liquids (n=35). geen symptomen irritatie mondslijmvlies misselijkheid braken duizeligheid onbekend buikpijn bleekheid bradycardie

18-65 jaar (n = 24)

hoofdpijn onrustig

16 jaar (n=1)

dysartrie

0-4- jaar (n=10)

slaperig druk op de borst tachycardie sinus aritmie hypertensie hypotensie transpireren warme huid 0

2

4

6

8

10

12

14

16

Symptomen die optraden na (overmatig) roken van e-sigaretten (4 patiënten) waren vooral misselijkheid, braken, diarree en hoofdpijn. Bij 3 van de 4 patiënten ontstonden na huidblootstelling aan e-liquids geen symptomen. Bij één patiënt (jongen van 16 jaar) die de e-liquid niet van de huid had gespoeld, ontstonden de volgende dag misselijkheid, duizeligheid en hoofdpijn. Wanneer symptomen zo lang na huidblootstelling aan nicotine oplossing ontstaan, is het onwaarschijnlijk dat er van een causaal verband sprake is. Symptomen die optraden na oogblootstelling (2 patiënten) waren irritatie en pijn in de ogen en roodheid.


10

Discussie In 2014 ontving het NVIC 44 meldingen over blootstelling aan e-sigaretten en e-liquids. Dat is een stijging van 33% ten opzichte van de 33 meldingen in 2013. Omdat in de jaren voorafgaand aan 2013 jaarlijks 1-2 blootstellingen gemeld werden, was aantal in 2013 een opvallend stijging. Officiële cijfers over het gebruik van de e-sigaret in 2014 zijn nog niet beschikbaar maar het is heel goed mogelijk dat de verdere stijging van het aantal meldingen in 2014 een gevolg is van opnieuw toegenomen gebruik van de e-sigaret in 2014 ten opzichte van het gebruik in 2013.[1] In totaal zijn 44 personen blootgesteld waarvan 35 door ingestie van e-liquid. Drie groepen kunnen hierbij worden onderscheiden: 12 volwassenen > 18 jaar die intentioneel e-liquid innamen, 12 volwassenen en 1 adolescent die blootgesteld werden als gevolg van een defect van de e-sigaret of van verkeerd gebruik van de e-liquid en 10 kinderen met een accidentele blootstelling in de leeftijd van 0-4 jaar. Twaalf meldingen over intentionele inname van e-liquids in 2014 betekent een duidelijke stijging ten opzichte van 2013 met 4 meldingen over dergelijke innames. Bij dergelijke opzettelijke innames is het ingenomen volume vaak groter dan bij accidentele blootstelling. Het is dan ook niet verwonderlijk dat juist in deze groep bij 8 van de 12 personen de intoxicatie als matig/ernstig werd ingeschat en dat ziekenhuisopname noodzakelijk werd geacht. Blootstelling als gevolg van een defect van de e-sigaret of verkeerd gebruik van de e-liquid veroorzaakte irritatie van het mondslijmvlies en maag-darm klachten maar leidde, net als in 2013, niet tot matig/ernstige intoxicaties Bij de 10 meldingen in 2014 over kinderen van 0-4 jaar zijn, net zoals bij de 8 meldingen in 2013, geen ernstig verlopen nicotine intoxicaties gerapporteerd. Drie kinderen werden ter observatie in een ziekenhuis opgenomen. Bij 2 van hen werden inderdaad symptomen gerapporteerd: veel braken, bleekheid en slaperigheid. Het 3e kind ontwikkelde geen symptomen. Bij de andere 7 kinderen werden op grond van de hoeveelheid geen symptomen verwacht en werden ook geen symptomen gezien. Het toenemend gebruik van de e-sigaret brengt met zich mee dat e-liquids met nicotine concentraties tot maximaal 36 mg/mL beschikbaar zijn en daarmee ook voor andere doeleinden gebruikt kunnen worden zoals b.v. opzettelijke innames. Bij 8 van de 12 meldingen over intentionele inname van een e-liquid werd de informatievraag gesteld door een arts van een GGZ instelling. Daarnaast vormen de e-liquids nog steeds een risico voor jonge kinderen. Hoewel bij kinderen in 2014 geen matig/ernstige intoxicaties zijn gerapporteerd, blijft het belangrijk aandacht te schenken aan het gegeven dat kinderen de nicotine bevattende e-liquids in handen kunnen krijgen en deze per ongeluk kunnen innemen. Nieuwe verscherpte maatregelen ten aanzien van o.a. kinderveilige sluitingen, het maximum volume van navulverpakkingen en een maximale nicotine concentratie zijn beschreven in het “Tijdelijk warenwetbesluit elektronische sigaret” dat per 1 februari 2015 in werking is getreden.[5] De aangescherpte regels hebben tot doel om de gezondheidsrisico’s voor kinderen te doen afnemen en inname van e-liquid door volwassenen minder vaak te laten leiden tot matig/ernstige intoxicaties . Ook de nieuwe eisen die gesteld worden aan de veiligheid van de e-sigaret en betere etikettering kunnen bijdragen aan het verminderen van blootstelling als gevolg van lekkage tijdens het gebruik van de e-sigaret en/of vergissingen die gemaakt worden door b.v. per abuis i.p.v. oogdruppels eliquid uit een navulverpakking in het oog te druppelen. Het NVIC gaat in 2015 door met het monitoren van de meldingen over de e-sigaret en zal in 2016 opnieuw een rapportage voor de NVWA maken.


11

Referenties 1. Nationaal Expertisecentrum Tabaksontmoediging, onderdeel van het Trimbosinstituut. Factsheet continu onderzoek rookgewoonten 2013 Maart 2014 http://www.trimbos.nl 2. Scholtens EJ, Van Riel AJHP, De Vries I Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in 2013 NVIC Rapport 02/2014, UMC Utrecht 2014 3. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. Editors: Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE. New York, NY, USA: McGraw-Hill; 2011: 9e ed. 4. NVIC-monografie Nicotine 5. Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden, Jaargang 2014, 456 Besluit van 24 november 2014, houdende tijdelijke regels met betrekking tot de elektronische sigaret (Tijdelijk warenwetbesluit elektronische sigaret) https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stb-2014-456.pdf.


12

UMC Utrecht Location UMC Utrecht Tel 088 75 585 61 Heidelberglaan 100 PO Box 85500 3508 GA Utrecht www.umcutrecht.nl


13

Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in 2014

Recommend Documents