Afrika Focus, Vol. 10, Nr. 1-2, 1994, pp.55-80
MEDISCHE BIJSTAND IN ONTWIKKELINGSLANDEN, KREATIEF DENKEN EN EEN NIEUWE AANPAK ZIJN GEWENST. "For many years we tried many different programs. understand this- had noble intentions. "
All
of them
-let's
President Bush in Los Angeles, May 9, 1992 (na de ernstige onlusten enkele dagen voordien).
A. De Clercq Heidebergen 4 B-9830 Sint Martens
Latem
A. Meheus Departement Sociale Geneeskunde Universitaire Instelling Antwerpen
1. Inleiding M i n d e r d a n z e v e n j a a r v o o r h e t j a a r 2 0 0 0 , "jaar v a n g e z o n d h e i d v o o r i e d e r e e n " , blijven d e m e d i s c h e p r o b l e m e n i n d e d e r d e w e r e l d gekarakterizeerd niet alleen d o o r h u n e r n s t m a a r o o k d o o r h u n complexiteit. B e s t g e k e n d zijn d e typische e n h o o g p r e v a l e n t e infectieuze e n p a r a s i t a i r e ziekten e n de o n d e r a n d e r e h i e r m e e g e p a a r d g a a n d e o n d e r v o e d i n g . D e z e o m s t a n d i g h e d e n v o r m e n de h o o f d o o r z a a k v a n d e h o g e k i n d e r - e n z u i g e l i n gensterfte e n v e r k l a r e n tegelijk d e lage l e v e n s v e r w a c h t i n g . 55
H e t p r o b l e e m v a n de hoge nataliteit e n de o n g e k o n t r o l e e r d e fertiliteit is d a n w e e r m e t een veelheid v a n sociale, culturele en sanitaire factoren v e r s t r e n geld. D e cijfers spreken v o o r zich: m o m e n t e e l grijpen o p w e r e l d v l a k 9 0 % v a n de g e b o o r t e n plaats in ontwikkelingslanden (150 miljoen in totaal) (1). Terwijl de demografische e n e c o n o m i s c h e consequenties h i e r v a n a m p e r te voorspellen zijn, stellen w e nu reeds duidelijk de m e d i s c h e r e p e r c u s s i e s e r v a n vast. E e n voorbeeld is de e n o r m h o g e m a t e r n e l e sterfte (2): de kans bij een v r o u w op sterfte ten gevolge v a n e e n z w a n g e r s c h a p tijdens de v r u c h t b a r e p e r i o d e v a n haar leven ( d . w . z . de totale fertiliteit in acht g e n o m e n ) is 1 o p 21 in Afrika ( 4 , 8 % ) , 1 op 54 in A z i ë ( 1 , 8 % ) e n 1 o p 73 ( 1 , 4 % ) in Latijns A m e r i k a . T e r vergelijking in N o o r d - E u r o p a b e d r a a g t de k a n s slechts 1 o p 10000 ( 0 , 0 1 % ) . D e gezondheidsproblematiek van de d e r d e w e r e l d gaat echter v e r d e r d a n dat. D e laatste decennia stellen w e vast h o e in d e m e e s t e o n t w i k e l i n g s l a n d e n d e ernstige p r o b l e m e n op het platte land tot e e n rurale e x o d u s en d o o r g e d r e v e n urbanisatie leidden. In 1989 w a s reeds veertig p r o c e n t v a n de A f r i k a a n s e bevolking geürbanizeerd e n m e n schat dat dit aantal ieder j a a r m e t vijf p r o c e n t toeneemt. D e z e explosieve verstedelijking heeft e e n reeks n i e u w e g e z o n d h e i d s p r o b l e m e n met zich m e e g e b r a c h t . E n e r z i j d s h e b b e n w e de bedenkelijke hygiënische o m s t a n d i g h e d e n in de s l o p p e n w i j k e n e n d e h a a s t o n g e k o n t r o l e e r d e en o n k o n t r o l e e r b a r e industriële e x p a n s i e , g e p a a r d g a a n d m e t een massieve pollutie (3). Anderzijds z i e n w e het o n t s t a a n v a n "eerste wereldziekten" bij de e k o n o m i s c h b e v o o r d e l i g d e n (cardiovasculaire a a n d o e n i n g e n (4), diabetes e t c ) .
2 . Opmerkingen en kritische bedenkingen 2 . 1 . Evidenties D e m e d i s c h e interventies w a a r m e e w e h o g e r v e r m e l d e p r o b l e m e n p o g e n aan te p a k k e n w o r d e n doorgaans als v o l k o m e n v a n z e l f s p r e k e n d b e s c h o u w d z o n d e r dat het principe en de a a n p a k e r v a n in v r a a g w o r d e n gesteld. T e n eerste lijkt het volkomen evident dat e r n i e u w e m e d i s c h e projekten w o r d e n opgestart waarbij hospitalen of g e z o n d h e i d s c e n t r a w o r d e n g e b o u w d e n a r t s e n en verpleegkundigen w o r d e n u i t g e z o n d e n . D a t w e hierbij e e n artificiële situatie c r e œ r e n door e e n "westerse geneeskultuur" te i n t r o d u c e r e n in e e n
56
totaal a n d e r e w e r e l d , w o r d t nog al te vaak v e r g e t e n . Dikwijls h e b b e n w e culturele o o g k l e p p e n e n v o o r o o r d e l e n o m d a t w e a a n n e m e n dat o n z e e i g e n w a a r d e n d e internationale standaard zijn. Slechts recent w o r d e n openlijk v r a g e n gesteld o v e r h e t nut v a n s o m m i g e interventies. V o o r b e e l d : d e selektie v a n interventies zoals orale rehydratatie (voor d i a r r h e a bij k i n d e r e n ) en v a c c i n a t i e p r o g r a m m a ' s is uitsluitend g e b a s e e r d o p e e n k e t e n v a n v e r o n d e r stellingen h o e gezondheidsinterventies efficient k u n n e n zijn. W a t o n d e r t u s s e n o n v o l d o e n d e w o r d t ingeschat is dat tengevolge v a n o n d e r l i g g e n d e s o c i a l e e n culturele faktoren e e n verlaging in de mortaliteit d o o r é é n o o r z a a k niet noodzakelijk w o r d t o m g e z e t in e e n verlaging v a n de a l g e m e n e m o r t a l i t e i t . M e t a n d e r e w o o r d e n , e e n kind k a n g e r e d w o r d e n v a n een d o o d s o o r z a a k A o m tenslotte te s t e r v e n aan een d o o d s o o r z a a k B . E e n v o o r b e e l d k o m t uit e e n r e c e n t o n d e r z o e k in G a m b i a w a a r niettegenstaande e e n v a c c i n a t i e c o u v e r t u r e v a n o n g e v e e r 8 0 % , de sterfte o n d e r de vijf j a a r e n o r m h o o g blijft ( o n g e v e e r 133 p e r d u i z e n d ) (5) te wijten aan e e n w a a i e r v a n andere ziekten. T e n t w e e d e m o e t e n w e toegeven en vaststellen dat het sukses v a n o n z e m e d i s c h e interventies s o m s weinig overtuigend is. Z e v e n e n d e r t i g j a a r g e l e d e n v e r k l a a r d e de W e r e l d G e z o n d h e i d s Organisatie d a t de uitroeiing v a n m a l a r i a vlakbij w a s . T h a n s schat m e n dat m a l a r i a p a r a s i e t e n ieder j a a r 2 7 0 m i l j o e n m e n s e n i n f e k t e r e n ; n a a r schatting t w e e miljoen m e n s e n sterven p e r j a a r a a n m a l a r i a (6) (nog steeds beduidend m e e r d a n aan A I D S , m a a r heel w a t m i n d e r r e s e a r c h fondsen zijn b e s c h i k b a a r . . . ) . Resistentie v a n de m a l a r i a p a r a s i e t t e g e n de b e s c h i k b a r e g e n e e s m i d d e l e n en resistentie v a n de v e k t o r e n t e g e n d e p e s t i c i d e n v o r m e n e e n kritisch p r o b l e e m in Afrika, Aziae en Latijns A m e r i k a . E e n gelijkaardig verhaal k a n o v e r t u b e r c u l o s e w o r d e n verteld. D e h e r o p k o m s t v a n T B C , v o o r a l in het v o e t s p o o r v a n d e A I D S - e p i d e m i e , is v e r a n t w o o r d e l i j k v o o r 7 miljoen nieuwe infekties en 2 , 5 miljoen sterfgevallen p e r j a a r in o n t w i k k e l i n g s l a n d e n . D e z e ziekte is verantwoordelijk v o o r e e n k w a r t v a n alle v e r m i j d b a r e sterfte bij v o l w a s s e n e n (7). A n d e r e cijfers d i e tot n a d e n k e n s t e m m e n : de kinder- en zuigelingensterfte n e e m t niet af of n e e m t zelfs t o e in v e l e Afrikaanse l a n d e n terwijl h e t fertiliteitsprobleem niet b e t e u g e l d is (8). Z o n d e r het o v e r de haalbaarheid v a n e e n eventueel c u r a t i e v e m e d i s c h e bijstand t e willen h e b b e n , m o e t het o p k o m e n v a n de A I D S e p i d e m i e m e t zijn e n o r m e m e d i s c h e (tot nu toe o n o p l o s b a r e ) , sociale e n e k o n o m i s c h e last tot n a d e n k e n s t e m m e n (9). T e n d e r d e m a g m e n o o k niet het nadelige effekt v a n s o m m i g e internationale g e z o n d h e i d s i n t e r v e n t i e s ontkennen. D e v r o e g e r e secretaris-generaal v a n de W G O heeft zeer uitdrukkelijk g e z e g d dat er m e e r k w a a d d a n g o e d w o r d t g e d a a n m e t het b o u w e n v a n z o g e n a a m d e "ziektepaleizen" en dat h e t b e v o r d e -
57
r e n v a n h o g e geneeskundige techniciteit v o o r a l d u r e geneeskundige z o r g e n g a r a n d e e r t v o o r enkelen ten koste v a n de m i n i m a l e gezondsheidsbehoeften v a n v e l e n . M a a r ook: " E e n gezondheidssysteem g e b a s e e r d op eerstelijnsgez o n d h e i d s z o r g e n kan niet en ik herhaal k a n niet gerealiseerd w o r d e n , k a n zich niet ontwikkelen, k a n niet functioneren z o n d e r een n e t w e r k v a n hospitalen d a t d e z e eerste lijn ondersteunt e n die terzelfdertijd andere aktiviteiten ontwikkelt zoals het begeleiden v a n de c o m m u n a u t a i r e g e z o n d h e i d s z o r g , opleiding v a n h e t personeel, het g e v e n v a n recyclage aan alle p e r s o n e e l s c a t e g o r i e ë n e n het o n d e r n e m e n van r e s e a r c h w e r k " (10). Daarbij k o m t n o g d a t h e t v e r l e n e n v a n medische bijstand zonder effectieve geboorteregeling o p zich aanleiding k a n zijn tot e e n reeks n i e u w e p r o b l e m e n (11). Tenslotte w o r d t het nu duidelijk dat gezondheid een geheel v a n faktoren is (zie bijlage determinanten van gezondheid) die intiem m e t elkaar v e r b o n d e n zijn e n h e t strikt medische overstijgen. B o v e n d i e n is het bijzonder belangrijk te beseffen dat naargelang de kulturele context b e g r i p p e n e n w a a r d e n als "leven", " d o o d " , "strijd v o o r het l e v e n " , "kinderen" en "nageslacht" e e n totaal a n d e r e betekenis en appreciatie qua belangrijkheid h e b b e n , zodat h e t als n o r m b e s c h o u w e n van onze inzichten t e r z a k e in twijfel k a n w o r d e n getrokken.
2 . 2 . H u i d i g e situatie D e tijden en de o m s t a n d i g h e d e n v e r a n d e r e n . W a t m i s s c h i e n een g o e d e politiek w a s in de vijftiger of zestiger j a r e n is niet noodzakelijk optimaal aan de v o o r a v o n d van het j a a r 2 0 0 0 . M e e r d a n in het v e r l e d e n dient r e k e n i n g g e h o u d e n w o r d e n met de lokale nationale prioriteiten en de socioculturele kontekst. H e t gezondsheidsprofiel v a n e e n land of regio w o r d t i n d e r d a a d bepaald d o o r een unieke kombinatie v a n ekologische, a n t h r o p o l o g i s c h e , kulturele, sociale en e k o n o m i s c h e faktoren. In de koloniale p e r i o d e e n (in s o m m i g e gevallen) nog g e r u i m e tijd nadien g r e e p de besluitvorming (o.a. v o o r h e t stellen van m e d i s c h e prioriteiten) hoofdzakelijk plaats in de v r o e g e re o v e r z e e s e hoofdstad of d o o r middel v a n haar v e r t e g e n w o o r d i g e r s ter plaatse. T h a n s h e b b e n we een m i n of m e e r aanzienlijke g r o e p nationale, in h e t postkoloniale tijdperk g e v o r m d e , dikwijls b e k w a m e k r a c h t e n (zoals in elke g r o e p w a a r o o k ter wereld) o p m e d i s c h e n p a r a m e d i s c h gebied. M a a r e e n aantal p r o b l e m e n b e d r e i g e n deze toestand. T e n e e r s t e stellen w e vast h o e h e t
58
o n d e r w i j s e n de opleiding van deze (para-)medici na h e t t e r u g t r e k k e n v a n de ( p o s t k o l o n i a l e o n d e r s t e u n i n g in s o m m i g e gevallen kwalitatief a a n z i e n l i j k v e r m i n d e r d e . T e n t w e e d e zijn vele v a n h e n g e d e m o t i v e e r d o m n o g v e r d e r te w e r k e n in een s y s t e e m dat in vele r e g i o ' s g e r i n g e geldelijke e n i n f r a s t r u c t u rele valorisatie b i e d t , o m nog niet te s p r e k e n o v e r g e w o n e v e i l i g h e i d s g a r a n ties.
Gevolgen: - r u r a l e e x o d u s v a n het m e d i s c h en p a r a m e d i s c h p e r s o n e e l , s n e l l e r d a n de a l g e m e n e e x o d u s v a n platteland naar stad; - uitwijking (indien m a a r enigszins mogelijk) n a a r het b u i t e n l a n d of b i n n e n h e t land n a a r internationale projekten m e t b e t e r e w e r k v o o r w a a r d e n : d o k t e r s uit Z i m b a b w e Z a m b i a of zelfs Z a ï r e wijken uit n a a r Z u i d - A f r i k a w a a r de w e d d e s c h a l e n h o g e r liggen e n w a a r tevens een relatief t e k o r t is a a n d o k t e r s (in Z u i d - Afrika zijn de studiekosten te betalen d o o r d e s t u d e n t e n / o f zijn familie h o o g ) . A n d e r v o o r b e e l d : d u i z e n d e n Filippijnse v e r p l e e g s t e r s w e r k e n in d e U S A . M e n m o e t er o o k o p wijzen dat gezien het grote tekort a a n v e r p l e g e n d p e r s o n e e l d e U S A speciale voordelige i m m i g r a t i e v o o r w a a r d e n v e r l e n e n a a n d e z e p r o f e s s i o n e l e g r o e p . In de j a r e n 80 tot 84 v e r t r o k e e n d e r d e v a n de G h a n e s e g e n e e s h e r e n naar het n a b u r i g e N i g e r i a gezien d e veel v o o r d e l i g e r w e r k v o o r w a a r d e n . T e n d e r d e ligt in vele o n t w i k k e l i n g s l a n d e n h e t p r o b l e e m o o k niet a a n e e n o n v o l d o e n d e aantal westers-getrainde d o k t e r s . D e r d e w e r e l d l a n d e n zoals E g y p t e en Pakistan h e b b e n reeds 4 0 0 0 tot 6 0 0 0 w e r k l o z e g e n e e s h e r e n . Zelfs Bangladesh k a n g e e n w e r k g e v e n a a n al zijn a f g e s t u d e e r d e n . M e x i c o heeft e e n associatie v a n w e r k l o z e d o k t e r s (12). T i e n d u i z e n d Indische d o k t e r s s t u d e r e n (volgens officiële statistieken) elk j a a r af (13). I n d i a is heeft te k a m p e n m e t a r m o e d e , e p i d e m i e ë n zoals d i a r r h e a , m a l a r i a e n tyfus, n i e t t e g e n s t a a n d e een v e r w a c h t e v e r h o u d i n g d o k t e r / b e v o l k i n g v a n 1 o p 2 4 5 0 in h e t j a a r 20Ö0 ( o v e r e e n k o m s t i g m e t d e n o r m e n v a n d e W G O ) . I n d i a heeft t r o u w e n s twaalfduizend d o k t e r s w e r k z a a m b u i t e n India. In S e n e g a l v e r k l a r e n 150 d o k t e r s zich w e r k l o o s (onafgezien v a n h e t aantal S e n e g a l e s e dokters w e r k z a a m in Frankrijk) (14). Tenslotte k a n ook e e n slechte g e o g r a f i sche v e r d e l i n g v a n h e t m e d i s c h personeel tot p r o b l e m e n leiden. Z o is r u i m een d e r d e v a n het totale aantal dokters in R w a n d a w e r k z a a m o p slechts t w e e (stedelijke) p l a a t s e n . Dergelijke toestanden b e s t a a n sinds lang in Z u i d - A m e r i ka w a a r b i j v o o r b e e l d tot 8 0 % v a n de dokters in de steden w e r k e n .
59
E e n ander f e n o m e e n is het eeuwig studeren, liefst in h e t b u i t e n l a n d . . . M e e r d e r e gevallen zijn b e k e n d v a n m e d i s c h p e r s o n e e l d a t v a n v e r s c h i l l e n d e donorlanden telkens w e e r e e n andere studie- of stagebeurs b e k o m e n . D i t is trouwens een b e k e n d verschijnsel in o o k a n d e r e niet m e d i s c h e s e k t o r e n . In vele ontwikkelingslanden is h e t selektiesysteem v o o r s t u d i e b e u r z e n of stages niet gebaseerd o p v e r d i e n s t e n m a a r notoir k o r r u p t . Betekent dit dat e e n h o o p geld gespendeerd w o r d t a a n de v e r k e e r d e kandidaat (15)? V o o r z o v e r b e k e n d , werd nooit een objektieve evaluatie g e m a a k t v a n de vele tientallen s t u d i e b e u r z e n t o e g e k e n d in d e m e d i s c h e sector in bijvoorbeeld de afgelopen 10 j a a r . In R w a n d a , b e h o r e n d tot de twintig armste ter w e r e l d , zijn in 1991 bijvoorbeeld 126 p a r a m e d i c i afgstudeerd, het ministerie v a n g e z o n d h e i d k o n slechts 4 0 p o s t e n b u d g e t e r e n , spijtig genoeg veel te weinig z o u m e n d e n k e n , welnu slechts e e n twintigtal kandidaten h e b b e n zich a a n g e b o d e n ! V e l e n willen v e r d e r s t u d e r e n . . . of w e r k e n in e e n p r i v é apoteek en a n d e r e dergelijke instellingen m e t e e n aantrekkelijker salaris e n o o k m i n d e r of h e l e m a a l g e e n wacht- en nachtdienst. Dit terwijl het deficit a a n g e z o n d h e i d s p e r s o n e e l z i c h vooral laat v o e l e n in d e p a r a m e d i s c h e , sector. Onafhankelijk h i e r v a n z i e n w e ook dat een h o g e diagnostische techniciteit niet k a n g e c o r r e l e e r d w o r d e n m e t adekwate therapie ofwel o m d a t ze onbestaande is (cfr de A I D S - p a t h o l o g i e ) ofwel te d u u r (in vele ontwikkelingslanden is radiotherapie o n b e s t a a n d ofwel ontoegankelijk v o o r de o v e r g r o t e m e e r d e r h e i d v a n de b e v o l k i n g ) . B o v e n d i e n wordt de technische diagnostiek in de geest v a n d e r d e w e r e l d b e w o n e r s v a a k als een onderdeel v a n de therapie b e s c h o u w d zodat ze in feite g e d u p e e r d w o r d e n . In het a l g e m e e n is de rol v a n de g e n e e s h e e r s e c u n d a i r a a n h e t voorschrijven v a n g e n e e s m i d d e l e n en diagnostische tests (eigen e r v a r i n g ) . O p therapeutisch vlak stellen w e te dikwijls e e n o v e r c o n s u m p t i e vast. H e t v e r w e k k e n v a n m i c r o b i ë l e resistentie tengevolge v a n o v e r m a t i g e n o n o o r deelkundig g e b r u i k v a n antibiotica is eveneens een w a r e r a m p in d e r d e w e r e l d landen
Buiten o v e r c o n s u m p t i e is er o o k heelwat m e d i s c h e k w a k z a l v e r i j . H e t laatste wat derde w e r e l d l a n d e n nodig h e b b e n is charlatans (met of z o n d e r d i p l o m a ) (16). Alhoewel h e t c h a r l a t a n i s m e o o k in de in de geïndustrialiseerde w e r e l d bestaat, zijn de k o s t e n v a n charlatanisme v o o r de d e r d e w e r e l d e n o r m : h e t al lage inkomen w o r d t verspild e n er zijn ernstige b i j w e r k i n g e n v a n o n n o d i g e maar krachtige m e d i c a t i e s . W e e r o m heeft de A I D S - e p i d e m i e h i e r v a n e n k e l e (droevige) v o o r b e e l d e n g e g e v e n (bijvoorbeeld zieken d i e alle bezit u i t g e v e n aan een z o g e n a a m d w o n d e r m i d d e l , charlatans m e t h é t n i e u w e m i d d e l t e g e n A I D S ontvangen w o r d e n d o o r staatshoofden e n z . ) .
60
B o v e n d i e n g e v e n o n t w i k k e l i n g s l a n d e n gemiddeld 4 tot 5 m a a l m e e r u i t a a n defensie of veiligheid d a n aan g e z o n d h e i d s z o r g (17). D a a r u i t b e s l u i t e n d a t m e d i s c h e (en a n d e r e ) h u l p p e r v e r s is, is slechts een kleine stap: d e z e h u l p laat a a n d e staat i m m e r s toe m e e r uit te g e v e n aan defensie, zodat e n e r z i j d s e e n militaire o l i g a r c h i e ontstaat a a n het hoofd v a n belangrijke g e l d m i d d e l e n en anderzijds p o l i t i e k e n o o r l o g s g e w e l d uitlokt of o n d e r h o u d t , w a t d a n o p zijn b e u r t w e e r m e d i s c h e bijstand noodzakelijk m a a k t . E e n perfekt v o o r b e e l d v a n de klassieke v i c i e u z e cirkel (18) (zie bijlage: g e w e l d als o o r z a a k v a n achteruitgang van de volksgezondheid). E e n a n d e r e p e r v e r s i t e i t is dat vele Afrikaaanse landen 10 à 3 0 % v a n h u n nationaal b u d g e t v o o r g e z o n d h e i d u i t g e v e n aan speciale m e d i s c h e z o r g e n in h e t b u i t e n l a n d p r a k t i s c h uitsluitend t e n v o o r d e l e v a n l e d e n v a n d e l o k a l e politieke e n e k o n o m i s c h e n o m e n k l a t u r a . W a t te d e n k e n w a n n e e r e e n l a n d zoals R w a n d a dat tot 1 0 % v a n h e t nationale budget v o o r g e z o n d h e i d u i t g e e f t a a n e e n h o n d e r d t a l patiënten (door h e t betalen v a n m e d i s c h e z o r g e n i n h e t b u i t e n l a n d ) terwijl 7 m i l l i o e n h e t m o e t stellen m e t de o v e r i g e 8 5 % ?
2.3. Motivaties N o g z e l d z a m e r w o r d e n o n z e motivaties o m m e d i s c h aktief te zijn in d e d e r d e w e r e l d in v r a a g g e s t e l d . Ieder v a n ons ziet zijn w e r k d o o r e e n kaleidoskoop v a n g e m e n g d e m o t i v a t i e s waarbij de balans c o n t i n u naar e e n of andere motivatie overslaat. D e e e r s t e v r a a g die m o e t b e a n t w o o r d w o r d e n is w a a r o m de internationale m e d i s c h e s a m e n w e r k i n g , z o w e l o p persoonlijk als o p institutioneel of o p n a t i o n a a l v l a k w e r d gecreaserd. W a n n e e r m e n d e z e m o t i e v e n wil a n a l y s e r e n k o m t m e n tot e e n aantal ' b e l a n g e n ' die a p a r t of g e k o m b i n e e r d m e d i s c h e h u l p v e r l e n i n g onderbouwen:
Staatsbelang B e s c h e r m i n g v a n d e e i g e n b e v o l k i n g t e g e n tropische ziekten. O m de i n t e r n a tionale h a n d e l te b e s c h e r m e n w a s h e t noodzakelijk d e v e r s p r e i d i n g v a n e p i d e m i s c h e (vooral t r o p i s c h e ziekten) o n d e r controle te h o u d e n . H e t in q u a r a n t a i n e h o u d e n v a n ' g e v a a r l i j k e ' patiënten b e g o n in de 19de e e u w . O o k w e r d e n i n v e s t e r i n g e n in g e n e e s k u n d i g e grenscontrole p r i o r i t a i r v o o r d e
61
nationale gezondheidsverantwoordelijken. Dergelijke maatregelen zijn h e l e m a a l niet zo historisch als ze lijken! T e r gelegenheid v a n d e A I D S p a n d é m i e zijn grenscontrolemaatregelen terug aan de o r d e . D e i m m i g r a t i e r e geling v a n de U S A weigert bijvoorbeeld HIV-positieve p e r s o n e n de t o e g a n g tot het land. Dit is e e n massieve overreaktie w a n n e e r m e n b e d e n k t dat de U S A thans ongeveer e e n tiende v a n de wereldpopulatie H I V - b e s m e t t e n telt (1 à 1,5 miljoen o p een totaal van 10 tot 15 miljoen H I V geinfekteerden, d e z e v e r h o u d i n g zal evenwel in de toekomst afnemen). H e t nut v a n d e z e m a a t r e gel w e r d trouwens aangevallen d o o r de W G O e n e p i d e m i o l o g e n w a a r o o k ter w e r e l d . T o c h hebben m e e r d a n veertig landen één of a n d e r e i m m i g r a t i e b e p e r k i n g tegenover HIV-positieven. Verschillende l a n d e n w e i g e r e n bijvoorbeeld. H I V positieve beursstudenten, deels o m dezelfde r e d e n D e a a n p a k v a n C u b a v o o r haar H I V positieve bevolking is levenslange q u a r a n t a i n e m e t volledig salaris of toelage, indien w e r k l o o s bij de d i a g n o s e , e n huisvesting in g e g r o e p e e r d e residentiële w o n i n g e n (19)! T h a n s w o r d t echter de aandacht v e r s c h o v e n v a n q u a r a n t a i n e m a a t r e g e l e n e n kontrole aan de eigen g r e n z e n naar o n d e r z o e k e n controle v a n de e p i d e m i e aan de b r o n . De intensieve internationale a a n p a k v a n h e t A I D S - p r o b l e e m en het ter beschikking stellen van zeer belangrijke fondsen m o e t o o k t e n dele in dit perspektief w o r d e n gezien.
Eigenbelang D e m e e s t duidelijke g r o e p van motivaties v o o r iedere o n t w i k k e l i n g s h e l p e r of organisatie is eigenbelang. L e t w e l , dit staat niet gelijk a a n e g o ï s m e . E e n n o r m a l e dosis eigenbelang k a n door iedereen w o r d e n a a n g e n o m e n , integendeel de opofferings- of m a r t e l a a r s h o u d i n g van diegene die b e w e e r t g e e n enkel voordeel of voldoening te behalen v a n o v e r z e e s e aktiviteiten lijkt d a a r e n t e g e n erg verdacht. O p het persoonlijk vlak is het m e e s t evidente aspekt v a n zelfbelang het feit dat het w e r k e n in landen o v e r z e e als "interessant" e n "aangenaam" w o r d t e r v a r e n . H e t is moeilijk v a n dit i m a g o v a n eigenbelang af te raken, vooral o m d a t de o v e r z e e s e w e r k e r meestal een loon e n een behuizing heeft die ver b o v e n het lokale g e m i d d e l d e uitsteken. N i e t zelden ontwikkelt zich d a n e e n ghettomentaliteit waarbij de o n t w i k k e l i n g s h e l p e r zich afsluit van h e t lokale milieu of zelfs d o o r dit milieu w o r d t uitgesloten. C o m m e r c i ë l e aktiviteiten (bijvoorbeeld mijnindustrie) zijn natuurlijk o o k g e b a s e e r d op eigenbelang, zodat ook e k o n o m i s c h e b e l a n g e n o m m e d i s c h e
62
h u l p v e r l e n i n g k u n n e n v r a g e n . Kosten-batenanalyse m a a k t i m m e r s d u i d e l i j k dat h e t a a n b i e d e n v a n e e n g o e d e g e z o n d h e i d s z o r g v o o r a r b e i d e r s e n h u n families in s t r e k e n m e t ontoereikende g e z o n d h e i d s z o r g e n de p r o d u k t i e bevordert.
A l t r u ï s m e , religieuze m o t i e v e n e n sociale r e c h t v a a r d i g h e i d D e m e e s t e p e r s o n e n en organisaties z o u d e n g r a a g laten g e l o v e n d a t de r e d e n e n o m te w e r k e n in o v e r z e e s e g e b i e d e n v a n louter h u m a n i t a i r e a a r d zijn. A l t r u ï s m e sluit een c o m p l e x s p e c t r u m v a n attitudes in. H e t is daarbij onmogelijk de motivaties v a n eenieder juist te b e o o r d e l e n , des te m e e r d a a r het h e l p e n v a n e e n h u l p b e h o e v e n d e o o k t e n g o e d e k o m t a a n de h e l p e r zelf. Vele N i e t G o e v e r n e m e n t e l e Organisaties ( N G O ' s ) h e b b e n g e p o o g d i m a g o v a n p u u r a l t r u ï s m e v o o r te staan Of ze d a a r i n g e s l a a g d z i j n i n d e r d a a d te betwijfelen (20).
een valt
M i s s i e s e n m i s s i o n a r i s s e n m a k e n ook a a n s p r a a k o p p u u r altruïstische m o t i v a tie. Interpretatie v a n h u n motivatie is hier o o k c o m p l e x gezien h e t u i t e r m a t e moeilijk is o m e e n o n d e r s c h e i d te m a k e n t u s s e n de v e r w a c h t i n g e n v a n e e n spirituele b e l o n i n g e n de g e w o n e o v e r w e g i n g e n v a n zelfbelang. M i s s i e h o s p i talen e n m i s s i e g e z o n d h e i d s c e n t r a h e b b e n zich g e c o n c e n t r e e r d o p d i r e k t medisch-klinische h u l p m e t e e n onmiddellijke, d r a m a t i s c h e e n g r a t i f ï ë r e n d e impakt. Z e h e b b e n zich de laatste tijd o o k toegelegd o p de e e r s t e lijn g e z o n d h e i d s z o r g v o o r de a r m e plattelandsbevolking. T e v e n s h e b b e n z e e e n aantal p i l o o t p r o j e k t e n o p gang g e b r a c h t die gerust als v o o r b e e l d k u n n e n gesteld w o r d e n e n navolging v e r d i e n e n . In R w a n d a is e r b i j v o o r b e e l d d e centrale v o o r distributie en a a n m a a k v a n essentiële g e n e e s m i d d e l e n e n materiaal A n d e r z i j d s k u n n e n religieuze m o t i e v e n o o k r e m m e n d w e r k e n v o o r e e n degelijk g e z o n d h e i d s b e l e i d . Z o dient v e r m e l d dat e e n aantal r e l i g i e u z e organisaties (niet uitsluitend katholieke) o m principiële r e d e n e n w e i g e r e n effektieve m o d e r n e g e b o o r t e r e g e l i n g te v e r l e n e n b i n n e n de s t r u k t u u r v a n h u n g e z o n d s h e i d s c e n t r a . D a a r in vele ontwikkelingslanden 5 0 % of m e e r v a n d e g e z o n d h e i d s z o r g i n h a n d e n is v a n deze sector, b e p e r k t deze h o u d i n g in niet geringe m a t e de vrije k e u z e v a n de patiënt. E e n t o e n e m e n d aantal organisaties is b e g a a n m e t sociale r e c h t v a a r d i g h e i d e n m e n s e n r e c h t e n . V o o r ontwikkelingslanden zijn de belangrijkste m e n s e n r e c h ten niet alleen v a n politieke aard m a a r o o k e n v o o r a l h e t r e c h t o p g e z o n d -
63
heid, b e h u i z i n g , onderwijs, v o e d i n g , e e n b e t e r e levenskwaliteit v o o r k i n d e r e n e n e e n betere rol v o o r de v r o u w (21).
de
W e t e n s c h a p p e l i j k e uitdaging E e n a n d e r e g r o e p v a n motivaties die heel w a t heeft g e p r o d u c e e r d d a n k zij dikwijls intense inspanningen is de wetenschappelijke uitdaging o p gebied v a n t r o p i s c h e g e z o n d h e i d s p r o b l e m e n (gele k o o r t s , m a l a r i a e n z . ) . N e r g e n s k o m t dit b e t e r tot uiting d a n in de thans aan g a n g zijnde r e s e a r c h o p A I D S , die a a n h e e l w a t universitairen de k a n s heeft g e g e v e n o m e e n doktoraatsthesis of a n d e r e wetenschappelijke v o l d o e n i n g e n te b e h a l e n . N o c h t h a n s e e n aantal v a n d e z e onderzoeksprojekten zijn teveel " r e s e a r c h e r d r i v e n " z o d a t d e d a a d w e r k e l i j k e toepassing v a n de r e s e a r c h o p de lokale bevolking niet altijd duidelijk i s . E r k a n o o k veel geleerd w o r d e n d o o r vergelijkende epidemiologie g e z o n d h e i d s p r o b l e m e n v a n rijke l a n d e n (kanker, h a r t z i e k t e n e n z . )
met
3. Nieuwe banen voor medische samenwerking? 3 . 1 . M o g e l i j k e oorzaken v a n inefficiënte of o n a a n g e p a s t e g e n e e s k u n dige samenwerking.
Inleiding Gezondheidsinterventies, voorgesteld of s o m s m i n of m e e r o p g e d r o n g e n ( z g n "donor d r i v e n " ) door de ontwikkelingsexperten v a n d o n o r l a n d e n a a n d e bijgestane l a n d e n , blijken later dikwijls o n a a n g e p a s t a a n de r e ë l e n o d e n . M e t a n d e r e w o o r d e n : " pet notions from east and w e s t , m a n y n o t fully u n d e r stood e v e n in t h e country of origin - w e r e applied in Africa in o r d e r to b r i n g it into t h e m a i n s t r e a m of international d e v e l o p m e n t . . . d e v e l o p m e n t theorists d r e w h e a v i l y n o t only o n E u r o p e and N o r t h A m e r i c a , b u t o n A s i a a n d L a t i n A m e r i c a - particular C h i n a and India - for their assumptions about a g r a r i a n
64
institutions, e c o n o m i e b e h a v i o r , and empirical evidence about the d e v e l o p m e n t p r o c e s s . . . " (22). V e r u i t d e belangrijkste r e d e n v a n die "onaangepastheid" is e e n g e b r e k a a n betrouwbare gegevens. R a t i o n e l e p l a n n i n g v a n m e d i s c h e interventies en systematische a n a l y e u i t e r a a r d slechts mogelijk m e t nuttige, b e t r o u w b a r e informatie.
zijn
M e n k a n d r i e n i v e a u s v a n objektieve informatie o n d e r s c h e i d e n : 1.
H e t e e r s t e n i v e a u is dat v a n de politieke beslissing en de officieële beleidsdocumenten.
I n het b e s t e geval is het beleid rationeel e n aangepast aan de n o d e n v a n e e n b e v o l k i n g . A l te dikwijls blijkt er echter e e n e n o r m e kloof t u s s e n w o o r d en d a a d ( z g n "lipservice") te b e s t a a n zodat deze informatiebron g e e n e n k e l e h o u v a s t b e t e k e n t v o o r concrete o n t w i k k e l i n g s - s a m e n w e r k i n g . H e t beleid k a n o o k v a n m e e t af a a n irrationeel zijn (23) zodat h e t z e k e r g e e n basis k a n v o r m e n v o o r e e n zinvolle (medische) ontwikkelingsstrategie. E n k e l e v o o r b e e l d e n : w a n n e e r de politieke autoriteiten aan de t o p b e s l i s s e n o m het aantal g e z o n d h e i d s c e n t r a b i n n e n de vijf j a a r te v e r d u b b e l e n , o f dat e e n n i e u w hospitaal m o e t g e b o u w d w o r d e n met gesofisticeerde d i e n s t v e r l e ning e n a p p a r a t u u r (bijvoorbeeld s c a n n e r , hartchirurgie), d a n k u n n e n g e z o n d h e i d s p l a n n e r s z i c h niet v e r o o r l o v e n d e z e z o g e n a a m d e "politieke w i l " te n e g e r e n . D e z e politieke wil k a n g e ï n s p i r e e r d w o r d e n d o o r d e m a g o g i e , m e g a l o m a n i e , e g o ï s m e , corruptie e n z . . . E e n dergelijke "planificatie" h o u d t m e e s t a l w e i n i g of g e e n r e k e n i n g m e t de prioriteiten v a n h e t g e h e e l v a n de b e v o l k i n g , e v e n m i n m e t de w e r k i n g s k o s t e n en is als dusdanig e e n v a n d e g r o t e o o r z a k e n v a n "witte olifanten" (24). H i e r moet o n m i d d e l l i j k a a n t o e g e v o e g d dat o o k positieve resultaten mogelijk zijn. Politieke wil a a n d e t o p (zoals v o o r C h i n a e n C u b a ) , aan d e basis zoals in Sri l a n k a (tot a a n de b u r g e r o o r l o g ) , in K e r a l a (deelstaat v a n India), C o s t a R i c a en N i c a r a g u a heeft e r v o o r g e z o r g d d a t d e g e z o n d h e i d s i n d i c a t o r e n v a n deze w e l b e p a a l d e l a n d e n , niettegenstaande e e n s o m s laag B N P , significante v e r b e t e r d zijn, veel m e e r d a n a n d e r e l a n d e n m e t e e n gelijkwaardig B N P . D e positieve b a l a n s v a n d e z e g e z o n d h e i d s z o r g m o e t wel w o r d e n a f g e w o g e n t e g e n eventuele n e g a t i e v e m a a t s c h a p p e l i j k e a s p e k t e n zoals bijvoorbeeld de restrictie v a n d e p e r s o o n l i j k e
65
vrijheid (Cuba, China). Anderzijds is in s o m m i g e Afrikaanse l a n d e n de inbreng v a n internationaal gesteunde projekten, m e t elk h u n eigen a g e n d a en prioriteiten, dermate groot dat er van e e n nationaal g e c o ö r d i n e e r d beleid n o g nauwelijks sprake kan zijn.
2.
Het tweede informatieniveau betreft bestaande r a p p o r t e n e n j a a r verslagen.
N o r m a a l m o e t e n deze r a p p o r t e n gemakkelijk in staat zijn belangrijke t r e n d s of nieuwe o p k o m e n d e p r o b l e m e n in een land duidelijk en tijdig aan te t o n e n . In de praktijk zijn deze echter dikwijls onvolledig, inaccuraat, v e r o u d e r d of niet meer beschikbaar. V a a k zijn deze r a p p o r t e n een compilatie v a n r u w e data die niet aan kritische analyse w e r d e n getoetst. A n d e r e r a p p o r t e n m i s s e n dan weer representativiteit. Z o zullen hospitaalstatistieken e e n v e r t e k e n d beeld geven van de levensomstandigheden v a n de volledige g e m e e n s c h a p . E e n belangrijk aspekt (zeker in hospitaalstatistieken) is dat het v o l u m e v a n de verstrekte diensten niet gecorreleerd w o r d t m e t de risicopopulatie m e t a n d e r e w o o r d e n een hospitaal k a n dikwijls een groot deel v a n zijn w e r k s p e n d e r e n aan eerste lijn gezondheidszorg voor de n o m e n k l a t u r a terwijl de reasle n o d e n van kwetsbare groepen w o r d e n v e r w a a r l o o s d . Niet zelden stelt m e n , op alle niveaus, o o k een z e k e r e onwil vast o m e e n g e g e v e n informatie m e d e te d e l e n of te v e r s p r e i d e n , zodat een objektieve beoordeling van bestaande gezondheidssituaties n o g m e e r bemoeilijkt w o r d t . O o k w o r d t soms selektieve informatie d o o r g e g e v e n die d a n e e n v e r t e k e n d beeld geeft van de reële situatie (25). H e t blijkt d a n v o o r e e n b u i t e n s t a a n d e r uiterst moeilijk een objektief beeld te krijgen v a n die toestand. E e n a n d e r aspekt is dat inaccurate gegevens w o r d e n o v e r g e s c h r e v e n in a n d e r e r a p p o r t e n van (buitenlandse) e x p e r t e n (26). H e t is duidelijk dat dit uiterst b e l a n g r i j k niveau, een o n m i s b a r e schakel in een rechtvaardig e n efficient g e z o n d h e i d s beleid, zeer grote leemtes vertoont. H e t inzicht in het b e l a n g v a n j u i s t e informatie is er vooral g e k o m e n d o o r de snelle verspreiding van de A I D S - e pidemie. Niet in het minst omdat de geïndustrialiseerde w e r e l d h i e r zelf alle belang bij heeft!
66
3.
H e t d e r d e niveau is de informatie specifiek gekollekteerd g e l e g e n h e i d v a n de planificatie van e e n bepaald projekt.
ter
D e z e b a s i s g e v e n s v o o r een projekt m o e t e n v e r z a m e l d w o r d e n d o o r een d e s k u n d i g t e a m specialisten. Zoiets vergt tijd en geld. D e z e m i n i m u m i n f o r matie m o e t e e n geheel van gegevens bevatten w a a r v a n de v o o r n a a m s t e zijn:
3.1 D e s k u n d i g o o r d e e l : alhoewel h u n objektiviteit niet altijd b o v e n alle v e r d e n k i n g staat, m o e t m e n e r k e n n e n dat de e r v a r e n d e s k u n d i g e n o v e r het a l g e m e e n belangrijke kwalitatieve aspekten v a n een situatie k u n n e n i n s c h a t t e n die niet of moeilijk k u n n e n w o r d e n uitgedrukt in kwantitatieve data. 3.2 P o p u l a t i e : grootte en karateristieken. 3.3 A k t u e l e gezondheidsstatus en zijn p r o b l e m e n (bijvoorbeeld status, e n d e m i ë n e n z . ) .
nutritionele
3.4 Lokalisatie en organisatie van de g e z o n d h e i d s z o r g , i n b e g r e p e n p e r s o n e e l . H e t is t o c h o n d e n k b a a r , m a a r dit gebeurt, bijstand te v e r l e n e n in d e v o r m v a n m e d i s c h e of p a r a m e d i s c h e e x p e r t e n aan e e n o n t w i k k e l i n g s l a n d , d a t niet in staat is e e n b i j g e h o u d e n algemene lijst v o o r te leggen v a n alle m e d i c i e n p a r a m e d i c i en h u n kwalificaties, w e r k z a a m in dit land H e t g e v o l g is d a t in m e e r d e r e gevallen e e n klaarblijkelijk, ten gunste van politieke e n e k o n o m i sche elites, irrationeel personeelsbeleid v a n het o n t w i k k e l i n g s l a n d m o e t o p g e v a n g e n w o r d e n d o o r duurbetaalde e x p e r t e n van een d o n o r l a n d . D o n o r l a n d e n v e r k i e z e n blijkbaar de o g e n te sluiten v o o r dergelijke s c h e e f g e g r o e i d e t o e s t a n d e n . E v e n t u e e l w o r d t wel g e v r a a g d h i e r a a n wat te d o e n , m a a r slechts nadat de interventie reeds op gang w o r d t g e b r a c h t , terwijl dit n o r m a a l e e n v o o r a f g a a n d e v o o r w a a r d e m o e t zijn. Organisaties zoals de W e r e l d b a n k o f h e t I M F zijn blijkbaar tot hetzelfde besluit g e k o m e n v o o r wat betreft h u n tussenkomsten. 3 . 5 F i n a n c i ë l e b r o n n e n : eigen ( g e m e e n s c h a p ) , staat, d o n o r e t c . 3.6 L o k a l e gezondheidsstatistieken: zie b o v e n .
67
Besluit: degelijke informatie bij de a a n v a n g v a n een projekt w e r d of w o r d t dikwijls verwaarloosd of is o p zijn minst onvolledig zodat later e e n evaluatie moeilijk of onmogelijk w o r d t . D e z e informatie is uitermate belangrijk indien m e n het gezondsheidsimpakt v a n e e n interventie wil m e t e n . I n d i e n m e n de juiste startgegevens niet kent is iedere latere evaluatie betreffende i m p a k t o p drijfzand g e b o u w d . Z o leest m e n , na een interventie v a n v e r s c h i l l e n d e tientallen miljoenen dollar, in een r a p p o r t v a n U S A I D : " . . . it is not u n r e a sonable to attribute m u c h of the i m p r o v e m e n t in health status to the d e v e l o p ment of the health services s y s t e m " (27). Dergelijke niet objektieve "evaluatie", zelfs al w a s ze m a a r ten dele onjuist, k a n een o o r z a a k zijn v a n e n o r m e geldverspilling. Het lijkt tenslotte m e e r kost-efficiënt geld e n tijd te b e s t e d e n aan een grondige verzameling v a n d e z e g e g e v e n s v o o r a l e e r e e n interventie te starten. E v e n e e n s een belangrijke o o r z a a k v a n onaangepastheid is e e n te e n g m e d i s c h e aanpak Het " p r o d u c e r e n " v a n g e z o n d h e i d m o e t zoals de l a n d b o u w p r o d u c t i e in een breder sociaal, e c o n o m i s c h e n politiek geheel v e r v a t zijn dat uitstijgt b o v e n louter biomedische technologie.
3 . 2 . V o o r w a a r d e n voor e e n g o e d e m e d i s c h e s a m e n w e r k i n g . D e n o d e n van de d e r d e w e r e l d b e s t a a n niet uit het a a n t r e k k e n v a n b u i t e n landse medische mankracht o m louter, meestal d u r e , substitutie-geneeskund i g e handelingen te v e r r i c h t e n ofwel o m louter aan b i o m e d i s c h e r e s e a r c h te d o e n . D e z e periode is v o o r b i j . A n d e r e onaangepaste m e d i s c h e t u s s e n k o m s t e n k o m e n nergens beter tot uiting d a n in de A I D S - r e s e a r c h w a a r de g e ö n d u s trializeerde wereld veel m e e r g e ï n t e r e s s e e r d is in b i o m e d i s c h r e s e a r c h e n h e t o p p u n t stellen van testen en t h e r a p i e ë n (niet betaalbaar e n dus niet t o e g a n kelijk v o o r de derde wereld) of v a n v a c c i n s . E e n gedeelte v a n de A I D S r e s e a r c h in ontwikkelingslanden w o r d t of w e r d , het w e z e g e z e g d , g e d a a n d o o r westerse onderzoekers (in h e t slechtste geval m e t z o g e n a a m d e "safari r e s e a r c h " op weinig scrupuleuze wijze de k w e t s b a r e toestand v a n e e n patiënt exploiterend) die h u n c a r r i è r e m a k e n bij middel v a n data v e r z a m e l d in Afrika, en dit nog b o v e n d i e n v a a k m e t de hulp e n d e m e d e w e r k i n g v a n lokaal, onderbetaald, m e d i s c h e n p a r a m e d i s c h p e r s o n e e l . A n d e r z i j d s h e b b e n r e s e a r c h en interventies o m g e d r a g s p a t r o n e n te d o e n v e r a n d e r e n e e n heel w a t kleiner a u r e o o l . De studie v a n g e d r a g s p a t r o n e n e n h o e ze te v e r a n d e r e n o m de verspreiding van het H I V virus t e g e n te g a a n is n o c h t a n s e v e n b e l a n g r i j k e n moeilijk als het b e s t u d e r e n v a n de molekulaire biologie v a n h e t v i r u s . O p k o r t e termijn nochtans is h e t v e r b e t e r e n v a n o n z e kennis o v e r g e d r a g s p a t r o -
68
n e n m i s s c h i e n h e t enige middel o m de v e r s p r e i d i n g v a n de ziekte t e g e n te g a a n (28). N a d e z e o v e r w e g i n g e n k u n n e n w e e e n aantal kriteria d e f i n i ë r e n . D e z e kriteria b e s c h r i j v e n automatische de vereiste kwalifikaties v a n de u i t g e s t u u r de e x p e r t e n .
Een medische interventie moet dus: L. M u l t i d i s c i p l i n a i r en multidimensioneel opgevat ziin. R e s e a r c h in g e z o n d h e i d bestaat uit m e e r d a n alleen m a a r l a b o r a t o r i u m w e r k of klinisch e p i d e m i o l o g i s c h e o n d e r z o e k . G r o t e r e m e d i s c h e i n t e r v e n t i e s m o e t e n zich de d i e n s t e n k u n n e n v e r o o r l o v e n v a n een e x p e r t in g e z o n d h e i d s e k o n o m i e e n d e mogelijkheid h e b b e n o m o v e r b e t r o u w b a r e g e g e v e n s te b e s c h i k k e n e n bij m i d d e l v a n enquêtes aan een continue evaluatie t e d o e n . O o k m o e t de m o g e l i j k h e i d v a n e e n kwaliteitscontrole i n g e b o u w d w o r d e n . D e z e m u l t i d i s c i p l i n a i r e kontekst-specifieke a a n p a k w o r d t b e s c h o u w d als de noodzakelijke b a n d m e t h e t beleid en de politieke b e s l u i t v o r m i n g . J a m m e r g e n o e g is de m e d i s c h e w e r e l d dikwijls een b e h o u d s g e z i n d e k r a c h t (ook in o n t w i k k e l i n g s l a n d e n ) t e n v o o r d e l e v a n curatieve i n t e r v e n t i e s , v a n hoge k o s t p r i j s / l a g e toegankelijkheid e n v a n de tendens o m d e s o c i a l e d i m e n sies v a n e e n p a t i ë n t of e e n g e m e e n s c h a p te n e g e r e n e n o m de p a t i œ n t e e r d e r te zien als e e n o b j e k t d a n w e l als e e n p e r s o o n . Z
O n e v e n w i c h t e n v e r m i j d e n t u s s e n stad en platteland.
3^
Voldoende aandacht geven aan vorming.
4^ V e r s n i p p e r i n g v e r m i j d e n , o o k in het aantal p r o j e k t e n v a n é é n z e l f d e d o n o r l a n d . H e t is b e t e r é é n g o e d u i t g e b o u w d projekt te f i n a n c i e r e n d a t als v o o r b e e l d k a n d i e n e n , d a n vele kleinere p r o j e k t e n in stand te h o u d e n . T e v e e l v e r s c h i l l e n d e p a r t n e r s in e e n enkel nationaal p r o g r a m m a (vb 15 v e r s c h i l l e n d e d o n o r s in é é n e n k e l nationaal A I D S p r o g r a m m a ! ) w e r k t o o k v e r s n i p p e r i n g in de h a n d
5^
Naast projekten ook programmahulp bieden.
69
Financiële hulp in de v o r m van het uitbetalen van lonen of het ter b e s c h i k king stellen v a n een fonds v o o r aankoop van bijvoorbeeld essentiële g e n e e s middelen.
3 . 3 . (On)aangepast profiel van de internationale g e z o n d h e i d s w e r k e r ? In het a l g e m e e n bestaat technische bijstand uit het o p tijdelijke basis (korte of lange termijn) aanbieden van gekwalificeerd p e r s o n e e l v a n buitenuit v o o r taken w a a r v o o r het bijgestane land geen of een o n v o l d o e n d e aantal lokale krachten heeft. Dikwijls w o r d t e e n significant deel v a n het p r o j e k t b u d g e t g e s p e n d e e r d a a n technische bijstand en de buitenlandse e x p e r t k a n eventueel een belangrijke post bezetten b i n n e n het projekt. Kritiek o p technische personeelsbijstand zowel in t e r m e n v a n zijn filosofische v e r r e c h t v a a r d i g i n g als van praktisch nut (teveel substitutie en teweinig a n d e r e rollen, zie v e r d e r ) , is thans zeer verspreid zowel bij de d o n o r l a n d e n als bij de bijgestane landen. D e z e kritiek heeft dikwijls te m a k e n m e t o n t e v r e d e n heid o v e r de kwaliteit (die m e t n a m e d e veel h o g e r e w e d d e s c h a l e n niet verrechtvaardigt) van de technische bijstand en over de p r e c i e s e rol v a n dit personeel.
V o o r de medische ontwikkelingshelper kunnen w e drie m o d e l l e n o n d e r s c h e i den: L. Substitutieve rol: buitenlands expert doet het w e r k terwijl e e n lokale kracht w o r d t opgeleid (in binnen- of buitenland). In dit m o d e l ligt v o o r a l d e n a d r u k o p professioneel technische e r v a r i n g . O p m e r k i n g : dit is een oplossing v o o r een korte termijn ; a a n g e p a s t v o o r vrijwilligers. Kritiek: in theorie zou deze functie alleen v o o r e e n b e p e r k t e tijdsduur k u n n e n gelden, nochtans ziet m e n in de praktijk dat d e z e substitutieve functie in e e n aantal medische projekten de n o r m w o r d t , niettegenstaande het feit d a t ondertussen lokale krachten w e r d e n g e v o r m d die dan na v e r l o o p v a n tijd, niet zelden overstappen naar andere functies al of niet v e r b a n d h o u d e n d m e t h u n opleiding. H e t gevolg is dat de substitutieve functie v a n de m e d i s c h e expert, in feite alleen v e r a n t w o o r d op korte termijn, blijft v o o r t d u r e n . . .
70
2. O p l e i d i n g / O n d e r w i j s k u n d i g e r o l : adviserende, geen b e s l u i t v o r m e n d e functie ; v e r a n t w o o r d e l i j k v o o r het o v e r b r e n g e n van techniek e n k e n n i s a a n h o m o l o g e n ; prioriteit w o r d t g e g e v e n aan kandidaten m e t goede a k a d e m i s c h e training. O p m e r k i n g : objektieven zijn g e m e n g d , kan een s u b s t a n t i a t e b i j d r a g e g e v e n , langere termijn. Kritiek: in s o m m i g e m e d i s c h e projekten w o r d e n d e z e e e r s t e twee r o l l e n als c o m p l e m e n t a i r b e s c h o u w d . Dit is echter niet mogelijk i n d i e n v a n w e g e het o n t v a n g e n d e land g e e n duidelijk personeelsbeleid b e s t a a t z o d a t de buitenlandse e x p e r t niet totaal w o r d t opgeslorpt d o o r s u b s t i t u t i e - g e n e e s k u n d e . Dit m o d e l is e v e n m i n mogelijk indien de "expert" o n v o l d o e n d e wetenschappelijke e n / o f communicatiekwaliteiten heeft e n d a n o o k g e w o o n niet a a n v a a r d w o r d t in deze r o l . H e t is ook zo dat in de m e d i s c h e s e c t o r de m e n i n g heerst, i n vele gevallen o n d e r h o u d e n door de e x p e r t e n , d a t e e n buitenlands a u r e o o l noodzakelijk is v o o r het beoefenen v a n " m o d e r n e g e n e e s k u n d e " , (zie bijlage v o o r wat betreft de opleidingen in het b u i t e n land). 3i Organisatorische, adviesgevende. begeleidende, inspirerende rol: identificatie v a n t r e n d s e n prioriteiten in de gezondheid v a n e e n b e v o l k i n g . H i e r gaat de v o o r k e u r uit naar p e r s o n e n m e t een persoonlijk e n g a g e m e n t e n de n o d i g e kwalificaties o m t u s s e n te k o m e n op verschillende o r g a n i s a t o r i s c h e niveaus. O p m e r k i n g : het objektief is dubbel: p r o d u c e r e n en o r g a n i s e r e n . D e e x p e r t dient g o e d e analytische en schrijfkwaliteiten te hebben Staat m e e s t a l b u i t e n het e n g e k a d e r v a n e e n specifiek projekt. G o e d e relaties m e t lokale o r g a n i s a tie zijn onontbeerlijk. Kritiek: het is moeilijker efficiëntie en w e r k v o l u m e te b e o o r d e l e n d a n v o o r de t w e e v o r i g e m o d e l l e n . D e functie is politiek gevoelig zowel a a n d e k a n t v a n d o n o r als v a n r e c e p t o r .
S a m e n v a t t i n g , stellingen: 1. Rationele p l a n n i n g v a n m e d i s c h e interventies e n systematische a n a l y s e zijn slechts mogelijk m i t s nuttige, b e t r o u w b a r e informatie. 2 . D e n o d e n v a n d e d e r d e w e r e l d w o r d e n niet opgelost d o o r h e t a a n t r e k k e n v a n buitenlandse m e d i s c h e m a n k r a c h t o m louter, meestal d u r e , substitutie g e n e e s k u n d i g e h a n d e l i n g e n te v e r r i c h t e n . H e t " p r o d u c e r e n " v a n g e z o n d h e i d , zoals bij de l a n d b o u w p r o d u c t i e , m o e t gesitueerd w o r d e n in e e n b r e e d
71
sociaal, e c o n o m i s c h en politiek k a d e r , dat uitstijgt b o v e n louter b i o m e d i s c h e technologie. 3. E r is in een aantal projekten mogelijks teveel buitenlands p e r s o n e e l en te weinig aandacht voor de revalorisatie v a n het lokaal p e r s o n e e l . H e t is z e k e r meer kost-efficiënt lokaal personeel m e e r te b e t a l e n e n waarschijnlijk o o k beter v o o r de leefbaarheid v a n een projekt. 4 . Uit w a t voorafgaat blijkt duidelijk dat in de opleiding v a n de internationale gezondsheidswerker rekening dient g e h o u d e n te w o r d e n m e t e e n nieuw profiel. Dit profiel is e e n combinatie v a n t e r r e i n w e r k , e r v a r i n g in g e z o n d s heidsbeleid m e t inbegrip v a n de financiële a s p e k t e n v a n g e z o n d s h e i d s z o r g e n de mogelijheid de gezondsheidszorg te zien in e e n c o m p l e x geheel dat rekening h o u d t met anthropologische en e k o n o m i s c h e d i m e n s i e s . 5. N a a s t projektenhulp is ook p r o g r a m m a h u l p n o d i g , m e t n a m e financiële hulp in de v o r m van het uitbetalen v a n lonen of h e t ter b e s c h i k k i n g stellen van e e n fonds voor a a n k o o p van bijvoorbeeld essentiaele g e n e e s m i d d e l e n .
72
5. Bijlagen Bijlage 1
Determinanten van de gezondheid van een bevolking 1. Erfelijkheid: v b sikkelcel a n e m i e . 2 . M i l i e u : z u i v e r w a t e r , sanitaire v o o r z i e n i n g e n , b e h u i z i n g , s o c i a l e r u s t . A l h o e w e l niet steeds v e r m e l d , heeft politiek g e w e l d e e n substantöele i n v l o e d op de g e z o n d h e i d e n op de g e z o n d h e i d s s t r u c t u r e n v a n e e n g e m e e n s c h a p (zie bijlage 2 ) . 3 . V o e d i n g en voedingsdeficiënties (avitaminosen, iooddeficiëntie, i j z e r d e ficiëntie etc.) gereflecteerd o . a in lage g e w i c h t s t o e n a m e tijdens de z w a n g e r s c h a p , e n in laag g e b o o r t e g e w i c h t . Ieder j a a r w o r d e n 2 2 miljoen k i n d e r e n g e b o r e n m e t e e n g e b o o r t e g e w i c h t o n d e r de 2 5 0 0 gr (29). 4. Onderwijs. 5. I n k o m e n : d e o n t w i k k e l i n g s l a n d e n w o r d e n g e k a r a k t e r i z e e r d d o o r e e n e n o r m e politieke, e k o n o m i s c h e , sociale e n kulturele v e r s c h e i d e n h e i d . Z e w o r d e n slechts v e r e n i g d d o o r é é n factor: v e r g e l e k e n m e t g e ö n d u s t r i a l i z e e r d e l a n d e n leeft de m e e r d e r h e i d v a n h u n b e v o l k i n g in a r m o e d e . E e n v a n de r e s u l t a n t e n v a n a r m o e d e is e e n slechte g e z o n d h e i d en e e n h o g e m o r t a l i t e i t . In o n t w i k k e l i n g s l a n d e n w o r d e n verschillen in i n k o m e n p e r capita m e e s t a l gereflecteerd in e e n lagere of h o g e r e l e v e n s v e r w a c h t i n g . N o c h t a n s m o e t h i e r onmiddellijk a a n t o e g e v o e g d dat e r s o m s e e n opvallend verschil is i n l e v e n s v e r w a c h t i n g t u s s e n l a n d e n m e t e e n gelijkwaardig nationaal i n k o m e n p e r capita. M o r t a l i t e i t blijft h o o g in s o m m i g e l a n d e n zoals W e s t - A f r i k a e n N o o r d Afrika, z o w e l als in s o m m i g e p e t r o l e u m u i t v o e r e n d e landen. D a a r e n t e g e n h e b b e n s o m m i g e l a n d e n m e t e e n gelijkwaardig i n k o m e n zoals C o s t a R i c a , C u b a , C h i n a e n S r i L a n k a e e n veel h o g e r e l e v e n s v e r w a c h t i n g . D e z e laatste l a n d e n h e b b e n , v o o r alle l a g e n v a n d e b e v o l k i n g , een belangrijke p r o p o r t i e v a n h u n b r u t o n a t i o n a a l p r o d u k t b e s t e e d a a n efficiaente g e z o n d h e i d s z o r g m e t i n b e g r i p v a n g e b o o r t e p l a n n i n g (en m e e s t a l z o n d e r buitenlandse h u l p ) . 6. Levensstijl: r o k e n , d r i n k e n , sexuele p r o m i s c u ï t e i t . 7. Socio-kultureel bepaalde g e w o o n t e n e n inzichten in g e z o n d e n z i e k zijn. H e t b e l a n g v a n ziekteinzicht v a n de patiënt m a g niet o n d e r s c h a t w o r d e n d a a r de niet w e s t e r s e g e z o n d h e i d s z o r g (familie e n g e n e z e r s ) in z e e r vele g e v a l l e n d e e e r s t e is d i e w o r d t a a n g e s p r o k e n . Bijvoorbeeld : orale r e h y d r a t a t i e , l e v e n s r e d d e n d v o o r infantiele d i a r r h é e k a n g e w e i g e r d w o r d e n o m w i l l e v a n socio-kulturele v o o r o o r d e l e n . 8. A u t o n o m i e v a n de v r o u w in e e n g e g e v e n m a a t s c h a p p i j . D e r o l e n de r e c h t e n v a n d e v r o u w in de m e e s t e k u i t u r e n v a n de d e r d e w e r e l d v e r s c h i l l e n aanzienlijk v a n die v a n h u n w e s t e r s e s e x g e n o t e n . Afrikaanse v r o u w e n
73
p r o d u c e r e n tachtig procent v a n het v o e d s e l . Z e zijn dikwijls de h o o f d v e r a n t woordelijke voor het a a n b r e n g e n v a n w a t e r en hout. Terzelfdertijd h e b b e n ze e e n zeer h o g e kinderlast en talrijke z w a n g e r s c h a p p e n . Dikwijls zijn ze de laatsten o m enige inspraak te h e b b e n in de gezondheidspolitiek e n de allerlaatsten o m voordeel te h a l e n uit ontwikkelingsprojekten. In de m e e s t e maatschappijen w o r d e n z o n e n m e e r g e a p p r e c i e e r d d a n d o c h t e r s ("gender d i s c r i m i n a t i o n " ) . D e z e discrimatie k a n zeer v r o e g b e g i n n e n : d o c h t e r s w o r d e n v r o e g e r gespeend, of krijgen h e l e m a a l g e e n b o r s t v o e d i n g in geval v a n j o n g e n - m e i s j e tweeling. J o n g e meisjes krijgen m i n d e r v r o e g m e d i s c h e z o r g e n z . D e z e v o o r o o r d e l e n h e b b e n dikwijls een negatief effekt o p de h o u d i n g v a n d e v r o u w tov haar eigen lichaam, zodat pijn e n ziekte w o r d e n a a n v a a r d als deeluitmakend van haar bestaan. A l h o e w e l n i e m a n d het belang v a n toegankelijkheid tot onderwijs zal b e t w i s ten, is de autonomie v a n de v r o u w e e n veel b r e d e r c o n c e p t d a n f o r m e e l onderwijs alleen. Dit concept verdient e e n g r o t e r e b e k e n d h e i d . H e t v e r h o g e n v a n h e t studieniveau v a n de v r o u w k a n in s o m m i g e k u i t u r e n m e e r a a n v a a r d b a a r zijn d a n kulturele interventies die e e n g r o t e r e a u t o n o m i e e n bijgevolg e e n b e t e r e positie van de v r o u w z o u d e n g e v e n (bijvoorbeeld de vrijheid o m a a n contraceptie te d o e n zonder uitdrukkelijke toelating v a n de m a n ; d e z e vrijheid z o u vooral in l a n d e n m e t h o g e fertiliteit e e n direkte invloed h e b b e n op d e gezondheid v a n de v r o u w ) . H e t gevolg h i e r v a n is d a t de input v a n e e n b e t e r studieniveau niet noodzakelijk gereflekteerd w o r d t in e e n b e t e r g e zondsheidspeil van de v r o u w zelf e n / of h a a r k i n d e r e n . M e n heeft z i c h waarschijnlijk te veel g e c o n c e n t r e e r d o p het formele o n d e r w i j s v a n d e v r o u w e n d e b r e d e r e sociokulturele kontekst v e r w a a r l o o s d (30). H e t j a a r 2 0 0 0 , "jaar v a n gezondheid v o o r i e d e r e e n " u i t g e z o n d e r d v o o r d e vrouw ? 9. P r e v e n t i e v e zorg bijvoorbeeld vaccinatie, profylaxie t e g e n m a l a r i a , etc 10. M e d i s c h e curatieve zorg
Bijlage 2
Politiek geweld in de derde wereld: een
gezondheidsprobleem.
Systematisch politiek geweld bestaat in vele d e l e n v a n d e w e r e l d , m a a r k o m t opvallend m e e r voor in d e r d e w e r e l d landen. H e t n e e m t v e r s c h i l l e n d e v o r m e n a a n e n is verantwoordelijk v o o r e e n g r o o t aantal d o d e n e n e n o r m e vernieling. Relatief weinig gegevens zijn b e k e n d o v e r de g e v o l g e n v a n dit
74
' s t a a t s g e w e l d ' o p de gezondheid van een g e m e e n s c h a p of h e t i n d i v i d u (31). H o o g u i t beschikt m e n over e e n aantal geïsoleerde getuigenissen. V o o r de g e z o n d h e i d s v e r a n t w o o r d e l i j k e n is politiek g e w e l d e e n b e l a n g r i j k probleem omdat het : - e e n b e l a n g r i j k e o o r z a a k v a n onmiddellijke morbiditeit e n m o r t a liteit k a n zijn - belangrijke langdurige gezondheidseffekten v o o r e e n b e v o l k i n g kan h e b b e n - de b e s t a a n d e gezondheidsinfrastruktuur ontwricht of vernietigt
M e n k a n vier g r o t e v o r m e n v a n politiek g e w e l d o n d e r s c h e i d e n : 1. Structureel g e w e l d : sociale ongelijkheid, o n r e c h t v a a r d i g h e i d , en d e slechte v e r d e l i n g v a n de i n k o m s t e n en v a n de politieke m a c h t k a n m e n t e r e c h t als vormen van 'geweld' beschouwen. S t r u c t u r e e l g e w e l d is belangrijk: in praktisch iedere s a m e n l e v i n g zijn er b e v o l k i n g s g r o e p e n w i e r basisbehoeften niet zijn v o l d a a n , die g e d i s k r i m i n e e r d w o r d e n , e n a a n w i e elke deelname in de machtsuitoefening of in de b e l e i d s b e ö n v l o e d i n g w o r d t ontzegd. H e t gebrek a a n of ongelijke t o e g a n g tot de d e t e r m i n a n t e n v a n de gezondheid - voedsel, b e h u i z i n g , sanitair, w a t e r , i n k o m e n e n z . - h e b b e n grote ongelijkheden in de gezondheid tot g e v o l g . Z o h e b b e n de e k o n o m i s c h e i n t e r v e n t i e p r o g r a m m a ' s v a n I M F e n W e r e l d b a n k prijsstijgingen v a n h e t basisvoedsel e n v e r h o o g d e kost v a n d e g e z o n d h e i d s z o r g tot gevolg g e h a d H e t u i t v o e r e n v a n deze m a a t r e g e l e n heeft t r o u w e n s in v e r s c h i l l e n d e l a n d e n aanleiding g e g e v e n tot opstanden v a n h e t a r m s t e s e g m e n t v a n de b e v o l k i n g (Algerije, N i g e r i a , Liberia, S o e d a n , Z a m b i a . ) 2 . R e p r e s s i e : d i r e k t e v o r m e n v a n repressie die w o r d e n o p g e l e g d , g e w o o n l i j k d o o r d e staat in de v o r m v a n bijvoorbeeld, politieke m o o r d , a r b i t r a i r e opsluiting, m a r t e l i n g e n , verdwijningen. In s o m m i g e situaties k a n e e n niet g o e v e r n e m e n t e l e oppositie o o k h a a r toevlucht n e m e n tot r e p r e s s i e v e aktiviteit e n t e n e i n d e h a a r objektieven te b e r e i k e n . 3 . R e a k t i e f g e w e l d : het a n t w o o r d v a n o n d e r d r u k t e g r o e p e n o p het g e w e l d dat ze o n d e r g a a n , of g e w e l d v a n de gepriviligiëerde klasse t e g e n r e f o r m i s t i s c h e en r e v o l u t i o n a i r e b e w e g i n g e n . G e w e l d t e g e n de staat w o r d t u i t g e d r u k t in s t a a t s g r e p e n , o n l u s t e n , guerilla-oorlog e n in andere o o r l o g s v o r m e n . T w e e v o r m e n v a n reaktief geweld k u n n e n w o r d e n o n d e r s c h e i d e n : de e e r s t e is g e w e l d gericht t e g e n de staat als oppositie t e g e n o v e r h a a r r e p r e s s i e v e akties of g e r i c h t t e g e n h a a r rol in het b e v o r d e r e n v a n de v o o r w a a r d e n tot s t r u c t u reel g e w e l d . E e n t w e e d e type is het g e w e l d uitgevoerd d o o r z o g e n a a m d e
75
uiterst rechtse of uiterst linkse (bijvoorbeeld S e n d e r o L u m i n o s o , P e r u ) g r o e p e r i n g e n tegen v e r k o z e n r e g e r i n g e n in een poging o m ze te d i s k r e d i t e r e n en tot m a c h t s o v e r g a v e te d w i n g e n . 4. O o r l o g s g e w e l d : het g e b r u i k v a n militair g e w e l d heeft tot doel v e r a n d e r i n gen te b r e n g e n ofwel de status quo te b e h o u d e n . H e t bestaan v a n militarisme en militarisatie zijn belangrijke c o m p o n e n t e n v a n deze v o r m v a n g e w e l d . " L a g e intensiteit oorlog " k a n o n d e r h o u d e n w o r d e n d o o r buitenlandse m a c h t e n o m een b e s t a a n d regime te ondermijnen.
Militarisme k a n gedefinieerd w o r d e n als e e n v e r h o o g d e tendens v a n de staat of v a n belangrijke m a c h t s g r o e p e n b i n n e n de staat, b e r o e p te d o e n o p g e w e l d als e e n n o r m a l e politieke taktiek. Militarisatie w o r d t gekarakterizeerd d o o r e e n uitbreiding v a n b e w a p e n i n g , het opdrijven v a n de destructieve capaciteit v a n de w a p e n s , v e r h o g i n g v a n de militaire effectieven en e e n v e r h o g i n g v a n de defensieuitgaven (32). D e grote b e d r a g e n besteed aan w a p e n s en militair p e r s o n e e l o n d e r m i j n e n de e k o n o m i s c h e funderingen, noodzakelijk v o o r de ontwikkeling e n dus o o k voor gezondheidsontwikkeling, d o o r het afleiden v a n kapitaal, v a n r e s e a r c h capaciteit e n van p e r s o n e e l v a n burgerlijke naar militaire aktiviteiten. O o r l o g s g e w e l d heeft e e n hoge tol geëist in de d e r d e w e r e l d : m e e r d a n 8 0 % van de d o d e n e n het m e r e n d e e l v a n de g e k w e t s t e n zijn b u r g e r s .
tabel 1 Plaats
Periode
Doden
Verplaatste populatie
Ethiopië
1962-'89
100.000
1.740.000
Mozambique
1976-'89
107.000
1.400.000
Sudan
1983-'89
290.000
2.500.000
Uganda
1981-'89
100.000
312.000
Liberia
1989-'91
20.000
500.000
Rwanda
1990-'94
250.000 à 500.000
1.000.000 à 1.500.000
76
Z o w e l h e t r e a k t i e v e als het oorlogsgeweld h e b b e n significante g e v o l g e n g e h a d in t e r m e n v a n g e z o n d h e i d . Sterfte, o n d e r v o e d i n g t e n g e v o l g e v a n de s c h a d e b e r o k k e n d a a n de l a n d b o u w s e k t o r , o n t r e d d e r i n g v a n d e g e z o n d h e i d s diensten, e e n o v e r g a n g v a n p r i m a i r e g e z o n d s h e i d s z o r g n a a r t e r t i a i r e z o r g ( v e r z o r g i n g - m e d i s c h en c h i r u r g i s c h - v a n g e k w e t s t e n ) , o n d e r b r e k i n g v a n v a c c i n a t i e p r o g r a m m a ' s , vernietiging v a n de s o c i o - e k o n o m i s c h e i n f r a s t r u k t u u r noodzakelijk v o o r de p r o m o t i e v a n de g e z o n d h e i d , d e s o r g a n i s a t i e v a n v o e d s e l b e d e l i n g h e b b e n allen e e n zeer h o g e tol geëist. T e n slotte is h e t o o r l o g s g e w e l d i n O o s t - Afrika volgens vele w a a r n e m e r s e n o n d e r z o e k e r s , e e n direkte o o r z a a k geweest v a n de v e r s p r e i d i n g o p grote schaal v a n h e t A I D S - v i r u s . U g a n d a telt thans naar schatting 1.3 miljoen H I V s e r o p o s i t i e v e n op e e n totaal v a n 18 miljoen i n w o n e r s (33). In e e n aantal l a n d e n w a r e n g e z o n d h e i d s w e r k e r s specifieke d o e l w i t t e n v o o r r e p r e s s i e v e b e h a n d e l i n g (El Salvador, M o z a m b i q u e , N i c a r a g u a , G u a t e m a l a , S o m a l i ë ) , dit in totale overtreding v a n de internationale c o d e s die d e v e i l i g heid v a n g e z o n d h e i d s w e r k e r s v e r z e k e r t in oorlogstijd.
Met dank aan P.Leroy, H.Trog en J.Debar voor het nazien en opmerkingen. De opinies in dit artikel uitgedrukt zijn uitsluitend deze van de auteurs en niet van een of andere organisatie.
VOETNOTEN 1.
UNICEF. The State of the World's Children 1994.
2.
Jaarlijks sterven volgens schattingen van de Wereld Gezondheids Organisatie (WGO) ongeveer 500.000 vrouwen tengevolge van verwikkelingen in de zwangerschap of tijdens de geboorte. In sommige streken zoals bijvoorbeeld Zuid-Amerika is ongeveer de helft hiervan tengevolge van clandestiene abortus.
3.
Met alle gevolgen vandien, niet in het minst van industriœle catastrofen Bhopal, India 1984 en Dakar, Senegal 1992.
77
cfr
4.
Cardiovascular diseases in developing countries. An epidemic that can be prevented. Editorial BMJ vol 305, p. 1170-1171, 1992.
5.
UNICEF. The State of the World's Children 1994.
6.
In: Newsweek, 3 0 November 1992.
7.
3,5 millioen van de 4,4 millioen patiënten met TBC én AIDS leven in Afrika onder de Sahara. In New Scientist, 28 november 1992, p. 7.
8.
UNICEF. The State of the world's children 1987, p. 91.
9.
Een studie in Uganda voorziet tengevolge van de AIDS mortaliteit 5 tot 6 milj weeskinderen in het jaar 2010. In: International Family Planning Perspectives vol 17, n° 1, maart 1991. In Tanzania verwacht men tegen het einde van de jaren 90 een half miljoen weeskinderen. In "Orphelins du Sida" C. Mukoyogo & G. Williams. TASO. London 1991.
10.
Mahler H. in "Spotlight on the cities" WHO uitgave 1989.
11.
King M.: Demographic entrapment. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1993) 87, Supplement 1, 23- 28.
12.
15 000 geneesheren in Mexico zijn geheel of gedeeltelijk werkloos. Health,Policy and Planning vol 8,n° 4 december 93, p. 315-326.
13.
The Lancet. Vol 338: oct 12, 1991.
14.
Une démocratie pour l'Afrique. R. Dumont 1991.
15.
50% van de Algerijnse studenten in het buitenland komt na gedane studies niet terug. RFI 6 April 1992.
16.
The poor need no more charlatans. E. Einterz in The Lancet vol 339; March 28, 1992 p. 795-796.
17.
3% vermindering van de militaire uitgaven in derde wereld landen kan per jaar 25 miljard £ vrijmaken voor ontwikkeling. Tenminste een vierde van de de schuldenlast van de derde wereld is het gevolg van militaire aankopen. Bron: Military expenditure and foreign aid: should they be linked ? A Zwi & A Ugalde in BMJ vol 304, p. 1421-1422, 30 May, 1992.
18.
In 1986 gaf de derde wereld 6.1% van het BNP uit aan defensie tegenover 1.3% van het BNP aan gezondheid. Bron: Wereldbank, Report 1988Enkele percentages van overheidsuitgaven: Defensie: Rwanda 8.9% 1986), Uganda 13.9% 1987), Gezondheid: Rwanda 3.0% 1987), Uganda 4.1% 1987). Bron. Wereldbank. African Economie and Financial Data (1989). Landen met grote
78
militaire uitgaven krijgen tweemaal zoveel hulp per capita vergeleken met landen die minder spenderen aan militairen en wapens. Bron: The Economist May,7, 1994. 19.
Cuba's response to the HIV Epidemie. E PÀrez - Stable. Am J Pub Health vol.81, n° 5, May 1991 p. 563.
20.
Zie ook "Het orkest van de Titanic". Werken aan andere Noord-Zuid Verhoudingen. H. Achterhuis e.a. Student Aid. VUB PRESS. 1993.
21.
In de Canadese ontwikkelingsorganisatie moet ieder projektaanvraag aantonen dat hiermede een verbetering van de rol van de vrouw bereikt wordt.
22.
Hyden G. "African Social Structure and Economic Development" London 1986.
23.
Irrationeel komt dikwijls slechts als dusdanig over bij het donor land. De perceptie van de realiteit is niet altijd dezelfde voor donor of acceptor.
24.
Voorbeeld: het ultramoderne Filippijns Hart Centrum voornamelijk gebruikt door lokale en regionale miljonairs en hun cliënten en door misschien 10% behoeftigen slorpt praktisch 25% van het totale budget op voor de gezondheidszorg.in R Green. Politics, Power and Poverty in Soc.Sci. Med. Vol 32, no 7, p. 745-755, 1991.)
25.
Zie ook bijvoorbeeld in andere sektoren: het verdoezelen of ontkennen van hongersnood in een bepaald landsgedeelte zoals bijvoorbeeld in Ethiopië onder verschillende regimes.
26.
Van de 12 miljard dollar die ieder jaar gespendeerd word door de donorlanden voor training, opstellen van projekten etc. gaat 90% naar de honoraria van buitenlandse experten. De helft van deze technische hulp gaat naar Afrika. Dit betekent volgens de heer Haq van de UNDP dat "Afrika per capita misschien meer slecht advies heeft gekregen dan eender welk continent". Bron: The Economist, May, 7, 1994. p. 22.
27.
Muhondwa E. The role and impact of foreign aid in Tanzania's health development. Third Takemi symposium in International Health. Tokyo. 1988.
28.
Out of step on AIDS. Editorial. New Scientist, 29 June 1991.
29.
UNICEF, Annual Report 1992.
30.
Routes to low mortality in poor countries. Population and Development Review 12, 171-220, 1986. J. Caldwell.
79
31.
Political Violence in the Third World: a public health issue. A. Zwi & A. Ugalde. Health Policy and Planning ; 6 3): 203- 217.1991. De voornaamste elementen uit dit artikel worden in deze bijlage opgenomen.
32.
In de periode van 1960 tot 1987 heeft de derde wereld 400 miljard $ uitgegeven aan bewapening. De stijging van wapeninvoer door derde wereldlanden is veel sneller dan de stijging van de ekonomische hulp. Verschillende derde wereld landen hebben bovendien hun militaire produktie ontwikkeld en zijn zelf producent en uitvoerders geworden van wapens Zuid-Afrika, Israel, Brazilië, Argentinië, Chili en Egypte). Bron. Wereldbank. African Economie and Financial Data. 1989.
33.
World AIDS n° 18, Nov 1991.
80
