Medisch Journaal. Astma bij kinderen. Gezondheidswinst bij hartfalen. Laag serumcalcium na MRI onderzoek

Medisch Journaal

Astma bij kinderen Gezondheidswinst bij hartfalen Laag serumcalcium na MRI onderzoek

Medisch Journaal - Jaargang 39 - Nummer 1 - 2010

2

Kwartaaluitgave van de medische staf Máxima Medisch Centrum

Lifestyle Onderzoeken Inhoudsopgave Medisch

jaargang 39 - nummer 1 - 2010 02

Inhoudsopgave

Editorial De balans, M.J.K. de Kleine

03

Column Suspense of disbelief, S.G. Oei

04

Observaties Grootcellig anaplastisch lymfoom “aangezien” voor Adult Onset Still’s Disease A.J.L. Meier en E.J.A. Kroot

06

Een patiënt met een status astmaticus en een wijde lichtstijve pupil J. de Koning en S. Kurban

08

Complete remissie van MDS RAEB na immuunsuppressieve behandeling bij een patiënt met het Sweet- syndroom J. ten Oever, P.H.M. Kuijper, A.L.A. Kuijpers, M.W. Dercksen en G. Vreugdenhil

13

Foutief verlaagde calciummeting na MRI onderzoek met toediening van gadoliniumhoudend contrast Th.H. Kapinga en D.L. Bakkeren

15

Beeldspraak Pericardcyste B.J.M. Mulder en dr. R.J.A.M. Verbunt

16

Onderzoeken Linkshandig of onhandig ? Over de lateralisatie van de handfunctie M.J.K. de Kleine en J.M. Kerstjens

20

Is foetaal fibronectine in Nederland toepasbaar als prognostische test voor vroeggeboorte? F. Wilms, G. van Stralen, M. Porath, D.N.M. Papatsonis, S.G. Oei, B.W. Mol en S. Scherjon

25

Astma bij kinderen: aandachtspunten voor de komende jaren R. van Gent

29

CAT in ’t bakkie Immuuntherapie bij allergie: sublinguaal of subcutaan? H.P.J. Willems

31

Interview H. Kemps Training van hartfalenpatiënten levert gezondheidswinst op

33

P. Geomini Meer bekend over de diagnostiek van eierstokkanker

35

De arts anders Kinderarts-intensivist Feico Halbertsma is bergreddingsarts

36

MMC in het nieuws

38

Afdeling belicht De acute kern van MMC

40

Wetenschappelijke publicaties MMC 2009

46

Auteursinstructie Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.


1

Lifestyle Onderzoeken Editorial Medisch

De balans De balans moet in evenwicht zijn. Debet links en credit rechts, en onder de streep links en rechts ongeveer evenveel. Wanneer door bruusk geweld zoals in Haïti de balans wordt verstoord, trekken we onze portemonnee om het evenwicht te herstellen. Evenwichtige meningen en gebalanceerde oordelen spreken tot de verbeelding en stellen ons gerust. In de Tempel van de Hemelse Vrede in Beijing wordt de hemelse vrede tot uitdrukking gebracht door een volmaakte symmetrie van de architectuur en als we daar rondlopen krijgen we een goed gevoel. In ons dagelijkse werk doen we het anders. Wij benaderen de patiënt aan zijn rechter zijde, wij markeren ritueel links of rechts voor de operatie en zijn zo gewend om vanuit de patiënt in links en rechts te denken dat we op vakantiefoto’s links wijzen als we rechts bedoelen. Om verwarring te voorkomen beginnen oogartsen en orthoptisten met het links neerschrijven van de bevindingen van het rechter oog (OD) en gaan daarna door met het rechts neerschrijven van de bevindingen van het linker oog (OS). We zijn eraan gewend dat onze symmetrische (?) aanleg al heel vroeg wordt ingewisseld voor een linksliggend hart, een linksdescenderende aorta, een rechtsliggende lever en linksrechtsverschillen in de ontwikkeling van onze hersenen. Rechts is niet het omgekeerde van links. Linksdraaiende aminozuren zijn biologisch actief en rechtsdraaiende niet. Gelukkig is het meeste van ons DNA rechtsdraaiend en niet biologisch actief, waardoor we er tot het einde toe in onveranderde vorm plezier van hebben. Asymmetrie is er al vanaf het begin. Kuikens liggen asymmetrisch in het ei met hun kop onder één van beide vleugels. Doordat het kippenembryo zo in het ei zit opgevouwen, met één oog tegen het lichaam aan en het andere naar buiten gericht, valt het licht door de eierschaal maar op één oog en wordt dus ook maar één hersenhelft extra gestimuleerd; de hersenen van het kippenembryo ontwikkelen zich al heel vroeg asymmetrisch. Om deze reden is het kuiken het favoriete proefmodel van onderzoekers van linkshandigheid. Links en rechts zijn ook niet gelijk. Onze maatschappij is ingericht voor rechtshandigen en alleen linkshandige tennisspelers en boksers zijn in het voordeel. Ook in ons gedrag is er verschil tussen links en rechts. Wij leren onze kinderen al heel vroeg het goede handje te geven, het artsendiploma hoort met de rechterhand te worden aangereikt en aangenomen en alle militairen groeten rechts of staken de rechterhand omhoog; de linkse politiek opereert vanuit een bijna psychologische achterstand. Wanneer de schepping van de striptekenaar Hergé, Kuifje, van links naar rechts door de strip loopt is er niets aan de hand, maar wanneer hij ‘terug’loopt naar links, gaat hij zijn ongeluk tegemoet. Hetzelfde zien we in de schilderijen van grote en kleine meesters: een vluchtende groep ontvlucht bijna altijd het links gesitueerde onheil en gaat op zoek naar het rechtsliggende geluk. In de Franse taal betekent ‘gauche’ niet alleen links maar ook ‘niet-tactvol’ en in het Latijn is de bijklank nog duidelijker: ‘sinister’. Gedrag, taal, denken en doen hebben met elkaar te maken. Ik hoop dat u met deze kennis in het achterhoofd nog meer plezier beleefd aan deze editie van Medisch Journaal: veel gebalanceerde artikelen, maar ook een artikel van uw hoofdredacteur over de ontwikkeling van rechts- en linkshandigheid. En wanneer u het hart op de goede plaats heeft en geeft aan Haïti, denk dan aan het woord van de Heer: Laat uw linkerhand niet weten wat uw rechter doet (Mattheus 6 vers 3).

Martin de Kleine, hoofdredacteur

Colofon Hoofdredacteur dr. M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog Eindredacteur dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus Redactievoorzitter mw. dr. S. Houterman, epidemioloog Redactie mw. dr. J. Emmen, klinisch chemicus i.o., mw. dr. P. Geomini, gynaecoloog, dr. E.J.A. Kroot, reumatoloog, dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg, dr. R.M.H. Roumen, chirurg, mw. M. Slotboom, dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog, dr. H. P.J. Willems, internist-immunoloog-allergoloog Redactiebureau mw. Loes Teunissen | Máxima Medisch Centrum | Postbus 7777, 5500 MB Veldhoven | 040 - 8889715 | Fax 040 8889709 | e-mail: l.teunissen@ mmc.nl | Uitgever Media Advies Eindhoven | Ekkersrijt 4502a, 5692 DM Son | 0499 - 479480 | 06-20710675 | www.mediaadvieseindhoven.nl | [email protected] I Creatie en opmaak Publik grafische vormgeving I Ekkersrijt 4502a, 5692 DM Son I 0499-490069 I www.publik.nl

2

Lifestyle Onderzoeken Column Medisch

Prof.dr. S.G. Oei, decaan MMC Academie

Suspense of disbelief


Zorgprofessionals die komen trainen in medische simulaties dienen te beschikken over een behoorlijke dosis fantasie. Zij moeten in staat zijn om hun ongeloof te onderdrukken, want er zijn altijd zaken die niet overeenkomen met de werkelijkheid. Is dat echter erg? Al jaren woedt er een discussie onder specialisten in het medisch onderwijs over de gewenste echtheid van een medische simulatie. Er zijn stromingen die beweren dat de patiënt simulator niet meer van een echt mens te onderscheiden zou moeten zijn, terwijl anderen beweren dat dit alleen maar af zou leiden van het werkelijke leerdoel. Als we naar de luchtvaart kijken is het duidelijk dat men daar besloten heeft om de vluchtsimulator een perfecte kopie te laten zijn van een echt vliegtuig. Daar worden de vluchtsimulators zelfs aangepast als er in werkelijkheid in dat type vliegtuig een nieuw metertje is ingebouwd. Hierdoor wordt bereikt dat ervaren piloten niet meer weten of zij vliegen in een simulator of bijvoorbeeld een Airbus. In de medische simulatiewereld maakt men een onderscheid tussen de fysieke, semantische en fenomenale eigenschappen van een simulator. Met fysieke eigenschappen worden het uiterlijk, gewicht en materiaal van de simulator bedoeld. Semantisch slaat op de wijze waarop de simulator in staat is om een logische sequentie van gebeurtenissen na te bootsen. Als bijvoorbeeld de simulator aan het bloeden is moet de bloeddruk omlaag gaan en de hartslag omhoog. Met de fenomenale eigenschappen wordt aangeduid in hoeverre de simulator in staat is een emotionele reactie op te roepen die overeenkomt met de werkelijkheid. Bij het ontwikkelen van medische simulatoren is het voor de training van handvaardigheid van belang dat de simulator overeenkomt met de werkelijkheid. Als men echter een medisch team wil trainen in samenwerking en communicatie zal men eerder de nadruk willen leggen op de eigenschappen van de simulator om een realistische emotionele reactie op te roepen. Dit laatste kan met een levensechte simulatiepop, maar zou volgens sommige deskundigen ook moeten kunnen met een eenvoudige lappen pop. Het belangrijkste is dat de simulator logisch reageert op de acties van het team. Zodra er iets gebeurt dat niet als echt ervaren wordt, is het team uit zijn concentratie. Om die reden zijn er modellen ontwikkeld die fysiologisch reageren. Die modellen zijn gebaseerd op regelmechanismen die ook in menselijk lichaam werken, zoals de baroreceptor reflex. Het voordeel is dat er in die gevallen geen instructeur nodig is die het model bestuurt. Het nadeel is echter dat deze modellen ook dood kunnen gaan. Daarbij komen we aan een tweede discussie die in de medische onderwijswereld woedt: mag een patiëntsimulator dood gaan? Uit eigen ervaring weet ik dat het onder je handen zien sterven van een simulator heftige reacties te weeg kan brengen. Sommigen denken dat dit het leerproces niet ten goede komt. Anderen zeggen dat beter de simulator kan overlijden dan een echte patiënt. Wie zal het zeggen.

3

Observaties

Grootcellig anaplastisch lymfoom “aangezien” voor Adult Onset Still’s Disease Auteurs A.J.L. Meier, gezondheidswetenschapper en dr. E.J.A. Kroot, reumatoloog

Samenvatting Een patiënt met de diagnose Adult Onset Still’s disease (AOSD) overleed ten gevolge van een acute hartstilstand. Na histologisch onderzoek bij obductie bleek de patiënt, die behandeld was met een hoge dosis steroïden, een uitgebreid grootcellig anaplastisch lymfoom (ALCL) te hebben. Deze casus illustreert dat men altijd bedacht moet zijn op onderliggende pathologie bij patiënten met refractaire AOSD. Histologisch onderzoek dient te allen tijde te worden uitgevoerd bij patiënten met refractaire AOSD, ongeacht of er uitvoerig radiologisch onderzoek is verricht.

Trefwoorden Adult Onset Still’s disease, anaplastisch lymfoom

Casus Een 31-jarige adipeuze man (Body Mass Index 40) werd opgenomen met koortspieken tot bijna 40°C en duizeligheid. Overige klachten waren vermoeidheid, griepachtige pijn in zijn lichaam, veel transpiratie, myalgie en soms artralgie. In de periode kort daarvoor had hij volgende klachten: pijnlijke testis, hematurie, strangurie en gewichtsverlies van 17 kg. Alleen de volgende bloeduitslagen waren afwijkend: BSE 101 mm/uur, Na 133 mmol/l, ferritine 2800 µg/l. Verder uitgebreid serologisch onderzoek liet geen afwijkingen zien. Reumaserologie was negatief en urine-onderzoek was eveneens normaal. Aanvullend onderzoek (orthopantomogram, positronemissietomografie (PET), Computed Tomography (CT) buik, X-thorax, X-sinus en echo abdomen) liet geen afwijkingen zien. Na een maand volgde ontslag. De diagnose AOSD (tabel 1) werd toen gesteld, gebaseerd op koortspieken, artralgie en negatieve reumaserologie1 en vaak bij AOSD voorkomende hyperferritinemie. Ondanks behandeling met prednisolon 60 mg/dag trad er geen klinische verbetering op. Na een week werd de patiënt heropgenomen met hoge koorts, veel transpiratie, vermoeidheid en de volgende afwijkende bloeduitslagen: BSE 103 mm/ uur, CRP 189 mg/l, Hb 5,9 mmol/l, leukocyten 27,9 x109/l, ALAT 178 U/l, GGT 292 U/l, ferritine 5800 µg/l. Bloedkweken waren negatief. De in consult gevraagde cardioloog kon geen tekenen van endocarditis, myocarditis of pericarditis vinden. Orale prednisolon werd verhoogd naar 120 mg/dag zonder succes. Het ferritine steeg naar 16.000 µg/l, waarna methylprednisolon intraveneus met een dosering van 1000 mg/2 dagen werd gestart gedurende zes dagen. De waargenomen trombopenie werd gezien in het kader van een neveneffect van co-trimoxazol, dat profylactisch gegeven wordt bij

Correspondentie: [email protected]

4

hoog prednisolongebruik. In een sputumkweek werd candida albicans waargenomen, urineonderzoek was niet afwijkend. Omdat gedurende twee weken opname geen klinische verbetering optrad, werden echo abdomen, CT abdomen en CT thorax herhaald en werd er een beenmergpunctie gedaan. Op dat moment lieten echo abdomen de CT-scans een opvallende verdikking van het pericard zien, meerdere hypodense haarden in de lever en matglasfenomeen in de longen met combinatie van consolidatie en nodulaire afwijkingen. Nog voordat verder weefselonderzoek naar de gevonden afwijkingen verricht kon worden overleed de patiënt diezelfde dag als gevolg van een acute hartstilstand. Bij obductie en aanvullend histologisch onderzoek werd een pericardium gezien dat gevuld was met circa 50 cc helder vocht en uitgebreide lymfoomlokalisatie in het beenmerg met verdringing van het pre-existente beenmerg (figuur 1). Er was tumorlokalisatie in de lever, nieren, linker- en rechterlong (figuur 2), schildklier en bijnieren. De grootste tumorlokalisatie werd aangetroffen in de lever met een diameter van ca. 25 mm. Daarnaast werd ook tumorlokalisatie in de milt gevonden (diameter 12 cm, gewicht 642 gram) en was er terminale ischemische circulaire transmurale cardiomyopathie. Histologisch onderzoek van de cristabiopsie van het beenmerg liet een zeer uitgebreide necrose met uitgebreide lokalisatie van een grootcellig anaplastisch lymfoom (ALCL) zien.

Observaties

Figuur 1. Beenmerg met zeer uitgebreide tumorlokalisering en Figuur 2. Opname aan de rand van pre-existent longweefsel verdringing van het pre-existente beenmerg. (alveolaire ruimten); daarnaast tumorlokalisatie.

orodeoxyglucose (FDG) gebruikt door fluor-2-deoxy-D-glucose positron-emissietomografie (FDG-PET) is verhoogd bij processen met een verhoogde glycolyse, met inbegrip van maligniKoorts ≥ 39˚C duur ≥ 1 teit. Benigne tumoren hebben meestal lagere opname dan Arthralgia duur ≥ 2 wk bij maligniteit, maar er is overlap. Deze beperking van FDG Arthralgia duur ≥ 2 wk Typische huiduitslag betekent dat tumor kan worden ‘gemist’, ‘verborgen’ of ‘nagebootst’ door andere pathologie. FDG is gevoelig voor tumoren, Typische huiduitslag in het bijzonder voor de ziekte van Hodgkin, non-Hodgkin, colonkanker, borstkanker, melanomen, en longkanker, maar niet Leukocytose (≥ 10,000 cellen/µL) inclusief ≥ 80% specifiek en kan worden opgenomen door processen waarbij vasculitis met extra granulocyten articulaire functies) * Classificatie van AOSD vereist vijf of meer criteria, inclusief twee of meer major criteria glycolyse is verhoogd, zoals ontsteking of infectie. Daarnaast Leukocytose (≥ 10,000 Negatieve reumatoïde factor is variabele opname van FDG gemeld bij laaggradig noncellen/µL) inclusief ≥ 80% en antinucleaire antilichamen granulocyten Hodgkin lymfoom. Lymfomateuze laesies van minder dan Beschouwing 1 * Classificatie van AOSD vereist vijf of meer criteria, inclusief twee of meer major criteria De vraag in deze casus is waarom AOSD werd gediagnosti- 1 cm. in omvang kunnen zelfs met PET worden gemist, vooral ceerd en ALCL niet ondanks uitgebreid laboratorium- en ra- als het gaat om een tumortype met een lage metabolische acdiologisch onderzoek. Uitsluiting van infecties, tumoren en tiviteit. Tevens kan ten minste een gedeelte van opname liggen andere reumatische aandoeningen behoren tot de belangrijke in vetweefsel5. De patiënt uit onze casus had een BMI van 40. diagnostische procedure om AOSD te diagnosticeren. Daarom werd de diagnose refractaire AOSD gesteld. Echter, in de litera- Aan de hand van deze casus kan worden geconcludeerd dat tuur worden gevallen van non-Hodgkin lymfoom in combina- bij patiënten met refractaire AOSD goed moet worden geketie met AOSD beschreven2. In één artikel wordt gesuggereerd ken naar eventuele aanwezigheid van onderliggende patholodat de pathofysiologie van AOSD de lymfoïde systemen op het gie. Hierbij dient men zich tevens bewust te zijn van de beperpunt van de progressie naar lymfoom stimuleert3. Normaal kan kingen van PET. Maligne lymfoom, een mogelijk levensbedreiALCL worden gediagnosticeerd door middel van histologisch gende aandoening, dient te allen tijde te worden uitgesloten weefselonderzoek. Aanvullend onderzoek, waaronder bloedon- bij patiënten met refractaire AOSD. derzoek, röntgen, scans, en beenmergpuncties, wordt vervolgens gebruikt voor typering en stagering van het lymfoom. Literatuur Tabel Criteria voorvoor de diagnose AOSD* Tabel1.1. Criteria de diagnose

Grotere criteria Grotere criteria Koorts ≥ 39˚C duur ≥ 1 wk

AOSD*

Kleinere criteria Kleinere Zere keel

Uitsluitingen criteria Infecties (in het Uitsluitingen bijzonder wk Zere keel Infecties (in het bijzonder sepsis en infectieuze mononucleosis sepsis en infectieuze Lymfadenopatie en/of Maligniteiten (inmononucleosis het splenomegalie bijzonder maligne Lymfadenopatie en/of Maligniteiten (in het lymphonen) splenomegalie Leverfunctiestoornis Rheumatische bijzonder maligne aandoeningen (in het lymphonen) Leverfunctiestoornisbijzonder polyarteritis Rheumatische nodosa en rheumatoïde aandoeningen (in het vasculitis met extra bijzonder polyarteritis articulaire functies) Negatieve reumatoïde factor nodosa en rheumatoïde en antinucleaire antilichamen 1

Met CT-scan kon in eerste instantie geen aangedaan weefsel worden gevonden. Bij CT-scan blijft de detectie van infradiafragmatische laesies en beenmergbetrokkenheid bij bijvoorbeeld de ziekte van Hodgkin (HD) door niet-invasieve methoden een groot probleem. CT-scans zijn niet erg toepasbaar bij het opsporen van infradiafragmatische laesies als gevolg van hun slechte sensitiviteit (33%), specificiteit (76%) en nauwkeurigheid (58%). De gevoeligheid van CT voor detectie van leverbetrokkenheid varieert van 19% tot 33%4. Met PET-scan, zeer specifiek en sensitief voor het aantonen van maligniteiten, kon in deze casus geen aangedaan weefsel worden gevonden. In de literatuur zijn er enkele suggesties waarom PET ALCL kan missen. De opname van fluor-18 flu-


1. 2. 3. 4. 5.

Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, Kasukawa R, Mizushima Y, Ka shiwagi H, Kashiwazaki S, et al. Preliminary criteria for classification of adult Still’s disease. J Rheumatol 1992,19:424–430. Otrock ZK, Hatoum HA, Uthman IW, Taher AT, Saab S, Shamseddine AI. Non-Hodgkin’s lymphoma in a woman with adult-onset Still’s disease: a case report. J Med Case Reports 2008, 2:73. Sono H, Matsuo K, Miyazato H, Sakaguchi M, Matsuda M, Hamada K, Tatsumi Y,et al. A case of adult-onset Still’s disease complicated by non-Hodgkin’s lymphoma. Lupus 2000, 9:468-70. Bangerter M, Moog F, Buchmann I, Kotzerke J, Griesshamme M, Hafner M , Eisner K, et al. Whole-body 2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose posi tron emission tomography (FDG-PET) for accurate staging of Hodgkin’s disease. Annals ofOncology 1998, 9: 1117-1122. Barrington SF, O’Doherty MJ. Limitations of PET for imaging lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003 Jun;30 Suppl 1:S117-27.

5

Observaties

Een patiënt met een status astmaticus en een wijde lichtstijve pupil Auteurs J. de Koning, internist-intensivist, en S. Kurban, internist-intensivist

Samenvatting Er wordt een patiënt beschreven die tijdens beademing voor een status asthmaticus, waarvoor diepe sedatie en spierverslapping noodzakelijk waren, een unilateraal wijde lichtstijve pupil ontwikkelde. Gezien de potentiële ernstige afwijkingen waarvan dit symptoom uiting is, werd uitgebreide diagnostiek verricht. De enig overblijvende verklaring was echter ongevaarlijk: morsen van de atropine agonist ipratropiumbromide in het oog tijdens vullen van de vernevelaar die aan de zijde van de mydriasis boven patiënt hing.

Casus Een 30-jarige man werd opgenomen op de intensive care afdeling voor beademing bij een status astmaticus. De voorgeschiedenis vermeldde astma met eenmaal eerder een langdurige beademing, die was gecompliceerd door een pneumothorax en een empyeem links. Tevens gebruikte hij af en toe speed en cocaïne. Hij presenteerde zich op de spoedeisende hulp van ons ziekenhuis met snel progressieve dyspnoe. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een ernstig dyspnoïsche man, Glascow Coma Scale 15 met symmetrische pupillen, bloeddruk 140/70, aequale regulaire pols 120 per minuut. De Centraal Veneuse Druk was niet verhoogd. Alle hulpademhalingsspieren werden gebruikt. Bij auscultatie hoorden wij zacht piepend ademgeruis met sterk verlengde expiratie. Aan hart, abdomen en extremiteiten werden geen afwijkingen gevonden. De thoraxfoto toonde alleen enkele restafwijkingen basaal in de linker long. Patiënt werd op de eerste hulp afdeling behandeld met zuurstof, salbutamolverneveling en dexamethason 10 mg intraveneus, daarna 10 mg per uur intraveneus. Hij leek snel klinisch te verbeteren, waarna hij werd overgeplaatst naar de afdeling longziekten. Kort daarna nam de dyspnoe toe en werd de intensivist geconsulteerd. Wegens klinische uitputting werd patiënt overgeplaatst naar de intensive care. Hij werd na sedatie met etomidaat (20 mg) en verslapping met rocuronium (50 mg) geïntubeerd en vervolgens beademd met drukgecontroleerde beademing met een lage frequentie (10/min) en een lange expiratietijd. De daarbij optredende hypercapnie werd geaccepteerd. Hij werd behandeld met dexamethason intraveneus, salbutamol intraveneus en continue verneveling met salbutamol/ ipratropium-bromide (Combivent) via de vernevelapparatuur van de Evita-4 beademingsmachine. Hij werd gesedeerd met midazolam en fentanyl. Verslapping met atracurium was in deze fase noodzakelijk. Twaalf uur na opname werd bij routineonderzoek een verwijde, niet op licht reagerende pupil links gevonden. De rechter pupil was speldenknop groot. Gezien de spierverslapping was verder neurologisch onderzoek niet mogelijk. Een CT-scan van het brein liet een beeld zien van een discreet hersenoedeem zonder verdere afwijkingen. Een korte zoektocht in de literatuur (Pubmed, zoektermen: Correspondentie: [email protected]

6

status asthmaticus, cerebral edema en dilated pupil) werd uitgevoerd, waarna onderstaande waarschijnlijkheidsdiagnose werd gesteld. Er werd een afwachtend beleid gevoerd. De astma-aanval was hardnekkig en de patiënt werd, naast eerder genoemde therapie, behandeld met voortdurende spierverslapping met rocuronium in plaats van atracurium, dat immers histaminerelease kan geven, magnesiumsulfaat intraveneus en esketamine intraveneus. Na 20 uur was de pupilverwijding links verdwenen. Patiënt moest nog 4 dagen worden beademd, waarna hij kon worden gedetubeerd. Er waren na detubatie geen neurologische verschijnselen (meer).

Beschouwing De differentiaaldiagnose van een eenzijdig lichtstijve pupil bestaat uit intracraniële drukverhoging al dan niet met herniatie, trauma, syndroom van Adie, uitval van de derde hersenzenuw, farmacologische mydriasis en het in situ zijn van een kunstoog. Bij onze zoektocht in Pubmed stuitten wij als eerste op het artikel van Udy1 dat een unilaterale pupilverwijding beschrijft ten gevolge van morsen van ipratropiumbromide vernevelvloeistof. Ipratropiumbromide is een quaternair aminederivaat van atropine en een directe antagonist van de muscarine cholinerge receptoren. Morsen van ipratropiumbromide in het oog verlamt de parasympatische zenuwuiteinden met mydriasis als gevolg. Pupilverwijding door ipratropiumbromide is een aantal keren beschreven2,3,4. Het is bekend dat hypercapnie tijdens beademing goed wordt verdragen. Er zijn echter verschillende patiënten beschreven met bedreigend hersenoedeem5 en ook subarachnoidale bloedingen6 tijdens hypercapnie. De combinatie van hypercapnie met cerebrale vaatverwijding, hypoxie en verhoogde intrathoracale druk met verminderde veneuze afvoer zou daarvoor verantwoordelijk zijn. Onze patiënt was diep gesedeerd en verslapt en dus neurologisch nauwelijks te beoordelen. De CT-scan was niet geheel normaal en paste bij gering hersenoedeem. De afwijkingen leken niet voldoende om de verwijde pupil te verklaren, met name was er geen enkel teken van inklemming.

Observaties

Tabel: Laboratoriumonderzoek (met relevante laboratoriumgegevens) Bepaling

Opname op IC

Tijdens pupilverwijding 7,27

referentiewaarden 7,35-7,45

pH

7,13

pO2 (mmHg)

87

70

10,6-14,4

pCO2 (mmHg)

118

113

4,7-6,4

Bic (mmol/l)

28

31

22-29

Saturatie (%)

97

98

94-98

Hemoglobine (mmol/l)

8

7

8,5-11,0

9

Leukocyten (x10 /l)

10

19,4

4-10

Glucose (mmol/l)

7,2

6,9

4-7,8

Na (mmol/l)

142

140

135-145

K (mmol/l)

3,7

4,7

3,5-4,8

Kreatinine (µmol/l)

57

59

64-104

Conclusie Gezien het beloop lijkt unilaterale dilatatie door ipratropiumbromide de meest voor de hand liggende verklaring voor de pupilverwijding bij onze patiënt. De vernevelaar bleek aan zijn linkerzijde ter hoogte van het oog te hangen en continue toediening van verneveling, zoals bij deze patiënt toegepast, vergroot de kans op morsen of overdracht via de handen aanzienlijk. Ook het feit dat de pupil na twintig uur weer normaal was pleit voor deze genese. Volgens de literatuur kan terugkeer van de pupil naar normale grootte wel 24 uur duren4.

Literatuur 1. Udy A. A 10-year-old child with status asthmaticus and a unilateral dilated pupil. Paediatr Anaesth 2005;15:1120-3. 2. Geraerts SD, Plotz FB, van Goor C, Duval EL, van Vught H. Ulateral fixed dilated pupil in a ventilated child with asthma. Eur J Emerg Med 2004;7:247-8. 3. Goldstein JB, Biousse V, Newman NJ. Unilateral pharmacologic mydriasis in a patient with respiratory compromise. Arch Ophthalmol 1997;115:806. 4. Eustace N, Gardiner C, Eustace P, Marsh B. Nebulised ipratropium causing a unilateral fixed dilated pupil in the critically ill patiënt: a report of two cases. Critical Care and Resuscitation 2004;6:268-270. 5. Dimond JP, Palazzo MGA. An unconscious man with asthma and a fixed, dilated pupil. Lancet 1997; 349: 98. 6. Edmunds SM, Harrison R. Subarachnoid hemorrhage in a child with status asthmaticus: significance of permissive hypercapnia. Paediatr Crit Care Med 2003;4:100-3.


7

Observaties

Complete remissie van MDS RAEB na immuunsuppressieve behandeling bij een patiënt met het Sweet-syndroom Auteurs J. ten Oever, arts-assistent interne geneeskunde, dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus, dr. A.L.A. Kuijpers, dermatoloog, dr. M.W. Dercksen, internist-oncoloog en dr. G. Vreugdenhil, internist-hemato-oncoloog

Samenvatting In deze casus wordt een patiënt beschreven met myelodysplastisch syndroom (MDS), subtype ‘refractory anemia with excess of blasts (RAEB-2)’ en het Sweet-syndroom. De huidlaesies verdwenen na de start met corticosteroïden en doxycycline. Opmerkelijk is dat twee maanden later een complete remissie (CR) van het MDS optrad, op zich een zeldzaam fenomeen. Nadere beschouwing van de casus leidt tot de hypothese dat de NK-cellen en de remming van de suppressor T-lymfocyten een rol hebben gespeeld bij deze zeldzame gebeurtenis.

Trefwoorden complete remissie, myelodysplastisch syndroom, histiocytoid Sweet-syndroom

Inleiding Myelodysplastische syndromen (MDS) vormen een heterogene groep van hematologische aandoeningen die wordt gekenmerkt door dysplasie en ineffectieve celaanmaak, resulterend in perifere cytopenie in één of meer bloedcellijnen. De meeste patiënten verdragen geen intensieve chemotherapie of stamceltransplantatie, de meest effectieve behandelingopties, vanwege hun hoge leeftijd en slechte lichamelijke toestand1. Bij MDS-patiënten treedt zelden een (spontane) complete remissie (CR) op. Meestal ontstaat de CR na bloedtransfusies of ernstige infecties en is deze van korte duur2. Verschillende typen immuunreacties zijn potentieel betrokken bij dit fenomeen2,5 en zijn het doel in klinische studies6. We presenteren een patiënt met een CR van MDS na behandeling voor een uitgebreide vorm van het Sweet-syndroom en bespreken de bijdragende factoren. Casus Een 73-jarige man presenteerde zich met koorts sinds vijf dagen. Naast progressieve niet-jeukende huidlaesies waren geen symptomen aanwezig. Zijn voorgeschiedenis bestond uit een endoscopische resectie van een blaascarcinoom twee jaar tevoren. Daarvoor kreeg hij intermitterende BCG-spoelingen. Sinds een jaar was hij bekend met een pancytopenie als gevolg van een MDS subtype ‘refractory anemia with excess of blasts’ (RAEB2 volgens de WHO-classificatie). Hiervoor werd hij behandeld met vitamine B6 en foliumzuur. Hij was in toenemende mate transfusiebehoeftig en ontving uiteindelijk om de drie weken erytrocyten- en trombocytentransfusies. Behandeling met erytropoëtine in het verleden had geen significant effect. Bij lichamelijk onderzoek werden meerdere rode huidplaques op zijn romp en in mindere mate op de bovenste extremiteiten beschreven, variërend in grootte van 0,5-5 cm. Laboratoriumonderzoek toonde een verslechtering van de pancytopenie in het perifeer bloed: hemoglobineconcentratie was 5,7 mmol/l (ref 8,5 – 11 mmol/l), het aantal leukocyten 1,4*109/l (ref 4 – 10*109/l),


8

waarvan 0,9*109/l neutrofielen en het aantal bloedplaatjes was 13*109/l (ref 150 – 400*109/l) (figuur 1). Het CRP was verhoogd (66 mg/l, ref < 5 mg/l). Ondanks behandeling met ceftriaxon (4 dagen) verdween de koorts niet en breidden de huidlaesies zich uit. Bloed-, urine- en huidkweken waren negatief en er waren geen tekenen van ontsteking op de X-thorax. Een huidbiopsie toonde papillair oedeem met een infiltratie van kleine lymfocyten in de sub-epitheliale zone en grotere mononucleaire cellen met atypische kernen in de diepere lagen. Deze cellen waren (jonge) myeloïde cellen (positief voor CD68/ KP1, myeloperoxidase en muramidase en negatief voor CD34 en CD117) en hadden een hoge proliferatieve (MIB-1 positieve) activiteit. Ondanks aanvullende kleuringen werd het beeld als niet-diagnostisch beschouwd, aangezien het zowel kon passen bij het histiocytoid Sweet-syndroom, als bij een gedifferentieerd myeloïd sarcoom. In het kader van de behandeling van het mogelijke Sweet-syndroom werd gestart met prednison 70 mg/ dag, waarna de huidlaesies spoedig verdwenen. Vanwege de beschreven associatie van het Sweet-syndroom met solide en hematologische maligniteiten en vanwege de mogelijkheid

Observaties

Figuur 1. Het verloop van de hemoglobineconcentratie, leukocyten en trombocyten in relatie tot erytrocyten- en trombocytentransfusies en de behandeling met prednison en doxycycline in de periode van de complete remissie. van een myeloïd sarcoom werd aanvullend onderzoek gedaan. Er werden geen maligne afwijkingen gevonden op een CT-scan van de borst en abdomen. In het beenmergaspiraat (afgenomen op de eerste dag van de prednisonbehandeling), werden myelodysplastische kenmerken met een toename van blasten (18%, ref < 2%) gevonden (figuur 2). Immunofenotypering van het beenmergaspiraat (m.b.v. flowcytometrie; figuur 3) toonde 14% CD34+ blasten en een forse toename van NK-cellen (10%; CD56+/16+/CD3-). De histologie van het beenmerg bevestigde de diagnose MDS RAEB-2. De patiënt bleef transfusiebehoeftig. Na een verlaging van de prednisondosis tot 40 mg/dag keerden de huidlaesies terug. Dit verbeterde weer nadat de dosering werd verhoogd en doxycycline werd toegevoegd. Zes weken na het begin van de prednisonbehandeling normaliseerden de hemoglobine-, leukocyten- en thrombocytenwaarden. Herhaling van het beenmergonderzoek resulteerde in een normaal merg met 2% blasten en <1% NK-cellen. De beenmergcellen hadden een normale morfologie en een normaal karyotype, ter bevestiging van de conclusie: complete remissie. Dit duurde 14 maanden. De transfusies werden gestopt en de corticosteroïden behandeling werd eerst langzaam afgebouwd en vervolgens met succes gestopt na tien maanden. Behandeling met doxycycline werd 13 maanden na presentatie gestopt. Helaas presenteerde de patiënt zich twee weken na beëindiging van doxycycline opnieuw met huidlaesies en lichte koorts. Een huidbiopt toonde dermale celinfiltraties, vooral rond de haarzakjes. Deze huidveranderingen werden getypeerd als myeloïde sarcoom. Een


Sweet-syndroom kon niet worden uitgesloten, maar was minder waarschijnlijk vanwege het ontbreken van rijpe granulocyten en de mogelijke aanwezigheid van blasten. De laesies gingen opnieuw gepaard met een pancytopenie: hemoglobine 8,4 mmol/l, leukocyten 1,9*109/l met 0,7*109/l neutrofielen en 5% blasten in de differentiatie en trombocyten 46*109/l. Bij een oplopende prednisondosering (van 20 mg/dag tot 70 mg/dag in drie weken) in combinatie met doxycycline (tweemaal daags 100 mg) verdwenen de laesies tijdelijk. Het bloedbeeld bleef hierbij constant. Twee maanden later verschenen dezelfde laesies opnieuw, dit keer met uitgebreide purpura. De pancytopenie nam toe en het beenmergaspiraat bleek hypocellulair met diverse dysplastische kenmerken, net als het biopt. 6% myeloïde blasten en een normaal aantal NK-cellen waren aanwezig. Cytogenetisch onderzoek toonde een deletie van chromosoom 7 (del7q22q33) in combinatie met trisomie van chromosoom 21 in een meerderheid van de geanalyseerde cellen. Ondanks een zevendaagse behandeling van methylprednisolon (1 g/dag) verslechterde de toestand van de patiënt en stierf hij aan een bilaterale pneumonie.

Beschouwing Complete remissie bij MDS-patiënten is zeldzaam omdat het vaak gaat om oudere patiënten die geen intensieve behandeling kunnen ondergaan. Van de therapieën die zijn onderzocht heeft alleen intensieve chemotherapie in combinatie met

9

Observaties

Figuur 2. Beenmergaspiraat met meerdere dysplastische kenmerken op het moment van diagnose histiocytoid Sweet syndroom. A) toont een erythroblast met lichte karyorrhexis (*), een myeloïde blast () en twee myeloïde voorlopers, waarvan een met kernanomalie (#). B) toont een kleine megakaryocyt met twee kernen en uitgerijpt cytoplasma (). C) toont in het midden een erythroblast met karyorrhexis (). D) toont twee blasten (*) en een dysplastische myeloïde voorloper met kernanomalie (). allogene stamceltransplantatie enig significant effect op de overleving en is daardoor potentieel curatief1. Evenals de medicijngeïnduceerde remissie is de spontane CR bij MDS zeldzaam2,3. Deze ‘spontane’ CR treedt meestal op na een ernstige infectie of na bloedtransfusies. Er zijn diverse hypothesen over het mechanisme van dit fenomeen beschreven: antistoffen die gericht zijn tegen de maligne kloon (bijvoorbeeld verworven via transfusie of infectie), een toename van het aantal NK-cellen met een cytotoxisch effect voor maligne cellen en een graftversus-leukemie effect door allogene transfusie-lymfocyten3,5. MDS is een klonale hematopoïetische stamcelziekte waarvan de pathofysiologie nog niet volledig is opgehelderd. Het is echter wel bekend dat veranderde cytokinerelease, apoptose en dysregulatie van het immuunsysteem een rol spelen bij MDS7,9. De rol van het immuunsysteem in de pathogenese en bij spontane remissies biedt een verklaring voor de waargenomen CR bij onze patiënt. NK-cellen Eén van de immunologische defecten in MDS is een verminderde cytotoxische, en daarmee samenhangend antileukemische, activiteit van NK-cellen10. Deze theorie heeft geleid tot klinische studies, die gericht waren op het stimuleren van NK-cel activiteit met o.a. IL-2. Hoewel de

10

resultaten van die studies vaak teleurstellend waren6,11 profiteerden sommige patiënten wel van NK-cel stimulatie11,12. Mogelijk dat het toegenomen aantal NK-cellen, en eventueel NK-celactivatie, bij onze patiënt zorgde voor een toename van de antileukemische activiteit met als gevolg de waargenomen remmissie. Tijdens de complete remissie waren de NK-cellen niet meer aantoonbaar. Als de NK-cellen een belangrijke rol spelen bij het elimineren van de maligne MDS-kloon, zou men dit misschien niet verwachten. Echter, in een casereport werd beschreven dat een langdurige spontane CR samen ging met slechts een tijdelijke stijging van het aantal NK-cellen en serumconcentraties van TNF en IL-2 (een NK-cel activator)5. Een blijvende toename van het aantal NK-cellen is dus geen voorwaarde voor een voortdurende CR. Corticosteroïden De betrokkenheid van het immuunsysteem bij MDS is overtuigend aangetoond in verschillende studies. Bijvoorbeeld werd aangetoond dat verhoogde productie van TNF-alfa en andere pro-apoptotische cytokines leidt tot verhoogde apoptose en myelosuppressie bij beginnende MDS en dat juist anti-apoptotische mechanismen overheersen bij vergevorderd MDS7,8. Deze bevindingen vormen de grondgedachte van immunosuppressieve behandeling in MDS. Anti-thymocyte

Observaties

A

B

C

D

E

F F

E Figuur 3. Immuuncytologische kenmerken van het beenmergaspiraat tijdens de periode dat de patiënt bekend was met de diagnose MDS (A, C, E) en tijdens de complete remissie (B, D, F). A) en B) tonen de lymfocytenpopulatie (rood) en de blastenpopulatie (blauw) en de bijbehorende percentages. C) en D) tonen de NK-cellen (), deze zijn CD56pos en CD3neg. E) en F) tonen de CD34positieve blasten ().


11

Observaties

globuline, cyclosporine, thalidomide en corticosteroïden werden gebruikt met wisselend succes8,13. Zo kan een behandeling met corticosteroïden leiden tot stimulatie van de hematopoëse, door remming van cytotoxische T-lymfocyten en van TNF-alfa productie15. Wellicht speelde dit een rol in de remissie in deze casus. Doxycycline Hoewel doxycycline een antibioticum is, kan het ook een remmend effect hebben op de groei van leukemische cellen, waarschijnlijk door remming van de mitochondriële eiwitsynthese. Momenteel zijn er geen in-vivo studies betreffende doxycycline als behandeling van MDS of AML beschikbaar. Maar in-vitro studies tonen wel aan dat incubatie van leukemiecellen met doxycycline leidt tot toename van apoptose, in combinatie met caspase-3 activiteit16,17. Verhoogde activiteit van antiapoptotische mechanismen is kenmerkend voor hoog-risico MDS. Derhalve is er de hypothese dat doxycycline door extra apoptose te induceren een bijdrage heeft geleverd aan complete remissie. Het optreden van de remissie na de start met doxycycline en de snelle herhaling van de MDS na beëindiging van doxycycline ondersteunt deze hypothese. Het ‘recidief’ Na het terugkeren van de MDS-kenmerken werd dezelfde behandeling als de zestien maanden daarvoor begonnen. Er trad echter geen verbetering van de pancytopenie op, ondanks het verhogen van de dosis van steroïden. Het aantal NK-cellen was dit keer niet verhoogd. Mogelijk dat de nieuwe cytogenetische afwijkingen, die niet aanwezig waren op het moment van de CR, zestien maanden eerder, verantwoordelijk zijn voor falen van de behandeling. Afwijkingen in chromosoom 7 bij MDS worden geassocieerd met een slechte prognose7. Deze genetische instabiliteit is mogelijk de oorzaak van de ongevoeligheid van de klonale cellen voor de behandeling.

Conclusie Samenvattend kunnen we constateren dat zowel spontane en therapiegerelateerde CR bij hoog-risico MDS zeldzaam is. Verschillende immunologische mechanismen spelen een rol in de pathofysiologie van MDS en vormen een aanknopingspunt voor behandeling. Deze mechanismen zijn complex en kunnen, in theorie, tegengestelde effecten bewerkstelligen. Verhoogde lysis van blasten door NK-cellen, remming van suppresor T-lymfocyten door corticosteroïden, een ongeïdentificeerde immuunreactie getriggerd door een bloedtransfusie of een proapoptotisch effect van doxycycline zouden verantwoordelijk kunnen zijn voor de complete remissie die bij deze patiënt 14 maanden duurde.

Literatuur 1. Atallah E, Garcia-Manero G. Treatment strategies 1. in myelodysplastic syndromes. Cancer Invest. 2008;26:208-16. 2. Marisavljevic D, Rolovic Z, Ludoski-Pantic M, Djordjevic V, Novak A. Spontaneous remission in adults with primary myelodysplastic syndromes: incidence and characteristics of patients. Med Oncol. 2005;22:407-10 3. Maywald O, Buchheidt D, Bergmann J, et al. Spontaneous remission in adult myeloid leukemia in association with systemic bacterial infection

12

case report and review of the literature. Ann Hematol. 2004;83:189-94. 4. Mitterbauer M, Fritzer-Szekeres M, Mitterbauer G, et al. Spontaneous remission of acute myeloid leukemia after infection and blood transfusion associated with hypergammaglobulinaemia. Ann Hematol. 1996;73:189-93. 5. Musto P, D’Arena G, Melillo L, et al. Spontaneous remission in acute myeloid leukaemia: a role for endogenous production of tumour necrosis factor and interleukin-2? Br J Haematol. 1994;87:879-80. 6. Nand S, Stock W, Stiff P, Sosman J, Martone B, Radvany R. A phase II trial of interleukin-2 in myelodysplastic syndromes. Br J Haematol.1998;101:205-7. 7. Warlick ED, Smith BD. Myelodysplastic syndromes: review of pathophysiology and current novel treatment approaches. Curr Cancer Drug Targets. 2007;7:541-58. 8. Sloand EM, Rezvani K. The role of the immune system in myelodysplasia: implications for therapy. Semin Hematol. 2008;45:39-48. 9. Kiladjian JJ, Fenaux P, Caignard A. Defects of immune surveillance offer new insights into the pathophysiology and therapy of myelodysplastic syndromes. Leukemia. 2007;21:2237-9. 10. Kiladjian JJ, Bourgeois E, Lobke I et al. Cytolytic function of natural killer cells are severely altered in myelodysplastic syndromes. Leukemia. 2006;20:463-70. 11. Rosenfeld CS, Zeigler ZR, Shadduck RK, Nilsson B. Phase II study of roquinimex in myelodysplastic syndrome. Am J Clin Oncol. 1997;20:189-92. 12. Toze CL, Barnett MJ, Klingemann HG. Response of therapy-related myelodysplasia to low-dose interleukin-2. Leukemia. 1993;7:463-5. 13. Yamada T, Tsurumi H, Kasahara S, Hara T, Sawada M, Moriwaki H. Immunosuppressive therapy f or myelodysplastic syndrome: efficacy of methylprednisolone pulse therapy with or without c yclosporin A. J Cancer Res Clin Oncol. 2003;129:485-91. 14. Barrett J, Saunthararajah Y, Molldrem J. Myelodysplastic syndrome and aplastic anemia: distinct entities or diseases linked by a common pathophysiology? Semin Hematol. 2000;37:15-29. 15. Reza S, Shetty V, Dar S, Qawi H, Raza A. Tumor necrosis factor-alpha levels decrease with a nticytokine therapy in patients with myelodysplastic syndromes. J Interferon Cytokine Res. 1998;18:871-7. 16. Iwasaki H, Inoue H, Mitsuke Y, Badran A, Ikegaya S, Ueda T. Doxycycline induces apoptosis by way of caspase-3 activation with inhibition of matrix metalloproteinase in human T-lymphoblastic leukemia CCRF CEM cells. J Lab Clin Med. 2002;140:382-6. 17. Van den Bogert C, Dontje BH, Kroon AM. Doxycycline in combination chemotherapy of a rat leukemia. Cancer Res. 1988;48:6686-90.

Observaties

Foutief verlaagde calciummeting na MRI onderzoek met toediening van gadoliniumhoudend contrast Auteurs Th.H. Kapinga, reumatoloog in opleiding*, dr. D.L. Bakkeren, klinisch chemicus

Samenvatting Wij beschrijven een 48-jarige patiënt die naar ons werd verwezen wegens nachtelijke rugpijn. Bij aanvullend onderzoek werd een onverwachte hypocalciëmie gevonden. Een tweede bepaling van het calcium, later diezelfde dag, liet een bijna genormaliseerde waarde zien. Het bleek dat een op diezelfde dag verricht MRI-onderzoek met contrasttoediening de oorzaak was van deze foutief verlaagd gemeten calciumwaarde. Als gevolg van een interactie tussen gadoliniumhoudend MRI-contrastmiddel en de colorimetrische bepaling van totaal calcium in plasma kan tot 48 uur na toediening nog een onterecht verlaagd totaal calcium gemeten worden. Om potentieel gevaarlijke situaties en behandelingen te voorkomen is het belangrijk om als clinicus bewust te zijn van deze waarschijnlijk steeds vaker voorkomende interactie. Een goed alternatief is om geïoniseerd calcium te bepalen, dat door deze interferentie niet beïnvloed wordt.

Trefwoorden Gadolinium, foutief verlaagde calciummeting, morbus Bechterew

Casus Patiënt A, een 48-jarige man werd naar onze polikliniek interne geneeskunde doorverwezen ter analyse van nachtelijke rugpijn. De voorgeschiedenis vermeldde een recidiverende iridocyclitis sinds 1977 en een mogelijke ontsteking van het terminale ileum in 1995. In de familie was er bij een broer sprake van de ziekte van Bechterew. Patiënt vertelde dat hij sinds acht maanden last had van rugpijn, die ’s nachts na enkele uren slaap optrad en na enkele uren rondlopen langzaam weer afnam. Overdag had patiënt geen klachten. Patiënt kon geen verband leggen met bed of matras. Verschillende soorten pijnmedicatie, waaronder NSAID’s, hadden tot dan toe een teleurstellend effect gehad. Er was verder geen sprake van darmklachten of huidproblemen. Op moment van presentatie gebruikte patiënt geen medicatie. Lichamelijk onderzoek liet geen afwijkingen zien, met name was er een normale beweeglijkheid van de wervelkolom. Onder de verdenking van een spondylartropathie werd aanvullend bloedonderzoek en een MRI-onderzoek van het bekken aangevraagd. Het MRI-onderzoek werd een week later, om 08.20 uur in de ochtend verricht, het bloed werd een uur daarna afgenomen. De uitslagen van het bloedonderzoek waren binnen enkele uren bekend. Hierbij werd een lage BSE, een normaal bloedbeeld en normale leverwaardes gevonden. De concentraties van kreatinine (79 µmol/l), natrium (143 mmol/l) en kalium (4,1 mmol/l) en albumine (43 g/l) waren

normaal. Totaal calcium en voor albumine gecorrigeerd totaal calcium bleken verlaagd te zijn (1,70 mmol/l; ref. waarden: 2,15-2,55 mmol/l). Differentiaal diagnostisch werden een resorptie-stoornis bij een inflammatoire darmaandoening of een hypoparathyreoïdie van vooralsnog onbekende oorzaak overwogen. Ook werd met een foutieve laboratoriumbepaling rekening gehouden. Wegens deze hypocalciëmie werd patiënt diezelfde dag verzocht zich opnieuw te melden voor verdere analyse en eventuele behandeling. Bij revisie ontkende patiënt klachten van kramp of tintelingen. Een ECG liet geen verlengde QT-tijd zien. Herhaling van het bloedonderzoek (zeven uur na de eerdere afname) liet de volgende waarden zien: totaal calcium 2,27 mmol/l, gecorrigeerd 2,26 mmol/l. Later bekend geworden bepalingen van PTH, 1,25OH-VitD en 25OH-VitD waren normaal. Ook bleek achteraf het geïoniseerd calcium zowel ’s ochtends als ’s middags normaal te zijn geweest, respectievelijk 1,24 mmol/l ’s ochtends en 1,18 mmol/l ’s middags (ref. waarden: 1,15-1,30 mmol/l). Onder de conclusie van een foutieve laboratoriumbepaling werd patiënt zonder verdere behandeling weer naar huis gestuurd. Latere beoordeling van het MRI-onderzoek liet een sacro-iliitis beiderzijds zien, waarop uiteindelijk de diagnose ziekte van Bechterew werd gesteld. Een inflammatoire darmaandoening, waarmee een spondylartropathie geassocieerd kan zijn, kon niet worden gevonden.

Correspondentie: [email protected] * thans werkzaam bij Atrium Medisch Centrum Parkstad, afdeling reumatologie


13

Observaties

dig wordt gevonden, waardoor het niet als zodanig afwijkend wordt gesignaleerd dat aan een interferentie door een MRIcontrastmiddel wordt gedacht. Deze interferentie komt alleen bij de bepaling van calcium voor, andere bepalingen worden hierdoor niet beïnvloed. Ook bepaling van geïoniseerd calcium (Ca2+) door middel van een ionselectieve elektrode wordt hierdoor niet beïnvloed1. Bij onderzoek in ons ziekenhuis bleek in zes maanden op 350 MRI-onderzoeken met contrasttoediening bij drie patiënten binnen 24 uur ook een calciumbepaling verricht te zijn. Deze drie bepalingen waren alle drie verlaagd (respectievelijk 1,05; 1,70 en 1,95 mmol/l; ref. waarden: 2,15-2,55 mmol/l), waarbij het geïoniseerde calcium achteraf wel normaal bleek te zijn. In één van deze gevallen was er eerder van hypocalciëmie geweest als gevolg van hypoparathyreoïdie. Omdat totaal calcium bij een tweede calciumbepaling vrijwel normaal was, werd uiteindelijk bij geen van deze drie patiënten nader onderzoek of behandeling ingesteld.

Conclusie

Beschouwing Bepaling van totaal calcium gebeurt in bijna 70% van de laboratoria via colorimetrische bepaling, meestal met een o-cresolphtaleïne complexon methode. Bij voorafgaande toediening van gadolinium, met name de chelaten gadodiamide (GdDTPA-BMA) en gadoversetamide, treedt een interferentie op met de calciumbepaling volgens genoemde methode, waardoor de gemeten waarde van het totaal calcium lager uitvalt dan de werkelijke waarde1. Een afwijking naar beneden in de meting van het totaal calcium tot 1,5 mmol/l is beschreven. Bij een normale nierfunctie kan er tot 24 uur na de toediening nog een verschil blijven bestaan en bij een gestoorde nierfunctie (kreatinine > 114 µmol/l) kan dit zelfs tot 48 uur blijven bestaan2. Dit is in de reagensbijsluiter van de leverancier beschreven en ook opgenomen in de Calcium SOP (standard operating procedure) bij het laboratorium. Het niet herkennen van de afwijking als een interferentie wordt veroorzaakt doordat het laboratorium geen kennis heeft van de toediening van het MRI-contrastmiddel door de radioloog. Een radioloog besluit immers vaak tijdens een MRIonderzoek om een contrastmiddel toe te dienen. Bij een zeer sterk afwijkende calciumwaarde zal het laboratorium de uitslag tegenhouden en onderzoek doen naar de oorzaak. Wanneer er wat meer tijd verstrijkt tussen het MRI-onderzoek en de bloedafname ligt de gemeten calciumconcentratie op een niveau dat in een ziekenhuis bij klinische patiënten veelvul-

14

Als clinicus is het van belang om bewust te zijn van een mogelijke interactie tussen contrast toediening bij MRI-onderzoek en bepaling van totaal calcium. Deze interactie kan tot 48 uur na toediening nog tot een klinisch relevante, maar foutief verlaagde bepaling van totaal calcium leiden. Om mogelijk schadelijk of nodeloos kostbaar onderzoek of behandeling als gevolg hiervan (of juist het uitblijven hiervan als dat wél geïndiceerd zou zijn) te voorkomen, is het belangrijk om deze bepaling niet kort na een MRI te laten verrichten. Een goed alternatief is om geïoniseerd calcium te bepalen, dat door deze interferentie niet wordt beïnvloed. Een andere oplossing kan een elektronisch geneesmiddelen-voorschrijfsysteem zijn, waarbij door de radioloog toegediend gadoliniumhoudend contrastmiddel wordt geregistreerd. De ziekenhuisapotheek en het klinisch laboratorium hebben mogelijkheden om kritische data uit elkaars informatiesystemen uit te wisselen en te gebruiken om fouten te voorkomen. Dit kan een goed voorbeeld vormen van validatie van afwijkende calciumuitslagen.

Literatuur 1. W illiams SF, Meek SE, Moraghan TJ: Spurious hypocalcemia after gadodiamide administration. Mayo Clin Proc. 2005;80(12):1655-7. 2. Prince MR, Erel HE, Lent RW, Blumenfeld J, Kent KC, Bush HL, et al: Gadodiamide administration causes spurious hypocalcemia. Radiology 2003;227(3):639-46.

Beeldspraak

Pericardcyste Auteurs B.J.M. Mulder, arts-assistent cardiologie en dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog

Diagnose Pericardcyste

Trefwoorden Pericard, pericardcyste

Een 49-jarige vrouw werd naar de longarts verwezen vanwege een afwijkende thoraxfoto. Patiënte had geen specifieke cardiale of pulmonale klachten maar was vooral erg angstig. Bij lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkende bevindingen. Aanvullende diagnostiek met een CT-scan van de thorax toonde een scherp afgrensbare hypodense densiteit van 6,1 x 3,5 cm. rechts anterior paracardiaal. Een cysteuze afwijking werd het meest waarschijnlijk geacht. Longfunctieonderzoek was normaal. Bij echocardiografie werd een echovrije ruimte ter hoogte van het rechteratrium gezien, mogelijk passend bij een pericardcyste. Verder toonde de echocardiografie een normale hartfunctie zonder afwijkingen. Na vier maanden werd bij controle CT-scan van de thorax gezien dat de massa was toegenomen in grootte naar 6,8 x 4,4 cm. Vanwege de groei van het proces, aanhoudende atypische klachten en ook angst van patiënte werd ze voorgesteld voor resectie van de cyste. Door middel van een kleine, anterolaterale thoracotomie werd een cyste uitgaande vanuit het pericard verwijderd. Bij histopathologisch werd de diagnose benigne sereuze cyste bevestigd. Nadien is patiënte klachtenvrij gebleven. Een pericardcyste komt weinig voor (1:100.000) en is veelal een congenitale afwijking. In het merendeel van de gevallen bevindt de pericardcyste zich in de rechter cardiophrene hoek, zoals ook in bovenstaande casus. De cyste bestaat uit mesotheelcellen en bindweefsel en is gevuld met heldere vloeistof, vaak omschreven als ‘bronwater’. Veelal is het beloop asymptomatisch. Bij druk op omliggende structuren kunnen pijn op de borst, kortademigheid of zelfs tamponadeverschijnselen optreden. Bij een symptomatische pericardcyste dient excisie door thoracotomie, thoracoscopie of percutane aspiratie te worden overwogen.

Figuur 1: Thoraxfoto met rechts paracardiaal een gladbegrens- Figuur 2: CT-scan met contrast van de thorax van dezelfde patiënde densiteit (typische locatie rechter cardiophrene hoek) te (PC=pericardcyste, RV=rechterventrikel, LV=linkerventrikel)



15

Onderzoeken

Linkshandig of onhandig? Over de lateralisatie van de handfunctie Auteurs dr. M.J.K. de Kleine, kinderarts en J.M. Kerstjens, kinderarts *

Samenvatting Bij te vroeg geboren kinderen verloopt het aanleren van motorische functies minder optimaal dan bij à terme geboren kinderen. Omdat ook het rechts- of linkshandig worden is op te vatten als zo’n aangeleerde, motorische functie was het te verwachten dat 1) linkshandigheid en tweehandigheid bij te vroeg geboren kinderen vaker voor zouden komen en 2) vaker gepaard zouden gaan met onhandigheid.Deze hypothese werd getoetst bij ruim 2000 te vroeg geboren kinderen. De resultaten zijn verrassend: Hoewel linkshandigheid bij te vroeg geboren kinderen iets vaker voorkomt is niet rechts- of linkshandigheid, maar het ontbreken van rechts- of linkshandigheid doorslaggevend voor het verband met onhandigheid.

Trefwoorden Onhandig, linkshandig, ontwikkeling

Inleiding Als u kijkt naar Tiger Woods, ’s werelds beste golfspeler, dan krijgt u een goede indruk van wat een executieve functie is: een zodanige controle van iemand over zijn gedachten en gedragingen, dat een gecompliceerde taak gemakkelijk wordt. Het verwerven van die controle gaat niet vanzelf, het is een langdurig leerproces. Sinds ongeveer tien jaar is duidelijk dat dit leerproces mogelijk is omdat zowel bij het kijken naar (observeren van) als uitvoeren (executeren) van complexe, motorische taken gebruik wordt gemaakt van dezelfde neuronen, de zgn. spiegelneuronen1,3. Dit systeem van spiegelneuronen bouwt een interne representatie op van de beweging en maakt fijne afstemming mogelijk, zowel voor, tijdens als na de uitvoering van de taak. Herhaald uitvoeren (oefenen en trainen) leidt tot automatismen en ervaring. Zowel van toproeiers (HJ Zwolle, persoonlijke mededeling) als van de sigarenmakers uit de Kempen is bekend dat na ongeveer de tweemiljoenste doorhaal, resp. sigaar, het kwaliteitsniveau de perfectie heeft gehaald en niet meer wordt verbeterd. Sinds 2008 is bekend dat spiegelneuronen niet alleen worden ingeschakeld bij het leren en uitvoeren van motorisch taken, maar ook bij het aanleren van gedrag waarvan men vroeger dacht dat het aangeboren was, zoals het zingen van zangvogels5,6. Of een zangvogel een toon hoort of zingt, hij maakt gebruik van dezelfde neuronen. Heel recent is ook aangetoond dat dezelfde soort processen ook een rol spelen bij het voelen en tonen van empathie en afkeer6,7. Er lijkt dus een algemeen neuronaal mechanisme te zijn dat op basis van interne representatie (‘mirror neurons’) van uiterlijke gedragingen niet alleen acties, maar ook non-verbale bedoelingen kan kennen, herkennen en begrijpen3. De ontwikkeling van de rechter- of linkerhand als voorkeurshand, lateralisatie van de handfunctie, wordt zowel bepaald door genetische factoren als geleerd tijdens de aller-vroegste ontwikkeling8. Maar als we lateralisatie van de handfunctie kunnen beschouwen als een executieve functie, dan zijn leerprocessen waarschijnlijk veel belangrijker dan vroeger werd gedacht4. Correspondentie: [email protected] * werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen

16

Lateralisatie van de handfunctie treedt op in de eerste levensjaren. Bij pasgeborenen is er geen duidelijk links- rechtsverschil. Op volwassen leeftijd is 10-12% van de populatie linkshandig. Het belang van motoriek voor ons begrip zit in de taal ingebed: grijpen, begrijpen en begrip hebben alle dezelfde linguïstische afkomst. Dit taalkundige concept heeft een stevige biologische basis gekregen met behulp van dezelfde spiegelneuronen als hierboven beschreven. Neuronale gebieden in de premotorschors, gebieden die actief zijn tijdens het uitvoeren en observeren van een handeling en waarvan vroeger werd gedacht dat ze alleen betrokken waren bij het herkennen van een handeling, zijn ook betrokken in het begrijpen van de intenties van die handeling9. Diverse studies laten zien dat de meeste zeer prematuur geboren kinderen opgroeien zonder ernstige handicaps, maar dat 40-50% van hen lichte tekortkomingen heeft in een of meerdere dimensies10,13. Deze beperkingen kunnen worden beschouwd als tekortkomingen in de executieve functies, met name van inhibitie, werkgeheugen en cognitieve flexibiliteit14. De functie die bij het prematuur geboren kind het meest kwetsbaar is, is de visueelspatiële coördinatie15. Deze tekortkomingen worden vaak niet onderkend door ouders, leerkrachten en artsen, totdat er op school problemen ontstaan op het moment dat complexiteit en tempo van de vereiste handelingen toenemen en de kinderen moeten afhaken. Overigens moet niet worden vergeten dat van de kinderen die geboren worden na een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken meer dan 50% geen enkele beperking heeft, zoals bijvoorbeeld de afgebeelde tennisster (figuur 1a en b). Wij veronderstelden dat de lateralisatie van de handfunctie kan worden beschouwd als een aangeleerde, executieve functie. Daarom verwachtten wij dat 1) de frequentie van linkshandigheid en tweehandigheid (ambidexteriteit) van prematuur geboren kinderen hoger zou zijn dan van à terme geboren kinderen en dat 2) linkshandigheid en tweehandigheid gecombineerd zouden zijn met onhandigheid.

Onderzoeken

Figuur 1: Normale ontwikkeling van een meisje geboren na een zwangerschapsduur van 25 weken en met een geboortegewicht van 730 gram (afbeelding gebruikt met toestemming van de afgebeelde persoon).

Methoden Deze hypothese werd getoetst in een gestratificeerd bevolkingscohort kinderen op de leeftijd van vijf jaar16. Het cohort bestond uit 405 kinderen geboren na een zwangerschapsduur < 32 weken (zeer premature kinderen), 722 na 32-35 weken (laat premature kinderen) en een controlegroep van 420 na 38-41 weken (à terme geboren kinderen). De motorische functie werd gemeten met de fijn- en grofmotorische schalen van de Ages & Stages Questionnaires17. Onhandigheid werd gedefinieerd als meer dan twee standaarddeviaties onder het gemiddelde van de à terme kinderen (< - 2SD). De gegevens werden verzameld op consultatiebureaus in Noord-, Oost- en Zuidoost-Nederland. Voor het verzamelen en gebruiken van de gegevens was toestemming van de METC van het UMCG als centrale commissie en van de ouders. De data werden bewerkt met het statistische programma SPSS. Verschillen tussen de patiëntengroepen werden statistisch getoetst met behulp van de Pearson Chi-square toets. Odds ratio’s worden weergegeven als OR met 95% betrouwbaarheidsinterval. Resultaten Op de leeftijd van vijf jaar was al 12% van alle à terme geboren kinderen linkshandig. De frequentie van linkshandigheid van de prematuur geboren kinderen was iets verhoogd. Veel


Tabel 1. De frequentie links-, rechts- en tweehandigheid naar zwangerschapsduurgroep.

< 32 weken (n=405)

32-35 weken 38-41 weken (n=722) (n=420)

Rechtshandig (%)

82,1

83,5

87,6

Linkshandig(%)

14,5

13,9

11,7

Ambidexter (%)

3,3

2,6

0,7

opvallender was het relatief hoge aantal prematuur geboren kinderen dat niet rechts- en niet linkshandig was (tabel 1). Enkele perinatale gegevens, de percentages normale, fijne en grove motoriek en het percentage kinderen dat regulier basisonderwijs volgt op de leeftijd van vijf jaar onderverdeeld in de drie groepen zijn weergegeven in tabel 2. Linkshandigheid was vrijwel niet gerelateerd aan onhandigheid. Niet-rechts- en niet-linkshandig was significant geassocieerd met onhandigheid.

17

Onderzoeken

Tabel 2. Gemiddelde zwangerschapsduur, geslacht, percentage kinderen met een normale fijne en grove motoriek en percentage kinderen op regulier basisonderwijs zonder remedial teaching.

< 32 weken (n=405)

32-35 weken 38-41 weken P-waarde* (n=722) (n=420)

Zwangerschapsduur

29,7 ± 1,7

34,4 ± 1,1

40,0 ± 1,0

Jongens (%)

49,6

57,8

47,6

0,001

Normale fijne motoriek (%)

84,5

89,5

93,0

0,001

Normale grove motoriek (%)

82,9

89,6

96,2

< 0,001

Regulier basisonderwijs, zonder remedial teaching (%)

93,5

96,4

98,8

< 0,001

* Pearson chi-square

Dit gold zowel voor de fijne motoriek (OR 4,9 [2,4 - 10,1]) als voor de grove motoriek (OR 6,8 [3,4 – 13,7]). Niet lateraliseren en onhandigheid waren significant geassocieerd met schoolproblemen. Kinderen die niet lateraliseerden hadden twee keer zo vaak schoolproblemen. Onhandigheid was zeer sterk gecorreleerd aan het niet kunnen volgen van regulier basisonderwijs: Kinderen met een afwijkende motoriek volgden tien tot twintig keer zo vaak niet het reguliere onderwijs als kinderen met een normale motoriek. Discussie Onze belangrijkste bevinding was dat niet zozeer linkshandigheid als wel het niet-links- of rechtshandig zijn was gecorreleerd met onhandigheid. Uit de literatuur is bekend dat de keuze voor links- of rechtshandig vooral onder genetische invloed staat en het wel of niet lateraliseren beter beschouwd kan worden als een leerproces. Ook uit directe ervaring is bekend dat linkshandige collega’s niet onhandiger zijn dan rechtshandige (zie figuur 2 van een van de linkshandige collega’s op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU)). Het aanleren van executieve functies is een leerproces dat mogelijk wordt gemaakt door spiegelneuronen, maar dat, zoals elk leerproces, onder invloed staat van tal van externe en interne invloeden: Externe invloeden zoals positieve en negatieve stimuli uit de omgeving, visuele controle en de capaciteit om diverse stimuli te synthetiseren. Interne stimuli zoals genetische aanleg, emoties en karakter. Als executieve motorische functies worden beschouwd als een leerproces, dan wordt ook duidelijk waarom motorische functies kunnen worden gebruikt als predictor voor toekomstige cognitieve functies, zoals eerder is aangetoond18,19. De nieuwe inzichten in het belang van executieve functies voor de ontwikkeling van prematuur geboren kinderen maakt duidelijk dat de tegenstelling tussen ‘nature’ en ‘nurture’, die een scherpe scheiding maakt tussen aanleg en verworven, kunstmatig en contraproductief is. Conclusie Hoewel linkshandigheid bij te vroeg geboren kinderen iets vaker voorkomt, is niet rechts- of linkshandigheid, maar het ontbreken van rechts- of linkshandigheid doorslaggevend voor het verband met onhandigheid.

18

Figuur 2: Linkshandige, maar zeer handige neonatoloog brengt een infuus in op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) van MMC.

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Fabbri-Destro M, Rizzolatti G. Mirror neurons and mirror systems in monkeys and humans. Physiology (Bethesda) 2008;23:171-9. Rizzolatti G, Fogassi L, Gallese V. Mirrors of the mind. Sci Am 2006;295(5):54-61. Gallese V. Motor abstraction: a neuroscientific account of how action goals and intentions are mapped and understood. Psychol Res. 2009;73(4):486-98. Prather JF, Peters S, Nowicki S, Mooney R. Precise auditory- vocal mirroring in neurons for learned vocal communication. Nature 2008;451(7176):305-10. Tchernikovski O, Wallman J. Neurons of imitations. Nature 2008; 451 (17): 249-250. Gazzola V, Aziz-Zadeh L, Keysers C. Empathy and the Somatotopic Auditory Mirror System in Humans. Current Biology 2006; 16: 1824– 1829. 7. Jabbi M, Bastiaansen J, Keysers C. A common anterior insula representation of disgust observation, experience and imagination shows divergent functional connectivity pathways. PLoS One. 2008 Aug 13;3(8):e2939. 8. Fagard J, Lemoine C. The role of imitation in the stabilisation of handedness during infancy. J Integr Neurosci 2006; 5:519-33. 9. Lacoboni M, Molnar-Szakacs I, Gallese V, Buccino G, Mazziotta JC, et al. Grasping the intentions of others with one’s own mirror neuron system. PLoS Biol 2005; 3(3): e79. 10. Cioni G, Bertuccelli B, Boldrini A, Canapicchi R, Fazzi B, Guzzetta A et al. Correlation between visual function, neurodevelopmental outcome,

Onderzoeken

and magnetic resonance imaging findings in infants with periventricular leucomalacia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82:F134-40. 11. Wood NS, Marlow N, Costeloe K, Gibson AT, Wilkinson AR. Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth. EPICure Study Group. N Engl J Med 2000;343:378-84. 12. Marlow N, Hennessy EM, Bracewell MA, Wolke D; EPICure Study Group. Motor and executive function at 6 years of age after extremely preterm birth. Pediatrics 2007;120(4):793-804. 13. De Kleine MJK, den Ouden AL, Kollée LAA, Nijhuis-van der Sanden MWG, Sondaar M, van Kessel-Feddema BJM, Knuijt S, van Baar AL, Ilsen A, Breur-Pieterse R, Briët JM, Brand R, Verloove-Vanhorick SP. Development and evaluation of a follow up assessment of preterm infants at 5 years of age. Arch Dis Child 2003; 88 (10): 870-875. 14. Bayless S, Stevenson J. Executive functions in school-age children born very prematurely. Early Hum Dev. 2007 Apr;83(4):247-54. Epub 2006 Jul 11. 15. Atkinson J, Braddick O. Visuocognitive development in children born very preterm. In: Von Hofsten C, Rosander K, eds. Progress in brain research. Elsevier:2007; Chapter 7: 123-148. 16. Kerstjens JM, Bos AF, ten Vergert EM, de Meer G, Butcher PR, Reijneveld SA. Support for the global feasibility of the Ages and Stages Questionnaire as developmental screener. Early Hum Dev 2009; 85(7):443-7.

17. Squires J, Potter L, Mounts L. ASQ User’s Guide for the Ages and Stages Questionnaire. 2nd ed. Baltimore, MD: Brookes; 1997 18. Gillberg C, Kadesjo B. Why bother about clumsiness? The implications of having developmental coordination disorder (DCD). Neural Plast 2003;/10:/59-68. 19. Marlow N, Roberts L, Cooke R. Outcome at 8 years for children with birth weights of 1250 g or less. Arch.Dis.Child 1993;68:286-90.

INFUSIE TECHNOLOGIE

Agilia

• volumetrische pompen

infuuspompen

• spuitpompen • disposables • service free-flow protectie

Fresenius Kabi Nederland B.V. Transfusie en Infusie Technologie Tel: 0800 022 1894 E-mail: [email protected] www.fresenius-kabi.com

Agilia a5 advertentie.indd 1


2010-02-09/02

K-NECT naaldvrije infusiesystemen

11-02-10 15:05

19

Onderzoeken

Is foetaal fibronectine in Nederland toepasbaar als prognostische test voor vroeggeboorte? Auteurs F. Wilms, aios gynaecologie, G. van Stralen, aios gynaecologie*, dr. M. Porath, dr. D.N.M. Papatsonis**, prof. dr. S.G. Oei, prof. dr. B.W. Mol***, dr. S. Scherjon****, gynaecologen

Samenvatting In deze prospectieve observationele cohortstudie wordt de prognostische waarde vastgesteld van foetaal fibronectine en cervixlengtemeting bij dreigende vroeggeboorte in de Nederlandse situatie. Veelal wordt een vaginaal toucher verricht alvorens te verwijzen naar een tweede- of derdelijnskliniek. Dit toucher zou de accuratesse van de fibronectinetest kunnen beïnvloeden. Zwangeren met symptomen van dreigende vroeggeboorte met een amenorroeduur tussen de 24 en 34 weken werden geïncludeerd in deze studie. Bij hen werd een fibronectineswab afgenomen en de cervixlengte gemeten. Primair eindpunt was een geboorte binnen zeven dagen na inclusie. Van de testen werden sensitiviteit, specificiteit en receiver-operatingcharacteristic (ROC) curve berekend. Er werden 108 patiënten geïncludeerd. Binnen zeven dagen na inclusie bevielen 13 patiënten (12%) spontaan. De sensitiviteit van fibronectine was 92% en de specificiteit 60%. De positief en negatief voorspellende waarde bedroegen respectievelijk 27% en 98%. Bij de patiënten die voorafgaand aan de fibronectinetest waren getoucheerd, werd mogelijk een kleine, doch niet significante invloed van het toucher gevonden. De cervixlengtemeting was nauwelijks voorspellend, echter bij een cervixlengte van meer dan 35 mm beviel niemand binnen zeven dagen. Bij vrouwen met een dreigende vroeggeboorte sluit een negatieve fibronectinetest een bevalling binnen zeven dagen vrijwel uit. De fibronectinetest blijkt dan ook bruikbaar in de Nederlandse situatie. Bij een cervixlengte boven de 35 mm is de kans op een premature partus binnen zeven dagen zeer klein en kan de fibronectinebepaling achterwege blijven.

Trefwoorden Fibronectine, dreigende vroeggeboorte, cervixlengtemeting

Inleiding Vroeggeboorte is in Nederland de belangrijkste oorzaak van neonatale mortaliteit en morbiditeit en komt voor in 7% van alle zwangerschappen (15.000 gevallen per jaar in Nederland)1,2,3. Een kortdurende behandeling met tocolytica is gericht op uitstel van de partus om corticosteroïden te kunnen geven aan de moeder, ter bevordering van de longrijping van de foetus4,5,6,7,8 (www.nvog.nl). Bij symptomen van een dreigende vroeggeboorte is een betrouwbare identificatie van vrouwen die werkelijk prematuur zullen bevallen, moeilijk. Ongeveer de helft van de patiënten die worden behandeld bevalt niet prematuur, ondanks de symptomen van dreigende vroeggeboorte. Mogelijk zou een deel van deze patiënten ook zonder tocolyse niet prematuur zijn bevallen en is er sprake van overbehandeling9, met mogelijke ernstige gevolgen voor moeder en kind10,11. Daarom bestaat er een sterke behoefte aan verbetering van de diagnostiek. Fibronectine is een glycoproteïne dat zich bevindt in de decidua en is in een ongestoorde zwangerschap tussen de 22 en 36 weken amenorroeduur niet aantoonbaar in cervicovaginaal secreet. Bij schade aan de vliezen of

placenta vóór de geboorte zou fibronectine vrijkomen en aantoonbaar zijn12,13. De klinische waarde van fibronectine ligt vooral in het uitblijven van vroeggeboorte bij een negatieve testuitslag. Testen op fibronectine kan worden gecombineerd met de cervixlengtemeting14. In Nederland worden beide tests niet systematisch toegepast bij de risico-inschatting voor vroeggeboorte. Een van de redenen is, dat in ons zorgsysteem vrouwen met een dreigende vroeggeboorte in eerste instantie worden gezien door een eerstelijns verloskundige, waarbij vaak een vaginaal toucher wordt verricht. Dit toucher zou de accuratesse van de fibronectinebepaling kunnen beïnvloeden15. Wij verrichtten daarom een prospectieve observationele cohortstudie met als doel om in de Nederlandse situatie de voorspellende waarde van de fibronectinetest en de cervixlengtemeting voor een premature bevalling binnen zeven dagen te onderzoeken. In het bijzonder keken we daarbij naar de mogelijke invloed van het vaginaal toucher op de accuratesse van de fibronectinetest.

Methode De studie werd verricht in MMC in Veldhoven/Eindhoven, het Bronovo Ziekenhuis in Den Haag en het Amphia ziekenhuis in Breda. Het onderzoek was goedgekeurd door de Medische

Ethische Commissie van het Leids Universitair Medisch Centrum (METC nummer: P0-050). Omdat wij wilden aantonen dat bij patiënten met een negatieve fibronectinetest de kans op een

Correspondentie: [email protected] * Leids Universitair Medisch Centrum Leiden ** Amphia Ziekenhuis Breda

*** ****

20

MMC Veldhoven en Academisch Medisch Centrum Amsterdam Leids Universitair Medisch Centrum Leiden

Onderzoeken

bevalling binnen zeven dagen tenminste minder dan 10% was en het werkelijke verwachte percentage 2% was, waren 50 patiënten met een negatieve fibronectinetest nodig. Bij een verwacht percentage negatieve fibronectinetests van 50% wilden wij 100 patiënten includeren. Tussen 1 oktober 2005 en 31 december 2006 werden patiënten met een amenorroeduur tussen de 24 en 34 weken, die zich presenteerden met dreigende vroeggeboorte in de studie geïncludeerd. Dreigende vroeggeboorte werd gedefinieerd als tenminste drie contracties per 30 minuten of irregulaire contracties leidend tot portioveranderingen. Patiënten met een secundaire cerclage, gebroken vliezen, meer dan 3 cm. ontsluiting of een eerdere behandeling in de huidige graviditeit voor een dreigende vroeggeboorte werden geëxcludeerd. Bij opname werd met een met water bevochtigd speculum een fibronectineswab afgenomen uit de achterste fornix. Daarna werd een vaginaal toucher verricht waarbij ontsluiting, positie van de portio, verstrijken van de portio, consistentie van de portio en indaling van het hoofd werden geregistreerd. Aansluitend werd de cervixlengte met transvaginale echoscopie in millimeters gemeten, waarbij de transducer in de achterste fornix tegen de cervix werd gelegd. De obstetrische voorgeschiedenis en het begin van de klachten werden vastgelegd. De fibronectineswab werd bewaard bij -20°C tot aan de fibronectinebepaling met een commercieel beschikbaar immunoassay (Adeza Inc, Sunnyvale, California, USA). De analyse werd, geblindeerd voor de uitkomst van de zwangerschap, verricht in het verloskundig laboratorium van het Leids Universitair Medisch Centrum. De drempel van het immunoassay was 16 ng/ml. Een fibronectineconcentratie boven 50 ng/ml werd geïnterpreteerd als een positieve testuitslag16. Follow-up Alle patiënten werden opgenomen en kregen foetale bewaking met een cardiotocogam (CTG). De uitslag van de fibronectinebepaling werd pas na de bevalling bekend. Aan de hand van het klinische oordeel van de arts werd gestart met tocolyse, waarbij nifedipine het middel van eerste keus was. Tevens kregen de patiënten een volledige kuur corticosteroïden toegediend. Indien de bevalling niet doorzette werd de medicatie afgebouwd.

Resultaten Er werden 108 patiënten geïncludeerd. Bij 11 vrouwen was sprake van een tweelingzwangerschap (10,2%). De basiskarakteristieken van de patiënten staan vermeld in tabel1. Zeven patiënten werden voor verdere analyse geëxcludeerd, omdat hun fibronectine status niet was bepaald. Van de 101 geïncludeerde patiënten bevielen er 13 (12,9%) binnen zeven dagen, terwijl 45 patiënten (44,6%) uiteindelijk een partus prematurus voor 37 weken kregen. Fibronectine Bij de 13 patiënten die bevielen binnen zeven dagen bleek de fibronectinetest éénmaal negatief. Bij de 88 patiënten die langer zwanger bleven was de fibronectinetest 53 maal negatief. De sensitiviteit voor de fibronectinetest was daarmee 92%, met een specificiteit van 60%. De likelihood ratio voor een positieve test was 2,3 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 1,7 tot 3,1) met een positief voorspellende waarde van 27% voor een partus binnen zeven dagen na inclusie. Voor een negatieve test was de likelihood ratio 0,13 (95% BI 0,02 tot 0,85) met een negatief voorspellende waarde van 98% voor een bevalling binnen zeven dagen (tabel 2). Het percentage vrouwen dat zwanger bleef na een positieve respectievelijk een negatieve test werden in een Kaplan Meier curve uitgezet tegen de tijd van opname tot bevalling (figuur 1). Fibronectine: invloed van voorafgegaan vaginaal toucher Bij 30 patiënten (29,7%) was binnen 24 uur voorafgaand aan het afnemen van de fibronectineswab een vaginaal toucher verricht (tabel 1). Uit tabel 2 kan voor deze subgroep een sensitiviteit van 80% en een specificiteit van 52% worden opgemaakt. Voor de positieve test geldt een positief voorspellende waarde voor een partus binnen zeven dagen in de groep mét en zónder toucher van respectievelijk 25% en 26%. Deze is dus nagenoeg gelijk. De voorspellende waarde van een negatieve test is 93% voor niet bevallen binnen zeven dagen. In vergelijking met de groep waarin geen toucher werd verricht (voorspellende waarde

Analyse De gegevens van de fibronectinebepaling en cervixlengtemeting werden gerelateerd aan de tijd tot de bevalling, met als primaire uitkomstmaat een bevalling binnen zeven dagen na inclusie. Hiervoor werden twee bij twee tabellen gemaakt en likelihood ratio’s berekend. Voor de fibronectine-uitslag in relatie tot de tijd tot aan de bevalling werd een Kaplan-Meier curve gemaakt. Voor de cervixlengtemeting werd een receiver operating characteristic (ROC) analyse verricht. Tot slot werd in een logistische regressieanalyse geëvalueerd of het onderscheidend vermogen van fibronectine en cervixlengte afhankelijk was van andere factoren, zoals zwangerschapsduur, meerlingzwangerschap en het gebruik van tocolyse.


Figuur 1: Kaplan-Meier curve met de cumulatieve tijd tot bevalling in relatie tot de fibronectine status

21

Onderzoeken

van een negatieve test 100%), blijkt deze een kleine invloed te hebben op de voorspellende waarde (tabel 2). Tabel 2 bevat ook de gegevens van de fibronectinetest gespecificeerd voor het al of niet geven van tocolyse. Cervixlengtemeting De cervixlengte werd bij 91 patiënten gemeten en varieerde van 0 tot 51 mm, met een mediane lengte van 30 mm. De likelihood ratio voor de verschillende cervixlengtes varieerde tussen de 7,4 en 0. De 29 patiënten (32%) met een cervixlengte boven 35 mm bevielen niet binnen zeven dagen na opname (tabel 3). Bij een afkapwaarde van 15 mm waren sensitiviteit en specificiteit voor bevalling binnen zeven dagen 45%, respectievelijk 79%. In figuur 2 is de ROC-curve voor de cervixlengte uitgezet. Bij

� cx < 15 mm en pos ffn � cx < 15 mm en neg ffn � cx > 15 mm en pos ffn � cx > 15 mm en neg ffn

Figuur 3: Cervixlengte van 15 mm in relatie tot fibronectine-uitslag en partus binnen z

(Cx=cervixlengte;Pos=positief;Neg=negatief;ffn=fibronectine) Figuur 2: Sensitiviteit en specificiteit uitgezet in een ROC-curve Figuur 3: Cervixlengte van 15 mm in relatie tot fibronectinevoor verschillende cervixlengtes uitslag en partus binnen 7 dagen na inclusie. (Cx=cervixlengte;Pos=positief;Neg=negatief;ffn=fibronectine Tabel 1. Basiskarakteristieken van de studiegroep

Studiegroep

%

N=108 Obstetrische voorgeschiedenis

38

35,2%

Primigravida

47

43,5%

Nullipara

61

56,5%

Multipara

20

18,5%

8

7,4%

10

9,3%

Spontane abortus

2

1,9%

Extra-uteriene graviditeit

5

4,6%

Partus immaturus <24 wk

6

5,6%

Vroeggeboorte 24- 34 wk

11

10,2%

Vroeggeboorte 34-37 wk

40

37,0%

2

1,9%

Curettage in voorgeschiedenis Abortus provocatus

Partus à terme Zwangerschapsafbreking <24 wk Amenorroeduur bij opname Mediaan

29 wk en 3 dgn

Minimum - Maximum

24+2 tot 36+6

Vaginaal toucher voor het afnemen van de fibronectineswab Cystitis bij opname

30

27,8%

24

22,2%

Tocolyse en celestone

71

64,7%

analyse van de fibronectine in combinatie met de cervixlengte bevielen er geen vrouwen met een negatieve fibronectinetest en een cervixlengte boven de 15 mm binnen zeven dagen na inclusie (figuur 3). In tabel 3 is per cervixlengte het aantal positieve en negatieve fibronectinetesten aangegeven. In de logistische regressieanalyse waarin de invloed van zwangerschapsduur, meerlingzwangerschap en het gebruik van tocolyse op het onderscheidend vermogen van fibronectine en cervixlengte werd onderzocht, vonden wij dat alleen fibronectine een significante voorspeller van een bevalling binnen zeven dagen bleek (odds ratio (OR) 10, 95%-BI 1,1 - 86). Geen van de andere factoren bleek een significante voospeller te zijn van een bevalling

22

binnen zeven dagen (meerling OR 2,4 (95% BI 0,31 tot 19), amenorroeduur per week OR 1,1 (95% BI 0,82 - 1,5), cervixlengte per mm OR 0,96 (95% BI 0,91 - 1,02) en gebruik van tocolyse OR 4,3 (95% BI 0,36 - 52)). Noch was er significante interactie tussen een van deze factoren en de uitslag van fibronectine.

Discussie Wij bestudeerden de waarde van fibronectinebepaling en cervixlengtemeting bij zwangeren met dreigende vroeggeboorte in de Nederlandse situatie, waarbij frequent een vaginaal onderzoek wordt uitgevoerd door de eerstelijns verloskundigen alvorens te verwijzen naar een ziekenhuis. Voor een partus binnen zeven dagen na inclusie werd een sensitiviteit van 92%, specificiteit van 60%, positief voorspellende waarde van 27% en een negatief voorspellende waarde van 98% berekend. Uit voorgaande onderzoeken is gebleken dat fibronectine bij dreigende vroeggeboorte voornamelijk klinische waarde heeft bij een negatieve uitslag. Een in 2002 verschenen systematische review17 rapporteerde bij symptomatische patiënten voor een positieve fibronectinetest een likelihood ratio van 5,4 (95% BI 4,4 - 6,7) voor het voorspellen van vroeggeboorte binnen zeven tot tien dagen na testen, met een corresponderende likelihood ratio voor een negatieve fibronectinetest van 0,25 (95% BI 0,20 - 0,31). In ons onderzoek is bij een deel van de onderzoekspopulatie, in tegenstelling tot bovenstaande onderzoeken, een vaginaal toucher verricht voorafgaand aan afname van de fibronectinetest. Ondanks deze eventueel beïnvloedende factor blijkt de negatief voorspellende waarde van fibronectine in ons onderzoek nagenoeg gelijk te zijn aan internationale resultaten. Bij de patiënten die vooraf werden getoucheerd bleef de voorspellende waarde van een negatieve test goed. Het risico dat deze patiënten binnen zeven dagen bevallen bij een verkregen negatieve fibronectine-uitslag blijft dus gering. Daarnaast blijft het percentage vrouwen met een negatieve fibronectine-uitslag met ruim 50% voldoende hoog om de test potentieel bruikbaar te maken.

Onderzoeken

Tabel 2. Resultaten van de fibronectinetest van vaginale vloeistof in relatie tot het optreden van een partus binnen 7 dagen Fibronectine totale groep ≤7 dg (n=13)

>7 dg (n=88)

Sens (in %)

Spec (in %)

LR + (95%-BI)

LR(95%-BI)

A priori kans (in %) partus ≤7 dg

pos

12

35

92

60

2,3

0,13

12,9

neg

1

53

(1,7-3,1)

(0,02-0,85)

Fibronectine na vaginaal toucher ≤7 dg (n=5)

>7 dg (n=25)

Sens (in %)

Spec (in %)

LR + (95%-BI)

LR(95%-BI)


pos

4

12

80

52

1,7

0,38

16,7

neg

1

13

(0,92-3,0)

(0,06-2,3)

Fibronectine zonder vaginaal toucher ≤7 dg (n=8)

>7 dg (n=63)

Sens (in %)

Spec (in %)

LR + (95%-BI)

LR(95%-BI)


pos

8

23

100

63

2,7

0

11,3

neg

0

40

(1,8-3,7)

(0,01-1,3)

Patiënten zonder tocolytica (n=34) ≤7 dg (n=2)

>7 dg (n=30)

Sens (in %)

Spec (in %)

LR + (95%-BI)

LR (95%-BI)


pos

1

7

50

77

2,1

0,65

6,2

neg

1

23

(0,46-9,9)

(0,16-2,6)

Patiënten met tocolytica (n=70) ≤7 dg (n=11)

>7 dg (n=58)

Sens (in %)

Spec (in %)

LR + 95%-BI)

LR (95%-BI)


pos

11

27

100

53

2,2

0

15

neg

0

31

(1,5-2,8)

(0,01-1,2)

LR+ = =likelihood ratioratio van positieve test test LR+ likelihood van positieve LR = likelihood ratio van negatieve test LR= likelihood ratio van negatieve test 95%-CI 95%-CI= =95%-betrouwbaarheidsinterval 95%-betrouwbaarheidsinterval

Meting van de cervixlengte identificeert vrouwen die risico lopen op een vroeggeboorte18,19. Het aantal studies dat symptomatische vrouwen betreft is beperkt. Bepaling van de cervixlengte was in onze handen slechts van beperkte invloed op de voorspelling van vroeggeboorte. Mogelijk speelt een geringe reproduceerbaarheid van de cervixlengtemeting hierin een rol20. Bij een cervixlengte boven 35 mm was het risico op een bevalling binnen zeven dagen echter gering, zodat afname van een fibronectinetest achterwege gelaten zou kunnen worden. Uit onderzoek waarin meting van cervixlengte werd gecombineerd met de bepaling van fibronectine21 bleek dat 35% van de vrouwen met een cervixlengte onder de 25 mm en een


positieve fibronectinetest beviel voor een amenorroeduur van 32 weken. Bij een positieve fibronectinetest en een cervixlengte boven 25 mm beviel 3,9% van de vrouwen vóór 32 weken. Bij een cervixlengte onder 25 mm en een negatieve fibronectinetest beviel 3,7% voor een zwangerschapsduur van 32 weken. De toegevoegde waarde van de fibronectinetest zou beperkt zijn bij een cervixlengte onder de 15 mm22,23,24. In onze gecombineerde analyse blijken vrouwen met een negatieve fibronectinetest en een cervixlengte boven de 15 mm niet te bevallen binnen zeven dagen na inclusie. Naar aanleiding van ons onderzoek zou, om overbehandeling met tocolytica en corticosteroïden te voorkomen, verder onderzoek moeten worden verricht naar

23

(n=5)

(n=25)

positief

4

12

negatief

1

13

(95%-BI)

partus ≤7 dagen

80%

52%

1,7

0,38

(0,92 tot 3,0)

(0,06 tot 2,3)

16,7

LR + (95%-BI)

LR-

A Priori kans

(95%-BI)

partus ≤7

Onderzoeken

Fibronectine zonder vaginaal toucher ≤7 dagen

>7 dagen

(n=8)

(n=63)

Sensitiviteit

Specificiteit

dagen

Tabel 3: Resultaten van de100% cervixlengtemeting in relatie tot partus binnen 8 23 63% 2,7 0 11,3% 7 dagen 0 negatief 40 (1,8 tot 3,7) (0,01 tot1,3) positief

Patiënten zonder tocolytica (n=34)

Cervixlengte ≤7 dagen (n=2)

positief

1

negatief

1

< 5 mm

Partus > 7 dagen A Priori kans (n=80)LR + (95%-BI) LR (95%-BI) partus ≤7 tot ffn + ffn LR Cervixdagen lengte (95%-BI) 77% 2,1 0,65 6,2 % 0 2 2 0 7,3 (1,1-47) (0,46 tot 9,9) (0,16 tot 2,6)

Partus ≤ 7 dagen >7 dagen Sensitiviteit (n=11) (n=30) tot ffn + ffn 7

223

2

Patiënten tocolytica (n=70) 3 5 ≤ 15met mm

2

50 %

1

0 15 ≤ 25 mm ≤7 dagen 3>7 dagen 3 Sensitiviteit (n=11) 25 ≤ 35 mm

3(n=58)

3

0

> 35 positief

027

0 100%

0

negatief

mm 11 0

ffn = fibronectine

31

LR+ ratio ratio van positieve test LR ==likelihood likelihood

Specificiteit

15 16 Specificiteit

9

18 53%

29

6

1,5 (0,50-4,32)

LR +7(95%-BI) 9LR - 1,4 (0,47-3,9) A Priori kans

2,2

3

partus ≤7 15(95%-BI)1,2 (0,43-3,5)

9

200

(1,5 tot 2,8)

0

dagen

(0,01-1,8) 15 %

(0,01 tot 1,2)

95%-CI = 95%-betrouwbaarheidsinterval

LRratio van negatieve test BI == likelihood betrouwbaarheidsinterval

het al dan niet toedienen van tocolyse bij een negatieve fibronectinetest. Daarmee zou tevens een meerwaarde van de fibronectinetest boven het klinische oordeel van de arts of klinisch verloskundige kunnen worden aangetoond. Inmiddels is, binnen het ZonMW programma doelmatigheid, een subsidie toegekend voor zo’n cohort onderzoek, waarin zwangeren met klinische symptomen van een dreigende vroeggeboorte en een negatieve fibronectinetest worden gerandomiseerd voor het al dan niet krijgen van tocolyse (ZonMW 17099.2302).

Conclusie Samenvattend blijkt uit ons onderzoek dat de bepaling van fibronectine bij patiënten met symptomen van dreigende vroeggeboorte ook in de Nederlandse situatie, waarin frequent vaginaal onderzoek wordt uitgevoerd, een goede voorspellende test is. Bij een negatieve fibronectinetest is een premature partus binnen zeven dagen onwaarschijnlijk.

Dankbetuiging De auteurs danken mevrouw G. de Groot, laboratorium verloskunde LUMC, voor de analyse van de fibronectineswabs, de arts-assistenten en verloskundigen van MMC, het Bronovo Ziekenhuis en het Amphia ziekenhuis voor het includeren van patiënten en mevrouw Marjolein Liebregts, medisch studente, voor het verzamelen van gegevens.

Bronvermelding Dit artikel is gepubliceerd in Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B398

Literatuur 1. Landelijke Neonatale Registratie 2003. Dutch Neonatal Database 2002. Prismant 2002. 2. Iams JD. Prediction and early detection of preterm labor. Obstet Gynecol 2003; 101:402-412. 3. Hack M, Fanaroff AA. Outcomes of children of extremely low birth weight and gestational age in the 1990’s. Early Hum Dev 1999; 53:193-218 4. King JF, Flenady VG, Papatsonis DN, Dekker JA, Carbonne B. Calcium channel blocker for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Systematic Review 2003: CD002255. 5. Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD004452. 6. Kenyon S, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W on behalf of the ORACLE Collaborative Group. Broad spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. The Lancet 2001;357:979-88. 7. Kenyon S, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W on behalf of the ORACLE Collaborative

24

Group. Broad spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE II randomised trial. The Lancet 2001;357:989-94 8. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, richtlijn 23. 9. McPheeters ML, Miller WC, Hartmann KE, et al. The epidemiology of threatened preterm labor: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1325-1329. 10. Oei SG. Calcium channel blockers for tocolysis: a review of their role and safety following reports of serious adverse events. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;126:137-45. 11. Wapner RJ, Sorokin Y, Mele L, Johnson F, Dudley DJ, Spong CY, Peaceman AM, Leveno KJ, Malone F, Caritis SN, Mercer B, Harper M, Rouse DJ, Thorp JM, Ramin S, Carpenter MW, Gabbe SG; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Longterm outcomes after repeat doses of antenatal corticosteroids. N Engl J Med 2007;357:1190-8. 12. Matsuura H, Takio K, Titani K, Greene T, Levery SB, Salyan ME, Hakomori S. The oncofetal structure of human fibronectin defined by monoclonal antibody FDC-6. Unique structural requirement for the antigenic specificity provided by a glycosylhexapeptide. J Biol Chem 1988;263:3314-22. 13. Lockwood CJ, Senyei AE, Dische MR, Casal D, Shah KD, Thung SN, Jones L, Deligdisch L, Garite TJ. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery. N Engl J Med 1991;325:669-74. 14. Di Renzo GC, Roura LC. Guidelines for the management of spontaneous preterm labour. J Perinat Med 2006;34:359-66. 15. McKenna DS, Chung K, Iams JD Effect of digital cervical examination on the expression of fetal fibronectin. J Reprod Med 1999;44:796-800. 16. Goldenberg RL, Mercer BM, Meis PJ, Copper Rl, Das A, McNellis D. The preterm prediction study: fetal fibronectin testing and spontaneous preterm birth. NICHD Maternal fetal medicine units network. Obstet Gynecol 1996;87:643-8. 17. Honest H, Bachmann LM, Gupta JK, Kleijnen J, Khan KS. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: systematic review. BMJ 2002;325:301. 18. Honest H, Bachmann LM, Coomarasamy A, Gupta JK, Kleijnen J, Khan KS. Accuracy of cervical transvaginal sonography in predicting preterm birth: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:305-22. 19. Berghella V, Roman A, Daskalakis C, Ness A, Baxter JK. Gestational age at cervical length measurement and incidence of preterm birth. Obstet Gynecol 2007;110:311-7. 20. Meijer-Hoogeveen M, Stoutenbeek P, Visser GH. Dynamic cervical length changes: preliminary observations from 30-minute transvaginal ultrasound recordings. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:481-6. 21. Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM,et al. The preterm prediction study: the value of new vs standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. Am J Public Health 1998;88:233-8. 22. Tsoi E, Akmal S, Geerts L, Jeffery B, Nicolaides KH, Sonographic measurement of cervical length and fetal fibronectin testing in threatened preterm labour. Ultrasound Obs Gyn 2006;27:368-72. 23. Gomez R, Romero R, Medina L, Nien JK, Chaiworapongsa T, Carstens M, Gonzalez R, Espinoza J, Iams JD, Edwin S, Rojas I. Cervicovaginal fibronectin improves the prediction of preterm delivery based on sonographic cervical length in patients with preterm uterine contractions and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 2005;192:350-9. 24. Schmitz T, Maillard F, Bessard-Bacquaert S, Kayem G, Fulla Y, Cabrol D, Goffinet F. Selective use of fetal fibronectin detection after cervical length measurement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor. Am J Obstet Gynecol 2006;194:138-43.

Onderzoeken

Astma bij kinderen: aandachtspunten voor de komende jaren Auteur dr. R. van Gent, kinderarts

Samenvatting Nieuwe richtlijnen voor de behandeling van astma bij kinderen kunnen de kwaliteit van zorg verbeteren. Bij jonge kinderen blijft de klinische blik belangrijk. Bij episodisch viraal piepen is de prognose goed en zullen de klachten spontaan verbeteren. Bij piepen door multipele prikkels kan bij veel klachten een proefbehandeling met inhalatiesteroïden worden overwogen. Het begrip astmacontrole is aantrekkelijk als concept om de behandeling van astma bij kinderen te evalueren en te verbeteren, maar zal zich in de klinische praktijk nog moeten bewijzen. Bij twijfel over de diagnose of het effect van behandeling en bij kinderen onder één jaar is een systematische evaluatie van de klachten noodzakelijk.

Trefwoorden Astma, kinderen, astma controle

Inleiding In de afgelopen twee jaar verschenen nieuwe richtlijnen voor de behandeling van astma bij kinderen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging Kindergeneeskunde (NVK) en de WHO (Global Iniative For Asthma (GINA)). Bij jonge kinderen wordt nu onderscheid gemaakt in episodisch piepen en piepen door multipele prikkels. Deze nieuwe naamgeving maakt het enigszins mogelijk om ouders beter voor te lichten over prognose en behandelingsmogelijkheden. Bovendien is er een nieuw concept geïntroduceerd voor het monitoren van astma bij kinderen. De mate van astmacontrole staat hierbij centraal. In dit artikel zullen we aandacht besteden aan de veranderde naamgeving bij jonge kinderen en het concept van astmacontrole.

Het jonge kind Ongeveer één op de drie kinderen maakt voor zijn derde verjaardag een episode door met een piepende ademhaling. Op de leeftijd van zes jaar heeft zelfs bijna de helft van de kinderen zo’n episode doorgemaakt, meestal bij een virale bovenste luchtweginfectie1,2. De meerderheid van de kinderen die klachten hebben van piepen bij een bovenste luchtweginfectie wordt na de leeftijd van zes jaar klachtenvrij. Bij ongeveer één derde van de jonge kinderen met episodes van dyspneu en piepen ontstaat na de leeftijd van zes jaar astma2. Als deze klachten vaak terugkomen vragen veel ouders zich af of er sprake kan zijn van astma. Voor jonge kinderen (< 6 jaar) is deze vraag niet goed te beantwoorden. De Task force van de European Respiratory Society voor “wheezing disorders in preschool children (2008)” legt de nadruk op het voorbijgaande karakter van piepen en maakt onderscheid in “episodisch piepen” en “piepen door multipele prikkels”3.

er een lange differentiaaldiagnose die zorgvuldig moet worden overwogen (tabel 1). Dit zal vaak leiden tot een verwijzing naar de kinderarts. Meest voorkomende oorzaak is een bovenste luchtweginfectie. Hoe jonger het kind, hoe groter de kans dat het gaat piepen bij een bovenste luchtweginfectie. Dit heeft vooral te maken met het feit dat de luchtweg bij zuigelingen relatief nauwer is dan bij oudere kinderen en volwassenen4.

Pathofysiologie Piepen wordt veroorzaakt door een vernauwing van de intrathoracale luchtwegen. Bij kinderen jonger dan één jaar is

Piepen door multipele prikkels wordt gekenmerkt door piepen, niet alleen bij virale infecties maar ook bij andere prikkels als rook, allergenen, mist, huilen, lachen of inspanning.

Nieuwe naamgeving Episodisch viraal piepen wordt gekenmerkt door virale luchtweginfecties. Daarbij spelen niet alleen het respiratoir syncytiële virus (RSV), maar ook rhinovirus, metapneumavirus en vele andere een rol. Risicofactoren voor frequente episodes zijn de ernst van de eerste periode (pre-existente beperking van de longfunctie), atopie, prematuriteit en de blootstelling aan rook. Meestal verdwijnt episodisch viraal piepen rond de leeftijd van zes jaar.



25

Onderzoeken

Dit is waarschijnlijk een gevolg van inflammatie. Omdat dit op deze leeftijd niet is vast te stellen, wordt de term astma niet gebruikt.

extrafijn beclomethason een betere astmacontrole geeft, steroïdsparend kan zijn en ontsteking remt in de perifere luchtwegen; bij kinderen is dit nog niet aangetoond.

Deze klinische fenotypering van jonge kinderen met piepen kan in de tijd bij hetzelfde kind een ander resultaat opleveren. Behandeling van de kinderen met piepen door multipele prikkels met inhalatiesteroïden zal waarschijnlijk het klachtenpatroon veranderen naar episodisch piepen. Bij het ouder worden en het gaan reageren op inhalatieallergenen kunnen dan weer klachten tussen de episodes ontstaan. De klachten in een periode zonder medicatie en het beloop in de tijd spelen dus een belangrijke rol in de diagnose.

De plaats van leukotrieenantagonisten (LTRA) in de behandeling van klachten bij jonge kinderen is nog onduidelijk. Meer onderzoek is nodig om duidelijk te maken voor welke kinderen welk middel het meest geschikt is.

Risicofactoren voor het ontwikkelen van astma De belangrijkste risicofactor voor zowel het persisteren van piepen op jonge leeftijd als het ontstaan van piepen op latere leeftijd is een allergie voor inhalatieallergenen5-8. Voorlopig is op grond van karakteristieken van jonge kinderen met recidiverend piepen geen betrouwbare risicoschatting voor het ontstaan van astma mogelijk9. Op dit moment is het nog moeilijk om op grond van factoren zoals een positieve persoonlijke anamnese of gezinsanamnese voor eczeem, hooikoorts of een inhalatieallergie, of een positieve gezinsanamnese voor astma, uitspraken te doen over de kans op het ontstaan van astma bij piepende kinderen, of om deze factoren te gebruiken bij de beslissing om jonge kinderen met recidiverend piepen al of niet te behandelen met inhalatiecorticosteroïden10.

Samenwerking huisarts en kinderarts De meeste kinderen kunnen door de huisarts worden behandeld. Verwijzing wordt aanbevolen voor jonge kinderen (onder de leeftijd van één jaar) in verband met de uitgebreidere differentiaaldiagnose (tabel 1). Oudere kinderen worden doorverwezen wanneer de behandeldoelen niet worden gehaald met een matige dosering inhalatiesteroïden. Een systematische evaluatie van de differentiaaldiagnose en comorbiditeit kan vaak een oplossing bieden (tabel 1 en 2). Educatie en controle van inhalatietechnieken door een gespecialiseerde kinderlongverpleegkundige voordat medicatie wordt opgehoogd geeft vaak een belangrijke verbetering op alle leeftijden. Daarnaast kan uitgebreider longfunctieonderzoek richting geven aan de behandeling. Tabel 1. Differentiaal diagnose van piepen Piepen door virale luchtweginfectie Bronchiëctasieën en/of cystic fibrosis Chronische longziekte van de pasgeborene / bronchopulmonale dysplasie Primaire ciliaire dyskinesie

Behandeling Beoordeling van het “piepende” kind tijdens een ziekteperiode heeft een grote waarde voor het goed inschatten van de klachten. Eventueel kan het effect van 400 μg salbutamol via een voorzetkamer worden beoordeeld aan de hand van verminderd piepen, beter inkomend ademgeruis en de ademhalingsfrequentie. Bij een duidelijk effect kan een luchtwegverwijder worden voorgeschreven voor verlichting van de klachten. Medicamenteuze behandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS) wordt terughoudend voorgeschreven bij de groep met episodisch viraal piepen. Tussen de virale infecties in is het kind is immers zonder klachten en op de leeftijd van zes jaar zijn de klachten meestal verdwenen. Een proefbehandeling van twee maanden met inhalatiesteroïden is effectief in de groep kinderen met een atopische familie anamnese, allergische sensibilisatie en bij frequente periodes met klachten. Een systematische review bij kinderen onder de vier jaar met piepen door multipele prikkels toonde een duidelijke verbetering van belangrijke uitkomsten zoals symptomen (5% meer symptoomvrije dagen, 93% vs. 88%) en frequentie van exacerbaties (‘number needed to treat’ NNT 6)11. De verschillende ICS vertonen een vergelijkbare dosisresponsrelatie voor effectiviteitparameters en bereiken de grootste voordelen in relatief lage dosering. In verschillende studies is een vergelijkbare effectiviteit en veiligheid aangetoond van de halve dosering van extrafijn beclomethason t.o.v. budesonide en een gelijke dosering met fluticason bij kinderen met astma. In studies bij volwassenen met ernstig astma werden aanwijzingen gevonden dat

26

Immuunstoornis (bv. (passagère) immuunglobulinedeficiëntie) Bronchiolitis obliterans Structurele luchtwegaandoeningen(bv. tracheomalacie of compressie door een vaatring) Bovenste luchtwegaandoening Hyperventilatie / dysfunctionele ademhaling / stemband dysfunctie Hoest uit gewoonte (‘psychogeen’) Obstructief slaapapneu syndroom Postnasale drip Aspiratie vreemd lichaam Extrinsieke allergische alveolitis (bv. door blootstelling aan uitwerpselen van duiven) Cardiaal bepaalde dyspnoe (decompensatio cordis) Tumor met luchtwegcompressie (bv. maligne lymfoom, tuberculeus lymfoom)

Tabel 2: Astmaverergerende comorbiditeit Slechte therapietrouw (inclusief roken, geen sanering etc.) Allergische rhinitis Psychologische factoren (ontkennen, ziektewinst, etc.) Obesitas Gastro-oesofageale-reflux Recidiverend aspireren (bv. bij slikstoornis / psychomotore retardatie) Rhino-sinusitis Chronische respiratoire infectie (mycoplasma, Chlamydia pneumoniae) Allergische bronchopulmonale aspergillose Pulmonale eosinofiele syndromen (bv. Churg-Strauss) Thyreotoxicose

Onderzoeken

of slecht onder controle is, dient, volgens de GINA richtlijn, de onderhoudsbehandeling te worden geïntensiveerd. Dit concept maakt het mogelijk om tot een optimale controle van Karakteristieken Volledige Gedeeltelijke Onvoldoende Karakteristieken Volledige Gedeeltelijke Onvoldoende controle (alle controle (1 item controle astma te komen. Het is op dit moment nog niet duidelijk of controle (alle controle (1 item controle items) in een willekeurige items) week) in een willekeurige dit concept ook leidt tot een daadwerkelijk verbetering van week) Symptomen Geen (<3x/wk) >2x/wk de behandeling van astma. Bovendien zijn de criteria voor Symptomen Geen (<3x/wk) >2x/wk overdag volledige controle van astmasymptomen zeer (en misschien overdag Beperking Geen Ja 3 of meer Activiteiten Beperking Geen Ja wel onrealistisch) streng. De laatste jaren is er toenemend items van Nachtelijke Geen Ja 3 of meer aandacht voor de verschillende complementaire methodes Activiteiten gedeeltelijke symptomen items van Nachtelijke Geen Ja controle in een waarmee astmacontrole kan worden gemeten. De belangrijkste Gebruik rescue Geen (<3x/wk) >2x/wk gedeeltelijke symptomen willekeurige medicatie zullen controle in een worden besproken. Gebruik rescue Geen (<3x/wk) >2x/wk week Tabel van astma controle Tabel3.3.Nivo Nivo van astma controle

FEV1

medicatie FEV1 Exacerbaties

Normaal

Normaal Geen

Exacerbaties

Geen

<80% van willekeurige personal best week <80% 1 of meer pj van 1 of meer pwk

personal best 1 of meer pj

Methoden

Astmacontrole Behandeldoelen bij kinderen met astma Doel van de behandeling van alle kinderen met astma is een normaal leefpatroon. Dit betekent bij schoolgaande kinderen geen schoolverzuim en het kunnen sporten op dezelfde wijze als gezonde kinderen. Bovendien moeten ernstige astma-aanvallen worden voorkomen en moet een optimale longfunctie worden bereikt zonder of met zo weinig mogelijk klachten. Als laatste moet de medicatie worden voorgeschreven in een zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie en met zo weinig mogelijk bijwerkingen. Bij een deel van de patiënten worden deze doelen niet gehaald. De AIRE (Asthma Insight and Reality) studie toonde slechts een gedeeltelijke effectiviteit van astmazorg in het dagelijks leven13. Slechts één op de 17 kinderen voldeed aan alle criteria voor goed ingesteld astma en ongeveer één derde van de kinderen had overdag symptomen gedurende tenminste één keer per week ondanks adequate behandeling. Ook de kwaliteit van leven bij kinderen met astma is lager dan van gezonde kinderen14. Er is dus reden genoeg om aandacht te besteden aan een verbetering van de behandeling van kinderen met astma. Frequentie van controles De frequentie van controles is afhankelijk van de ernst van het astma, de voorgeschiedenis van de patiënt, complicaties en de mate van kennis en zelfredzaamheid van kind en ouders. In het algemeen wordt een minimale controle frequentie van éénmaal per drie maanden geadviseerd. Monitoren van lengte en gewicht moet omdat astma een chronische aandoening op de kinderleeftijd is. Het is ook goed om ook kinderen met intermitterend astma eenmaal per drie tot zes maanden ter controle te zien. Dit om na te gaan of de diagnose intermitterend astma nog klopt of dat het klachtenpatroon is toegenomen en het medicatiebeleid aangepast moet worden. Hoe kan astmacontrole worden gemeten? In de GINA richtlijn is het begrip astmacontrole geïntroduceerd. Het streven hierbij is om de astma volledig onder controle te krijgen (tabel 3). Wanneer de astma partieel


Vragenlijsten Voor het monitoren van astma kan gebruik worden gemaakt van de Asthma Control Test (ACT). De ACT is recent ontwikkeld voor gebruik in de klinische praktijk en de uitkomsten komen goed overeen met de mate van controle van het astma door de behandelend specialist. De vragenlijst kijkt retrospectief naar de afgelopen vier weken en heeft vijf items: invloed van astma op dagelijkse activiteiten, kortademigheid, nachtelijke klachten, gebruik van extra luchtwegverwijders en ingeschatte controle door de patiënt zelf. Scores per item lopen van 0 tot 5, waarbij de hoogste score overeenkomt met de beste controle. Een score van 19 of minder bleek het meest optimaal voor de selectie van patiënten die niet goed onder controle zijn, zowel in een populatie astmapatiënten in de specialistische praktijk als bij nieuwe patiënten15.

1 of meer pwk

Over gezamenlijk behandelen en verwijspatronen kunnen het beste lokale afspraken worden gemaakt. Het puffboekje kan een nuttig middel zijn om de communicatie tussen de huisarts en de kinderarts te optimaliseren12.

Longfunctie Zowel in de standaard van het NHG als de NVK staat dat longfunctie één keer per jaar gedaan moet worden. De meeste patiënten kunnen slecht zelf de mate van luchtwegobstructie inschatten en luchtwegobstructie op de kinderleeftijd is voorspellend voor de prognose van astma op latere leeftijd. Recente studies suggereren dat de jaarlijkse bepaling van FEV1 voor en na luchtwegverwijding de kinderen kan identificeren die at risk zijn voor een progressieve afname van de luchtwegdoorgankelijkheid. Een longitudinale studie bij kinderen met en zonder astma liet zien dat de ernst van astma en flowlimitatie op de leeftijd van 7-10 jaar sterk voorspellend zijn voor het persisteren van astma en flowlimitatie op de leeftijd van 35 en 42 jaar16. Harde ‘evidence’ dat routinemonitoring van longfunctie (FEV1) de astmacontrole bij kinderen verbetert ontbreekt. NO meting Het meten van Fractional Exhaled Nitric Oxide (FeNO) is tot nu toe de enige maat voor eosinofiele luchtwegontsteking die in de dagelijkse praktijk zinvol zou kunnen zijn bij het monitoren van allergische kinderen met astma die ouder zijn dan vier jaar. Op dit moment lijkt het erop dat FeNO monitoring geen effect heeft op het aantal symptoomvrije dagen, het aantal exacerbaties, bezoek aan ziekenhuis of Eerste Hulp, het longfunctiebeloop en de kwaliteit van leven. In een onderzoek bij kinderen waarbij op geleide van dagelijkse FeNO metingen samen met symptomen of op geleide van symptomen alleen de medicatie werd aangepast, werd een reductie gezien van het

27

Onderzoeken

aantal symptoomvrije dagen en de dosis inhalatiesteroïden in beide groepen17. Het meten van FeNO had geen toegevoegde waarde in het verbeteren van astmacontrole. Er was echter geen verschil tussen de beide groepen. Toepassing van FeNO in de eerste lijn is op dit moment niet zinvol.

Conclusie De behandeling van astma bij kinderen kan nog verbeteren door een juiste selectie van kinderen die in aanmerking komen voor behandeling. Bij jonge kinderen blijft dit een moeilijke opgave, waarbij het juist benoemen van wat we klinisch zien een bijdrage kan leveren. Bij episodisch viraal piepen is de prognose goed en zullen de klachten spontaan verbeteren. Bij piepen door multipele prikkels kan bij veel klachten een proefbehandeling met inhalatiesteroïden worden overwogen. Verwijzing bij kinderen onder één jaar naar de kinderarts zal laagdrempelig moeten gebeuren. Het begrip astmacontrole is aantrekkelijk als concept om de behandeling van astma bij kinderen te evalueren en te verbeteren, maar zal zich in de klinische praktijk nog moeten bewijzen. Als de diagnose duidelijk is zijn er gevalideerde vragenlijsten om de mate van astmacontrole te meten en met ouders en de patiënt te bespreken. Bij twijfel over de diagnose of het effect van behandeling is een systematische evaluatie van de klachten noodzakelijk

Bronvermelding Dit artikel is eerder verschenen in Caravisie 2009 december;10-13.

Literatuur 1. 2.

3.

4. 5.

6.

7.

8.

9.

28

Hess J, de Jongste JC. Epidemiological aspects of paediatric asthma. Clin Exp Allergy 2004; 34(5):680-685. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med 1995; 332(3):133-138. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J 2008; 32(4):1096-1110. Balfour-Lynn IM. Why do viruses make infants wheeze? Arch Dis Child 1996; 74(3):251-259. Matricardi PM, Illi S, Gruber C, Keil T, Nickel R, Wahn U et al. Wheezing in childhood: incidence, longitudinal patterns and factors predicting persistence. Eur Respir J 2008; 32(3):585-592. Matricardi PM, Illi S, Gruber C, Keil T, Nickel R, Wahn U et al. Wheezing in childhood: incidence, longitudinal patterns and factors predicting persistence. Eur Respir J 2008; 32(3):585-592. Kurukulaaratchy RJ, Matthews S, Holgate ST, Arshad SH. Predicting persistent disease among children who wheeze during early life. Eur Respir J 2003; 22(5):767-771. Frank PI, Morris JA, Hazell ML, Linehan MF, Frank TL. Long term prognosis in preschool children with wheeze: longitudinal postal questionnaire study 1993-2004. BMJ 2008; 336(7658):1423-1426. de Groot EP, Brand PL, Duiverman EJ. [Predicting asthma by means of wheezing at a young age is not possible]. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153(13):588-589.

10. de Groot EP, Brand PL, Duiverman EJ. [Predicting asthma by means of wheezing at a young age is not possible]. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153(13):588-589. 11. Kaditis AG, Winnie G, Syrogiannopoulos GA. Anti-inflammatory pharmacotherapy for wheezing in preschool children. Pediatr Pulmonol 2007; 42(5):407-420. 12. de Kock K, van Gent R. Implementatie van de LTA Astma bij kinderen: de teloorgang van een goed initiatief? Huisarts & Wetenchap 2009; 50(5):54-55. 13. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16(5):802-807. 14. van Gent R, van Essen-Zandvliet EE, Rovers M.M., Kimpen JL, Van der Ent CK, de Meer G. Quality of life in children with undiagnosed and diagnosed asthma. Eur.J.Pediatr. 2007. Ref Type: Journal (Full). 15. Liu AH, Zeiger R, Sorkness C, Mahr T, Ostrom N, Burgess S et al. Development and cross-sectional validation of the Childhood Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol 2007; 119(4):817-825. 16. Grol MH, Postma DS, Vonk JM, Schouten JP, Rijcken B, Koeter GH et al. Risk factors from childhood to adulthood for bronchial responsiveness at age 32-42 yr. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(1):150-156. 17. de Jongste JC, Carraro S, Hop WC, Baraldi E. Daily telemonitoring of exhaled nitric oxide and symptoms in the treatment of childhood asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179(2):93-97.

Lifestyle CAT Onderzoeken Medisch in ‘t bakkie

Immuuntherapie bij allergie: sublinguaal of subcutaan? Critical Appraisal of a Topic (CAT)

Auteur H.P.J. Willems, internist-immunoloog/allergoloog

Achtergrond Een jongeman van 23 jaar presenteert zich op de polikliniek. Hij heeft allergisch rhinitis op basis van een gras- en boompolsensitisatie. Hij gebruikt een niet-sederend antihistaminicum en een neusspray met corticosteroïden. Recent is montelukast aan de medicatie toegevoegd. Hij is allergisch voor graspollen en boompollen. Hij heeft in het verleden al vele medicijnen gebruikt en vraagt of het mogelijk is om te worden geïmmuniseerd. Allergologen zweren van oudsher bij subcutane immuuntherapie (SCIT). Onderzoek laat zien dat ook sublinguale immuuntherapie (SLIT) effectief is1. De effectiviteit van SCIT en SLIT is echter moeizaam vergelijkbaar door de vele preparaten die beschikbaar zijn met verschillende doses van allergeenextracten.

Vraagstelling Is sublinguale immuuntherapie even effectief als subcutane immuuntherapie?

P I C O

patiënten met allergisch rhinitis sublinguale immuuntherapie subcutane immuuntherapie klachtenreductie

Zoekstrategie Er werd gezocht in PubMed met de zoektermen: ‘sublingual subcutaneous’ en ‘rhinitis’. Zoekresultaten werden gelimiteerd tot mensen, randomized controlled trials, klinische trials en brieven (letters). Alleen artikelen in de Nederlandse of Engelse taal werden gebruikt. Ook werd gezocht in de Cochrane database met de zoekterm ‘immunotherapy’. In PubMed werden 35 artikelen gevonden waarvan drie relevant. In de Cochrane database werden 22 artikelen geïdentificeerd. Twee artikelen werden relevant bevonden (meta-analyses). Van deze twee artikelen zijn de referenties doorgenomen met het doel om niet-gepubliceerde of niet-gevonden studies te identificeren. allergeenextracten kunnen worden toegediend, met mogelijk een minder goed effect.

Bewijs Auteur Jaar Studie Type allergie Interventie Controle Resultaat 2 Tahamiler 2009 RCT Huisstofmijt SLIT SCIT Klachtenvermindering significant groter bij SCIT Mauro

3

Mungan

RCT = SLIT = SCIT =

4

Niveau* 2b

2007 RCT

Berkenpol

SLIT

SCIT

Geen verschil in klachtenreductie

2b

1999 RCT

Huisstofmijt SLIT

SCIT

Geen verschil in klachtenreductie

2b

Randomised Clinical Trial sublinguale immuuntherapie subcutane immuuntherapie

Kritische beschouwing SLIT is een aantrekkelijke therapie voor kinderen en volwassenen omdat de therapie thuis kan plaatsvinden, in tegenstelling tot SCIT. Systemische bijwerkingen worden niet gerapporteerd. Het nadeel is dat met de meeste huidige preparaten slechts lage doses

Recent zijn twee meta-analyses gepubliceerd van respectievelijk SLIT vs. placebo en SCIT vs. placebo1,5. Zowel SLIT als SCIT was effectief in het reduceren van de klachten bij allergische rhinitis. Er zijn echter veel meer data beschikbaar voor analyse van de werkzaamheid van SCIT.

Conclusie De auteur concludeert dat een evidence-based aanbeveling op basis van de gevonden studies niet gerechtvaardigd is en adviseert meer onderzoek naar het werkingsmechanisme van SLIT. Gebaseerd op resultaten van deze CAT blijft SCIT eerste keus in de behandeling van allergische rhinitis bij therapieresistente symptomen.

Aanbeveling Op basis van deze beperkte resultaten kan geen goede vergelijking worden gemaakt tussen SCIT en SLIT.



29

CAT in ‘t bakkie Observaties

* Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies 1a systematische review met homogene uitkomsten uit gerandomiseerde klinische studies (RCT) 1b individuele RCT met een kleine betrouwbaarheidsinterval 2a systematische review (met homogeniciteit) van cohort studies 2b individuele cohort studie (inclusief RCT van lage kwaliteit) 3a systematische review (met homogeniciteit) van patiëntcontroleonderzoeken 3b individueel patiëntcontroleonderzoek 4 patiënten serie (en cohort en patiëntcontroleonderzoeken 5 mening van een expert

Literatuur 1. Wilson D, Torres-Lima M, Durham S. Cochrane Library. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD002893. DOI: 10.1002/14651858.CD002893. 2. Ventura MT, Carretta A, Tummolo RA, Buquicchio R, Arsieni A, Murgia N. Clinical data and inflammation parameters in patients with cypress allergy treated with sublingual swallow therapy and subcutaneous immunotherapy. Int J Immunopathol Pharmacol 2009; 22: 403-13. 3. Mauro M, Russello M, Incorvaia C, Gazzola GB, Di Cara G, Frati F. Comparison of efficacy, safety and immunologic effects of subcutaneous and sublingual immunotherapy in birch pollinosis: a randomized study. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2007; 39: 119-22. 4. Mungan D, Misirligil Z, Gürbüz L. Comparison of the efficacy of subcutaneous and sublingual immunotherapy in mite-sensitive patients with rhinitis and asthma--a placebo controlled study. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 82: 485-90. 5. Calderon MA, Alves B, Jacobson M, Hurwitz B, Sheikh A, Durham S. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD001936. DOI: 10.1002/14651858.CD001936.pub2.

30

** Niveau van aanbeveling A niveau 1 onderzoek B niveau 2 of 3 studies óf extrapolatie van niveau 1 studies C niveau 4 studies óf extrapolatie van niveau 2 of 3 studies D niveau 5 óf slechte studies uit een ander niveau

Interview

Training van hartfalenpatiënten levert gezondheidswinst op Dr. H. Kemps, cardioloog Fysieke training bij chronisch hartfalen te weinig toegepast Fysieke training wordt in Nederland te weinig toegepast als behandeling van patiënten met chronisch hartfalen. Dit was één van de stellingen die Hareld Kemps, sportarts en cardioloog, verdedigde tijdens zijn promotie op 12 februari 2009. Hareld is gepromoveerd bij de Technische Universiteit Eindhoven op het proefschrift getiteld “Oxygen uptake kinetics in chronic heart failure. Clinical and physiological aspects”. Het proefschrift beschrijft onderzoek naar de bruikbaarheid van meetmethoden om de effecten van fysieke training bij patiënten met chronisch hartfalen te kwantificeren en te voorspellen. Het onderzoek is uitgevoerd in MMC in samenwerking met de Technische Universiteit Eindhoven. Kemps startte in 2002 en heeft het onderzoek grotendeels tijdens zijn opleiding uitgevoerd. Middels subsidies van de Stichting Vrienden voor het Hart Zuidoost-Brabant en de farmaceutische industrie heeft hij één jaar fulltime kunnen werken aan zijn proefschrift. We gaan bij hem op bezoek om de belangrijkste conclusies te horen en te vragen wat zijn verdere plannen zijn op het terrein van de wetenschap.

Aanwezige kennis toepassen op patiënten met chronisch hartfalen “Op de afdeling sportgeneeskunde en cardiologie van MMC was veel kennis over inspanningsdiagnostiek en hartrevalidatie. Ik wilde die kennis graag toepassen op patiënten met chronisch hartfalen, vandaar dit promotieonderzoek”, legt Kemps uit. Chronisch hartfalen is een klinisch syndroom, gekenmerkt door een afname van het inspanningsvermogen. Het is gebleken dat de hartpompfunctie in rust en de ervaren vermoeidheid tijdens inspanning geen goede voorspellers zijn van het inspanningsvermogen van patiënten met chronisch hartfalen. “Inspanningsdiagnostiek is daarom een zeer belangrijk instrument voor het vaststellen van de ernst van de ziekte en de levensverwachting


van deze patiënten”, aldus Kemps. “Een betrouwbare manier om het inspanningsvermogen te meten is met een inspanningstest met gasanalyse. De patiënt verricht hierbij een maximale inspanningstest op een fietsergometer. Met een masker meet je de maximale hoeveelheid zuurstof die het door het lichaam kan worden opgenomen, de zogenaamde piek VO2. Deze manier van testen geeft in het algemeen een goed beeld van de levensverwachting van patiënten met chronisch hartfalen. Vooral ouderen en patiënten met ernstig hartfalen zijn niet altijd goed in staat om een dergelijke test te volbrengen.”

31

Interview

Submaximale inspanningstest: goed beeld van dagelijks inspanningsvermogen

Door met onderzoek op snijvlak sportgeneeskunde en cardiologie

De piek VO2 geeft ook niet altijd een goed beeld van het vermogen om dagelijkse, veelal submaximale, inspanningen te leveren. Daarom is de laatste jaren steeds meer aandacht voor submaximale inspanningstesten. Die geven een goed beeld van het dagelijkse inspanningsvermogen. Een submaximaaltest moet aan belangrijke voorwaarden voldoen. De meting moet praktisch goed uitvoerbaar en reproduceerbaar zijn en de motivatie van de patiënt, mag niet van invloed zijn op het resultaat. “Ik heb daarom in mijn proefschrift de klinische toepasbaarheid en fysiologische achtergrond van een submaximale testmethode, de zuurstofopnamekinetiek, beschreven”, vertelt Kemps. Door het onderzoek van Kemps is er meer bekend over de inspanningsfysiologie van hartfalen. “Dat is heel belangrijk, omdat patiënten met hartfalen vaak klachten hebben bij inspanning”, aldus Kemps. “Belangrijk is dat we meetmethoden hebben gevalideerd die toepasbaar blijken te zijn bij deze patiënten.” Kemps heeft verder aangetoond dat therapeutische interventies om het inspanningsvermogen van hartfalenpatiënten te verbeteren, primair gericht moeten zijn op een toename van de lokale bloeddoorstroming in de actieve spieren. Bijvoorbeeld door een toename van de hartpompkracht (cardiale resynchronisatietherapie) of door een verbetering van de endotheelfunctie van de bloedvaten in de skeletspieren (hoog intensieve intervaltraining).

“Om behandelingen in de toekomst nog beter af te kunnen stemmen op de specifieke beperkingen van hartfalenpatiënten is verder onderzoek nodig naar de exacte mechanismen die verantwoordelijk zijn voor de verminderde zuurstofaanvoer in de skeletspieren.”

32

Training van hartfalenpatiënten kan nog veel gezondheidswinst opleveren Per 1 januari 2010 is dr. Hareld Kemps toegetreden tot de maatschap cardiologie van Máxima Medisch Centrum. In deze nieuwe functie gaat hij zeker door met onderzoek op het snijvlak van de sportgeneeskunde en de cardiologie. Hij heeft daarvoor al duidelijke plannen gemaakt. In samenwerking met twee promovendi gaat hij het effect van verschillende trainingsmethoden bij hartfalenpatiënten evalueren. De aanname is: hoe intensiever, hoe beter. Daarnaast wil Kemps kijken naar het gecombineerde effect van een biventriculaire pacemaker en een trainingsprogramma bij hartfalenpatiënten.

Interview

Meer bekend over de diagnostiek van eierstokkanker mw. dr. P. Geomini, gynaecoloog Een gynaecoloog wordt vaak geconsulteerd over de aanwezigheid van een vergroot ovarium. Meestal heeft een patiënte met een vergroot ovarium weinig klachten. Omdat er een kans op maligniteit bestaat, moet een vergroot ovarium zorgvuldig worden beoordeeld. Dr. Peggy Geomini, gynaecoloog in MMC, heeft in haar proefschrift daarom onder andere gezocht naar het optimale onderzoeksmodel voor de diagnostiek van maligniteit in geval van een vergroot ovarium. Ze heeft dit onderzoek uitgevoerd gedurende haar opleiding tot gynaecoloog in MMC en Academisch Ziekenhuis Maastricht. Dr. Geomini is op 19 december 2008 gepromoveerd bij de Universiteit Maastricht op haar proefschrift getiteld “Pre- en peri-operative assessment of the adnexal mass”. Wij brengen haar een bezoek om te weten te komen wat de belangrijkste bevindingen zijn in haar proefschrift en wat de waarde is van haar onderzoek voor de dagelijkse praktijk.

Behandeling van maligne of benigne vergroot ovarium volledig anders “Het onderzoek dat ik gedaan heb, is belangrijk voor de klinische praktijk. De behandeling van een maligne vergroot ovarium is namelijk volledig anders dan de behandeling van een benigne vergroot ovarium”, legt Geomini uit. “Als sprake is van ovariumcarcinoom is optimale stadiëring zeer belangrijk. Op basis daarvan bepalen we of een patiënte wel of geen chemotherapie nodig heeft. Bij een gevorderd of laat stadium ovariumcarcinoom is primair chirurgische cytoreductie de standaardbehandeling. We streven naar een bij voorkeur complete debulking, maar in ieder geval naar een optimale debulking waarbij de resttumor kleiner is dan één centimeter in doorsnede. Vervolgens wordt nabehandeld met chemotherapie gebaseerd op Taxane en Platinum”, aldus Geomini.

Onderzoek naar de nauwkeurigheid van het beoordelen van een vergroot ovarium “We beschikken over vele diagnostische middelen om een benigne vergroot ovarium te onderscheiden van een maligne


vergroot ovarium. In de preoperatieve setting zijn deze onder andere: patiëntkenmerken, serum tumor markers, echoscopie en beeldvormende technieken zoals CT en MRI. Om de nauwkeurigheid van het beoordelen van een vergroot ovarium te verbeteren, zijn de meeste van deze onderzoeken gecombineerd in diagnostische modellen”, vertelt Geomini. Een vraag die Geomini in haar proefschrift heeft beantwoord is, of deze bestaande diagnostische modellen beter zijn in de preoperatieve beoordeling van een vergroot ovarium dan de klinische beoordeling. Ze heeft aangetoond dat geen statistisch significante verschillen bestaan tussen de accuraatheid van risicoschatting door clinici en de risico-inschatting door diagnostische modellen.

33

Interview

nieuwe techniek is dus zeker een aanwinst voor onze klinische praktijk. Een 3D-reconstructie geeft meer ruimtelijk inzicht dan 2D-onderzoek waarbij je slechts twee vlakken visualiseert.”

Vervolgen vrouwen met een vergroot ovarium “Voor de vrouwen met een cyste op de eierstokken is het heel erg belangrijk dat de gynaecoloog ze goed vervolgt. Vrouwen zijn onmiddellijk heel erg bang als ze het woord cyste horen en denken dat ze kanker hebben”, legt Geomini uit. In Nederland is in 86% van de gevallen sprake van een benigne vergroot ovarium en in 14% van de gevallen een maligne vergroot ovarium. “Vrouwen met eierstokkanker moeten zoals gezegd een specifieke behandeling ondergaan door een gynaecologisch oncoloog.”

Enthousiast over de driedimensionale echoscopie Dr. Geomini vertelt enthousiast verder over de mogelijkheden van de driedimensionale (3D) echoscopie bij het beoordelen van een vergroot ovarium. Door deze techniek worden drie vlakken (longitudinaal, transversaal en coronaal) van een vergroot ovarium in beeld gebracht. “Uit mijn onderzoek blijkt dat 3D-echoscopie een significant betere voorspelling geeft van een vergroot ovarium vergeleken met de 2D-echoscopie. Deze

34

Van de acht artikelen die Peggy Geomini heeft opgenomen in haar proefschrift, zijn er inmiddels zeven gepubliceerd. Ze wil graag verder in het onderzoek en participeren in de onderzoekslijnen op het gebied van de endoscopie en benigne gynaecologie die lopen in MMC. “Onderzoek doen zorgt er namelijk voor dat je kritischer kijkt naar de literatuur en daardoor ook op een goede manier je dagelijkse praktijk evidence-based kan uitvoeren”.

De arts anders Onderzoeken

Kinderarts-intensivist Feico Halbertsma is bergreddingsarts In het dagelijks leven houdt Feico Halbertsma zich als kinderarts-intensivist bezig met de opvang en behandeling van ernstig zieke kinderen. Maar daarnaast is hij opgeleid om mensen op grote hoogte te redden: hij is bergreddingsarts. Na zijn artsexamen heeft Feico acht maanden in Noord-India gewerkt in een ziekenhuis in de Himalaya. “Daar kwamen regelmatig mensen met hoogteziekte. Daardoor raakte ik geïnteresseerd. Zelf ben ik een fanatiek bergbeklimmer. Die combinatie was aanleiding voor het volgen van een cursus tot bergreddingsarts.”

Theorie op grote hoogte Die cursus volgen kan via de International Society for Mountain Medicine, in Oostenrijk, Zwitserland of Duitsland. “Ik volgde de cursus in Oostenrijk (Österreichische Gesellschaft für Alpin und Höhe Medizin) samen met twee anesthesiologen uit het Radboud,” vertelt Feico. “De cursus is verplicht voor helikopterartsen in Oostenrijk en Zwitserland, die waren er dus ook. De cursus beslaat drie keer een week, waarvan twee in de zomer en één in de winter, en wordt gevolgd door ongeveer 50 artsen per keer. Je gaat met een groep mensen naar een hut in de bergen, in ons geval op 2400 meter hoogte. Je neemt alle spullen op je rug mee, inclusief laptop en beamer. Boven krijg je allerlei theorie en trek je de bergen in om situaties te oefenen. De theorie betreft de behandeling van problemen die in de bergen kunnen voorkomen. Het gaat dan onder andere om hoogteziekte (zoals longoedeem door pulmonale hypertensie, hersenoedeem), onderkoeling en het effect van hoogte op chronische aandoeningen als COPD en hartfalen.

‘De wand in’ voor de praktijk De praktijk bestaat uit zaken als bergreddingsoefeningen, ATLS (advanced trauma life support), transport in de bergen en het zoeken en stabiliseren van lawineslachtoffers. Feico schetst zo’n praktijkdag: “Je start om half zes ’s ochtends met ontbijt. Om kwart over zes ‘ga je de wand in’ (de bergen in). We oefenden op elkaar, dus zo af en toe moest je slachtoffer spelen, bijvoorbeeld het veilig naar boven takelen van een bewusteloos slachtoffer over 200 meter aan een staalkabel van 4 mm dikte. Dat betekent dat er eerst iemand naar beneden gaat aan de kabel die vervolgens het slachtoffer aan de kabel vastspalkt. Dan wordt het slachtoffer omhoog gehesen samen met degene die naar beneden ging. In de winter oefenden we vooral het zoeken en redden van lawineslachtoffers. Vijf procent van de mensen die dit overkomt, overlijdt meteen door bijvoorbeeld hoofd- en nekletsel. Van de 95% die het overleeft, overlijdt 60% binnen de eerste 20 minuten door zuurstoftekort, de overige 35% binnen twee uur


door onderkoeling. Je hebt dus niet veel tijd om iemand te vinden en uit de sneeuw te halen. Wat we deden, was dat iemand een lawinepieper verstopte in een straal van 100 meter en dat we deze binnen vijf minuten terug moesten zien te vinden en uitgraven.”

De balans: haalbaarheid, maximale inspanning en verantwoord bezig zijn “Ik ben een aantal jaren geleden gevraagd om expeditiearts te zijn in Everest Base Camp voor een Nederlandse groep. Dat was echter drie maanden en zo lang kan ik hier niet weg. Als ik zelf aan het klimmen ben in de Alpen, heb ik tot nog toe nog niet bij grote ongelukken hoeven helpen, wel bij kleine zaken, bijvoorbeeld bij een open wond of verstuikte voet. Bergbeklimmen is geweldig leuk. Het is een teamsport en je kunt genieten van de prachtigste uitzichten, die je veel intenser ervaart als je erheen geklommen bent dan wanneer je bijvoorbeeld met een skilift in vijf minuten omhoog gaat. Het is altijd zoeken naar een balans tussen haalbaarheid van je doel door je maximaal in te spannen en verantwoord bezig zijn. Zoals de berggidsen zeggen: de berg staat er volgend jaar ook nog...... . Overigens ontstaan de meeste ongelukken doordat mensen, onder andere door hoogteziekte, zichzelf overschatten en dingen doen die niet kunnen. In de bergen werkt het allemaal echt heel anders dan in ons vlakke Nederland.”

35

MMC in het nieuws Onderzoeken

MMC in het nieuws Prof. dr. Jan Harm Zwaveling lid van de raad van bestuur Met ingang van 1 januari 2010 is prof. dr. Jan Harm Zwaveling (54) lid van de raad van bestuur en van het bestuurscollege van Máxima Medisch Centrum. De heer Zwaveling was voorzitter van het Stafconvent en hoofd van de afdeling Intensive Care van het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Daarnaast is hij sinds 2005 hoogleraar intensive care geneeskunde aan de Universiteit van Maastricht. Als lid van de raad van bestuur krijgt de heer Zwaveling onder andere patiëntenzorg, onderwijs, opleiding (inclusief medisch specialistische opleidingen) en wetenschappelijk onderzoek in zijn portefeuille.

Maastricht UMC+ en MMC onderzoeken verregaande samenwerking MMC en Maastricht UMC+ (azM en de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences van Maastricht University) zijn een studie gestart naar verregaande samenwerking. Een bundeling van krachten biedt voordelen voor de patiëntenzorg, de onderwijs- en opleidingsmogelijkheden en de mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek. De wens tot uitbreiding van de samenwerking is gebaseerd op het complementaire karakter van de twee samenwerkingspartners. Door de samenwerking met Maastricht UMC+ is MMC in staat meer patiënten topklinischeen basiszorg te bieden, omdat MMC snel toegang heeft tot specifieke kennis en kunde. Voor Maastricht UMC+ is het belangrijk dat MMC sterk is in haar basisspecialistische zorg en haar zorgprocessen heeft geoptimaliseerd. Maastricht UMC+ ziet in de samenwerking de mogelijkheid haar kennis sneller toegankelijk te maken voor een grotere patiëntengroep. MMC en Maastricht UMC+ kunnen door de samenwerking kennis en kunde bundelen, resulterend in sterke opleidingsfuncties en betere mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek.

Opleidingsplaatsen interne geneeskunde Niet alleen op het gebied van medische zorg, maar ook op het terrein van opleidingen zijn inmiddels de eerste concrete resultaten geboekt in de samenwerking tussen MMC en Maastricht UMC+. De opleiding interne geneeskunde is inmiddels in de onderlinge samenwerking geborgd.

Training verbetert kwaliteit van leven van oncologische patiënten Eind jaren negentig werd rust gezien als de beste aanpak voor patiënten die herstelden na een behandeling voor kanker. Onderzoek opgezet vanuit MMC toont nu aan dat juist een intensief trainingsprogramma de lichamelijke conditie en de kwaliteit van leven bij deze patiënten sterk verbetert. Ingrid De Backer, arts en bewegingswetenschapper bij MMC in Eindhoven, is in december 2009 gepromoveerd op dit onderzoek. Het proefschrift biedt sterke argumenten om oncologiepatiënten na hun behandeling een goed gestructureerd trainingsprogramma aan te bieden. Het onderzoek van De Backer is gefinancierd met geld uit het Coöperatiefonds van Rabobank EindhovenVeldhoven.

Concreet samenwerken bij kindercardiologie De verkenningen tussen de medisch specialisten van het Maastricht UMC+ en MMC leveren inmiddels de eerste resultaten op. Zo wordt concreet gesproken van één team kindercardiologen van Maastricht UMC+ (dr. Pulles, dr. Frerich en dr. van Loo) en MMC (dr. Schroër). Behalve de complementaire kennis en ervaring heeft het gezamenlijke team als voordeel dat men voor elkaar kan inspringen indien nodig. De bezetting van kindercardiologie wordt, met name in de regio Eindhoven hierdoor minder kwetsbaar.

Kinderen uit regio Eindhoven blijven in de regio voor operatie Kinderchirurg Ernst van Heurn uit Maastricht opereert inmiddels om de twee weken kinderen uit de regio Eindhoven in MMC. Voorheen moesten deze kinderen voor een operatie de regio uit.

36

Trainingsprogramma nog niet goed ingebed in het zorgstelsel Bij longziekten en hartziekten is long- of hartrevalidatie al vele jaren bekend en opgenomen in het basiszorgpakket. In de oncologie is dat nog erg ongebruikelijk. Al in 2002 onderkenden de zorgverleners binnen MMC dit probleem. Leden van het coöperatiefonds van Rabobank Eindhoven-Veldhoven namen het initiatief tot de financiering van de ontwikkeling van programma’s, met als uiteindelijk doel om deze werkwijze structureel in te bedden in de oncologische behandeling. De programma’s die SportMáx, de afdeling sportgeneeskunde van MMC daarvoor heeft ontwikkeld, lopen nu nog vooruit op landelijke ontwikkelingen. Goof Schep, sportarts van MMC SportMáx: “Dit soort trainingsprogramma’s is voor bijvoorbeeld hartpatiënten al heel gewoon. Het is een gemiste kans, dat er voor oncologische patiënten nog geen standaard voor is. MMC

Onderzoeken MMC in het nieuws

werkt nu aan de realisatie van een overdraagbare werkwijze met aantoonbaar effect, om te stimuleren dat dit ook elders in de regio en in Nederland gerealiseerd kan worden. Het promotieonderzoek van Ingrid De Backer draagt daaraan bij. Inmiddels worden met Alpe d’Huzes (een actie waarbij fietsers geld bijeen fietsen waarmee zij een bijdrage leveren aan de strijd tegen de gevolgen van kanker) een aantal vervolgonderzoeken gestart. Daarnaast wordt er aan landelijke richtlijnen gewerkt, die ervoor moeten zorgen dat dergelijke programma’s voor iedereen duidelijk zijn. Gelukkig zien verschillende verzekeraars de meerwaarde hiervan al en bieden ze in elk geval een gedeeltelijke vergoeding in hun aanvullende verzekeringen. Zodra de richtlijnen zijn vastgesteld kunnen zorgverzekeraars de kosten van dergelijke programma’s, net zoals de training en revalidatie voor hartpatiënten, volledig vergoeden binnen het basiszorgpakket.”

MMC-gynaecoloog Bongers gekozen tot beste van Nederland

Diëtist Rianne van Lieshout krijgt Unilever Research Prijs Diëtist Rianne van Lieshout van MMC heeft in december 2009 de Unilever Research Prijs ontvangen voor haar masterscriptie ‘The determinants of weight gain in women receiving breast cancer therapy’. In deze studie onderzocht Rianne van Lieshout onder andere de prevalentie van overgewicht en gewichtstoename bij vrouwen die behandeld zijn voor borstkanker. Uit het onderzoek komt naar voren dat met name vrouwen die na een borstoperatie adjuvante chemotherapie kregen, of een combinatie van adjuvante chemotherapie en radiotherapie, te maken kunnen krijgen met overgewicht.

Topsporters kunnen terecht bij SportMáx SportMáx, de afdeling sportgeneeskunde van MMC, heeft het certificaat ‘Topsport Medisch Samenwerkingsverband in oprichting (TMS)’ gekregen. Dit is een kwaliteitskeurmerk van de Federatie van Sportmedische Instellingen. Door de toekenning is SportMáx de enige sportmedische instelling in ZuidoostBrabant waar topsporters terecht kunnen voor medische begeleiding. Alle topsporters met A- en B- status moeten door een NOC/NSF erkende TMS-organisatie worden behandeld. Een TMS is een uitgebreide sportmedische instelling met een sportarts, sportfysiotherapeuten en sportmasseurs. Bovendien maakt een TMS afspraken met andere specialismen over het leveren van snelle en goede zorg, zoals snelle doorverwijzing naar een radioloog, orthopeed of een voedingsdeskundige. Oftewel: complete zorg van de beste specialisten. SportMáx fungeerde al als een landelijk expertcentrum voor o.a. hartproblemen, spierlogeproblemen en vaatproblemen bij sporters. Circa 1 op de 5 beroepswielrenners of schaatsers is voor dergelijke problemen behandeld. Los van behandeling bij blessures is er ook begeleiding met testen etc. Sporters als Marianne Vos, Jeroen Delmee en de Skill Shimano wielrenploeg hebben hun thuisbasis gevonden bij SportMáx, één van de grootste sportmedische instellingen in Nederland.


MMC draait al jaren mee in de top met de afdeling gynaecologie. Dat bewijst ook de verkiezing van gynaecoloog Marlies Bongers tot toparts van Nederland binnen haar vakgebied. Vorig jaar scoorde MMC ook al een eerste plaats op haar vakgebied. Toen werd gynaecoloog Martina Porath gekozen tot nummer één. Volgens vakblad MedNet steekt Marlies Bongers met kop en schouders boven haar landelijke collega’s uit. Zij mag zich dan ook als enige Toparts Gynaecologie 2010 noemen.

37

Afdeling belicht

De acute kern van MMC De zorg voor patiënten met acute verschijnselen als gevolg van ziekte of letsel is in MMC op een efficiënte en effectieve manier ingericht. De Spoedeisende Hulp en de Acute Opname Afdeling vormen samen de acute kern. Zij zijn de belangrijkste schakels voor hoogwaardige en efficiënte zorg voor deze groep patiënten.

Acute zorg planbaar maken “Acute zorg zo planbaar mogelijk maken. Dat is de uitdaging die je aangaat als je zorg voor acute patiënten zo efficiënt mogelijk in wil richten. Het logistiek scheiden van patiëntenstromen is daarbij een belangrijk middel: acute zorg scheiden van electieve zorg,” vertelt Percy van Eerten. Hij is algemeen chirurg en hoofd van de zorggroep acute kern. “MMC heeft twee locaties. Op dat niveau scheiden we acute al zoveel mogelijk van electieve zorg. Locatie Eindhoven is dé locatie voor planbare zorg. Geplande operaties vinden zoveel mogelijk daar plaats. Veldhoven is dé locatie voor acute zorg. De spoedeisende hulp en de acute opname afdeling daar vormen samen de acute kern.” Het scheiden van acuut en electief heeft grote voordelen. Daarin spelen ook verwijzers een grote rol. Op locatie Eindhoven worden operaties minder vaak uitgesteld omdat er een spoedgeval tussendoor komt. En acute opnames verstoren niet meer het ritme op een ‘gewone’ verpleegafdeling.

De afdeling Spoedeisende Hulp (SEH)

SEH-bezoekers groeit. Voor september 2009 waren dat er ongeveer 80 per dag. Nu 90 tot 100.”

SEH-arts noodzakelijk De inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in 2004 een onderzoek uitgevoerd naar de spoedeisende hulpverlening in Nederland: ‘Haastige spoed niet altijd goed’. Eén van de knelpunten in dit rapport was de personele bezetting van de SEH. SEH-arts Mieke van Campen: “Iedereen herkent wellicht de goede oude tijd dat de jongste gediende op de spoedeisende hulp werd gezet om daar ervaring op te doen. Alleen men weet ook dat op de spoedeisende hulp de meest zieke mensen binnen komen, waarvoor vaak het eerste uur, het zogenaamde ‘golden hour’, van levensbelang is. Verder zie je dat behalve de techniek ook de patiënten veranderen. Het aantal patiënten neem toe, ze zijn zieker, de ziektebeelden zijn complexer en ze zijn ouder. Een ontwikkeling waar op ingespeeld moet worden. Breng dit samen met de vele partijen en gebruikers die actief zijn op de SEH (huisartsen, ambulance zorg en natuurlijk de specialisten). Dan zie je de noodzaak van een specialist die continu op de SEH aanwezig is en op de hoogte is van de nieuwste ontwikkelingen. In MMC hebben we nu drie SEH-artsen die de door CCMS erkende opleiding hebben gevolgd. Zij zijn zeven dagen per week aanwezig. Zes SEH-artsen zijn in opleiding.”

Acute Opname Afdeling

“In het verleden kwam een patiënt via huisarts of ambulance aan bij de SEH, triage vond plaats, de patiënt werd gediagnosticeerd en behandeld en werd vervolgens opgenomen of ging met ontslag naar huis. Op de SEH heb je een bepaald aantal kamers tot je beschikking. Omdat de patiënt met complexe problematiek urgenter is dan de patiënten met bijvoorbeeld een snee in de vinger, ‘krijgt’ die een kamer. Daarmee stagneerde de doorstroming voor de minder complexe patiënten,” zo schetst Van Eerten in het kort de oude situatie. “Nu scheiden we na de triage de patiënten met complexe problemen van patiënten met laag complexe problemen. Op een hele fysieke manier: we hebben een complexe gang en een laag complexe gang met behandelkamers. Zo lukt het ons om 65% van de patiënten op de SEH binnen twee uur te behandelen. En dat terwijl het aantal

38

Patiënten waarvan op de SEH blijkt dat ze opgenomen moeten worden, komen in principe terecht op de Acute Opname Afdeling (AOA). Hetzelfde geldt voor patiënten waarvan bij een bezoek aan de polikliniek blijkt dat opname nu nodig is. Uitzonderingen op deze regel zijn cardiale patiënten (Eerste HartHulp of CCU), instabiele patiënten (IC), patiënten met een CVA (Stroke Unit), uitbehandelde oncologiepatiënten (palliatieve unit), kinderen (kinderafdeling) en zwangeren. De AOA lijkt een ‘gewone’ verpleegafdeling met 32 bedden

Afdeling belicht

Figuur 1

Figuur 1

Oude situatie

Nieuwe situatie Ingang SEH

Ingang SEH

Manchester Triage

Manchester Triage

Diagnose / behandeling

Opname in kliniek

Ontslag naar huis

Diagnose / behandeling hoog-complexe gang

Diagnose / behandeling laag-complexe gang

Opname op de Acute Opname Afdeling

Ontslag naar huis

Binnen 48 uur beslissen we of de patiënt wordt opgenomen op een reguliere afdeling of dat de patiënt poliklinisch wordt vervolgd. Uit monitoring blijkt dat 47% van de patiënten die we opnemen op de AOA binnen 48 uur naar huis gaat. De andere patiënten stromen door naar een verpleegafdeling die bij hen het beste past.”

Toekomst acute zorg De acute zorg is landelijk in beweging. Ook in de regio volgen nieuwe ontwikkelingen elkaar snel op. “Een interessant vraagstuk voor de komende tijd wordt bijvoorbeeld het dilemma van de mensen die zichzelf verwijzen naar de SEH. De overheid benadrukt steeds meer dat zelfverwijzers eerst door een huisarts moeten worden gezien en gaat daar waarschijnlijk ook financiële consequenties aan koppelen. Samen met de huisartsen uit de regio moeten we daar een goed antwoord op vinden.”

maar dat is het niet. Het aantal verpleegkundigen per bed is hoger en ze hebben de speciale AOA-opleiding gevolgd. Iedere dag worden 10 tot 17 patiënten opgenomen. Om snelle diagnostiek en start van de therapie mogelijk te maken heeft de AOA aparte werkafspraken gemaakt met het klinisch laboratorium, de radiologie en de apotheek. Daarnaast loopt de specialist twee keer per dag visite. Van Eerten: “De diagnostiek hoeft niet op de SEH al helemaal af te zijn. Vaststellen wat er precies aan de hand is kan doorgaan op de AOA. Verder loopt de specialist twee keer per dag visite. Dat maakt dat het nemen van beslissingen snel kan en dat bevordert de doorstroming.


39

Publicatielijst

WETENSCHAPPELIJKE PUBLICATIES MMC 2009 (alfabetisch weergegeven) Andriessen P, Struis NC, Niemarkt H, Bambang Oetomo S, Tanke RB, van Overmeire B. Furosemide in preterm infants treated with indomethacin for patent ductus arteriosus. Acta Paediatr 2009; 98:797-803 Bakker JJ, de Vos R, Pel M, Wisman C, van Lith JM, Mol BW, van der Post JA. Start of induction of labour with oxytocin in the morning or in the evening. A randomised controlled trial. BJOG 2009;116:562-568 Bensdorp AJ, Slappendel E, Koks C, Oosterhuis J, Hoek A, Hompes P, Broekmans F, Verhoeve H, de Bruin JP, van Weert JM, Traas M, Maas J, Beckers N, Repping S, Mol BW, van der Veen F, van Wely M. The INeS study: prevention of multiple pregnancies: a randomised controlled trial comparing IUI COH versus IVF e SET versus MNC IVF in couples with unexplained or mild male subfertility. BMC Womens Health 2009;9:35 Biewenga P, van der Velden J, Mol BW, Stalpers LJ, Schilthuis MS, van der Steeg JW, Burger MP, Buist MR. Validation of existing prognostic models in patients with early-stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2009;115:277-284 Broeren MA, Geerdink EA, Vader HL, van den Wall Bake AW. Hypomagnesemia induced by several proton- pump inhibitors. Ann Intern Med 2009;151:755-756 Broeze KA, Opmeer BC, Bachmann LM, Broekmans FJ, Bossuyt PM, Coppus SF, Johnson NP, Khan KS, ter Riet G, van der Veen F, van Wely M, Mol BW. Individual patient data meta-analysis of diagnostic and prognostic studies in obstetrics, gynaecology and reproductive medicine. BMC Med Res Methodol 2009;9:22 Cnossen JS, ter Riet G, Mol BW, van der Post JA, Leeflang MM, Meads CA, Hyde C, Khan KS. Are tests for redicting pre-eclampsia good enough to make screening viable? A review of reviews and critical appraisal. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:758-765 Coppus SF, van der Veen F, Opmeer BC, Mol BW, Bossuyt PM. Evaluating prediction models in reproductive medicine. Hum Reprod 2009; 24:1774-1778 Cox T, van der Steeg JW, Steures P, Hompes PG, van der Veen F, Eijkemans MJ, Schagen van Leeuwen JH, Renckens C, Bossuyt PM, Mol BW. Time to pregnancy after a previous miscarriage in subfertile couples. Fertil Steril 2009 (Epub) Crooijmans HJ, Laumen AM, van Pul C, van Mourik JB. A new digital preoperative planning method for total hip arthroplasties. Clin Orthop Relat Res 2009;467:909-916 Custers IM, Flierman PA, Maas P, Cox T, Van Dessel TJ, Gerards MH, Mochtar MH, Janssen CA, van der Veen F, Mol BW. Immobilisation versus immediate mobilisation after intrauterine insemination: randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b4080 De Backer IC, Schep G, Backx FJ, Vreugdenhil G, Kuipers H. Resistance training in cancer survivors: a systematic review. Int J Sports Med 2009;30:703-712

40

de Heus R, Mol BW, Erwich JJ, van Geijn HP, Gyselaers WJ, Hanssens M, Härmark L, van Holsbeke CD, Duvekot JJ, Schobben FF, Wolf H, Visser GH. Adverse drug reactions to tocolytic treatment for preterm labour: prospective cohort study. BMJ 2009;338:b744 de Jonge A, van der Goes BY, Ravelli AC, Amelink-Verburg MP, Mol BW, Nijhuis JG, Gravenhorst JB, Buitendijk SE. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529 688 low-risk planned home and hospital births. BJOG 2009;116:1177-84 de Klaver PA, de Koning J, Janssen RP, Derijks LJ. High systemic gentamicin levels and ototoxicity after implantation of gentamicin beads in a 70-year-old man-a case report. Acta Orthop 2009;80:734-736 Derijks LJ, Wong DR. Pharmacogenetics of thiopurines in inflammatory bowel disease. Curr Pharm Des 2009 (Epub) Derks RS, Farquhar C, Mol BW, Buckingham K, Heineman MJ. Techniques for preparation prior to embryo transfer. Cochrane Database Syst Rev 2009 7;CD007682 Diepenmaat LA, van der Sangen MJ, van de Poll-Franse LV, van Beek MW, van Berlo CL, Luiten EJ, Nieuwenhuijzen GA, Voogd AC. The impact of postmastectomy radiotherapy on local control in patients with invasive lobular breast cancer. Radiother Oncol 2009;91:49-53 Dijkman KP, van Heurn LW, Leroy PL, Vos GD. Vanishing spleen after Nissen fundoplication: a case report. Eur J Pediatr 2009;168:355-357 Dijkman KP, Andriessen P, van Lijnschoten G, Halbertsma FJ. Failed resuscitation of a newborn due to congenital tracheal agenesis: a case report. Cases J 2009;2:7212 Dresen RC, Peters EE, Rutten HJ, Nieuwenhuijzen GA, Demeyere TB, van den Brule AJ, Kessels AG, BeetsTan RG, van Krieken JH, Nagtegaal ID. Local recurrence in rectal cancer can be predicted by histopathological factors. Eur J Surg Oncol 2009;35:1071-7 Duijsters CE, Halbertsma FJ, Kornelisse RF, Arents NL, Andriessen P. Recurring staphylococcal scalded skin syndrome in a very low birth weight infant: a case report. J Med Case Reports 2009;3:7313 Fick IW, Tijdink MM, Halbertsma FJ, van der Hoeven JG, Pickkers P. Risk factors for the deterioration of oxygenation ratio in ventilated intensive care unit patients: A retrospective cohort study. J Crit Care 2009 (Epub) Ford O, Lethaby A, Roberts H, Mol BW. Progesterone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2:CD003415 Geomini PM, Kruitwagen RF, Bremer GL, Cnossen J, Mol BW. The accuracy of risk scores in predicting ovarian malignancy: a systematic review. Obstet Gynecol 2009;113:384-394 Geomini PM, Bremer GL, Kruitwagen RF, Opmeer BC, Mol BW. Pa-

Publicatielijst

WETENSCHAPPELIJKE PUBLICATIES MMC 2009 (alfabetisch weergegeven) tients’preferences in mode of surgery of an adnexal mass. Prychosom Obstet Gynaecol 2009;30:162-167 Halbertsma FJ, Andriessen P. Cerebral air embolism in a neonate following cardiopulmonary resuscitation. Pediatr Radiol 2009;39:92 Halbertsma FJ, Andriessen P. A persistent gastric feeding tube. Acta Paediatr 2009 (Epub) Halbertsma FJ, Vaneker M, Pickkers P, Hoeven JG. The oxygenation ratio during mechanical ventilation in children: the role of tidal volume and positive end-expiratory pressure. J Crit Care 2009;24:220-226 Halbertsma FJ, Vaneker M, Pickkers P, Neeleman C. Scheffer GJ, van der Hoeven JG. A single recruitment maneuver in ventilated critically ill children can translocate pulmonary cytokines into the circulation. J Crit Care 2009;24:220-226 Hack KE, Derks JB, Schaap AH, Lopriore E, Elias SG, Arabin B, Eggink AJ, Sollie KM, Mol BW, Duvekot HJ, Willekes C, Go AT, Koopman-Esseboom C, Vandenbussche FP, Visser GH. Perinatal outcome of monoamniotic twin pregnancies. Obstet Gynecol 2009;113:353-60 Hack KE, Koopman-Esseboom C, Derks JB, Elias SG, de Kleine MJ, Baerts W, Go AT, Schaap AH, van der Hoeven MA, Eggink AJ, Sollie KM, Weisglas-Kuperus NA, Visser GH. Long-term neurodevelopmental outcome of monochorionic and matched dichorionic twins. PLoS One 2009;4:e6815 Hegeman MA, Bekedam DJ, Bloemenkamp KW, Kwee A, Papatsonis DN, van der Post JA, Lim AC, Scheepers HC, Willekes C, Duvekot JJ, Spaanderman M, Porath MM, van Eyck J, Haak MC, van Pampus MG, Bruinse HW, Mol BW. Pessaries in multiple pregnancy as a prevention of preterm birth: the ProTwin Trial. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9:44 Hermans TM, Broeren MA, Gomopoulos N, van der Schoot P, van Genderen MH, Sommerdijk NA, Fytas G, Meijer EW. Self-assembly of soft nanoparticles with tunable patchiness. Nat Nanotechnol 2009;4:721-726 Hermus MA, Verhoeven CJ, Mol BW, de Wolf GS, Fiedeldeij CA. Comparison of induction of labour and expectant management in postterm pregnancy: a matched cohort study. J Midwifery Womens Health 2009;54:351-356

Self-regulation and weight reduction in patients with type 2 diabetes: a pilot intervention study. Patient Educ Couns 2009;75:84-90 Jansen-Landheer ML, Krijnen P, Oostindiër MJ, Kloosterman-Boele WM, Noordijk EM, Nooij MA, Steup WH, Taminiau AH, Vree R, Hogendoorn PC, Tollenaar RA, Gelderblom H. Improved diagnosis and treatment of soft tissue sarcoma patients after implementation of national guidelines: a population-bases study. Eur J Surg Oncol 2009;35:1326-1332 Kemps HM, Schep G, Zonderland ML, Thijssen EJ, de Vries WR, Wessels B, Doevendans PA, Wijn PF. Are oxygen uptake kinetics in chronic heart failure limited by oxygen delivery or oxygen utilization? Int J Cardiol 2009 (Epub) Kemps HM, Schep G, Hoogsteen J, Thijssen EJ, de Vries WR, Zonderland M, Doevendans P. Oxygen uptake kinetics in chronic heart failure: clinical and physiological aspects. Neth Heart J 2009;17:238-244 Kok M, Cnossen J, Gravendeel L, van der Post JA, Mol BW. Ultrasound factors to predict the outcome of external cephalic version: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:76-84 Koopmans CM, van Pampus MG, Groen H, Aarnoudse JG, van den Berg PP, Mol BW. Accuracy of serum uric acid as a predictive test for maternal complications in pre-eclampsia: bivariate meta-analysis and decision analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;146:8-14 Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SM, Aarnoudse JG, Bekedam DJ, van den Berg PP, de Boer K, Burggraaff JM, Bloemenkamp KW, Drogtrop AP, Franx A, de Groot CJ, Huisjes AJ, Kwee A, van Loon AJ, Lub A, Papatsonis DN, van der Post JA, Roumen FJ, Scheepers HC, Willekes C, Mol BW, van Pampus MG; HYPITAT study group. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2009;374:979-988 Kulier R, Coppus SF, Zamora J, Hadley J, Malick S, Das K, Weinbrenner S, Meyerrose B, Decsi T, Horvath AR, Nagy E, Emparanza JI, Arvanitis TN, Burls A, Cabello JB, Kaczor M, Zanrei G, Pierer K, Stawiarz K, Kunz R, Mol BW, Khan KS. The effectiveness of a clinically integrated e-learning course in evidence-based medicine: a cluster randomised controlled trial. BMC Med Educ 2009;9:21

Hokken JW, van der Cruijsen-Raaijmakers M, Schep G, Vreugdenhil G. Impact of anthracycline dose on quality of life and rehabilitation in breast cancer treatment. Neth J Med 2009;67:220-225

Kupers AM, Andriessen P, van Kempen MJ, van der Tol IG, Baart JA, Dumans AG, van der Waal I. Congenital epulis of the jaw: a series of five cases and review of literature. Pediatr Surg Int 2009;25:207-210

Huisman S, Maes S, de Gucht V, Chatrou M, Haak HR. Low goal ownership predicts drop-out from a weight intervention study in overweight patients with type 2 diabetes. Int J Behav Med 2009 (Epub)

Kuppens SM, Kooistra L, Wijnen HA, Crawford S, Vader HL, Hasaart TH, Oei SG, Pop VJ. Maternal thyroid function during gestation is related to breech presentation at term. Clin Endocrinol (Oxf) 2009 (Epub)

Huisman S, de Gucht V, Maes S, Schroevers M, Chatrou M, Haak HR.

Lange MM, van Hilten JA, van de Watering LM, Bijnen BA, Roumen


41

Publicatielijst

WETENSCHAPPELIJKE PUBLICATIES MMC 2009 (alfabetisch weergegeven) RM, Putter H, Brand A, van de Velde CJ. Cooperative clinical investigators of the Cancer Recurrence And Blood Transfusion (CRAB) study and the Transfusion Associated Complications = Transfusion Induced Complications? (TACTIC) study. Leucocyte depletion of perioperative blood transfusion does not affect long-term survival and recurrence in patients with gastrointestinal cancer. Br J Surg 2009; 96:734-740 Leclercq WK, Roumen RM. Een vrouw met acute pijn in de kuit. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B8 Leushuis E, van der Steeg JW, Steures P, Bossuyt PM, Eijkemans MJ, van der Veen F, Mol BW, Hompes PG. Prediction models in reproductive medicine: a critical appraisal. Hum Reprod Update 2009;15:537-552 Leushuis E, Tromp M, Ravelli AC, van Huis AM, Mol BW, Visser GH, van der Post JA. Indicators for intervention during the expulsive second-stage arrest of labour. BJOG 2009;116:1773-1781 Lim AC, Goossens A, Ravelli AC, Boer K, Bruinse HW, Mol BW. Use of Progesterone Treatment for the Prevention of Recurrent Preterm Birth: Identification of Obstacles to Change. Am J Perinatol 2009;27:241-9 Lo SF, Kytzia HJ, Schumann G, Swartzentruber M, Vader HL, Weber F, Doumas BT. Interlaboratory comparison of the Doumas bilirubin reference method. Clin Biochem 2009;42:1328-1330 Loffeld CJ, Thijs S, Mol BW, Bongers MY, Roovers JP. Laparoscopic sacrocolpopexy: a comparison of Prolene and Tutoplast mesh. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:826-830 Loos MJ, Roumen RM. Een man met chronische pijn na een liesbreukoperatie. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B260 Luttjeboer FY, Verhoeve HR, van Dessel HJ, van der Veen F, Mol BW, Coppus SJ. The value of medical history taking as risk indicator for tuboperitioneal pathology: a systematic review. BJOG 2009;116:25 Maartens I, Wassenberg T, Halbertsma F, Marres H, Andriessen P. Neonatal airway obstruction caused by rapidly growing nasopharyngeal teratoma. Acta Paediatr 2009;98:1852-1854

Mols F, Thong MS, Vreugdenhil G, van de Poll-Franse LV. Long-term cancer survivors experience work changes after diagnosis: results of a population-based study. Psychooncology 2009:18:1252-60 Mols F, Stijns P, Dankaart B, Houterman S, Vingerhoets A, Hendrikx A. health-related quality of life in I-125 prostate brachytherapy patients treated with and without volume-reducing hormone therapy: Results of a short-term prospective study. J Endourol 2009;23:153-159 Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R, van Voorst S, Mol BW, Kluivers KB.Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD003677 Niemarkt HJ, Andriessen P, Peters CH, Pasman JW, Blanco CE, Zimmermann LJ, Bambang Oetomo S. Quantitave analysis of amplitudeintegrated electroencephalogram patterns in stable preterm infants, with normal neurological development at one year. Neonatology 2009;97:175-182 Nijhuis J, Rensen SS, Slaats Y, van Dielen FM, Buurman WA, Greve JW. Neutrophil activation in morbid obesity, chronic activation of acute inflammation. Obesity (Silver Spring) 2009;17:2014-8 Penninx JP, Vinken PG, Porath MM. Management of pregnancy in a carrier of the Donohue mutation. Prenat Diagn 2009;29:630-1 Persoon MC, Scherpbier AJ, Oei SG, Meijerink WJ, Schijven MP, Schout B, Beerlage HP, Hendrikx AJ.Zonder patiënt laparoscopisch leren opereren. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:60-62 Rabotti C, Mischi M, van Laar JH, Oei GS, Bergmans JW. Interelectrode delay estimators for electrohysterographic propagation analysis. Physiol Meas 2009;30:745-761 Rabotti C, Mischi M, van Laar JH, Oei SG, Bergmans JW. Myometrium electromechanical modeling for internal uterine pressure estimation by electrohysterography. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2009;1:6259-6262

Marcus KA, Halbertsma FJ, van Steensel MA. A case of juvenile pemphigoid-successful treatment with diaminodiphenylsulfone and prednisone. Pediatr Dermatol 2009;26:55-58

Retèl VP, Bueno-de-Mesquita JM, Hummel MJ, van de Vijver MJ, Douma KF, Karsenberg K, van Dam FS, van Krimpen C, Bellot FE, Roumen RM, Linn SC, van Harten WH. Constructive Technology Assessment (CTA) as a tool in coverage with evidence development: The case of the 70-gene prognosis signature for breast cancer diagnostics. Int J Technol Assess Health Care 2009;25:73-83

Meert N, Beerenhout C, Schepers E, Glorieux G, Kooman J, Vanholder R. Evolution of protein-bound uraemic solutes during predilution haemofiltration. J Nephrol 2009;22:352-357

Ringrose R, Houterman S, Koops W, Oei SG. Burnout in medical residents: a questionnaire and interview study. Psychol Health Med 2009;14:476-86

Mischi M, Rabotti C, Vosters LJ, Oei SG, Bergmans JM. Electrohysterographic conduction velocity estimation. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2009;1:6934-6937

Roos C, Scheepers LH, Bloemenkamp KW, Bolte A, Cornette J, Derks JB, Duvekot HJ, van Eyck J, Kok JH, Kwee A, Merién A, Opmeer BC, van Pampus MG, Papatsonis DN, Porath MM, van der Post JA, Scherjon SA, Sollie K, Spaanderman ME, Vijgen SM, Willekes C, Mol BW, Lotgering FK. Assessment of perinatal outcome after sustained tocolysis in early labour (APOSTEL-II trial). BMC Pregnancy Childbirth 2009;9:42

Mol BW. Active management of risk in pregnancy at term did not reduce caesarean delivery rates. Evid Based Med 2009;14:17

42

Publicatielijst

WETENSCHAPPELIJKE PUBLICATIES MMC 2009 (alfabetisch weergegeven) Ruers TJ, Wiering B, van der Sijp JR, Roumen RM, de Jong KP, Comans EF, Pruim J, Dekker HM, Krabbe PF, Oyen WJ. Improved selection of patients for hepatic surgery of colorectal liver metastases with (18)F-FDG PET: a randomized study. J Nucl Med 2009;50:1036-1041 Rutten SG, Janssen RP. Spontaneous late dislocation of the high flexion tibial insert after Genesis II Total knee arthroplasty. A case report. Knee 2009;16:409-411 Scheltinga MR, van Hoek F, Bruijninckx CM. Surgical banding for refractory hemodialysis access induced distal ischemia (HAIDI). J Vasc Access 2009;10:43-49 Scheltinga MR, van Hoek F, Bruijninckx CM. Time of onset in haemodialysis access-induced distal ischaemia (HAIDI) is related to the access type. Nephrol Dial Transplant 2009;24:3198-3204 Snoeren N, Jansen MC, Rijken AM, van Hillegersberg R, Slooter G, Klaase J, van den Tol PM, van der Linden E, ten Kate FJ, van Gulik TM. Assessment of viable tumour tissue attached to needle applicators after local ablation of liver tumours. Dig Surg 2009;26:56-62

low amplitude electrocardiographic signals: a possible approach to transabdominal fetal ECG. Biomed Tech (Berl) 2009; 54:66-75 van Baar AL, Vermaas J, Knots E, de Kleine MJ, Soons P. Functioning at school age of moderately preterm children born at 32 to 36 weeks’ gestational age. Pediatrics 2009;124:251-257 van Delft E, Andriessen P, Vaessens CN, Buijs J, Bambang Oetomo S. Cerebral MRI abnormalities in a premature infant with later confirmed congenital central hypoventilation syndrome. Eur J Pediatr 2009 (Epub) van de Laar R, van der Ham DP, Oei SG, Willekes C, Weiner CP, Mol BW. Accuracy of C-reactive protein determination in predicting chorioamnionitis and neonatal infection in pregnant women with premature rupture of membranes: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;147:124-129 van den Belt-Dusebout AW, Aleman BM, Besseling G, de Bruin ML, Hauptmann M, van ‘t Veer MB, de Wit R, Ribot JG, Noordijk EM, Kerst JM, Gietema JA, van Leeuwen FE. Roles of radiation dose and chemotherapy in the etiology of stomach cancer as a second malignancy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75:1420-1429

Thangaratinam S, Barnfield G, Weinbrenner S, Meyerrose B, Arvanitis TN, Horvath AR, Zanrei G, Kunz R, Suter K, Walczak J, Kaleta A, Oude Rengerink K, Gee H, Mol BW, Khan KS. Teaching trainers to incorporate evidence-based medicine (EBM) teaching in clinical practice: the EU-EBM project. BMC Med Educ 2009;9:59

van den Besselaar AM, Haas FJ, van der Graaf F, Kuypers AW. Harmonization of fibrinogen assay results: study within the framework of the Dutch project ‘Calibration 2000’. Int J Lab Hematol 2009; 31:513-520

ten Oever J, Kuijper PH, Kuijpers AL, Dercksen MW, Vreugdenhil G. Complete remission of MDS RAED following immunosuppressive treatment in a patient with Sweet’s syndrome. Neth J Med 2009;67:347-50

van den Broek RJ, Buise MP, van Dielen FM, Bindels AJ, van Zundert AA, Smulders JF. Characteristics and outcome of patients admitted to the ICU following bariatric surgery. Obes Surg 2009;19:560-564

Timmermans A, Veersema S, van Kerkvoorde TC, van der Voet LF, Opmeer BC, Bongers MY, Mol BW. Should endometrial polyps be removed in patients with postmenopausal al bleeding?-an assessment of study designs and report of a fail ed randomised controlled trial (ISRCTN73825127). BJOG 2009;116: 1391-1395

van den Hoven I, Roumen RM. Chronic recurrent crampy abdominal pain owing to partial intestinal malrotation. Surgery 2009 (Epub)

Toorop RJ, Scheltinga MR, Moll FL. Adventitial stripping for carotid sinus syndrome. Ann Vasc Surg 2009; 23:538-547 Toorop RJ, Scheltinga MR, Moll FL, Bleys RL. Anatomy of the carotid sinus nerve and surgical implications in carotid sinus syndrome. J Vasc Surg 2009;50:177-182 Toorop RJ, Scheltinga MR, Bender MH, Charbon JA, Huige MC, Moll FL, Bruijninckx CM. Effective surgical treatment of the carotid sinus syndrome. J Cardiovasc Surg 2009;50:683-686 Ungureanu GM, Bergmans JW, Oei SG, Ungureanu A, Wolf W. The event synchronous canceller algorithm removes maternal ECG from abdominal signals without affecting the fetal ECG. Comput Biol Med 2009;39: 562-567 Ungureanu GM, Bergmans JW, Oei SG, Ungureanu A, Wolf W. Comparison and evaluation of existing methods for the extraction of


van der Aa MA, Siesling S, van de Poll-Franse LV, Schutter EM, Lybeert ML, Coebergh JW. Age-specific differences in the treatment of cervical cances in the east and the south of the Netherlands 1989-2004. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;147:78-82 van der Sluijs-Bens JPF, Kleikers PWM. Een prematuur met nagelafwijkingen. Ned Tijdschr Geneesk 2009;153:A205 van der Steeg H, van Akkeren JP, Houterman S, Roumen RM. Validation of the urine column measurement as an estimation of the intra-abdominal pressure. Intensive Care Med 2009;35:914-918 van de Schans SA, Steyerberg EW, Nijziel MR, Creemers GJ, JanssenHeijnen ML, van Spronsen DJ. Validation, revision and extension of the Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI) in a population-based setting. Ann Oncol 2009;1697-1702 van Dielen FM, Nijhuis J, Rensen SS, Schaper NC, Wiebolt J, Koks A, Prakken FJ, Buurman WA, Greve JW. Insulin sensitivity during first months after restrictive bariatric surgery, inconsistency between HOMA-IR and steady-state plasma glucose levels. Surg Obes Relat

43

Publicatielijst

WETENSCHAPPELIJKE PUBLICATIES MMC 2009 (alfabetisch weergegeven) Dis 2009 (Epub) van Doom HC, Opmeer BC, Kooi GS, EwingGraham PC, Kruitwagen RF, Mol BW. Value of cervical cytology in diagnosing endometrial carcinoma in women with postmenopausal bleeding. Acta Cytol 2009;53:277-282 van Leeuwen M, Opmeer BC, Zweers EJ, van Ballegooie E, ter Brugge HG, de Valk HW, Visser GH, Mol BW. External validation of a clinical scoring system for the risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2009;85:96-101 Vaneker M, Santosa JP, Heunks LM, Halbertsma FJ, Snijdelaar DG, van Egmond J, van den Brink IA, van de Pol FM, van der Hoeven JG, Scheffer GJ. Isoflurane attenuates pulmonary interleukin-1beta and systemic tumor necrosis factor-alpha following mechanical ventilation in healthy mice. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53:742-748 van Hoek F, Scheltinga M, Luirink M, Pasmans H, Beerenhout C. Banding of hemodialysis access to treat hand ischemia or cardiac overload. Semin Dial 2009;22:204-208 van Hoek F, Scheltinga MR, Krasznai AG, Cornelissen EA. Retarded hand growth due to a hemodialysis fistula in a young girl. Pediatr Nephrol 2009;24:2055-2058 van la Parra RF, Ernst MF, Bevilacqua JL, Mol SJ, Van Zee KJ, Broekman JM, Bosscha K. Validation of a nomogram to predict the risk of nonsentinel lymph node metastases in breast cancer patients with a positive sentinel node biopsy: validation of the MSKCC breast nomogram. Ann Surg Oncol 2009;16:1128-135 van Laar JH, Peters CH, Vullings R, Houterman S, Bergmans J, Oei SG. Fetal autonomic response to severe acideamia during labour. BJOG 2009 (Epub) van Laar JH, Peters CH, Vullings R, Houterman S, Oei SG. Power spectrum analysis of fetal heart rate variability at near term and post term gestation during active sleep and quiet sleep. Early Hum Dev 2009;85:795-798 van Leijsen SA, Kluivers KB, Mol BW, Broekhuis SR, Milani FL, van der Vaart CH, Roovers JP, Bongers MY, den Boon J, Spaans WA, de Leeuw JW, Dietz V, Kleinjan JH, Brölmann HA, Roos EJ, Schaafstra J, Heesakkers JP, Vierhout ME. Protocol for the value of urodynamics prior to stress incontinence surgery (VUSIS) study: a multicenter randomized controlled trial to assess the cost effectiveness of urodynamics in women with symptoms of stress urinary incontinence in whom surgical treatment is considered. BMC Womens Health 2009;9:22 van Mello NM, Mol F, Mol BW, Hajenius PJ. Conservative management of tubal ectopic pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:509-518 van Nes JG, Seynaeve C, Maartense E, Roumen RM, de Jong RS, Beex LV, Meershoek-Klein Kranenbarg WM, Putter H, Nortier JW, van de Velde CJ; for the Cooperating investigators of the Dutch TEAM trial. Patterns of care in Dutch postmenopausal patients with

44

hormone-sensitive early breast cancer participating in the Tamoxifen Exemestane Adjuvant Multinational (TEAM) trial. Ann Oncol. 2009 (Epub) van Riemsdijk VM, Graziosi GC, Veersema, Bongers MY. Vaginal myoma expulsion after NovaSure endometrial ablation. J Minim Invasive Gynecol 2009;16:496-497 van Steenbergen LN, Lemmens VE, Louwman MJ, Straathof JW, Coebergh JW. Increasing incidence and decreasing mortality of colorectal cancer due to marked cohort effects in southern Netherlands. Eur J Cancer Prev 2009;18:145-152 van Steenbergen LN, Lemmens VE, Straathof JW, Nijhuis PH, Gelderman WA, Coebergh JW. Improvable quality of diagnostic assessment of colorectal cancer in southern Netherlands. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009;21:570-575 van Steenbergen LN, van Lijnschoten G, Rutten HJ, Lemmens VE, Coebergh JW. Improving lymph node detection in colon cancer in community hospitals and their pathology department in southern Netherlands. Eur J Surg Oncol 2009;36:135-40 Veersema S, Mol BW, Brölmann HA. Reproducibility of the interpretation of pelvic x-ray 3 months after hysteroscopic sterilization with Essure. Fertil Steril 2009 (Epub) Vellekoop J, Vrouenraets FP, van der Steeg JW, Mol BW, Roumen FJ. Indications and results of labour induction in nulliparous women: An interview among obstetricians, residents and clinical midwives. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009 (Epub) Verburg FA, Verkooijen RB, Stokkel MP, van Isselt JW. The success of 131. Ablation in thyroid cances patients is significantly reduced after a diagnostic activity of 40 MBq 131. Nuklearmedizin 2009;48:138-142 Verdijk A, Erdtsieck R, Romeijnders A, Pop VJM. NHG standaard ‘Osteoporose’ heeft weinig nut bij indicatiestelling voor botdichtheidsmeting. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;154:A419 Verdijk A, Leusink G, Erdtsieck R, Pop VJ. Improving the sensitivity of the Dutch guidelines for case finding in osteoporosis. Br J Gen Pract 2009;59:370-371 Verhagen MM, Abdo WF, WIllemsen MA, Hogervorst FB, Smeets DF, Hiel JA, Brunt ER, van Rijn MA, Majoor Krakauer D, Oldenburg RA, Broeks A, Last JI, van ‘t Veer LJ, Tijssen MA, Dubois AM, Kremer HP, Weemaes CM, Taylor AM, van Deuren M. Clinical spectrum of ataxiatelangiectasia in adulthood. Neurology 2009;73:430-437 Verheesen RH, Schweitzer CM. Mirconutrients and amino acids, main regulators of physiological processes. Med Hypotheses 2009;73:498-502 Verhoeven CJ, Oudenaarden A, Hermus MA, Porath MM, Oei SG, Mol BW. Validation of models that predict Cesarean section after induction of labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:316-321

Publicatielijst

WETENSCHAPPELIJKE PUBLICATIES MMC 2009 (alfabetisch weergegeven) Vinken MP, Rabotti C, Mischi M, Oei SG. Accuracy of frequencyrelated parameters of the electro hysterogram for predicting preterm delivery: a review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2009;64:529-541

Zijlmans M, Sá-Couto CD, van Meurs WL, Goodwin JA, Andriessen P. Corrected and Improved model for educational simulation of neonatal cardiovascular pathophysiology. Simul Healthc 2009;4:49-53

Vis JY, Wilms FF, Oudijk MA, Porath MM, Scheepers HC, Bloemenkamp KW, Bolte AC, Cornette J, Derks JB, Duvekot JJ, van Eyck J, Kwee A, Opmeer BC, van Pampus MG, Lotgering FK, Scherjon SA, Sollie KM, Spaanderman ME, Willekes C, van der Post JA, Mol BW. Cost-effectiveness of fibronectin testing in a triage in women with threatened preterm labor: alleviation of pregnancy outcome by suspending tocolysis in early labor (APOSTEL-I trial). BMC Pregnancy Childbirth 2009;9:38 Vullings R, Peters CH, Sluijter RJ, Mischi M, Oei SG, Bergmans JW. Dynamic segmentation and linear prediction for maternal ECG removal in antenatal abdominal recordings. Physiol Meas 2009;30:291-307 Vullings R, Peters C, Mossavat I, Oei SG, Bergmans J. Bayesian Approach to Patient-Tailored Vectorcardiography. IEEE Trans Biomed Eng 2009 (Epub) Vulto A, van Bommel M, Poortmans P, Lybeert ML, Louwman M, Baart R, Coebergh JW. General practitioners and referral for palliative radiotherapy: a population-based survey. Radiother Oncol 2009;91:267-270 Vulto JC, Lybeert ML, Louwman MW, Poortmans PM, Coebergh JW. Population-based study of trends and variations in radiotherapy as part of primary treatment of cancer in the southern Netherlands between 1988 and 2006, with an emphasis on breast and rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:461-471 Westerhuis ME, Strasser SM, Moons KG, Mol BW, Visser GH, Kwee A. Foetale bewaking intrapartum: van stethoscoop naar ST analyse van het EGD. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153:B259 Wijnberger LD, de Kleine M, Voorbij HA, Arabin B, Bruinse HW, Visser GH, Bossuyt PM, Mol BW. Prediction of fetal lung immaturity using gestational age, patient characteristics and fetal lung maturity tests: a probabilistic approach. Arch Gynecol Obstet 2009 (Epub) Wijnen HA, Kooistra L, Vader HL, Essed GG, Mol BW, Pop VJ. Maternal thyroid hormoneconcentration during late gestation is associated with foetal position at birth. Clin Endocrinol (Oxf) 2009;717:46-51 Willaert WI, Scheltinga MR, Steenhuisen SF, Hiel JA. Harlequin syndrome: two new cases and a management proposal. Acta Neurol Belg 2009;109:214-220 Wilms FF, van Stralen G, Porath MM, Papatsonis DN, Oei SG, Mol BW, Scherjon S. Voorspellen van dreigende vroeggeboorte door middel van bepaling van foetal fibronectine in vaginaal vocht. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:B398


45

Auteursinstructie

voor het inzenden van een manuscript voor Medisch Journaal - Medisch Journaal is een uitgave van de medische staf van Máxima Medisch Centrum - Voor publicatie komen artikelen in aanmerking van eigen medewerkers, waarin eigen onderzoek wordt beschreven en eigen resultaat wordt gepresenteerd. De redactie volgt de zogenaamde regels van Vancouver: ‘Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals’. (Br Med J 1991: 302: 3338-341) - De doelgroep bestaat uit huisartsen, specialisten, artsen (niet) in opleiding, paramedici en overige geïnteresseerden in de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg De kopij dient per mail te worden ingezonden naar: - redactiebureau Medisch Journaal t.a.v. [email protected] Bij het verwerken (typen) van de tekst let u op onderstaande punten: - gebruik lettertype voor de tekst en <Symbool> voor de (Griekse) tekens - regelafstand anderhalf - gebruik afzonderlijke pagina’s voor: titelpagina, tekst, literatuur, tabellen en legenda Titelpagina: - titel: streef naar een compacte en duidelijke titel - auteur(s): volledige vermelding van titulatuur, voorletters, voorvoegsel, naam, functie van auteur en co-auteurs - bij de naam van co-auteur(s) van buiten MMC een * plaatsen en vervolgens onderaan de titelpagina met de verwijzende * aangeven waar de co-auteur werkzaam is - samenvatting: van maximaal 250 woorden - trefwoorden: vermeld drie trefwoorden ten behoeve van de jaarindex Tekst: - de kopij dient helder en bondig in ‘schrijftaal’ te worden opgesteld. Vermijd lange en ingewikkelde zinnen. Maak gebruik van spellingcontrole in Word (of een spellinggids als bijvoorbeeld het zgn. ‘Groene Boekje’. Gebruik voor de medische woorden de ‘Pinkhof Medische’ spellingcontrole in Word - de tekst laten doorlopen, zonder enige indeling (platte tekst) - alleen alinea’s mogen met een harde return (regelomhaal) worden ingedeeld - gebruik geen letters (i) of hoofdletter I (Romeinse cijfers) in plaats van gewone cijfers - in een zin worden getallen tot en met twintig voluit geschreven en niet in cijfers weergegeven - maak alleen gebruik van Nederlands erkende standaardafkortingen - gebruik in een getal alleen een decimale komma, dit in plaats van een punt die alleen in het Engels wordt gebruikt - nooit meer dan één spatie achter elkaar gebruiken, ook niet in tabellen, gebruik dan een Tab. - het accentueren van een woord dient cursief te gebeuren, niet met onderstrepingen of vette letters - alleen bij de titel van een nieuw hoofdstuk of paragraaf wordt het vette lettertype gebruikt - dubbele aanhalingstekens worden alleen gebruikt bij een letterlijk citaat - enkele aanhalingstekens worden gebruikt om bijzondere of figuurlijke benamingen aan te duiden - gebruik alleen een koppelteken als het ene deelwoord eindigt op, en het volgende deelwoord begint met een klinker - het afbreekteken wordt niet gebruikt om samengestelde woorden of zinnen af te breken - gebruik leestekens (trema’s) op woorden zoals patiënt etc. - plaats geen voetnoten in de tekst - Eenheden: gebruik de SI-eenheden en niet de Engelse eenheden; bijvoorbeeld mol/l en niet mol/L SI-Vademecum: Male J van. SI-Vademecum. Prakti¬sche handleiding voor het gebruik van moderne eenheden, 1978; Else¬vier, Amster¬dam/Brussel. ISBN 90 10 02060 6. - als in de tekst naar literatuur wordt verwezen om een bewering te staven, gebeurt dat door een nummer in superscript (niet tussen haakjes) in de tekst te plaatsen - de nummering verloopt in de volgorde van verwijzing in de tekst. Wordt er meerdere malen naar dezelfde bron verwezen, dan telt de eerste verwijzing.

46

Literatuur: - start de literatuurlijst met een eigen pagina - verwijzen naar een literatuurlijst gebeurt met een nummer in superscript (dus niet tussen haakjes) in de tekst, de literatuurlijst is gerangschikt naar de volgorde in de tekst. - elke referentie krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters (zonder afkortingspunt) van alle auteurs (indien meer dan 7, alleen de eerste 7 namen noemen en daarna et al.), volledige titel van publicatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkorting volgens de Index Medicus (in twijfel voluit), jaartal afsluiten met ; volumenummers afsluiten met : gevolgd door eerste en laatste pagina (volledig). - bij meer 10 literatuurverwijzingen houdt de redactie zich het recht, bijvoorbeeld bij ruimtegebrek, om in plaats van plaatsing van de hele lijst aan te geven dat de literatuurlijst bij de auteur is op te vragen - volg onderstaande voorbeelden voor het samenstellen van de literatuurlijst: 1. een publicatie van een commissie: Intl Comm of Med Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. BR Med J 1991; 302: 338-341. 2. een ongesigneerd artikel: Anonymus. Nieuwe richtlijnen voor inzenders van kopij. Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126: 1849-1852. 3. een gewoon tijdschriftartikel: Pop VJM, Rooij HAM de, Vader HL, Heide D van der, Son M van, Komproe IH, Essed GGM, et al.. Postpartum thyroid dysfunction and depression in an unselected population. N Engl J Med 1991; 324: 1815-1816. 4. een boek: Greenspan FS, Forsham PH. Basic and clinical endocrinology. 2nd ed. Los Altos, Califonia: Lange Medical Publications, 1986. 5. een hoofdstuk uit een boek onder redactie: Wiegerinck MAHM, Thijssen JHH, Uptake and handling in vivo of oestrogens. In: Utian WH and Vermeulen A (eds). The controversial climacterium. Lancaster : MTP press limited, 1982; 87-93. Tabellen: bij het maken van een tabel let u op onderstaande punten: - geef elke tabel een eigen pagina - maak geen gebruik van de specifieke tabellenfunctie van Word en gebruik geen kaders of rasterlijnen, maak alleen horizontale lijnen met <Shift_> - gebruik de tabinstelling om naar de volgende kolom te gaan, gebruik niet meerdere spaties achter elkaar - tabellen worden in volgorde in de tekst aangegeven: bijvoorbeeld (tabel 1) - geef elke tabel een bovenschrift (legenda) in het Nederlands, genummerd naar volgorde zoals ze in de tekst voorkomen en verzamel de legenda op een aparte pagina Figuren: bij het maken van een figuur let u op onderstaande punten: - figuren, foto’s of afbeeldingen opslaan in het ‘originele’ bestand en in het programma waarin ze zijn gemaakt met een resolutie van 300 dpi. Figuren niet kopiëren naar een Word bestand - lever figuren als losse documenten aan of gebruik voor elk figuur een nieuwe bladzijde - figuren worden in volgorde in de tekst aangegeven; bijvoorbeeld (figuur 1) - geef elke figuur een onderschrift (legenda) in het Nederlands, genummerd naar volgorde zoals ze in de tekst voorkomen en verzamel de legenda op een aparte pagina - aanduidingen in de figuren dienen eveneens in het Nederlands te zijn - scan figuren, foto’s of afbeeldingen uit boeken en/of tijdschriften bij voorkeur niet zelf, maar lever het originele exemplaar (de hard-copy) aan. Door het inzenden van het manuscript verklaart de auteur: - dat hij ermee akkoord gaat dat de redactie het manuscript eventueel aan haar adviseurs voorlegt - dat de met name genoemde personen die aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam - dat bij inzending van foto’s patiënten niet herkenbaar zijn, tenzij de patiënt uitdrukkelijk schriftelijke toestemming heeft verleend.


47

Wij begrijpen uw wereld en bieden passende oplossingen. U werkt hard voor een doel: uw patiënt proberen beter te maken en daarin succes te hebben. Maar ook naast uw werk wilt u succes hebben. Weet u wat u uiteindelijk overhoudt aan al uw inspanningen? Is uw financiële planning wel net zo gezond als uzelf? Onze adviseur van de Medicidesk begrijpt hoe belangrijk het is om op het gebied van de gezondheidszorg met u mee te denken. Maar ook hoe de hypotheek geregeld moet worden of de inkoop van een maatschap. Hoe uw betalingsverkeer zowel privé als zakelijk kan worden geregeld en hoe u het beste de financiële planning voor het eerder stoppen met werken kunt organiseren. Kortom, hij begrijpt uw wereld en biedt u passende oplossingen.

De Medicidesk. Advies op maat! Rabobank. Een bank met ideeën.

Voor meer informatie bel naar (040) 293 65 95. Of mail naar [email protected]

www.rabobank.nl/privatebanking

Medisch Journaal. Astma bij kinderen. Gezondheidswinst bij hartfalen. Laag serumcalcium na MRI onderzoek

Recommend Documents