Medilex ‘Alleen de hoofdzaken’ Actualiteiten wet- en regelgeving voor cure en care 2015 Datum: 12 februari 2015 Locatie: Slot Zeist Geschreven door Felice van Noort, masterstudent Recht van de Gezondheidszorg
CARE Opening door dagvoorzitter Mieke de Die, advocaat-partner Velink & De Die advocaten Mieke de Die heeft een praktijk die zich voornamelijk richt op zorgaanbieders. Haar deskundigheid strekt zich uit over de volle breedte van het recht in de gezondheidszorg. Mieke de Die opent de achtste editie van ‘Alleen de Hoofdzaken’ en heet alle aanwezigen welkom. Met een sneltreinvaart zullen diverse onderwerpen vandaag de revue passeren, er is namelijk ontzettend veel gaande in de zorg. _________________________________________________________________________________ Luuk Arends en Lieske de Jongh, advocaten Dirkzwager advocaten & notarissen Luuk Arends en Lieske de Jongh zijn beide werkzaam op de sectie Gezondheidsrecht van Dirkzwager. Zij treden voornamelijk op voor zorginstellingen en zorgverleners. Hervormingen in de langdurige zorg Lieske de Jongh Wet langdurige zorg (Wlz) Deze wet ziet op cliënten die structureel zorg nodig hebben en die niet meer in staat zijn om op een bepaald moment zorg in te roepen. In de kern is het de bedoeling dat alleen mensen die opgenomen (zouden) moeten worden in een instelling onder de reikwijdte van de Wlz komen te vallen. Onder deze vorm van zorg vallen verblijf, behandeling, persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding. Kortom: alle vormen van zorg die mensen nodig hebben (24-uurs zorg én blijvende aanspraak op zorg). Voor de groep licht verstandelijk gehandicapten geldt dat zij een tijdelijke indicatie krijgen voor Wlz. Psychiatrische patiënten kunnen ook in de groep Wlz vallen maar dan voor een periode van drie jaar. Na drie jaar wordt er weer gekeken of men in de Wlz kunt blijven of naar een ander kader zal moeten. Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Tot 1 januari viel ook huishoudelijke hulp onder de Wmo. Alle extramurale functies zijn inmiddels overgeheveld naar de Wmo. De Wmo voorziet in twee vormen van zorg: algemene voorzieningen (cliëntondersteuning, aanvraag zorg) en maatwerkvoorzieningen. Deze vormen van zorg dienen twee doelen te hebben, namelijk: zelfredzaamheid van de cliënt versterken en participatie. Zorgverzekeringswet (Zvw) Een ander deel is overgeheveld naar Zvw. Dit komt neer op (persoonlijke) verzorging en verpleging van lichamelijke aandoeningen. Zorgverzekeraars zijn hier dus verantwoordelijk voor. Ook de langdurige GGZ (tussen 1 en 3 jaar) is overgeheveld naar Zvw. Na die 3 jaar eventueel naar Wlz gaan.
Jeugdwet Het belangrijkste onderdeel is de Jeugdhulp, welke wordt overgeheveld naar gemeenten. De enige zorg die niet onder de jeugdhulp valt is eigenlijk de somatische zorg (huisarts/ziekenhuis), het verdere scala aan zorg valt wel onder de Jeugdhulp. Toegang tot de zorg Het kan zijn dat je met verschillende kaders te maken krijgt (waaruit de bekostiging komt) met veel verschillende ingangen. Maar wat gebeurt er met mensen die voor 1 januari 2015 al zorg nodig hadden (een ‘oude’ indicatie)? Lieske de Jongh schetst naar aanleiding hiervan drie mogelijke kaders:
1. Kader één wordt gevormd door de Wlz. De toegang is grotendeels gelijk als onder de AWBZ. Uitgangspunt is dat het Centrum Indicatiestelling Zorg (hierna: CIZ) bepaalt of iemand een bepaalde indicatie heeft waarmee hij/zij een aanspraak o.g.v. Wlz heeft. In alle gevallen moet CIZ deze beslissing zelf nemen. Het is van belang dat een onafhankelijke organisatie (zoals CIZ) vaststelt of iemand wel of geen indicatie (voor blijvende zorg) heeft. CIZ kijkt puur naar patiënt/cliënt en of de situatie zodanig is dat voldaan wordt aan de ingangscriteria die de wet stelt. Deze komen neer op de noodzaak voor permanent toezicht om ernstig nadeel te voorkomen, een blijvende situatie en of de persoon op relevante momenten in staat is om hulp in te roepen. Van belang is dat dit goed wordt vastgesteld. Met een aanspraak is namelijk nog niet precies duidelijk wat een cliënt daarmee in handen heeft en welke zorg exact nodig is. Er zijn vervolgens verschillende leveringsvormen waaruit gekozen dient te worden. Dit wordt vaak geregeld door zorgkantoren. Gaat het bijvoorbeeld om zorg in natura? Dan is zorg in een instelling het uitgangspunt. In sommige gevallen is het mogelijk om deze zorg thuis te organiseren met het zogenaamde ‘volledig pakket thuis’. Daarnaast is een ‘modulair pakket thuis’ een optie. Een aparte categorie is het PGB. 2. Kader twee betreft de Zorgverzekeringswet (Zvw). Deze ziet kortweg op verpleging en verzorging. De manier waarop een aanspraak ten gelde gemaakt kan worden is afhankelijk van wat de zorgverzekeraar daarover bepaalt. Uiteindelijk bepaalt de wet. In het Besluit Zorgverzekeringswet staan typen zorg geregeld die voor vergoeding in aanmerking komen. Een voorbeeld daarvan is een type zorg zoals een verpleegkundige die behoort te bieden. Met zorgverzekeraars is afgesproken dat een indicatie wordt vastgesteld door wijkverpleegkundigen (bijna in alle polisvoorwaarden staat: wijkverpleegkundigen met minimaal niveau 5). Daarnaast moet de hoeveelheid zorg en de duur vastgesteld worden. Het is goed om te kijken naar de specifieke eisen van verschillende zorgverzekeraars. Zij mogen specifieke voorwaarden aan zorgaanbieders stellen. Lieske de Jongh geeft als tip om ieder jaar de belangrijkste polissen door te kijken. 3. Kader drie ziet op de Wmo 2015. Bij de toegang is het opvallend dat de Wmo wel bespreekt hoe je als ingezetene een aanspraak kunt maken, maar er staat verder niet gespecificeerd hoe je die voorziening dan kunt krijgen. Dit is aan de gemeenten en wordt uitgelegd in verordeningen. Bijvoorbeeld aan de hand van het VNG-model (ongeveer op dezelfde manier als Wmo). Melden gebeurt bij het College van B&W. Vaak zijn het sociale (wijk)teams die inhoudelijk een oordeel gaan vellen of iemand inderdaad een aanspraak heeft, zowel voor jeugdhulp als voor maatschappelijke voorzieningen zijn deze opgenomen in een verordening. Vervolgens wordt er gekeken naar het sociale netwerk. Wat kunnen bijvoorbeeld mantelzorgers leveren? Op basis daarvan wordt vastgesteld wat je nodig hebt, wie in je omgeving wat kan leveren en welke hulp/zorg de gemeenten moet bieden. Van dit onderzoek wordt een verslag gemaakt. Dit verslag wordt dan gebruikt als aanvraag bij de gemeente. Met de beschikking van het College van B&W kan de individuele patiënt zich melden bij de instelling die is gecontracteerd. Er is veel ruimte voor ieder College om daar zelf invulling aan te geven. In hoeverre dit uitgewerkt is, is nog afwachten. Bij de Jeugdwet is niet alleen de beschikking van de gemeente een optie maar zijn er ook andere routes. Bijvoorbeeld verwijzing van een huisarts. Het zal uiteenlopen in hoeverre instellingen moeten gaan kijken welk type zorg past bij de cliënt. Er is ook een kinderbeschermingskader: andere
instellingen die ook toegang tot Jeugdhulp zelf kunnen bieden. Er zijn veel meer mogelijkheden bij Jeugdhulp en dit zal tussen gemeenten onderling ook erg gaan verschillen. Tot nu toe zijn er (nog) geen gemeenten die een beschikking hebben uitgegeven voor Jeugdhulp. Aan het zogenoemde ‘keukentafelgesprek’, het verslag en de aanvraag zitten termijnen verbonden (vaak strikte termijnen in het bestuursrecht). Indien er discussie bestaat over welk kader (bijvoorbeeld grensgeval tussen Wlz en Wmo) dan is uiteindelijk bepalend wat het CIZ daarover zegt. CIZ heeft er geen belang bij onder welk kader een patiënt valt, het College daarentegen wel. Dit zijn dus andere afwegingscriteria. De Jeugdwet is er in principe gekomen om versnippering tegen te gaan. Er is een verschil tussen toegang en de uitvoering. Wat betreft de toegang is de gemeente eigenlijk verantwoordelijk voor alles. Voor gemeenten is de bekostiging een lastig punt aangezien zij minder grip hebben op de toegang omdat er veel instellingen zijn die ook toegang kunnen realiseren. De uitvoering valt onder de regie van de gemeente. Overgangsregelingen - Onder welk regime vallen ‘de zittende cliënten’? Binnen de Wlz is er één groep (diegenen met een relatief laag zorgaanspraken pakket) die hun zorgaanspraak o.g.v. de AWBZ houden. Vanaf 1 januari 2016 vervallen die aanspraken. Op het moment dat zij in een instelling willen verblijven worden de aanspraken gelijkgesteld met die uit de Wlz. De AWBZ kan dus op bepaalde vlakken toch nog effect hebben omdat deze niet helemaal strookt met de Wlz. Van alle zorg die onder de AWBZ viel loopt een deel door onder het oude regime en een deel valt onder het nieuwe regime. Bij de Zvw ligt het allemaal iets lastiger. Uitgangspunt is dat iedereen die een indicatie had voor 1 januari 2015, de zorgverzekeraar voor die personen uitgaat van een geldige verwijzing voor verpleging en verzorging. Dit staat echter niet in alle polisvoorwaarden van alle verzekeraars. Uitgangspunt voor de Wmo (tegenovergestelde van de Wlz) is dat aanspraken die iemand had doorlopen. Het verschil is dat het Zorgkantoor nu de gemeente is geworden. Voor de Jeugdigen geldt dat aanspraken van voor 1 januari 2015 doorlopen (op basis van de oude wetgeving) maar de bekostiging gaat voortaan via de gemeente. Uitgangspunt is aldus verval per 1 januari 2016. Uitzonderingen zijn bijvoorbeeld beschermd wonen (loopt tenminste 5 jaar door) en pleegzorg (kan eindeloos doorlopen). _________________________________________________________________________________ Luuk Arends Kwaliteit Al eerder is er gesproken over “integrale wetten”. Dit is precies wat de wetgever heeft beoogd: een integraal kader proberen te scheppen. Niet alleen met betrekking tot de toegang en het ten gelde maken van de aanspraken maar ook inhoudelijk. Tegelijkertijd zijn we ook weer een beetje terug bij af. De tendens was om de wetten zo simpel mogelijk te houden. Kwaliteitswet zorginstellingen (KZi) was daar een goed voorbeeld van: zeer overzichtelijk. Er is wel veel aan het veld overlaten om daar nader invulling aan te geven. Op een of andere manier moest men hier meer grip op krijgen. De gedachte was om de wetgeving in te delen naar de verschillende domeinen waarin mensen werkzaam zijn. Wat betreft de Zvw en Wlz blijft alles ongeveer hoe het was, op basis van de KZi. De Wmo 2015 kent een beperkte eigen regeling. Er zijn gemeentelijke regels en aanvullende eisen mogelijk via een AMvB. Het is een waarschuwing voor alle zorginstellingen die zich met de Wmo 2015 bezighouden dat het kwaliteitskader er per gemeente anders uit kan komen te zien. Er zullen meer accentverschillen komen. De Wmo zelf kent ook een paar algemene bepalingen over de kwaliteit van zorgverlening. Deze zijn deels overgenomen uit de KZi maar zijn wel net even iets anders. Er moet goed gekeken worden naar de exacte inhoud van de bepalingen. ‘Verantwoorde zorg’ staat eigenlijk ook in de Wmo en de Jeugdwet. In de Wmo 2015 ziet de bepaling niet alleen op maatwerkvoorzieningen maar ook op de algemene voorzieningen (ook die moeten zich aan kwaliteitsbepalingen houden).
Belangrijk is de plicht om calamiteiten te melden. De Wmo 2015 en de Jeugdwet kent ook een meldingsplicht bij geweld (overgenomen uit de toekomstige Wkkgz: seksueel misbruik is uitgebreid met het begrip geweld). In de Wmo wordt met geweld iets anders bedoeld dan in de Jeugdwet. Het is belangrijk om te kijken wat je moet melden en aan wie je moet melden. In de Wmo 2015 krijg je bij meldingen namelijk niet met de IGZ maar met de gemeenten te maken (c.q. een andere toezichthouder). De gemeente is verantwoordelijk voor maatwerkvoorzieningen en algemene voorzieningen, in die zin is het logisch dat het toezicht ook bij de gemeente komt te liggen. Er is een doorverwijsfunctie wanneer men bij het verkeerde loket meldt. In de Wmo wordt de melding van een calamiteit beschreven als een melding van een onverwachtse gebeurtenis die leidt tot de dood of een ernstig ongewenst gevolg voor de patiënt (c.q. causaal verband tussen het ongeval en de zorg die vanuit het betreffende kader wordt betracht). Een terechte vraag uit het publiek ziet op de onafhankelijkheid van het oordeel. De inspectie (een zelfstandig orgaan, weliswaar onder leiding van de minister van VWS maar kan zelfstandig onderzoek uitvoeren) kan objectief oordelen. In hoeverre kan de gemeente dit ook? De inspecteur van de gemeente moet onafhankelijk van het College opereren. Dit is dus niet anders dan bij de IGZ. Het College neemt de beslissing van de inspecteur over. De functie van de Gemeenteraad is onder andere het controleren van het College. De Jeugdwet gaat veel verder in het regelen van de kwaliteit. De constructie is vergelijkbaar met de Wmo (kort gezegd: de gemeente is verantwoordelijk voor de kwaliteit en gaat ook regels stellen met betrekking tot de zorgverlening). Het is hier niet de gemeentelijk inspecteur die optreedt maar de eigen inspectie. In wezen is de KZi vrijwel geheel overgenomen. Ook hier zien we weer een meldingsplicht voor geweld. Het is echter onhandig dat de formuleringen net weer even anders zijn. In 2010 heeft er een kleine wijziging in de KZi plaatsgevonden: het begrip ‘zorg’ werd iets anders aangeduid. Men moet nu meer nadenken over de exacte betekenis. Kort gezegd staat er dat als er voorbehouden handelingen worden verricht in een zorgvorm, dit onder de KZi valt en er dus ook gemeld moet worden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dit kan voor verwarring zorgen. Uitvoeringsplannen Het zijn integrale wetten die ook aandacht besteden aan de kwaliteit. In de Wmo is niets geregeld over zorgplannen omdat dit aan gemeenten zelf wordt overgelaten. Het Besluit zorgplanbespreking is er niet meer. Er bestaat geen kader meer in de Wmo voor het zorgplan, omdat de meeste instellingen kunnen ook zonder wettelijk plan wel tot een zorgplan komen. De Wmo (en ook de Wlz) kent wel het persoonlijke plan (dit is iets anders dan zorgplan). Hierin kan de cliënt zelf aangeven hoe hij wil dat de zorg/ondersteuning, binnen het wettelijk kader, geregeld wordt. Het is een tekortkoming van de Wmo dat bepaalde dingen niet duidelijk geformuleerd zijn hoe het precies in zijn werk gaat. De komende tijd wordt het daarom zoeken naar de verhoudingen. In de Jeugdwet wordt gesproken over een familiegroepsplan. Het lijkt bijna een verplichting om een familiegroepsplan op te stellen, vanwege het dwingendrechtelijke karakter. De inbreng van familie is belangrijk. Tegen de achtergrond van het zelfbeschikkingsrecht doet dit merkwaardig aan. Het gaat om het hele gezin en zelfs om het hele sociale netwerk dat betrokken kan zijn. In de Wlz bestaat de mogelijkheid om een persoonlijk plan in te dienen (apart hoofdstuk). Er is veel ruimte voor de eigen wensen en voorkeuren van cliënten. De wetgever heeft ook geregeld dat bij AMvB nadere regels gesteld kunnen worden.Opmerkelijk is dat in sommige wetten ‘uitvoeringsplannen’ in een apart hoofdstuk staan. In sommige wetten staat het in het kwaliteitsgedeelte. Voor zorgaanbieders die in meerdere kaders werkzaam zijn is het verwarrend. Voor minderjarigen kunnen bijvoorbeeld andere eisen gelden dan voor meerderjarigen.
Toezicht, handhaving en controle Onder de AWBZ waren de IGZ en de NZa actieve toezichthouders. Dit is grotendeels hetzelfde als bij de Zvw. Daarnaast ziet de NZa ook toe op de naleving (handhavingsmogelijkheden). Voor de Wlz blijft dit eigenlijk hetzelfde. Aangaande de Wmo en de Jeugdwet ligt er nu ook een belangrijke taak voor de gemeente: toezicht op de uitvoering van de Wmo. In de Wmo staan vooral kwaliteitsbepalingen. In de Wmo is geen ruimte voor het toezicht dat de NZa houdt. Dit zal wel in de contracten vastgelegd (kunnen) worden. Bovenstaande geldt ook voor de Jeugdwet. Toezicht op de kwaliteit is in de Jeugdwet compleet uit de hand gelopen. Tegenwoordig is er de Samenwerkend Toezicht Jeugd (STJ). Hierin zitten maar liefst vijf inspecties waaronder IGZ en Inspectie voor de Jeugdzorg, Inspectie Veiligheid en Justitie, Inspectie voor Onderwijs, Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid). Zij hebben gezamenlijke jaarwerkplannen. De STJ is eigenlijk de tegenhanger van de IGZ voor Zvw- en AWBZ zorg. Controle Controle ziet op “doelmatig en rechtmatige zorg”. De controle wordt nu door zorgkantoren en zorgverzekeraars uitgevoerd. Het College van B&W heeft ook hier controlerende en toezichthoudende taak. Het is de vraag of deze controle op dezelfde manier door een dienst van de gemeente uitgevoerd kan worden. Er zijn bijvoorbeeld vaak medische (persoons)gegevens nodig en dit is niet helemaal duidelijk gecodificeerd in de Wmo en Jeugdwet. Daardoor is er nu spanning tussen wat kennelijk beoogd is (in de Wmo en Jeugdwet) terwijl men daar gegevens voor nodig heeft en dit door de wetgever niet goed uitgewerkt is. De exacte verhoudingen tussen de verschillende spelers is diffuus. De verschillende kaders waarin deels publiekrechtelijke en deels privaatrechtelijke verplichtingen zijn opgelegd lopen soms door elkaar. Privacy en uitwisseling Een volgend punt is het uitwisselen van persoonsgegevens. We hebben het onszelf niet makkelijk gemaakt met de manier waarop dit is vormgegeven, volgens Luuk Arends. De uitwisseling van persoonsgegevens is neergelegd in de Wet Bescherming Persoonsgegevens (Wbp) en de toekomstige Europese Verordening Bescherming Persoonsgegevens. Wat zou de gemeente wel en niet mogen weten van de cliënt? De wetten beogen de domeinen strikt gescheiden te houden. Domeinen mogen worden samengebracht met uitdrukkelijk toestemming van de cliënt. Op grond van de Europese Verordening wordt dit belangrijk. Het is natuurlijk ook efficiënt als verschillende zorgvoorzieningen uit verschillende wettelijke kaders op elkaar afgestemd zijn. De uitwisseling moet steeds plaatsvinden met inachtneming van noodzaak, proportionaliteit en subsidiariteit. Het CIZ mag in dat verband ook veel weten van de cliënt. Tussen de domeinen is uitdrukkelijke toestemming van de cliënt nodig. Er geldt één uitzondering en dat is de uitwisseling van gegevens tussen CIZ en gemeenten. Luuk Arends geeft als tip om de ingewikkelde bepalingen in de wetten te lezen. Je moet namelijk precies weten wat er in een concreet geval wel en niet mag. Neem als uitgangspunt: geen informatie uitwisselen wanneer dit niet uitdrukkelijk is toegestaan. Dit kan voor de cliënt namelijk ingrijpende gevolgen hebben. Klachtrecht Het klachtrecht kent verschillende wettelijke kaders. In de Wmo 2015 staat enkel dat er een klachtenregeling moet zijn (eigen klachtenregeling gemeente). De Jeugdwet kent een nieuwe klachtenregeling met meer klagers. Ook hier geldt dat gemeente een eigen klachtenregeling heeft. De Wlz en de Zvw veranderen niet. Rol instelling in sociale wijkteams Ten aanzien van sociale wijkteams wordt gezegd dat er goed gekeken dient te worden naar de constructie, de verantwoordelijkheden en de bevoegdheden van deze teams.
Binnen welk domein en wettelijk kader ben je precies aan het werk? Let op de verschillen tussen verschillende wettelijke regelingen. Verschillen tussen publiekrechtelijke en privaatrechtelijke domein. Verschillen in bevoegdheden, rechtspositie etc. Pas op voor domeinoverschrijding. Resumerend is de noodzaak om je bewust te zijn in welk wettelijk kader de instelling of individuele zorgverlener werkzaam is van groot belang, ook voor de bescherming van de persoonsgegevens. CARE & CURE _________________________________________________________________________________ Inleiding door de dagvoorzitter Mieke de Die Wkkgz Mieke de Die gaat in op de stand van zaken wat betreft cliëntenrechten. Hierbij zal worden stilgestaan bij de Wkkgz. Wetsvoorstel 32 402 ligt nog bij de Eerste Kamer. Er is wederom uitvoerig gesproken over de noodzaak van deze wet en het is nog de vraag of deze wet ingevoerd gaat worden. Belangrijk van de Wkkgz is de doelmatigheid, uitvoerbaarheid en regeldruk. Voor instellingen zijn hoge kosten aan invoering van de nieuwe regels verbonden. Dit vormt een belangrijk discussiepunt. Een ander discussiepunt betreft de reikwijdte van de meldplicht bij incidenten. Hoe verhoudt de meldplicht zich bijvoorbeeld tot het recht om niet te weten volgens de WGBO? Het is moeilijk om dat vooraf te regelen en het laat zich niet zo makkelijk oplossen. En hoe dient men om te gaan met hulpverleners die waarnemen dat er een incident heeft plaatsgevonden en waarnemen dat degene die het meest betrokken is bij het incident niet meldt? Dit levert lastige spanningen en discussies binnen instellingen op. Moet er nu ook een meldplicht komen voor de collega die waarneemt? Mieke de Die is benieuwd hoe ze dit gaan oplossen. Wat is de positie van een zorgverlener wanneer melden consequenties voor jezelf kan hebben? Op grond van de Wkkgz wordt er een nieuwe geschillencommissie in het leven geroepen. Hoe is de verhouding tussen beslechten en adviseren? Moet de geschillencommissie ook een ‘mediation’ functie krijgen? Klachtenfunctionarissen vangen 80% van de klachten op. De klachtencommissie is straks niet meer verplicht. Kun je de huidige procedure handhaven? Je moet voorzien in een klachtenregeling waarbij veel ruimte bestaat voor de indeling en vormgeving. Verklaring omtrent gedrag Zie art. 4 Wkkgz jo. Art. 3.1 Uitvoeringsbesluit voor de gevallen waarin een VOG nodig is: -
AWBZ zorginstellingen voor werknemers die rechtsreeks contact hebben met cliënten Idem voor GGZ-instellingen met 24-uursverblijf Solistisch werkende zorgaanbieders die AWBZ-zorg leveren
Interne meldingen Interne meldingen moeten straks onderdeel zijn van het interne kwaliteitssysteem. Belangrijke verbinding tussen meldingssysteem en kwaliteitssysteem. In de Wkkgz is ook een bepaling omtrent persoonsgegevens opgenomen waarin een uitzondering gemaakt wordt op de Wob (art. 9 lid 7 Wkkgz). Nieuw is dat er een meldingsfunctionaris moet zijn. Wettelijke meldplicht Artikel 11 lid 1 Wkkgz noemt de gevallen op waarin men verplicht is te melden bij IGZ. Alle beëindigingen wegens disfunctioneren moeten gemeld worden bij de Inspectie (inclusief de redenen die hebben geleid tot het beëindigen van de arbeidsrelatie). Doel van de melding is dat de Inspectie zich kan verzekeren of er sprake is van een risico of een incident.
Zowel de algemene inlichtingenplicht als (medische) persoonsgegevens gaan in het uitvoeringsbesluit opgenomen worden (art. 8.6 Uitvoeringsbesluit). Regels op grond waarvan je gegevens mag en soms zelfs moet verstrekken. _________________________________________________________________________________ Marg Janssen, advocaat-partner Van Doorne advocaten en notarissen De praktijk van Marg Janssen bestaat voornamelijk uit cliënten uit de (semi)publieke sector. Ze begeleidt zorginstellingen bij fusies, strategische samenwerkingsverbanden, initiatieven die inspelen op de toenemende marktwerking en complexe governancevraagstukken. Actualiteiten in de care en cure De zorgspecifieke fusietoets in de praktijk De zorgspecifieke fusietoets is er gekomen door een wijziging in de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg art. 49a t/m d). Deze wijziging is ingevoerd sinds 1 januari 2014, dus inmiddels heeft men een jaar ervaring met deze toets. De zorgspecifieke fusietoets is een andere toets dan de ACM uitvoert. Tot nu toe zijn er ongeveer 60 fusiebesluiten genomen. Bij de meesten zie je niet alleen het besluit van de NZa maar ook de aanvraag van het besluit en/of de melding. De NZa stelt dat het een zuiver procedurele toets is. De NZa gaat niet inhoudelijk kijken of de fusie of concentratie nuttig is maar wel of partijen goed hebben nagedacht over het nut en risico’s en of zij alle betrokkenen/stakeholders goed hebben betrokken. De verlening van cruciale zorg mag niet in gevaar komen. Meldingsplicht Het gaat om concentraties, met een verwijzing naar de Mededingingswet (Mw). Je moet melden als je met meer dan 50 personen zorg doet verlenen. De desbetreffende personen hoeven niet verbonden te zijn met een arbeidsovereenkomst dus de eis geldt ook voor invallers. Bij een fusie gaat het om fusiepartners: als één van de twee aan deze eis voldoet moet je melden, dus ook als de andere instelling heel klein is. Er wordt gekeken naar het hele concern. Als ze op één plek ergens zorg verlenen met meer dan 50 werknemers dan moet er eigenlijk al gemeld worden. Dit leidt soms tot frustratie. Het voelt soms aan als “het kan niet waar zijn”. Het kan niet waar zijn is echter juridisch meestal niet het sterkste argument. Cruciale zorg - Ambulancezorg (97% van de bevolking binnen 15 minuten bereikt) - Spoedeisende zorg (voortdurend beschikbaar zijn! Binnen 45 minuten) - Acute verloskunde (binnen 45 minuten en binnen 30 minuten na aankomst moet er iemand starten) - Crisisopvang GGZ (acute psychiatrische crisis) - WLZ-zorg: hier geldt een hele andere benadering waarbij gekeken wordt naar de sociale context (o.a. godsdienst en levensovertuiging) en leefomgeving. Hier spelen aldus hele andere aspecten als er gekeken wordt of de cruciale zorg in gevaar komt als gevolg van een fusie. Fusietoets Op de site van de NZa kan men een formulier vinden waarin beschreven staat dat een fusietoets in ieder geval het volgende bevat: de doelstellingen, redenen, de structuur van de nieuwe organisatie, de financiële gevolgen in kaart brengen (ondernemingsplannen en businessplannen voor de komende paar jaar), de gevolgen voor de zorg voor cliënten, oordeel van alle andere stakeholders laten zien en hoe snel je deze plannen gaat implementeren. Eigenlijk maakt men hiermee een eigen ‘fusie effect rapportage’. Van elke voorspelling die je doet of elke verwachting die je hebt moet je precies weten wat de effecten daarvan zijn. Vaak is er (nog) niet goed nagedacht over de toekomst, je moet om die reden een beetje terughoudend zijn in wat je opschrijft want je bent ook afhankelijk van bijvoorbeeld de zorginkoop van verzekeraars.
Daarnaast vereist de fusietoets input van werknemers, cliënten, banken, gemeenten, provincies, zorgverzekeraars. Dit mag ook een negatief oordeel zijn, zolang deze partijen maar wel aan het woord zijn geweest. De NZa wil daarnaast weten wat de instelling daarmee gedaan heeft. De praktijk leert dat men streeft naar ‘een NZa proof advies’. De NZa heeft vier weken de tijd om daar wat van te vinden. In die vier weken komen vragen en het is de bedoeling dat de instelling die vragen beantwoord in datzelfde formulier. Op het moment van de vragen staat de termijn stil. Bij de ACM heb je ook een (langere) termijn. Als je in die meldingsfase zit en de ACM besluit niet op tijd, dan mag je door. Bij de NZa moet er dan een ontheffing komen (een termijn van orde). Bij de NZa moet je dus in contact blijven. Er is ook een spoedprocedure, bijvoorbeeld in faillissement situaties en waarbij de NZa denkt de concentratie uiteindelijk goed te keuren. Zij kunnen ook voorwaarden verbinden aan de goedkeuring. Bedenk ten slotte dat de informatie op de site verschijnt. Alles wat je opschrijft in een melding is publiek indien je niet aangeeft dat het bedrijfsgevoelige informatie is. Het is daarom van belang dat men zelf vertrouwelijkheid aangeeft. Aanscherping Wet Normering Topinkomens (WNT) De WNT is al sinds een tijd in werking getreden. Daarnaast is de wet per 1 januari 2015 aangescherpt. Een deel gaat in op 1 januari 2016 zoals de Sectorregeling Zorg en Welzijn. Per 1 januari 2015 geldt: van 130% naar 100% ministersalaris, oftewel van 230.474 naar 178.000 euro inclusief onkostenvergoeding en pensioenpremies. Ook in het kader van fusies gaat dit veel vragen opleveren. Er kunnen nieuwe arbeidsvoorwaarden gelden terwijl men anders in de overgangsfase terecht zou komen. Overgang van onderneming gaat in principe samen met behoud van rechten en plichten maar als jij dit heel mooi wil doen (met nieuwe overeenkomsten) dan val je wel direct onder de nieuwe WNT. Dit betekent verlies van recht op overgangsregeling. Accountants hebben bovendien een meldingsplicht. Het begrip topfunctionarissen gaat ook uitgebreid worden. Voor iedereen die je meer betaalt dan het maximum, moet dit wel vermeld worden in het jaarverslag. Een topfunctionaris is bijvoorbeeld een lid van de Raad van Bestuur. Een medisch specialist kan ook functioneren als topfunctionaris, bijvoorbeeld als deze lid is van een co-bestuur. Verhuur zorgvastgoed Verhuur van zorgvastgoed kan soms ook van belang zijn voor de cure (ziekenhuizen). Toestemming vragen aan het College Sanering als een deel van de gebouwen niet meer in gebruik is voor de zorg (een deel is bijvoorbeeld ook verhuur van een kamer eens per week, alles valt eronder). Zij toetsen vooral op de huurprijs. De gedachte achter het College Sanering is dat het vastgoed ooit gefinancierd is uit premies en het dus niet zo mag zijn dat je daar als instelling winst op maakt. Het College Sanering kan ook de nietigheid inroepen van overeenkomsten als je niet bent langsgegaan. -Hypotheekverstrekkers: steeds strengere regels -Waarborgfonds voor de zorg: steeds kritischer. Vroeger gold wellicht: “Als je langs de afgrond fietst, moet je goed kunnen sturen”. Dat tijdperk is er echter niet meer, ze zitten er nu behoorlijk bovenop. -Toestemming onderhuur woningcorporatie: Soms moet het bestemmingsplan worden aangepast. -Huurbescherming en ontruiming: Mensen verplaatsen in het kader van goede zorgverlening. Wanneer iemand bij een ontruiming wil blijven zitten, heb je huurbescherming nodig. -Huurprijsplafond en huurtoeslag: Je mag niet altijd vrij de huurprijs bepalen bij bepaalde woningen. -Fiscale verhuurderheffing: Als je meer dan 10 woningen verhuurt, dan geldt een fiscale heffing. Er bestaat een warmtewet (vooral stadsverwarming en blokverwarming). Mensen kunnen niet altijd zelf een leverancier kiezen en als warmteleverancier heb je dan allerlei verplichtingen. Je kunt als zorginstelling opeens warmteleverancier worden waardoor je aan verplichtingen moet voldoen.
Goed bestuur Goed Bestuur is een populair item bij externe toezichthouders. Zie ook de Brief van de minister van 22 januari 2015 waarin men een concreet kader met plannen kan lezen. Het idee is dat cliëntenraden bijvoorbeeld ook een instemmingsrecht krijgen. Een adviesrecht kan echter veel krachtiger zijn. Als een advies niet wordt opgevolgd dan kan naar de Ondernemingskamer gegaan worden dit pakt vaak gunstig uit voor de Ondernemingsraad. Verplichte accreditatie voor bestuurders en toezichthouders. Of dat bijdraagt zal afhangen van de wijze van accreditatie. De ZGC is nu een vrijwillige code. Als je lid bent bij een brancheorganisatie ben je gehouden deze code toe te passen. Als je geen lid bent, hoef je deze code niet toe te passen. Met de Wet Goed Bestuur wordt dit verplicht. Administratieve rompslomp maar leidt niet tot een enorme revolutie en heel ander toezicht, aldus Marg Janssen. Bovendien gaat de IGZ zich steviger bemoeien door middel van onaangekondigde bezoeken en invallen. Zie ook de brochure met lijstjes waarin de IGZ per categorie hun verantwoordelijkheden uitleggen. Er geldt een maximum aan het aantal functies van bestuurders en toezichthouders. Bij nieuwe benoemingen ben je gehouden aan de norm. Het voelt WNT-achtig aan volgens Marg Janssen. Deze wet is ingekaderd op 1 januari 2013. Als je voorzitter bent van een RvT, dan kan je niet ergens voorzitter van de RvB worden. Je mag wel als je ergens bestuurder bent, voorzitter van de RvT worden. Het hangt van de tijdelijkheid af (volgorde). Het is niet terug te vinden in de parlementaire geschiedenis dat ze dat bedoeld hebben maar het staat toch echt slechts één kant op in de wet. Het maximum aantal functies komt neer op twee grote voorzitterschappen en vijf bestuursfuncties (dit staat ook in de ZGC). De sanctie is dat de benoeming nietig is. Dat zou dramatisch zijn voor de besluiten die in die tijd genomen zijn. Er is daarom wel geregeld dat de gevolgen van de besluiten in stand blijven. Wet Goed Bestuur is eigenlijk weer van tafel maar er is wel de brief van 22 januari. Wat zijn de gevolgen voor de verhouding intern – extern toezicht? Het is niet expliciet te beschrijven wat je precies allemaal moet doen. Er wordt ook verwacht dat je meer gaat ondernemen terwijl je alleen kunt ondernemen als je meer risico’s neemt. Als je die risico’s niet meer durft te nemen omdat iedereen meekijkt, dan is het een heel ander soort ondernemen. Toezicht maakt mensen huiverig om dit soort functies te bekleden. Alles wat je zegt, kan tegen je gebruikt worden. Zeker als rapportages openbaar gemaakt worden, moet men oppassen. _________________________________________________________________________________ Mieke de Die Toezicht op zorginstellingen Speerpunten IGZ in 2015 1. Toezicht i.v.m. veranderingen in de zorg per 2015 Het accent ligt op zorg thuis. Er is een Toezichtkader functioneren van netwerken bij zorg thuis in ontwikkeling (pilots in 2015). 2. Medicatieveiligheid verhogen ‘Toezichtkader 2015 Rationele Farmacotherapie’ geeft duidelijkheid wie de regie voert over het voorschrijven van medicatie. Daarnaast zijn er richtlijnen omtrent medicatieoverdracht en polyfarmacie voor ouderen. 3. Intramurale ouderenzorg Intramurale ouderenzorg gaat vooral over zorg ‘binnen de muren’ zoals voortzetting bestaande toezichtsystematiek hoog-risico instellingen, het gebruik van verschillende instrumenten en de nadruk op cliëntenperspectief (het mantra achter alle regelgeving) en bestuurlijk perspectief (dat zal gaan over de normen Goed Bestuur die voortvloeien uit de ZGC). Op basis van risico indicatoren (site IGZ met lijstjes verscherpt toezicht). 4. Toezicht op Goed Bestuur De Zorgbrede Governancecode is de norm die het veld zelf heeft afgesproken.
Het toezichtkader ‘Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid’ (2011) wordt geactualiseerd en uitgewerkt. Het is daarom goed om in de gaten te houden hoe dit verder zal uitpakken. Een nieuwsbericht uit het NRC van 26 januari 2015 laat zien dat controle uitblijft als de instelling de start niet meldt bij de Inspectie. De praktijk is weerbarstiger dan alle regels bij elkaar: dat blijkt maar weer eens. 5. Disfunctionerende beroepsbeoefenaren Dit is weerbarstige materie. Waar ligt de verantwoordelijkheid? Het besef is groter geworden dat men de ‘probleemgevallen’ liever niet meer in de club wil. Intern wordt daarom ook aangedrongen op onderzoek en maatregelen. De IGZ zal de zorgbestuurders gaan aanspreken op functioneren en veiligheidscultuur. Een veiligheidscultuur ontstaat niet zomaar; dit heeft tijd nodig. De bestuurders zelf hebben daar een heel belangrijke functie in. De Inspectie zegt toe dat alle meldingen adequaat, eenduidig en tijdig worden afgehandeld. Je hoeft het niet te melden, maar als het gemeld wordt dan gaat de IGZ daar actief mee aan de slag. Als de Wkkgz in werking treedt dan moet men ontslag of beëindiging van arbeidsovereenkomst melden bij de IGZ als de reden gelegen is in het disfunctioneren van een beroepsbeoefenaar (dit geldt voor alle beroepsbeoefenaren). Hoe wordt dan voorkomen dat een beroepsbeoefenaar ergens anders in dienst treedt? Het is de vraag hoe dat in de praktijk gaat werken. In de Wkkgz en in het Uitvoeringsbesluit is hierover niets te vinden. De wetgever denkt een probleem te hebben opgelost maar de feitelijke uitvoering daarvan om het effect te bewerkstelligen is nog niet goed uitgewerkt. Er is nu wel een geactualiseerd protocol voor informatie-uitwisseling tussen IGZ en OM. Waar voorheen de nadruk lag op de procedurele aard is er nu meer ruimte voor de materiële inhoud. Landelijk Meldpunt Zorg Het Landelijk Meldpunt Zorg bestaat sinds 1 juli 2014. Het Landelijk Meldpunt Zorg (hierna: LMZ) is een zelfstandig onderdeel maar werkt soms nauw samen met de IGZ omdat soms dezelfde dingen gemeld moeten worden. De jeugdsector en Wmo vallen niet onder LMZ. Het doel is een professionelere klachtafhandeling en meer transparantie over klachten en meldingen in de zorg. Het is de bedoeling dat het LMZ onder andere let op tijdige afhandeling van een klacht/melding. Wettelijk verplichte meldingen worden direct doorgeleid naar de IGZ. Ieder jaar is er een soort monitor. Zorgaanbieders blijven zelf verantwoordelijk voor klachtopvang en blijven voorlopig alle meldingen doen bij de IGZ. Vooralsnog is er (gelukkig) geen directe openbaarmaking van meldingen, klachten en signalen op de website van de zorgaanbieder. Informatie over klachtenafhandeling is te vinden op de website van het LZM. Onderzoek naar fouten in declaraties en zorgfraude Naast zorgverzekeraars en het Verzamelpunt Zorgfraude heeft de NZa een aantal bevoegdheden. De zorgautoriteit kent behoorlijk wat grondslagen om informatie te verzamelen om intensief onderzoek te kunnen verrichten. Zie ook het NZa Rapport onregelmatigheden in declaraties november 2014. Het vaststellen van fraude is nog niet zo simpel. Er zijn wel onregelmatigheden geconstateerd. De NZa heeft een reeks aanbevelingen gedaan, o.a. dat zorgaanbieders aard en inhoud van de declaraties moeten kunnen motiveren (verantwoordingsplicht). Zorgverzekeraars Zorgverzekeraars zijn uiteraard belast met de uitvoering Zvw, maar daarnaast ook met de controle van de rechtmatigheid en doelmatigheid van declaraties. De juridische grondslag voor controle is de combinatie van Zvw en contract zorgverzekeraar-zorgaanbieder. Eigenlijk heb je je daar zelf aan gebonden. Niet iedereen is zich daarvan bewust dus daar zijn wel verrassingen te vinden. De uitspraak van Vzr Rb Rotterdam 7 maart 2014 is aardig om nog eens na te lezen.
Er zijn verschillende vormen van controle door zorgverzekeraars, zoals: formele controle, materiële controle, detailcontrole en fraudeonderzoek. Er ligt druk op zorgverzekeraars de controletaak uit te voeren. Ten aanzien van preventie wordt gesproken over het certificeren van het declaratieproces als beleidsmogelijkheid. Het juridisch kader wordt gevormd door artikel 87 lid 5 Zvw jo. Regeling zorgverzekering. De grote lijn in de Zvw is dat je van algemene regels naar bijzondere regels gaat (getrapte regeling). Hoe specifieker, hoe meer bevoegdheden tot inzage patiëntgegevens. Let op de balans tussen subsidiariteit en proportionaliteit. Er is een voornemen voor een betere wettelijke basis voor inzage en gebruik van patiëntgegevens en het uitvoeren van steekproeven. Verzamelpunt Zorgfraude Er wordt ook hier achter de voordeur gekeken wie bevoegd is tot welk onderzoek en wie welke signalen het beste kan aanpakken. Samenwerking tussen CIZ, FIOD, IGZ, Inspectie, SZW, NZa en Zn. Dit wordt mogelijk uitgebreid met Nationale Politie en naar Wmo/Pgb. Programmaplan zorgfraude-bestrijding 2015 * I-SZW intensiveert onderzoek fraude met PGB’s * ZN: zet in op themagerichte materiele controles en fraudeonderzoeken. Toezicht op zorgverzekeraars Dit is met name de taak van de NZa, mede op verzoek van het ministerie van VWS. Punten waarop de NZa gaat toezien zijn: - naleving acceptatieplicht - voorkomen risicoselectie <> marketing gericht op doelgroepen - budgetpolis en waarmaken zorgplicht/kwaliteit (heeft veel te maken met de artikel 13 discussie) - belemmering zorgverzekeringsmarkt <> groot aantal polissen (4 grote concerns waar veel labels onder hangen) - knelpunten onderhandelingen zorgverzekeraars – individuele beroepsbeoefenaren (aanbieders) Daar gaat zeker onderzoek naar plaatsvinden. Is daar daadwerkelijk een onbalans? Dan eventueel maatregelen. - Vergelijkingssites (Bevoegdheid AFM). Kloppen die sites? Zijn ze onafhankelijk genoeg en geven zij de consument de juiste keuzes? Overige ontwikkelingen: Er is eindelijk een reactie van de minister op de tweede evaluatie Wet BIG (dit heeft lang geduurd). Moet het tuchtrecht niet eens veranderd worden? Moet daar een drempel komen? Voorgesteld wordt nu om griffierechten te heffen (zodoende wordt er toch een drempel gecreëerd) en proceskostenveroordeling in te voeren. Hierover zal waarschijnlijk een politieke discussie ontstaan. Ook wordt er gesproken over een soort filter die ‘kennelijk ongegronde klachten’ eruit filtert. Dit zou moeten zorgen voor efficiënte benutting van de tuchtcolleges. Er is een aankondiging ‘beroepsverbod’: een maatregel op basis waarvan iemand helemaal niet meer werkzaam mag zijn in de zorg. Mieke de Die is benieuwd hoe dat gehandhaafd gaat worden. Het is in ieder geval een overweging die voorligt. Aankondiging VWS Factsheet Beroepsgeheim (medio 2015 verwacht) Richtlijnen/kaders voor het verschaffen van (inzage in) patiëntengegevens: - na overlijden - bestrijden van fraude en criminaliteit
CURE _________________________________________________________________________________ Klaas Meersma, advocaat-partner AKD advocaten & notarissen Klaas Meersma is partner bij de vakgroep Overheid en Onderneming en richt zich voornamelijk op de Zorgsector. Hij rekent brancheorganisaties en instellingen in de cure en in de care tot zijn klanten. Bekostiging en contractering (in de cure, zorgverzekeringswet). Integrale bekostiging / tarieven Op dit gebied valt in de advocatuur de komende jaren nog een hoop te doen. Oorspronkelijk functioneerde de medisch specialist voornamelijk los van het ziekenhuis. Dat is in de loop der tijd veranderd. Er is steeds meer infrastructuur nodig om de patiënt adequate zorg te leveren. Medisch specialistische zorg is steeds meer een interdisciplinaire aangelegenheid geworden. Daarnaast kun je zien dat in de regelgeving steeds meer als uitgangspunt wordt genomen dat de medisch specialist als onderdeel van het ziekenhuis moet worden gezien. Denk bijvoorbeeld aan de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis, ziekenhuizen contracteren, ziekenhuizen versturen declaraties etc. De medisch specialist wordt ‘geabsorbeerd’ door het ziekenhuis. Eén ding was echter nog niet veranderd, namelijk: een zelfstandig declaratierecht van de medisch specialist. Dit gaf hem de status van ondernemer in fiscale zin. Per 1 januari is dat zelfstandig declaratierecht komen te vervallen. Dit is neergelegd in de ‘Regeling Medisch specialistische zorg’. Slechts WTZi-toegelaten instellingen en solisten die een beschikking van de NZa hebben gekregen mogen nog declareren (alleen voor eigen patiënten). Andere specialisten mogen alleen nog maar declareren bij de (WTZi toegelaten) instelling (dus bij de zorgaanbieder die wel voldoet aan de voorwaarden), waarbij een vrij tarief geldt. Integrale bekostiging – Waarom? • • • •
Doelmatige productie (de gedachte is dat als het ziekenhuis de totale prestatie in het tarief mag verdisconteren dat je dan op een lager niveau zou mogen beleggen à doelmatigheid) Selectieve inkoop Gelijk gerichtheid (de gedachte is dat als beiden in 1 tarief gedisconteerd zijn, beiden 1 belang hebben. Nog geen aanknopingspunten in de praktijk ontdekt dat dit zo gaat). Gelijk speelveld (instellingen met veel medisch specialisten in loondienst – instellingen met veel vrijgevestigde specialisten)
Integrale bekostiging - Wat zijn de gevolgen? Er zijn 4 scenario’s denkbaar: 1. Medisch specialisten in loondienst (als dit de doelstelling was, dan is deze gefaald, kennelijk hecht men veel waarde aan de positie van vrijgevestigde specialist). Beëindiging onderneming. Arbeidscontract met ziekenhuis aangaan, daar geldt tevens een cao. Er is een ‘subsidieregeling overgang integrale tarieven medisch specialistische zorg’ en eventueel een additionele bijdrage van het ziekenhuis. Waarom loopt dit niet goed? Het risico dat medisch specialisten onder de Wet Normering Topinkomens (WNT) komen te vallen, waar men buitengewoon huiverig voor is. Als de politiek de medisch specialisten onder de WNT wil laten vallen, dan is het niet nodig dat zij in loondienst komen te werken, dit is ook mogelijk bij medisch specialistisch bedrijf (volgens Meersma wordt dit als onterechte veilige haven beschouwd). Een medisch specialistisch bedrijf zal ook met een bestuur moeten gaan werken dat zeggenschap heeft. Op die manier worden zij niet aangestuurd door een ziekenhuisdirectie maar door een van hun collega’s.
2. Medisch specialisten verenigen in een maatschap Transparant: De zogenaamde ‘Super maatschap’. De bestaande maatschappen worden beëindigd en er wordt één grote maatschap ontwikkelt. Een maatschap moet investeren en voldoende risico nemen (investeren in activa en personeel). Men kan zich voorstellen dat er investeringen overgenomen worden die voorheen door het ziekenhuisbestuur werden gedaan. In de praktijk is dat lang niet altijd makkelijk. Het ziekenhuisbestuur wil meer dan alleen een facilitair bedrijf zijn. Dat zal spannende gesprekken opleveren. 3. Medisch specialisten verenigen zich in een coöperatie Niet transparant: Meestal in de vorm van een coöperatie. Bestaande maatschappen worden beëindigd. Coöperatie is van rechtswege een fiscale onderneming, daarvoor gelden dus geen investeringseisen. Wat wel geldt: vrije vervangbaarheid. Een medisch specialistisch bedrijf bepaalt zelf welke medisch specialisten hij inzet voor medisch specialistische diensten. Een ziekenhuis wil grip houden op wie binnen de muren ingezet wordt. De invloed van de RvB wordt verminderd. 4. Medisch specialisten participeren in het ziekenhuis Dit blijkt zodanig complex dat de eindstreep hier nog niet is gehaald. Participatie van medisch specialisten in het Rode Kruis ziekenhuis bijvoorbeeld. Staat echter geheel los van de invoering van de integrale tarieven. De IGZ heeft er lang over gedaan om hier meer duidelijkheid over te krijgen. Als de toelatingsovereenkomst verdwijnt, moet daar wel iets voor in de plaats komen. Hiervoor is de zelftest van de Inspectie ontworpen (omdat je iets meer Guidance nodig hebt): 1. De Raad van Bestuur stelt het medisch inhoudelijke zorgprofiel en de toekomststrategie op samen met de professionals en andere belanghebbenden 2. In ons ziekenhuis leggen medisch specialisten zowel collectief als individueel verantwoording af aan de Raad van Bestuur over hun handelen 3. Als de professionele omgeving er niet uitkomt, is de Raad van Bestuur in staat om in te grijpen bij disfunctioneren 4. Invoering, gebruik en afstoting van medische hulpmiddelen gebeurt binnen één kwaliteitssysteem 5. Wij borgen dat voor alle (medische en niet-medische) professionals altijd minimaal de kwaliteitsstandaard van het ziekenhuis geldt 6. Bij ons zit alleen de Raad van Toezicht op de stoel van de Raad van Toezicht Het vierde punt is opmerkelijk: waarom vraagt de invoering van integrale tarieven bijzondere aandacht voor invoering medische hulpmiddelen? Punt zes is volgens Klaas Meersma volstrekt overbodig en irrelevant. Het komt er op neer dat men het in belangrijke mate zelf moet doen. De vrucht van buitengewoon scherpe lobbywerkzaamheden van de Orde van Medisch Specialisten is het ‘model samenwerkingsovereenkomst’ die met name geschreven is vanuit medisch specialistisch perspectief welke als uitgangspunt heeft gegolden. De Samenwerkingsovereenkomst kan beschouwd worden als een overeenkomst van opdracht. Is er nog behoefte aan een overeenkomst met de medisch specialist afzonderlijk? Bijvoorbeeld instemmingsverklaring, instemmingsovereenkomst, praktijkovereenkomst (zie site van de Orde). Wanneer je een goede overeenkomst met het MSB hebt, kun je geen individuele toelatingsovereenkomst meer hebben. Vanzelfsprekend zal de voorkeur uitgaan naar een overeenkomst voor bepaalde tijd aangezien je in een arrangement stapt waarin nog geen enkele ervaring is opgedaan en je wil profiteren van inzichten elders bijvoorbeeld.
De ‘gezamenlijke verantwoordelijkheid’ van kwaliteitsafspraken blijft een bron van discussie voor de toekomst. Meersma stelt dat je dat moet zien als te onderscheiden verantwoordelijkheden die ook afzonderlijk vastgelegd moeten worden. Mijn voorkeur heeft het om de verantwoordelijkheid helder te benoemen in plaats van de mooie warme woorden ‘gezamenlijke verantwoordelijkheid’. Er ontstaat een soort tweedeling van medisch specialisten. De leden van Vereniging Medische Staf die óók in de RvB zitten hebben geen gescheiden petten meer. Artikel 13 Zorgverzekeringswet Het wetsvoorstel ter wijziging van artikel 13 Zvw is verworpen. Hoe staat het nu met de zorginkoop? De gedachte van de Zvw was dat de zorgverzekeraar de regierol in de zorg op zou vatten. Die rol zou met name in uitdrukking moeten komen door het aanwenden van de inkoopbevoegdheid (overigens is inkoop een verwarrende term, zou opgevat kunnen worden als overeenkomst van opdracht). Het alternatief is sturen via eigen risico. Jurisprudentie art. 13 Zvw De uitspraak van de Hoge Raad in CZ – Momentum is voor de komende jaren onverminderd belangrijk. Hieruit volgt dat het ‘hinderpaalcriterium’ bij de uitleg van art. 13 Zvw moet worden betrokken (de vergoeding mag niet zo laag zijn dat deze een hinderpaal vormt). Ten grondslag aan dit hinderpaalcriterium ligt de veronderstelling dat dit criterium voortvloeit uit Europees Recht en daarnaast uiteraard, de vrije artsenkeuze. De wijzigingen in Patiëntenrichtlijn neutraliseren de betekenis van het hinderpaalcriterium niet (het hinderpaalcriterium heeft zelfstandige betekenis). Bovendien is handelen in strijd met art. 13 Zvw niet alleen onrechtmatig jegens de verzekerde, maar ook jegens de aanbieder. Welke vergoeding een hinderpaal oplevert, wordt niet duidelijk. Voor de GGZ zorg geldt naar objectieve maatstaven dat een vergoeding van 50% een hinderpaal is. 75% was en is gangbaar maar 60 en 65% ging een aantal instellingen te ver. Een interessante vraag is of een aanbieder wel de mogelijkheid heeft om artikel 13 Zvw in te roepen. Beschermt dit artikel wel het belang van de zorgaanbieder en zorgverzekeraar? De positie van de zorgverzekeraar is zodanig verweven met die van de zorgverzekerde dat die zorgverzekeraar niet zomaar voorbij mag gaan aan de belangen van de verzekerde. Een alternatief wordt momenteel voorgelegd door het sturen via eigen risico. Het eigen risico voor een deel te compenseren wanneer gekozen wordt voor gecontracteerde zorgaanbieders. Waarschijnlijk is dit geen heel effectief instrument, anders zou het al gedaan zijn. Het staat al in het Besluit Zorgverzekeringswet dat het mogelijk is. De minister heeft echter niet slechts één alternatief of maatregel benoemd maar eenentwintig. Het lijstje wekt de indruk dat Minister Schippers een groot verlies heeft moeten nemen. Zorginkoop – Aanbestedingsplicht In CZ / Hollister zijn zorgverzekeraars aanbestedingsplichtig gesteld door voorzieningenrechter. Wanneer ben je een ‘aanbestedingsplichtige dienst’? Het gaat om de vraag of het diensten zijn van commerciële aard en is er sprake van financiering in hoofdzaak van overheidswege. Een aanbestedingsplichtige dienst zorgt voor verschillende gevolgen voor de zorginkoop. Bijvoorbeeld m.b.t. het proportionaliteitsbeginsel. De voorzieningenrechter zegt het volgende: Een zorgverzekeraar is niet onder normale marktvoorwaarden actief want er is een acceptatieplicht, het basispakket is wettelijk omschreven en een zorgverzekeraar mag niet aan premiedifferentiatie doen. Dit duidt niet op een normaal functionerende commerciële markt. Een zorgverzekeraar zal daarnaast niet snel failliet gaan. De zorgverzekeraar krijgt ook nog eens veel geld van de overheid (bestaande uit een inkomensafhankelijke bijdrage, een rijksbijdrage en de nominale premie) en wordt aldus in hoofdzaak overheidswege gefinancierd. We wachten nog op de uitspraak in beroep.
Hierop volgde een uitspraak van Vzr. Rb Den Haag (Medical/Achmea) waarin geconcludeerd werd dat Achmea wel onder normale marktomstandigheden werkzaam is. Weliswaar mag je niet aan premiedifferentiatie doen maar je mag wel concurreren met je premie. Voor de helft gefinancierd worden door de Staat, aan dat punt is ook niet aan voldaan. Inkomensafhankelijke premie die doorgesluisd wordt naar de zorgverzekeraar is een betaling namens de verzekerde. Dat lijkt mij niet het sterkste onderdeel van die uitspraak, aldus Meersma. Eigenlijk zijn er nu twee uitspraken die verschillende kanten op wijzen. Het wordt tijd dat een rechter met hoger gezag één richting uitwijst. Wetsvoorstel Winstuitkering Zorgaanbieders zijn geladen met risico’s. Afschaffing van budgetten, vrije prijzen etc. Het is steeds risicovoller om je op de zorgmarkt te begeven. In een markt waar je risico loopt en je financiering nodig hebt, spreekt het voor zich dat de financier die financiering zwaarder gaat beprijzen. Over het al dan niet toestaan van winstuitkering in de zorg bestaan uitgesproken meningen. Als zorgverzekeraars het mogen, als medisch specialisten het mogen, als banken het mogen, waarom zouden we dan de zorgaanbieder niet helpen om investeringsmogelijkheden te vergroten? De Wet vergroten investeringsmogelijkheden in medisch-specialistische zorg geeft de bedoeling in iets minder verdachte termen weer dan Wetsvoorstel winstuitkering in de zorg. De wet stelt in zijn algemeenheid voorwaarden aan zorgaanbieders (van medisch specialistische zorg en de GGZ) om winst uit te keren (wijziging van de WTZi). De wet stelt geen grenzen aan de mate waarin je dingen uit kunt besteden. De zorgautoriteit toetst of de aanvraag van de goedkeuring inzicht biedt in de gevolgen van het winstoogmerk voor het zorgaanbod van de zorgaanbieder. Het is een bevoegdheid in de categorie ‘fusietoets’, een bevoegdheid waar de NZa waarschijnlijk niet erg op zit te wachten maar wel duidelijk maakt dat dit een heet politiek onderwerp is. Amendement Bruins Slot vereist goedkeuring van de zorgautoriteit om gebouwen of terreinen te huren, te verhuren, te verkrijgen, te vervreemden of aan enig beperkt te onderwerpen. Vroeger kende men de gegarandeerde kapitaallastenvergoeding. De gedachte van collectief bezit en een zelfstandig bestuursorgaan die daar toezicht op houdt. Inmiddels zijn zorginstellingen volgeladen met risico’s. Het is een beetje raar als je alles zelf mag vaststellen en overal zelf verantwoordelijk voor bent dan hier goedkeuring voor moet krijgen. De Eerste Kamer is met de NZa in overleg over de uitvoering hiervan. De Raad van State buigt zich momenteel over amendement Bruins Slot, vandaar dat het op dit moment even stil ligt. Varia Afsluiting met de zaak HR VGZ/Groen 19 december 2014. Kan een zorgverzekeraar gedwongen worden zorg te verstrekken die buiten het wettelijk verzekerde pakket valt? Wat zijn dan bijzondere uitgangspunten? Als je wetenschappelijk bewijs nodig hebt om een middel toe te laten op die lijst, moet je ook wel in staat zijn om dat bewijs te leveren. Omdat het in deze zaak om een zeer zeldzame ziekte gaat, is het niet mogelijk om dit bewijs te leveren. Boven de 18 jaar is er echter bewijs dat het middel goede effecten heeft én er zijn geen aanknopingspunten dat dit onder de 18 jaar niet zo zou zijn. De zorgverzekeraar sluit niet alleen een overeenkomst met de verzekerde maar die komt voort uit de Zvw en het Besluit Zorgverzekeringswet waarin zorgaanspraken staan vermeld. De zorgverzekeraar is gehouden tot rechtmatige uitvoering van de Zwv. Is hier sprake van onrechtmatige uitvoering van de zorgverzekeringswet? Dat kader kleurt ook de betekenis van de redelijkheid & billijkheid. De Hoge Raad overweegt als volgt: “indien sprake is van bijzondere omstandigheden die niet zijn verdisconteerd in de afweging van de wetgever, kan dit aanleiding geven tot een andere uitkomst dan waartoe strikte toepassing van de wet leidt.” Een interessante uitspraak van de Hoge Raad waarin de redelijkheid en billijkheid in bijzondere omstandigheden wel degelijk een rol kunnen spelen bij de invulling van de Zorgverzekeringswet en de zorgverzekeringsovereenkomst.
