Med Sport Boh Slov 2004; 13(1): Obsah

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 1

Med Sport Boh Slov 2004; 13(1):

Obsah PÛvodní práce Stejskal P., Jakubec A., Pfiikryl P., Salinger J.: Vliv osmihodinového ãasového posunu po pfieletu pfies poledníky na v˘chod na spektrální anal˘zu variability srdeãní frekvence u vrcholového sportovce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vilikus Z., Matoulek M., Mohamed Ahmed G., ·uchmová M.: Hrudní elektrická bioimpedance: neinvazivní mûfiení hemodynamick˘ch zmûn pfii maximální zátûÏi u v˘konnostních cyklistÛ a u nesportovcÛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paul T., Námûstková K.: Tûlesná aktivita u dûtí s alergick˘m onemocnûním respiraãního systému . . . . Kazuistiky Pink M., VaÀo M.: Aseptická kostní nekróza laterálního konce klíãku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Martinková J.: Paréza n. thoracicus longus u snowbordisty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Novotná E., Smítková H., Matou‰ M.: Vliv pohybové aktivity na funkãní stav pacienta s dilataãní kardiomyopatií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 11 18 26 31 34

Vybraná témata postgraduálního vzdûlávání Máãek M., Máãková J., Radvansk˘ J.: Vliv aerobního tréninku na lipidov˘ profil a dal‰í rizikové faktory ischemické choroby srdeãní u dûtí a mladistv˘ch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

38

Zprávy Kuãera M.: Za doc. MUDr. Lubomírem Krylem, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malinãíková J.: Den sportovní medicíny – Olomouc 4. 12. 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Landry G. L., Bernhardt D. T. Essentials of Primary Care Sports Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Máãková J.: 4. základní kurz ve sportovní medicínû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oprava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pokyny pro autory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ·kolení, semináfie, pracovní dny, konference, kongresy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46 47 48 50 50 51 54

Content Original articles Stejskal P., Jakubec A., Pfiikryl P., Salinger J.: The influence of eight-time zone transition after an eastward transmeridian flight on spectral analysis of heart rate variability in an elite athlete . . . . . . Vilikus Z., Matoulek M., Mohamed Ahmed G., ·uchmová M.: Thoracis electrical bioimpedance: non-invasive hemodynamics at maximal exercise in competitive cyclists and non-sportsmen . . . . . . . . . Paul T., Námûstková K.: Physical activity in children with alergic deseases of respiratory system . . . . .

2 11 18

Case report Pink M., VaÀo M.: Aseptic bone necrosis of the lateral portion of clavicle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Martinková J.: Paresis n. thoracicus longus by snowboarder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Novotná E., Smítková H., Matou‰ M.: The effect of exercise training on patient with dilated cardiomyopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

34

Selected papers for postgradual education Máãek M., Máãková J., Radvansk˘ J.: The effect of aerobic exercise on lipid profile and other risk facotors of cardiovascular disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

38

Reports To the memory of doc. MUDr. Lubomír Kryl, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malinãíková J.: Meeting sports medicine – Olomouc 4. 12. 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Landry G. L., Bernhardt, D. T. Essentials of Primary Care Sports Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Máãková J.: 4th basic course in sports medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corrigendum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Information for authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Courses, symposia, congresses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46 47 48 50 50 51 54

Do redakce do‰lo: 6. 6. 2003 K publikaci pfiijato: 6. 6. 2003

1

26 31

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 2

Med Sport Boh Slov 2004; 13(1): 2–10

PÛvodní práce

Vliv osmihodinového ãasového posunu po pfieletu pfies poledníky na v˘chod na spektrální anal˘zu variability srdeãní frekvence u ‰piãkového sportovce (kasuistika) Pfiedneseno na IV. odborném semináfii s mezinárodní úãastí 8. 11. 2003 v Olomouci P. Stejskal, A. Jakubec, P. Pfiikryl*, J. Salinger Fakulta tûlesné kultury Univerzity Palackého, Olomouc, *Plaveck˘ klub Zlín Klíãová slova: Jet-lag, sportovní trénink, spektrální anal˘za variability srdeãní frekvence. Key words: Jet-lag, sport training, spectral analysis of heart rate variability

❐ Souhrn V práci jsou analyzovány v˘sledky spektrální anal˘zy (SA) variability srdeãní frekvence (HRV) 28-letého plavce v prÛbûhu mûsíãního tréninku v âeské republice a po dobu následujících 12 dnÛ po pfieletu pfies osm ãasov˘ch pásem v JiÏní Koreji (Svûtová univerziáda). Pro hodnocení SA HRV byly vyuÏity komplexní ukazatele VA (komplexní index vagové aktivity), SVB (komplexní index sympatovagové rovnováhy) a CS (komplexní index celkového skóre) (8) a celkov˘ spektrální v˘kon (PT). V˘sledky SA HRV v období pfiípravy prokázaly, Ïe intenzita tréninkového zatíÏení ãásteãnû ovlivÀuje aktivitu autonomního nervového systému (ANS) – po vysoké intenzitû tréninkového zatíÏení aktivita vagu klesá, pfii nízké intenzitû naopak aktivita vagu stoupá. Po rychlém pfiesunu pfies ãasová pásma v prvních ãtyfiech dnech postupnû klesala aktivita obou vûtví ANS, av‰ak rovnováha mezi nimi byla zachována.V dal‰ích dvou dnech se stfiídavû zvy‰ovala aktivita jedné z vûtví ANS a zvolna se zvy‰oval i PT. Následující ãtyfii dny se díky klesající aktivitû sympatiku pfiesouvala aktivita smûrem k vagu; tím do‰lo k podobnému poklesu PT jako po pfiíletu (není pfiíãinou pokles aktivity vagu, ale sympatiku). Pfii prvních závodech (osm˘ den po pfiíletu) mûl sice plavec relativnû vysokou aktivitu vagu, ale byl hendikepován nízkou aktivitou sympatiku. Po závodû do‰lo nejen k poklesu aktivity vagu, ale paradoxnû klesla i aktivita sympatiku. Potom stoupla aktivita obou vûtví a zv˘‰il se PT a závodník absolvoval za relativnû stál˘ch podmínek v˘konnosti ANS dal‰í dva závody. Podle v˘sledkÛ SA HRV tedy do‰lo k úplné adaptaci na rychl˘ osmihodinov˘ ãasov˘ posun, která se projevila u sportovce normální reakcí na trénink, aÏ po devíti dnech. V práci je diskutována moÏnost zrychlení adaptace zafiazením intenzivního tréninku pát˘ nebo ‰est˘ den po pfiíletu (zv˘‰ená stimulace redukované aktivity sympatiku).

❐ Summary Stejskal P., Jakubec A., Pfiikryl P., Salinger J.: The influence of eight-time zone transition after an eastward transmeridian flight on spectral analysis of heart rate variability in an elite ethlete (case report). The study analyzes records of spectral analysis (SA) of heart rate variability (HRV) of a 28 year old swimmer measured during a one month training in the Czech Republic and twelve days in South Korea (World Universiade) after passing eight time-zones. SA HRV was evaluated by complex index VA (complex index of vagal activity), SVB (complex index of sympatho-vagal balance), CS (complex index of total score) (8), and total spectral power (PT). Do redakce do‰lo: 4. 2. 2004 K publikaci pfiijato: 4. 2. 2004

2

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 3


The results of SA HRV during training showed that the activity of autonomic nervous system (ANS) was generally affected by training intensity – the vagal activity decreased after high training intensity, and vice versa increased after low intensity training. After eastbound flight over eight time-zones, there was gradual decrease in activity of both branches of ANS during the first four days. However, the balance between the branches was unaffected. The following two days, vagal and sympathetic activity alternatively increased, and PT slowly increased as well. In the succeeding four days, sympathetic activity decreased and balance shifted toward vagus. The decrease in PT was similar to decrease after arrival but the reason was decrease in sympathetic activity, not in vagal activity. Although the swimmer had relatively high vagal activity before the competition (8th day after arrival), he was handicapped by low sympathetic activity. After the competition not only vagal activity decreased, but also sympathetic activity showed surprisingly decrease. Subsequently, the activity of both branches and PT increased and the swimmer had relatively stable ANS activity during the two following competitions. According to the results of SA HRV, a complete adaptation to the eastbound flight over eight time-zones demonstrated by normal ANS reaction to training was achieved only after nine days. Authors consider possibility of acceleration of the adaptation by addition of intensive swimming training in 5th or 6th day after arrival (increased stimulation of reduced sympathetic activity).

Úvod Pfii rychlém ãasovém posunu pfies poledníky vzniká desynchronizace diurnálních rytmÛ organismu a rytmÛ okolního prostfiedí (stfiídání svûtla a tmy), která nese anglick˘ název „syndrom jet lag“ (volnû pfieloÏeno syndrom spojen˘ s letem tryskov˘m letadlem). Tento syndrom zahrnuje poruchy spánku, zv˘‰enou únavu, ztrátu koncentrace a zv˘‰enou podráÏdûnost bûhem dne. Pro jeho prevenci se doporuãuje pfii cestû na v˘chod pfiílet ve veãerních hodinách (11). V nucleus suprachiastmaticus je neuroanatomické místo cirkadiánního pacemakeru. Prudk˘ posun cyklu den/noc naru‰uje synchronní oscilaci cirkadiánních komponent v nucleus suprachiastmaticus. Jejich resynchronizace vyÏaduje pfiibliÏnû 6 dnÛ po 10-hodinovém posunu cyklu den/noc zpût a 13 dnÛ po jeho 6-hodinovém posunu vpfied. Tato disociace a pomalá resynchronizace endogenních oscilací v nucleus suprachiastmaticus po posunu cyklu den/noc naznaãuje moÏné vysvûtlení mechanismÛ vzniku fyziologick˘ch symptomÛ pfii „jet lag“ (5). Jeden z faktorÛ, kter˘ ovlivÀuje regulaãní cirkadiánní faktory je neurotropní faktor v mozku. Bylo zji‰tûno, Ïe pfii osmihodinovém posunu fáze den/noc smûrem dopfiedu hladina tohoto faktoru v hyppocampu byla v˘znamnû zv˘‰ená, zatímco v mozeãku a v mozkovém kmeni se nezmûnila (7). Stfiídání svûtla a tmy vede k diurnálnímu rytmu sekrece melatoninu (metoxyindol produkovan˘ ‰i‰inkou). Melatonin je za normálních podmínek produkovan˘ v noci (svûtlo jeho produkci potlaãuje) a jeho endogenní rytmus je generovan˘ supraoptick˘mi jádry na základû stfiídání svûtla a tmy; je ãasto naz˘ván hodinovou ruãiãkou endogenních hodin (3). ProtoÏe regulaãní systém vyuÏívá centrální a sympatické cesty, jakékoliv abnormality modifikují sekreci melatoninu, zejména u pacientÛ s poruchou funkce autonomního nervového systému (ANS). ProtoÏe podání exogenního melatoninu mÛÏe ovlivnit endogenní produkci melatoninu podle fáze diurnální kfiivky, je moÏno ho vyuÏít terapeuticky, mimo jiné i pfii syndromu jet-lag. Bylo prokázáno, Ïe podání melatoninu pfii ãasovém posunu dopfiedu (pfied Do redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

3

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 4


odletem, v prÛbûhu letu i po pfiíletu) má za následek rychlej‰í navození novû synchronizovaného melatoninového rytmu (6). Po pfiesunu pfies nûkolik ãasov˘ch zón smûrem na v˘chod podání melatoninu zvy‰uje kvalitu spánku (navození pomal˘ch spánkov˘ch vln), stejnû tak jako podání kofeinu sniÏuje denní ospalost (1). Pfii sledování ‰piãkov˘ch sportovcÛ bylo zji‰tûno, Ïe pfii pfiekonání ‰esti ãasov˘ch pásem smûrem na západ symptomy jet-lag pfietrvávaly 5–6 dní, pfii pfiekonání 8 ãasov˘ch pásem na v˘chod 7 dní. Redukce tréninkové v˘konnosti v‰ak byla zji‰tûna jen v prvních 4 dnech (4). Kombinace podání melatoninu den pfied odletem (3 mg v dobû, která odpovídá dobû usínání v místû s ãasov˘m posunem) a omezení tréninku a pobytu na slunci sniÏuje pfii pfiesunu pfies ãasová pásma u sportovcÛ nûkteré symptomy jet-lag, zejména poruchy spánku (2). Tateishi a Fujishiro (10) zji‰Èovali u 12 zdrav˘ch mlad˘ch muÏÛ pomocí spektrální anal˘zy (SA) variability srdeãní frekvence (HRV) po dobu 11 dnÛ poruchu struktury cirdadiánního rytmu vagové aktivity po letu pfies poledníky smûrem na v˘chod. Jako ukazatele vagové aktivity pouÏili spektrální v˘kon vysokofrekvenãní komponenty. Zjistili, Ïe cirkadiánní perioda srdeãní frekvence se po letu v˘znamnû sníÏila. Nejvy‰‰í aktivita vagu se pfiesunula z hodin po pÛlnoci do denních hodin, maximum posunu bylo zji‰tûno 5. a 6. den po pfiíletu. Je pfiekvapivé, Ïe se problematice cirkadiánní dysrytmie a následné autonomní dysbalanci vûnovalo tak málo autorÛ. Proto cílem práce bylo vyuÏít SA HRV pfii zji‰Èování poruch funkce ANS, ke kter˘m mÛÏe dojít u ‰piãkového sportovce pfii rychlém pfiesunu pfies osm ãasov˘ch pásem.

Metodika V práci je popsáno sledování SA HRV u 28-letého plavce, reprezentanta âeské republiky (osobní rekordy na 50 voln˘ zpÛsob 22,87 s – rekord âR, na 100 voln˘ zpÛsob 50,93 s). Sledování SA HRV probûhlo jednak pfii domácí pfiípravû na Svûtovou univerziádu (SU) v JiÏní Koreji (od 19. 7. do 17. 8. 2003), jednak po pfiesunu (uskuteãnil se 18. 8. 2003) pfii pobytu v místû SU (Daegu) v JiÏní Koreji (19.–30. 8. 2003); zde absolvoval ve dnech 26., 28. a 30. 8. 2003 celkem tfii závody. Trénink probíhal podle dlouhodobého plánu pfiípravy a nebyl ovlivnûn v˘sledky SA HRV; pfii SU sportovec v˘sledky SA HRV vÛbec neznal. Z hlediska kvality (tj. intenzity i objemu) byl trénink hodnocen buì jako tûÏk˘ (3 body), stfiední (2 body) nebo lehk˘ (1 bod). Aktivita ANS byla monitorována krátce po probuzení bûhem standardizovaného ortoklinostatického manévru (leh–stoj–leh) originálním hardwarem a softwarem VarCor PF6. Sportovec si po opakovaném zacviãení provádûl monitorování SA HRV sám. Pro vyhodnocení v˘sledkÛ SA HRV jsme pouÏili celkov˘ spektrální v˘kon (PT), index vagové aktivity (VA), index sympatovagové balance (SVB) a index celkového skóre (CS) (8). Normální hodnoty CS jsou mezi +1,5 aÏ –1,5 body, VA a SVB mezi +2,0 aÏ –2,0 body a PT +2,5 aÏ –2,5 body. Z v˘sledkÛ SA HRV byla provedena statistická anal˘za a neparametrick˘m Wilcoxonov˘m testem byly srovnány hodnoty jednotliv˘ch ukazatelÛ v podmínkách pfiípravy a na SU; vzájemné diference mezi jednotliv˘mi ukazateli SA HRV byly srovnávány pomocí neparametrického Mann-Whitneyova U testu. Ke statistickému zpracování bylo pouÏito poãítaãového programu SPSS.

V˘sledky Monitorování sportovce v âR zaãalo po t˘denním volnu a t˘denním lehkém tréninku, kdy sledované ukazatele SA HRV dosáhly nejvy‰‰í úroveÀ za celou dobu sledování. Vliv tréninkÛ se projevil hned zpoãátku jejich prudk˘m sestupem (Tab. 1), pozdûji ukazatele kolísaly na zfietelnû niÏ‰í úrovni. V‰echny ukazatele vykazovaly v prvních 14 dnech této mûDo redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

4

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 5


Tab. 1. Hodnoty komplexních ukazatelÛ SA HRV a kvality tréninku v prÛbûhu pfiípravy na Svûtovou univerziádu (SU). The complex indices of SA HRV and levels of quality of the training before World Universiade (WU).

Trénink = 0 – volno, 1 – nízká intenzita (lehk˘), 2 – stfiední intenzita (stfiední), 3 – vysoká intenzita (tûÏk˘) Training = 0 – off, 1 – low intensity (easy), 2 – middle intensity (middle), 3 – high intensity (difficult)

síãní tréninkové pfiípravy i pfies urãité kolísání mírnû sestupnou tendenci, potom se zvolna zvy‰ovaly. Hodnoty jednotliv˘ch komplexních indexÛ a PT se svou úrovní v˘raznû li‰ily: Pfii pobytu v âR byly v‰echny hodnoty PT kladné a 38 % dosahovalo v porovnání s normální populací (9) nadprÛmûrnou úroveÀ. Hodnoty VA byly aÏ na dvû v˘jimky kladné (93 %) a ve 34 % byly nadprÛmûrné. Hodnoty SVB byly vût‰inou záporné (72 %) a ve 14 % byly pod dolní hranicí normálních hodnot. Hodnoty CS se pohybovaly mezi hodnotami VA a SVB a vût‰inou byly kladné (79 %); nadprÛmûrnou úroveÀ dosahovalo pouze 10 % hodnot. Îádná z hodnot PT, CS a VA neklesla pod dolní hranici prÛmûrn˘ch hodnot. Tato skuteãnost se promítla do prÛmûrn˘ch hodnot sledovan˘ch ukazatelÛ (Tab. 3): Nejvy‰‰í byly prÛmûrné hodnoty PT, následovaly VA, CS a SVB. Hodnoceno Mann-Whitneyov˘m U testem byly rozdíly mezi uveden˘mi ukazateli vysoce signifikantní (p < 0,001). Do redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

5

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 6


PrÛmûrná kvalita tréninkÛ byla relativnû vysoká (Tab. 1); 52 % tréninkÛ bylo tûÏk˘ch, 30 % stfiedních a 18 % lehk˘ch (vût‰ina lehk˘ch tréninkÛ byla situována do dnÛ pfied odletem). Za celé období 30 dnÛ pfiípravy mûl sportovec pouze 3 dny volno bez jakéhokoliv tréninku. Vztah mezi kvalitou tréninku a komplexními indexy ANS nebyl jednoznaãn˘, nejtûsnûj‰í inverzní vztah byl v pfiípravû pfied SU vypoãítán mezi CS a bodov˘m hodnocením tréninku (p = 0,042). Pfii posuzování komplexních indexÛ a tréninku v jednotliv˘ch dnech bylo zji‰tûno, Ïe po dnu s nejniÏ‰í intenzitou tréninku dochází vût‰inou (ne vÏdy) ke zlep‰ení v‰ech ukazatelÛ – nejãastûji se zvy‰uje hodnota CS, nejménû je lehk˘m tréninkem pozitivnû ovlivnûn SVB. Po tréninku stfiední intenzity dochází prakticky stejnû ãasto ke zlep‰ení i zhor‰ení komplexních indexÛ, vût‰inou v závislosti na intenzitû tréninku je‰tû v pfiedcházejícím dni (tedy 2 dny pfied mûfiením HRV) – v kombinaci s lehk˘m tréninkem se vût‰inou komplexní indexy zlep‰ují, v kombinaci s tûÏk˘m tréninkem se naopak vût‰inou zhor‰ují. TûÏk˘ trénink, kter˘ byl v pfiípravû zvolen nejãastûji, vedl vût‰inou ke zhor‰ení komplexních indexÛ (nejãastûji byl zhor‰en SVB). Posloupnost dvou tûÏk˘ch tréninkÛ vedla k poklesu CS a SVB vÏdy, VA klesl jen v jedné tfietinû pfiípadÛ. Pfii pobytu v JiÏní Koreji (Tab. 2) bylo 92 % hodnot PT kladn˘ch (z toho 17 % z hlediska normální populace nadprÛmûrn˘ch), 92 % hodnot VA kladn˘ch (z toho 9 % nadprÛmûrn˘ch) a 83% hodnot CS kladn˘ch (z toho 17 % nadprÛmûrn˘ch); Ïádná hodnota tûchto ukazatelÛ nebyla podprÛmûrná. Hodnoty SVB byly v 67 % negativní, v 8 % podprÛmûrné a v 8 % nadprÛmûrné. PrÛmûrné hodnoty PT, VA a CS se vzhledem k pobytu v âR nev˘znamnû zhor‰ily, naopak hodnoty SVB se nev˘znamnû zlep‰ily (Tab. 3). Pfii pobytu na SU bylo pofiadí prÛmûrn˘ch hodnot sledovan˘ch indexÛ SA HRV stejné, av‰ak do‰lo ke sníÏení rozdílu mezi nimi (Tab. 3). Hodnoceno pomocí Mann-Whitneyova U testu v‰ak byly rozdíly statisticky v˘znamné (p < 0,05), s v˘jimkou rozdílu mezi PT a VA (p = 0,117). Kvalita tréninku se v˘znamnû sníÏila, s v˘jimkou závodÛ, které byly hodnoceny jako tûÏké tréninky, trénoval sportovec jen lehce. V prvních ãtyfiech dnech po pfiekonání osmi ãasov˘ch pásem hodnoty CS, VA i PT klesaly, i kdyÏ plavec trénoval v pásmu nejniÏ‰í intenzity (Tab. 2). SVB klesal tfii dny, ãtvrt˘ den se zaãal zvy‰ovat.VA a PT reagovaly na ãasov˘ posun nejzfietelnûji a na rozdíl od zb˘vajících ukazatelÛ Tab. 2. Hodnoty komplexních ukazatelÛ SA HRV a kvality tréninku v prÛbûhu SU v JiÏní Koreji. The complex indices of SA HRV and levels of quality of the training during WU in South Korea.

Trénink = 0 – volno, 1 – nízká intenzita (lehk˘), 2 – stfiední intenzita (stfiední), 3 – vysoká intenzita (tûÏk˘) Training = 0 – off, 1 – low intensity (easy), 2 – middle intensity (middle), 3 – high intensity (difficult) Do redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

6

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 7


Obr. 1. Tfiídimenzionální graf SA HRV v prÛbûhu pfiípravy na SU. Three-dimensionalgraph of SA HRV before WU.

Obr. 2. Tfiídimenzionální graf SA HRV 4. den pobytu na SU. Three-dimensionalgraph of SA HRV at 4th day of staying on WU.

se po celou dobu pobytu v Koreji nedostaly na úroveÀ prvního dne po pfiíletu. Naopak zmûny SVB byly v prvních dnech po pfiíletu mírné a jiÏ pát˘ den se dostaly na úroveÀ po pfiíletu. Tab. 3. Poãet (n), prÛmûrná hodnota (M), smûrodatná odchylka (SD), maximální (Max) a minimální (Min) hodnoty parametrÛ SA HRV (CS, VA, SVB a PT) a kvality tréninku (TR) namûfien˘ch v pfiípravû (1) a pfii pobytu na MU (2); ukazatele bez ãíselného indexu odpovídající hodnotám namûfien˘m za celou dobu sledování. Statistická v˘znamnost rozdílu mezi ukazateli namûfien˘mi v pfiípravû a na MU hodnocená neparametrick˘m Wilcoxonov˘m testem (p). Number (n), arithmetic mean (M), standard deviation (SD), maximum (Max) and minimum (Min) values of indexes of SA HRV (CS, VA, SVB and PT) and levels of quality of the training (TR) measured before WU (1) and during WU (2); parameters without indexes match values measured during the whole monitoring period.


7

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 8


V den prvního závodu (8. den pobytu) dosáhl CS nejvy‰‰í hodnoty z celého pobytu v JiÏní Koreji, pfii druhém (10. den) a tfietím závodû (12. den) byl niÏ‰í; podobnû tomu bylo i u VA.

Diskuse Pro správnou identifikace zmûn aktivity ANS zpÛsoben˘ch rychl˘m pfiesunem pfies ãasová pásma bylo tfieba udûlat dÛkladnou anal˘zu v˘sledkÛ SA HRV v pfiípravném období pfied odletem. Je zfiejmé, Ïe intenzivnûj‰í trénink vedl v pfiípravném období pfied SU vût‰inou k následnému sníÏení v˘konnosti ANS, naopak pouÏití ménû intenzivních tréninkov˘ch prostfiedkÛ mûlo vût‰inou za následek zv˘‰ení aktivity vagu a vyrovnání dysbalance ANS. Kombinace dvou tûÏk˘ch tréninkÛ za sebou (byla vyuÏitá za celé tréninkové období jen tfiikrát) vedla vÏdy k poklesu CS a SVB, zatímco VA ve dvou ze tfií tûchto kombinací stoupal. V jediném pfiípadû, kdy byla hodnota VA redukovaná, do‰lo ke sníÏení adaptability ANS na základû poklesu aktivity vagu a tím i k pfievaze sympatiku; naopak pfii vzestupu hodnot VA do‰lo ke zv˘‰ení aktivity obou vûtví ANS. Bezprostfiednû po tomto supramaximálním tréninku byly tedy regulaãní autonomní mechanismy intenzivnû stimulovány a ve dvou ze tfií pfiípadÛ nedo‰lo k redukci v˘konnosti ANS. Nicménû v následujícím období, kdy intenzita zatíÏení jiÏ byla niÏ‰í, do‰lo paradoxnû k poklesu VA a PT. Zdá se tedy, Ïe v první fázi reaguje ANS na pfietíÏení mobilizací, která se projeví zv˘‰enou aktivitou celého systému. Dal‰í dny, kdy se intenzita tréninku sníÏila, prochází ANS obdobím regenerace a jeho aktivita klesá. Na základû na‰ich zku‰eností mÛÏeme pfiedpokládat, Ïe kdyby ke sníÏení intenzity tréninku po krátkodobém pfietíÏení nedo‰lo, nemohla by potfiebná regenerace probûhnout a do‰lo by k „vyãerpání“ ANS – pravdûpodobnû bychom zjistili v˘raznou redukci aktivity vagu a i kdyÏ by byla aktivita sympatiku sníÏená, mûla by nad aktivitou vagu relativní pfievahu. Takov˘ je obvykl˘ obraz ANS na zaãátku syndromu pfietrénování. Kladné a nadprÛmûrné hodnoty VA pfii pobytu v âR svûdãí o pomûrnû vysoké aktivitû vagu a dostateãné regeneraci mezi jednotliv˘mi tréninky. Pfiesto nebyl pomûr mezi obûmi vûtvemi ANS posunut˘ smûrem k vagu, neboÈ prÛmûrné hodnoty SVB byly v˘znamnû niÏ‰í neÏ prÛmûrné hodnoty VA a pohybovaly se vût‰inou v záporn˘ch ãíslech. PrÛseãíky VA a SVB byly vût‰inou v dolním pravém kvadrantu (Obr. 3). To znamená, Ïe závodník mûl vysokou aktivitu obou vûtví ANS; tento nález je typick˘ pro trénované sportovce, ktefií jsou aktuálnû intenzivnû zatíÏení tréninkem. Tomu odpovídá tfiídimenzionální graf na obr. 1. Kdyby byly hodnoty SVB relativnû vy‰‰í, znamenalo by to, Ïe trénink sportovce dostateãnû nestimuluje a není tak vyuÏitá jeho tréninková kapacita. Naopak niÏ‰í hodnoty VA by svûdãily spí‰e pro pfiíli‰né tréninkové zatíÏení a pro supramaximální trénink a pfii jeho dlouhodobé prolongaci by mohlo dojít k pfietrénování. Pfii pobytu v JiÏní Koreji se prÛmûrná hodnota VA sníÏila a SVB zv˘‰ila. To svûdãí o tom, Ïe aktivita obou vûtví ANS klesla, zejména se sníÏila aktivita sympatiku. Ve srovnání se situací pfied odletem byl závodník hÛfie regenerován a v dÛsledku niÏ‰í tréninkové intenzity mûl i niÏ‰í aktivitu sympatiku. ProtoÏe byla redukována v˘konnost celého ANS, byla po pfiesunu pfies ãasová pásma smûrem na v˘chod redukovaná jeho schopnost adaptovat se na zmûnûné podmínky. Tomu odpovídal i tfiídimenzionální graf na obr. 2. Cel˘ prÛbûh aklimatizace a pobytu v JiÏní Koreji je moÏno rozdûlit do ãtyfi ãástí (Obr. 3). První ãtyfii dny jsou charakteristické postupnû klesajícími hodnotami VA a PT a relativnû stabilními hodnotami SVB (horizontální posun prÛseãíkÛ VA a SVB 1 aÏ 4 doleva). To znamená, Ïe v tuto dobu postupnû klesala v˘konnost ANS, rovnováha mezi obûma vûtvemi v‰ak byla zachována; z tohoto hlediska byl kritick˘ ãtvrt˘ den. Do redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

8

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 9


Pát˘ a ‰est˘ den se stfiídavû zvy‰uje aktivita jedné z vûtví a zvolna se zvy‰uje i PT – pát˘ den díky zvy‰ující se aktivitû vagu, ‰est˘ den díky zvy‰ující se aktivitû sympatiku. Následující ãtyfii dny jsou charakteristické postupn˘m pfiesunem aktivity smûrem k vagu, bohuÏel vût‰inou díky klesající aktivitû sympatiku (vertikální posun prÛseãíkÛ VA a SVB 6 aÏ 9 nahoru); tím dochází k podobnému poklesu PT jako po pfiíjezdu, tentokrát v‰ak není pfiíãinou pokles aktivity vagu, ale sympatiku. V tomto ãasovém úseku se uskuteãÀují první závody (8. den), pfii kter˘ch má sice plavec relativnû vysokou aktivitu vagu (je odpoãat˘ a má nejvy‰‰í hodnotu CS), ale je „hendikepován“ nízkou aktivitou sympatiku. Po závodû dochází proto nejen k poklesu aktivity vagu, ale klesá paradoxnû i aktivita sympatiku. Zdá se, Ïe ani stimulace ANS maximálním úsilím, které plavec musel vyvinout, nevyvolala vzestup sympatické aktivity. Poslední tfii dny pobytu jsou vyplnûny dvûma závodními dny. První z nich se uskuteãÀuje za nejvy‰‰ího spektrálního v˘konu a relativnû vysoké aktivity obou vûtví. Následující dva dny se jiÏ aktivita ANS v˘raznû nemûní a prakticky v‰echny bodové hodnoty se nacházejí v rozsahu mezi 0 a +1 body. Z tohoto hlediska byl ANS pfiipraven k podání maximálního v˘konu lépe neÏ pfii prvním závodním dnu; sportovec pfiekonal vegetativní dystonii zpÛsobenou rychl˘m ãasov˘m posunem. Z uveden˘ch v˘sledkÛ plyne, Ïe vegetativní dystonie byla u sportovce pfiekvapivû del‰í neÏ se obecnû pfiedpokládá (4). Pfiíãinou mohla b˘t skuteãnost, Ïe se sportovec musel adaptovat nejen na ãasov˘ posun, ale i na nízkou intenzitu tréninku. Bûhem 11 dní pfied prvním závodem totiÏ absolvoval 10 lehk˘ch tréninkÛ (jeden den bez tréninku pfii pfieletu), coÏ v˘raznû sníÏilo stimulaci sympatiku, na kterou byl v pfiedchozím období plnû adaptován. Proto se domníváme, Ïe kdyby závodník pát˘ nebo ‰est˘ den po pfiíletu, kdy odeznûla úvodní dysbalance ANS a celkov˘ spektrální v˘kon zaãal stoupat díky zvy‰ující se aktivitû vagu, zaObr. 3. Zmûny polohy prÛseãíkÛ VA a SVB pfii dvanáctidenním pobytu na SU v JiÏní Koreji (polohy prÛseãíkÛ v 11. a 12. dni jsou prakticky stejné). The changes of position of intersects of VA and SVB during telve days long stay on WU in South Korea (the position of intersects on 11th and 12th day is virtually the same).


9

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 10


fiadil intenzivnûj‰í trénink, byla by aktivita sympatiku podobnû vysoká jako pfii druhém závodním dnu. Tento závûr odpovídá i zku‰enosti Lemmera et al. (4), ktefií doporuãili zaãít intenzivnû trénovat jiÏ po ãtyfiech dnech po rychlém pfiekonání osmi ãasov˘ch pásem. Tuto hypotézu v‰ak bude nezbytné testovat v praxi. V kaÏdém pfiípadû je v‰ak moÏno pfiedpokládat, Ïe reakce jednotliv˘ch závodníkÛ bude natolik rozdílná, Ïe nebude moÏno udûlat jednoznaãn˘ závûr ve smyslu obecného doporuãení.

Závûr Na základû hodnocení SA HRV pomocí komplexních ukazatelÛ lze usoudit na rozdílnou dynamiku obou vûtví ANS v prÛbûhu aklimatizace na rychl˘ pfiesun pfies osm ãasov˘ch pásem. První ãtyfii dny do‰lo k v˘raznému sníÏení spektrálního v˘konu na základû postupnû klesající aktivity vagu a relativnû stabilní aktivity sympatiku. Po dvou dnech stfiídavé aktivace obou vûtví do‰lo v dal‰ích ãtyfiech dnech k podobnému poklesu spektrálního v˘konu HRV jako v prvních ãtyfiech dnech, tentokrát v‰ak díky klesající aktivitû sympatiku. První závod zastihl plavce v relativnû nev˘hodné situaci, kdy mûl nedostateãnû aktivní sympatikus a tedy redukovanou schopnost navodit optimální katabolismus potfiebn˘ pro dosaÏení ‰piãkového v˘konu. Druh˘ a tfietí závod probûhl jiÏ pfii lep‰í v˘konnosti ANS s relativnû vysokou aktivitou obou jeho vûtví. K úplnému vyrovnání vegetativní dysbalance a k normální reakci na tréninkové zatíÏení do‰lo u tohoto sportovce aÏ za devût dní. Pfiíãinou relativnû nev˘hodného ladûní ANS pfii prvním závodním dnu mohla b˘t nízká tréninková intenzita.

Literatura 1. Beaumont M, Batejat D, Pierard C, et al. Caffeine or melatonin effects on sleep and sleepiness after rapid eastward transmeridian travel. J Appl Physiol 2004;96:50–8. 2. Cardinali DP, Bortman GP, Liotta G, et al. A multifactorial approach employing melatonin to accelerate resynchronization of sleep-wake cycle after a 12 time-zone westerly transmeridian flight in elite soccer athletes. J Pineal Res 2002;32:41–6. 3. Claustrat B, Brun J, Geoffriau M, Chazot G. Melatonin: From the Hormone to the Drug? Restor Neurol Neurosci 1998;12:151–7. 4. Lemmer B, Kern RI, Nold G, Lohrer H. Jet lag in athletes after eastward and westward time-zone transition. Chronobiol Int 2002;19:743–64. 5. Nagano M, Adachi A, Nakahama K, et al. An abrupt shift in the day/night cycle causes desynchronosis in the mammalian circadian center. J Neurosci 2003;23:6141–51. 6. Oxenkrug GF, Requintina PJ. Melatonin and jet lag syndrome: experimental model and clinical implications. CNS Spectr 2003;8:139–48. 7. Sei H, Fujihara H, Ueta Y, Morita K, Kitahama K, Morita Y. Single eight-hour shift of light-dark cycle increases brain-derived neurotrophic factor protein levels in the rat hippocampus. Life Sci 2003;73:53–9. 8. Stejskal P, ·lachta R, Elfmark M, Salinger J, Gaul-Alaãová P. Spectral analysis of heart rate variability: New evaluation method. Acta Univ Palacki Olomuc Gymn 2002;32:13–8. 9. ·lachta R, Stejskal P, ElfmarkM, Salinger J, Kalina M, ¤ehová I. Age and spectral analysis of heart rate variability. Acta Univ Palacki. Olomuc Gymn 2002;32:59–67. 10. Tateishi O, Fujishiro K. Changes in circadian rhythm in heart rate and parasympathetic nerve activity after an eastward transmeridian flight. Biomed Pharmacother 2002;56:309–13. 11. Waterhouse J, Edwards B, Nevill A, Carvalho S, Atkinson G, Buckley P, Reilly T, Godfrey R, Ramsay R. Identifying some determinants of „jet lag“ and its symptoms: a study of athletes and other travellers. Br J Sports Med 2002;36:54–60.

Doc. MUDr. Pavel Stejskal, CSc. FTK UP, Tfi. Míru 115, 771 40 Olomouc Do redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

10

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 11


Hrudní elektrická bioimpedance: Neinvazívní mûfiení hemodynamick˘ch zmûn pfii maximální zátûÏi u v˘konnostních cyklistÛ a u nesportovcÛ Z. Vilikus1, M. Matoulek2, G. Mohamed Ahmed1, M. ·uchmová1 1

Ústav tûlov˘chovného lékafiství 1. LF UK a VFN 2 III. interní klinika 1. LF UK a VFN

Klíãová slova: hrudní elektrická bioimpedance, impedanãní kardiografie, hemodynamika, spiroergometrie, maximální zátûÏ, fyzická zdatnost Key words: transthoracic electrical bioimpedance, impedance cardiography, hemodynamics, spiroergometry, maximal exercise, physical fitness

❐ Souhrn: ÚVOD: Thorakální elektrická bioimpedance (dále jen TEB) je jednou z mála neinvazívních vy‰etfiovacích metod centrální hemodynamiky, která je pouÏitelná i pfii fyzické zátûÏi. CÍL: Cílem na‰í práce bylo 1) vyzkou‰et pouÏitelnost TEB pfii zátûÏi do vita maxima a 2) pomocí TEB zhodnotit hemodynamiku u osob s rÛznou fyzickou aerobní zdatností na úrovni vita maxima. METODIKA: Vy‰etfiili jsme 50 cyklistÛ (sk. C) resp. 50 nesportovcÛ (sk. N) prÛmûrného vûku 24,2 + 3,5 let resp. 24,1 + 2,5 let s rozdílnou sportovní aktivitou. Souãasnû se spiroergometrií jsme pomocí TEB mûfiili hemodynamické ukazatele. V¯SLEDKY:Technicky hodnotiteln˘ch záznamÛ TEB u sk. C bylo 31 (62 %), u sk. N 34 (68 %). Cyklisté mûli lep‰í fyzickou zdatnost podle v‰ech mûfien˘ch spiroergometrick˘ch parametrÛ (p<0,001). CImax (Cardiac Index) u sk. C byl 15,7 + 3,8 l.min–1.m–2 resp. u sk. N 12,9 + 3,3 l.min–1.m–2 (p<0,001); ISImax (index kontraktility) byl 2,95 + 0,70 sec–2 resp. 2,21 + 0,54 sec–2 (p<0,001) a index systémové vaskulární rezistence (SSVRImax) 96 + 32 resp. 132 + 45 [F.ohm.m–2] (p<0,001). ZÁVùRY: Hodnotitelnost záznamÛ TEB pfii maximální zátûÏi na bicyklovém ergometru se pohybovala kolem 65%. U zdatnûj‰ích osob byly pfii maximální zátûÏí pomocí TEB namûfieny vy‰‰í pfieãerpávací funkce srdce, vy‰‰í kontraktilita a niÏ‰í systémová vaskulární rezistence, coÏ je v souladu s poznatky z oblasti zátûÏové fyziologie. TEB je pouÏitelná i pfii maximální zátûÏi, av‰ak pro její rutinní uplatnûní bude nutné technicky (nejspí‰e s vyuÏitím v˘poãetní techniky a biokybernetiky) odfiltrovat artefakty zpÛsobené respirací a pohybem pacienta.

❐ Summary Vilikus Z., Matoulek M., Mohamed Ahmed G., ·uchmová M.: Thoracic Electrical Bioimpedance: non-invasive hemodynamics at maximal exercise in competitive cyclists and nonsportsmen. INTRODUCTION: Thoracic electric bioimpedance (TEB) is a non-invasive method for evaluation hemodynamics which may be used either during physical exercise. AIM: To check usability of TEB at maximal load and to evaluate hemodynamics of persons with different aerobic fitness. METHODS: Fifty well-trained cyclists (group C) resp. 50 non-sportsmen (group N) of average age u 24.2 + 3.5 resp. 24.1 + 2.5 years and very different sports activity were examined. Bicycle spiroergometry and TEB were performed simultaneously up to the maximal load. RESULTS: The authors obtained 31 technically satisfactory records of TEB in group C (62 %), and 34 in group N (68 %). The cyclists were much better in all aeDo redakce do‰lo: 20. 1. 2004 K publikaci pfiijato: 29. 10. 2004

11

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 12


robic physical fitness parameters than non-sportsmen. CImax (Cardiac Index) in C was 15.7 + 3.8 l.min–1.m–2 resp. in N 12.9 + 3.3 l.min–1.m–2; ISImax (Inotropic State Index) in C was 2.95 + 0.70 sec–2 resp. 2.21 + 0.54 sec–2 in N and SSVRImax (Stroke Systemic Vascular Resistance Index) was 96 + 32 resp. 132 + 45 [F.ohm.m–2]. CONCLUSIONS:The number of technically satisfactory TEB records at maximal exercise on bicycle ergometer was approximatelly 65 %. The authors found better pumping ability of left ventricle, higher contractility and lower systemic vascular resistance at maximal load in well-trained cyclists than in nonsportsmen by TEB. TEB is usable at maximal exercise, but not routinely. For routine TEB hemodynamics measurements, further technical improvement of TEB will be necessary (most probably by computer and biocybernetic methods) to remove away all the artifacts caused by respiratory and subject motion.

Úvod Málokdo z nás by se rád podrobil invazívnímu vy‰etfiení srdce. Je‰tû ménû by bylo tûch, ktefií by mûli odvahu vyzkou‰et si katetrizaci svého vlastního srdce, tak jak to uãinil v roce 1929 Forssman (7). Pfiitom nikdo nepochybuje, Ïe mûfiení pfieãerpávací schopnosti srdce jako pumpy je jednou z nejv˘znamnûj‰ích informací pfii posuzování funkce obûhového systému. Thorakální elektrická bioimpedance (TEB) byla poprvé pouÏita za úãelem hodnocení funkce srdce jiÏ zaãátkem 20. století. Od té doby byla mnoha autory rozvíjena a zdokonalována (5, 9, 10, 11, 13). Nyboer (10) jako první pouÏil tetrapolárního uspofiádání elektrod a dal do souvislosti zmûny hrudní impedance se zmûnami hrudních tekutin, pfiedev‰ím se systolick˘m objemem. Kubicek (5) byl autorem nejznámûj‰í a nejãastûji pouÏívané rovnice vyjadfiující vztah mezi zmûnou impedanãního signálu a systolick˘m objemem; t˘m pod jeho vedením vyrobil první komerãnû dostupn˘ impedanãní kardiograf. Mohapatra (9) definoval závislost impedance Obr. 1. Princip mûfiení hrudní bioimpedance Do hrudníku je pfiivádûn „zevní“ elektrodami vysokofrekvenãní elektrick˘ proud o nízké intenzitû.Ten je modulován pfiedev‰ím volumick˘mi a prÛtokov˘mi zmûnami krve v hrudní aortû zpÛsoben˘mi ãinností srdce. Zmûny hrudní impedance jsou pak snímány „vnitfiními“ elektrodami.


12

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 13


krve (a tedy i hrudní impedance) na hematokritu, a stanovil nejpfiesnûji místa mûfiení vzdálenosti mezi tzv. vnitfiními elektrodami (Obr. 1). Quail (11) zjistil, Ïe impedanci krve (135 ohmÛ.cm) je moÏné u ãlovûka povaÏovat za konstantní. ·rámek (13) matematickou cestou eliminoval nutnost mûfiení vzdálenosti elektrod, ãímÏ zlep‰il reprodukovatelnost metody. Podle Fullera (3) celkov˘ váÏen˘ prÛmûrn˘ korelaãní koeficient hodnot minutového srdeãního v˘deje mûfieného pomocí TEB s minutov˘m srdeãním v˘dejem mûfien˘m jin˘mi metodami vyjadfiuje stfiednû dobrou shodu (r = 0,81). Podle metaanal˘zy Milese a Gotschalla (7) je TEB jednou z mála neinvazívních vy‰etfiovacích metod centrální hemodynamiky, která je pouÏitelná i pfii dynamické fyzické zátûÏi.Vût‰inou v‰ak b˘vá TEB pouÏívána jen pfii submaximálních zátûÏích. Limitujícím faktorem pro mûfiení pfii maximální zátûÏi jsou artefakty impedanãní kfiivky vznikající následkem pohybu pacientova hrudníku jednak pfii intenzívní respiraci a zejména pak pfii pohybech celého tûla pfii usilovném ‰lapání na bicyklovém ergometru do vita maxima. Cílem na‰í práce bylo 1) vyzkou‰et validitu TEB pfii zátûÏi do vita maxima na bicyklovém ergometru a 2) pomocí TEB se pokusit o zhodnocení hemodynamiky u osob s rÛznou fyzickou aerobní zdatností na úrovni vita maxima.

Metodika Vy‰etfiili jsme 50 dobfie trénovan˘ch v˘konnostních cyklistÛ (skupina C) resp. 50 nesportovcÛ (skupina N) prÛmûrného vûku 24,2 + 3,5 let resp. 24,1 + 2,5 let s velmi rozdílnou habituální sportovní aktivitou. Za nesportovce jsme povaÏovali muÏe, ktefií se Ïádnému sportu nevûnovali ve svém volném ãase pravidelnû a jejichÏ prÛmûrná frekvence pfii pfiíleÏitostné sportovní aktivitû v posledním roce nebyla vy‰‰í neÏ jednou t˘dnû. Nevylouãili jsme tedy ty jedince, ktefií se úãastnili pravidelné ‰kolní tûlesné v˘chovy v rámci studia a rovnûÏ jsme nevylouãili muÏe, ktefií sportovali rekreaãnû v prázdninové sezónû (pû‰í turistika, cykloturistika, vodní turistika, stolní tenis, odbíjená, windsurfing apod.). Souãasnû s klasickou spiroergometrií jsme mûfiili hemodynamické ukazatele pomocí TEB na komerãnû vyrobeném pfiístroji HotmanTM B100. (Princip mûfiení TEB viz obr. 1.) Vy‰etfiení jsme provádûli na bicyklovém ergometru Ergoline 800, respirometrická mûfiení na automatickém analyzátoru vydechovan˘ch plynÛ Oxycon Delta. Vy‰etfiované osoby byly pfied zátûÏov˘m testem poÏádány, aby se snaÏily bûhem zátûÏe, pokud moÏno, minimalizovat pohyby hrudníku a co nejménû napínat svaly hrudníku (podle Rowlanda, cit. ã. 12). ZátûÏ byla zvy‰ována kaÏdou minutu o 30 W u sk. C, o 25 W u sk. N aÏ do vita maxima (kritéria vita maxima: 1. subjektivní pocit vnímání fyzické zátûÏe podle Borgovy stupnice nejménû stupeÀ 16 RPE, tj. „tûÏká aÏ velmi tûÏká zátûÏ“; 2. RER > 1,10; 3. dosaÏení plateau VO2; 4. TF > 210–vûk). Ukazatele zdatnosti a hemodynamiky jsme porovnávali mezi skupinami C a N nepárov˘m Studentov˘m t-testem. Technickou hodnotitelnost impedanãní kfiivky jsme posuzovali podle toho, zda bylo moÏné (i za pfiítomnosti artefaktÛ) spolehlivû detekovat v‰echny klíãové body pro stanovení systolick˘ch ãasov˘ch intervalÛ (SâI). Klíãov˘mi parametry pro stanovení SâI jsou ãasové intervaly mezi body QEKG a BTEB (pre-ejekãní perioda, PEP), BTEB a XTEB (vypuzovací doba levé komory, LVET) a dále ZTEB a amplituda rychlosti zmûny derivované kfiivky v ãase (dZ/dt)max (viz Obr. 2). Z uveden˘ch parametrÛ jsou pfiístrojem HotmanTM B100 prÛbûÏnû vypoãítávány ukazatele hemodynamiky (viz Obr. 3). Hodnotitelnost impedanãního polykardiogramu jsme posuzovali pouze ze záznamÛ kfiivek na monitoru, protoÏe pfiístroj nemá v˘stup k registraci grafického záznamu na papír. 13

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 14


Obr. 2. Grafick˘ záznam hrudní bioimpedance Zmûny zdánlivého hrudního elektrického odporu se projeví zmûnami kfiivky TEB a kfiivky 1. derivanované TEB: trvání vypuzovací doby (LVET), napínací doby (PEP), velikostí amplitudy (dZ; dZ/dt) kfiivek a následnû pak i zmûnami hodnot hemodynamick˘ch parametrÛ. Klíãov˘mi body pro stanovení systolick˘ch ãasov˘ch intervalÛ jsou QEKG a BTEB, ZTEB a XTEB a dále amplituda rychlosti zmûny derivované kfiivky v ãase (dZ/dt)max.

Obr. 3. Monitor pfiístroje HotmanTM B100 pro mûfiení hrudní bioimpedance V levé ãásti obrazovky je polykardiografick˘ záznam kfiivek (shora): 1) EKG. 2) 1. derivace TEB, 3) TEB a 4) dechová frekvence. V pravé ãásti obrazovky se prÛbûÏnû zobrazují hodnoty hemodynamick˘ch parametrÛ.

Vysvûtlivky: CI = srdeãní index, HR = srdeãní frekvence, SI = tepov˘ index, MAP = stfiední arteriální tlak, S/D = systolick˘/diastolick˘ TK, EDI = telediastolick˘ index, TEMP = tûlesná teplota, EPCI = index staÏlivosti vypuzovací fáze, ISI = stav kontraktility, LSWI = pracovní index levé komory, EF = ejekãní frakce, SSVRI = index systémové vaskulární rezistence, TFC = vodovost hrudních tekutin

V˘sledky Technicky hodnotiteln˘ch záznamÛ kfiivek TEB bylo 31 u skupiny C (tj. 62 %), 34 u skupiny N (tj. 68 %). Mezi cyklisty a nesportovci nebyly v˘znamné rozdíly v kalendáfiním vûku; nesportovci mûli v‰ak vy‰‰í tûlesnou hmotnost, tûlesnou v˘‰ku, BMI a velmi v˘raznû vy‰‰í procento tûlesného tuku neÏ cyklisté (Tab. 1). Do redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

14

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 15


Tab. 1. Základní charakteristika souborÛ Basic characteristics of examined groups

Cyklisté mûli v˘raznû vy‰‰í v‰echny ukazatele zdatnosti neÏ kontrolní skupina nesportovcÛ, av‰ak neli‰ili se v TFmax a v RERmax (Tab. 2). Tab. 2. Aerobní fyzická zdatnost Aerobic physical fitness

Cyklisté mûli vût‰í pfieãerpávací schopnost srdce (pfii stejné ejekãní frakci), vy‰‰í kontraktilitu a niÏ‰í systémovou vaskulární rezistenci (Tab. 3). Tab.3. Hemodynamické ukazatele pfii maximální zátûÏi Hemodynamic parameters at maximal load

Zkratky: COmax = cardiac output, minutov˘ srdeãní v˘dej pfii maximální zátûÏi ostatní zkratky viz Vysvûtlivky k Obr. 3 Do redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

15

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 16


Diskuse Zjistili jsme, Ïe metodu TEB lze pouÏít na bicyklovém ergometru i pfii maximální dynamické zátûÏi. Av‰ak technicky hodnotiteln˘ch záznamÛ jsme docílili jen v 62 resp. v 68 procentech mûfiení. Rowland (12) uvádí pfii maximální zátûÏi 86 % hodnotiteln˘ch záznamÛ. Pro moÏnost rutinního individuálního pouÏívání TEB je v‰ak nutné dosáhnout dobré technické kvality u v‰ech mûfiení. Nûktefií autofii zkou‰eli minimalizovat artefakty tak, Ïe nutili pacienty na krátkou chvíli pfieru‰it zátûÏ a zadrÏet dech (7, 14). Tím je sice moÏno zmírnit artefakty technického charakteru, ale zároveÀ vyvolat artefakty rázu fyziologického, zejména pokles Qs a SI (1). Proto jsme zvolili kompromisní postup podle Rowlanda (12), viz Metodika. RovnûÏ tzv. zprÛmûrovávací metody, kter˘mi jsou automaticky eliminovány technicky nehodnotitelné srdeãní cykly, nejsou fie‰ením, neboÈ pfii vita maxima mÛÏe b˘t artefaktÛ více neÏ poveden˘ch záznamÛ. Napfi. Miles a Gotschall (7) zjistili, Ïe pfii zátûÏi, která se blíÏí maximu, museli registrovat impedanãní polykardiogram alespoÀ 30 sekund, aby získali 4–5 technicky akceptovateln˘ch srdeãních cyklÛ bez artefaktÛ, z nichÏ by bylo moÏno vypoãítat hemodynamické parametry. Maximální aerobní kapacita byla podle oãekávání v˘raznû vy‰‰í u v˘konnostních cyklistÛ neÏ u kontrol pfii stejném obûhovém a metabolickém vytíÏení. Skupina nesportovcÛ mûla zdatnost odpovídající mírnému nadprÛmûru vzhledem k populaci muÏÛ stejného vûku • • (Wmax.kg–1 106 %, VEmax.kg–1 105 % a VO2max.kg–1 dokonce 115 % referenãní hodnoty). Lze to vysvûtlit men‰í pfiísností kritérií pro v˘bûr nesportovcÛ (viz Metodika). • Velmi tûsné korelace mezi VO2.kg–1 a CO (cardiac output) resp. CI (r = 0,95 resp. r = 0,93) pfii stoupající zátûÏi podporují vûrohodnost v˘sledkÛ TEB (ve shodû s cit. ã. 7,12). Namûfiené hodnoty hemodynamick˘ch parametrÛ byly v souladu s odbornou literaturou (6,7). Pfiesto bychom oãekávali ponûkud vy‰‰í COmax resp. CImax u cyklistÛ a naopak ponûkud niÏ‰í hodnoty u kontrol, neboÈ napfi. Fox (2) uvádí pro nesportovce COmax 20–22 l.min–1, pro vrcholové vytrvalostní sportovce aÏ 35–40 l.min–1. Nûktefií autofii (4,8) povaÏují hodnoty CO resp. CI ãi Qs resp. SI namûfiené pomocí TEB za nadhodnocené. Námi namûfiené hodnoty odpovídaly obvykle uvádûn˘m údajÛm v odborné literatufie. Tuto diskrepanci si vysvûtlujeme tím, Ïe jsme pouÏili novûj‰ího pfiístroje HotmanTM B100 s automatickou eliminací cyklÛ obsahujících artefakty. Pomocí TEB jsme namûfiili v˘raznû niÏ‰í systémovou vaskulární rezistenci (SSVRI) u cyklistÛ neÏ u nesportovcÛ. To je v souladu s obecnû známou skuteãností, Ïe trénovaní jedinci reagují na srovnatelnou zátûÏ men‰í tlakovou odezvou, zejména v diastolické sloÏce, neÏ netrénovaní. NiÏ‰í SSVRI jsme v‰ak namûfiili u trénovan˘ch i pfii maximální zátûÏi, kdy cyklisté dosáhli v˘raznû vy‰‰ího v˘konu (5,8 + 0,6 W.kg–1 vs. 4,1 + 0,5 W.kg–1). Usuzujeme z toho, Ïe TEB má pravdûpodobnû velmi dobrou rozli‰ovací schopnost pro mûfiení systémové vaskulární rezistence. PfiestoÏe se metoda TEB mÛÏe jevit pro vy‰etfiení hemodynamick˘ch pomûrÛ pfii intenzívní dynamické zátûÏi jako ne pfiíli‰ perspektivní (a v souãasném písemnictví se jiÏ o TEB pí‰e ménû ãasto neÏ v 80. letech minulého století), byla by urãitû ‰koda, aby upadla v zapomnûní. V˘hodami TEB jsou totiÏ vedle neinvazivnosti také relativní jednoduchost, levné pfiístrojové vybavení, dobrá reprodukovatelnost a také moÏnost hodnocení hemodynamick˘ch ukazatelÛ na základû mûfiení “beat-to-beat” (tep po tepu). Domníváme se, Ïe odstranûní artefaktÛ impedanãního polykardiogramu vznikajících pfii dynamické zátûÏi by se mohlo podafiit s vyuÏitím v˘poãetní techniky a biokybernetiky. S tímto zámûrem jsme navázali spolupráci s Katedrou kybernetiky FEL âVUT. Do redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

16

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 17


Závûry U zdatnûj‰ích osob, v˘konnostních cyklistÛ, jsme pomocí TEB namûfiili pfii maximální zátûÏi lep‰í pfieãerpávací funkci srdce, vy‰‰í kontraktilitu a niÏ‰í systémovou vaskulární rezistenci, coÏ je v souladu s poznatky z oblasti zátûÏové fyziologie. Hodnotitelnost záznamÛ TEB pfii maximální zátûÏi na bicyklovém ergometru se pohybovala kolem 65 %. Pro funkãní diagnostiku bude mít TEB v˘znam tehdy, podafií-li se odfiltrovat artefakty vznikající v dÛsledku pohybu tûla a intenzívní respirace pfii maximální zátûÏi u vy‰etfiovan˘ch osob.

Literatura 1. Du Quesnay, MC, Stoute, GJ, Hughson, RL. Cardiac output in exercise by impedance cardiography during breath holding and normal breathing. J Appl Physiol 1987; 62: 101–7. 2. Fox EL. Sports Physiology 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1984, 187 s. 3. Fuller HD. The validity of cardiac output measurement by thoracic impedance: a meta-analysis. Clin Invest Med 1992; 15: 103–12. 4. Hatcher DD, Srb OD. Comparison of two non-invasive techniques for estimating cardiac output during exercise. J Appl Physiol 1986; 61: 155–9. 5. Kubicek WG, Karnegis N, Patterson RP, et al. Development and evaluation of an impedance cardiac output system. Aerospace Medicine 1966; 37: 1208–12. 6. Mc Ardle WO, Katch FI, Katch VL. Exercise physiology, energy, nutrition, and human performance. Philadelphia: Lea et Febinger, 1981. 7. Miles DS, Gottschall RW. Impedance cardiography: Noninvasive assessment of human central hemodynamics at rest and during exercise. Exerc Sport Sci Rev 1989; 17: 231–63. 8. Myiamoto Y, Takahashi M, Takamura T, et al. Continuous determination of cardiac output during exercise by the use of impedance plethysmography. Med Biol Eng Comput 1981; 19: 638–44. 9. Mohapatra SN. Non-invasive cardiovascular monitoring by electrical impedance technique. Pitman Medical, London, 1981, 185 s. 10. Nyboer J. Electrical impedance plethysmography. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1959. 11. Quail AW,Traugott FMK, Porges WL, et al.Thoracic resistivity for stroke volume calculation in impedance cardiography. J Appl Physiol 1981; 50: 191–5. 12. Rowland TW, Staab JS, Unnithan VB, et al. Thoracic bioimpedance measurement of cardiac response to maximal cycle exercise. J Cardiopulm Rehab 1989; 9: 311–5. 13. Sramek BB, Rose DM, Myiamoto A. Stroke volume equation with a linear base impedance model and its accuracy, as compared to thermodilution and magnetic flowmeter techniques in humans and animals. Proc. 6th I.C.E.B.I, 1983, 38–41. 14. Teo KK, Hetherington MD, Greenwood PV, et al. Cardiac output measured by impedance cardiography during maximal exercise tests. Cardiovasc Res 1985; 19: 737–43.

Doc. MUDr. Zdenûk Vilikus, CSc. Ústav tûlov˘chovného lékafiství 1. LF UK a VFN Salmovská 5, 120 00 Praha 2


17

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 18


Tûlesná aktivita u dûtí s alergick˘m onemocnûním d˘chacích cest T. Paul, K. Námûstková* Ústav normální, patologické a klinické fyziologie 3. LF UK, Ústav neurovûd 2. LF UK a Ústav experimentální medicíny AV âR Tato práce byla podpofiena grantem FRV· 1820/G3/20. Klíãová slova: dûti, alergie, respirace, tûlesná aktivita, spotfieba kyslíku, bronchospasmus, bronchodilatacia, nemocnost Key words: children, allergy, respiratory system, O2 consumption, exercise induced bronchospasm, bronchodilatators, disease rate

❐ Souhrn U skupiny 14 dûtí s AODC které vytrvaly pfii pravidelném cviãení 2x v t˘dnu po dobu 5 mûsícÛ, jsme zjistili vy‰‰í spotfiebu kyslíku pfii tepové frekvenci 180 tepÛ/min neÏ u obdobné skupiny dûtí se stejnou diagnosou, av‰ak pravidelnû necviãících. Cviãící dûti s AODC se neli‰ily od hodnoty kterou dosahovaly zdravé necviãící dûti. Cviãící dûti s AODC nedosahovaly lep‰ího v˘konu (rychlosti bûhu) neÏ necviãící nemocné dûti nebo necviãící zdravé dûti. Po zátûÏi v laboratofii jsme prokázali bronchospasmus u 48 % dûtí s AODC. U dûtí s AODC které necviãily, se obãas vyskytl údaj o pocitu zhor‰ení d˘chání po zátûÏi v laboratofii, aniÏ byl prokázán bronchospasmus. U 4 dûtí s AODC, pravidelnû cviãících po dobu 9 mûsícÛ jsme prokázali nárÛst spotfieby kyslíku a u 3 dûtí zlep‰ení v˘konnosti. Dle údajÛ rodiãÛ od 8 dûtí byla u cviãících dûtí niÏ‰í nemocnost a sníÏená spotfieba inhalaãních bronchodilataãních lékÛ ve srovnání s obdobím kdy pravidelnû necviãily. U v‰ech dûtí, i s nepravidelnou docházkou, jsme pozorovali podstatné zlep‰ení pohybov˘ch dovedností. Cviãení se zúãastÀovaly s radostí a tû‰ily se na nû. Jeden chlapec musel pfieru‰it docházku na plavání pro zhor‰ení koÏních projevÛ ekzemu. Jeden chlapec mûl v podzimním období dechové obtíÏe pfii cviãení v tûlocviãnû, pfii plavání se obtíÏe neobjevovaly.

❐ Summary Paul T., Námûstková K.: Physical activity in children with allergic diseases of the respiratory system. In this paper the authors follow the impact regular physical training over the period of five months. They compare performance rate, aerobic capacity and the overall health condition in a group of 14 children with allergic disorder of the respiratory system (ADRS) with corresponding values in two other groups of children, who were not involved in organised extracurricular physical activities: a group of 13 children suffering from ADRS, and a group of 14 healthy children. The authors established that the oxygen consumption in submaximal workload (at HR 180) in the exercising children with ADRS is statistically significantly higher than in the non-exercising ill children and corresponds to that of the healthy children. The running speed (performance) achieved was, lower in the exercising children with ADRS than in the healthy children and however higher in the non-exercising children with Do redakce do‰lo: 10. 12. 2003 K publikaci pfiijato: 29. 1. 2004

18

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 19


ADRS. Differences among groupes was not statistically significant. In the course of functional examination in laboratory, an increase the bronchial obstruction in post-exercise period was detected in 48% of the children with ADRS in both groups. 40% of the ill perceived increased respiration difficulty, though an icrease in the obstruction was confirmed only in some of them; on the other hand some other children didn’t complain about an increase in respiration difficulty, although an increased obstruction was proven. Valid data about the overall health condition in 8 exercising children with ADRS was collected within five months, when the physical training was in progress, and there was the opportunity to compare it with the previous season. From the data a lower rate of disease was discernable within the duration of the exercise. Also the quantity of the bronchodilators used was lower compared to the period preceding the exercise. Only 4 children with ADRS were sucessfully repeatedly examined within the 10 months of physical training. In all of them, the oxygen consumption during a performance corresponding to HR 180 increased, 3 children also achieved higher speed, one boy kept the same speed.

Úvod MoÏnosti spontánní pohybové aktivity jsou pro dûti v souãasné dobû velmi sníÏené. Povinná ‰kolní tûlesná v˘chova je pro zdrav˘ v˘voj dûtí pouze návodem k vhodn˘m cviãením, av‰ak vût‰inou není dostateãn˘m podnûtem pro adaptaci organismu na tûlesnou zátûÏ. Dûti s alergick˘m onemocnûném d˘chacího systému (AODC) b˘vají nûkdy osvobozeny z povinné tûlesné v˘chovy. Nemocní mívají nûkdy pfii tûlesn˘ch cviãeních obtíÏe a sami se cviãení vyh˘bají (4, 5, 6, 8, 9). Nedostatek pohybov˘ch ãinností vede k niÏ‰í adaptaci organismu na tûlesnou zátûÏ, k nedostateãn˘m pohybov˘m zku‰enostem a nízké zdatnosti (1, 3, 4, 5, 6, 7, 9). âetnost v˘skytu AODC u dûtí je znaãná, v ãeské populaci mezi 12–15%. Trend je patrnû dlouhodobû se zvy‰ující a mnoÏství dûtí s alergick˘m onemocnûním v budoucnu bude pravdûpodobnû vy‰‰í (1, 3, 7). Nûkteré aspekty cviãení s dûtmi trpícími astmatem bronchiale byly jiÏ opakovanû publikovány, prÛkopnické byly zejména referáty z letních táborÛ pro astmatické dûti veden˘ch prof. ·piãákem a doc. Revendou.Autofii prokázali prospû‰nost pfiimûfieného cviãení a pokud byla tûlesná zátûÏ vhodnû dávkována, nepopisovali zhor‰ení respiraãních obtíÏí (1, 2, 4, 5, 6, 8, 10). V na‰í práci jsme se zamûfiili na objektivní posouzení vlivu pravidelného tûlesného cviãení na zdravotní stav a funkãní zmûny u dûtí s AODC. Sledování nám umoÏnil oddíl pro dûti s AODC pfii Atletickém klubu Sparta Praha, kter˘ zajistil pronájem tûlocviãny a právní podklad oddílu.

Materiál V na‰em souboru v˘sledkÛ funkãního vy‰etfiení jsou uvedeny hodnoty získané u 14 dûtí, které se pravidelnû úãastnily cviãení po dobu 5 mûsícÛ (v tabulkách oznaãeny jako AODCcv). V‰echny se léãily pro diagnózy uvedené v Tab. 1 déle neÏ jeden rok pfied zaãátkem systematického cviãení. Jako kontrolní skupiny jsme vy‰etfiili: 1) 13 dûtí, které pravidelnû necviãily, av‰ak dostavily se na funkãní vy‰etfiení s diagnózami AODC pro stanovení klinického stavu a efektu léãby na doporuãení o‰etfiujících lékafiÛ (oznaãené AODC necv). V‰ichni jedinci oznaãení jako AODC s diagnosou astma bronchiale mûli onemocnûní lehké aÏ stfiední formy. V obou skupinách byl pouze jeden nemocn˘ s jedin˘m záchvatem du‰nosti v roce pfiedcházejícím vy‰etfiení. Na zhor‰ení d˘chání si stûÏovalo v tomto období nûkolikrát za rok 8 dûtí. Dûti s alergickou r˘mou mûly sezónní obtíÏe. Do redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

19

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 20


I pfii dlouhodobé terapii se pfii vy‰etfiení v laboratofii prokázala bronchiální obstrukce jiÏ pfied zátûÏí u 37 %. Nikdo si nestûÏoval na zhor‰ení d˘chání v den vy‰etfiení. Dûtem nebyly podávány pfied vy‰etfiením broncholytické léky. Diagnózy a terapie nemocn˘ch dûtí jsou uvedeny v Tab. 1. Tab.1. Diagnosy a terapie nemocn˘ch dûtí

2) 14 dûtí obdobné vûkové skupiny, které byly zdravé (Zdr) a které rovnûÏ neprovozovaly Ïádnou systematickou mimo‰kolní tûlov˘chovnou aktivitu. V Tab. 2 jsou uvedeny základní antropometrické charakteristiky vy‰etfien˘ch skupin. Tab. 2. Tûlesná v˘‰ka, hmotnost a vûk

Na hladinû v˘znamnosti p < 0,05 se li‰ila hmotnost dûtí AODCcv od kontrolní skupiny zdrav˘ch dûtí a dûtí s AODC necviãících (nemocné dûti mûly men‰í hmotnost), jejich vûk a v˘‰ka v‰ak nebyly statisticky v˘znamnû odli‰né.

Metodika Tûlesná aktivita Cviãení probíhalo jako dvû jednotky v t˘dnu po jedné hodinû. Jedna jednotka byla obvykle v tûlocviãnû, druhá byla vûnována plavání. Pokud bylo pfiíznivé poãasí, vyuÏívali jsme místo tûlocviãny cviãení a hry v terénu. Skladba cviãebních jednotek byla taková, aby zátûÏe byly pouze krátkodobé, obvykle netrvaly déle neÏ 2 minuty. Na poãátku byla intensita cviãení niÏ‰í, postupnû narÛstala. Tato rozcviãka trvala 6–8 minut. Ve stfiední ãásti hodiny jsme se snaÏili dosáhnout znaãné intensity zatíÏení v jednotliv˘ch úsecích cviãení. Srdeãní frekvence (HR) v konci úsekÛ bûhem hodiny pfiesahovala ãasto hodnotu 180 tepÛ/min. Ke konci cviãební jednotky intensita zátûÏí postupnû klesala. Záznam srdeãní frekvence jednoho probanda je na Obr. 1. Do redakce do‰lo: 10. 12. 2004 K publikaci pfiijato: 29. 1. 2004

20

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 21


Obr. 1. PrÛbûh srdeãní frekvence bûhem cviãební hodiny

Bûhem cviãení a i pfii rozcviãce jsme zafiazovali dechová a uvolÀovací cviãení s cílem zlep‰it d˘chací stereotypy, podpofiit správné drÏení tûla a posílit paravertebrální, bfii‰ní a hrudní svalstvo. V hodinách plavání jsme rovnûÏ uplatÀovali krátkodobé zátûÏe trvající nejv˘‰e 2 minuty. I zde dûti dosahovaly 180 tepÛ/min a ãasto i více. Po kaÏdém plaveckém úseku následovalo vyd˘chání s nácvikem prodlouÏeného exspiria pod hladinu. Bûhem hodiny mívaly dûti 2–33 odpoãinek mimo bazén s protahovacími a uvolÀovacími cviky. V pausách bûhem cviãení v tûlocviãnû a i pfii hodinách plavání byly dûti opakovanû auskultaãnû vy‰etfiovány. Funkãní vy‰etfiení Funkãní vy‰etfiení d˘chacího systému se provádûla pfiístrojem Jaeger Transfertest. Zji‰tûné hodnoty jsme porovnali s referenãními hodnotami (11). Jako obstrukci d˘chacích cest pfii laboratorním vy‰etfiení jsme hodnotili zmûnu v parametrech pfii usilovném v˘dechu vitální kapacity (FVC) niÏ‰í neÏ normální rozptyl hodnot (–2SD) (11). Odezvu na tûlesnou zátûÏ v laboratofii jsme sledovali pfii bûhu na bûhátkovém ergometru (Ergotest Jaeger). Bûh jsme dávkovali ve dvou nebo tfiech intensitách – rychlostech, kaÏdá v trvání 4 minuty.Ve druhé zátûÏi jsme se snaÏili pfiiblíÏit srdeãní frekvenci 190 tepÛ/min. Pokud ve druhé zátûÏi byla srdeãní frekvence nízká, pokraãovali jsme tfietí zátûÏí (3, 4). Vydechovan˘ vzduch pro analysu jsme získali prostfiednictvím ventilu, konstruovaného pro vysoké minutové ventilace (Jaeger), pfii d˘chání do náústku. Pfiístroj (Oxyscreen Jaeger) • automaticky po 30 sek. vyhodnocoval minutovou ventilaci (VE ), dechovou frekvenci, spo• • tfiebu kyslíku a v˘dej CO2 (VO2,VCO2,) respiraãní v˘mûnu (R), srdeãní frekvenci (HR), spo• tfiebu kyslíku (VO2 ml.kg–1.min–1). Bûhem celé zátûÏe jsme monitorovali EKG. Srdeãní frekvence byla získána prostfiednictvím modifikovaného hrudního svodu EKG pfii vy‰etfiení v laboratofii, v terénu jsme pouÏívali Sportester Polar, v bazénu pfii plavání jsme tepovou frekvenci mûfiili palpací. V kaÏdé fázi zátûÏového vy‰etfiení jsme hodnotili i poslechov˘ nález na plicích. Po skonãení zátûÏe jsme po 10 a 25 minutách opakovali usilovn˘ v˘dech vitální kapacity (FVC) se záznamem kfiivky prÛtok – objem. Za positivní bronchospastickou odezvu na zátûÏ jsme povaÏovali zhor‰ení alespoÀ dvou parametrÛ pfii FVC nejménû o 15 % (PEF, MEF 25, MEF 50, MEF 75, FEV 1, FEV1/FVC%) vzhledem k hodnotû získané pfied zátûÏí. Do redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

21

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 22


V této práci jsme pouÏili pro hodnocení zdatnosti spotfiebu kyslíku a srdeãní frekvenci a dosaÏen˘ v˘kon, tj. rychlost bûhu. ProtoÏe jsme dûti nevystavovali maximální zátûÏi, hodnotili jsme spotfiebu kyslíku a dosaÏenou rychlost pfii srdeãní frekvenci 180/min. Jednotná srdeãní frekvence 180 pfiedstavuje u dûtí vytrvalostní typ zátûÏe na submaximální úrovni. Pfii této intensitû zátûÏe pfiedpokládáme dosaÏení pfiibliÏné úrovnû 80 % aerobní kapacity a v˘konnosti (1, 3, 4). Spotfiebu kyslíku pfii srdeãní frekvenci 180 jsme odvodili z prÛbûhu lineární regrese stanovené z hodnot v klidu pfied zátûÏí a v konci kaÏdé zátûÏe. Obdobnû pomocí regresní rovnice jsme urãovali i v˘konnost rychlostí bûhu dosaÏenou pfii HR 180/min (Obr. 2). Obr. 2. • V˘poãet VO2180 a rychlost bûhu pfii HR 180

ZátûÏ na bûhátku jsme pouÏívali pfiednostnû, neboÈ ji mohou absolvovat témûfi v‰echny vûkové kategorie. Kromû toho je známé, Ïe bûh je jedním z nejãastûj‰ích typÛ tûlesné zátûÏe vyvolávající bronchospastické odezvy (1, 2, 4, 7). Porovnání skupin jsme provedli pomocí nepárového t-testu. Stanovili jsme prÛmûrnou hodnotu sledovan˘ch parametrÛ ve skupinách, standartní chybu a smûrodatnou odchylku. Jako hladinu v˘znamnosti jsme stanovili p < 0,05.

V˘sledky Zmûny prÛchodnosti bronchÛ pfii vy‰etfiení v laboratofii jsou uvedeny v Tab. 3 a Tab. 4. Tab. 3. V˘skyt bronchiální obstrukce v klidu pfied zátûÏí

Tab. 4. V˘skyt bronchospastické odpovûdi po zátûÏi


22

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 23


JiÏ pfied zátûÏí jsme zjistili u 10 dûtí (37 %) obou skupin s AODC známky bronchiální obstrukce, aniÏ udávaly pocit zhor‰eného d˘chání. Po zátûÏi se ve skupinû AODCcv zv˘‰ení obstrukce objevilo u 6 dûtí (43 %), subjektivní pocit zhor‰eného d˘chání udávaly pouze 2 dûti. Ve skupinû AODCnecv 8 dûtí (62 %) dûtí udávalo po skonãení zátûÏe subjektivní pocit zhor‰eného d˘chání, pouze u 4 z nich byly v‰ak pfiítomné známky nárÛstu bronchiální obstrukce. Dal‰í tfii dûti naopak mûly objektivnû zji‰tûnou obstrukci po zátûÏi, obtíÏe v‰ak neudávaly. NárÛst obstrukce po zátûÏi se projevil u 7 dûtí. Zhor‰ení poslechového nálezu bylo vÏdy u dûtí, které mûly zmûny pfii manévru FVC po zátûÏi. U skupiny Zdr jsme nezjistili známky bronchospasmu v klidu ani po zátûÏi. Spotfieba kyslíku a dosaÏen˘ v˘kon pfii vy‰etfiení v laboratofii jsou uvedeny v Tab. 5. Spotfieba kyslíku pfii srdeãní frekvenci 180/min (HR 180) byla u skupiny dûtí s AODC necviãících statisticky v˘znamnû niÏ‰í neÏ u kontrolní skupiny zdrav˘ch dûtí (p < 0,05). Cviãící dûti s AODC dosahovaly spotfieby kyslíku, která nebyla statisticky v˘znamnû rozdílná od zdrav˘ch dûtí. DosaÏená rychlost pfii srdeãní frekvenci 180 (HR 180) byla u dûtí AODCcv niÏ‰í neÏ u zdrav˘ch dûtí (Zdr), av‰ak ponûkud vy‰‰í neÏ u dûtí skupiny AODCnecv. Rozdíly nebyly statisticky v˘znamné. Tab. 5. • VO2 a rychlost pfii HR 180

Nemocnost, léãba dle údajÛ rodiãÛ Pomocí dotazníku, kter˘ vyplÀovali rodiãe, jsme zji‰Èovali nemocnost a v˘skyt d˘chacích obtíÏí u dûtí, které nav‰tûvovaly na‰e cviãení. Zajímal nás stav pfied nástupem do cviãení v období alespoÀ pûti pfiedchozích mûsícÛ, a bûhem pûti mûsícÛ pravidelné aktivity dûtí v na‰em oddíle. Podafiilo se nám získat pouÏitelné údaje u 8 dûtí. V‰eobecnû se zdravotní stav u 8 sledovan˘ch dûtí dle údajÛ rodiãÛ zlep‰il. Nutnost uÏívat beta2 mimetika klesla. U tfií dûtí z osmi dûtí pominula zcela, v období pfied akutním onemocnûním jedno dítû 23 inhalovalo. U ostatních dûtí se poãet inhalací ze 4 aÏ 10 za mûsíc sníÏil na dvû inhalace v podzimních mûsících a v období leden únor bez inhalací, u jednoho dítûte z 8–12 inhalací na 3–5 mûsíãnû. Obvyklá onemocnûní horních cest d˘chacích, která mívaly dûti v pfiedchozích letech v poãtu 3–53 v podzimním a zimním období, se u tfií dûtí ve sledovaném období od fiíjna do bfiezna 2000 vyskytly pouze 13, u jednoho se sezónní onemocnûní nevyskytlo, 4 dûti stonaly dva- nebo vícekrát, av‰ak rodiãe mûli i pfiitom pocit, Ïe dûti stÛÀou ménû neÏ v pfiedchozím roce. Dlouhodobá terapie kortikoidy nebyla bûhem cviãení u dûtí mûnûna.

Diskuse Dle literárních údajÛ vyvolává intensivní tûlesná aktivita bronchospasmus aÏ u 70–80 % nemocn˘ch trpících astmatem bronchiale a 30 % osob trpících jin˘mi alergiemi (1, 2, 4, 7, 10). JaDo redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

23

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 24


ko pfiíãina bronchospastické odpovûdi se uvádí zmûna teploty a sníÏení vlhkosti v d˘chacích cestách pfii zátûÏové hyperpnoi. Krátkodobá zátûÏ zpravidla nevede k vyvolaní astmatického záchvatu (1, 4, 5, 7). V souladu s touto skuteãností neudávaly nemocné dûti pfii cviãení, kde zátûÏe nebyly del‰í neÏ 2 minuty známky zhor‰ení d˘chání a nezjistili jsme zhor‰ení poslechového nálezu. Pfii laboratorním vy‰etfiení se ukázal nárÛst bronchiální obstrukce u 48 % vy‰etfien˘ch dûtí s AODC. ZátûÏ v laboratofii v‰ak mûla jin˘ charakter, byla dlouhodobûj‰í, 23 nebo 3 3 4 minuty. Dûti, které byly na cviãení adaptované, si v‰ak vût‰inou nestûÏovaly na zhor‰ené d˘chání. Je tedy namístû opatrnost pfii zátûÏích a pfii cviãení. Dûtem s pravideln˘m nástupem bronchospasmu je vhodné preventivnû podat beta2stimulaãní lék pfied zátûÏí (7, 10). U námi sledovan˘ch dûtí nebyly podávány pfied vy‰etfiením Ïádné léky, které by mohly ovlivnit v˘skyt bronchospazmu. Za závaÏné zji‰tûní povaÏujeme, Ïe subjektivní a auskultaãní hodnocení obstrukce nesouhlasilo s objektivnû prokázan˘mi zmûnami pfii pouÏití manévru FVC u dûtí s AODC. V laboratofii udávaly 2 dûti ze skupiny AODCcv subjektivní pocit zhor‰ení, a i poslechov˘ nález byl zmûnûn pouze u tûchto dvou dûtí, zatímco pfii FVC jsme prokázali nárÛst obstrukce u 6 dûtí. Subjektivní pocit zhor‰ení d˘chání byl naopak ãastûj‰í ve skupinû AODCnecv. NárÛst obstrukce jsme prokázali pouze u 3 dûtí, které si stûÏovaly na zhor‰ené d˘chání a u dal‰ích 4 dûtí, které si na zhor‰ené d˘chání nestûÏovaly. Je moÏné, Ïe hyperpnoe, která je vyvolaná tûlesnou aktivitou, interpretují nûktefií nemocní jako zhor‰ené d˘chání. Pfii plavání jsme se obávali moÏn˘ch komplikací pfii atopickém ekzému, jehoÏ projevy byly pfiítomny témûfi u poloviny dûtí úãastnících se plavání. KoÏní afekce v‰ak byla u v‰ech bûhem cviãení v klidovém stavu a bez lokální terapie. Pro zhor‰ení projevÛ ekzému onemocnûní se musel plavání vzdát pouze jeden chlapec. Porovnání rychlosti bûhu pfii srdeãní frekvenci 180 ukázalo, Ïe necviãící dûti s AODC mûly prÛmûrnou hodnotu ze tfií sledovan˘ch skupin nejniÏ‰í, rozdíl v‰ak nebyl statisticky v˘znamn˘ ve srovnání s dûtmi cviãícími ani zdrav˘mi. V˘znamn˘ rozdíl se projevil pfii spotfiebû kyslíku: necviãící dûti s AODC mûly niÏ‰í spotfiebu pfii srovnání se zdrav˘mi dûtmi (Zdr) a souãasnû niÏ‰í rychlost bûhu, zatím co dûti s AODC po 5 mûsících cviãení se ve spotfiebû kyslíku statisticky neli‰ily od skupiny zdrav˘ch (Zdr). Pozorovan˘ rozdíl pokládáme za závaÏnou zmûnu dosaÏenou pravideln˘m cviãením, za positivní vliv pravidelné tûlesné aktivity. U 4 dûtí, které byly sledovány celkem 9 mûsícÛ, se po této dobû zv˘‰ila hodnota spotfieby kyslíku, u tfií z nich se zv˘‰ila i dosaÏená rychlost. BohuÏel znaãná fluktuace dûtí v oddíle nám znemoÏnila získat údaje u vût‰ího poãtu nemocn˘ch dûtí. Kladn˘ vliv pravidelné tûlesné aktivity se projevil v niÏ‰í nemocnosti a v men‰í spotfiebû inhalaãních bronchodilataãních lékÛ. Údaje se nám v‰ak podafiilo shromáÏdit jen u malého mnoÏství jedincÛ a pouze za krátké ãasové období. Ve v˘sledcích nelze vylouãit sezónní vliv. Jsme si vûdomi, Ïe plnou v˘povûdní hodnotu by mûlo alespoÀ roãní sledování. I u dûtí, které nechodily na cviãení pravidelnû, udávali jejich rodiãe podstatné sníÏení spotfieby lékÛ a rovnûÏ sdûlovali, Ïe dûti ménû stÛÀou. Spolupráce s rodiãi byla velice obtíÏná. Zpravidla nebylo moÏno získat údaje o období pfied zaãátkem cviãení a jen nûktefií byli ochotni poskytnout zpûtnû záznamy o nemocnosti dûtí a terapii. I kdyÏ oddílem pro‰lo více dûtí, podafiilo se nám pro vy‰etfiení po 5 mûsících pravidelné aktivity získat jen 14 dûtí. Nûkteré z dûtí chodily cviãit jen jednou t˘dnû. To jsme povaÏovali za nedostateãné, a proto jsme je do souboru nezafiadili. Ani dûtí, které mûly nûkolikat˘denní pauzy, jsme nemohhli zafiadit do hodnocení. Pfiesto jsme ze cviãení dûti nevyfiazovali, neboÈ se domníváme, Ïe i nepravidelná aktivita je cenná. Pravdûpodobnû nepfiispíDo redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

24

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 25


vá k fyziologick˘m zmûnám organismu, dává v‰ak moÏnost poznat radosti z pobytu ve sportovním kolektivu a mÛÏe u jedincÛ vzbudit potfiebu pohybové aktivity v dal‰ím v˘voji. Rozdíl mezi skupinami nemocn˘ch dûtí (AODCcv a AODCnecv) ve spotfiebû kyslíku mÛÏe b˘t ovlivnûn i v‰eobecn˘m zamûfiením dûtí: ty, které se pfiihlásily do cviãení, mûly bliÏ‰í vztah k tûlesné aktivitû neÏ dûti z druhé skupiny. Spontánní aktivita dûtí z druhé skupiny mÛÏe b˘t niÏ‰í. Ov‰em mal˘ poãet vy‰etfien˘ch dûtí dosavadní v˘sledky jen naznaãuje a nelze jim pfiiznat obecnou platnost.

Závûry Pravidelné cviãení dûtí trpících AODC má kladn˘ vliv na jejich zdravotní stav. Kromû zlep‰ení adaptace organismu na zátûÏ, jsme zjistili i sníÏení nemocnosti a spotfieby lékÛ. Dále bylo patrné i zlep‰ení vztahu k pohybov˘m aktivitám, byla patrná jejich radost z pohybu a z novû nabyt˘ch dovedností a zku‰eností. Pro cviãení dûtí s AODC pokládáme za vhodné opakované krátkodobé intensivní zátûÏe, osvûdãilo se cviãení formou plavání. Je moÏné, Ïe nûkteré údaje o du‰nosti po zátûÏi pramení z nezku‰enosti dûtí, které nejsou ãasto vystaveny zátûÏi a následná hyperpnoe je pro nû ãímsi nezvykl˘m. Pfiesto je v‰ak nutno upozornit na ãast˘ v˘skyt bronchospasmu po zátûÏi, a na potfiebu jeho objektivního stanovení a léãby. Subjektivní posouzení i auskultaãní vy‰etfiení nemÛÏe nahradit pfiístrojem zaznamenan˘ usilovn˘ v˘dech (FVC).

Literatura 1. Kuãera M, Dylevsk˘ I, et al. Sportovní medicina. Praha: Grada-Avicenum, 1999. 2. Kyle J M, Walker R B, Hanshaw S L. Exercise induced bronchospasm. Med Sci Sports Exerc 1992; 24: 856–9. 3. Máãek M, Smolíková L. Pohybová léãba u plicních chorob. Praha: Victoria Publishing, 1995. 4. Máãek M, Vávra J. Fyziologie a patofyziologie tûlesné zátûÏe. Praha: Avicenum, 1988. 5. PetrÛ V, Kabíãek V, Revenda M et al. Alergie u dûtí. Praha: Grada-Avicenum, 1994. 6. Paul T, ·amánek M, Zapletal A, et al. Tûlesná v˘konnost a vliv tûlesné námahy na funkce d˘chacích cest u astmatikÛ. âs Pediat 1975; 30: 458–60. 7. PÛbal R, Smolíková L, ·piãák V, et al. Vliv pohybov˘ch programÛ na tûlesnou zdatnost dûtsk˘ch astmatikÛ. Alergie 2000; 2: 242–8. 8. Ramonatxo M, Amsalem F A, Mercier J G, et al. Ventilatory control during exercise in children with mild or moderate asthma. Med Sci Sports Exerc 1989; 21: 11–7. 9. Vávra J, Máãek M, ·piãák V. La capacité de travail chez les enfants asthmatiques. Rev Pédiatrie 1969; 5: 3–7. 10. Williams P. Management of astma. Clinical symposia 1997; 49. 11. Zapletal A, ·amánek M, Paul T. Funkce d˘chacího ústrojí u dûtí a mladistv˘ch. Martin: Osveta, 1984.

MUDr. Tomá‰ Paul Ústav normální, patologické a klinické fyziologie 3. LF UK Ke Karlovu 4, 120 00 Praha 2


25

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 26


Kazuistiky

Aseptická kostní nekróza laterálního konce klíãku M. Pink, M.VaÀo Ortopedické oddûlení, Nemocnice Tfiebíã Pfiedneseno na Dni sportovní medicíny, Olomouc 4. 12. 2003 Klíãová slova: aseptická nekróza, tumor, zánût Key words: aseptic necrosis, tumour, inflammation

❐ Souhrn Pacientka, Ïena 29 let, si 2 roky stûÏuje na bolest v oblasti levého ramenního kloubu. Úrazu si vûdoma není. Aktivnû se 5 let vûnuje sportu – aerobic, fitness. Bolest se objevuje pfii pohybech, zejména pfii cviãení LHK v pfiedpaÏení se zátûÏí.V klidu bolest mizí. Je lokalizována pouze do oblasti levého ramena, bez propagace do periferie. Bez otoku a zarudnutí v oblasti levého ramena. Pozoruje v‰ak mírnou asymetrii levého ramenního kloubu. Posledních 6 mûsícÛ se potíÏe v˘raznû stupÀují.. Ztrátu hmotnosti, onkologické a infekãní onemocnûní neudává. Pfii vy‰etfiení nacházíme palpaãní bolestivost nad lev˘m AC kloubem, bez známek luxace. Radiologicky je patrna zóna projasnûní a uzurace na laterálním konci levého klíãku. Laboratorní v˘sledky ve fyziologick˘ch hodnotách. V diferenciální diagnostice je nutno rozli‰it nekrózu, zánût, nebo tumor.

❐ Summary Pink, M., VaÀo, M.: Aseptic bone necrosis outer end of the clavicle. Authors present a case of 29 years old woman, who has been complaining of pain in the area of left glenohumeral joint for two years. She has been an athlete for 5 years – aerobic and fitness. The pain is strictly connected with weighting, stretching forward the left arm and releases in the state with no sports activity, without propagation to the periphery of arms. She does not perceive swelling, itching, blushing of this region, but she observes lightly asymmetry of the left shoulder. Problems have been intensified for last 6 months. This woman controverts injury of this area, loosing of weight, cancerous or infectious diseases in anamnesis. The acromio-clavicular joint is painfull by palpation, without signs of luxation AC joint. Radiological exploration shows the zone of absorption and rough articular surface in the lateral part of left clavicle.

Úvod Aseptická nekróza je onemocnûní epif˘z, apof˘z nebo enchondrálnû osifikujících drobn˘ch kostí ruky a nohy, etiopatogeneticky na podkladû poruchy mikrocirkulace kostní dfienû. Z klinick˘ch pfiíznakÛ dominuje pozvoln˘ nástup na podkladû drobné traumatizace, pfietíÏení sportovní aktivitou, nebo virového onemocnûní. Lokalizace nekrózy urãuje klinick˘ obraz (7). Tab. 1. Nejznámûj‰í aseptické nekrózy M. Legg – Calvé – Perthes M. Osgood – Schlatter M. Haglund – Severe M. Freiberg – Köhler Do redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

1910, 1913 1903 1912 1914

M. Kienbeck M. Sinding – Larsen M. Blount

26

1910 1921 1937

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 27


Materiál a metody Na‰ím cílem bylo diagnosticky specifikovat dan˘ stav pacientky a odstranit pfiíãinu potíÏí. V diferenciální diagnostice jsme uvaÏovali také o aseptické nekróze, ke které dle anamnezy jsme se nejvíc pfiiklánûli. Ná‰ vy‰etfiovací algoritmus spoãíval v dÛkladnû odebrané anamnéze, klinickém obrazu, kompletním biochemickém vy‰etfiením vãetnû onkomarkrÛ, RTG, CT vy‰etfiení, scintigrafii skeletu a MRI vy‰etfiení. Dle anamnézy bolesti levého ramenního kloubu trvaly 2 roky s akcentací posledního pÛl roku v závislosti na zátûÏi. Osobní i rodinná anamnéza byla negativní z hlediska specifick˘ch zánûtÛ i onkologick˘ch onemocnûní. Zajímavá byla sportovní a pracovní aktivita pacientky, která se intenzivnû vûnovala aerobiku a fitness.Asi 1 rok pracovala s tûÏk˘m vibraãním strojem na ãi‰tûní podlah. UÏívání anabolick˘ch preparátÛ popírala. Po dobu potíÏí byla bez teplot. Koufií 5 cigaret dennû.

V˘sledky V‰echna laboratorní vy‰etfiení, vãetnû onkologick˘ch markrÛ, vykázala fyziologické hodnoty. Zánût nebyl anamnesticky verifikován a známky zánûtu se neprokázali ani v laboratorních vy‰etfieních. Ze specifick˘ch zánûtÛ pfiicházela do úvahy TBC, která byla vylouãena specifick˘mi testy. Diferenciálnû diagnosticky je nutno myslet i na tumorózní etiologii. Zejména se nabízí moÏnost v˘skytu eosinofilního granulomu laterálního konce klíãku s velice rÛznorod˘mi klinick˘mi projevy (6). Onkologické onemocnûní jsme postupnû vylouãili laboratorními a zobrazovacími vy‰etfiovacími metodami. RTG vy‰etfiení levého klíãku (obr. 1) prokázalo kompletní uzuraci laterálního konce klíãku, lemovanou sklerotick˘m okrajem. Patologické RTG zmûny akromia nebyly pfiítomny. Tento RTG obraz potvrdilo CT vy‰etfiení. Obr. 1. Pfiedoperaãní RTG snímek levého ramenního kloubu. Vpravo projekce na AC kloub.

Scintigrafie skeletu prokázala zv˘‰enou aktivitu osteoblastÛ v oblasti AC skloubení a processus coracoideus vlevo (obr. 2). Obr. 2. Scintigrafie: pfiední a zadní scan.


27

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 28


MRI vy‰etfiení potvrdilo osteonekrózu laterálního konce klíãku, pravdûpodobnû chronické, pozánûtlivé etiologie a souãasnû vylouãilo tumorózní etiologii (obr. 3). Obr. 3. MRI vy‰etfiení levého AC kloubu.

Po komplexním vy‰etfiení pacientky a pfii neustupující bolesti, která nereagovala na dlouhodobé podávání analgetik a NSA, jsme se rozhodli k chirurgickému fie‰ení. Po standartní pfiedoperaãní pfiípravû, v celkové anestezii jsme resekovali v délce 3,5 cm laterální konec klíãku. Ponechanou ãást klíãku jsme fixovali k akromiu pomocí vstfiebateln˘ch hfiebÛ (obr. 4). Levá horní konãetina fixována v ramenní ortéze. Profylakticky krátkodobû podávána antibiotika. Pooperaãní bolest tlumena bûÏn˘mi analgetiky. Pooperaãní prÛbûh bez komplikací, rána zhojena p.p.i. Pasivní cviãení levého ramena zahájeno tfietí pooperaãní den. Aktivní cviãení od 10. pooperaãného dne. Pacientka velmi brzy tolerovala zátûÏ operované konãetiny. Po 6. mûsících se zapojila do plné sportovní aktivity. Resekovaná ãást klíãku jevila makroskopicky znatelné zmûny kostní struktury, zejména zvût‰ení trabekul (obr. 5). Histologické vy‰etfiení prokázalo ischemickou angiofibrózu kostní dfienû a subchondrální sklerozu. Do redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

28

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 29


Obr. 4. Smart-Pin s instrumentariem

Obr. 5. Resekovaná ãast klíãku

Diskuse Prezentovali jsme klinické, laboratorní a radiologické nálezy pacientky, která si dlouhodobû stûÏovala na bolest v oblasti laterálního konce levého klíãku. V diferenciální diagnostické rozvaze jsme uvaÏovali o tfiech moÏn˘ch patologick˘ch jednotkách: aseptické nekróze, tumoru a zánûtu. V literatufie byla poprvé popsána aseptická nekróza klíãku v roce 1924 Friedrichem (3). V této práci je v‰ak popisována aseptická nekróza mediálního konce klíãku. Nehme a kol. z Toulouse (5) publikovali kazuistiku 46-ti leté Ïeny s aseptickou nekrózou obou laterálních koncÛ klíãkÛ v ãasovém horizontu 7 let. U interpretované pacientky po dlouhodobé negativní odezvû na NSA resekovali laterální konec klíãku. Pacientka zhojena bez v˘razného funkãního omezení pohybÛ ramenních kloubÛ. V literatufie je celá fiada prací (1, 2, 4), které popisují kondenzující osteitidu sternálního konce klíãku. Tato nosologická jednotka byla poprvé popsána v roce 1974 Browerem a kol. (1). V anamnéze tohoto onemocnûní se ãasto setkáváme s dlouhodobou mikrotraumatizací. Klinicky je zejména patrná bolestivá abdukce paÏe. Rentgenologicky, na rozdíl od pfiede‰l˘ch pfiípadÛ, jsou v‰ak pfiítomny v publikovan˘ch kazuistikách i osteofyty na mediálním konci klíãku. Syndrom byl popsán jako odpovûì na mechanick˘ stres. Tuto nozologickou jednotku zpochybnil Jones a kol. (4), kter˘ zvaÏuje o infekãním pÛvodu onemocnûní. Argumentuje zejména tím, Ïe dosud Ïádné práce se serióznû nezab˘valy vylouãením infektu, jako pfiíãiny bolestí klíãku. Autofii fie‰ili patologick˘ nález konzervativní cestou za pomoci dlouhodobého podávání antibiotik. Biopticky byly prokázány ve vzorcích klíãkÛ infiltráty leukocytÛ, ale bez pozitivního kultivaãního vy‰etfiení. V diferenciální diagnostice nutno myslet i na tumorózní onemocnûní, zejména eosinofilní granulom. Toto onemocnûní, dle literárních údajÛ, sice zfiídka postihuje klíãní kost, má v‰ak pestrou klinickou symptomatologii, která si mnohdy vyÏádá operaãní fie‰ení (6). Obr. 6. RTG pfied operací


Obr. 7. Pooperaãní RTG snímek

29

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 30


Obr. 8. 4 mûsíce po operaci

Obr. 9. 12 mûsícÛ po operaci

Závûr Aseptická nekróza laterálního konce klíãku je velmi vzácné onemocnûní. Mnohem ãastûji se v klinické praxi i v odborné literatufie setkáváme s aseptickou nekrózou mediálního konce klíãku. Na tuto diagnózu je tfieba brát zfietel u sportovcÛ, ktefií systematicky pfietûÏují akromioklavikulární kloub. Pfii stanovení diagnózy je v‰ak nutno v první fiadé vylouãit tumorózní, ãi zánûtlivé onemocnûní. Moderní operaãní léãba aseptické nekrózy laterálního konce klíãku má velmi dobré funkãní v˘sledky a dlouhodobû nevyfiazuje sportovce z jejich sportovní aktivity.

Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Brower AC, Sweet DE, Keats TE. Condensing osteitis of the clavicle: A new entity. Am J Roentg Radium Nuclear Med 1974; 121: 17–21. Cone RO, Resnick D, Goergen TG, et al. Condensing osteitis of the clavicle. AJR 1983; 141: 387–8. Friedrich, H. Ùber ein noch nicht beschriebenes, der Pertesschen Erkrankung analoges Krankheitsbilt des sternalen Klavikelendes. Dtsch Ztschr Chirurgie 1924; 187: 385–98. Jones MW, Carty H, Taylor JH, et al. Condensing osteitis of the clavicle: Does it exists? J Bone Joint Surg (Br) 1990; 72: 464–7. Nehme A, Bone S, Gomez-Brouchet A, et al. Bilateral aseptic necrosis of the outer end of the clavicle. J Bone Joint Surg (Br) 2003; 85: 275–7. Plaschaert F, Craig C, Bell R, et al. Eosinophilic granuloma: A different behavior in children than in adults. J Bone Joint Surg (Br) 2002; 84: 870–2. Sosna A, Popelka S, Pokorn˘ D, Rybka V. Aseptické kostní nekrózy. In.: Sosna A, Vavfiík P, Krbec M, et al. Základy ortopedie. Praha: Triton, 2001: 68–74.

Prim. MUDr. M. Pink, CSc. Ortopedické oddûlení Nemocnice Tfiebíã PurkyÀovo nám. 2 674 01 Tfiebíã


30

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 31


Paréza n. thoracicus longus u snowboardisty J. Martinková NZZ Chironaxinvest, Brno Pfiedneseno na Dni sportovní medicíny v Olomouci 4. 12. 2003 Klíãová slova: n. thoracicus longus, m. serratus anterior, scapula allata, rehabilitace Key words: long thoracic nerve, serratus naterior muscle, winged shoulder blade, rehabilitaion

❐ Souhrn Paréza n. thoracicus longus není nikterak v˘jimeãná. Jejím typick˘m projevem je kfiídlovitû odstávající lopatka a porucha aÏ nemoÏnost vzpaÏení v dÛsledku poru‰ené funkce m. serratus anterior. Nejãastûj‰í pfiíãinou vzniku parézy je mechanick˘ tlak ãi pfiímo po‰kození nervu pfii operacích v oblasti krku. V na‰í kasuistice se jednalo o mladého snowboardistu, kter˘ si pfii pádu ve velké rychlosti pohmoÏdil pravé rameno. AÏ za 5 mûsícÛ od úrazu byla diagnostikována tûÏká léze n.thoracicus longus s poruchou pohybového stereotypu pravého ramenního kloubu. Intenzivní rehabilitace trvala 2 mûsíce, do‰lo k úpravû parézy a obnovení fyziologického pohybového stereotypu.

❐ Summary Martinková, J.: Paresis long thoracis nerve in snowboard rider. Paresis of the long thoracic nerve (n. thoracicus longus) is by no means exceptional. Its typical manifestation is a winged prominent shoulder blade and an impairment or even inability to hold arms raised upward due to an impaired function of the anterior serratus muscle (m. serratus anterior). The most frequent cause of the development of paresis is mechanical pressure or even lesion of the nerve during surgeries in the area of the neck. In our case study we were concerned with a young snowboard rider, who had bruised his right shoulder when falling down at a high speed. It was only after five months since the accident that a severe lesion of the long thoracic nerve was diagnosed, associated with impairment of the motion stereotype of the right shoulder joint.An intensive rehabilitation taking two months resulted in improvement of paresis and restoration of the physiological motion stereotype.

Úvod Nervus thoracicus longus je nerv ãistû motorick˘, odstupující z pars supraclavicularis brachiálního plexu. Probíhá po laterální stranû krku a hrudníku, mûlce pod povrchem, inervuje musculus serratus anterior. Typick˘m pfiíznakem parézy je scapula allata, kfiídlovitû odstávající lopatka. Tato porucha fixaãní funkce serratu se akcentuje v pfiedpaÏení a pfii kliku, vzpaÏení je moÏné pouze trikov˘m pohybem s aktivací horního trapézu. Pokud tedy pacienta vy‰etfiíme pouze pohledem zepfiedu, mÛÏeme parézu snadno pfiehlédnout! Nejãastûji uvádûnou pfiíãinou vzniku parézy je mechanick˘ tlak ãi distenze nervu, v materiálech na‰eho pracovi‰tû je nejfrekventovanûj‰í pfiíãinou extirpace benigní uzliny na krku, není v˘jimeãná ani monoparéza jako manifestace boreliózy.

Vlastní pozorování Pacient J.V., 19 let, rekreaãní snowboardista, v únoru 2002 ve velké rychlosti upadl na prav˘ bok a rameno. Pro intenzivní bolest ramene vyhledal o‰etfiení na chirurgii. Provedeno RTG vy‰etfiení se závûrem: artikulace v kloubu správná, skelet bez traumatick˘ch zmûn. Do redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

31

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 32


Obr. 1. Pohled zezadu 3. 8. 2002

Obr. 2. Pohled zezadu 5. 10. 2002

Obr. 3. PfiedpaÏení 3. 8. 2002

Obr. 4 PfiedpaÏení 5. 10. 2002

Stav uzavfien jako kontuze ramenního kloubu, o‰etfien závûsem konãetiny. Po 3 t˘dnech od úrazu probûhla jen velmi zbûÏná kontrola, v ãervenci 2002 si matka pacienta, lékafika, pov‰imla divného tvaru ramene a odeslala syna k ortopedovi. Ten provedl ultrasonografické (USG) vy‰etfiení, které prokázalo intaktní struktury pravého ramenního kloubu, pacient byl odeslán na rehabilitaci pro bizarní pohybov˘ stereotyp pfii vzpaÏení. Klinick˘ nález byl typick˘ pro postiÏení n.thoracicus longus. V dÛsledku oslabené fixaãní funkce m. serratus si pacient vypracoval náhradní pohybov˘ stereotyp s v˘raznou hypertroDo redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

32

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 33


Obr. 5 VzpaÏení 3. 8. 2002

Obr. 6 VzpaÏení 5. 10. 2002

fií horního a stfiedního trapézu vpravo. Cílen˘m dotazováním jsme zjistili, Ïe pfii pádu na snowboardu do‰lo k prudkému pohybu hlavy a krku a nerv byl zfiejmû po‰kozen distenzí. EMG vy‰etfiení potvrdilo tûÏkou lézi n. thoracicus longus dx., neurolog se k restituci funkce vyjadfioval velmi skepticky. Zahájili jsme intenzivní rehabilitaci, která spoãívala v cílené elektrostimulaci, posilování m. serratus anterior, uvolÀování zkrácené a pfietíÏené horní partie trapézu i zvedaãe lopatky, nacviãovali jsme správn˘ stereotyp vzpaÏení. Po dvou mûsících do‰lo k úpravû postavení lopatky, pohybov˘ stereotyp se znormalizoval, pacient zaãal cviãit v na‰í posilovnû. EMG vy‰etfiení jsme neopakovali pro jasné klinické zlep‰ení.

Závûr Paréza n. thoracicus longus není nikterak v˘jimeãná, je ponûkud zrádná v tom, Ïe pacient si nestûÏuje na bolesti a „jenom“ obtíÏnû vzpaÏuje. Pfii vy‰etfiení ramenního kloubu je nezbytné shlédnout pacienta i zezadu, samozfiejmostí by mûlo b˘t vy‰etfiení aktivního pohybu pfii pohledu zepfiedu i zezadu. Pokud není nerv pfieru‰en, docílíme intenzivní rehabilitací vÏdy plné úpravy parézy a obnovení fyziologického pohybového stereotypu v ramenním kloubu.

Literatura 1. 2. 3. 4.

Mummenthaler M. Neurologie. Praha: Grada-Avicenum, 2001. Ehler E. Mononeuropatie. Praha: Galén, 2002. âihák R. Anatomie I. díl. Praha: Grada-Avicenum, 2001. âihák R. Anatomie III. díl. Praha: Grada-Avicenum, 1997.

MUDr. Jana Martinková NZZ Chironaxinvest ¤ezáãova 1 624 00 Brno – Komín [email protected] Do redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

33

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 34


Vliv pohybové terapie na funkãní stav pacienta s dilataãní kardiomyopatií E. Novotná, M. Matou‰, H. Smítková Klinika tûlov˘chovného lékafiství FN Motol a 2. LF UK Praha Pfiedneseno na Dni sportovní medicíny v Olomouci 4. 12. 2003 Klíãová slova: dilataãní kardiomyopatie, pohybová terapie Key words: dilated kardiomyopathy, exercise training

❐ Souhrn Je popsán prÛbûh onemocnûní 47letého pacienta s dilataãní kardiomyopatií, kter˘ absolvoval roãní fiízen˘ program pohybové terapie. Tento program byl zahájen po tfiech letech od poãátku onemocnûní, ve stabilizovaném stavu za nemûnûné farmakologické léãby. Pohybová terapie mûla pozitivní vliv na funkãní stav pacienta, tj. na jeho v˘konnost, na antropometrické parametry i na funkci myokardu. DosaÏené hodnoty svûdãí pro dobrou prognózu onemocnûní.

❐ Summary Novotná E., Matou‰ M., Smítková H.: The effect of exercise training on patient with dilated cardiomyopathy. A case report of a 47-year-old patient with dilated cardiomyopathy absolving one-year controlled exercise training program. This program was initiated after 3 years from the beginning of the illness. The patient was clinically stable, the pharmacological treatment was not changed. Exercise training influenced the functional condition of the patient in a positive way, i.e. exercise capacity, anthropometric parameters and myocardial function. The reached parameters refer to the positive prognosis of the illness.

Úvod Kardiomyopatie jsou jednou z nejãastûj‰ích pfiíãin chronického srdeãního selhání (CHSS). Mezi uznávané prediktory mortality u CHSS patfií ejekãní frakce (EF) a maximální spotfieba kyslíku (VO2max) (1), oba tyto parametry mÛÏeme ovlivÀovat cílenou a kontrolovanou pohybovou terapií (PT). V˘raznû ‰patnou prognózu mají pacienti s EF pod 20 % a VO2max pod 10 ml.kg–1.min–1. Je prokázáno, Ïe efektivnost léãby dilataãní kardiomyopatie a CHSS je velmi závislá na nefarmakologické intervenci, kterou pfiedstavuje pohybová léãba a dieta (3).

Metoda U sledovaného pacienta byla zmûfiena tûlesná v˘‰ka a hmotnost, BMI, WHR a vypoãteno % tûlesného tuku ze 4 koÏních fias. Bylo provedeno zátûÏové vy‰etfiení na bicyklovém ergometru do maxima s monitorováním EKG (modifikace Likar-Mason), srdeãní frekvence (HR), v˘konu (W, W.kg–1), spotfieby kyslíku (VO2max), TK mûfien na pravé horní konãetinû. Byl urãen anaerobní práh (VO2AT) a bezpeãná tréninková tepová frekvence (TTF). Echokardiografické vy‰etfiení (ECHO) bylo provedeno na interní klinice FN Motol. Byla sledována EF, pfiíãn˘ prÛmûr levé komory v diastole (LKd) a systole (LKs). Pacient byl zafiazen do programu pohybové terapie (PT) na klinice tûlov˘chovného lékafiství FN Motol. Tato vy‰etfiení pacient absolvoval pfied zahájením PT, po tfiech mûsících a po roce PT. 34

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 35

PT sestávala z tréninkÛ na bicyklovém ergometru 2–33 t˘dnû v délce 50 minut. Samotná jednotka PT se skládala z 10 min rozehfiátí, 35 min zátûÏe na TTF odpovídající 60 % VO2max a závûreãného 5 min zklidnûní (3, 4). V prÛbûhu tréninku byly zaznamenávány klidové a zátûÏové hodnoty HR a TK, zpoãátku monitorováno i EKG. Bûhem prvních tfií mûsícÛ pacient absolvoval celkem 35 náv‰tûv. Pak následoval udrÏovací program, kter˘ trval 9 mûsícÛ, kdy pacient nav‰tûvoval PT 1–23 t˘dnû.V tomto období absolvoval celkem 55 náv‰tûv a 1–23 t˘dnû trénoval sám doma.

Vlastní pozorování Pacient P. D., narozen 31. 1. 1956 v únoru 1999 pfiechodil chfiipku a od té doby u nûj pfietrvával such˘ ka‰el a námahová du‰nost. Po tfiech mûsících (kvûten 1999) byl pro progredující námahovou du‰nost, otoky DK a palpitace hospitalizován na interní klinice FN Motol. Bylo provedeno ECHO, RTG srdce a plic, bronchopneumonie pfieléãena antibiotiky a nasazena adekvátní farmakologická léãba. Nález z ECHO znûl: EF 20 %, v˘razná dilatace LK, difuznû tûÏce hypokinetická porucha diastolického plnûní, LKd 71 mm, LKs 47 mm. Závûrem byla stanovena diagnóza dilataãní kardiomyopatie neznámé etiologie vs. postinfekãní. V ãervenci 1999 byla provedena koronarografie a CT, obû vy‰etfiení bez patologického nálezu. Do‰lo ke zmûnû EF (na 37 %) a byla indikována stabilní farmakoterapie (Dilatrend, Prestarium, Furon a Anopyrin). V listopadu 2002 jsme u pacienta provedli na doporuãení kardiologa spiroergometrické vy‰etfiení a byla zahájena PT.

V˘sledky Pacient po tfiímûsíãní PT zredukoval hmotnost o 10 kg, v udrÏovací fázi PT o 6 kg pfiibral, stále v‰ak váÏil o 5 kg ménû neÏ pfii úvodním vy‰etfiení. Je zjevné, Ïe domácí trénink a PT pod dohledem 1–23 t˘dnû byla nedostaãující pro udrÏení zredukované hmotnosti. Zmûny jednotliv˘ch parametrÛ antropometrick˘ch vy‰etfiení jsou uvedeny v Tab. 1. Tab.1. Antropometrické parametry. Anthropometric parameters. Úvodní vy‰etfiení

Po tfiech mûsících PT

Po roce PT

181 111 34 1,02 28,7

181 101 31 0,97 22,8

181 106 32 1 26,3

V˘‰ka (cm) Hmotnost (kg) BMI WHR Tûlesn˘ tuk (%)

Klidové hodnoty HR a TK jsou uvedeny v Tab. 2. Na EKG v klidu BPRT, pfii v‰ech zátûÏov˘ch testech EKG kfiivka bez poruch rytmu a zmûn oproti klidové. Pacient dosáhl subjektivního maxima s mírnou du‰ností, pfii úvodní zátûÏi mûl hypertonickou reakci (TK 230/115 mmHg). Pfii dal‰ích zátûÏov˘ch vy‰etfieních jiÏ byla reakce TK normotonická. Úvodní nízká tolerance zátûÏe i zdatnost pacienta se po tfiímûsíãní PT zv˘‰ila a po roce PT mírnû sníÏila. Oproti úvodnímu vy‰etfiení v‰ak zÛstala na zv˘‰ené úrovni (Tab. 3). Pro zlep‰ení zdatnosti po tfiímûsíãní PT svûdãí i zv˘‰ení VO2AT (ze 14,7 na 19,0 ml.kg–1.min–1). Po roce byla VO2AT 15 ml.kg–1.min–1. Funkce levé komory vyjádfiená EF se zlep‰ila a stabilizovala po celou PT, pfiíãné prÛmûry levé komory zÛstaly nezmûnûny. Zmûny EF a rozmûry LK jsou uvedeny v Tab. 4. Do redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

35

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 36

Tab.2. HR a TK v klidu a pfii maximální zátûÏi. HR and BP at rest and maximal effort.

HRrest (beats.min–1) TKrest (mmHg) HRmax (beats.min–1) TKmax(mmHg)

Úvodní vy‰etfiení


Po roce PT

76 140/100 155 230/115

61 120/85 145 200/100

72 140/90 153 210/110

Tab.3. Maximální hodnoty dosaÏené pfii zátûÏovém vy‰etfiení. Maximal values measured by spiroergometry.

–1

–1

VO2max (ml.kg .min ) RQ V˘kon (W) V˘kon (W.kg–1) METs VO2AT (ml.kg–1.min–1)

Úvodní vy‰etfiení


Po roce PT

20,3 1,16 220 1,98 5,8 14,7

24,9 1,11 270 2,7 7,1 19,0

22,6 1,3 270 2,5 6,5 15,0

Tab.4. Hodnoty namûfiené pfii echokardiologickém vy‰etfiení. Echokardiographic data. Úvodní vy‰etfiení EF (%) LKd (mm) LKs (mm)


Po roce PT

45 73 40

44 72 40

37 71 47

Diskuze Maximální spotfieba kyslíku je komplexním parametrem, kter˘ odráÏí schopnost organizmu reagovat na zátûÏ. Funkãní stav pacientÛ s CHSS vyjádfien˘ VO2max je jasn˘m prognostick˘m markerem (1). Gitt (4) uvádí aÏ 53 zv˘‰ené riziko ãasného úmrtí pfii VO2max pod 14 ml.kg–1.min–1 a souãasnû VO2AT pod 11 ml.kg–1.min–1. Pfii kontrolované pohybové terapii dochází ke zvy‰ování VO2max a zátûÏové tolerance (1, 2, 5). Pohybová terapie u CHSS zlep‰uje subjektivní stav jedincÛ, coÏ se spolu s objektivními zmûnami v organizmu projeví ve zlep‰ení jejich kvality Ïivota. Pohybová terapie pÛsobí také na dal‰í systémy, zlep‰uje autonomní regulace, sniÏuje aktivitu sympatického systému, koriguje HRV a HR, sniÏuje v˘skyt komorov˘ch arytmií. SniÏuje periferní cévní resistenci, zvy‰uje prÛtok krve svalem, sniÏuje krevní LA, sniÏuje akumulaci LA, redukuje anaerobní metabolizmus. Pohybová terapie zlep‰uje oxidativní kapacitu svalÛ, sniÏuje depleci fosfokreatinu, zvy‰uje resyntézu ATP, hustotu a objem mitochondrií, zvût‰uje velikost svalov˘ch vláken a obnovuje jejich naru‰en˘ pomûr, zlep‰uje svalovou sílu. Omezuje ventilaãní abnormality, sniÏuje ventilaci, normalizuje pomûr VE/VCO2 (1, 6, 7). Je také prokázáno, Ïe pohybová terapie má pozitivní vliv na funkci myokardu. Dysfunkce myokardu vyjádfiená sníÏením EF je dal‰ím v˘znamn˘m prognostick˘m markerem. Roãní úmrtnost u pacientÛ s EF 20–30 % pfiedstavuje 15–20 %. Údaje o vlivu pohybové terapie 36

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 37

na EF se znaãnû li‰í. Nûktefií autofii udávají zv˘‰ení EF po pûti mûsíãním pÛsobení aÏ o 16 % (5), u jin˘ch souborÛ nedo‰lo k Ïádnému zv˘‰ení EF (9), v‰ichni se v‰ak shodují, Ïe cílená a kontrolovaná pohybová terapie nezhor‰uje remodelaci LK a pfiíznivû ovlivÀuje diastolickou dysfunkci (1, 2, 7, 8).

Závûr Funkãní stav pacienta po pohybové intervenci lze klasifikovat do tfiídy NYHA I, dle Webera do tfiídy A, spotfieba O2 vyjádfiená v METs je více neÏ 7. Tyto parametry znaãí dobrou prognózu onemocnûní. Lze tedy shrnout, Ïe cílen˘, kontrolovan˘, nefarmakologick˘ intervenãní program v kombinaci s farmakologickou léãbou byl pfiínosem u pacienta s dilataãní kardiomyopatií. Pro udrÏení zv˘‰ené zátûÏové tolerance a stabilizované funkce myokardu je tfieba pokraãovat v pfiimûfieném udrÏovacím programu PT (2).

Literatura 1. 2. 3. 4. 5.

6.

7. 8.

Widimsk˘ J, a kol. Srdeãní selhání. Praha: Triton, 2001. Smart N, Fang Z Y, Marwick T H. A practical guide to exercise training for heart failure patients. J Card Fail 2003; 9: 49–58. Placheta Z, a kol. ZátûÏová diagnostika v ambulantní a klinické praxi. Praha: Grada-Avicenum, 1999. Gitt AK, Wasserman K, Kleemann T, at all. Exercise anaerobic treshold and ventilatory efficiency identify heart failure patients for high risk of erly death. Circulation 2002; 106: 3079–84. Stolen K, Kemppainen J, Ukkonen H, at all. Exercise training improves biventricular oxidative metabolism and left ventricular efficiency in patients with dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 460–7. Kemppainen J, Stolen K, Kalliokoski KK, at all. Exercise training improves insulin stimulated skeletal muscle glucose uptake independent of changes in perfusion in patients with dilated cardiomyopathy. J Card Fail 2003; 9: 286–95. Kitaoka H, Hitomi N, Okawa M, at all. Prognostic significance of post-exercise blood pressure response in patients with dilated cardiomyopathy. J Cardiol 2003; 42: 165–71. Myers J, Wagner D, Schertler T, at all. Effects of exercise training on left ventricular volumes and functin in patients with nonischemic cardiomyopathy: application of magnetic resonance myocardial tagging. Am Heart J 2002; 144: 719–25.

Mgr. Eli‰ka Novotná Klinika tûlov˘chovného lékafiství 2.LF UK a FN Motol V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

37

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 38


Vliv aerobního tréninku na lipidov˘ profil a dal‰í rizikové faktory ischemické choroby srdeãní u dûtí a mladistv˘ch M. Máãek, J. Máãková1, J. Radvansk˘2 Klinika rehabilitace 2. LF UK a FN Motol, 1Subkatedra tûlov˘chovného lékafiství IPVZ, Praha, 2 Klinika tûlov˘chovného lékafiství 2. LF UK a FN Motol Klíãová slova: ischemická choroba srdeãní, prevence, dûti, pohybová aktivita, rizikové faktory Key words: ischaemic hearth disease, prevention, childern, physical activity, risk factors

❐ Souhrn Ischemická choroba srdeãní (ICHS) zÛstává po desetiletí hlavní pfiíãinou úmrtí v prÛmyslovû vyspûl˘ch státech. Na její léãení se vydávají obrovské ãástky, ale na její prevenci, jejíÏ je pravidelná pohybová aktivita v˘znamnou souãástí, se podle odhadÛ uvolÀuje jen asi 1 % celkov˘ch nákladÛ. ProtoÏe první známky a zmûny vedoucí k pozdûj‰í manifestaci ICHS se zakládají jiÏ v dûtství, byla provedena fiada studií, ve kter˘ch se tento problém ovûfiuje a hledá moÏné fie‰ení úspû‰né prevence, ve kterém by pohybová aktivita (PA) zaujala dÛleÏité místo. U dospûl˘ch platí, Ïe existuje obrácená relace mezi tûlesnou zdatností a/nebo intenzitou pohybové aktivity, v˘sledky u dûtí v‰ak ukazují, Ïe zde je problém sloÏitûj‰í a proto dosavadní studie nepfiinesly jednoznaãné v˘sledky, které by umoÏnily jednoduché fie‰ení.

❐ Summary Máãek M., Máãková J., Radvansk˘ J.: The Effect of Aerobic Exercise on Lipid Profil and Other Risk Factors of Cardiovascular Disease. Cardiovascular disease (CHD) due to atherosclerosis remains one of leading causes od morbidity and mortality in developed countries. The therapy of CHD is costing the national economies an estimated giant amouts of tax money, but of the monies spent by the health care system, where the physical activity plays an important role, only 1 % is used in its prevention. Because the first markers of the disease can be found during the childhhod, numerous studies have focused on the effect of regular exercise on the paediatric lipoprotein profil. The optimal solution of primary prevention is wanted, where the physical activity and training status could be decisive. An inverze relationship between aerobic fitness and CHD has been confirmed in adults, but an association is not as easily verified for children and adolescents. The actual studies has been brought only ambiguous results.

Úvod Ischemická choroba srdeãní je podle svûtov˘ch statistik hlavní pfiíãinou smrti v ekonomicky vyspûl˘ch státech a náklady na její léãení pfiesahují miliardy dolarÛ. Je v‰ak pozoruhodné, Ïe na prevenci této choroby se vynakládá pouze 1 % celkov˘ch nákladÛ. Od sedmdesát˘ch let minulého století se do poãtu rizikov˘ch faktorÛ zahrnuje jako samostatn˘ faktor i tûlesná inaktivita. V souãasnosti byly zhodnoceny a publikovány v˘sledky dlouhodob˘ch epidemiologick˘ch studií, které prokázaly pfiízniv˘ vliv stfiedního a vy‰‰ího mnoÏství pohybové aktivity (PA) na zmûny nûkter˘ch rizikov˘ch faktorÛ, pfiedev‰ím na krevní lipoproteiny (KL) jak u osob ohroÏen˘ch rizikem ICHS, tak u jiÏ nemocn˘ch. Dyslipemie je souãástí metabolického kardiovaskulárního syndromu, kter˘ má prapÛvod v poru‰e inzuliDo redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

38

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 39

nové rezistence, která je ovlivnitelná pohybem. Dále je obecnû známo, Ïe symptomy tohoto syndromu nejsou v populaci distribuovány náhodnû, ale jsou na sebe navázány. Byly téÏ podrobnû studovány zmûny KL provázející rÛst a v˘voj. Jejich hladina se mûní a sice pfied pubertou spí‰e stoupá, ale po ní opût klesá. T˘ká se to hlavnû HDL-cholesterolu (HDL-C), ménû v˘razné jsou zmûny u celkového cholesterolu (T-C) a LDL-cholesterolu (LDL-C). Hodnoty triacylglycerolÛ (TG) spí‰e s vûkem stoupají. Zmûny u dívek jsou men‰í neÏ u chlapcÛ (1). Zatímco je vliv PA u dospûl˘ch na zmûny krevních lipidÛ celkem jasn˘, protoÏe se jejich hodnoty v prÛbûhu let mûní jen málo, pouze po 60. roce mohou hodnoty stoupat, u dûtí byly v asi ve 30 studiích v posledních 20 letech získány zcela rozporné v˘sledky. Pfiíãiny je nutné hledat jak v problémech v˘bûru sledovan˘ch osob, kter˘ omezuje obecnou platnost v˘sledkÛ, tak i kolísání hladin lipidÛ v dobû rÛstu i ve vlivu zevních faktorÛ jako intenzita a druh PA a sportu (2). •

Vliv VO2 max a pohybové aktivity na hladiny lipidÛ u mlad˘ch sportovcÛ Vût‰ina prÛfiezov˘ch studií dokazuje, Ïe u mlad˘ch sportovcÛ ve vûku od 9 do 18 rokÛ se objevuje pfiíznivûj‰í obraz lipidÛ. Hodnoty T-C se vût‰inou pfiíli‰ neli‰í, jsou u sportujících niÏ‰í o 0,26 mmo/l, ale niÏ‰í je hladina TG a sice o 0,23 aÏ 0,39 mmol/l, LDL-C je niÏ‰í o 0,13 aÏ 0,65 mmo/l a HDL-C vy‰‰í o 0,1 aÏ 0,44 mmol/l. V‰echny tyto skupiny se úãastnily systematického tréninku (3). Jedna z poãetnûj‰ích studií (n = 49) ãesk˘ch autorÛ a pfiestavovala skupinu mladistv˘ch (16–18 rokÛ) plavcÛ a atletÛ z tréninkov˘ch stfiedisek mládeÏe (4). Dal‰í vût‰í sledovaná skupina 68 chlapcÛ, ktefií pûstovali vytrvalostní trénink (5), nevykazuje velké rozdíly od referenãních hodnot, pouze LDL-C je mírnû vy‰‰í, ale vûkov˘ rozsah skupiny je pfiíli‰ velk˘. Ukazuje se, Ïe pokud se jednorázovû srovnává selektovaná skupina trénujících s netrénujícími, mÛÏe b˘t v˘sledek pozitivní, hodnoty pfiedev‰ím HDL-C jsou vy‰‰í, a LDL-C niÏ‰í, T-C není pfiíli‰ ovlivnûn. Sledované skupiny jsou vût‰inou postpubertální, ale nûkteré mají velk˘ vûkov˘ rozsah od 10 aÏ do 19 i více rokÛ, coÏ znesnadÀuje srovnání s kontrolní skupinou. Nejsprávnûj‰í by bylo srovnávat v˘sledky s referenãními hodnotami. Toto je problém vût‰iny studií, vãetnû opakovanû citované ãeské, uveden˘ch v souhrnné studii Eisenmana z roku 2002 (5). Pokud se v‰ak zkoumá náhodnû vybran˘ soubor dûtí, z nichÏ nûkteré jsou aktivní a jiné neaktivní, pak lze jen obtíÏnû prokázat korelaci mezi tûles• nou zdatností vyjádfienou pomocí VO2 max a pfiíznivûj‰ím lipidov˘m profilem. Proto má vût‰í v˘povûdní hodnotu longitudinální sledování, kde se projeví tzv. traking fenomén, charakterizovan˘ pfietrváváním jednotliv˘ch individuálních odchylek lipidového profilu v prÛbûhu rÛstu. PÛvodní domnûnka, Ïe vliv tréninku zabrání vûkovému poklesu HDL-C po pubertû se ukázala jako mylná, u trénujících mlad˘ch bûÏcÛ klesá HDL-C se skonãením puberty jako u netrénujících. Nicménû i u mlad˘ch sportovcÛ se mohou vyskytovat pfiípady familiární hyperlipoproteinemie (6). Pfii vy‰etfiení velké skupiny trénujících (n = 777) ve vûku od 11 do 15 rokÛ se v tomto souboru u 15,5 % vyskytovaly hodnoty T-C nad 4,8 mmol/l, coÏ je vy‰‰í neÏ 90 percentil vûkové normy a u 9 % vy‰‰í neÏ 5,17 mmol/l. Autofii se domnívají, Ïe trénink hladiny lipidÛ neovlivnil. BohuÏel tyto jedince nesledovali dále, protoÏe je moÏné, Ïe v tak velkém souboru se mohly vyskytnout vedle hyperlipoproteinemie i jiné formy dyslipemie. U dospûl˘ch je známo a opakovanû potvrzeno, Ïe pouze vytrvalostní trénink, vydávající více neÏ 1000 kcal t˘dnû, coÏ pfiedstavuje rychlou chÛzi v rozsahu 16 aÏ 24 km, mÛÏe v˘znamnû ovlivnit lipidov˘ profil ve smûru zv˘‰ení HDL-C a poklesu T-C. Pokud v‰ak jsou 39

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 40

hodnoty lipidÛ v mezích normy, pak sebevût‰í pohybová aktivita jejich sníÏení nevyvolá (7). Tato zásada platí rovnûÏ pro podobná pozorování u mlad˘ch sportovcÛ. Jde o takzvan˘ stropov˘ efekt. PrÛkaz v tûchto rozporn˘ch tvrzeních se podafiil Eisenmanovi (5), kter˘ rozdûlil dlouhodobû sledovan˘ velk˘ soubor podle hodnot KL na skupinu se zv˘‰en˘mi hodnotami a druhou s normálními. V podskupinû se zv˘‰en˘mi hodnotami T-C pozitivnû korelovala hladina HDL-C s rozsahem tréninku (r = 0,40) a v podskupinû s normální hladinou T-C se efekt tréninku neprojevil. I dal‰í zmûny KL pfiipisované vlivu tréninku nastaly pouze v první skupinû. Tento nález potvrzují, nebo jiÏ dfiíve popsali jiní autofii, ktefií uvádûjí v˘sledky prÛfiezov˘ch studií u vybran˘ch skupin postpubertálních sportovcÛ, u nichÏ se prokázala korelace • mezi VO2 max a HDL-C (3, 8, 9). Jedním vysvûtlením mÛÏe b˘t situace, kdy jedinci s vût‰í svalovou hmotou mají vy‰‰í aktivitu bílkovinné lipázy a souãasnû i vy‰‰í podíl oxidativních vláken pozitivnû koreluje s hladinou HDL-C. Podle závûrÛ tûchto prÛfiezov˘ch studií lze pfiipustit, Ïe u vybran˘ch skupin intenzivnû trénujících sportovcÛ, chlapcÛ i dívek, se vyskytuje pfiíznivûj‰í profil KL neÏ u netrénujících, i kdyÏ s nejrÛznûj‰ími variacemi, zpÛsoben˘mi jak vûkem tak i pohlavím. Stejnû tak lze ve vût‰ích souborech najít jedince s pfiíznaky dyslipoproteinemie. ProtoÏe jde o multifaktoriální pÛsobení, lze tûÏko rozpoznat vliv dûdiãnosti i prostfiedí. Nûkteré studie se pokou‰ely pfiímou intervencí zjistit, jaká doba je nutná, aby se zmûnil nepfiízniv˘ profil KL. Pokusy trvaly od 8 do 16 t˘dnÛ, ale v˘sledky nebyly pfiesvûdãivé (10). Zdá se, Ïe pokud vÛbec lze oãekávat nûjak˘ efekt, pak pÛsobení musí b˘t del‰í. Oãekávaná zmûna se u dospûl˘ch dostaví aÏ po 9 mûsících tréninku pfii v˘deji 1000 kcal t˘dnû (7). V dal‰í rozsáhlé analytické souborné studii Thomase aj. z roku 2002 (11) je jiÏ hodnoceno 26 jednotliv˘ch prací z nichÏ 15 prokazuje urãit˘ vliv PA na hladinu lipidÛ a 11 nikoli. Jednotlivé studie se v‰ak od sebe podstatnû li‰í jak vûkov˘m rozloÏením, tak i rÛznou intenzitou tréninku a druhem PA. Pokud z tûchto prací vydûlíme dlouhodobûji vedené studie, kter˘ch je podstatnû ménû, získáváme jin˘ obraz. Nejde pak o sledování selektivních skupin sportujících jako u prÛfiezov˘ch studií, ale náhodnû vybrané vût‰í soubory zdrav˘ch dûtí a mladistv˘ch, u kter˘ch se hledá vliv zpÛsobu Ïivota, pfiedev‰ím s ohledem na rozsah PA, • dále vliv dal‰ích vrozen˘ch nebo získan˘ch ukazatelÛ jako je VO2max a rodinná zátûÏ na jedné stranû a zmûnami KL a dal‰ími rizikov˘mi faktory na stranû druhé. Tyto longitudinální, prospektivní studie v‰ak zatím nepfiiná‰ejí zcela prÛkazné v˘sledky. I kdyÏ i do skupiny „kladn˘ch v˘sledkÛ“ lze zafiadit fiadu prací, vût‰ina z nich vykazuje nejrÛznûj‰í nedostatky, jako nedefinovaná intenzita zátûÏe, pfiíli‰ velk˘ vûkov˘ rozsah nebo nehomogenní soubor apod. V ãeské longitudinální studii dûtí a mladistv˘ch ve vûku od 8 do 16 rokÛ z Nového Mûsta na Moravû trvající 4 roky (oddûlenû byly hodnoceny skupiny pouze po 2 rocích) se podafii• lo najít negativní korelaci mezi VO2 max a T-C pouze u chlapcÛ ve vûku 10, 14 a 18 rokÛ, u dívek jen v 10 letech, LDL-C jen ve 14 letech u chlapcÛ a v 10 a 18 u dívek, TG v 10 a 18 letech u chlapcÛ a v 10 u dívek, ostatní hodnoty vãetnû Apo A, Apo A-1 a Apo B byly nev˘znamné. Celková PA vyjádfiená jako skóre v˘znamnû negativnû korelovala s T-C pouze ve vûku 14 rokÛ (12, 13). Podobné v˘sledky pfiinesla Oslo Youth Study (14) a dal‰í studie (15, 16), ve kter˘ch se po• tvrdil pozitivní vztah mezi VO2 max a HDL-C. Na druhé stranû se nepodafiilo tento nález ovûfiit u 170 dûtí po 2 roky trvající intervenci. Ov‰em intenzita této intervence v‰ak nebyla udána. 40

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 41

Prokázat pfiím˘ vliv se také nepodafiilo Thorlandovi a Gilliamovi (17) u americk˘ch preadolescentních chlapcÛ, ale na‰li rozdíl v aterogenním pÛsobení vyjádfieném pomûrem T-C : HDL-C, které bylo u aktivnûj‰í skupiny v˘raznûj‰í. Amsterodamská longitudinální studie (18) nepotvrdila sice pfiím˘ vztah mezi mnoÏstvím PA a zmûnami T-C, ale na‰la korelaci mezi úrovní PA a hladinou HDL-C (18). Ve finské studii, zab˘vající se riziky ICHS u dûtí (19, 20), byli chlapci vy‰etfieni ve 12 a pak aÏ v 18 letech. Ti, ktefií byli po celou dobu pohybovû aktivní, mûli niÏ‰í pomûr T-C : HDL-C, neÏ ti se sedav˘m Ïivotním stylem. JestliÏe v‰ak byl vztah mezi PA a KL hodnocen nezávisle, pak se v˘znamná korelace neobjevila. Je tedy pravdûpodobné, Ïe aktivní ãást dûtí má pfiíznivûj‰í profil KL, ale na prÛkaz bude nutno ãekat, aÏ budou publikovaná dlouhodobá sledování náhodnû vybraného souboru s rÛznou intenzitou tréninku a kritikÛm i statistice vyhovující kontrolní skupina. Rowland (21) se domnívá, Ïe souãasn˘mi postupy nelze prokázat pfiímou souvislost mezi zmûnami lipoproteinÛ v dûtském vûku a jejich pfiízniv˘m efektem v dospûlosti, i kdyÏ pfiipou‰tí, Ïe mÛÏe existovat. Podmínkou ov‰em je stálé pûstování vy‰‰í PA, protoÏe konzervace pfiízniv˘ch vlivÛ a jejich pfietrvání do dal‰ích let neplatí, pokud objem PA klesne. KaÏdé pfieru‰ení vede k návratu k v˘chozím hodnotám.. DÛleÏité je v‰ak získání návykÛ k aktivnímu Ïivotnímu stylu a kladnému vztahu k PA v dûtském vûku, které mohou b˘t rozhodujícím kladn˘m faktorem v primární i sekundární prevenci v dospûlosti.

Dal‰í rizikové faktory Hypertenze I kdyÏ se zaãátek hypertenzní choroby u dospûl˘ch pfiepokládá v dûtství, není zatím dÛkazÛ o tom, Ïe by zv˘‰ení tlaku v dûtském vûku pfiímo souviselo s v˘vojem této choroby v dospûlém vûku (22). V‰eobecnû se pokládá za nevhodné pfiedãasnû oznaãovat dûti s obãasn˘m vy‰‰ím TK za hypertoniky, protoÏe u mnoha z nich v prÛbûhu v˘voje, zvlá‰tû po pu• bertû, TK poklesne. Vliv PA a zdatnosti, vyjádfiené jako VO2 max, na hodnoty TK není zcela jasn˘, pfiestoÏe nûktefií autofii sice zjistili v prÛfiezov˘ch studiích u dûtí s vy‰‰í PA niÏ‰í hodnoty TK, neÏ mají jejich vrstevníci bez PA, coÏ v‰ak dal‰í popírají (23). Pfiíãiny tûchto rozporÛ lze jako obvykle hledat v rÛznosti srovnávan˘ch souborÛ a metodiky. Pfiedstava, Ïe aktivní zpÛsob Ïivota by mohl jiÏ v dûtském vûku zastavit v˘voj hypertenzní choroby, podobnû jako je tomu v jejím ãasném v˘voji u dospûl˘ch, je jistû lákavá. Na druhé stranû kaÏd˘, kdo pravidelnû mûfií TK u dûtí, jistû dosvûdãí, Ïe je u nûkter˘ch obtíÏné získat hned pfii prvním vy‰etfiení klidovou hodnotu. Urãitá labilita TK se mÛÏe vyskytovat právû u pohybovû aktivních dûtí a mladistv˘ch a nûkdy právû u v˘vojovû akcelerovan˘ch, ktefií jsou proto omylem pokládáni za sportovní talenty. Tlaková labilita vût‰inou vymizí souãasnû s dozníváním puberty (24). Obezita a koufiení Obecnû pfiijatá pfiesná definice obezity v dûtském vûku zatím neexistuje, ale má se za to, Ïe BMI vy‰‰í neÏ 30, coÏ pfiedpokládá 130 % ideální hmotnosti, nebo neÏ 95 percentil tlou‰Èky koÏních fias lze pokládat za obezitu. Podobnû jako v souãasné spoleãnosti stoupá poãet obézních dospûl˘ch, stoupá i poãet takto postiÏen˘ch dûtí. I kdyÏ není zatím známo, zda se dûtská obezita promítá do negativních faktorÛ v dospûlosti, chápe se tento jev jako vyslovenû nepfiízniv˘ v˘voj. Fenomén trackingu se projevuje i v tomto pfiípadû. Must (25) zjistil, Ïe adolescenti, ktefií mûli znaãnûj‰í nadváhu (BMI vy‰‰í neÏ 75 percentil), byli více ohroÏení pfiedãasn˘m úmrtím. Amsterodamská studie (18) potvrdila, Ïe pfii v˘skytu postpubertální obezity lze oãekávat stejné postiÏení v dospûlosti. PfiibliÏnû 50 % obézních dûtí si tuto va41

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 42


du pfiená‰í do dospûlosti. Je v‰ak známo, Ïe „inkubace“ obezity trvá asi 10–15 rokÛ. Teprve potom se zaãínají objevovat negativní vlivy. Více autorÛ potvrzuje negativní vztah mezi zdatností a obezitou platn˘ i v dûtském vûku. Distribuce tuku u dûtí byla dosud málo studována, i kdyÏ o jejím v˘znamu není pochyb. Podle Griffitha (26) je dûtská obezita úspû‰nû léãitelná a cílená terapie vede ve 40 aÏ 50 % k potlaãení obezity v dospûlosti. Situace je samozfiejmû sloÏitûj‰í vlivem genetick˘ch faktorÛ, ale zv˘‰ená PA patfií k tradiãnû pouÏívan˘m lékÛm. Nûkteré studie (27) zkoumaly i zpÛsoby stravování dûtí ve vztahu k rizikov˘m faktorÛm. Ukázalo se, Ïe není pfiím˘ vztah mezi pfiíjmem potravy a vznikem rizikov˘ch faktorÛ, v˘jimkou jsou mladí muÏi, u kter˘ch je mnoÏství vypitého alkoholu v pfiímé relaci s procentem tûlesného tuku. MnoÏství PA a pfiíjem alkoholu spolu málo souvisí, pouze u Ïen je v‰ak negativní. Podle dlouhodob˘ch statistik pfiispívá koufiení ke smrti na ICHS ve 20 % u muÏÛ a v 17 % u Ïen. ProtoÏe vût‰ina kufiákÛ zaãíná koufiit jiÏ v dûtském nebo mladistvém vûku, je rizikov˘m faktorem jiÏ v tomto vûkovém období. Odhaduje se, Ïe asi 10–20 % dûtí ve vûku 11–15 rokÛ pravidelnû koufií. V 16–18 letech koufií asi 65 % studentÛ. I kdyÏ pravdûpodobnû koufiení je spojeno s niÏ‰í PA a sniÏuje tak tûlesnou zdatnost, nepotvrdila tuto skuteãnost zatím Ïádná studie.

Socioekonomick˘ status a rizikové faktory Dûti pocházející z vy‰‰ích sociálních vrstev se vûnují ãastûji sportu a pûstují jej pravidelnûji neÏ dûti z niÏ‰ích vrstev a pfiená‰ejí si tuto tendenci i do dospûlosti. Tím se vysvûtluje i ãastûj‰í v˘skyt obezity u dûtí z chud‰ích rodin. Studie dûtí a Ïen z Quatemaly (28) prokázala vût‰í procento centrálního tuku u Ïen a dûtí niÏ‰ích sociálních vrstev. Tvrzení, Ïe hodnoty TK u dûtí závisejí i na sociální úrovni, testoval Whincup (34). Mûfiil TK u dûtí ve vûku 8 aÏ 11 rokÛ oddûlenû v oblastech s vysokou a nízkou kardiovaskulární mortalitou. Vy‰‰í hodnoty, neÏ jsou obvyklé u dûtí, zaznamenal u souboru z oblastí s vy‰‰ím v˘skytem rizikov˘ch faktorÛ. Naproti tomu se u mlad˘ch Ïen z vy‰‰ích sociálních vrstev vyskytuje v˘znamnû ãastûji vysok˘ TK (26).

Vliv na dal‰í biologické rizikové faktory Homocystein Jde o derivát aminokyseliny methioninu, kter˘ se bûÏnû vyskytuje v potravû. Vysoké hladiny jsou zji‰Èovány v krvi pfii po‰kození endotelu provázeném zv˘‰enou aktivitou destiãek a vznikem trombÛ. Normální hladina se pohybuje mezi 5–15 mmol/l. Vy‰‰í hladina pfiiná‰í zv˘‰ené riziko, pfii vzestupu o 5 mmol/l roste riziko v˘voje ICHS 1,6–1,8 krát (29), podle jin˘ch autorÛ zv˘‰ení o 12 % nad normální koncentraci zvy‰uje riziko infarktu myokardu (IM) 3 krát (30). Hodnoty této látky jsou u dûtí niÏ‰í, pohybují se mezi 3 a 8 mmol/l. V jedné z mála studií tohoto faktoru u dûtí (31) se ukázal blízky vztah mezi hladinou homocysteinu a ãastûj‰ím rodinn˘m v˘skytem ICHS. RovnûÏ programy hubnutí pomocí diet a zv˘‰ené PA pfiinesly také sníÏení hladiny homocysteinu. Jednoduchou terapií pfii jeho vy‰‰í hladinû je podávání vitaminu B12 a kyseliny listové. Dal‰í epidemiologické studie k odhalení jeho v˘znamu jsou v‰ak nutné. Fibrinogen Vût‰ina studií pokládá vy‰‰í hladiny této bílkoviny, v˘znamné pro krevní sráÏlivost, za v˘znamn˘ rizikov˘ faktor vzniku ICHS a IM. Jeho vysoká hladina zvy‰uje shlukování destiãek Do redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

42

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 43

a krevní viskozitu, podporuje migraci a proliferaci hladk˘ch vláken. Je souãástí aterogenního pÛsobení v prÛbûhu ICHS. Jeho hladina mÛÏe b˘t asi ze 30 % ovlivnûná fiadou faktorÛ jako vûkem, koufiením, spotfiebou alkoholu, PA i chorobami. Více studií se snaÏilo objasnit vztah této látky k PA, ale i zde byly získány rozporné v˘sledky. U dûtí s vy‰‰í PA ve vûku od 10 do 16 rokÛ nemûla hladina fibrinogenu Ïádn˘ vztah k VO2max (32). V jiné studii bylo zji‰tûno u dûtí a adolescentÛ ve vûku 9 aÏ 18 rokÛ, ktefií mûli prokazatelnû vy‰‰í PA, jeho niÏ‰í hladinu. Tento pfiízniv˘ v˘sledek pravdûpodobnû ovlivnilo vût‰í vûkové rozpûtí souboru . Vzdor tûmto ne zcela spolehliv˘m nálezÛm pfievládá mínûní, Ïe se aktivní zpÛsob Ïivota mÛÏe projevit i tímto mechanizmem a tak uplatnit své preventivní pÛsobení. C – reaktivní protein Vyluãování této plazmatické bílkoviny do krevního obûhu je signálem akutnû probíhajícího zánûtu. ProtoÏe ateroskleróza se v souãasnosti pokládá za zánûtliv˘ proces, posiluje zv˘‰ení této látky podezfiení na toto onemocnûní. Normálnû se objevuje jen v zanedbateln˘ch koncentracích, jeho mal˘ vzestup lze konstatovat také u obezity, jako vedlej‰í efekt koufiení a pfii tûlesné inaktivitû. Hladinu C-reaktivního proteinu sniÏuje léãba statiny. Vy‰‰í hladina (>33 mg/l) upozorÀuje na riziko zv˘‰ené aterosklerózy koronárních artérií. Lze oãekávat, Ïe dostateãná PA bude mít tendenci tyto hodnoty sniÏovat, ale zatím o tomto problému není dostatek informací. Endoteliání dysfunkce Tímto pojmem se oznaãuje porucha vazodilatace, která se povaÏuje za indikátor vzniku preklinické aterosklerózy. NeÏ se tato choroba rozvine, brání zv˘‰ená hladina cholesterolu vazodilataci, kterou vyvolává oxid dusnat˘. K léãebn˘m metodám, které mohou tento poãáteãní stav ovlivnit, patfií vedle antioxidantÛ a lékÛ pfiedev‰ím i zv˘‰ená PA. I pfies nedostatek studií o tomto problému popisuje jedna práce kladn˘ vliv PA na endoteliání funkci u dûtí trpících familiární hypercholesterolemií (33). Dokonce i u men‰ích zdrav˘ch dûtí vy‰‰í PA má pfiízniv˘ vliv na tuto funkci.

Celkové riziko Je známo, Ïe nûkteré osoby jsou jiÏ od sv˘ch dûtsk˘ch let nositeli jednoho nebo i více rizikov˘ch faktorÛ. Ve studii (20, 34) o mladé finské populaci ve vûku od 3 do 18 rokÛ, sledované v pravideln˘ch intervalech po 6 rokÛ, se prokázal úzk˘ vztah mezi zpÛsobem Ïivota a tracking fenoménem biologick˘ch rizikov˘ch faktorÛ, jako jsou negativní zmûny lipidového profilu a zv˘‰ení TK. Zmûna Ïivotního stylu charakterizovaného pfiedev‰ím náhl˘m poklesem PA, znamenala souãasn˘ vzestup rizikov˘ch faktorÛ i u osob, jejichÏ v˘chozí vy‰etfiení nevykazovalo Ïádné odchylky. Podobné v˘sledky pfiinesla i ãeská studie, která sledovala 120 dûtí a mladistv˘ch v náhodnû vybraném souboru ve vûku od 8 do 20 rokÛ v Novém Mûstû na Moravû po dobu 4 rokÛ. Podafiilo se prokázat, Ïe dûti s vy‰‰í PA a vy‰‰ím VO2 max mají v˘znamnû niÏ‰í hodnoty T-C, s v˘jimkou dívek v 18 letech. NiÏ‰í LDL-C byl pouze u chlapcÛ ve 10 a 14 letech, podobnû i TG, zatímco HDL-C nebyl v Ïádné skupinû pfiíznivû ovlivnûn. Negativní zmûny se objevily v období, kdy adolescenti opou‰tûli ‰kolu a zaãínali pracovat nebo zásadnû mûnili Ïivotní zpÛsob. Zmûna znamenala vÏdy pokles PA a získání negativních návykÛ jako koufiení a nepofiádek ve stravování, eventuálnû i pití alkoholu (12, 13). 43

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 44

Problémem pfii zpracování v˘sledkÛ populaãních studií je pfii hledání vztahu PA a získan˘ch zmûn lipoproteinÛ je kvantifikace provádûné PA. Hodnocení podle rÛzn˘ch stupnic a dotazníkÛ je pfieváÏnû subjektivní s nízkou validitou a reliabilitou. Zvlá‰tû u dûtí jsou podobné metody provázeny velk˘m rizikem. Naproti tomu hodnocení získan˘ch ukazatlÛ jako je napfi. VO2max, provází dûdiãná sloÏka, jejíÏ rozsah se odhaduje na 40 aÏ 60 %. Pfiesto s ohledem na tato omezení ukazují v˘sledky vût‰iny dobfie zaloÏen˘ch longitudinálních studií sníÏení nebo oslabení nûkter˘ch v˘znamn˘ch rizikov˘ch faktorÛ nebo jejich projevÛ vlivem vhodné PA. Nicmén bude tfieba je‰tû dal‰ích sledování náhodnû vybran˘ch souborÛ, abychom mohli spolehlivû urãit mnoÏství a intenzitu PA v ãasné prevenci ICHS.

Závûr Ukazuje se, Ïe prÛfiezové studie mohou dát jen omezenou informaci a to pouze o stavu sledovaného souboru, ale z tûchto v˘sledkÛ nelze vyvozovat obecnûj‰í závûry. Zatím dosud publikované studie dávají urãitou informaci pouze v ãasovém rozsahu sledování, dÛleÏitûj‰í by bylo sledování souborÛ aÏ do dospûlosti a pak zhodnotit, zda návyky a zpÛsob Ïivota v dûtství i jeho zmûny se promítly do zdravotního stavu pozdûj‰ích let.

Literatura 11. Masopust J, Máãek M, Rutenfranz J, et al. Stanovení referenãního rozmezí lipidov˘ch parametrÛ dûtské populace. Biochem Clin Bohemoslovaca 1985; 14: 14–26. 12. Máãek M, Rutenfranz J, Lange Andersen K, Masopust J, Vávra J, Máãková J, Radvansk˘ J, Danûk K, et al. Favourable levels od cardio-vascular health and risk indicators during childhood and adolescence. Eur J Pediatr 1985; 144: 360–7. 13. Kyle JM, Walker RB, Riales RR, et al. Student athletes cholesterol screening during routine precompetention examination. J Fam Pract 1991; 33: 172–6. 14. Máãek M, Bell D, Rutenfranz J, Vávra J, Masopust J, et al. A comparison of coronary risk factors in groups of trained and untrained adolescents. Eur J Appl Physiol 1989; 58: 577–82. 15. Eisenmann JC. Blood lipids and liporoteins in child and adolescent athletes. Sports Med 2002; 32: 297–307. 16. National cholesterol education program. Report of the exepert panel on blood cholesterol levels in children and adolescents. Pediatrics 1992; 89: 525–84. 17. Blair SN, Kampert JB, Kohl HW, et al. Influences od cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women. JAMA 1996; 276: 205–10. 18. Atomi Y, Kuroda Y, Asami T, et al. HDL-cholesterol of children related to VO2 max, body fat and sex. In: Rutenfranz J, Mocellin R, Klimt F, editors. Children and exercise: XII. Champaign (IL): Human kinetics. 1986: 167–72. 19. Valimäki I, Hursti ML, Pihlakoski L, et al. Exercise performance and serum lipids in relation to physical activity in schoolchildren. Int J Sports Med 1980; 1: 132–6. 10. Linder CW, Durant RH, Mahoney OM, et al. The effect of physical conditioning on serum lipids and lipoprotiens in white male adolescents. Med Sci Sports Exerc 1983; 15: 232–6. 11. Thomas NE, Baker JS, Davies B, et al. Established and recently identifies coronary heart disease risk factors in young people. Sports Med 2003; 33: 633–50. 12. Rutenfranz J, Máãek M, Bell R. Integrated assessment of cardiovascular risk factors during a longitudinal study of Czech children. In: Oseid S, Carlsen KH, editors. Children and exercise: XII. Champaign (IL) Human kinetics. 1986: 167–72. 13. Máãek M, Rutenfraz J, Bell R. Integrated risk assessment for cardiovascular disease: a methodologial approach. In: Oseid S, Carlsen KH, editors. Children and exercise: XII. Champaign (IL) Human kinetics. 1986: 247–54. 14. Tell GS, Vellar OD. Physical fitness, physical activity and cardiovascular disease risk factors in adolescents: the Oslo Youth Study. Prev Med 1988; 17: 12–24.

44

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 45

15. Hofman A, Walter HJ. The association between physical fitness and cardiovascular risk factors in children in a five year follow-up study. Int J Epidemiol 1989;18: 830–5. 16. Armstrong N, Williams J, Balding J, et al. Cardiopulmonary fitness, physical activity patterns and selected coronary risk factors variables in 11 to 16 year olds. Pediatr Exerc Sci 1991; 3: 219–28. 17. Thorland WG, Gilliam TB. Comparison of serum lipids between habitually high and low active preadolescent males. Med Sci Sport Exerc 1981; 13: 316–21. 18. Twisk J, Kemper HC, Snel J. Tracking of cardiovascular risk factors in relation to life style. In: Kemper HC. Editor. The Amsterodam growth study: a longitudinal analysis of health, fitness and lifestyle. Champaign (IL): Human kinetics, 1995. 19. Raitakari OT, Porkka KV, Taimela S, et al. Effects of persistent physical activity and inactivity on coronary risk factors in children and young adults. Am J Epidemiol 1994; 140: 195–205. 20. Raitakari OT, Taimela S, Porkka KV, et al. Association between physical activity nad risk factors for coronary hearth disease: The cardiovascular risk in young Finns study. Med Sci Sports Exerc 1997; 29: 1055–61. 21. Rowland TW. Is there scientific rational supporting the value of exercise for the present and future cardiovascular health of children. Pediatric Exerc Sci 1996; 8: 303–9. 22. Clarke WR, Schrott HG, Leaverton PE, et al. Tracking of lipids and blood pressure in school age children: The Muscatin Study. Circulation 1978; 58: 626–34. 23. Jenner DA, Vandongen R, Beilin LJ. Relation between blood pressure and measures od dietary energy intake, physical fitness and physical activity in Australian children aged 11–12 years. J Epidemiol Community Health 1992; 46: 108–13. 24. Alpert B,Wilmore JH. Physical activity and blood pressure in adolescents. Paedietr Exerc Sci 1994; 6: 361–80. 25. Must A, Jacques PF, Dallal DE, et al. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents: a follow-up of the Harvard growth study of 1922 to 1935. N Engl J Med 1992; 327: 1350–5. 26. Griffith M, Rivers JP, Hoinville EA. Obesity in boys: The distinction between fatness and heaviness. Hum Nutr Clin 1985; 39: 259–69. 27. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, et al. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: The Bogalusa Hearth Study. Paediatrics 1999; 103: 1175–82. 28. Rebato E, Salces I, Martin LS, et al. Fat distribution in relation to sex and socioeconomic status in children 4–19 years. Am J Hum Biol 1998;10: 799–806. 29. Chambers JC, McGregor A, Jean-Marie J,et al. Acute hyperhomocysteinaemia and endothelial dysfunction. Lancet 1998; 351: 36–7. 30. Osganian SK, Stampfer MJ, Spiegelman O, et al. Distribution of and factors associated with serum homocystein levels in children. JAMA 1999; 281: 1189–96. 31. Mahon AD, Cheatham CC, Kelsey KQ, et al. Plasma fibrinogen, physical activity and aerobic fitness in children. In:Armstrong N, Kirby B,Weisman J, editors. London: E & FN Spon, 1997: 117–23. 32. de Jongh S, Lilien MR, Bakker HD, et al. Family history of cardiovascular events and endothelial dysfunction in children with familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis 2002; 163: 193–7. 33. Raitikari OT, Porkka KV, Räsänen L, et al. Clustering and six year cluster- tracking of serum total cholesterol, HDL- cholesterol and diastolic blood pressure in children and youth Finns study. J Clin Epidemiol 1994; 47: 1085–93. 34. Whincup PH, Cook DG, Adshead F, et al. Cardiovascular risk factors in British children from towns with widely differing cardiovascular mortality. BMJ 1996; 313: 79–84.

Prof. MUDr. M. Máãek, DrSc. Weberova 204, 150 00, Praha 5 E-mail:<[email protected]>

45

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:48

Stránka 46

Zprávy Za doc. MUDr. Lubo‰em Krylem, CSc. KaÏd˘ odchod je tûÏk˘ i pro ty, ktefií zÛstávají. Nejinak je tomu i pfii smrti jednoho z kolegÛ, kamarádÛ i spolupracovníkÛ. TûÏko se sedá za klávesnici poãítaãe a pí‰e nekrolog. KaÏd˘ ãlovûk je sv˘m zpÛsobem osobnost a pro ostatní podpora ãi pomoc. Nejinak tomu bylo i u Lubo‰e – rodilého Slezana, pak nad‰eného lékafie plzeÀského, váÏeného ‰éfa v Praze a nakonec opût obûtavého funkãního diagnostika a tûlov˘chovného lékafie v Plzni a Dobfianech. Film Ïivota na‰eho dlouholetého spolupracovníka byl pestr˘ a bohat˘. OdráÏí se v nûm i prÛbûh minulého století. Narodil se roce 1931 a zemfiel 25. záfií 2003, pár dní pfied sv˘mi dvaasedmdesát˘mi narozeninami. Jeho curiculum je bohaté a pokr˘vá ‰iroké oblasti medicíny. Vystudoval Vojenskou lékafiskou akademii v Hradci Králové, léãil ve Vojenské nemocnici v Karviné a byl uznávan˘m útvarov˘m lékafiem v rÛzn˘ch posádkách. Praktické zku‰enosti i lékafiské my‰lení, samozfiejmû podtrÏené vojenskou kázní, ho pak v roce 1967 pfiivedly na místo náãelníka oddûlení tûlov˘chovného lékafiství a funkãní diagnostiky v plzeÀské Vojenské nemocnici a posléze do praÏského Armádního vojenského v˘zkumného pracovi‰tû vrcholového sportu. V polovinû osmdesát˘ch let dal vale khaki obleku a stal se pfiednostou praÏského tûlov˘chovnû-lékafiského oddûlení. Odtud pak byl jiÏ jen mal˘ krÛãek k místu vedoucího katedry tûlov˘chovného lékafiství na nynûj‰í 1. lékafiské fakultû UK (tehdy Fakulta v‰eobecného lékafiství) a subkatedry tûlov˘chovného lékafiství IPVZ. Po dosaÏení dÛchodového vûku opou‰tí akademickou dráhu a pracuje v Léãebnû diagnostickém stfiedisku. Tûlesná schránka stárne i u sportovních lékafiÛ a tak i on ukonãil svou medicínskou profesi v druhé polovinû devadesát˘ch let. Ve v˘ãtu funkcí, aktivit a zásluh nelze v‰ak opomenout dal‰í v˘znamnou ãinnost doc. Kryla. Patfiil dlouhá léta mezi nejpfiednûj‰í odborníky v oblasti brann˘ch sportÛ. Zde vypracoval fiadu stále platn˘ch norem pro zaji‰tûní minimálního zdravotního rizika pfii jejich provádûní. Jeho systematiãnost pak zcela zákonitû vyústila do funkce krajského odborníka a ãlena poradního sboru hlavního odborníka âR. Velkou práci také odvedl v na‰í spoleãnosti tûlov˘chovného lékafiství. Dlouhá léta byl vûdeck˘m tajemníkem a aktivním organizátorem. Nelze nevzpomenout zejména tûlov˘chovnû lékafiské dny v Hradci nad Moravicí, které stále je‰tû jsou zdrojem pouãení v‰ech, ktefií vy‰etfiují a léãí pacienty brann˘ch sportovních disciplin. V poslední dobû se vysoce angaÏoval ve sloÏité a svou nebezpeãností závaÏné oblasti, nejen pro samotné sportovce, ale i pro ‰ir‰í ãást mladé generace – v boji proti dopingu. Tento problém ho trápil, protoÏe pfiiná‰el rizika ovlivnûní mlad˘ch sportovcÛ. Aktivní ãlenství v Antidopingovém v˘boru âR bylo jenom zákonit˘m petrifikováním této jeho snahy. Tûchto pár fiádkÛ by mûlo vzdát poctu i podûkování jednomu z nás. Jednomu z tûch, pro nûÏ pojem zdraví a sport se stal zákonem, celoÏivotní láskou i náplní. Doc. MUDr. Lubo‰ Kryl, CSc. sice ode‰el, ale stopy po nûm zÛstávají a tak i tady platí moudro fiímského básníka Horatia – Non omnis moriar (já v‰ak zcela nezemfiu). Prof. MUDr. Miroslav Kuãera, DrSc.

46

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:49

Stránka 47

Semináfi „Den sportovní medicíny – kazuistiky“ k 50. v˘roãí zaloÏení tûlov˘chovného lékafiství v Olomouci uspofiádala dne 4. prosince 2003 v hotelu Flora v Olomouci âeská spoleãnost tûlov˘chovného lékafiství a Klinika rehabilitaãního a tûlov˘chovného lékafiství LF UP a FN v Olomouci Semináfie se zúãastnilo 55 registrovan˘ch úãastníkÛ, odborníkÛ z celé republiky a fiada b˘val˘ch i souãasn˘ch pracovníkÛ kliniky. Semináfi byl zahájen úvodním slovem dlouholetého pfiednosty kliniky a jednoho ze zakladatelÛ tûlov˘chovného lékafiství v Olomouci prof. MUDr. ZdeÀka Jirky, CSc., z jehoÏ obsáhlého projevu vyjímáme: VáÏená paní pfiedsedkynû, váÏení pfiítomní, byl jsem poÏádán MUDr. Malinãíkovou, abych v úvodu tohoto semináfie pfiipomnûl vznik tehdej‰í katedry tûlov˘chovného lékafiství, dnes Kliniky rehabilitaãního a tûlov˘chovného lékafiství. Bylo to 15. bfiezna 1953, tedy pfied 50 lety a já jsem byl shodou okolností jejím prvním zamûstnancem. Dodnes si pfiesnû vybavuji audienci u tehdej‰í rektorky University Palackého prof. Jifiiny Otáhalové, která mne seznámila se sv˘mi jasnû formulovan˘mi pfiedstavami a plány na novû vznikající katedru a povûfiila mne jejich plnûním. Za mûsíc nastoupil tehdej‰í docent Vladimír Pelikán jako první vedoucí katedry, pozdûj‰í profesor a zakladatel III. interní kliniky. V záfií jsme zahájili povinnou v˘ukou na lékafiské fakultû a zaãali shánût potfiebné vybavení jak pro v˘uku tak i pro pfiipravovan˘ v˘zkum. V˘uka se postupnû mûnila co do zafiazení do rÛzn˘ch roãníkÛ a trvale doplÀovala o nejnovûj‰í poznatky. Do roku 1991 povinná pro v‰echny posluchaãe, pozdûji zafiazena do skupiny B, ale nadále zapisovaná více neÏ polovinou posluchaãÛ z kaÏdého roãníku.Ve ‰kolním roce 1992/93 jsme zahájili v˘uku bakaláfiÛ léãebné rehabilitace, od záfií 2003 navíc magisterské studium kineziologie a kinezioterapie. Za celou dobu pro‰lo v˘ukou a zkou‰kami neuvûfiiteln˘ch 8 023 medikÛ a 180 bakaláfiÛ rehabilitace. Byli jsme spolutvÛrci osnov a spoluautory v‰ech celostátních uãebnic a dlouhé fiady skript. Vûdecká ãinnost se rozbûhla velmi intenzivnû: jiÏ za rok po vzniku oddûlení v prosinci 1954 jsme mûli první vûdeckou pfiedná‰ku na sjezdu a v roce 1956 vy‰la první vûdecká práce. Vûdeck˘ch prací jsme za 50 let publikovali více neÏ 250 vãetnû nûkolika monografií. Jako hlavní organizátofii jsme uspofiádali 15 celostátních sympozií a sjezdÛ. Úspû‰nû jsme fie‰ili a oponovali nûkolik desítek rezortních i státních vûdeck˘ch a grantov˘ch úkolÛ. V sedmdesát˘ch letech se klinika zúãastnila Mezinárodního biologického programu. Olomoucká klinika tûlov˘chovného lékafiství má také nûkteré nezanedbatelné priority: patfií k prvním pracovi‰tím v na‰í republice, která zavedla do klinické praxe jiÏ v roce 1954 spiroergometrická vy‰etfiování, v roce 1974 uspofiádala velkou celostátní konferenci v‰ech zainteresovan˘ch oborÛ o negativních dÛsledcích zneuÏívání anabolick˘ch steroidÛ a otevfiela tak tuto otázku pfied ‰irokou vefiejností k velké nelibosti státem fiízeného sportu, byla autorem systému v˘Ïivy a racionálních pitn˘ch reÏimÛ sportovcÛ, sv˘mi v˘sledky se stala pfiedním evropsk˘m pracovi‰tûm v oblasti speleoterapie. Trvalé zvy‰ování kvality a komplexnosti v oblasti terapie a prevence vedlo aÏ do devadesát˘ch let k trvalému zvy‰ování frekvence pacientÛ, takÏe z pÛvodních 69 pacientÛ za rok 1953 do‰lo k nárÛstu aÏ na 80 vy‰etfien˘ch a o‰etfien˘ch pacientÛ dennû. Celkem jich za celou historii bylo o‰etfieno na klinice více neÏ 350 000. Na tak malou kliniku je to opravdu úctyhodné ãíslo a fiíká mnoho nejen o vysoké intenzitû ale i kvalitû práce. Jsou to v‰echno jen ãísla. Ale za nimi stojí poctivá a kvalitní práce dlouhé fiady pracovníkÛ v‰ech potfiebn˘ch profesních kategorií, ktefií se na klinice postupnû vystfiídali. Pfiedev‰ím jim patfií podûkování, ponûvadÏ se trvale podepsali na úspû‰ích kliniky tûlov˘chovného a rehabilitaãního lékafiství. A tak nezb˘vá závûrem nic jiného, neÏ podûkovat dnes klinice za v‰echno, co v uplynul˘ch 50 letech udûlala a popfiát jí do budoucích 50 let mnoho dal‰ích úspûchÛ.

47

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:49

Stránka 48

Na tento pfiíspûvek navázala krátk˘m vystoupením rektorka UP v Olomouci prof. MUDr. et PhDr. Jana Maãáková, CSc. Odborn˘ program byl rozdûlen do dvou sekcí. V dopolední sekci zamûfiené na ortopedickou a rehabilitaãní problematiku ve sportu bylo pfiedneseno 7 pfiíspûvkÛ. Pink M. prezentoval pfiíspûvek o aseptické nekróze klíãku u vrcholového sportovce, Martinková J. o únavové zlomeninû tibie u rekreaãního hráãe sálové kopané, Pink P. a Janíãek P. o stressfraktufie hlavice femuru. Hrazdira et. al uvedli pfiípad mladého tenisty s po‰kozením ramenního kloubu, Martinková parézu n. thoracicus longus u snowbordisty, ke ktré do‰lo po pádu a Pasztucha D. s Krejãím M. ukázali na moÏnost vyuÏití ESWT pfii léãbû zlomeniny naviculární kosti. Novotn˘ J. et al popsali vznik hernie disku a spondylolistézy u triatlonistÛ–veteránÛ. V odpolední sekci hovofiili Utíkal P. et al o fie‰ení v˘dutû bfii‰ní aorty u aktivního sportovce, o trombóze podklíãkové Ïíly v souvislosti se silov˘m tréninkem, Balatka J. o riziku sportování osob s koarktací aorty, Urge J. et al o moÏnosti zneuÏití hydroxyethyl‰krobu ve vrcholovém sportu. Novotná E. et al referovali o vliv pohybové aktivity na funkãní stav pacienta s dilataãní kardiomyopatií a Stejskal P. o vlivu katetrové ablace v levé síni pro ãasto opakované síÀové fibrilace na autonomní nervov˘ systém hodnocen˘ pomocí spektrální anal˘zy variability srdeãní frekvence. Vystavující firmy se prezentovaly dvûma pfiedná‰kami: Úãinky Flamexinu v akutní a chronické bolesti (Laboratoires Fournier), MoÏnosti vyuÏití systémové enzymoterapie u vrcholového sportovce (Mucos Pharma). Slavnostní charakter semináfie byl umocnûn hudebním vystoupením Mgr. Friedrichové a jejích dvou studentek z katedry hudební v˘chovy PdF UP. V pfiestávce mezi dopoledním a odpoledním programem byl pro v‰echny zúãastnûné pfiipraven slavnostní raut. V prÛbûhu semináfie se uskuteãnila schÛze v˘boru âeské spoleãnosti tûlov˘chovného lékafiství.

MUDr. Jana Malinãíková, Ph.D. Klinika rehabilitaãního a tûlov˘chovného lékafiství LF UP a FN Olomouc I. P. Pavlova 6, 77 5 20 Olomouc

Recenze Essentials of primary care sports medicine G. L. Landry, D. T. Bernhardt Champaign, Il. (U. S.): Human Kinetics, 2003: 233 stran. ISBN: 0-7360-0323-1, www.HumanKinetics.com, e-mail:[email protected] Oba autofii jsou lékafii, specialisté v pediatrii s certfikátem roz‰ifiujícím kvalifikaci na sportovní medicínu. Jsou profesory pediatrie a sportovní medicíny na Wisconsinské Universitû v Madison, kde pÛsobí téÏ jako t˘moví lékafii a mají zku‰enosti s péãí o úãastníky olympijsk˘ch her. Recenzovaná monografie vznikla na základû jejich pfiedná‰ek pfiedmûtu „Lékafiské aspekty cviãení a sportu“ v uplynul˘ch 12 letech. I kdyÏ je kniha urãena pfiedev‰ím pro studenty fakult tûlesné v˘chovy, je pouãná i pro trenéry, uãitele, dietní pracovníky, sestry a v‰echny, kdo pracují se sportovci. Recenzent se domnívá, Ïe vzhledem k tomu, Ïe v ãeské literatufie není toto téma takov˘m zpÛsobem zpracováno, je kniha pfiínosn˘m zdrojem informací i pro lékafie, ktefií mají cviãící a sportovce ve své péãi aÈ jako jejich praktiãtí lékafii nebo lékafii sportovních oddílÛ. Kniha je rozdûlena celkem do ãtyfi oddílÛ a19 kapitol, které se zab˘vají zdravotními problémy jednotliv˘ch systémÛ s v˘jimkou systému podpÛrnû pohybového. Na závûr kaÏdé kapitoly jsou uvedeny

48

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:49

Stránka 49

základní zdroje informací jak v ti‰tûné tak elektronické formû. Pfiedpokládá se urãitá úroveÀ znalostí z anatomie a fyziologie.V˘klad je zamûfien na symptomatologii onemocnûní a jak mÛÏe ovlivnit v˘kon sportovce, jak pracovat se sportovcem, kter˘ má zdravotní problémy, jaké klást otázky pfii anamnéze, jak poznat, kdy je tfieba poslat sportovce k jeho lékafii, ãi zda konzultovat specialistu. Kniha je doplnûna slovníkem, doporuãenou literaturou k jednotliv˘m kapitolám a podrobn˘m indexem. V kaÏdé kapitole je uveden typick˘ pfiípad, postup vy‰etfiování a zpÛsob fie‰ení. K názornosti pfiispívá mnoÏství tabulek, schémat, grafÛ a fotografií. V ãásti I., která se zab˘vá poruchami jednotliv˘ch systémÛ, je na prvém místû probírána problematika náhlé kardiální smrti. K odhalení rizikov˘ch osob je tfieba kardiologického vy‰etfiení u osob s nov˘m nebo v˘razn˘m srdeãním ‰elestem, tachykardií nebo nepravideln˘m rytmem, hypertenzí, podezfiením na MarfanÛv syndrom, pozitivní anamnézou osobní nebo rodinnou. Druhá kapitola se zab˘vá problematikou gastrointestinální, symptomatologií onemocnûní vãetnû moÏn˘ch úrazÛ ãi akutních stavÛ jako je appendicitis nebo ileus. Kapitola 3. je vûnována patologii nervového systému, jako je diagnostika otfiesu mozku a posouzení, kdy je moÏn˘ návrat na hfii‰tû, poznání symptomÛ váÏn˘ch úrazÛ hlavy, jak postupovat pfii o‰etfiování zranûného s podezfiením na poranûní krãní pátefie, postkomoãního syndromu, záchvatov˘ch stavÛ, rozdílÛ mezi meningitidou a encefalitidou vãetnû rÛzn˘ch druhÛ bolesti hlavy. Dal‰í kapitola se podrobnû zab˘vá péãí o diabetiky, ktefií pfii souãasn˘ch moÏnostech monitorování glykémie mohou provozovat sport i na nejvy‰‰í úrovni. 5. kapitola se zab˘vá poranûním oãí, u‰í vãetnû infekcí a maxilofaciální oblastí, v˘znamem ochrann˘ch pomÛcek zejména pro zuby a oãi. Kapitola 6. je vûnována zdravotním problémÛm Ïen ve sportu, jako jsou „female athlete triad“, poruchy pfiíjmu jídla, amenorea, riziko osteoporózy a poruchy reprodukce. Je zmínûna rovnûÏ endometriósa, která je pomûrnû ãastá a mÛÏe postihovat mladé dívky jiÏ pfied 20. rokem vûku. II. oddíl pojednává o infekãních a alergick˘ch nemocech. Zvlá‰tní pozornost je vûnována afekcím kÛÏe. Jsou uvedeny zásady, jak posuzovat úãast na sportovních aktivitách u nûkter˘ch specifick˘ch koÏních afekcí, aby nedo‰lo k ohroÏení zdraví sportovce nebo jeho soupefiÛ. Prevenci a léãení astmatu a pozátûÏového bronchospazmu, kterého pfiib˘vá i mezi sportující populací je vûnována celá kapitola. 9. kapitola je vûnována chorobám pfiená‰en˘m sexuálnû a krevní cestou, dÛraz je kladen pfiedev‰ím na prevenci, kam patfií mimo jiné i fiádnû o‰etfiení a krytí ran. 10. kapitola popisuje pfiíãiny, léãení a komplikace spojené s virov˘mi a bakteriálními infekcemi respiraãního systému, jak odli‰it chfiipku od nemoci z nachlazení a je zde také uvedena infekãní mononukleosa, její komplikace, léãení a jak posuzovat moÏn˘ návrat do tréninku. III. oddíl je vûnován problematice v˘Ïivy. Je uvedeno, jak se li‰í v˘Ïiva sportovce od obvyklé diety, jaká je energetická nároãnost specifick˘ch sportovních ãinností, uvádí doporuãené dávky sacharidÛ, tukÛ a bílkovin. UpozorÀuje na dÛleÏitost náleÏité hydratace pro podání sportovního v˘konu. Je diskutována potfieba vitaminÛ, minerálÛ a dal‰ích doplÀkÛ v˘Ïivy. Dal‰í kapitola vysvûtluje, co je to ideální tûlesná hmotnost, sloÏení tûla, problematiku sniÏování tûlesné hmotnosti i zvy‰ování hmotnosti ve sportech, ve kter˘ch je zájem na zvy‰ování síly. 13. kapitola objasÀuje úãinky nesteroidních protizánûtliv˘ch lékÛ, jejich vedlej‰í úãinky a interakce. 14. kapitola pojednává o suplementaci doplÀky v˘Ïivy za úãelem zv˘‰ení v˘konu, rizicích uÏívání anabolick˘ch steroidÛ a rÛstového hormonu, alkoholu, látkách rostlinného pÛvodu. Dal‰í kapitola pojednává o kontrole dopingu. Ve IV. oddílu jsou diskutovány problémy vlivu teploty, chladu a v˘‰ky na podání v˘konu, psychologick˘m otázkám, rÛstu a dospívání a náplni prohlídky pfied zahájením sportovního tréninku. RovnûÏ se zmiÀuje o historii sportovní medicíny v USA a podmínkách, za kter˘ch je moÏné v souãasné dobû získat certifikát sportovního lékafie. Kniha je vhodná rovnûÏ pro knihovny v˘ukov˘ch institucí, zdravotnick˘ch zafiízení a v˘zkumn˘ch pracovi‰È. Máãková

49

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:49

Stránka 50


4. základní kurz ve sportovní medicínû 2004–2005 âeská spoleãnost tûlov˘chovného lékafiství uspofiádá ve spolupráci se subkatedrou tûlov˘chovného lékafiství IPVZ Praha jiÏ 4. základní kurz ve sportovní medicínû. Zahájení kurzu 1.–2. fiíjna 2004. Kurz má celkem 90 hodin, je rozdûlen do ‰esti ãástí, které mají pevnû stanoven˘ program a konají se vÏdy v pátek a sobotu v koleji IPVZ, Budûjovická 15, Praha 4. Kromû potvrzení o absolvování jednotliv˘ch ãástí kurzu, které vydává IPVZ, obdrÏí úãastníci po absolvování celého kurzu a splnûní poÏadavkÛ testu od âSTL osvûdãení o absolvování kurzu. Toto osvûdãení je jedním z pfiedpokladÛ k získání evidované licence s logem âSTL Lékafiská poradna pro sportovce. Kurz je urãen pro lékafie, ktefií pfiicházejí ve své odborné ãinnosti do styku se sportovci, léãí je nebo provádûjí preventivní prohlídky a nemají atestaci z oboru tûlov˘chovné lékafiství. Absolvování kurzu atestaci z TL nenahrazuje. âSTL jedná s âLK o funkãní specializaci sportovní lékafi, k jejímuÏ získání by jedním z poÏadavkÛ bylo absolvování tohoto kurzu. V kurze pfiedná‰ejí pfiední odborníci z oboru tûlov˘chovného lékafiství, sportovní medicíny, sportovní traumatologie a rehabilitace z klinick˘ch a dal‰ích odborn˘ch pracovi‰È z Prahy, Brna a Plané, ktefií mají v˘zkumné a praktické zku‰enosti s péãí o sportovce, se kter˘mi se zúãastÀují vrcholn˘ch sportovních soutûÏí. Dosavadní tfii kurzy absolvovalo 43 lékafiÛ a lékafiek. Úãastníky kurzÛ byli lékafii operativních ale i dal‰ích oborÛ, ktefií pÛsobí jako reprezentaãní nebo kluboví lékafii, dále praktiãtí lékafii pro dûti, dorost i dospûlé, ktefií v rámci své praxe provádûjí preventivní prohlídky sportovcÛ. Kurz bude zahájen pfii dostateãném poãtu zájemcÛ. PfiedbûÏn˘ zájem o kurz hlaste nejlépe na e-mail:[email protected], nebo tel. 224 435 501 (doc. Radvansk˘), 224 436 023 (doc. Máãková). Aktuální informace a podrobnosti o termínech a programu jednotliv˘ch ãástí kurzu na www.ipvz.cz, www.cstl.cz, v ãasopise Medicina Sportiva Bohemica et Slovaca v rubrice ·kolení, semináfie... doc. MUDr. J. Máãková, CSc. subkatedra TL IPVZ FN Motol, V Úvalu 84 150 00 Praha 5 e-mail:[email protected]

Oprava Îádám ãtenáfie, aby si laskavû opravili údaj v Medicina Sportiva Bohemica et Slovaca 2003 vol. 12, ãíslo 4, ve zprávû ze 14th ISAPA. Na str. 181 v 1. odstavci, fi. 10 správn˘ údaj o rychlosti bûhátka je 15 m/min. Omlouvám se za chybnou informaci, která byla zpÛsobena nepozorností. Mgr. Klára Mocková Klinika tûlov˘chovného lékafiství UK 2. LF a FN Motol V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 e-mail: [email protected] Do redakce do‰lo: 0. 0. 2004 K publikaci pfiijato: 00. 0. 2004

50

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:49

Stránka 51


Pokyny autorÛm

âasopis Medicina Sportiva Bohemica et Slovaca pfiijímá originální vûdecká sdûlení, souborné referáty, kazuistiky a krátká sdûlení z oboru tûlov˘chovného lékafiství a pfiíbuzn˘ch oborÛ, které obsahují poznatky z oblasti pohybové aktivity zdrav˘ch, zdravotnû oslaben˘ch a nemocn˘ch osob (sport, zátûÏová funkãní diagnostika, rehabilitace, primární a sekundární prevence). Dále pak v˘stiÏné zprávy ze sjezdÛ, recenze nov˘ch knih i nûkteré organizaãní zprávy. Rukopisy mohou b˘t pfiedloÏeny v ãe‰tinû nebo sloven‰tinû (zahraniãními autory v angliãtinû). Rozsah pÛvodní vûdecké práce je 12–18 stran vãetnû ilustrací a soupisu literatury, rozsah krátkého sdûlení do 4 stran. Pfiíspûvky jiÏ jinde publikované nebo nabídnuté k publikaci lze pfiijmout s podmínkou, Ïe se jedná o jinojazyãné vydání práce o stejném vûcném obsahu, ale urãené jinému okruhu ãtenáfiÛ a toto bude na titulní stranû pod ãarou uvedeno s pfiesnou citací první verze. VyÏadujeme imprimatur v‰ech autorÛ a vedoucího pracovi‰tû 1. autora, ktefií sv˘m podpisem vyjádfií souhlas s údaji v rukopise, jejich rozborem a závûry. Práce je po stránce formální i obsahové posouzena 1–2 anonymními recenzenty a na základû jejich posudku redakãní rada rozhodne, zda práce bude pfiijata. O v˘sledku bude autor nejpozdûji do 3 mûsícÛ vyrozumûn písemnû, pfiípadnû vyzván k úpravû ãi pfiepracování pfiíspûvku. Drobné stylistické úpravy provede redakce sama, pfiípadné zkrácení pfiíspûvku pak po pfiedchozím souhlase autora. Rukopis doporuãujeme zpracovat podle jednotn˘ch pokynÛ International Committee of Medical Journal Editors, jejichÏ 4. verze byla oti‰tûna v N Engl J Med 1991; 324:424–8, a která je v souãasné dobû pfiijata více neÏ 400 lékafisk˘mi ãasopisy na celém svûtû a také nûkter˘mi ãasopisy ãesk˘mi. Pokud je to jen trochu moÏné, dodávejte texty, obrázky, grafy, tabulky ap. v elektronické podobû. Pfiíspûvky pfiijímáme na disketách 3,5“ nebo CD-ROM, nejlépe ve formátu Word 6. K disketû pfiiloÏte vyti‰tûn˘ text a obrazovou dokumentaci v jednom exempláfii. V pfiípadû vznikl˘ch potíÏí jednak redakce tu‰í, co má od „vzdorujícího“ souboru oãekávat, navíc tím také urychlíte recenzní fiízení. PouÏíváte-li program (aÈ jiÏ textov˘, tabulkov˘, grafick˘ nebo jin˘) v nûkteré z nejnovûj‰ích verzí, uloÏte kopii souboru pro jistotu i v nûkteré ze star‰ích verzí programu (není-li souborov˘ formát univerzální). Text v souboru nijak neformátujte. MÛÏete pouÏít kurzívu a tuãné písmo ke zv˘raznûní nûkter˘ch slov nebo pasáÏí. Jakékoliv zarovnávání ãi odsazování odstavcÛ, mezery mezi odstavci, pouÏití tabulátorÛ, zalamování do více sloupcÛ, grafika pfiímo v textovém souboru a jiné sloÏité úpravy – to v‰e pouze pfiidûlává práci. NepouÏívejte k ukonãení fiádky ENTER, tato klávesa slouÏí pouze k ukonãení odstavce. K odsazování fiádek (jen je-li to skuteãnû nutné) pouÏijte tabulátor nebo pfiímá nastavení hodnot pro odstavec. Nikdy v tomto pfiípadû nepouÏívejte mezerník. Nepi‰te celá slova verzálkami (velk˘mi písmeny) – ani v nadpisech, nepodtrhávejte slova. Obsahuje-li text nûkteré speciální znaky (azbuku, fiecká písmena, písmena francouzské, dánské aj. abecedy, rÛzné znaãky, obrázkové symboly atd. atd.), upozornûte na to redakci – napfi. tím, Ïe je ve vyti‰tûném textu zatrhnete zv˘razÀovacím fixem. Rukopis musí mít tyto náleÏitosti: 1. Vlastní text. 2. Souhrn s názvem práce a klíãov˘mi slovy v ãe‰tinû (sloven‰tinû) a angliãtinû. 3. Seznam pouÏité literatury. 4. Dokumentaci (grafy, tabulky, obrázky, schémata). 5. Texty k dokumentaci na zvlá‰tním listu. 6. Stránky textu se ãíslují poãínaje titulní stránkou. Titulní strana obsahuje: 1. Struãn˘ a v˘stiÏn˘ titul v ãe‰tinû nebo sloven‰tinû a v angliãtinû. 2. Pfiíjmení a iniciály kfiestních jmen autora nebo autorÛ. 3. Název pracovi‰tû, nebo pracovi‰È, kde práce vznikla. 4. âíslo a název grantu nebo jméno instituce, která práci podpofiila. 5. Maximálnû 5–8 klíãov˘ch slov v ãe‰tinû nebo sloven‰tinû a v angliãtinû. Doporuãujeme pouÏít k tomuto úãelu seznam hesel podle Index Medicus. 6. Imprimatur v‰ech autorÛ a vedoucího pracovi‰tû 1. autora. 7. Celá jména, hodnosti a tituly v‰ech autorÛ a adresy jejich pracovi‰tû. Hlavní autor uvede navíc ãíslo telefonu a e-mail adresu. Dal‰í strany obsahují: Souhrny nepfiesahující 300 slov. Souhrny posílejte v ãe‰tinû nebo sloven‰tinû a v angliãtinû. Cizojazyãné souhrny vãetnû názvu práce musí b˘t pfiehlédnuty jazykov˘m odborníkem. V souhrnu musí b˘t uvedeny: 1. základní údaje o sledovaném souboru 2. pouÏité metody sledování 3. struãné konkrétní v˘sledky 4. minimálnû jedna vûta závûrÛ se zdÛraznûním nov˘ch a dÛleÏit˘ch hledisek prezentované práce. Text práce doporuãujeme ãlenit následujícím zpÛsobem:

Úvod

Jasnû a struãnû formulujte cíle práce. Pfiehlednû a objektivnû uveìte souãasn˘ stav poznatkÛ, které se vztahují k danému tématu. Neuvádûjte údaje nebo závûry z práce, kterou pfiedkládáte.

51

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:49

Stránka 52


Materiál a metody

Pfiesnû popi‰te princip v˘bûru vy‰etfiovan˘ch osob ãi pokusného materiálu, nebo pozorovaného jevu, jejich charakteristiku, pouÏité metody, pfiístroje a postupy zpracování tak, aby byly reprodukovatelné jin˘mi badateli (literární odkaz, krátk˘ popis nebo podrobn˘ popis s posouzením jejich pfiesnosti). Údaje jako délka, v˘‰ka, hmotnost a objem uvádûjte v metrick˘ch jednotkách (metr, kilogram nebo litr) a jejich desítkov˘ch násobcích, hematologické a biochemické údaje v metrickém systému a termínech SI soustavy, teplotu ve stupních Celsia, srdeãní frekvenci v poãtu úderÛ za 1 min a krevní tlak v mmHg. PouÏité statistické metody anal˘zy dat popi‰te dostateãnû podrobnû. Uveìte poãet pfiípadÛ, které byly ze zpracování z rÛzn˘ch dÛvodÛ vyfiazeny (drop out). Autor mÛÏe b˘t vyzván, aby pfiedloÏil základní data pro kontrolu statistického zpracování. Poãet tabulek a obrázkÛ omezte na míru nezbytnou pro interpretaci nálezÛ a zdÛvodnûní závûrÛ. Definujte pouÏité statistické termíny, zkratky a symboly. PouÏívejte pouze standardních zkratek, pln˘ termín musí b˘t uveden pfied prvním pouÏitím zkratky. Pokud byly provádûny pokusy na lidech, musí b˘t uvedeno, Ïe bylo postupováno v souladu s etick˘mi zásadami Helsinské konvence z roku 1975 v revidovaném vydání z roku 1983.

V˘sledky

Pfiesnû a struãnû uvádûjte získaná fakta, stejné údaje nelze opakovat v tabulce a grafech. V textu neopakujte v‰echny údaje obsaÏené v tabulkách ãi na obrázcích, uveìte jen nejv˘znamnûj‰í nálezy.

Diskuse

ZdÛraznûte nové, v˘znamné aspekty práce a závûry, které z nich vypl˘vají. Srovnejte dosaÏené v˘sledky s nálezy jin˘ch autorÛ a s cíli, které si studie stanovila, vyh˘bejte se nepodloÏen˘m tvrzením a závûrÛm, které nevypl˘vají z vlastních v˘sledkÛ. Vlastní nové hypotézy pfiedkládejte jen, máte-li pro to dostatek podkladÛ, mÛÏete doplnit pfiípadnû doporuãení pro dal‰í v˘zkum.

Závûry

Struãná charakteristika práce s hodnocením v˘sledkÛ a odhadem v˘znamu pro praxi.

Podûkování

Podûkování za spolupráci takového rázu, z nûhoÏ nevypl˘vá nárok na spoluautorství (podpora vedoucího, finanãní, materiální, sbûr dat, posouzení návrhu studie apod.). U tûchto osob je tfieba vyÏádat si souhlas s uvefiejnûním jmenovitého podûkování. Podûkování ze technickou spolupráci.

Literatura

Seznam pouÏit˘ch prací obsahuje pouze ty nezbytnû nutné citace, které jsou uvedeny v textu. Citované práce jsou fiazeny a oãíslovány abecednû podle jména prvního autora. V textu je uvedeno pofiadové ãíslo citace v závorce. Jednotlivé odkazy v seznamu literatury citujte formou pouÏívanou v Index Medicus, vãetnû zkratek ãasopisÛ. UÏívá se plné formy citací: pfiíjmení a iniciály prvních jmen v‰ech autorÛ, pln˘ název práce v jazyce originálu, název ãasopisu, rok vydání, roãník, stránky od–do. U monografií místo vydání, nakladatel, rok vydání a stránkov˘ rozsah. Iniciály prvních jmen a zkratky ãasopisu se pí‰í bez teãek, za znaky oddûlujícími rok, roãník a stránky se nedûlá mezera. Zkratky názvÛ ãasopisÛ uvádûjte podle Index Medicus, kter˘ je publikuje vÏdy v lednovém ãísle List of Journals Indexed in Index Medicus. Vystfiíhejte se citací abstrakt, „nepublikované pozorování“ a „ústní sdûlení“. Nepublikované pozorování lze citovat pouze v textu za pfiedpokladu, Ïe bylo pfiijato do tisku. Pak je text uveden v závorce spolu s názvem ãasopisu a „v tisku“. JestliÏe citace nebyla dosud pfiijata do tisku, uvede se text jako „nepublikované pozorování“ v závorce. Správnost citací musí b˘t ovûfiena autorem na originálu práce.

Pfiíklady správn˘ch forem citací

(1) obvykl˘ ãlánek v ãasopise (Uveìte v‰echny autory, je-li autorÛ více neÏ ‰est, uveìte první tfii a zkratku et al.) Riebe D, Fernhall B, Thompson PD. The blood pressure response to exercise in anabolic steroid users. Med Sci Sports Exerc 1992; 24: 633–7. (2) není-li autor uveden Anonymous. Coffee drinking and cancer of the pancreas [editorial]. BMJ 1981; 283: 628. (3) volum se suplementem Magni F, Rossoni G, Berti F. BN-52021 protects guinea-pig from heart anaphylaxis. Pharmacol Res Commun 1988; 20 Suppl 5: 75–8. (4) ãíslo se suplementem Gardos G, Cole JO, Haskell D, Marby D, Paine SS, Moore P. The natural history of tardive dyskinesia. J Clin Psychopharmacol 1988; 8(4 Suppl): 31S–37S.


52

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:49

Stránka 53

(5) osoba (osoby) jako autor (autofii) knihy nebo monografie Astrand PO, Rodahl K. Textbook of work physiology. 2nd ed. New York:McGraw-Hill, 1977: 224. (6) práce ve sborníku z kongresu nebo sjezdu Lestradet H. Diabetes, obesity and physical exercise. In: Máãek M, Kuãera M, eds. Sports in Health and Disease. Proceedings of the IVth European Congress of Sports Medicine; 1985 Mar 25–28; Praha. Praha: Avicenum, 1987: 113–9. (7) kapitola v knize Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invalid microorganism. In:Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechanism of disease. Philadelphia: Saunders, 1974: 457–72. (8) tzv. sekundární citace Alsabti EA, Ghalib ON, Salem MH. Effect of platinum compounds on murine lymphocyte mitogenesis [Retracted by Shido A. In: Jpn J Med Sci biol 1980; 33: 235–7]. Jpn J Med Sci Biol 1979; 32: 53–65.

Tabulky

Obsahuje-li text tabulky, je lep‰í, aby byly ve zvlá‰tním souboru (nikoliv s textem pohromadû), a to i tehdy, je-li tabulka vytvofiena pfiímo textov˘m editorem. Redakce je schopna pfiímo pfievzít tabulky z tabulkového editoru Exel 5.0 nebo pfiímo z formátu Word. V pfiípadû jin˘ch editorÛ konzultujte zpÛsob pfiedání s redakcí. Tabulky nijak sloÏitû neformátujte. Nechte pouze ãísla (nebo texty) v buÀkách tabulky a nekreslete okolo Ïádné linky, rámeãky, nepouÏívejte v˘plnû, ap. Tabulky ãíslujte postupnû tak jak jsou poprvé uvádûny v textu. KaÏdé tabulce dejte nadpis v ãe‰tinû nebo sloven‰tinû a v angliãtinû. KaÏd˘ sloupec a fiádek v tabulce musí mít záhlaví. Záhlaví sloupcÛ a fiádkÛ a pouÏité zkratky uveìte v angliãtinû. Ve vysvûtlivkách vysvûtlete v‰echny nestandardní pouÏité zkratky, typografické symboly uveìte v tomto pofiadí: *, +, **, ++, … Oznaãte statistické veliãiny variací jako smûrodatná odchylka, stfiední chyba prÛmûru apod. Poãet tabulek musí b˘t pfiimûfien˘ délce textu.

Grafy

PouÏívejte dvourozmûrné grafy. âernobílé, bez pozadí. Graf – v dokonalém provedení, schopném reprodukce – pfiedejte pouze ve vyti‰tûné podobû.

Obrázky

Jako podklad pro obrázky mÛÏe redakce pouÏít diapozitivy, ãernobílé negativy, ãernobílé fotografie, pérovky – opût pouze v takové kvalitû, která je schopna reprodukce. Fotografie obrázkÛ, echo-, rentgenogramÛ na lesklém papífie, nejlépe o rozmûrech 127 3 173 mm; písmena, ãíslice a symboly v obrázku musí b˘t tak velké, aby i po zmen‰ení byly dobfie ãitelné. Titulek uveìte v ãe‰tinû nebo sloven‰tinû a v angliãtinû. Titulek a podrobnûj‰í text, kter˘ patfií do legendy, dodejte na zvlá‰tním listû. Na zadní stranu kaÏdého obrázku pfiilepte ‰títek, nebo mûkkou tuÏkou napi‰te ãíslo obrázku, jméno autora a ‰ipkou oznaãte horní stranu obrázku. Obrázky se ãíslují v pofiadí podle jejich prvního uvedení v textu. V textu oznaãte místo, kam by mûly b˘t obrázky, pfiípadnû grafy ãi tabulky zafiazeny. V pfiípadû, Ïe obrázky dodáte redakci jako poãítaãové soubory, pouÏijte pro bitmapovou grafiku nûkter˘ z tûchto souborov˘ch formátÛ: *.tif, *.pcx, *.bmp, *.gif, *.jpg. Pfiednost dáváme formátu *.tif. Bitmapová grafika by mûla b˘t v rozli‰ení nejménû 300 3 300 dpi pfii velikosti obrázku zhruba odpovídající v˘sledné velikosti v ãasopisu. Obecnû – ãím vût‰í rozli‰ení, tím lépe. Vektorová grafika mÛÏe b˘t v nûkterém z následujících formátÛ: *.cdr, *.ai, *.wmf, *.cgm, *.cmx, *.dxf, *.ppt. Pfiednost dáváme formátu *.cdr. Je-li ve vektorovém obrázku pouÏit text, vyexportujte tento obrázek do nûkterého z formátÛ, kter˘ umoÏÀuje pfievod textu na kfiivky (*.eps jen v pfiípadû zachování originálního písma v obrázku). MoÏné je také pfiedat redakci i soubory s pouÏit˘mi fonty (TrueType nebo Adobe Type).

Chemické a matematické vzorce

Chemické a matematické vzorce je moÏné pfiedat na papífie nebo v elektronické podobû. Druh˘ pfiípad konzultujte pfiedem s redakcí.

Zkratky a symboly

PouÏívejte v˘hradnû ustálen˘ch zkratek. V nadpisu a souhrnu zkratky nepouÏívejte. Pfied prvním pouÏitím zkratky v textu uveìte pln˘ termín (název). Rukopis zpracovan˘ podle tûchto pokynÛ zasílejte spolu s disketou v tuhé obálce na adresu vedoucí redaktorky. Obrázky vloÏte mezi kartónov˘ papír, aby se zabránilo jejich po‰kození. Budete-li se pfii odevzdání pfiíspûvkÛ redakci fiídit uveden˘mi pokyny, ulehãíte nám v˘znamn˘m zpÛsobem práci.

53

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:49

Stránka 54

·kolení, semináfie, pracovní dny, sjezdy, konference, kongresy 12.–16. 1., 15.–19. 3., 18.–22. 10., 1.–5. 11. 2004, subkatedra TL; Praha 5, V Úvalu 84, FN Motol, klinika TL Odborná stáÏ v zátûÏové funkãní diagnostice – ergometrie Urãeno pro tûlov˘chovné lékafie, internisty, pediatry. Program: práce v zátûÏové laboratofii, stanovení pracovní kapacity u zdrav˘ch i nemocn˘ch, posudková ãinnost, doplnûní nov˘ch poznatkÛ, preskripce pohybové aktivity. ·kolitel: doc. MUDr. J. Radvansk˘, CSc., MUDr. M. Matou‰ 23.–28. 2., 19.–23. 4., 6.–10. 12. 2004, subkatedra TL; Praha 5, V Úvalu 84, FN Motol, klinika TL Odborná stáÏ v zátûÏové funkãní diagnostice – spiroergometrie Urãeno pro tûlov˘chovné lékafie, internisty, fyzioterapeuty a dal‰í lékafie se zájmem o tuto metodu. Program: práce v zátûÏové laboratofii, stanovení maximálního aerobního v˘konu, anaerobního prahu, pracovní kapacity u zdrav˘ch i nemocn˘ch, posudková ãinnost, preskripce pohybové aktivity u pacientÛ se symptomy metabolického kardiovaskulárního syndromu. ·kolitel: doc. MUDr. J. Radvansk˘, CSc. 24. 3. 2004, hotel ILF, Praha 4, Budûjovická 15 Inovaãní kurz v tûlov˘chovném lékafiství Urãeno pro tûlov˘chovné lékafie a ostatní V· se zájmem o pohybovou léãbu v sekundární prevenci. Program: Pohybová intervence jako souãást komplexní léãby civilizaãních chorob. Funkãní dg, preskripce pohybové aktivity, hodnocení efektu léãby. ·kolitel: MUDr. M. Matou‰ 3. 4. 2004, hotel ILF, Praha 4, Budûjovická 15 Inovaãní kurz v leteckém lékafiství Urãeno pro vybrané letecké lékafie (AME), ktefií absolvovali základní kurz nebo poslední inovaãní kurz v roce 2001 ãi dfiíve. Program: legislativní zmûny, právní odpovûdnost AME, v˘sledky revizí lékafisk˘ch posud-

kÛ, kazuistiky, prevence selhání lidského faktoru, nehodovost v rekreaãním a sportovním létání a para‰utizmu. Vedoucí kurzu: doc. MUDr. J. Máãková, CSc. ·kolitel: doc. MUDr. J. ·ulc, CSc. 16. 4.–18. 4. 2004 NCO NZO, Brno, Katedra rehabilitace,Vinafiská 6 Víkendov˘ kurz posilovna – vyuÏití v rehabilitaci Urãeno pro fyzioterapeuty a spolupracující lékafie. Program: posilování – úvod do problematiky, struãné zopakování anatomie, základy posilování na pfiístrojích, typy tréninku, aerobní trénink, v˘Ïiva, v˘Ïivové suplementy, zpÛsoby, indikace a kontraindikace posilování podle diagnóz. Praktická ãást v posilovnû. Vedoucí kurzu: M. Lorenzová Odborn˘ garant: MUDr. J. Martinková Dal‰í informace: www.nconzo.cz 21. 4. 2004, hotel ILF, Praha 4, Budûjovická 15 Tûlov˘chovné lékafiství pro praktické lékafie pro dûti a dorost Program: Tûlesná zdatnost a v˘konnost: indikace k vy‰etfiení, metodika, hodnocení. Úlevy od ‰kolní TV. Sport hypertonikÛ, cviãení jako sekundární prevence hypertenze. Optimalizace pohybového reÏimu a diety u obézních dûtí. ·kolitel: doc. MUDr. J. Radvansk˘, CSc. 29. 4.–2. 5. 2004, Drama, Greece 13th Balkan Sports Medicine congress, 7th International Congress of Sports medicine Association of Greece, 4th Greek – Cyprus Sports Medicine Congress Informace: http://www.sportsmedicinegreece.com 10. 5.–28. 5., 8.–26. 11. 2004, subkatedra TL; Praha 5, V Úvalu 84, FN Motol, klinika TL Specializaãní odborná stáÏ v tûlov˘chovném lékafiství Urãeno pro lékafie v pfiípravû k nástavbové atestaci. Program: Individuální plán ‰kolení, doplnûní nov˘ch poznatkÛ, práce v zátûÏové laboratofii. ·kolitel: doc. MUDr. M. Máãková, CSc.

54

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:49

Stránka 55

14. 5.–15. 5. 2004 NCO NZO, Brno, Katedra rehabilitace,Vinafiská 6 Víkendov˘ kurz rehabilitace ve sportovní medicínû Urãeno pro fyzioterapeuty a lékafie se zájmem o sportovní problematiku. Program: úvod do problematiky, ortézy – principy, typy ortéz, indikace, tejpování – základy, pfietíÏení pohybového aparátu sportovním tréninkem, fie‰ení, moÏnosti v rehabilitaci, prevence, specifika dûtského vûku, sportovní traumatologie, spolupráce lékafi–trenér–fyzioterapeut, etické otázky doléãování traumat. Vedoucí kurzu: M. Lorenzová Odborn˘ garant: MUDr. J. Martinková Dal‰í informace: www.nconzo.cz 4.–6. 6. 2004, Sportcentrum Îinkovy (u Nepomuku) ÚTL LF UK PlzeÀ z povûfiení v˘boru âSTL Tûlov˘chovnû-lékafiské dny s mezinárodní úãastí Reakce organizmu na tûlesnou zátûÏ Pfiihlá‰ky do 28. 2. 2004, abstrakta ãesky a anglicky do 31. 3. 2004 Kontakt: E-mail:[email protected], tel. 377 593 200 Podrobnosti na www.cstl.cz 3.–6. 7. 2004, Clermont-Ferrand, France 9th Annual Congress of the Europena College of Sport Science E-mail: [email protected] 6.–11. 8. 2004, Thessaloniki, Greece 2004 Pre – Olympic Congress E-mail: [email protected] 5.–8. 9. 2004, Krakov, Polsko 5th International Symposium Medicina Sportiva 2004 E-mail: [email protected] [email protected] www.medicinasportiva.pl 9.–11. 9. 2004, Trenãianské Teplice II. Visegradsky kongres telov˘chovneho lekárstva Pozvaní pfiedná‰ející: Kai Ming Chan, Norbert Bachl, Martin Schwellnus, Walter Frontera, Fabio Pigozzi. E-mail: [email protected]

1.–2. 10. 2004, hotel ILF, Praha 4, Budûjovická 15 Základní kurz ve sportovní medicínû – 1. ãást Urãeno pro lékafie sportovních klubÛ a oddílÛ, odpovûdné reprezentaãní lékafie, lékafie peãující o dûti zafiazené do systému péãe o sportovnû talentovanou mládeÏ. Program: Úloha sportovního lékafie, fyziologie tûlesné zátûÏe, testování zdatnosti, trénink. Vedoucí: doc. MUDr. J. Máãková, CSc. 13.–15. 10. 2004, Lemesos, Cyprus 4th EFSMA Congress E-mail: [email protected] 12.–13. 11. 2004, hotel ILF, Praha 4, Budûjovická 15 Základní kurz ve sportovní medicínû – 2. ãást Urãeno pro lékafie, ktefií absolvovali 1. ãást. Program: Patofyziologie tûlesné zátûÏe, speciální oblasti (sport dûtí, Ïen, star‰ích a hendikepovan˘ch osob). SloÏení tûla, soutûÏní hmotnost, v˘Ïiva ve sportu. Vedoucí: doc. MUDr. J. Máãková, CSc. 10.–11. 12. 2004, hotel ILF, Praha 4, Budûjovická 15 Základní kurz ve sportovní medicínû – 3. ãást Urãeno pro lékafie, ktefií absolvovali 1. a 2. ãást. Program: Vliv prostfiedí na tûlesn˘ v˘kon, klinické problémy tûlesné zátûÏe, vliv lékÛ, kontrola a prevence dopingu. Vedoucí: doc. MUDr. J. Máãková, CSc. Ve‰keré informace o vzdûlávacích akcích IPVZ a pfiípadn˘ch zmûnách na www.ipvz.cz. Pfiihlá‰ky na vzdûlávací programy IPVZ posílejte na adresu: IPVZ, studijní odd., Budûjovická 15, 140 00 Praha 4, E-mail: ‹[email protected]›. Dal‰í informace na tel.: 261 092 456, tel./fax: 261 211 289. Formuláfie pfiihlá‰ek spolu se základními informacemi obdrÏíte u pracovníkÛ odd. v˘chovy a dal‰ího vzdûlávání jednotliv˘ch zdravotnick˘ch zafiízení. Je moÏné pouÏít pfiihlá‰ku uvedenou na Internetu (www.ipvz.cz). Pfiihlá‰ky zasílejte co nejdfiíve, vybraní úãastníci obdrÏí pozvánku spolu se sloÏenkou k úhradû. Pfiihlá‰ky ke kvalifikaãní atestaci se zasílají na adresu: IPVZ, studijní odd., Ruská 85, 100 05 Praha 10 na jarní termín do 15. ledna, na podzimní termín do 30. ãervna. Ovûfiování znalostí z Vefiejného zdravotnictví a zdravotnického práva probí-

55

zlom 1/04 znovu

18.1.2005 10:49

Stránka 56

há na závûr semináfie, kter˘ pofiádá ·kola vefiejného zdravotnictví IPVZ. Pfiihlá‰ku na semináfi zasílejte spoleãnû s pfiihlá‰kou k atestaci. Termíny semináfiÛ jsou uvedeny na Internetu (www.ipvz.cz). Pfiípadné dal‰í informace podá pí. Vacurová, tel.: 271 019 317. Do pfiihlá‰ky ke kvalifikaãní atestaci uveìte, zda si pfiejete skládat atestaci v˘hradnû po ‰kolící akci IPVZ, nebo pfiistoupíte k atestaci bez ‰kolící akce po samostatné pfiípravû. Absolvování kurzÛ a odborn˘ch stáÏí není podmínkou ke sloÏení atestaãní zkou‰ky z tûlov˘chovného lékafiství. Zafiazení do oboru provádí Ministerstvo zdravotnictví, Palackého nám. 4, 120 00 Praha 2. Zpûtné zápoãty praxe pfied kvalifikaãní atestací vyfiizuje IPVZ z povûfiení Ministerstvem zdravotnic-

tví. Îádosti (lze získat na Internetu www.ipvz.cz) fiádnû doloÏené pfiedchozí praxí zasílejte na adresu: IPVZ, studijní odd., pí. Pokorná, Ruská 85, 100 05 Praha 10. tel.: 271 019 248, fax: 271 019 362, e-mail:[email protected]. Kopie specializaãních diplomÛ a potvrzení o absolvování ‰kolících akcí vystavuje IPVZ, studijní odd., Ruská 85, 100 05 Praha 10. Subkatedra tûlov˘chovného lékafiství IPVZ, FN Motol, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5. tel.: 224 435 500–1, 224 435 521, 224 436 032 e-mail: ‹[email protected]› e-mail: ‹[email protected]›

J. Máãková

Medicina Sportiva Bohemica et Slovaca Vydává âeská spoleãnost tûlov˘chovného lékafiství. Redakãní rada: Doc. MUDr. J. Máãková, CSc. (vedoucí redaktorka), Doc. MUDr. J. Jarolímek, CSc. (v˘konn˘ redaktor), Prof. Ing. V. Bunc, CSc., MUDr. P. Jurák, Prof. MUDr. M. Máãek, DrSc., Doc. MUDr. J. Novotn˘, CSc., Doc. MUDr. J. Pafiízková, DrSc., Prof. MUDr. Z. Placheta, DrSc., Doc. MUDr.J. Radvansk˘, CSc., Doc. MUDr. V. Smetana, CSc., Doc. MUDr. P. Stejskal, CSc., Doc. MUDr. Z. Vilikus, CSc. Slovenská redakãní rada: Prof. MUDr. D. Hamar, CSc. (pfiedseda), MUDr. D. Dzurenková, CSc., Doc. MUDr. E. Horniak, CSc., Doc. MUDr. T. Marãek, CSc., Prof. MUDr. D. Me‰ko, CSc. Vychází ãtvrtletnû, pro ãleny âeské a Slovenské spoleãnosti tûlov˘chovného lékafiství zdarma, v rámci ãlenského pfiíspûvku. Informace o pfiedplatném a objednávky ãasopisu u v˘konného redaktora: Doc. MUDr. J. Jarolímek, CSc., Spálená 4, 110 00 Praha 1, tel. 224 948 022. Rukopisy zasílejte na adresu vedoucí redaktorky: Doc. MUDr. J. Máãková, CSc., Klinika tûlov˘chovného lékafiství, FN MOTOL,V Úvalu 84, 150 06 Praha 5; tel. 224 435 521, 244 436 023, e-mail: [email protected] © âeská spoleãnost tûlov˘chovného lékafiství, Praha 2003. âíslo registrace MK âR: 6184, ISSN 1210-5481 Sazba a tisk: SERIFA®, s. r. o., Jinonická 80, 158 00 Praha 5 Excerptováno v Bibliografia Medica âechoslovaca *** âESKÁ SPOLEâNOST TùLOV¯CHOVNÉHO LÉKA¤STVÍ Jílkova 167, 615 00 Brno, tel./fax: 548 535 746, E-mail:‹[email protected]›, ‹[email protected]› Internet: www.cstl.cz Na internetov˘ch stránkách najdete informace o poslání a stanovách âSTL, ãasopise Med Sport Boh Slov a pokyny pro autory, seznam tûlov˘chovnû-lékafisk˘ch pracovi‰È, zápisy ze schÛzí v˘boru âSTL a dal‰í informace. âeská a Slovenská spoleãnost tûlov˘chovného lékafiství jsou ãleny: Fédération International de Médecine du Sport www.fims.org/fims/frames.asp European Federation of Sports Medicine Associations www.sagittario.com/efsm

56

Med Sport Boh Slov 2004; 13(1): Obsah

Recommend Documents