M A S A RY K O VA U N I V E R Z I TA Pedagogická fakulta
Dítě s ADHD ve škole a doma Bakalářská práce
Brno 2009
Vedoucí bakalářské práce:
Vypracoval:
PhDr. Dana Brožová
Michal Koutný
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracoval samostatně a použil jsem jen prameny uvedené v seznamu literatury.
Souhlasím, aby bakalářská práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům.
V Černovicích dne 1.4.2009 …………………………..
2
Dovoluji si tímto poděkovat PhDr. Daně Brožové za odborné vedení bakalářské práce. Dále děkuji PhDr Iloně Pešové, ředitelce Pedagogicko-psychologické poradny v Boskovicích, za vstřícný přístup při sbírání podkladů pro praktickou část práce.
3
OBSAH
ÚVOD.....................................................................................................………………..6 1.
TERMINOLOGICKÁ VÝCHODISKA………………………………………….8
1.1 Klasifikace a projevy ADHD………………………………………………………..8 1.2. Historie ADHD ……………………………………………………………………10 1.3. Příčiny vzniku ADHD……………………………………………………………..11 1.4. Diagnostika ADHD………………………………………………………………..13 1.5. Farmakologická léčba……………………………………………………………...16 1.6. Alternativní léčba………………………………………………………………….17 2.
DÍTĚ S ADHD VE ŠKOLE A RODINĚ………………………………………..20
2.1. Rodina a ADHD…………………………………………………………………...20 2.2. Zásady pro práci s dítětem s ADHD v rodině……………………………………..21 2.3. Děti s ADHD a škola………………………………………………………………23 2.4. Zásady pro lepší zvládnutí požadavků školy dítětem s ADHD……………………25 2.5. Poradenství……………………………………………………………………….. 26 3.
PŘEDŠKOLNÍ PŘÍPRAVA PŘI PPP…………………………………………..28
3.1. Stanovení cíle výzkumu, jeho charakteristika, metodologie………………………28 3.2. Práce v terapeutických skupinách při předškolní přípravě………………………...28 3.3 Kazuistická studie………………………………………………………………….32 3.4.Závěry šetření………………………………………………………………………37 ZÁVĚR………………………………………………………………………………...39 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY……………………………………………….40
4
SEZNAM PŘÍLOH…………………………………………………………………...42
5
Ú VO D
Praxe ukazuje, že se hyperkinetická porucha se svými typickými příznaky – poruchami pozornosti, hyperaktivitou a impulzivitou (dále ADHD) – stává významným handicapem, který brání postiženému plně využít svých intelektových schopností. Nebržděnými projevy v chování vzbuzuje negativní reakce okolí a omezuje dosažení potenciální studijní a sociální úspěšnosti (Drtílková, Šerý a kol., 2007). U dětí s hyperkinetickou poruchou můžeme téměř s jistotou předpovědět budoucí potíže, které je budou provázet během dospívání a často i v dospělosti. K vymizení příznaků v pubertálním období dochází jen u menší části postižených (asi u 30-40%) a větší část se potýká s reziduálními příznaky hyperkinetické poruchy během celého dalšího života. Léčba
dětské
hyperkinetické
poruchy
je,
obrazně
řečeno,
„práce
pro
budoucnost“(Drtílková, Šerý a kol., 2007). ADHD je porucha, v jejímž pozadí leží biologická příčina. Nejde o výsledek špatného rodičovského přístupu nebo nepříjemné a rozčilující dispozice ze strany dítěte. V jistých ohledech se podobá ostatním dětským nemocem tím, že může mít při nesprávně vedené léčbě vážné následky (Munden a Arcelus, 2008). Jde o to snížit tato budoucí rizika a ve spolupráci se školou a rodinou můžeme u dětí potlačit rozvoj pocitů méněcennosti a nežádoucího chování. Alespoň teoreticky jim také můžeme pomoci s výběrem vhodného typu studia a budoucího zaměstnání, ve kterých by byly co nejméně stigmatizovány svými „psychickými zvláštnostmi“ (Drtílková, Šerý a kol. 2007). Téma ADHD jsem si vybral i pro svou bakalářskou práci, a to zejména proto, že se mě osobně dotýká. Diagnóza ADHD byla stanovena mému nejstaršímu synovi, a tak jsme se začali zajímat o možnosti, jak co nejvíce eliminovat tento hendicap a tím ulehčit synovi nástup povinné školní docházky. Cílem mé bakalářské práce je nastínit některé z možností, včasné diagnostiky a intervence, zvláště v předškolním věku. V této souvislosti chci zhodnotit přístupy a vůbec úlohu rodičů, pedagogických pracovníků a odborníků z Pedagogicko psychologických poraden. První kapitola bakalářské práce je věnována vymezení základních pojmů, historii ADHD, diagnostice a terapii. Druhá kapitola je zaměřena na problematiku výchovy a
6
vzdělávání takto postižených dětí, a to jak v rodině, tak i ve škole. Praktická část, která tvoří třetí kapitolu, se věnuje podrobnějšímu rozboru práce s dětmi s tímto postižením v Pedagogicko-psychologické poradně v Boskovicích. Praktická část je zaměřena na konkrétní skupinku předškoláků, jejichž společným znakem je diagnóza ADHD, přičemž se u většiny dětí vyskytují další přidružené problémy. V průběhu osmi uplynulých měsíců jsem byl účastníkem práce speciálního pedagoga s těmito dětmi a jejich rodiči. Jako stěžejní metodu jsem zvolil osobní účast a pozorování na již zmíněných terapiích, s následným nezávislým hodnocením výsledků u dětí za dané období.
7
1 TERMINOLOGICKÁ VÝCHODISKA
1.1 Klasifikace a projevy ADHD Snad pro žádnou jinou psychiatrickou poruchu nebylo použito takové množství terminologických variant, které postupně odrážely změny v pohledu na etiologii a patogenezi. Používání termínu porucha pozornosti s hyperaktivitou ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) bylo zvoleno dle Amerických diagnostických manuálů psychiatrických poruch DSM-III (1980), DSM-III-R (1987) a DSM-IV (1994). Desátá mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10 platná od roku 1993 přinesla termín hyperkinetické poruchy, který zahrnuje zejména diagnózy F90.0 “porucha aktivity a pozornosti“ a F 90.1“ hyperkinetická porucha chování“ (Munden, Arcelus, 2008, s. 16). Z tradice plyne, že psychiatři v České republice dávají přednost při určování psychiatrických diagnóz diagnostickým kritériím podle MKN –10. Rozdíly mezi diagnostickými kritérii MKN-10 a DSM-IV se pak promítnou ve výběru rozdílných, avšak překrývajících se skupin dětí. Ukazuje se, že dle MKN-10 je opakovaně diagnostikována menší skupina dětí se závažnějšími příznaky než v případě klasifikace podle DSM-IV (Munden, Arcelus, 2008, s. 19). Dřívější užívané diagnózy (LDE – lehká dětská encefalopatie, či LMD – lehká mozková dysfunkce) se snažily postihnout etilogii, aktuálně užívané označení syndromu vychází z popisu chování této poruchy. Termíny ADD a ADHD jsou vzájemně zaměnitelné. Zkratka ADD znamená attention deficit disorder, poruchu pozornosti. ADHD znamená attention deficit hyperactivity disorder, poruchu pozornosti provázenou hyperaktivitou, a je dnes nejpoužívanějším pojmem. Dítě se syndromem ADD ovšem hyperaktivní často není. Takoví žáci ve třídě většinou nevyrušují, nezlobí ani jinak na sebe neupoutávají učitelovu pozornost. Pro učitele proto nejsou tak nápadní. Pro dítě však může ADD představovat vážný problém, protože značně zhoršuje prospěch a je příčinou malé sebeúcty (Riefová, 1999, s. 17).
8
V rámci této bakalářské práce bude nadále používán termín ADHD. Mezi charakteristické projevy chování dětí s poruchou pozornosti spojenou s hyperaktivitou (ADHD) patří: 1. Snadná rozptýlitelnost vnějšími podněty 2. Problémy s nasloucháním a s plněním pokynů 3. Potíže se zaměřením a udržením pozornosti 4. Potíže se soustředěním se na úkol a jeho dokončení 5. Nevyrovnaný výkon v práci ve škole (jednou je schopen úkol plnit, podruhé ne, jeho výkon se mění neustále) 6. „Vypínání“ pozornosti, což může vypadat jako „zasněnost“ 7. Nepořádnost (žák ztrácí nebo nemůže najít svoje věci – sešity, tužky, knihy – na pracovním stolku a ve svém pokoji mívá dokonalou spoušť) 8. Nedostatečné studijní dovednosti 9. Potíže se samostatnou prací.
Přidružené problémy •
děti s ADHD mohou mít problémy navázat přátelství
•
děti s ADHD mohou mít problémy s učením
•
děti s ADHD mohou mít problémy doma
9
1.2 Historie ADHD Příznaky poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) u dětí poprvé vzbudily pozornost lékařů na začátku 20. století. V roce 1902 doktor G. F. Still vyšetřil skupinu dvaceti neklidných dětí s výrazně nežádoucím chováním, přestože byly vychovávány v domácnostech splňující kritéria „dobré výchovy“. Popsal u nich projevy hyperaktivity, narušenou pozornost, problémy s učením a všiml si, že příznaky byly častější u chlapců. Ze studie vyvodil pravděpodobné biologické příčiny problémů, protože je nebylo možné vysvětlit zanedbáním výchovy. Tento teoretický předpoklad byl velmi pokrokový. Na začátku 20. století byly poruchy chování u dětí považovány za „morální defekt“. Běžně akceptovatelnou metodou léčby v té době bylo bití, s cílem dosáhnout u dětí poslušnosti (Drtílková, Šerý, a kol., 2007, s. 15). Hypotéza o biologickém podkladu byla posílena na konci třicátých let 20. století, kdy Charles Bradley (1937) v léčbě poruch chování u dětí úspěšně použil psychostimulační látku, přičemž bylo patrné zmírnění hyperaktivity. Předpoklad organického podkladu se v letech 1922-1968 odrážel i v terminologii. V minulosti užívali lékaři a odborníci k pojmenování poruchy se symptomy ADHD mnoho různých názvů, například lehká mozková dysfunkce (LMD) nebo poškození mozku, hyperkineze a hyperkinetická reakce, někteří lékaři a odborníci, zejména v Evropě, ji označují jako hyperkinetická porucha (Černá, 1999). Termín LMD vznikl jako výsledek potřeby sjednotit terminologii a ohraničit diagnostická kriteria této poruchy v mezinárodním měřítku. Na tomto termínu se sjednotil tým odborníků v Chicagu v roce 1963 a vypracoval definici tohoto pojmu. Termín LMD se stal všeobecně známým a používaným a v některých případech přetrvává toto starší pojetí poruchy dodnes. Koncept LMD byl na rozdíl od hyperkinetické poruchy širší, zahrnoval také poruchy, které bychom z dnešního pohledu chápali pouze jako komorbidní např. některé specifické vývojové poruchy (Drtílková, Šerý, a kol, 2007, s. 16). Podle Drtílkové a Šerého je z dnešního pohledu používání pojmu LMD chybné. Heterogenní koncept LMD neumožňuje dostatečnou diagnostickou selekci s dnes zavedenými klasifikačními termíny MKN –10, protože směšuje široké spektrum psychopatologie, což může svádět k používání nedostatečně cílené terapie.
10
V roce 1957 Laufer a Denhoff zavedli termín hyperkinetické impulzivní poruchy, jejíž kriteria se opírala pouze o klinické příznaky hyperaktivity, bez ohledu na etiologii. Pojetí zdůrazňující symptomatologii bez ohledu na etiologii, přetrvává i v manuálu DSM-IV (od roku 1994 dosud) jako attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) (Drtílková, Šerý, a kol, 2007, s. 18). Během sedmdesátých let proběhl intenzívní vědecký výzkum a vývoj ve směru explicitních diagnostických kritérií, jehož výsledkem bylo, že se ADHD stala nejpopisovanější a nejcitovanější dětskou poruchou rukověti Index Medikus (adresář článků zabývajících se výzkumy v medicíně). V důsledku těchto výzkumů je nyní tato porucha považována v Británii a jiných evropských zemích za poruchu s biologickou příčinou, kterou je možné úspěšně léčit (Černá, 1999). V uplynulých pěti až deseti letech se tato porucha i u nás dostávala do stále širšího povědomí, což se u dětských psychiatrů a lékařů odrazilo na mnohem větším počtu
evidovaných
případů.
Nedávné
klinické
zkušenosti
a
výzkumy
zdokumentovaly přetrvávání symptomů do dospělosti. Mnohem více informací máme však zdokumentováno o projevech ADHD v období dětství a dospívání než v průběhu dospělosti (Kerrová, 1997).
1.3 Příčiny vzniku ADHD Příčin vzniku symptomů ADHD je mnoho. Ani lékařská veřejnost se neshoduje ve všech pohledech na možné příčiny. Zkoumá se vliv prostředí, stravy, alergických reakcí apod. Informace, které se k nám pak dostávají, mohou umožnit začít lépe chápat opravdu složitý mechanizmus ADHD, a tím více pomoci dětem, které trpí touto poruchou. Podle současných názorů je příčina hyperkinetické poruchy pravděpodobně heterogenní, v etiologii se mohou uplatňovat genetické i negenetické faktory spojené s neuroanatomickými a neurochemickými inzulty, které zasahují převážně prenatálně (Drtílková, 2007).
11
Vliv genetiky Objevuje se mnoho důkazů, že ADHD je dědičná porucha. Studie doktora Biedermana a jeho kolektivu z roku 1990 ukázala, že 25% nejbližších příbuzných dětí s ADHD rovněž trpělo touto poruchou. V porovnání s pouze 5% nejbližších příbuzných z kontrolní skupiny dětí s jinými psychickými poruchami to znamená 500%. nárůst rizika, že příbuzný dítěte s ADHD trpí touto chorobou také. Další studie, kde vědci porovnávají jednovaječná dvojčata, která mají stejnou genetickou výbavu a většinou stejné životní podmínky, ukazuje to, že u 80-90% sourozenců, kde jedno dítě mělo ADHD, trpí chorobou i druhé dítě. Kdežto studie na dvojvaječných sourozencích (mají pouze asi 25% stejného genetického materiálu) ukázala, že ve 32 % trpěly ADHD obě děti (Munden, Arcelus, 2008). Tyto a další výsledky různých výzkumů potvrdily, že symptomy ADHD jsou dědičné a že v mnoha případech není příčinou sociální prostředí dítěte ani špatná výchova. Další studie naznačily skutečnost, že pokud uvažujeme o nebezpečí zdědění ADHD od příbuzného druhého stupně, je pravděpodobnější, že dítě zdědí chorobu po mužské linii, například po dědečcích nebo strýcích, než po ženské linii (Kerrová, 1997). Biologické/fyziologické příčiny Odborníci se domnívají, že může být spojena s nedostatečným množstvím dopaminu, chemické látky, která přenáší nervové signály (Riefová, 1999, s. 20). Drtílková (2007) uvádí kromě dopaminu i nedostatek noradrenalinu Další rizikové faktory Komplikace nebo poranění v těhotenství či porodu, dále užívání alkoholu a drog v těhotenství (Riefová, 1999, s. 20), nízká porodní váha, předčasný porod, perinatální traumata spojená s hypoxií a úrazy zasahující zejména frontální a prefrontální regiony. Okrajově bývá zvažován i vliv toxinů prostředí, např. radioaktivity, nebo umělých aromat a barviv v potravinách (Drtílková, 2007).
12
1.4 Diagnostika ADHD ADHD není porucha, která by se dala stanovit pomocí jednoho testu. Obvykle se diagnostikuje prostřednictvím pozorování dítěte. To závisí na tom, jak často se dítě určitým způsobem chová, jak závažné jsou obtíže a jak dlouho již trvají. Pokud má být stanovena tato diagnóza, musí být příznaky pozorovány od útlého věku a dítě by mělo mít problémy ve většině prostředí. Proto je důležité, aby rodiče i lékař měli jistotu, že mají jasnou představu o tom, jak se dítě chová ve škole i doma. Je pravda, že v různých podmínkách se jednotlivci budou projevovat lépe nebo hůře. Také to závisí na tom, co se od vás očekává. U dětí s ADHD se mohou projevovat různé vzorce chování. Pro rodiče bývá velmi nepříjemné snažit se vysvětlit chování dítěte. Ostatní lidé někdy rychle odsoudí právě rodiče a vyvodí závěr, že právě oni jsou problémem. V případě dětí, u kterých jsou známky ADHD patrné, je důležité situaci správně zhodnotit, aby bylo možné stanovit přesnou diagnózu a stanovit účinný léčebný postup. Mnoho chorob se projevuje některými, nebo dokonce všemi klíčovými projevy jako ADHD. Více než 50% jednotlivců s ADHD splňuje podmínky pro alespoň jednu další duševní poruchu nebo poruchu učení. Děti se mohou projevovat tak, že je jejich chování chybně považováno za příznak ADHD, přičemž příčinou je ve skutečnosti např. dyspraxie, sluchové problémy, trauma včetně zneužití, poruchy řeči, dyslexie nebo Aspergerův syndrom. ADHD se však může vyskytovat také ve spojení s některým z těchto problémů.
Jiné poruchy související s ADHD •
Poruchy autistického spektra (dětský autismus a Aspergerův syndrom)
•
obsedantně-kompulzivní porucha
•
Tourettův syndrom
•
porucha opozičního vzdoru
•
porucha chování
•
deprese
13
•
úzkost
•
zneužívání návykových látek [online]
Těžiště diagnostiky poruchy spočívá v klinickém sledování projevů dítěte a jeho anamnézy a psychologickém vyšetření dítěte (kognitivní a percepčně-motorické funkce, pracovně-volní a emočně-sociální úroveň dítěte), ve vážnějších případech bývají také využívány neurologické vyšetřovací metody jako elektroencefalografické vyšetření (EEG) a další zobrazovací metody vyšetření mozku. Rozbor záznamu z EEG vyšetření umožňuje odhalit i závažnější funkční abnormity. U části dětí s ADHD syndromem se vyskytují některé znaky epileptické aktivity, i když nikdy záchvat neměly a s největší pravděpodobností také mít nikdy nebudou. Jejich včasné rozpoznání je důležité pro prevenci a odstranění rizika [online]. U předškolních neklidných dětí obvykle matky žádají o radu pediatra. Ve škole rodičům doporučí vyšetření dítěte učitel nebo školní psycholog, kteří u dítěte pozorují hyperaktivitu a problémy se soustředěním se na školní práci. Přestože jsou tyto projevy typické pro děti s hyperkinetickou poruchou (nebo ADHD), nemusejí definitivně potvrzovat tuto diagnózu, zejména když se objevují jen příležitostně a jen v některých
situacích.
Někdy
není
snadné
rozlišit
projevy
vrozeného
„temperamentu“ od hyperkinetické poruchy, zejména u menších dětí. Diagnóza se skládá jako mozaika z výsledků řady vyšetření. Pokud se skutečně potvrdí, otevírají se současně možnosti léčby s reálnou nadějí na zlepšení problémového chování. Nežádoucí projevy dětí se stanou srozumitelnějšími a speciální výchovný přístup k dětem v rodině a ve škole i medikamentózní léčba je může pomoci usměrnit (Drtílková., 2007). Školy tradičně úzce spolupracují s pedagogicko-psychologickými poradnami, děti jsou pak do těchto poraden odesílány k vyšetření a často tam zůstávají v dlouhodobé péči. Diagnózu hyperkinetické poruchy by však měl vždy stanovit dětský psychiatr ve spolupráci s dalšími specialisty. U většiny dětí lze vyšetření provádět ambulantně, jen v komplikovaných případech je vhodná krátkodobá hospitalizace v psychiatrickém lůžkovém zařízení. Vyšetření u dětského psychiatra není pro dítě nijak nepříjemné, probíhá převážně ve formě rozhovoru nebo hry, dítě si většinou ani neuvědomuje, že se jedná o vyšetření.
14
Zejména na první návštěvě u psychiatra je nutné rezervovat delší čas (přibližně 2 hodiny), protože zjištění všech nutných údajů týkajících se vývoje a problémů dítěte, včetně jeho pozorování, je časově náročné. Je třeba počítat s tím, že chování dítěte na začátku první návštěvy je ovlivněno novým prostředím, dítě může být „zaražené“ nebo ostýchavé a teprve po určité době se uvolní a projevuje se obvyklým způsobem. Při psychiatrickém vyšetření lékař sleduje chování dítěte během hry, hodnotí jeho úspěšnost a vytrvalost při plnění různých úkolů a různé další projevy a reakce. Velmi důležitý je podrobný rozhovor s rodiči, zaměřený na dosavadní rozumový a citový vývoj dítěte, na jeho chování, reakce, zájmy, dovednosti a nedostatky. Je probírán způsob výchovy, systém odměn a trestů, celková atmosféra a vztahy v rodině. K přesnějšímu posouzení je možné použít i speciální dotazníky pro rodiče s otázkami cílenými na příznaky hyperkinetické poruchy. U školních dětí může přinést velmi cenné informace hodnocení od učitele, ke kterému však rodiče musejí dát předem souhlas. Problémy se soustředěním, sebeovládáním a kázní bývají obvykle ve škole zřetelnější než v rodině. K přesnějšímu stanovení poruchy pozornosti a impulzivity se používají speciální testy v rámci psychologického vyšetření, společně se stanovením úrovně inteligence a některých dalších psychických kvalit. Podmínkou pro úspěšnou spolupráci s učiteli je, aby byli dostatečně obeznámeni s problematikou hyperkinetické poruchy. Naštěstí se v průběhu posledních let informovanost většiny pedagogických pracovníků zvýšila školy mají k dispozici speciální výukové programy pro děti s různými psychickými problémy a handicapy. Vzhledem k velké pracovní vytíženosti zdravotníků i učitelů je nejvhodnějším prostředkem dotazník, který učiteli zašleme a on popíše stav dítěte. Dotazníky můžeme zasílat opakovaně a sledovat změny v průběhu léčby (Drtílkova, Šerý, a kol, 2007). V současné době existují dva hlavní klasifikační systémy ADHD (soubory diagnostických kritérií)-viz příloha č.1 1. Klasifikační systém Světové zdravotnické organizace ICD-10, u nás známý jako Mezinárodní klasifikace nemocí, 1 revize neboli MKN-10
15
2. Klasifikační systém Americké psychiatrické asociace DMS-IV. Psychiatři v České republice dávají při určování psychických diagnóz přednost diagnostickým kritériím podle MKN-10 (Munden, Arcelus, 2008, s. 18).
1.5 Farmakologická léčba Úspěšná farmakologická léčba hyperkinetických dětí má příznivý vliv na celkovou atmosféru v rodině, zlepšuje vztahy dítěte s rodiči a sourozenci a omezuje nutnost používání výčitek, napomínání a trestů. Většinou si také učitelé všimnou zmírnění neklidu u dítěte a lepšího soustředění při školní práci. Podle současných názorů, k nejúčinnější léčbě hyperkinetické poruchy patří dvě metody: Na prvním místě je to farmakoterapie a těsně za ní některé psychoterapeutické techniky. Optimální je spojení obou těchto postupů. Vzhledem k tomu, že s farmakoterapií hyperkinetické poruchy u dětí jsou zkušenosti téměř 70 let, nashromáždil se dostatek údajů, který umožňuje srovnání účinnosti různých druhů léků. Jednoznačně byla prokázána účinnost psychostimulancií a některých dalších látek ovlivňujících dopaminový a noradrenalinový systém. Zjednodušeně řečeno, psychostimulancia jsou léky, které pomáhají zvýšit množství dopaminu v čelních lalocích mozku, jehož nedostatek způsobuje většinu příznaků
hyperkinetické
poruchy.
Příznivě
ovlivňují
základní
symptomy
hyperkinetické poruchy, kterými jsou poruchy pozornosti, hyperaktivita a impulzivita. Mimo to zmírňují projevy impulzivní agresivity a zvyšují vytrvalost a úspěšnost při studijním výkonu. Léčba hyperkinetické poruchy těmito preparáty snižuje riziko zneužívání drog v budoucnosti. Aby léčba stimulačními látkami byla úspěšná (příznivý efekt lze očekávat asi u 70-90% dětí), je nutné spolehlivě určit diagnózu hyperkinetické poruchy a vyloučit děti psychomotoricky neklidné z jiných příčin, u kterých jsou psychostimulancia neúčinná nebo naopak způsobují prohloubení neklidu. V České republice je v posledních letech ze skupiny psychostimulancií dostupný pouze methylphenidát s firemním názvem Ritalin. V řadě jiných států je nabídka stimulancií bohatší, vedle methylphenidátu jsou také používány různé lékové formy amfetaminu. V řadě zemí je již registrovaná nová,
16
výhodnější forma methylphenidátu (Concerta). Vhodnost léčby určitým preparátem musí vždy posoudit lékař, dítě musí průběžně kontrolovat. Opatrnost je třeba u dětí se zvýšenou agresivitou, s výraznou úzkostí nebo s tiky. V USA a v některých dalších zemích je v posledních letech k dispozici nový přípravek k léčbě ADHD, atomoxetin (Strattera), který působí především na noradrenalinový systém v mozku. Jedná se o první nonstimulans, které je speciálně určeno pro léčbu ADHD u dětí i dospělých. V současnosti jsou připravovány podmínky pro registraci v dalších zemích, včetně České republiky. Předností této látky je její kontinuální působení po 24 hodin. Strattera byla shledána účinnou také v případech ADHD s některými přidruženými poruchami, např. u dětí s tiky, poruchami spánku a úzkostí, u kterých léčba stimulačními látkami nemusí být vždy úspěšná (Drtílková, Šerý a kol., 2007, s252). Mezi další užívané léky patří antidepresiva a neuroleptika. Přestože antidepresiva nebyla speciálně vyvinuta a určena pro léčbu hyperkinetické poruchy, jsou některé z nich, pro schopnost zvyšovat koncentraci noradrenalinu (případně i dopaminu), využívána také k léčbě těchto dětí. Neuroleptika (antipsychotika) tvoří skupinu léků určenou především k léčbě psychotických onemocnění (např. schizofrenie). Mimo to mají antipsychotika různě velké sedativní účinky, působí zklidnění a některá významně tlumí agresivitu [online].
1.6 Alternativní léčba I při správném postupu léčby se v medicíně občas může stát, že lék „nezabere“ a je třeba hledat a zkoušet méně obvyklé terapeutické metody. Také při léčbě hyperkinetické poruchy se může stát, že u některých dětí nedojde při užívání osvědčených léků k dostatečnému zlepšení (Drtílková, Šerý a kol., 2007, s. 245). Zde obvykle nastupuje alternativní léčba. Jsou to metody, které nepatří k oficiálně schváleným nebo uznávaným postupům léčby v medicíně. K nejvíce známým metodám patří dietní omezení (eliminační diety), které vycházejí z hypotetického předpokladu, že hyperkinetické projevy souvisejí
17
s přecitlivělostí na některé alergeny nebo umělé složky v potravě. V současné době však neexistují důkazy pro „alergické“ příčiny hyperkinetické poruchy a eliminační diety nejsou považovány za standardní, účinnou léčbu. Nepodařilo se prokázat účinnost ani řady dalších postupů, například omezení cukrů ve stravě nebo léčbu pomocí vysokých dávek vitamínů, která může být dokonce spojená s nežádoucími účinky (Drtílková, Šerý a kol., 2007 s. 201). Další nestandardní metodou léčby je EEG biofeedback. Je to vysoce specifická metoda pro posílení žádoucí aktivace nervové soustavy, především pro trénink pozornosti a soustředění, sebeovládání a sebekázně (zklidnění impulzivity a hyperaktivity), zlepšení výkonu intelektu [online]. Proto tato metoda vzbudila velký zájem ve světě a od poloviny 90. let i v České republice. Když se metoda EEG biofeedback poprvé objevila, byla tak jako mnoho jiných metod, mnohde přijata s nedůvěrou. V letech 1998-1999 realizoval Institut pedagogicko-psychologického poradenství (IPPP) ČR výzkum pro ministerstvo školství, který ověřil efektivitu metody EEG biofeedback u školních dětí. Závěry doporučily metodu k aplikaci v pedagogicko-psychologickém poradenství, ale byly také inspirací k úvaze proč napravovat obtíže dítěte tak pozdě, když se nabízí možnost využít EEG biofeedback jako prevence v předškolním věku [online]. V současnosti však neexistuje jednotný názor na účinnost EEG biofeedbacku. Odborná pediatrická společnost American Academy of Pediattries v současné době nezařazuje EEG biofeedback mezi dostatečně ověřené a účinné způsoby léčby u ADHD (Monstra, 2005). Podle těchto výsledků je biofeedback považován pouze za metodu „pravděpodobně účinnou“ (nikoli prokazatelně účinnou) v léčbě ADHD a mohl by být zkoušen v těch případech, ve kterých nedošlo ke zlepšení po použití klasické farmakologické léčby. Dokud však nebude specifický účinek biofeedbacku u ADHD potvrzen exaktnějšími metodami, je tento postup nutno považovat za experimentální. Podobně jako jiné nácvikové a rehabilitační techniky, různé metody EEG biofeedbacku mohou některým jedincům pomáhat při tréninku pozornosti, soustředění i relaxace a v těchto případech mohou být doplňkovou technikou základní léčby, neměly by však být nabízeny a používány místo ověřených, standardních postupů, které byly schváleny mezinárodně uznávanými odbornými společnostmi (Drtílková, Šerý, a kol., 2007, s. 201).
18
Hlavní riziko při používání těchto nestandardních a alternativních postupů při léčbě hyperkinetické poruchy spočívá ve zpoždění zahájení účinné terapie.
19
2 DÍTĚ S ADHD VE ŠKOLE A RODINĚ
2.1 Rodina a ADHD Porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou v dětství dokáže zkomplikovat život nejen samotnému dítěti, ale často celé rodině. Náročná výchova těchto dětí, často spojená s pocity neúspěchu a opakovaným zklamáním, může u rodičů způsobit neurotické poruchy. Rodiče bývají opakovaně voláni do školy kvůli kázeňským přestupkům dítěte. Může u nich vzniknout přesvědčení o vlastní výchovné neschopnosti, nebo se začnou hádat „po kom to dítě je“ (Drtílková, Šerý, a kol., 2007, s. 236). Rodiče takových dětí bývají velmi přetažení a skleslí, možná dokonce sami zápasí s vlastními příznaky ADHD (Munden, Arcelus, 2008, s. 22) Také impulzivita či jednání bez přemýšlení o tom, co by mohlo následovat, působí dětem s ADHD a jejich rodinám mnohé potíže. Rodiče musí být výjimečně ostražití, aby své dítě uhlídali před nehodami. Klasickým příkladem je bezpečnost na ulici. Mohou vstoupit do rušné vozovky, aniž by se předem rozhlédly, když uvidí někoho nebo něco, co je upoutá (Munden, Arcelus, 2008, s. 23) Děti s ADHD často potřebují spát méně než ostatní, v důsledku čehož jsou všichni chronicky unavení a rodiče mají na sebe málo času. Neustálé breptání, hluk, pohyb, hádky, ničení různých přístrojů, to je typický obrázek rodinného života, jak ho většinou rodiče popisují. Sourozenecká rivalita, problém, který se i tak vyskytuje v mnoha rodinách, se může přítomností ADHD vystupňovat. Rodiče mívají dojem, že se jich jiné rodiny a přátelé straní, že je chování jejich dítěte vyčlenilo ze společenského života (Munden, Arcelus, 2008, s. 26). Děti s ADHD často mívají dobré a nevinné záměry, přesto budí dojem, že si v nespolečenských schválnostech a jiných nežádoucích projevech libují. Takové děti častou skáčou druhým do řeči, říkají bez rozmyšlení nevhodné věci, pošťuchují druhé děti, protože mají potřebu to udělat (Munden, Arcelus, 2008, s. 23). Některé děti s ADHD, zejména ty, které trpí poruchou chování s časným začátkem (zahrnuje vážné problémy typu žhářství, krádeží, šikanování), jsou vystaveni vysokému stupni závislosti na drogách či alkoholu. Zdá se však, že lidé s ADHD mají k užívání látek
20
jako alkohol, nikotin a dalších návykových látek větší sklony, a že je začínají brát dříve než lidé bez ADHD. Mají vyšší sklon stát se na nich fyzicky i psychicky závislými, z čehož plyne také větší pravděpodobnost, že budou trpět bolestivými následky drogové s alkoholové závislosti. Naštěstí se většina dětí tímto směrem nevydá (Munden, Arcelus, 2008, s. 28). Všestrannou podporu by dítě mělo nacházet především v rodině, a to u všech jejich členů. Rodinná atmosféra by měla být prostoupena duchem podpory dítěte a spolupráce s ním při hře i plnění povinností [online]. Ideální rodina by měla být na jedné straně tolerantní k nedostatkům dítěte, chápat, že se nejedná o nedbalost, schválnost a neposlušnost, na druhé straně by měly být dítěti určeny jasné a srozumitelné mantinely. Ambiciózní rodiče, kteří kladou na dítě přehnané a pro ně nesplnitelné požadavky, riskují, že u citlivého dítěte vzniknou pocity méněcennosti, sebeobviňování a úzkosti, nebo naopak protestní postoje, odmítavost a poruchy chování (Drtílková, Šerý a kol.,2007 s. 236). Především my sami musíme dbát na posilování přesvědčení dítěte o jeho postavení jako rovnoprávného člena rodiny [online].
2.2 Zásady pro práci s dítětem s ADHD v rodině Neztotožňujeme
poruchu
dítěte
s dítětem
samým.
Nepracujeme
s problémovým dítětem, ale s problémy dítěte. Neptáme se, proč dítě věc udělalo, ale co se stalo, že k tomu došlo, co tomu předcházelo atd. Netrestáme dítě za to, co nedokáže nebo udělalo nevědomky špatně. Dítě s ADHD/hyperkinetickou poruchou není schopno pohotově rozlišovat mezi aktuálními podněty, může mít i nepřesné představy ohledně věcí, činnosti a jejich příčin. Proto je nutné se při každém nezdaru dítěte ptát, co si myslelo, jak to vidělo, co se pokazilo. Přivádíme je k tomu, aby sledovalo svoje vnitřní prožitky, myšlenky, pocity. Jen takové dítě, které samo sobě rozumí, je schopné své chování ovlivňovat. ADHD/hyperkinetická porucha je poruchou vývojovou. Nejčastěji v pubertě, vlivem hormonů, se začne dítě zklidňovat. Předpokladem jsou však předchozí vstřícné postoje rodičů. Ve výchově by měl být uplatňován jednotný přístup. Při výchově dítěte
21
s ADHD/hyperkinetickou poruchou je nutná důslednost, nikoli však uniformita. Každý z rodičů by si měl vždy stát za svým a zároveň by výchovné styly rodičů neměly spolu vzájemně kolidovat. Rodiče by se neměli stát obětí svých možných pocitů bezradnosti a bezmoci. Je třeba umět zaujmout k věcem odstup a nenechat se unášet neadekvátními emocemi, jež ústí v neúčinné strategie chování. Dalším krokem je umět se na situaci podívat očima dítěte, tzn. bavit se společně o vzájemných pocitech a názorech a najít společné řešení. Věnujeme se vztahům mezi sourozenci. Je nevhodné děti mezi sebou srovnávat, kritizovat či se jinak negativně vyjadřovat v nepřítomnosti jednoho sourozence před druhým. Zlozvyky nebo nežádoucí chování dítěte je výhodné relativizovat. Pokud jsou naše očekávání plná obav z nežádoucího chování dítěte, dítě se naučí tato očekávání naplňovat. Neustálým vytýkáním jedné a též věci u dítěte tuto strategii potvrzujeme. Dítěti dodáváme návod a odvahu, aby situaci příště řešilo jinak. Každou změnu a pokus o lepší řešení oceňujeme, nevracíme se ke starým chybám. Neznamená to, že chyby dítěte přehlížíme, ale dáváme mu najevo, že s určitým řešením situace nesouhlasíme a že jako takové je nebudeme omlouvat. Případné negativní emoce směřujeme k aktivitě jako takové, nepřenášíme je na dítě. Příjemná domácí atmosféra umožňuje dítěti eliminovat nežádoucí aktivitu. Je třeba se naučit vlastnímu sebeovládání a trpělivosti a projevování radosti z každého, byť drobného úspěchu. Uvědomění si významu odměny dárku. Jasně odlišujeme odměny, které následují tehdy, když si je dítě zaslouží, a dárky, kterými vyjadřujeme zájem, radost. Dítěti tedy projevujeme přízeň, a to i tehdy, nesouhlasíme-li s jeho chováním. Pokud budeme přízeň podmiňovat určitým typem chování, které může dítěti činit obtíže, nejen že se tohoto chování nedočkáme, ale hrozí nám i to, že dítě se bude před námi uzavírat, izolovat se od okolí, řešit svou frustraci agresí (srov. Pokorná, 2001).
22
2.3 Děti s ADHD a škola Výskyt ADHD u dětí školního věku se pohybuje podle různých studií mezi 37%. Chlapci bývají postiženi třikrát častěji než dívky. V České republice se odhaduje, že ADHD má až 20 000 dětí [online]. Ve školském zákoně (zákon č. 561/2004 Sb., § 16) jsou tyto poruchy označeny jako vývojové poruchy chování a spolu s vývojovými poruchami učení (SPU), mentálním, tělesným a smyslovým postižením, vadami řeči a autismem jsou zahrnuty do kategorie zdravotního postižení. Ze zákona vyplývá dětem s touto poruchou právo na vzdělání, jehož obsah, formy a metody odpovídají jejich vzdělávacím potřebám a možnostem. Tyto speciální vzdělávací potřeby zjišťuje školské poradenské zařízení. Viz také Vyhláška č. 73/2005 Sb. o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných[online]. Škola je pro hyperkinetické děti „kritické“ prostředí, kde se manifestuje většina příznaků. Náš systém školství obvykle od dětí požaduje, aby po 45 minut klidně seděly na židli, dávaly pozor, mluvily až po vyzvání, respektovaly přesná pravidla i mimo hodinu atd. Převažují pochopitelně nároky na kognitivní procesy, kterým se jinak dítě mimo školu může vyhnout nebo je přizpůsobit svým možnostem (Drtílková, Šerý, a kol.,2007, s. 87). Děti s tímto typem poruchy mají větší problémy s koncentrací a udržením pozornosti než jejich zdraví vrstevníci. Pozornost představuje komplexní schopnost, aktivní zaměření našeho vědomí. Jde o schopnost vnímat důležité děje a potlačit děje méně důležité (Drtílková, Šerý, a kol., 2007, s 73). Ve škole by měl být ve všech předmětech použit při klasifikaci a hodnocení dítěte s hyperkinetickou poruchou specifický přístup. Pedagogové vědí, že by neměla být snížená známka z chování nebo jiných předmětů, pokud je příčinou selhávání zdravotní postižení. Místo obvyklých známek je možné použít jiné formy hodnocení, např. slovní, pomocí bodů, uvedením počtu chyb a podobně. Delší písemné práce a testy je vhodné rozdělit na několik kratších částí, také při slovním zkoušení je lépe vyvolávat dítě častěji a zkoušet kratší dobu. Není vhodné používat testy, které jsou časově limitované. Rodiče by měli pravidelně konzultovat s učitelem problémy při vzdělávání,
měli
by
být
seznámeni
23
s používaným
výchovně-vzdělávacím
programem, souhlasit s ním a navazovat na něj výchovným vedením v rodině. Děti s hyperkinetickou poruchou potřebují hodně pohybu, jsou-li v něm násilně omezovány, zvyšuje s v nich napětí, vzniká mrzutost a zhoršuje se jejich výkonnost. Je vhodné podporovat různé sportovní zájmy, které mimo pohybovou aktivitu mohou také pomoci trénovat pozornost (postřeh), dodržování určitých pravidel hry a chování. Snažíme se umožnit dítěti vyniknout v některé jeho schopnosti a nadání, aby se zvýšila jeho sebedůvěra a aby získalo alespoň v něčem uznání nebo obdiv vrstevníků. U dětí s pohybovým nadáním to může být právě sport (cyklistika, fotbal, běh, gymnastika, tanec, plavání apod.). U jiných dětí naopak může být hyperkinetická porucha spojená s nápadnou nešikovností (syndrom neobratného dítěte) a hodiny tělocviku pro ně mohou znamenat stres a obavy z posměchu spolužáků. Je výhoda, když objevíme nějaký jiný talent (např. hudební nadání, pokusy o literární tvorbu, zaujetí pro počítače), kterým může dítě okolí imponovat. Mezi dětmi s hyperkinetickou poruchou objevíme různé talenty a nadání poměrně často, bývají tvořivé, raději uplatňují vlastní, originální postupy. Sledujme bedlivě vývoj dítěte, jeho úspěchy, ale především jeho reakce na neúspěchy. Na nepříznivě prožívané neúspěchy (zvláště ve škole) podle situace aktuálně reagujeme oceněním i malých úspěchů doma či připomenutím pozitivních vlastností dítěte. Neponechávejme dítě prožívat jeho neúspěchy o samotě, šetrně je s ním probírejme a vytvářejme včas jejich hodnotné protiklady. Nevzdávejme se ani tehdy, jsou-li obtíže dítěte velmi výrazné, nezapomínejme na možnost konzultovat nesnáze s odborníky. Zvažujme včas střízlivě a věcně nejvhodnější perspektivu dítěte z hlediska studia nebo jiné přípravy na povolání. Pro děti se syndromem ADHD nemusí být problém absolvování střední nebo dokonce vysoké školy. Jejich intelektová kapacita je srovnatelná s běžnou dětskou populací, hyperaktivní děti však přesto bývají úspěšnější spíše v praktickém povolání. Důležitá je přitom především míra spokojenosti a seberealizace dítěte v té které činnosti [online].
24
2.4 Zásady pro lepší zvládnutí požadavků školy dítětem s ADHD Pro dítě a rodiče obvykle bývají nejtěžší první roky školní docházky, kdy bývají poruchy aktivity a pozornosti nejvýraznější. Dítě ve škole nedává pozor, ruší ostatní děti, nosí domů poznámky, dělá „zbytečné“ chyby z nepozornosti, prospěch bývá nevyrovnaný, ve svých věcech má nepořádek. Rodiče to staví před velký a zodpovědný úkol pomoci dítěti překonat toto kritické období, nepodlomit jeho sebedůvěru, ale naopak podporovat u něho všechny dobré vlastnosti, zájmy a nadání, které by jednou mohlo uplatnit v životě. Z tohoto hlediska se poznámky v žákovské knížce, nepořádek v dětském pokoji nebo opakovaně ztracené přezůvky nezdají tak významné a do jisté míry je rozumné se s tím smířit, protože tyto děti nedokáží postupovat systematicky, plánovat své činnosti a mají tendenci vše dělat nahodile a impulzivně, je užitečné, aby si dítě s rodičem vytvořilo určitý rozvrh nebo denní plán, který mu pomůže strukturovat povinnosti i volný čas. Může pomoci deníček, do kterého se zaznamenávají plánované i splněné aktivity během dne, úspěšné splnění má být spojeno s pochvalou, případně s odměnou. Může se použít signál (např. budíček) pro připomenutí určité činnosti. Protože pro dítě je obtížné soustředit se delší dobu na jednu činnost, je tomu třeba přizpůsobit styl práce a učení. Měly by se jim umožnit časté přestávky, nejlépe spojené s pohybovým uvolněním, druh činnosti by se měl střídat, aby nebyla příliš monotónní. Ke zlepšení koncentrace pozornosti může také pomoci vhodné okolní prostředí. Například psaní úkolů by mělo být prováděno v klidné místnosti bez rušivých podnětů, z pracovního místa by neměl být výhled na příliš rozptylující okolí (rušnou ulici, dětské hřiště), ani na stole by neměly být předměty odpoutávající pozornost a svádějící ke hraní. Nelze spoléhat na to, že dítě vydrží pracovat samostatně, je nutný dohled a povzbuzení, snažíme se zabránit tomu, aby dítě dělalo chyby z nepozornosti [online].
25
2.5 Poradenství Zatímco zdravotní péči naleznou znevýhodnění lidé v ordinacích odborných lékařů, speciálně pedagogické služby nabízejí především poradenská zařízení. Děti, žáci a studenti se speciálními vzdělávacími potřebami (a také jejich rodiče) se mohou obracet na tzv. školská poradenská zařízení, mezi která patří pedagogickopsychologické poradny a speciálně pedagogická centra. Kromě základních i odborných informací poskytují obě zařízení také diagnostické služby, konzultace, pomoc při volbě povolání, spolupracují při vytváření individuálních vzdělávacích plánů, příp. zajišťují služby rané péče, půjčování speciálních pomůcek apod. (Slowík, 2007, s. 56). Úvodní vyšetření v sobě zahrnuje rozhovor s rodiči, rozhovor s učitelem nebo jeho písemné sdělení, rozhovor s dítětem, na jejichž základech dochází ke zpracování osobní anamnézy, rodinné anamnézy a anamnézy prostředí (Bartoňová,2007,s.75). V pedagogicko-psychologických
poradnách
jsou
poskytovány
různé
druhy
psychoterapie a tréninkové metody cílené na překonávání nedostatků a posilování žádoucího chování. Odborné vedení dětí a jejich rodičů v pedagogickopsychologické poradně je prospěšné, zejména když je zaměřeno také na další problémy, které se často vyskytují současně s hyperkinetickou poruchou a negativně ovlivňují chování a školní výkon, např. poruchy čtení (dyslexie), psaní, (dysgrafie) nebo některé problémy s kázní a chováním. Pokud se týká samotné hyperkinetické poruchy, je to však pouze jedna stránka léčby. Psychologické vedení spojené s nácvikem vhodného stylu učení a chování je důležité, je však časově náročné a zejména u závažnějších případů hyperkinetické poruchy s výrazným neklidem nebývá dostačující. Výzkumy zaměřené na srovnání účinnosti jednotlivých druhů léčby u hyperaktivních dětí ukazují, že nejprospěšnější metodou je kombinovaná léčba, to znamená užívání léků společně s vhodným psychologickým vedením, současně bylo potvrzeno, že tento kombinovaný postup je účinnější než samotná psychoterapie (Drtílková, Šerý, a kol., 2007, s. 245). Pomoci při řešení problémů dětí s ADD/ADHD a specifickými poruchami učení může řada dalších institucí:
26
•
Zdravotnická pracoviště: Využívá se služeb pediatrie, odd. dětské neurologie, psychiatrie, klinické psychologie a psychoterapie, logopedické ambulance.
•
Speciálněpedagogická centra: SPC se zaměřují na jednotlivé typy postižení, jejich služeb se nejčastěji využívá, pokud se ADD/ADHD vyskytuje souběžně s jiným typem postižení – například sluchovým, vadou řeči aj.
•
Střediska výchovné péče: Služeb SVP se využívá tehdy, nedaří-li se adekvátně řešit speciální potřeby a problémy dítěte s ADD/ADHD a došlo-li ke vzniku závažnějších výchovných, emocionálních či sociálních problémů.
•
Dys-centra: Dys-centra jsou nestátní instituce, nabízející různé formy individuální nápravy a terapie pro děti se specifickými poruchami učení a chování (Riefová, 1999).
27
3 P Ř E D Š K O L N Í P Ř Í P R AVA D Ě T Í S A D H D
3.1 Stanovení cíle výzkumu, metodologie Cílem výzkumného projektu bakalářské práce bylo popsat a zhodnotit účinnost skupinových terapií pro předškolní přípravu u dětí se syndromem ADHD. Dále v této souvislosti zhodnotit úlohu a přístup odborníků z pedagogickopsychologické poradny, pedagogických pracovníků a zejména rodičů a rodinného zázemí dítěte. Jako dílčí cíl jsem stanovil zjistění druhotných problémů, které se u dětí s ADHD vyskytují a úspěšnost skupinové terapie dětí předškolního věku vzhledem k eliminaci těchto problémů před nástupem do 1. ročníku základní školní docházky. Při zpracování těchto témat bylo použito kvalitativní šetření a následující metody a techniky: přímé dlouhodobé pozorování dětí na terapii, přirozené experimenty
a
rozhovory
s dětmi,
analýza
psychologických
a
speciálně
pedagogických vyšetření, rozhovor s rodiči, se speciálním pedagogem. Obsahová analýza pedagogických záznamů o dětech, rozbor případů vybraných klientů z archivu pedagogicko-psychologické poradny.
3.2 Práce v terapeutických skupinách při předškolní přípravě Místem šetření byla pracovna speciálního pedagoga při Pedagogicko psychologické poradně v Boskovicích. Každý rok od měsíce září se zde scházejí skupinky dětí s diagnózou ADHD, trpícími přidruženými grafomotorickými a logopedickými obtížemi. Vybranou skupinku tvoří šest dětí předškolního věku. Děti byly vybrány na základě speciálně pedagogického a psychologického vyšetření. Byly u nich zjištěny problémy, které vyžadují intervenci vzhledem k blížícímu se nástupu povinné školní docházky, případně již k odkladu školní docházky došlo. V pracovně jsou k dispozici různé převážně didaktické hračky, hry, skládanky. Dále jednoduché hudební nástroje, obrázkové knihy, pohádky,
28
encyklopedie. Místnost není vybavena klasickým nábytkem. Je zde pouze pracovní stůl speciálního pedagoga a na podlaze velký hrací koberec. Veškerá činnost dětí probíhala neformálně přímo na koberci. Na sednutí je zde k dispozici pouze gymnastický míč. Terapie vybrané skupiny probíhá formou skupinové práce, a to po dobu jedné hodiny v intervalu čtrnácti dnů. Celou činnost vede speciální pedagožka se svou asistentkou za aktivní spolupráce rodičů. Přítomnost alespoň jednoho z rodičů je na skupince podmínkou. Výuka v hodině je zaměřena na procvičování činností, které dětem dělají problémy. Je zde procvičována grafomotorická obratnost (kreslení na tabuli spojené s rytmizací slov), hrubá motorika (házení míčem, skákání po jedné noze..) později i jemná motorika (poznávání předmětů po hmatu , vyrábění řetězu z kancelářských sponek, provlékání šnůrek otvory, práce s hlínou…). Krátkými příběhy je rozšiřována slovní zásoba, cvičí se motorika mluvidel (olizování rtu dokola, klepání jazyku o patro..). Procvičuje se postřeh (schová se jedna věc z řady..) i paměť (hraní pexesa, jednoduché říkanky) pozornost ( při čtení textu se tleskne, když zazní určené slovo). Každá terapeutická hodina má danou strukturu. Začíná se společným pozdravem v kruhu. Děti, rodiče i pedagogové se drží v kruhu za ruce a říkají jednoduchou básničku, ve které je obsažen společný pozdrav a nastíní se téma hodiny. Děti mají například “šnečí den, čertovský den, sněhuláčí den“ atd. Toto téma je pak nosným a spojujícím prvkem celé hodiny. V další části hodiny se kontrolují tzv.“domácí listy“. Jsou to materiály, které děti dostaly na konci minulé hodiny a měly si je vypracovat s pomocí rodičů, jako domácí úkoly. Nehodnotí se klasicky známkou, pouze se probírají obtíže, které při vypracování úkolů nastaly. Hodnotí se úspěšnost vypracování a chválí se snaha a zlepšení dítěte. Celé hodnocení, stejně jako celá hodina, tak probíhá v kamarádské neformální atmosféře. Děti jsou pouze chváleny za snahu, nikdy nedochází ke kritice dítěte. Hodina pokračuje grafomotorickými cviky na uvolnění ruky, využívá se zde nosného tématu určeného na počátku hodiny. Při šnečím dnu se kreslí spirály a dítě si za pomoci básničky o šnečkovy nakreslí jednoduchého šnečka. Při „sněhuláčím „dnu
29
dítě kreslí kruhy a vytvoří jednoduchého sněhuláka. Dále je procvičována práce se slovy (pojmenovat obrázky a vytleskat slabiky, určovat dlouhé a krátké slabiky, první a poslední písmeno ve slově na obrázku). V průběhu roku se obtížnost úkolů stupňuje. Ke kreslení se začíná používat pastelka nebo tužka místo mokré houby nebo křídy. Malují se složitější obrázky (např.svého kamaráda ve skupince), hledají rýmy na dané slovo. Vybírají dvojice obrázků, které k sobě patří (např. brusle a ledová plocha), musí najít cestu bludištěm, řeší jednoduché početní úkoly (spojování skupinek se stejným počtem, hraní „Člověče nezlob se“…). Nikdy se ale nezapomíná na odpočinek. Část hodiny tak bývá věnována krátké masáži dětí rodiči a uvolňovacím cvikům. Celá hodina působí na nezaujatého pozorovatele jako veselá hra rodičů s dětmi, kterou vedou „hodné tety.“ Děti jsou neustále chváleny, a tak často zažívají pocit úspěchu, což je pro ně velmi důležité. Vedoucí celé skupiny dokáže rozpoznat úroveň znalostí jednotlivých dětí a podle toho určuje náročnost zadaných úloh, aby dítě nebylo zbytečně stresováno pro něj neřešitelným úkolem. V závěru hodiny vedoucí skupinky opět rozdá „domácí listy“, které má dítě za úkol zpracovat do příštího setkání. Cílem domácích listů není, aby dítě veškeré úkoly splnilo během jednoho odpoledne, ale jedná se o práci, kterou je dobré rozvrhnout do pravidelných intervalů na celých 14 dnů. Optimální je stav, když dítě každý den pravidelně chvíli s rodičem pracuje a splní 1 či 2 úkoly. Samozřejmě pokud má chuť pracovat dál, může se nechat. V případě, kdy dítě naopak projevuje nechuť nebo je na něm patrná nepozornost, je lépe práci přerušit. U snížené pozornosti se přestane pracovat ihned, při nechuti se dítě vede k tomu, aby udělalo ještě alespoň trochu a potom teprve se práce přeruší. Práce na úkolech by měla být hravá- dítě ještě není školákem, kdy domácí práce je povinností. Vypracované listy si každé dítě zakládá do své složky. Učí se tak systematičnosti a pořádku, což bude důležité po nástupu do školy. Zároveň složka slouží jako „archiv“, ve kterém lze vysledovat pokrok u jednotlivých dětí, kterého v průběhu roku dosáhly. Celá hodina je opět zakončena v kruhu, tentokrát společným rozloučením. Skupinku, která byla v rámci výzkumného šetření dlouhodobě sledována, tvoří šest chlapců ve věkovém rozmezí 5-7 let. To, že jde pouze o chlapce, potvrzuje
30
i statistická zjištění, která uvádějí, že ADHD se vyskytuje častěji u chlapců než u dívek (dle různých zdrojů asi 6:2). Chlapce kromě ADHD spojují i další přidružené problémy, pro které jim byla tato terapie doporučena, aby se tak předešlo problémům, při nástupu do první třídy, případně jim byl již pro tyto problémy odklad povinné školní docházky dán. Liší se úrovní motorických funkcí (někteří jsou i dyspraktici), jiní mají logopedické problémy. Jsou mezi nimi i jedinci s nadprůměrnou inteligencí. Z uvedeného vyplývá, že skupinka je značně různorodá, čehož se při terapii využívá a při týmové práci se chlapci výborně doplňují, v jednotlivých oblastech se mohou i pozitivně ovlivňovat. Navzájem jsou si motivací a vzorem. Velkým kladem celé terapie je skvělý přístup speciální pedagožky, která skupinku vede. Od první hodiny si dokázala neformálním přístupem získat důvěru chlapců. V průběhu několika sezení odhadla u každého jeho slabiny i silné stránky, čehož využívá při zadávání konkrétních úkolů. I když je celá terapie zaměřena na přípravu chlapců na školu, je hodina z velké části pojata jako zábavná hra, kde chlapci ani nepostřehnou, že získali nové dovednosti a znalosti. Vzhledem k hyperkinetickému postižení chlapců je v průběhu každé hodiny věnována velká část pohybovým a relaxačním činnostem (hledání části puzzle po místnosti, cvičení na gymnastickém míči, masáže). Velmi významným prvkem celé terapie je povinná účast alespoň jednoho z rodičů dítěte. Ti zde působí jako partneři svých dětí, pomohou a poradí, když si děti neví rady. Zároveň se učí, jak s dětmi pracovat při domácí přípravě, učí se hledat na dětech jejich lepší stránky a získávají cenné rady a zkušenosti nejen od speciálního pedagoga, ale i mezi sebou. Setkání s ostatními rodiči je jistě přínosem, protože zjišťují, že obdobné problémy jako oni, mají i ostatní rodiče takto postižených dětí a dokáží se s touto situací lépe vyrovnat. V průběhu osmiměsíčního pozorování je patrné jasné zlepšení u většiny zúčastněných. Největší pokrok je u většiny chlapců patrný hlavně v grafomotorické oblasti. Velký význam pro úspěšný start ve škole má i získání návyku k plnění zadaných úkolů a to jak na terapii, tak i doma.
31
3.3 Kazuistická studie Chlapec narozen v r. 2002. Vyrůstá v úplné rodině se dvěma mladšími sourozenci. Rodiče ho přivádějí na první vyšetření v září 2006 do pedagogickopsychologické
poradny
z důvodu
psychomotorického
neklidu,
problémy
s pozorností, nespavosti a nočních děsů. Z rodinné anamnézy: Matka narozena 1976, VŠ. Otec narozen 1972, SŠ,v dětství obdobné obtíže. Mladší bratr narozen 2005, zatím bez obtíží. Osobní anamnéza: První gravidita matky, těhotenství pro krvácení rizikové. Porod proběhl ve 41 týdnu. Porod klešťový, protrahovaný, porodní hmotnost 3500g, velikost 50 cm. Chlapec po porodu vykloubené kyčle. Objevila se silná novorozenecká žloutenka, proto
následovala
fototerapie.
Domů
propuštěn
po
osmi
dnech.
Ranný
psychomotorický vývoj bez nápadností, sed i chůze. Akcelerovaný vývoj řeči. První slova již v osmi měsících, věty ve dvanácti měsících. Od dvou let zná všechny písmena. Kojen pouze měsíc, ale s problémy, špatný sací reflex, u matky opakované mastitidy. Od dvou let nosí brýle, nyní 5 dioptrií na pravém oku, jedna dioptrie na levém. Na pravém oku tupozrakost . Chlapec byl od kojeneckého věku značně neklidný, často plakal, bez předchozího rušivého podnětu. Rovněž velmi málo spal. Rodiče vše zprvu přičítali zjištěnému atopickému ekzému. Z porodnice chlapec s matkou odjel jako plně kojené dítě. Po příjezdu domů se jeho sací reflex stále zhoršoval, matka měla pocit, selhání, protože dítěti nerozumí a nedokáže ho uklidnit. Objevily se u ní opakované mastitidy. Během jednoho měsíce došlo na doporučení dětského lékaře k přechodu na umělou stravu. V batolecím období stále neměl potřebu delšího spánku, denní spánek odmítal od čtyř měsíců. Naprosto vynechal fázi lezení a o první krůčky se pokoušel rovnou ze sedu. Celkově působil jeho vývoj značně nevyrovnaným dojmem. Brzy a velmi dobře mluvil, ale v motorických dovednostech, zejménana ve schopnosti
32
sebeobsluhy, zaostával. Velmi silně prožíval svoje emoce. Nebyl sice agresivní ani zlostný, zato však velmi lítostivý a plačtivý bez zjevné příčiny. Měl velké obavy o to, co by se mohlo stát, často i noční děsy. Po narození sourozence (v jeho dvou letech a čtyřech měsících) se situace v rodině dosti zkomplikovala z důvodů rozdělení péče mezi dvě děti. Chlapec přijal narození sourozence velmi dobře a měl k němu od počátku pěkný vztah. Pro rodiče byla však situace značně složitá, protože nároky na obsluhu staršího chlapce byly stále velké. Od tří let začal chlapec navštěvovat mateřskou školu v místě bydliště. Zde se od počátku objevovaly problémy se zvládnutím denního režimu. Chlapec nedokázal při jídle klidně sedět, odbíhal. Naprosto odmítal odpolední spánek, křikem rušil ostatní děti. Preferoval samostatnou činnost, např. výukové hry na počítači, při kterých byl velmi šikovný. Odmítal hry se stavebnicemi, kostkami a kreslení. V těchto činnostech byl značně neobratný, což u něj vyvolávalo návaly pláče a křiku. Velkým problémem byla naprostá nedostatečnost v sebeobsluze, např. samostatné oblékání, stolování příborem, návštěva toalety atd. Na základě toho, doporučila ředitelka mateřské školy (z důvodu nevyzrálosti) přerušení docházky do MŠ. Rodiče se snažili zjistit příčinu všech zmíněných problémů, a tak vyhledali odbornou pomoc v pedagogicko psychologické poradně. První vyšetření proběhlo v září 2006. Chlapci byla diagnostikována ADHD současně s nadprůměrnou inteligencí ve verbální oblasti a předána následující doporučení: •
rozvíjet nadání chlapce (např. společně tvořit drobná vyprávění, pohádky apod., rodiče mu je mohou zapisovat)
•
ve školce je nutné mít pro chlapce nachystanou činnost, která jej bude zajímat, počítat s tím, že potřebuje úkoly pro starší věk (ne pro jeho čtyři roky), jinak jej pobyt ve školce nebude uspokojovat.
•
Procvičovat jemnou motoriku. Je to činnost, která jde chlapci nejméně a nerad ji dělá. Využít i jiné možnosti než kreslení - práce s hlínou, koláže, vystřihovánky, různé typy kreslícího náčiní, (různě silné, trojhranný program), kreslení mokrou houbou na tabuli, využití stavebnic typu Lego, Merkur apod.
•
Před zahájením školní docházky uvolňovací cviky na ruku.
33
•
Doporučená literatura: Prekopová: Když dítě nechce spát, Šimonovy listy Od začátku školního roku 2006/07 začal chlapec opět navštěvovat mateřskou
školu. Vzhledem k tomu, že problémy stále přetrvávaly a docházka byla doprovázena neustálými stížnostmi paní učitelky na chlapcovo chování, byla docházka do mateřské školy po půl roce ukončena. Přes snahu dodržovat doporučení PPP přetrvávaly u chlapce velké problémy s obratností, a to jak jemné tak hrubé motoriky. Měl obtíže s oblékáním, nedokázal zapnout knoflíky, špatně se oblékal. Nesnadno se učil běžným dovednostem, jako je jízda na kole, lezení na skluzavku, míčové hry apod. Velmi nerad kreslil. Také ostatní činnosti, jako je např. stříhání, modelování apod. naprosto odmítal, protože mu nešly. Nadále přetrvávala malá potřeba spánku a objevovaly se noční děsy. Večery byly plné křiku a pláče, protože odmítal chodit spát. Na druhou stranu byl chlapec velmi přemýšlivý, měl vyspělé uvažování a byl si vědom svých nedostatků. Proto také ani některé činnosti nechtěl provádět. Nebyl spokojen s výsledkem. Stále u něj přetrvávala úzkostnost. Cítil se jistější při pravidelném režimu. Nejraději si hrál s počítačem a prohlížel encyklopedie. Kamarádil se spíše se staršími dětmi. Při kontrolním vyšetření v PPP, které proběhlo v dubnu 2008, byla konstatována dobrá spolupráce a snaha chlapce splnit zadaný úkol, ale ke kresebným činnostem se musel hodně motivovat. Kresba zůstala výrazně neobratná, s rysy organicity. Neodpovídá věku, ani nadání. Lateralita-dominance pravé ruky je méně vyhraněná oko levé, pravděpodobně vynuceně vzhledem k tomu, že na pravém oku je těžší oční vada. Rozumové předpoklady se pohybují v pásmu naprůměru ve všech složkách (verbální myšlení, abstraktně vizuální myšlení, kvantitativní myšlení i krátkodobá paměť). Závěr: Chlapec ve věku pěti let a devíti měsíců, zátěžová osobní anamnéza, suspektně dědičné faktory. Rozumové předpoklady v pásmu nadprůměru. Dyspraxie, ADHD. Odeslán na neurologické vyšetření.
34
Doporučení: od září zařadit do předškolní skupiny při Pedagogickopsychologické poradně Boskovice na rozvoj motoriky. Rozvoj motoriky doma, materiály rodičům předány (Šimonovy listy, vytrhávání jednoduchých tvarů z papíru, práce s hlínou nebo plastelínou, použití trojhranného programu pro kreslení…). Neurologické vyšetření, které se uskutečnilo v září 2008 potvrdilo diagnózu ADHD Na EEG vyšetření byl zjištěn záznam mírné abnormality v pravé hemisféře. Neurolog konstatoval i velkou motorickou neobratnost. Od září 2008 začal chlapec navštěvovat předškolní přípravu při PPP Boskovice a EEG biofeedback. Také začal dojíždět do 10 km vzdálené mateřské školy. Zde mají s podobně postiženými dětmi zkušenosti, je zde k dispozici i osobní asistent. Chlapce zde dokáží zaujmout a zabezpečit činnosti doporučené PPP. V prosinci 2008 proběhlo kontrolní neurologické vyšetření, při kterém bylo doporučeno pokračovat v návštěvě EEG biofeedbacku. V lednu 2009 se chlapec dostavil k zápisu do prvního ročníku ZŠ. Zde nebyly ze strany pedagogů zjištěny žádné překážky zahájení školní docházky. Vzhledem k diagnóze ADHD však bylo doporučeno vyčkat na vyjádření PPP. Kontrolní vyšetření v PPP z února 2009 přineslo tyto závěry a doporučení: Chlapec ve věku šest let a pět měsíců, rozumové předpoklady nevyváženě rozloženy v pásmu nadprůměru, dyspraxie, ADHD. Chlapcova práce v předškolní přípravě při PPP je hodnocena velmi kladně. Je zde velmi šikovný, značně se zlepšil zejména v oblasti grafomotoriky. Práce je však provázena mírným psychomotorickým neklidem, občas odklony pozornosti. Kresba lehce pokročila, ale zůstává neobratná, dyspraktická. Je velmi vstřícný, ochotný spolupracovat, má velký zájem o splnění všech úkolů. Výborně se vyjadřuje, vyspěle, výstižně. Ke zlepšení došlo i v ostatních činnostech. Začal jezdit na kole, naučil se lyžovat, bruslit. Zvládne oblékání, sice občas nesprávně, ale i zde je pokrok. Některé činnosti mu trochu déle trvají, potřebuje více času a trpělivosti. Celkově vývoj postupuje pozitivním směrem, doporučen nástup do školy.
35
Doporučení pro školu: •
Nehodnotit úpravu písma a kresbu, neobratnost souvisí s dyspraxií.
•
V některých předmětech (prvouka) bude pravděpodobně potřebovat rozšíření obsahu, má nadprůměrné znalosti. Doporučeno po počáteční pedagogické diagnostice (2-3 měsíce) se případně domluvit na rozšíření učebního plánu.
•
Dodržovat zásady práce dětí s ADHD. V březnu 2009 se chlapec podrobil dalšímu kontrolnímu neurologickému
vyšetření. Zde byla konstatována přetrvávající motorická neobratnost a doporučeno dokončit sezení EEG biofeedbacku, poté kontrola, případné nasazení nootropik.
36
3.4.Závěry šetření
V této bakalářské práci jsem se zaměřil na děti se syndromem ADHD a na skupinovou
terapii
těchto
dětí,
při
Pedagogicko
psychologické
poradně
v Boskovicích (PPP). Na těchto terapiích jsou děti připravovány na vstup do 1. třídy základní školy. Přestože základní diagnóza těchto dětí zní ADHD, jejich konkrétní problémy jsou různé. Skupinová terapie organizovaná při PPP si klade za cíl zmírnit jejich dopady na dítě při nástupu do školy. Na základě svých pozorování a studia jednotlivých případů v archivu PPP jsem učinil tyto závěry: Nezbytným předpokladem pro eliminaci problémů způsobených ADHD je aktivní přístup rodičů. Na jeho základě může dojít k včasné diagnostice a intervenci, a to v době před nástupem školní docházky. Tím se pomůže předejít problémům pramenících z pozdní diagnózy až během prvního ročníku na základní škole. Jednou z možností, jak dopady ADHD eliminovat již před nástupem školní docházky, je právě předškolní příprava při PPP. Její hlavní klady spočívají v odhalení konkrétních problémů každého dítěte a cíleném zaměření právě na ně. Je zřejmé, že jedna hodina terapie jednou za čtrnáct dní nemůže být dostačující pro rozvoj dítěte určeným směrem. To ani není cílem těchto terapií. Jejich hlavní smysl spočívá v tom, naučit rodiče a děti vzájemné spolupráci. Pomáhá rodičům odhalit, v čem má dítě největší nedostatky, ale zároveň jim ukazuje, v čem naopak jejich dítě vyniká. V tomto smyslu je velkým přínosem kolektivní rámec těchto terapií. Dítě se učí spolupracovat se svými vrstevníky, učí se udržet pozornost v kolektivu, což je samozřejmě složitější, neboť zde má více podnětů. Rovněž pro rodiče je to přínosné. Pokrok dosažený za sledované období v jednotlivých oblastech je zřejmý a můžeme z něj usuzovat na efektivitu použitých speciálně pedagogických postupů. Dítě s ADHD nastupuje po absolvování předškolní přípravy při PPP do první třídy základní školy rámcově připraveno na to, co ho čeká. Jeho rodiče vědí, kde bude mít dítě největší problémy a na co je třeba se v domácí přípravě nejvíce zaměřit. V neposlední řadě jsou na případné problémy připraveni i učitelé ze ZŠ,
37
kteří dostávají s PPP doporučení, které velmi usnadní počáteční pedagogickou diagnostiku. Závěrem bych chtěl dodat, že je velmi vhodné, aby byli rodiče upozorňováni na možnost diagnózy ADHD již v předškolním věku dítěte a informováni o způsobech případného řešení, bez zbytečného obviňování sebe či dítěte. Upozornit na jednu z možností bylo i cílem této práce, který byl dle mého názoru splněn.
38
ZÁVĚR V bakalářské práci jsem se snažil poukázat na problémy dětí trpících poruchou pozornosti, hyperaktivitou a impulzivitou – ADHD. Cílem této práce bylo seznámit se s možnostmi účinné terapie a eliminace vlivu ADHD, již před nástupem základní školní docházky a to z pohledu rodiče i odborníků z pedagogicko psychologické poradny. V první kapitole jsem se pokusil popsat historii, vývoj, příčiny vzniku, diagnostiku a možnosti léčby ADHD. To vše by mělo přispět k pochopení projevů ADHD rodiči i pedagogy. Díky tomu pak lze snadněji stanovit diagnózu, svěřit dítě do péče odborníků a zahájit včasnou terapii. V další kapitole jsem se podrobněji zabýval problémy dětí s ADHD v rodině a ve škole. Snažil jsem se, po studiu příslušné literatury, nastínit zásady nutné pro práci s těmito dětmi a poukázat na jejich specifika. Okrajově jsem zmínil některá odborná poradenská zařízení fungující v ČR, ve kterých je možné vyhledat pomoc při diagnostikaci a nápravě ADHD. V závěrečné kapitole jsem se zaměřil na konkrérní práci s takto postiženými dětmi v pedagogicko-psychologické poradně. Zejména mě zajímala forma a účinnost terapií v tzv. předškolních skupinách, ve vztahu k nástupu těchto dětí do prvního ročníku základní školy. Z výsledků šetření vyplývá, že pokud je porucha diagnostikována včas a rodiče se spolu s dětmi, pod vedením odborníků aktivně zapojí do práce na zmírnění nežádoucích projevů ADHD, je pokrok zřejmý. U všech sledovaných chlapců došlo v průběhu daného období k menšímu či většímu zlepšení ve většině základních projevů ADHD. Věřím, že pokud budou společně se svými rodiči v terapii pokračovat, bude jejich handicap při nástupu a v průběhu základní školní docházky do značné míry eliminován.
39
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1.
BARTOŇOVÁ, M. Kapitoly ze specifických poruch učení. Brno: MU Pf ,
2004, 128 s. ISBN 978-80-210-3613-0 2.
ČERNÁ, M. a kol. Lehké mozkové dysfunkce. Praha: Karolinum, 1999. 224 s.
ISBN 80-7184-880-8. 3.
DRTÍLKOVÁ, I. Hyperaktivní dítě. Praha: Galén, 2007, 88 s. ISBN 978-8-
7262-447-8 4.
DRTÍLKOVÁ, I., ŠERÝ, O. Hyperkinetická porucha. Praha: Galén, 2007,
268 s. ISBN 978-80-7262-419-5. 5.
FOŘTÍK, V., FOŘTÍKOVÁ, J. Nadané dítě a rozvoj jeho schopností. Praha:
Portál, 2007. 128 s. ISBN 978-80-7367-297-3 6.
KERROVÁ, S. Dítě se speciálními potřebami. Praha: Portál, 1997. 165 s.
ISBN 80-7178-147-9 7.
KHÝR, M. Porucha pozornosti a hyperaktivita [online]. [cit. 14.3.2009].
Dostupné na www:
8.
KIRBYOVÁ, A. Nešikovné dítě. Praha: Portál, 2000, 208 s. ISBN 8-7178-
424-9 9.
MŠMT ČR Specifika péče o děti s vývojovými poruchami učení. [online] [cit.
6.1.2009]. Dostupné na www: 10.
MUNDEN, A., ARCELUS, J. Porucha pozornosti a hyperaktivita. Praha:
Portál, s.r.o., 2008, 120 s. ISBN 978-80-7367-430-4 11.
POKORNÁ, V. Teorie a náprava vývojových poruch učení a chování. Praha:
Portál, 2001. 332 s. ISBN 80-7178-570-9. 12.
PORTÁL S.R.O. Jaké jsou děti s poruchou ADHD? [online]. [cit. 5.1.2009].
Dostupné na www:
40
13.
RIEFOVÁ, S.F. Nesoustředěné a neklidné dítě ve škole. Praha: Portál s.r.o,
1999, 251 s. ISBN 8-7178-287-4 14.
SLOWÍK, J. Speciální pedagogika. Praha: Grada, 2007, 160 s. ISBN 978-8-
247-1733-3 15.
TYL,J.
Lehké
mozkové
dysfunkce–nové
metody
nápravy[online]
[cit.8.1.2009]. Dostupné na www: 16.
TYL, J., PTÁČEK, R., TYLOVÁ, V. Lehké mozkové dysfunkce [online]. [cit.
18.2.2009]. Dostupné na www: 17.
UHLÍŘOVÁ, P., GOETZ, M. Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD)
[online].[cit. 6.1.2009]. Dostupné na www:
41
SEZNAM PŘÍLOH Přílohač.1 Diagnostická kritéria ADHD dle MKN-10 a DSM-IV. Příloha č.2 Ukázky pracovních listů dětí z hodin předškolní přípravy
42
Přílohač.1 Diagnostická kriteria MKN- 10 •
Porucha pozornosti (přítomno 6 příznaků z 9)
-
obtížně koncentruje pozornost
-
nedokáže udržet pozornost
-
neposlouchá
-
nedokončuje úkoly
-
vyhýbá se úkolům vyžadujícím mentální úsilí
-
nepořádný, dezorganizovaný
-
ztrácí věci
-
roztržitý
-
zapomětlivý
•
Hyperaktivita (přítomny 3 příznaky z 5)
-
neposedný, vrtí se
-
nevydrží sedět na místě
-
pobíhá kolem
-
vyrušuje, je hlučný, obtížně zachovává klid a ticho
-
je neustále v pohybu
-
mnohomluvný (excesivně)
•
Impulzivita (přítomen 1 příznak ze 4)
-
nezdrženlivě mnohomluvný
-
vyhrkne odpověď bez přemýšlení
43
-
nedokáže čekat
-
přerušuje ostatní
Diagnostická kriteria DSM-IV ADHD ( Attention deficit/hyperacivity disorder) – Porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou Šest nebo více následujících příznaků nepozornosti přetrvává po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, že má za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídá jeho výkonu. Nepozornost a) často se mu nedaří se soustředit na podrobnosti nebo dělá chyby z nepozornosti ve škole, při práci nebo při jiných aktivitách b) často má potíže udržet pozornost při plnění úkolů nebo při hraní c) často se zdá, že neposlouchá, když se na něj přímo hovoří d) často nepostupuje podle pokynů a nedaří se mu dokončit školní práci, domácí práce nebo povinnosti na pracovišti (nikoliv proto, že by se stavělo do opozice nebo nepochopilo zadání) e) často mívá problémy zorganizovat si úkol a činnosti f)
často se vyhýbá vykonávání úkolů, nedělá je rádo, zdráhá se například dělat
domácí práce, které vyžadují soustředěné duševní úsilí (například školní nebo domácí úkoly) g) často ztrácí věci potřebné pro vykonávání úkolů nebo činností (například hračky, školní pomůcky, pera, knížky nebo nástroje) h) často se dá lehce vyrušit vnějšími podněty
44
i)
často zapomíná na každodenní povinnosti
. Šest nebo více následujících příznaků hyperaktivity či impulzivity přetrvává po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, že má za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídá jeho vývojovému stadiu Hyperaktivita a) často bezděčně pohybuje rukama nebo nohama nebo se vrtí na židli b) často při vyučování nebo jiných situacích, kdy by mělo zůstat sedět, vstává ze židle c) často pobíhá nebo popochází v situacích, kdy je to nevhodné (u dospívajících dětí nebo dospělých se takové chování může omezit na subjektivní pocity neklidu) d) často mívá potíže tiše si hrát nebo v klidu něco jiného dělat e) bývá často na „pochodu“ nebo se chová, jakoby „jelo na motor“ f) často bývá nepřiměřeně upovídané
Impulzivita a) často vyhrkne odpověď dřív, než byla dokončena otázka b) mívá problém vyčkat, až na ně přijde řada c) často přerušuje ostatní nebo se jim plete do hovoru (např. skáče jiným do řeči, ruší je i při hře) [online].
45
Příloha č.2 Ukázky pracovních listů dětí z hodin předškolní přípravy
46
47
48
49
50
51
Bibliografický záznam KOUTNÝ, M. Dítě s ADHD ve škole a doma. Bakalářská práce. Brno: Masarykova univerzita, Pedagogická fakulta, Katedra Speciální pedagogiky, 2009. 40 s. Anotace Bakalářská práce „Dítě s ADHD ve škole a doma“, pojednává o syndromu ADHD a metodách reedukace dílčích funkcí u dětí s tímto postižením v období předškolního věku. Dále se zabývá přístupem rodiny a školy k těmto dětem a možností využití různých terapií při jejich reedukaci. Práce je rozdělena do tří kapitol. První dvě kapitoly jsou teoretické, třetí je praktická. První kapitola charakterizuje syndrom ADHD, zabývá se etiologií, symptomy, terminologií a historií. Druhá kapitola pojednává o přístupu rodiny a školy k dětem s tímto postižením. Praktická část zkoumá , prostřednictvím pozorování, vliv systematického působení edukačního programu na oslabené dílčí funkce u vybraného vzorku dětí. Anotation The aim of the bachelwork „A child with ADHD in the school at home“ is to give an overview of ADHD syndrome, methods of re-education partial function deficits of ADHD children within pre-school ages. The role of family and school in the therapy and reeducation of children with ADHD syndrome is analysed. The bachelor thesis contains three sections. The first and second chapters are teoretical, the last one is practical. The first chapter features the syndrome of attention deficit hyperactivity. In the work etiology of this disablement its symptoms, terminology, history. The second chapter analysed the role of family and school. In a practical part i have observed the occurrence of partial function deficits within the sample of pre-school children and the impact of systematic action of educating program on weak partial function.
Klíčová slova Reedukační
programy,
deficity
dílčích
grafomotorika, ADHD syndrom
52
funkcí,
dítě
předškolního
věku,
Key words: Reeducative programmes, deficits of partial functions, child in preschool-age, grafomotorics,ADHD- Attention Deficit Hyperaktivity Disorder
53
