Marktwaardebepaling bestaand vastgoed algemeen ziekenhuis in Nederland

Marktwaardebepaling bestaand vastgoed algemeen ziekenhuis in Nederland Amsterdam School of Real Estate MSRE Master Thesis

Den Haag, februari 2009 Auteur: mw. A. Abrahams RT Begeleider ASRE: drs. A. Marquard Begeleider PricewaterhouseCoopers: mw. drs. Chr.J.M. Noordermeer Van Loo MRICS

ii

VOORWOORD

Woord vooraf Voor u ligt de master thesis die het slotstuk vormt van de managementvariant van mijn MSRE-studie, gevolgd aan de Amsterdam School of Real Estate. Deze thesis handelt over marktwaardebepaling van een soort vastgoed waarvoor op dit moment nog geen sprake is van een ‘volwassen markt’ zoals we die voor andersoortig vastgoed kennen: dat van de Nederlandse algemene ziekenhuizen. De periode waarin dit onderzoek verricht werd, was voor mij een bijzondere. De opzet kwam tot stand in de eerste maanden van mijn zwangerschap, het feitelijke onderzoek is grotendeels uitgevoerd tijdens het verlof met onze pasgeboren zoon Pepijn in mijn directe nabijheid. Deze unieke combinatie gaf de mogelijkheid om, al wandelend door het Haagse Bos, stukken ’s ochtends uit te denken en ‘s avonds uit te werken. Gerben, aan jou ben ik de meeste dank verschuldigd. Zonder je niet aflatende steun in de afgelopen jaren van studie en je aansporingen om door te zetten ‘in het zicht van de finish’ was het niet gelukt om deze studie te voltooien. Christianne, zonder jouw support en positieve kijk op zaken was ik er niet aan begonnen. Desalniettemin ging er een hele geschiedenis aan vooraf. Het eerste wikken en wegen is inmiddels elf jaar geleden. Na het schrijven van de bachelor scriptie met Simone ‘in een veredelde bezemkast bij Van Wijnen projectontwikkeling’, ruim zeven jaar geleden, was ik helemaal klaar met studeren. Maar het bleef kriebelen, jeuken soms. Christianne’s ‘probeer het nou maar’ is exact drie jaar geleden. En zie hier: het is klaar. Nu echt… Den Haag, februari 2009 Anke Abrahams

iii

SUMMARY

Summary De Nederlandse zorg kent diverse categorieën, waaronder de Cure sector waarbij ‘helen en beter maken’ de hoofdzaak vormt. Deze sector omvat onder andere 131 algemene ziekenhuislocaties, verdeeld over 86 instellingen. Vanuit de maatschappij en politiek bestaat behoefte aan transparantie en wordt inzicht gevraagd in ‘de waarde’ van het vastgoed van de instellingen. Maar zonder helder doel waarvoor een waarde benodigd is, ontstaat geen zinvolle waardering. Waarderingsdoelen kunnen uitermate divers zijn en hetzelfde geldt voor de bijbehorende waarderingsmethoden en dus ook voor bijbehorende uitkomsten van waardeberekeningen. Alvorens een model voor marktwaardebepaling van dit soort specifiek vastgoed te ontwikkelen is daarom onderzoek verricht naar de mogelijke relevantie van marktwaardebepaling door onderzoek naar de vastgoedsituatie van alle 131 locaties te doen. Daaruit blijkt dat veel locaties tussen 2000 en 2008 ingrijpende wijzigingen hebben ondergaan en velen grootschalige (ver)bouwplannen op stapel hebben staan voor de komende vijf jaren. De scenario’s verschillen echter sterk: in totaal willen de 131 locaties samen 154 ‘acties’ ondernemen. 27% behoeft geen mutaties, 31% heeft renovatieplannen, 14% gaat het ziekenhuis uitbreiden, 6% gaat commerciële zorgfuncties realiseren, 14% wil de locatie met opstallen afstoten of herontwikkelen en van 8% is het scenario onbekend. Lang niet in alle hierboven geschetste scenario’s is het voor een instelling zinvol om een marktwaarde te bepalen, behoudens om inzicht te verkrijgen in de omvang van het boekwaardeprobleem of de eventuele stille reserve. Veruit de meesten hebben het voornemen om hun vastgoed op de huidige locatie in exploitatie te houden, van afstoot of herontwikkeling (of herbestemming van bestaande opstallen) is geen sprake. Daarmee lijkt de relevantie van marktwaardebepaling ten behoeve van transacties beperkt.

iv

SUMMARY Om voor die locaties waar een marktwaarde wel interessant kan zijn, een marktwaarde te kunnen bepalen, is onderzoek verricht naar de bruikbaarheid van bestaande waarderingsmodellen. Daaruit kan geconcludeerd worden dat de input voor een rekentechnisch eenvoudige huurwaardekapitalisatiemethodiek enkele forse vertaalslagen behoeft alvorens geput kan worden uit beschikbare marktinformatie omdat transparante marktinformatie van ziekenhuizen tot op heden ontbreekt. De waarde van het vastgoed van een ziekenhuis wordt via deze benadering grotendeels bepaald door de aansluitingsmogelijkheden op bestaande vastgoedmarkten. De ruimten met de grootste alternatieve aanwendbaarheid hebben de grootste kans op verhuur aan derden en dus op het genereren van inkomsten. Daardoor vertegenwoordigen zij in de in dit onderzoek toegepaste benadering een grotere waarde. Dit staat haaks op de investeringen die gemoeid zijn met het realiseren van de diverse functies die het ziekenhuis haar eigen karakter geven. In het model heeft een hot floor een relatief geringe waarde vanwege de zeer beperkte alternatieve aanwendbaarheid, terwijl deze veruit de hoogste stichtingskosten kent. Uit doorrekening van een marktwaarde voor een casus blijkt dat de via deze manier bepaalde marktwaarde een momentopname is binnen een forse bandbreedte. Het resultaat van deze fictieve casus is een marktwaarde met een ondergrens op afgerond € 30.000.000,- en een bovengrens van € 81.000.000,-. De ruime bandbreedte ontstaat als gevolg van de cumulatieve invloed van de waardebepalende factoren zijnde de huur en kapitalisatiefactoren en de correctiefactoren hierop vanwege de verwachte verschillen in huurniveaus tussen commercieel en zorgvastgoed en de daarmee samenhangende verwachte verschillen in toekomstig te behalen rendement, de beperkte verhandelbaarheid en het ‘maatschappelijke karakter’ van het vastgoed. Slechts wanneer gedetailleerde informatie voorhanden is, waardoor een zo nauwkeurig mogelijke marktwaarde kan worden bepaald, biedt de uitkomst houvast.

v

INHOUDSOPGAVE

Inhoudsopgave WOORD VOORAF ..............................................................................................................III SUMMARY ........................................................................................................................... IV INHOUDSOPGAVE............................................................................................................. VI 1. INLEIDING......................................................................................................................... 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

ACHTERGROND EN ACTUALITEIT ................................................................................ 1 AANLEIDING ONDERZOEK .......................................................................................... 1 CENTRALE ONDERZOEKSVRAAG & SUBVRAGEN ......................................................... 2 WERKWIJZE ............................................................................................................... 3 LEESWIJZER ............................................................................................................... 5

2. ‘ZORGEN VOOR MORGEN’ .......................................................................................... 6 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

INLEIDING .................................................................................................................. 6 DE NEDERLANDSE GEZONDHEIDSZORG...................................................................... 7 DE STELSELWIJZIGING: HUISVESTING WORDT VASTGOED .......................................... 9 DE IMPACT OP HET VASTGOED: SWOT ANALYSE..................................................... 13 VASTGOED ALS STRATEGISCHE ASSET ...................................................................... 19 DEELCONCLUSIE ...................................................................................................... 23

3. ALGEMENE ZIEKENHUIZEN: DE VASTGOEDCOMPONENT............................ 24 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

INLEIDING ................................................................................................................ 24 TYPOLOGIEEN .......................................................................................................... 24 SCENARIO’S ............................................................................................................. 29 PRESENTATIE VAN DE MATRIX: TYPOLOGIE EN SCENARIO ......................................... 31 WAT VALT OP?......................................................................................................... 37 SOLVABILITEITSCIJFERS ANNO 2007 ........................................................................ 39 DEELCONCLUSIE ...................................................................................................... 39

4. WORDT EEN ZIEKENHUIS BETER VAN VASTGOEDWAARDEBEPALING?.. 41 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

INLEIDING ................................................................................................................ 41 BEKENDE WAARDEBEGRIPPEN IN DE CURE SECTOR: ONBRUIKBAAR? ........................ 42 HET BEGRIP MARKTWAARDE .................................................................................... 48 MARKTWAARDE OF OPBRENGSTWAARDE? ............................................................... 49 BESTAANDE METHODEN EN DE IMPACT VAN HUN PARAMETERS ................................ 50 ‘DE MOEILIJKHEID VAN MARKTINFORMATIE’ ............................................................ 52 DEELCONCLUSIE...................................................................................................... 53

vi

INHOUDSOPGAVE 5. ONDERZOEK NAAR TOEPASBAARHEID MODEL VOOR CURE....................... 55 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

INLEIDING ................................................................................................................ 55 ‘VERTAALSLAG 1’: TYPERING AANWEZIGE RUIMTEN & FUNCTIES ............................ 55 ‘VERTAALSLAG 2’: HET CONVERSIEMODEL ............................................................. 57 CORRECTIES OP COMMERCIELE HUREN EN RENDEMENTEN ....................................... 58 DEELCONCLUSIE...................................................................................................... 60

6. VALIDATIE MODEL: EEN CASUS ............................................................................. 62 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

INLEIDING ................................................................................................................ 62 GEHANTEERDE UITGANGSPUNTEN: DE BASIS VAN HET MODEL ................................. 62 VALIDATIE VAN HET MODEL: EEN FICTIEVE CASUS ................................................... 63 INTERPRETATIE VAN DE UITKOMSTEN...................................................................... 67 DEELCONCLUSIE ..................................................................................................... 69

7. CONCLUSIES EN AFSLUITENDE OPMERKINGEN ............................................... 71 7.1 7.2

CONCLUSIES ............................................................................................................ 71 AFSLUITENDE OPMERKINGEN .................................................................................. 75

BRONNENLIJST ................................................................................................................. 76 BIJLAGE A – KENMERKEN ALGEMENE ZIEKENHUIZEN..................................... 81 BIJLAGE B – ARTIKEL VGM 24-11-2008....................................................................... 83 BIJLAGE C – AANTAL LOCATIES PER KLASSE ....................................................... 84 De bijlagen zijn gebundeld in een apart boekwerk.

vii

HOOFDSTUK 1

1. Inleiding 1.1

ACHTERGROND EN ACTUALITEIT

De regelgeving ten aanzien van de bekostiging van de Nederlandse zorg wordt ten tijde van dit onderzoek ingrijpend gewijzigd. De gehele sector ondergaat door het invoeren van de principes van (gereguleerde) marktwerking en integrale prestatiebekostiging een forse systeemwijziging. Het doel is om op een efficiëntere wijze meer en kwalitatief hoogwaardige zorg te verlenen. Mede via de Wet Toelating Zorginstellingen (verder: WTZi) wordt de stelselwijziging doorgevoerd. Zorgverzekeraars kunnen, door het van kracht worden van de WTZi, niet alleen naar eigen inzicht bepalen bij welke instelling zij zorgdiensten inkopen, maar ook de hoeveelheid ervan: de oude contracteerplicht vervalt. Tevens ontstaat meer vrijheid van handelen, maar ook grotere risico’s voor de zorgverlenende instellingen. Instellingen raken hun van overheidswege geregelde ‘beschermde status’ goeddeels kwijt en nieuwe zorgaanbieders kunnen toetreden. Er zal onderlinge concurrentie ontstaan waarbij de prijs-kwaliteit verhouding van de geleverde zorg de cruciale factor is. De stelselwijziging blijft niet beperkt tot de zorgverlening zelf, maar heeft ook effect op het vastgoed. Sinds 1 januari 2008 zijn gezondheidszorginstellingen zelfstandig verantwoordelijk voor hun vastgoed en de al dan niet te nemen investeringsbeslissingen. Het vastgoed krijgt daardoor een strategische positie, wat ertoe leidt dat instellingen (en rijksoverheid) behoefte hebben aan inzicht in de strategische waarde van hun vastgoed. Dit vraagt om een, voor deze branche, nieuwe wijze van vastgoedwaardebepaling.

1.2

AANLEIDING ONDERZOEK

Veruit de meeste Nederlandse ziekenhuizen zijn traditioneel gebouwd als zogenaamde monolieten: vele verschillende functies zijn gehuisvest in één specifiek voor de ziekenhuisfunctie ontworpen gebouwencomplex, op één terrein. Beslissingen rondom dit vastgoed werden tot zeer kort geleden van overheidswege, via het College Bouw Zorginstellingen (verder: CBZ), streng gereguleerd.

1

HOOFDSTUK 1 De waarde die toegekend wordt aan dit als incourant aan te merken ziekenhuisvastgoed, is veelal zuiver de waarde die het voor een instelling zelf vertegenwoordigd. Deze waarde wordt bijvoorbeeld tot uitdrukking gebracht in een boekwaarde, WOZ-waarde of herbouwwaarde voor de opstalverzekering. In het kader van bepaling van de strategische positie van het vastgoed is inzicht in de waarde voor derden van belang. Hoe groot is de alternatieve aanwendbaarheid van het vastgoed? Wat is het ontwikkelingspotentieel? Deze thesis tracht te voorzien in de ontwikkeling van een model voor de bepaling van een marktwaarde van een algemeen ziekenhuis, nog voordat hier sprake is van een ‘volwassen’ markt van vraag en aanbod. Met inzicht in de marktwaarde kan een instelling strategische keuzes maken ten aanzien van haar (bestaande) vastgoed. Tevens kan hiermee voorkomen worden dat ingrijpende vastgoedbeslissingen, met grote financiële effecten op vermogen en resultaat, gebaseerd worden op reeds bestaande waarderingen. Een WOZ-waarde of een getaxeerde waarde voor de brandverzekering zijn bijvoorbeeld onvergelijkbaar met een marktwaarde en kunnen daarmee een onjuist startpunt voor dergelijke strategische besluitvorming zijn.

1.3

CENTRALE ONDERZOEKSVRAAG & SUBVRAGEN

De centrale vraag van deze Master Thesis luidt: ‘Op welke wijze kan een marktwaarde van het (bestaande) vastgoed van een in Nederland gelegen algemeen ziekenhuis worden bepaald, zodat deze marktwaarde bijdraagt aan het strategisch vastgoedbeleid van een instelling?’ Uit deze centrale vraag zijn de volgende elementen te herleiden: -

marktwaarde (en de mogelijke bijdrage hiervan aan strategisch vastgoedbeleid);

-

vastgoed van een algemeen ziekenhuis;

-

strategisch vastgoedbeleid (assetmanagement).

2

HOOFDSTUK 1 Om de centrale vraag te kunnen beantwoorden, evenals om een definitie te kunnen geven van de genoemde elementen, zijn de volgende subvragen geformuleerd: 1. Welke typologieën van algemene ziekenhuizen in Nederland (bestaand vastgoed) zijn te onderscheiden op basis van bouwperiode en bouwaard? 2. In welke situaties (scenario’s) is marktwaardebepaling van bestaand ziekenhuisvastgoed relevant? 3. Hoe kan marktwaarde gedefinieerd worden? 4. Welke waarderingsmethodieken worden toegepast bij marktwaardebepaling? 5. Is een bestaand waarderingsmodel geschikt, of kan dit met enkele aanpassingen geschikt gemaakt worden, voor marktwaardebepaling van het vastgoed van een algemeen ziekenhuis? 6. Welke parameters hebben de grootste impact op de marktwaarde van dit incourante vastgoed? 7. Welke inzichten bieden de uitkomsten van het onder 5 bedoelde marktwaardemodel voor de vastgoedstrategie van een algemeen ziekenhuis?

1.4

WERKWIJZE

In het kader van het onderzoek zijn de volgende stappen uitgevoerd: literatuuronderzoek en internetresearch met als doel om antwoord te formuleren op de subvragen 1 tot en met 4. Van alle 86 Nederlandse algemene ziekenhuizen (met in totaal 131 locaties) zijn kenmerken geïnventariseerd. Typologieën, gebaseerd op bouwjaar en bouwaard, zijn gecombineerd met de mogelijke scenario’s ten aanzien van het vastgoed. Daaruit is het beeld ontstaan in welke situatie voor welk ziekenhuis marktwaardebepaling relevant is en voor welk ziekenhuis niet. Empirisch onderzoek is verricht om antwoord te formuleren op de subvragen 5 tot en met 7. Onder andere is hiertoe een marktwaardeberekening van een (fictieve) casus1 nader uitgewerkt om de verbinding te leggen tussen de feitelijke scenario’s en typologieën zoals geschetst in hoofdstuk 3 en het marktwaardemodel uit hoofdstuk 5.

1

Aanvankelijk was het plan om uit de 131 ziekenhuizen per typologie een locatie te selecteren om het marktwaardemodel uit te werken. Echter door de complexe materie en de diverse belangen die daarbij spelen, is dit op het moment van onderzoek onmogelijk gebleken. Derhalve is gekozen voor een fictieve casus op basis van geanonimiseerde input van enkele ziekenhuislocaties.

3

HOOFDSTUK 1 De beantwoording van de centrale vraag dient te worden bezien in het licht van de stelselwijziging. Daarom wordt gestart met een uiteenzetting van de belangrijkste aspecten van deze wijziging met betrekking tot het vastgoed. In de navolgende figuur wordt stapsgewijs de werkwijze inzichtelijk gemaakt:

Beschrijving nieuwe zorgstelsel op hoofdlijnen

Cure Care

Beschrijving opbouw Cure sector in Nederland (+motivatie keuze voor cure in dit onderzoek)

Investeren Impact nieuwe stelsel op vastgoed cure

Renoveren / Afstoten

SWOT analyse

Financieren Vastgoed als strategische asset

Relevantie waardebepaling vastgoed cure

Classificatie 131 algemene ziekenhuislocaties: typologieën en scenario’s Matrix van typologieën, scenario’s en relevante waardebegrippen Inventarisatie van reeds in Cure bekende waardebegrippen Analyse resultaten matrix: marktwaarde versus bedrijfswaarde

Reguliere methodieken marktwaardebepaling

Cruciale parameters

Toepasbaarheid bestaande methodiek voor cure?

Courant vs. incourant

Fictieve casus marktwaardebepaling

Uitwerking conceptueel marktwaardemodel

Gevoeligheidsanalyse parameters

Mutaties voor model vereist? Specifieke kenmerken vastgoed cure

Interpretatie uitkomsten t.b.v. strategisch vastgoedbeleid

Conclusies en aanbevelingen Figuur 1.1. opbouw onderzoek

4

HOOFDSTUK 1 1.5

LEESWIJZER

In hoofdstuk 2 wordt het kader geschetst waarbinnen het onderzoek heeft plaatsgevonden. Hier wordt de opbouw van de Nederlandse gezondheidszorgsector uiteengezet en de focus op de categorie ‘algemene ziekenhuizen’ gelegd. Ook de impact van het nieuwe zorgstelsel op het vastgoed(beleid) van de algemene ziekenhuizen wordt belicht. Hoofdstuk 3 schetst de vastgoedsituatie van alle 131 algemene ziekenhuislocaties, zowel anno 2008 als in de nabije toekomst. In hoofdstuk 4 volgt de beschrijving van reeds in de sector bekende waardebegrippen, met een analyse van de (on)bruikbaarheid van deze beschikbare data als marktwaarde. Tevens wordt hier het begrip marktwaarde gedefinieerd en wordt belicht in welke situaties marktwaarde relevant is voor welk ziekenhuis en in welke niet. Tevens worden hier de bestaande modellen voor marktwaardebepaling geschetst en volgt een analyse van waar de moeilijkheid zit bij de vertaalslag naar specifiek vastgoed zoals dat van ziekenhuizen. In hoofdstuk 5 wordt een bestaand model aangevuld: diverse ‘vertaalslagen’ worden gepresenteerd waardoor een mogelijke variant ontstaat voor marktwaardebepaling van ‘incourant’ ziekenhuisvastgoed. De toets van de bruikbaarheid van dit model, waarmee de link tussen de hoofdstukken 3 en 5 wordt gelegd, volgt in hoofdstuk 6. Ten slotte worden in hoofdstuk 7 de conclusies en afsluitende opmerkingen gepresenteerd. Bij deze master thesis behoort een omvangrijke bijlage met, per ziekenhuislocatie, de verzamelde informatie en een rekenmodel. Deze informatie is gebundeld in een apart boekwerk.

5

HOOFDSTUK 2

2. ‘Zorgen voor morgen’ 2.1 INLEIDING In dit hoofdstuk wordt het kader geschetst waarbinnen het onderhavige onderzoek plaatsvindt. Allereerst wordt de opbouw van de Nederlandse zorgsector uiteengezet. Omdat de focus van dit onderzoek rust op algemene ziekenhuizen, wordt verder ingezoomd op deze categorie. Op hoofdlijnen wordt aandacht besteed aan de impact die het nieuwe zorgstelsel en de daaruit voortvloeiende wijzigingen in wet- en regelgeving zullen hebben op het vastgoed van deze ziekenhuizen, bezien vanuit de optiek van deze instellingen zelf. Afgesloten wordt met een beschrijving van de mogelijkheden van vastgoed als strategische asset. Daarbij wordt een vergelijking gemaakt met andere branches (in de publieke sector2) waar dit reeds een bekend verschijnsel is. Omwille van eenduidigheid en de benodigde kritische massa om het onderzoek uit te kunnen voeren, rust de focus op het type algemeen ziekenhuis (voor de definitie wordt verwezen naar paragraaf 2.2). Overal waar in het onderhavige onderzoek wordt gesproken over ziekenhuizen, worden derhalve de in Nederland gelegen algemene ziekenhuizen bedoeld, tenzij anders aangegeven. Door middel van onderstaande figuur wordt verduidelijkt dat dit hoofdstuk betrekking heeft op de beschrijving van het nieuwe zorgstelsel op hoofdlijnen. De figuur om aan te geven welk deel van het onderzoek het betreft, zal in de inleiding van ieder hoofdstuk terugkeren.


H

Impact nieuwe stelsel op vastgoed cure

Relevantie waardebepa ling vastgoed cure




Conclusies en aanbevelingen

6

HOOFDSTUK 2 2.2 DE NEDERLANDSE GEZONDHEIDSZORG Uit hoofde van artikel 1.2 van het Uitvoeringsbesluit WTZi dienen alle instellingen (militaire instellingen uitgezonderd) een zogenaamde toelating te hebben om in zijn algemeenheid ‘zorg’ te mogen verlenen. De Nederlandse gezondheidszorg kent diverse ‘categorieën’ van zorg. Deze vallen uiteen in zes gebieden (RIVM, 2008). Zie daartoe onderstaande figuur.

Ziekenhuiszorg/Medisch specialistische zorg (met verpleging en patientenzorg)

Eerstelijnszorg (huisartsen-, tandartsen-, verloskundigenpraktijken, farmaceutische en paramedische zorg)

Gehandicaptenzorg

Nederlandse gezondheidszorg Geestelijke gezondheidszorg

Verpleging en verzorging

Genees-en hulpmiddelen Figuur 2.1: opbouw Nederlandse gezondheidszorg

Vier van deze zes gebieden kunnen samengevoegd worden tot twee hoofdgroepen: de Cure en Care sector. De Cure sector bestaat uit instellingen waar het ‘helen’ en ‘beter maken’ de hoofdzaak vormt (RIVM, 2008). In bovenstaande figuur is dit aangeduid als ziekenhuiszorg/medisch specialistische zorg. De Care sector heeft ‘verzorgen en verblijf’ als hoofdzaak (RIVM, 2008). In deze categorie vallen de gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg, verpleging en verzorging. 2

Verzamelnaam voor alle overheids- en semioverheidsorganen

7

HOOFDSTUK 2 De Cure sector bestaat uit zorg geleverd door algemene, academische en categorale ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra, topklinische zorg en traumazorg. In juli 2008 bestaat deze sector uit 94 instellingen met in totaal 194 locaties, exclusief categorale ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra. In dit aantal van 194 locaties bevinden zich 11 academische ziekenhuislocaties en 52 buitenpoliklinieken3. De overige 131 locaties zijn algemene ziekenhuislocaties (RIVM, 2008). Een algemeen ziekenhuis is een concentratie van voorzieningen ten behoeve van onderzoek, behandeling en verpleging. Daarnaast worden in een algemeen ziekenhuis aanstaande artsen en verpleegkundigen opgeleid (Nationale atlas volksgezondheid, 2008). Een academisch ziekenhuis heeft de functies van een algemeen ziekenhuis maar levert daarnaast ook topreferente zorg4. Ook hebben de academische ziekenhuizen een wetenschappelijke onderwijs-, onderzoeks- en ontwikkelingsfunctie. Een categoraal ziekenhuis biedt, net als een algemeen en academisch ziekenhuis, medisch specialistische behandeling en bijbehorende noodzakelijke verpleging maar de zorg is gericht op specifieke groepen ziekten of patiënten. In 2009 bestaan zes typen categorale ziekenhuizen: revalidatie-, astma/longrevalidatie-, dialyse-, radiotherapeutische, audiologische en epilepsiecentra (RIVM, 2009). Een zelfstandig behandelcentrum levert geen zorg met verblijf maar de veelal planbare (niet-acute) zorg en de zorg waarvoor een patiënt niet hoeft te worden opgenomen (RIVM, 2009). Topklinische zorg is zorg waarvoor zeer geavanceerde apparatuur, bijzondere voorzieningen en / of specifieke deskundigheid nodig zijn die daardoor erg kostbaar is. Deze zorg hoeft echter niet alleen in academische centra verleend te worden maar kan ook door andere ziekenhuizen geschieden die daarvoor een specifieke vergunning hebben (UMCG, 2009). Traumazorg wordt geleverd door traumacentra: een voorziening voor integrale zorg voor zeer ernstige ongevalpatiënten. Een traumacentrum biedt snel inzetbare en multidisciplinaire spoedeisende hulp, intensive care en psychosociale hulp (RIVM, 2009).

3

Een polikliniek behorend bij een instelling, maar niet gevestigd op de hoofdlocatie van de instelling (bron: cbs.nl) Topreferente zorg kan alleen in academische centra geleverd worden en vormt voor deze instellingen de wettelijke kerntaak: het betreft hier moeilijke, dure en/of zeldzame vormen van diagnostiek en behandeling die een zeer specifieke kennis vereisen (bron: www.UMCG.nl, 11-01-2009) 4

8

HOOFDSTUK 2 Zoals reeds in de inleiding van dit hoofdstuk werd vermeld, richt het verdere onderzoek zich op de algemene ziekenhuizen. Hiervoor is gekozen vanwege de kritische massa (in absolute aantallen gemeten betreft het de grootste groep vergelijkbaar, gelijksoortig zorgvastgoed), welke benodigd is om breed geldende conclusies te kunnen trekken die de basis vormen voor de ontwikkeling van een zo breed mogelijk toepasbaar marktwaardemodel. In de bijlage is nadere algemene informatie met betrekking tot de algemene ziekenhuizen opgenomen. 2.3 DE STELSELWIJZIGING: HUISVESTING WORDT VASTGOED

NOOT: De wijzigingen van het Nederlandse zorgstelsel, zoals in deze paragraaf beschreven, zijn op het moment van dit onderzoek nog onderwerp van onderzoek en discussie. Nuancering en bijstelling van plannen vormt een continue proces.

Met de nota “Transparante tarieven in de gezondheidszorg’ maakte de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (verder: VWS) in februari 2005 zijn voornemen bekend om voor de gezondheidszorg gereguleerde marktwerking en prestatiebekostiging te introduceren (CBZ, 2005). De hoofdreden hiervan is om de doelmatigheid in de zorg te vergroten. In juni 2007 is in vervolg hierop de zogenaamde tweede kapitaallastenbrief ‘Waardering voor betere zorg’ door VWS gepresenteerd. Hiermee wordt de ingeslagen weg om meer ruimte te geven aan ziekenhuizen en verzekeraars om naar eigen inzicht invulling te geven aan de zorg vervolgd. De stelselwijziging wordt stapsgewijs ingevoerd: een steeds groter gedeelte van de geleverde zorg wordt gevat in uniforme productbeschrijvingen. Via deze groeiende groep van zogenaamde Diagnose-Behandeling-Combinaties5 (verder: DBC’s) zal de overgang plaatsvinden van het zogenaamde A-segment naar het B-segment. Het A-segment betreft die zorg waarvoor een landelijke vaste prijs geldt. Tot het B-segment behoren de DBC’s waarvan prijs, kwaliteit en volume vrij onderhandelbaar zijn tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar, veelal de planbare zorg. Begin 2008 bedraagt het percentage zorg in het B-segment 20%.

5

Een DBC typeert de zorgvraag van een patient, en is een weergave van activiteiten en verrichtingen in een ziekenhuis die een patient op basis van zijn of haar zorgvraag doorloopt (bron:www.werkenmetdbcs.nl).

9

HOOFDSTUK 2 Voor in het B-segment opgenomen DBC’s gelden vrije tarieven: zorgverzekeraar en ziekenhuis kunnen zelfstandig onderhandelen over de prijs ervan. Een voorbeeld van een DBC die met ingang van 1-1-2009 is toegevoegd aan het B-segment is het herstellen van meniscusletsel aan een knie. (Bron: brief van de minister van VWS aan Tweede Kamer d.d. 11 juni 2008: “Uitbreiding B-segment en taakstelling ziekenhuizen: voorhang aanwijzing ex WMG”) figuur 2.2: voorbeeld B-segment

De integrale bekostiging van de zorg, evenals de gehele vrije prijsvorming, zal in 2012 voltooid zijn. De kapitaallasten, bestaande uit rente op financiering en afschrijvingen op materiële en immateriële vaste activa, zijn dan integraal opgenomen in de DBC-prijzen voor medisch specialistische zorg die elk ziekenhuis zelfstandig vaststelt. De Cure sector mag vanaf 1 januari 2008 zelfstandig beslissen over investeringen in het vastgoed. Ook zijn instellingen in deze sector vanaf deze datum zelfstandig verantwoordelijk voor de financiële consequenties daarvan. De Care sector volgde op 1 januari 2009. Dit betekent een cultuuromslag voor de ziekenhuizen: tot in het recente verleden werd de rente nagecalculeerd en vond afschrijving op het vastgoed plaats over een periode van 50 jaar. Om gedurende deze relatief lange periode toch flexibiliteit in te bouwen, werden zo veel mogelijk vierkante meters gerealiseerd. Uit onderzoek is echter gebleken dat de gemiddelde levensduur van een ziekenhuis ‘slechts’ 33 jaar bedraagt (CBZ, 2006). Door af te schrijven over 50 jaar ontstond een boekwaardeprobleem omdat reeds herinvestering plaatsvond voordat de oude opstal volledig was afgeschreven. De prikkel om hierop actie te ondernemen ontbrak echter bij de instellingen. Dit bouwregime met een integrale vergoeding van de kapitaallasten komt te vervallen en het, voor instellingen risicoloze systeem, wordt daarmee verlaten. Overtollige vierkante meters drukken in het nieuwe stelsel op de balans van het ziekenhuis. De hoogte van de omzet en het verschil tussen prijs/tarief en kostprijs worden bepalend voor de vraag of een ziekenhuis zijn exploitatiebegroting sluitend kan krijgen (antwoord op kamervragen CDA-fractie d.d.11 april 2008).

10

HOOFDSTUK 2 Dit vraagt van instellingen om hun vastgoed met een andere bril te gaan bezien. Beslissingen over renovatie, herontwikkeling en nieuwbouw hoeven niet meer te worden voorgelegd aan het CBZ. Evenmin hoeven beslissingen omtrent sloop of verkoop nog te worden gefiatteerd door het College van Sanering (verder: CVS), noch vloeien overschotten terug naar het CVS of leiden deze tot korting op zorgbudgetten. De eventuele bij verkoop ontstane boekwinst mag vrij worden aangewend, mits de gelden behouden blijven voor de zorg (zie daartoe ook punt vier in paragraaf 2.4). Het vermogen mag niet wegvloeien naar de private sector. Zelfstandig beslissen betekent ook dat de instellingen zelf het beheer gaan voeren over hun vastgoed. Opbrengsten uit de exploitatie van het vastgoed kunnen daarmee gebruikt worden om de positie van het ziekenhuis te verbeteren op het gebied van zorg en ten aanzien van de concurrentiepositie. Met de brief van VWS aan de Tweede kamer met de titel ‘Waardering voor betere zorg II’ van 28 mei 2008 is het invoeringstraject van prestatiebekostiging met volledig risicodragende kapitaallasten uitgesteld, hoewel het einddoel ongewijzigd is. Door VWS is in maart 2008 de ‘Commissie nadeelcompensatie en kapitaallasten’ (verder: de commissie) aangesteld. De commissie heeft in de zomer van 2008 onderzoek verricht naar de consequenties van prestatiebekostiging met risicodragende kapitaallasten. Haar advies om een driejarige overgangsregeling voor de kapitaallasten in te voeren, is op 30 september 2008 aangeboden aan VWS. Voor het deel van de ziekenhuiszorg dat vooralsnog bekostigd blijft via de functiegerichte budgetten6 blijft de ‘oude’ gegarandeerde kapitaallastenvergoeding op nacalculatiebasis in 2009 gehandhaafd. Daarmee schuift de volledige vrije prijsvorming op in de tijd. Wel is besloten om met ingang van 1 januari 2009 het B-segment uit te breiden van 20% naar 34%. Een belangrijk onderdeel van deze overgangsregeling om ziekenhuizen de tijd tot bestuurlijke en juridische aanpassing te gunnen, is volgens de commissie de hardheidsclausule. Deze heeft betrekking op de toezegging ‘dat geen enkel ziekenhuis in onoverkomelijke problemen zal komen ten gevolge van de afschaffing van de nacalculatie’(brief VWS aan 2e kamer d.d. 16 oktober 2008: ‘Advies commissie nadeelcompensatie en kapitaallasten).

11

HOOFDSTUK 2 Om voor nadeelcompensatie in aanmerking te komen, zal een individuele instelling aan dienen te tonen dat zij in haar voortbestaan wordt bedreigd en dat dit veroorzaakt wordt door het opheffen van de nacalculatie van kapitaallasten.

Op basis van een ontwikkeld rekenmodel, waarbij kasstromen worden ingeschat, is de commissie tot de conclusie gekomen dat op basis van deze modelmatige benadering alle ziekenhuizen op één na, de overgang zouden moeten kunnen maken. Daarmee zou nadeelcompensatie aan individuele instellingen nauwelijks aan de orde zijn. De minister volgt de commissie in haar adviezen. Ondanks dat de commissie constateert dat op dit moment slechts 1 instelling de overgang niet zou kunnen maken, wordt toch een regeling ontwikkeld waarbij aan het einde van het invoeringstraject van de prestatiebekostiging een beroep gedaan kan worden op nadeelcompensatie omdat de precieze consequenties voor de instellingen moeilijk voorspelbaar zijn op dit moment. Van geval tot geval zal beoordeeld dienen te worden of nadeelcompensatie gegeven wordt door een hiertoe aan te stellen commissie waarin een jurist, een taxateur en een accountant zitting hebben. Tevens zal tot 2010 het CBZ eindafrekeningen van bouwprojecten (of delen daarvan) waarvoor voor 1-1-2008 een vergunning was afgegeven, blijven beoordelen. Pas daarna zal het CBZ geen wettelijke taken meer hebben. Dit is in tegenstelling tot hetgeen in de eerdere brieven van VWS uiteengezet werd. Door de hierboven geschetste situatie van ‘voortschrijdend inzicht’ en de daaruit voortvloeiende bijstelling van de plannen, nemen veel ziekenhuizen een afwachtende houding aan ten aanzien van het starten van grootschalige (nieuw)bouwprojecten: investeringsbeslissingen worden tot nader order uitgesteld.

6

Sinds 1987 worden functiegerichte budgetten door de Nederlandse Zorgautoriteit per instelling vastgesteld ter bekostiging van de instellingen. Kapitaallasten maken hier onderdeel van uit en zijn per instelling verschillend.

12

HOOFDSTUK 2 Bouw van Isala-ziekenhuis Zwolle uitgesteld De nieuwbouw van de Isala klinieken in Zwolle is uitgesteld. Volgens het bestuur van de zorginstelling zouden de investeringen nu te zwaar op de exploitatie drukken waardoor de zorg in het geding komt. Dat maakte het ziekenhuis donderdag bekend. Het bestuur gaat het uitstel van de bouw van het 850 bedden tellende ziekenhuis gebruiken om de financiën te onderzoeken. De instelling heeft de afgelopen periode een positief resultaat geboekt, maar leed in 2003 nog een miljoenenverlies. In december vorig jaar werd gestart met de bouw van de parkeergarage onder het nieuwe ziekenhuis. Figuur 2.3: artikel over Isala klinieken in vastgoedmarkt.nl, 2007

2.4 DE IMPACT OP HET VASTGOED: SWOT ANALYSE Het leidt geen twijfel dat het nieuwe zorgstelsel een grote impact zal hebben op het vastgoedbeleid van algemene ziekenhuizen. Met een niet uitputtende SWOT analyse, waarbij sterkten, zwakten, kansen en bedreigingen ten aanzien van het vastgoed van de ziekenhuizen uiteengezet worden, wordt getracht hierin inzicht te verschaffen. De meest in het oog springende onderwerpen zijn vetgedrukt in de onderstaande figuur. Deze zullen nader worden toegelicht. De overige onderwerpen worden verondersteld voor zichzelf te spreken.

13

HOOFDSTUK 2

STERKTE  Keuzevrijheid: tussentijds (des)investeren naar eigen inzicht mogelijk  Goede onderhandelingspositie t.o.v. zorgverzekeraars  Eventuele aanwezigheid van stille reserves: BW< marktwaarde  Vele fusies doen onderlinge concurrentie verminderen

ZWAKTE  Investeringen in zorgvastgoed kennen lange terugverdientijd  Vastgoedportefeuilles relatief beperkt van omvang  Huidige rechtsvorm beperkt toegang tot vreemd kapitaal  Eventuele boekwaardeproblematiek: BW>marktwaarde  Zeer specifiek vastgoed met snelle veroudering door techno ontwikk.  Veelal beperkt eigen vermogen en daardoor beperkte reserves

KANS  Mogelijkheid om winst aan te wenden voor verbetering concurrentiepositie  Van budget- naar productfinanciering: hogere bezettingsgraad = meer inkomsten  Rendementsdenken: grotere klantgerichtheid en efficiëntere bedrijfsvoering lonen  Rendabele investeringen vergroten de financiële speelruimte

BEDREIGING  Solvabiliteitseis commerciële financiers hoog door groeiend risico  Toegang tot kapitaal instellingsspecifiek: verschillen groeien  Banken weinig scheutig met kredietverstrekking, hoge rentekosten  Inzakkende productie zet bedrijfsres onder druk: volatiliteit groeit  Art 18 WTZi (terugvloeien winst naar zorg) beperkt en houdt commerciële partijen aan de zijlijn  Verschraling zorg: alleen rendabele investeringen worden gedaan

FIGUUR 2.4: SWOT-ANALYSE

1. STERKTE of ZWAKTE: mogelijkheid van stille reserve of boekverlies In 2004 bedroegen de totale materiële vaste activa van de Nederlandse ziekenhuizen € 7,9 miljard (RVZ, 2006). Deze totale geschatte boekwaarde is niet representatief als waarde in het vrije economische verkeer. De boekwaarde wordt namelijk vastgesteld aan de hand van een set theoretische, op technische levensduur gebaseerde afschrijvingsregels (Fritsche e.a., 2004).

14

HOOFDSTUK 2 Ziekenhuisvastgoed is echter zeer specifiek van aard en vanwege snelle functionele veroudering door voortschrijdend (medisch) inzicht kan dit vastgoed slechts tegen zeer hoge kosten voor andere doeleinden worden aangewend. Doordat boekhoudkundig echter nog altijd wordt afgeschreven op basis van historische kosten met een afschrijvingstermijn van 50 jaar en renovatie na 25 jaar, ontstaat mogelijk een probleem (zie ook paragraaf 2.3): de economische levensduur is korter dan de boekhoudkundig gehanteerde 50 jaar. Het lijkt daarmee waarschijnlijk dat de marktwaarde van het vastgoed lager ligt dan de hierboven vermelde geschatte boekwaarde: het boekwaardeprobleem. Anderzijds kan een instelling ook beschikken over een zogenaamde stille reserve. Veelal staan grond en terreinen op de balans tegen de historische kostprijs, maar is de marktwaarde ervan vandaag de dag vele malen groter. Grond is een steeds schaarser en daarmee kostbaarder goed geworden. Om twee redenen mag echter verwacht worden dat de omvang van de stille reserves bij de ziekenhuizen beperkt is: - de omvang van de terreinen is beperkt. De grootste stille reserves zitten vermoedelijk in de care sector bij die instellingen die gehuisvest zijn op zeer omvangrijke, landelijk gelegen terreinen met herontwikkelings-, bouwpotentie en een ruimere bestemming; - de alternatieve aanwendbaarheid van het vastgoed en de grond is beperkt vanwege de zeer specifieke functie en bestemming; Uiteraard verschilt de situatie van instelling tot instelling. Op grond van bovenstaande overwegingen mag echter verwacht worden dat de kans op een boekwaardeprobleem (lees: verlies) groter is dan op de aanwezigheid van een stille reserve.

2. ZWAKTE: huidige rechtsvorm beperkt de toegang tot vreemd kapitaal Ziekenhuizen zijn privaatrechtelijke rechtspersonen, veelal stichtingen: Een stichting is een rechtspersoon welke geen leden kent en beoogt met behulp van een daartoe bestemd vermogen een in de statuten vermeld doel te verwezenlijken. Het doel mag niet inhouden het doen van uitkeringen aan oprichters of aan hen die deel uitmaken van haar organen, noch ook aan anderen, tenzij wat deze laatsten betreft, de uitkeringen een ideële of sociale strekking hebben (art 2: 285 BW).

15

HOOFDSTUK 2 De financiële middelen waarover stichtingen kunnen beschikken zijn voornamelijk eigen inkomsten, leningen, subsidies en donaties. Ook maken zij, via de vele fusies, gebruik van middelen van andere stichtingen. Gelet op de eigen verantwoordelijkheid voor grote investeringen zal echter de vraag naar vreemd kapitaal in de nabije toekomst groeien. De toegang tot vormen van vreemd kapitaal wordt door diverse factoren beïnvloed: onder andere door externe factoren zoals de kwaliteit van de gebouwen, de locatie en de concurrentiepositie. Ook spelen solvabiliteit en een positief investeringsrendement een belangrijke rol. De instelling dient aan haar financiële verplichtingen te kunnen voldoen, alvorens externe financiers willen participeren. De verschillen tussen de instellingen zullen, op grond van gekozen type rechtspersoon en individuele omstandigheden die de toegang tot kapitaal bepalen, toenemen. De vraag is of dit de kwaliteit van de zorg ten goede komt, zoals marktwerking als hoofddoel heeft.

3. BEDREIGING: Instellingen beschikken over onvoldoende solvabiliteit/vermogen om financieringen van commerciële partijen te kunnen verkrijgen ‘Solvabiliteit is de toestand dat iemand of een onderneming in staat is aan al zijn of haar geldelijke verplichtingen te voldoen’, (Van Dale, 2005) Het eigen vermogen als percentage van het balanstotaal, de solvabiliteit, is een indicator voor de financiële gezondheid van een organisatie. Het geeft aan in hoeverre een organisatie over een financiële buffer beschikt om risico’s te kunnen opvangen. Wanneer het eigen vermogen in verhouding tot het vreemde vermogen laag is, zullen verstrekkers van vreemd vermogen geen (of minder) krediet verlenen aan een instelling, vanwege het hoge risico dat de instelling niet aan haar verplichtingen zal kunnen voldoen. Door de overheidsbetrokkenheid hebben financiers in het verleden echter altijd genoegen genomen met een lage solvabiliteit van de ziekenhuizen. Maar marktwerking brengt grotere bedrijfsrisico’s met zich mee en daarmee grotere risico’s voor de financiers. Zij zullen hogere eisen gaan stellen aan de financiële positie van de ziekenhuizen, ondanks het gegeven dat het Waarborgfonds voor de Zorgsector (verder: Wfz) een belangrijke rol blijft houden bij de borging van leningen.

16

HOOFDSTUK 2 Het Wfz is een onafhankelijk instituut dat aangesloten zorginstellingen de mogelijkheid biedt om voordelige leningen af te sluiten. Het Wfz doet dit door geldverstrekkers de betaling van rente en aflossing te garanderen (Wfz, 2008). Door deze garantie zijn commerciële financiers eerder bereid om tegen een lager rentepercentage kredieten te verstrekken. Om echter toe te kunnen treden tot het Wfz, worden eveneens eisen gesteld aan de solvabiliteit en door de huidige kredietcrisis wordt toetreding voor ziekenhuizen niet gemakkelijker. Het Wfz stelt thans een minimale solvabiliteit van 8% als voorwaarde voor toelating (Wfz, 2009). Door toename van marktwerking in de zorg en daarmee het percentage private activiteiten, ligt het in de lijn der verwachting dat deze minimale solvabiliteitseis verder zal stijgen. Wel hangt dit percentage af van het risicoprofiel van een ziekenhuis en de mix aan activiteiten die het verricht. Uit onderzoek door PricewaterhouseCoopers (verder: het PwC onderzoek) blijkt dat in 2005 algemene en categorale ziekenhuizen samen een gemiddelde solvabiliteit van 7,2% hadden. Gemiddeld voor de gehele Cure en Care sector samen, bedraagt de solvabiliteit 10,1 % in 2005. Geconcludeerd kan worden dat het weerstandsvermogen7 relatief gering is (bij de bepaling van de solvabiliteit is geen rekening gehouden met eventuele stille reserves of boekverliezen met betrekking tot het onroerend goed). Bij een volledige marktwerking en de daarbij behorende ondernemingsrisico’s, is namelijk een solvabiliteitseis van 25%-30% minimaal wenselijk (zie hiertoe ook paragraaf 2.5).

Uit de top 100 van instellingen uit het PwC onderzoek benadert in 2005 slechts 1 ziekenhuis de 25%: het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis te Amsterdam (22,6%). In hoofdstuk 3 worden de resultaten van het eigen onderzoek naar de solvabiliteit per instelling over verslagjaar 2007 gepresenteerd.

7

Het weerstandsvermogen komt hier overeen met de solvabiliteit. Weerstandsvermogen kan echter meer omvattend zijn, bijvoorbeeld wanneer eveneens de mogelijkheid tot besparing, stille reserves of boekverliezen, garantstellingen of onbenutte inkomstenbronnen worden meegerekend.

17

HOOFDSTUK 2 4. BEDREIGING: art. 18 WTZi houdt commerciële beleggers met vastgoedexpertise aan de zijlijn Artikel 18 WTZi luidt als volgt: 1. Het bestuur van een instelling, met uitzondering van een academisch ziekenhuis als bedoeld in artikel 1.13 van de Wet op hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek, dat voornemens is om gebouwen of terreinen, of delen daarvan, blijvend niet meer voor de instelling te gebruiken, doet hiervan onverwijld mededeling aan het College sanering. 2. Het College sanering beslist binnen acht weken na ontvangst van de mededeling of het bestuur van de instelling de gebouwen of terreinen kan verhuren, vervreemden of aan enig beperkt recht kan onderwerpen zonder zijn goedkeuring. Bij de goedkeuring kan het College sanering bepalen dat bij verkoop een meeropbrengst ten opzichte van de boekwaarde wordt gestort in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. 3. Een rechtshandeling die is verricht in strijd met dit artikel, is vernietigbaar. De vernietigbaarheid kan worden ingeroepen door het College sanering. Het voorschrift, zoals vermeld in lid 2, heeft ten doel om de waarde van de onroerende zaken van de instellingen te behouden voor de zorg. In de zomer van 2007 zijn tegen dit voorschrift door de instellingen ruim 400 bezwaarschriften ingediend omdat dit de beschikkingsbevoegdheid over de opbrengsten uit vastgoed te veel zou inperken. Na onderzoek door de door VWS ingestelde ‘Commissie bezwaarschriften Awb’ bleef het uitgangspunt, dat de waarde behouden dient te blijven voor de zorg, echter ongewijzigd (kamerstuk MC-U-2847109, 2008). Enkel bij bedrijfsbeëindiging vervalt de verplichting tot afstorting in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. Het College van Sanering houdt toezicht op de naleving hiervan. 235 van de 400 instellingen (zowel Cure als Care) hebben het geschil nadien bij de Raad van State aanhangig gemaakt. Deze heeft op 19 november 2008 uitspraak gedaan en de instellingen in het gelijk gesteld. Dit verandert echter weinig aan de situatie omdat instellingen veelal stichtingen zijn die, niet zozeer op grond van het voorschrift van de minister van VWS maar uit hoofde van hun statutaire doelstellingen eventuele winsten dienen te herinvesteren in de zorg. Zie daartoe ook het artikel in bijlage B.

18

HOOFDSTUK 2 De ziekenhuizen hebben onder het nieuwe regime echter behoefte aan (vreemd) kapitaal om hun investeringsplannen in vastgoed te kunnen verwezenlijken. Traditionele financiering bij een bank zal worden aangevuld met het aantrekken van risicodragend kapitaal. Maar deze vermogensverstrekkers, aandeelhouders, hebben een winstoogmerk en zullen een rendement eisen op het door hen geïnvesteerde vermogen. Zo lang de mogelijkheid om winstuitkeringen te doen aan commerciële partijen echter niet bestaat, zullen deze niet participeren in de exploitatie van algemene ziekenhuizen en wordt daardoor geen extra kapitaal verkregen van deze partijen. Terwijl vastgoedinvesteerders bij uitstek partijen zijn met kennis van vastgoedportefeuillemanagement en vastgoedbeheer.

2.5 VASTGOED ALS STRATEGISCHE ASSET Uit de items in de SWOT analyse blijkt dat door de invoering van het nieuwe zorgstelsel van instellingen gevraagd wordt om ondernemers te worden. Het is geenszins nog een automatisme dat het ‘oude’ zorgaanbod van een ziekenhuis ook in de toekomst nog door een zorgverzekeraar wordt afgenomen. Weldoordacht beleid met betrekking tot de wijze waarop de beschikbare middelen, in casu het in vastgoed vastgelegde vermogen, worden aangewend, ondersteunt het uitbreiden van de sterkten en het benutten van de kansen. Bij gereguleerde marktwerking in optima forma vormt het vastgoed een integraal en professioneel aangestuurd onderdeel van de bedrijfsvoering waarvan de kosten volledig zijn opgenomen in de DBC-prijzen. Het aandeel van vastgoed in de gemiddelde kostprijs wordt door Fritsche in 2004 geschat op circa 10% tot 15%. Daarmee wordt vastgoed een ‘strategische asset’ waarbij beslissingen genomen moeten worden met bedrijfseconomische argumenten en een businessplan als startpunt. Uit voorgaande kan afgeleid worden dat met de introductie van gereguleerde marktwerking niet meer alleen de functionele waarde van ziekenhuisvastgoed relevant is voor instellingen maar ook de financiële waarde ervan.

19

HOOFDSTUK 2 Muller (2007) verwoordt dit treffend: “Doordat huisvestinglasten niet langer risicoloos zullen worden vergoed, maar zullen moeten worden terugverdiend uit de productie van het ziekenhuis, is een optimale afstemming tussen functionele eisen en financiële impact van deze eisen op het ziekenhuis van belang.” Dat de functionele waarde van het vastgoed voor een ziekenhuis zo hoog mogelijk dient te zijn, spreekt voor zich: een effectieve huisvesting ondersteunt het primaire proces. Maar dit geldt onder het nieuwe regime ook voor de financiële waarde ervan. Deze hangt samen met de (potentieel) te realiseren opbrengsten en de risico’s welke aan het vastgoed zijn verbonden. Dit rechtvaardigt onderzoek naar antwoord op de vraag of de beschikbare middelen voor huisvesting de kosten dekken. Door de RVZ is daartoe een viertal vuistregels voor ondernemingsfinanciering van zorginstellingen geformuleerd (RVZ, 2006): 1. investeringen vereisen een positieve netto contante waarde: er dient sprake te zijn van bedrijfseconomisch verantwoorde investeringen; 2. meer risico betekent hogere kapitaallasten: het rendement op een investering moet hoger liggen dan de kosten van het benodigde vreemde of interne kapitaal; 3. rente en aflossing vereisen liquide middelen: de jaarlijkse vrije kasstroom dient in ieder geval ruim voldoende te zijn om de kosten van rente en aflossing te kunnen voldoen; 4. eigen vermogen dient voldoende van omvang te zijn: de solvabiliteit dient van voldoende niveau te zijn. De RVZ acht voor ziekenhuizen een solvabiliteit van 30% noodzakelijk (in een geborgde situatie zijn lagere normen denkbaar).

20

HOOFDSTUK 2 Wat betekent dit? In het verleden lag de nadruk op de met de investering gemoeide kosten in verhouding tot het beschikbare budget. Vanaf nu zal echter, alvorens investeringen gepleegd worden, meer nadrukkelijk onderzoek gedaan worden naar de verwachte opbrengsten ervan. Dit geschatte rendement zal een cruciale beslissingsfactor gaan vormen. Daardoor is sprake van een nauwe relatie tussen de (volatiliteit van de) productie/bezettingsgraad en de hoogte van de kapitaallasten. Immers hoe groter het bedrijfsrisico, des te hoger worden de kosten van kapitaal. Daarnaast zal de economische levensduur en daarmee de afschrijvingstermijn van het vastgoed korter zijn dan de boekhoudkundig gehanteerde 50 jaar. Dat impliceert dat afschrijvingskosten stijgen en daarmee de totale financieringskosten. Om deze lasten te kunnen dragen, zal de vrije kasstroom dienen te groeien. Strategisch vastgoedbeheer kan de bedrijfsvoering ondersteunen maar is nog relatief onbekend bij ziekenhuizen. Het wiel van strategisch vastgoedbeheer met een maatschappelijke doelstelling hoeft echter niet helemaal opnieuw uitgevonden te worden. De Nederlandse woningcorporaties maakten de overgang van sterk overheidsgereguleerde naar meer privaat ondernemerschap met een maatschappelijke doelstelling vanaf 1995. Door de zogenaamde ‘bruteringsoperatie’ werden corporaties financieel zelfstandig. Maar ook voor deze instellingen is een vangnet gebouwd: via het waarborgfonds sociale woningbouw worden hun leningen geborgd, evenals in de zorgsector gebeurt via het Wfz. Voor de woningcorporaties gelden echter ook verplichtingen. Deze zijn vastgelegd in het Besluit Beheer Sociale Huursector (BBSH). Hierin is onder andere vastgelegd op welke terreinen de corporaties actief mogen zijn. De corporaties hebben dus reeds de ontwikkeling van ‘overheidsbedrijf’ naar vastgoedpartij met een maatschappelijke doelstelling ingezet. Winst moet echter ook in dit deel van de publieke sector terugvloeien naar de volkshuisvesting. En ook hier geldt dat adequate huisvesting voor de sociaal zwakkeren voor rendement op het vastgoed gaat.

21

HOOFDSTUK 2 Het Hoger beroepsonderwijs (verder: Hbo) heeft in 1994 via de zogenaamde OKF-operatie (Omkering Kapitaaldienst Financiering) de huisvesting in eigendom gekregen. Voor deze overgang kregen de Hbo-instellingen ieder jaar budgetten toegewezen om naar eigen inzicht aan hun huisvesting (maar ook aan personeel en andere zaken) te besteden. De grote vernieuwingen in het onderwijs, van klassikaal naar projectonderwijs, vroegen echter om een grote flexibiliteit van het vastgoed waarvoor de budgetten niet meer toereikend waren. De sector vroeg om aparte middelen om in haar huisvestingsbehoefte te kunnen voorzien. Daarop werd door het ministerie van OCW besloten om het vastgoed over te dragen aan de Hbo-instellingen tegen de zogenaamde deelnamesom. Deze deelnamesom was afhankelijk van de normatief vastgestelde waarde van de gebouwen. Deze werd berekend op basis van afschrijving van de gemiddelde vervangingswaarde en bebouwingsmogelijkheden. De deelnamesommen moesten door de instellingen zelf privaat gefinancierd worden (Fritsche e.a., 2004). Stichting het Waarborgfonds Hbo stond en staat echter wel garant voor de financiering. Twijnstra Gudde heeft in 1998 onderzoek gedaan naar de effecten van de OKF-operatie. Daaruit is gebleken dat de instellingen nu over minder maar betere en meer efficiënt aangewende vierkante meters beschikken. Ook zijn de instellingen kostenbewuster geworden en worden financiële overwegingen meegenomen in de besluitvorming van investeringplannen. Diverse parallellen tussen de woningcorporaties, Hbo-instellingen en de zorgsector zijn eenvoudig te trekken: van afschrijvings- naar rendementsdenken, terugtredende overheid, van maximale oppervlakten naar optimale oppervlakten en van huisvesting naar vastgoedbeheer drijvend op bedrijfseconomische argumenten. Verschillen zijn er echter ook: zo zijn de ziekenhuizen reeds eigenaar van het vastgoed en dus ook van eventuele boekwaardeproblemen bij de start (dat gold in 1994 niet voor de Hbo-instellingen). Daarnaast zijn de gebouwen veel specifieker van aard dan onderwijsgebouwen of de woningvoorraad van corporaties. De complexiteit van de overgang zal daardoor in de zorg groter zijn dan bij het Hbo-onderwijs en de woningcorporaties het geval was.

22

HOOFDSTUK 2 2.6 DEELCONCLUSIE De Nederlandse gezondheidszorg kent diverse categorieën van zorg. Een van deze categorieën wordt gevormd door de Cure sector waarbij ‘helen en beter maken’ de hoofdzaak vormt. Deze sector omvat onder andere de 131 algemene ziekenhuislocaties, verdeeld over 86 instellingen. Met de wijzigingen in het zorgstelsel worden gereguleerde marktwerking en prestatiebekostiging stapsgewijs geïntroduceerd. Het hoofddoel is om de doelmatigheid van de zorg te vergroten. De integrale bekostiging en vrije prijsvorming van de zorg via de DBC’s zal in 2012 voltooid zijn. Dan zijn prijs, kwaliteit en volume van de geleverde zorg vrij onderhandelbaar tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar. De impact op het vastgoed(beleid) van ziekenhuizen is groot: eigen verantwoordelijkheid voor het (investeren in) vastgoed, de eventuele aanwezigheid van boekverliezen, de (on)mogelijkheid van het aantrekken van (vreemd) kapitaal, door de markt aangescherpte solvabiliteitseisen en de verplichting om eventuele winsten terug te laten vloeien naar de zorg: voor instellingen een geheel nieuwe werkelijkheid. Instellingen moeten ondernemers worden. Uit de ervaringen met strategisch vastgoedbeleid elders in de publieke sector, bij de woningcorporaties en in het Hbo-onderwijs, kan lering worden getrokken.

23

HOOFDSTUK 3

3. Algemene ziekenhuizen: de vastgoedcomponent 3.1

INLEIDING

In hoofdstuk 2 werd de introductie van gereguleerde marktwerking belicht, samen met enkele verwachte positieve en minder positieve aspecten voor de ziekenhuizen. In dit hoofdstuk wordt getracht om de vastgoedsituatie van alle 131 algemene ziekenhuislocaties inzichtelijk te maken aan de hand van diverse kenmerken. Allereerst is onderzoek verricht naar de initiële bouwjaren en renovatiejaren van alle locaties. Tevens zijn per locatie de kadastrale situatie en de actuele bouwplannen geïnventariseerd, gecompleteerd met een overzicht van luchtfoto’s per object8. De gevonden gegevens zijn met elkaar gecombineerd. De resultaten worden in dit hoofdstuk gepresenteerd, toegelicht en nader geanalyseerd. Ten slotte zijn enkele financiële gegevens per instelling in beeld gebracht. Deze komen in de slotparagraaf van dit hoofdstuk aan bod. Daarmee ontstaat een compleet beeld van de vastgoedsituatie per locatie en per instelling. Deze situatie per instelling vormt de basis voor het verdere onderzoek naar (de relevantie van) de bepaling van marktwaarde voor dit type vastgoed(organisaties).


3.2







TYPOLOGIEEN

Het CBZ heeft in 2007 onderzoek gedaan naar de vastgoedsituatie van 88 van de 131 in Nederland gelegen ziekenhuislocaties. Daarbij zijn diverse kenmerken waaronder bouwjaren, bouwkundige situatie en functionele gebouwkwaliteit geïnventariseerd. De samenvatting van de onderzoeksresultaten op totaalniveau is vastgelegd in het voor derden op te vragen document ‘Monitoring gebouwkwaliteit algemene ziekenhuizen’ (CBZ, 2007). 8

De luchtfoto’s zijn verkregen via de internetsites van instellingen zelf ofwel via google virtual earth. Het betreft daarmee altijd publiekelijk toegankelijke informatie.

24

HOOFDSTUK 3 De onderliggende data evenals de uitkomsten per individuele instelling en/of individuele locatie, zijn echter niet vrijelijk beschikbaar voor derden. Ook de in het onderzoek betrokken ziekenhuizen zelf hebben alleen inzicht verkregen in de resultaten die betrekking hebben op hun eigen vastgoedbezit. Onderlinge vergelijking is daardoor niet mogelijk, slechts benchmarking ten opzichte van het gemiddelde. In de samenleving en de politiek bestaat echter de wens tot transparantie en inzicht in de (concurrentie)positie van de individuele instellingen en locaties. Daarbij wordt te pas en te onpas gevraagd om inzicht in ‘de waarde’ van het vastgoed. Alvorens echter antwoord te kunnen geven op wat ‘de waarde’ is van een locatie, dient het doel van de waardering helder te zijn. Eveneens dient het gekozen waardebegrip gedefinieerd te zijn. Hetzelfde geldt voor de te kiezen waarderingsmethodiek, wat een afgeleide van het waardebegrip is. Om het doel van de waardering te kunnen bepalen, evenals of de bepaling van marktwaarde voor elke locatie wel zo relevant is als menig (markt)partij wil doen geloven, is het van belang om inzicht te hebben in de situatie per individuele ziekenhuislocatie. Daarom is onderzoek gedaan naar alle 131 algemene ziekenhuislocaties en de initiële bouwjaren van de locaties door middel van internetresearch. Daartoe zijn de sites van alle instellingen evenals via de sites te downloaden documenten uitvoerig geraadpleegd (zie de bijlage voor een overzicht van geraadpleegde sites). Dit heeft geleid tot het onderstaande resultaat (voor een overzicht van aantallen per klasse wordt verwezen naar de bijlage): Bouwjaren algemene ziekenhuizen NL 25 aantal

20 15

AANTAL LOCATIES

10 5 0 09 19 29 39 49 59 69 79 89 99 08 19 -19 -19 -19 -19 -19 -19 -19 -19 -19 -20 00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 00 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20

bouwjaren

Figuur 3.1: grafiek bouwjaren

25

HOOFDSTUK 3 Bij de indeling in typologieën is het bouwjaar van het oudste gebouw(deel) geïnventariseerd maar bij bovenstaande tabel en grafiek dient te worden opgemerkt dat het onderzoek zich niet alleen gericht heeft op deze initiële bouwjaren maar ook op de bouwaard. Het ligt in de lijn der verwachting dat een instelling met vastgoed uit 1900 reeds (enkele malen) een grootscheepse renovatie heeft ondergaan. Uit het onderzoek is ook gebleken dat instellingen met vooroorlogs vastgoed, vaak veelal bestaan uit een ‘lappendeken’ van gebouwen: een aaneenschakeling van oud en nieuw/vernieuwd vastgoed. Slechts een enkele locatie beschikt over vastgoed dat nog geheel functioneert in een pand in ‘oude stijl’. Een voorbeeld hiervan is het OLVG aan de Prinsengracht 769 te Amsterdam. Het betreft een pand met een Rijksmonumentale status wat in gebruik is voor poliklinische en dagbehandelingzorg maar zijn klinische functie verloren heeft. Uit onderzoek naar de uitgevoerde renovaties en uitbreidingen in de periode 2000-2008 blijkt dat veel locaties ingrijpende wijzigingen hebben ondergaan. Dit varieert van realisatie van een zogenaamde ‘medische boulevard’ met commerciële zorgfuncties tot het realiseren van een extra verdieping met medische voorzieningen op het bestaande ziekenhuisgebouw. Het lijkt er op dat, met het nieuwe bouwregime in de maak, instellingen getracht hebben hun vastgoed te ‘upgraden’ onder de risicoloze bekostigingssystematiek. Eveneens hebben veel instellingen op dit moment nog altijd plannen voor grootschalige nieuw- en verbouw. In onderstaande figuur is dit weergegeven. Het betreffen plannen welke in de periode 2009-2015 hun beslag dienen te krijgen Renovatie/uitbreiding Aantal locaties

2000-2008

2009-2015 (planfase)

42

28

Figuur 3.2: inventarisatie (recent gerealiseerde) bouwplannen

Er is getracht een antwoord te vinden op de vraag of er een verband bestaat tussen de schaal van een ziekenhuis en zijn initiële bouwperiode. De vraag wordt ingegeven door de wens om inzicht te verkrijgen in de (diversiteit van) de fysieke omvang door de jaren heen. Omvang (en veelheid aan functies en ouderdom) is van invloed op de marktwaarde.

26

HOOFDSTUK 3 Daarom zijn het beddenaantal (RIVM, 2008) en de bouwperiode tegen elkaar afgezet. In onderstaande twee figuren worden de resultaten getoond.

Aantal

Beddenaantallen per bouwperiode 14 12 10 8 6 4 2 0

0-199 200-399 400-599 600-799

n 1 0 919 929 939 949 959 969 979 989 999 den de 9 n <1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 0-1 -he vo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 e 19 19 19 19 19 19 19 19 19 200 et g ni

800-999 1000-1199

Bouwperiode Figuur 3.3: beddenaantallen per bouwperiode

De procentuele totaaltelling geeft het volgende beeld:

Beddenaantal % Locaties

0-199 28%

200-399 40%

400-599 20%

600-799 8%

800-999 2%

1000-1199 2%

Figuur 3.4: procentuele verdeling beddenaantallen per locatie

Uit deze figuren kan worden afgeleid dat de beddencapaciteit van de meeste ziekenhuislocaties tussen de 200 en 399 ligt (40%, 53 locaties). De meeste van deze locaties zijn gebouwd in de perioden 1960-1969 en 1980-1989 (beide 11 locaties). 37 locaties (28%) hebben een beddencapaciteit van 1 tot 199 en 26 locaties (20%) beschikken over 400 tot 599 bedden. Onder het ‘oude regime’ stelde het CBZ vast hoeveel vierkante meter bruto vloeroppervlak per bed gebouwd mocht worden. In 2005 was 95 m² bruto vloeroppervlak per bed de norm voor een algemeen ziekenhuis (Bouwkostennota, 2005). De 131 ziekenhuislocaties hebben samen 42.438 bedden (eigen onderzoek op basis van informatie van RIVM, 2009).

27

HOOFDSTUK 3 Gecombineerd met de ‘oude norm’ van 95 m² per bed, komt het totale bruto vloeroppervlak daarmee op afgerond 4.031.000 m². Gedeeld door 131 locaties bedraagt het gemiddelde ruim 30.000 m², maar uiteraard loopt dit sterk uiteen. Per categorie geeft onderstaande figuur een indicatie van de bruto vloeroppervlakte.

BVO-norm per bed (2005) Beddenaantal BVO min BVO max

95 0-199 200-399 400-599 600-799 800-999 19.000 38.000 57.000 76.000 18.905 37.905 56.905 75.905 94.905

1000-1199 95.000 113.905

Figuur 3.5: indicatieve berekening bruto vloeroppervlakte per categorie beddenaantal

Wanneer de meest recent gebouwde ziekenhuizen (2000-heden) in ogenschouw genomen worden, kan worden geconcludeerd dat van de 15 locaties er 9 over een capaciteit van 400 tot 599 bedden beschikken. Daarmee lijkt dit aantal (60%) een gangbare grootte voor de meest recent gebouwde ziekenhuizen. Op basis van de methodiek en tabel zoals hierboven weergegeven, betekent dit een oppervlakte tussen 38.000 en 57.000 m². Gelet op de meest voorkomende beddenaantallen van 200-399 gevolgd door 0-199 bedden, kan geconcludeerd worden dat sinds 2000 de beddenaantallen per locatie gemiddeld genomen gegroeid zijn. Dit staat haaks op de daling van het aantal verpleegdagen maar ligt in lijn met de trend van dalende instellingaantallen gecombineerd met schaalvergroting (zie bijlage). Uit de figuren valt eveneens af te leiden dat slechts 1 locatie (uit de bouwperiode 1950-1959) over 1000 tot 1199 bedden beschikt. Nader onderzoek wijst uit dat door de instelling, het Amphia ziekenhuis te Breda, aan 1 locatie alle bedden zijn toegekend, waar het in werkelijkheid 3 locaties betreft. Op basis van het beddenaantal is ‘locatie Zuid’ van het Kennemer Gasthuis te Haarlem met 804 bedden de grootste. Het Spaarneziekenhuis, ‘locatie Heemstede’ beschikt met 15 bedden voor dagbehandeling over het minste aantal.

28

HOOFDSTUK 3 3.3

SCENARIO’S

De ‘vastgoedsituatie’ waarin een ziekenhuis verkeert, kan zeer sterk verschillen. Het varieert van recent opgeleverde nieuwbouw, zoals bij het Vlietlandziekenhuis in Schiedam en het Martini ziekenhuis in Groningen, tot na het gereedkomen van nieuwbouw te sluiten locaties, zoals het Grootziekengasthuis in Den Bosch. Welk waardebegrip en welke waarderingsmethodiek relevante informatie op kunnen leveren is, zoals reeds eerder vermeld, afhankelijk van het doel van de waardering. Zonder een helder geformuleerd doel ontstaat geen zinvolle waardering. Bepaling van de marktwaarde is bijvoorbeeld alleen dan interessant voor een instelling wanneer afstoot van de locatie ook daadwerkelijk aan de orde is, niet wanneer zij voornemens is om het vastgoed in exploitatie te houden. Voor een financier ligt dit anders: een marktwaardebepaling verschaft inzicht in de waarde van het vastgoed wanneer het ziekenhuis onverhoopt ophoudt te bestaan en voor het vastgoed een andere invulling dient te worden gevonden.

Om inzicht te krijgen in het doel van de waardering en de relevantie van een marktwaardebepaling, dient inzicht te bestaan in het scenario dat een instelling voor ogen heeft. Hoe zien de vastgoedplannen er uit in een tijdsbestek van vijf jaar vanaf heden? Voldoet het vastgoed en is alleen onderhoud nodig, zal nieuwbouw gerealiseerd worden of wordt een andere optie gekozen? Van alle ziekenhuislocaties is daarom een scenarioanalyse gemaakt: er is in kaart gebracht in hoeverre zij binnen een periode van 5 jaar (gerekend vanaf november 2008): -

geen mutaties zullen doorvoeren aan hun vastgoed, behoudens het plegen van regulier onderhoud;

-

renovatiewerkzaamheden gaan uitvoeren aan het bestaande vastgoed, zowel intern als extern;

-

de ziekenhuisfuncties gaan uitbreiden door realisatie van extra vierkante meters;

29

HOOFDSTUK 3 -

commerciële zorgfuncties zullen realiseren op hun eigen terrein, eventueel ter verhuur aan derden9;

-

overwegen om een locatie of delen daarvan af te stoten of te herontwikkelen, eventueel in samenwerking met een commerciële partij (bijvoorbeeld een vastgoedontwikkelaar).

Deze research is uitgevoerd met inachtneming van de huidige wet- en regelgeving en wetenschap, aan de hand van het raadplegen van internetbronnen. Daartoe is de informatie van alle internetsites van de instellingen onderzocht evenals sites van de gemeenten waarin de locaties zich bevinden. Dit heeft geleid tot het volgende overzicht:

50 40 30 20 10 0

Onbekend

Afstoten

commerciele

Realisatie

ziekenhuis

Uitbreiding

nieuw)bouw

Renovatie/ver(

SCENARIO'S AANTAL LOCATIES* Geen mutatie

aantal locaties

SCENARIO'S

type actie Figuur 3.6: inventarisatie scenario’s

Per locatie zijn vanzelfsprekend meerdere opties mogelijk: een instelling kan grootschalig renoveren, tegelijkertijd de ziekenhuisfunctie uitbreiden en een medische boulevard realiseren. In totaal zijn de 131 locaties samen voornemens om 154 acties te ondernemen (inclusief de ‘actie’ welke wordt aangeduid als ‘geen mutatie’). Renovatie en ‘geen mutatie’ zijn daarbij de meest ondernomen acties; respectievelijk 47 en 41 maal. Procentueel ziet dit er als volgt uit:

9

Een voorbeeld hiervan is een zorghotel of een medische boulevard: een ‘winkelstraat’ in of naast het ziekenhuis met zorggerelateerde commerciële ruimten .

30

HOOFDSTUK 3 SCENARIO'S ACTIE AANTAL LOCATIES Geen mutatie 41 Renovatie/ver(nieuw)bouw bestaand 47 Uitbreiding ziekenhuis 22 Realisatie commerciele functies 9 Afstoten 21 Onbekend 14 TOTAAL 154

% 27% 31% 14% 6% 14% 9% 100%

Figuur 3.7: procentuele verdeling scenario’s

3.4

PRESENTATIE VAN DE MATRIX: TYPOLOGIE EN SCENARIO

Uit de vorige paragraaf wordt duidelijk dat de ‘vastgoedsituatie’ waarin een ziekenhuis zich bevindt, zeer sterk uiteenloopt. Hetzelfde geldt voor leeftijd van de (oudste) opstallen, welke in paragraaf 3.2 werd geïnventariseerd en geanalyseerd. Door deze grote diversiteit zijn daardoor ook bij de waardebepaling diverse waardebegrippen in meer of mindere mate relevant. Om hier inzicht in te verkrijgen is het navolgende overzicht uitgewerkt aan de hand van de vigerende jaarverslaggevingregels (RJ 212 en 213, 2006).

31

HOOFDSTUK 3

Vastgoed belegging

Historische kostprijs + afschrijving Actuele waarde

Start Eigen gebruik

Voorgenomen verkoop

Eigen gebruik

(Directe) opbrengswaarde

Historische of Hoogste van directe of Kostprijs indirecte opbrengstwaarde indien lager dan historische kostprijs

Afschrijven :

-gebruiksduur -restwaarde

Actuele waarde of Hoogste van directe of = indirecte opbrengstwaarde Vervangingswaarde indien lager dan actuele waarde Figuur 3.8: overzicht scenario’s en waardebegrippen

De in de figuur weergegeven waardebegrippen kunnen als volgt worden gedefinieerd: -

Historische kostprijs van een materieel vast actief dient te bestaan uit de verkrijgings- of vervaardigingsprijs en overige kosten om het actief op zijn plaats en in de staat te krijgen noodzakelijk voor het beoogde gebruik (RJ 212.3/302, 2008);

-

Actuele waarde: betreft de waarde van activa of passiva die is gebaseerd op actuele marktprijzen of op gegevens die op de datum van waardering geacht kunnen worden relevant te zijn voor de waarde (artikel 1 Besluit actuele waarde, Staatsblad 321, 2005);

-

(Directe) opbrengstwaarde: betreft het bedrag waartegen een actief maximaal kan worden verkocht, onder aftrek van nog te maken kosten (artikel 5, Besluit actuele waarde, Staatsblad 321, 2005);

-

Indirecte opbrengstwaarde: wordt afgeleid uit de verkoop van met het goed geproduceerde producten (Berkhout, 2008);

32

HOOFDSTUK 3 -

Vervangingswaarde: betreft het bedrag dat nodig zou zijn om in de plaats van een actief dat bij de bedrijfsuitoefening is of wordt gebruikt, verbruikt of voortgebracht, een ander actief te verkrijgen of te vervaardigen dat voor de bedrijfsuitoefening een in economisch opzicht gelijke betekenis heeft (artikel 2 Besluit actuele waarde, Staatsblad 321, 2005).

Wanneer de in de figuur weergegeven waardebegrippen worden gecombineerd met de situatie waarin het vastgoed verkeert (nieuwbouw/aankoop, exploitatie of afstoot), wordt inzichtelijk welke waardebegrippen voor welke partij in welke fase interessant zijn. De eigenaar bijvoorbeeld, zal bij voorgenomen verkoop geïnteresseerd zijn in de directe opbrengstwaarde. Een eventuele koper zal echter interesse hebben in de marktwaarde, bijvoorbeeld ‘vertaald in’ het herontwikkelingspotentieel (zie voor een definitie van marktwaarde paragraaf 4.3). Hetzelfde geldt voor een financier waarvoor inzicht in de waarde in het (uiterste) geval een ziekenhuis ophoudt te bestaan van belang is in verband met de risico-inschatting. Fase

Waarde (visie eigenaar) Waarde (visie ‘markt’)

Nieuwbouw

Stichtingskosten

Geen markt

Aanschafwaarde

Marktwaarde

Of Aankoop

(transacties, vergelijking?) Exploitatie

Actuele waarde =

n.v.t.

vervangingswaarde of lagere bedrijfswaarde Afstoten

Directe opbrengstwaarde Marktwaarde (bijvoorbeeld waarde bij herontwikkeling/ herbestemming)

Figuur 3.9: waardebegrippen bij de diverse fases

De vijf gedefinieerde scenario’s kunnen als volgt worden gecombineerd met de waardebegrippen in het bovenstaande overzicht:

33

HOOFDSTUK 3 -

Geen mutatie

 exploitatiefase

 vervangingswaarde of lagere bedrijfswaarde;

-

Renovatie/(ver)nieuwbouw

 exploitatiefase of nieuwbouwfase

 vervangingswaarde of lagere bedrijfswaarde en stichtingskosten;

 nieuwbouwfase

-

Uitbreiding ziekenhuis

-

Realisatie commerciële functie  nieuwbouw of aankoopfase

 stichtingskosten  stichtingskosten of marktwaarde

-

Afstoten/herontwikkeling

 afstootfase

 directe opbrengstwaarde of marktwaarde.

Figuur 3.10: scenario’s, fases en bijbehorende waardebegrippen

In de navolgende matrix zijn de gecategoriseerde initiële bouwjaren van de 131 locaties afgezet tegen de 5 scenario’s. Voor een uitgebreide weergave van de situatie per individuele instelling wordt verwezen naar de bijlage.

34

HOOFDSTUK 3

Typologie / Scenario <1910 1910-1919 1920-1929 1930-1939 1940-1949 1950-1959 1960-1969 1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-heden niet gevonden TOTALEN

geen mutatie renovatie uitbreiding zkh realisatie commfuncties afstoot/herontw. onbekend TOTALEN 0 0 1 3 0 1 5 6 7 7 11 0 41

2 0 0 6 1 0 9 6 11 4 3 5 47

1 0 0 0 0 0 5 4 3 3 2 4 22

1 0 0 0 0 0 0 1 3 0 1 3 9

2 0 1 2 1 2 4 4 0 0 0 5 21

0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 10 14

6 0 2 11 2 3 24 22 25 15 17 27 154

Figuur 3.11: matrix scenario’s en typologieën

In onderstaande tabel worden de resultaten van de inventarisatie van de scenario’s grafisch weergegeven.

Aantal locaties

De combinatie van scenario's en typologieen geen mutatie renovatie

12 10 8 6 4 2 0

Uitbreiding zkh realisatie comm functies

n 10 919 929 939 949 959 969 979 989 999 den de 9 n e o -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 h <1 ev 10 920 930 94 0 95 0 960 970 980 990 00g 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 et ni

afstoten/herontwikkelen onbekend

Bouwperioden Figuur 3.12: grafische weergave combinatie scenario’’en typologieën

35

HOOFDSTUK 3 Uit voorgaande figuren kan worden herleid dat op ruim 71% van de locaties de exploitatie van het vastgoed zal worden gecontinueerd. Hetzij doordat het op dit moment simpelweg voldoet aan de eisen en geen mutaties noodzakelijk zijn, hetzij door het upgraden van het bestaande vastgoed door middel van renovatie of door het vastgoed beter af te stemmen op de vraag door uitbreiding van de ziekenhuisfuncties. In absolute getallen betreft dit samen 110 (= 41+47+22) van de 154 voorgenomen ‘acties’. Met de kleur rood is in figuur 3.11 aangeduid bij hoeveel locaties de bepaling van de directe opbrengstwaarde/marktwaarde relevant zou kunnen zijn voor een instelling. Ter illustratie en als uitgangspunt voor het verdere onderzoek, wordt in onderstaande overzicht (indien aanwezig) van elke typologie een ziekenhuislocatie uitgelicht waarvoor marktwaardebepaling relevant zou kunnen zijn, afgezien van de relevantie ervan voor financieringsdoeleinden. In dit laatste geval lijkt voor alle locaties een marktwaardebepaling zinvol in verband met risico-inschatting. Naam instelling Orbis Medisch en Zorgconcern Medisch Spectrum Twente Medisch Centrum Rijnmond-Zuid Medisch Centrum Rijnmond-Zuid Isala Klinieken Ziekenhuis Bernhoven Tergooiziekenhuizen Vlietland-Ziekenhuis Reinier de Graaf Groep Spaarne Ziekenhuis Gelre Ziekenhuizen Kennemer Gasthuis Ziekenhuisgroep Twente Flevoziekenhuis Jeroen Bosch Ziekenhuis Mesos Medisch Centrum

Naam locatie Maaslandziekenhuis Ariënsplein Zuider Clara Weezenlanden Veghel Ziekenhuis Hilversum Vlaardingen Reinier de Graaf Gasthuis Heemstede Het Spittaal Locatie Zuid Twenteborg Ziekenhuis Flevoziekenhuis Willem-Alexander Mesos Oudenrijn

Plaats Sittard Enschede Rotterdam Rotterdam Zwolle Veghel Hilversum Vlaardingen Delft Heemstede Zutphen Haarlem Almelo Almere 's-Hertogenbosch Utrecht

Initieel bouwjaar 1908 1938 1939 1948 1958 1958 1965 1965 1970 1973 1974 1981 1985 2008-2009 gesloten niet gevonden

Toelichting op scenario's realisatie commerciele functies of afstoot/herontwikkeling Afstoot na gereedkomen nieuwbouw eind 2008 Na gereedkomen nieuwbouw volgt herontwikkeling van locatie Ariensplein Reeds in 2008 verkocht 84.000 m² nieuwbouw met zorgboulevard in aanbouw elders, daarna ontmanteling deze locatie Afstoten locatie na samenvoeging functies op nieuwbouw locatie elders Nieuwbouw in andere gemeente te realiseren, daarna samenvoeging twee ziekenhuizen 2007-2012: nieuwbouw gepland voor dagbehandeling op eigen terrein naast bestaande bouw, realisatie zorghotel De twee oude locaties worden in januari 2009 gesloten Na realisatie nieuwbouw worden oude gebouwen gesloopt, plannen echter vertraagd Dagziekenhuis met poliklinieken, in 2008 uitgebreid met privekliniekgebouw Volledig vervangende nieuwbouw Bouw pand voor zorggerelateerde partijen naast ziekenhuis.Gereed in 2009 Realisatie zorgboulevard in het ziekenhuis in 2008-2009 Realisatie commerciele functie in ziekenhuis: kinderdagverblijf, revalidatiecentrum, zorghotel 100.000 m² nieuwbouw in aanbouw met commerciele zorggerelateerde en ziekenhuisfuncties Nieuwbouw 2012 gerealiseerd, 2 locaties worden samengevoegd op nieuwe locatie

Figuur 3.13: selectie van ziekenhuizen met realisatie van commerciële functies of afstoot/herontwikkeling als vastgoedscenario

Wanneer commerciële functies gerealiseerd worden, waarbij in veel gevallen de focus ligt op het realiseren van een zorghotel of een medische boulevard, kan bepaling van marktwaarde relevant zijn omdat het hierbij niet zozeer om ziekenhuisspecifiek vastgoed gaat maar om ‘hotel-‘ en ‘retailfuncties’. Deze ruimten kwalificeren als min of meer courant en bezitten niet de specifiek medische voorzieningen waarover een reguliere ziekenhuisruimte beschikt. Op 9 locaties is men voornemens dergelijke functies te realiseren. Er zijn reeds diverse locaties met dergelijke voorzieningen maar deze worden hier niet bedoeld omdat deze locaties behoren tot het scenario ‘geen mutatie’. Het betreft hier voortgezet gebruik.

36

HOOFDSTUK 3 Uit het onderzoek is gebleken dat net geen 14%, zijnde 21 van de 154 ‘acties’, betrekking heeft op afstoot of herontwikkeling. In 3 gevallen blijkt uit kadastraal onderzoek dat het eigendom reeds (deels) is overgedragen aan een commerciële ontwikkelaar of gemeente. Bij 1 van de af te stoten of te herontwikkelen locaties is al duidelijk dat de locatie een woonbestemming zal krijgen en daarmee de medische functie verliest. Door de overdracht van het eigendom aan derden, is een ‘marktprijs’ tot stand gekomen: het herontwikkelingspotentieel is hier reeds te gelde gemaakt door de instelling.

3.5

WAT VALT OP?

Opvallend is dat voor 3 locaties, welke gebouwd zijn in de periode 2000-2008, nu reeds renovatieplannen bestaan. Hetzelfde geldt voor 4 locaties uit de bouwperiode 1990-1999. Een voorbeeld hiervan is het Ruwaard Van Puttenziekenhuis in Spijkenisse: hier zijn de functionele beperkingen aan het gebouw reeds van dien aard dat een ingrijpende renovatie binnen 18 jaar na ingebruikname noodzakelijk is. Normaliter werd onder het oude regime 25 jaar na de eerste ingebruikname voor de eerste maal budget ter renovatie beschikbaar gesteld, ergo op de helft van de gehanteerde boekhoudkundige levensduur van 50 jaar. Het gegeven dat reeds 7 instellingen binnen 20 jaar renovatieplannen hebben en nog eens 5 locaties uit dezelfde bouwperioden uitbreidingsplannen hebben, geeft aan dat de economische levensduur van een ziekenhuis beduidend korter is dan 50 jaar. De aanwezigheid van een mogelijk boekwaardeprobleem zoals beschreven in paragraaf 2.3 en 2.4 wordt daardoor bevestigd. Wanneer gekeken wordt naar de rechtsvorm, zoals vermeld in de kadastrale berichten, blijkt dat alle instellingen stichtingen zijn, met uitzondering van twee verenigingen (los van de objecten die reeds verkocht zijn aan commerciële partijen of gemeenten). Enkele malen, zoals bij ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede, is de parkeervoorziening ondergebracht in een aparte entiteit, in dit specifieke geval een B.V. (zie ook paragraaf 2.4: rechtsvorm en toegang tot kapitaal).

37

HOOFDSTUK 3 Uit kadastrale recherche blijkt ook dat van de 131 locaties de volgende 12 op erfpachtgrond liggen: Algemeen ziekenhuis BovenIJ Ziekenhuis Franciscus Ziekenhuis HagaZiekenhuis HagaZiekenhuis HagaZiekenhuis Máxima Medisch Centrum Meander Medisch Centrum Slotervaartziekenhuis St. Lucas Andreas Ziekenhuis Vlietland-Ziekenhuis Ziekenhuis Amstelland Ziekenhuis De Gelderse Vallei

Locatienaam BovenIJ Ziekenhuis Franciscus Ziekenhuis Locatie Sportlaan Leyenburg Juliana Veldhoven Baarn Slotervaartziekenhuis St. Lucas Andreas Ziekenhuis Schiedam Ziekenhuis Amstelland Ede

Adres Statenjachtstraat 1 Boerhaavelaan 25 Sportlaan 600 Leyweg 275 Sportlaan 600 de Run 4600 Molenweg 2 Louwesweg 6 Jan Tooropstraat 164 Burgemeester Knappertlaan 25 Laan van de Helende Meesters 8 Willy Brandtlaan 10

Plaats Perceelopp kadastrale aanduiding Amsterdam 37.491 Amsterdam AM AM 897 Roosendaal 77.459 Roosendaal en Nispen K 7740 's-Gravenhage 33.612 s Gravenhage AN AN 5027 's-Gravenhage 112.451 Loosduinen M 5015 's-Gravenhage 33.612 s Gravenhage AN AN 5027 Veldhoven 628 Veldhoven B 3418 (niet hoofdperceel) Baarn 23.150 Baarn K 1200 Amsterdam 54.707 Sloten (N.H.) E 7115 Amsterdam 52.298 Sloten (N.H.) D 6655 Schiedam 30.058 Schiedam M 6382 Amstelveen 19.983 Amstelveen L 3290 Ede 16.910 Ede E 4682 (niet hoofdperceel)

Figuur 3.14: overzicht locaties met erfpacht (bron: kadaster-on-line.nl, 2008)

Om te bezien of afstoot een reële optie is, is het van belang om na te gaan of de grond in erfpacht is uitgegeven of in volle eigendom is bij de instelling. Wanneer de instelling ‘slechts’ over een erfpachtrecht beschikt, zal bij eventuele afstoot de winst op de grond volledig toevallen aan de blote eigenaar, veelal de gemeente. Echter, bij geen enkele van de hierboven vermelde 12 erfpachtlocaties is de instelling voornemens om over te gaan tot afstoot/herontwikkeling. Daarom wordt de mogelijke impact van erfpacht op de marktwaarde hier niet nader onderzocht.

Uit de kadastrale recherche blijkt dat in totaal 7 locaties een aantekening hebben op basis van de Monumentenwet 1988 en dus een Rijksmonumentale status bezitten. Eén locatie heeft de status van gemeentelijk monument. Voor een nadere specificatie per locatie wordt verwezen naar de bijlage. Deze monumentale status kan impliceren dat (kostbaar) instandhoudingsonderhoud verplicht is, maar bouwkundige aanpassingen verboden, waardoor de aanwendbaarheid van het vastgoed niet maximaal is. Uit deze inventarisatie kan tenslotte geconcludeerd worden dat de meerderheid van de locaties voornemens is om als ziekenhuis te blijven functioneren en van afstoot van het vastgoed geen sprake zal zijn, behoudens in enkele gevallen, wanneer delen die niet meer aan de eisen voldoen of niet meer in gebruik zijn. Daarmee lijkt de relevantie van een marktwaardebepaling voor de meerderheid op dit moment niet meer dan een ‘papieren exercitie’ die antwoord kan bieden op de vraag of naar alle waarschijnlijkheid sprake zal zijn van een boekwaardeverlies of een stille reserve (zie daartoe ook paragraaf 2.4) of om financiers ‘te overtuigen’. In hoofdstuk 6 komt de daadwerkelijke marktwaardebepaling aan de orde.

38

HOOFDSTUK 3 3.6

SOLVABILITEITSCIJFERS ANNO 2007

Uit eigen onderzoek naar de solvabiliteit per instelling over het verslagjaar 2007 blijkt dat slechts 4 van de 86 instellingen een solvabiliteit hebben van 20% of meer. Dit zijn het West-Fries Gasthuis te Hoorn (20%), het Bronovo ziekenhuis te Den Haag (23,3%), Nij Smellinghe te Drachten (32,5%) en het Bethesda ziekenhuis te Hoogeveen (34,0%). Het gemiddelde solvabiliteitspercentage bedraagt 10,2%. Op basis van dit cijfer en het in paragraaf 2.4 gepresenteerde cijfer over 2004 kan geconcludeerd worden dat de gemiddelde solvabiliteit tussen verslagjaar 2004 en 2007 verbeterd is: van 7,2% naar 10,2%. Dit vergroot de mogelijkheid voor instellingen om een financiering van een commerciële partij te verkrijgen om geplande investeringen te kunnen doen, hoewel de solvabiliteitseis van commerciële beleggers nog altijd substantieel hoger ligt, zoals reeds eerder weergegeven tussen 25% en 30% (zonder garantstelling door bijvoorbeeld het Wfz). Eveneens dient de kanttekening geplaatst te worden dat de solvabiliteit per instelling sterk uiteen loopt. Het Oosterscheldeziekenhuis te Zierikzee heeft de laagste (een negatieve!) solvabiliteit, zijnde -4,8% en het hiervoor reeds vermelde Bethesda ziekenhuis te Hoogeveen heeft de hoogste solvabiliteit, zijnde 34,0% (zie voor de solvabiliteitscijfers per instelling de bijlage).

3.7

DEELCONCLUSIE

Alvorens een model te ontwikkelen voor marktwaardebepaling van een ziekenhuis, is onderzocht in hoeverre een dergelijke waardebepaling zinvolle informatie kan opleveren. Het CBZ heeft de vastgoedsituatie van een groot deel van de ziekenhuizen onderzocht. Deze data zijn echter niet compleet en evenmin voor derden beschikbaar. Daarom is zelfstandig onderzoek verricht naar de vastgoedsituatie van alle 131 locaties. Daaruit blijkt dat veel locaties tussen 2000 en 2008 ingrijpende wijzigingen hebben ondergaan en velen voor de komende vijf jaren plannen op stapel hebben staan, variërend van renovatie tot nieuwbouw.

39

HOOFDSTUK 3 De beddencapaciteit ligt in de meeste ziekenhuizen tussen de 200 en 399 bedden. Op basis van de onder het ‘oude bouwregime’ geldende norm van 95 m² bruto vloeroppervlak per bed omvat dit, grof geschat tussen de 19.000 en 38.000 m² bruto vloeroppervlak per ziekenhuislocatie. Daarbij dient te worden opgemerkt dat 60% van de locaties met een bouwjaar van na 2000 over 400 tot 599 bedden beschikt: in m² is dit op basis van de norm van 95 m² per bed tussen de 38.000 en 57.000 m² bruto vloeroppervlak. De scenario’s ten aanzien van het vastgoed voor de komende vijf jaren verschillen sterk: in totaal willen de 131 locaties samen 154 ‘acties’ ondernemen. 27% behoeft geen mutaties, 31% heeft renovatieplannen, 14% gaat het ziekenhuis uitbreiden, 6% gaat commerciële zorgfuncties realiseren, 14% wil de locatie met opstallen afstoten of herontwikkelen en van 9% is het scenario onbekend.

Uiteraard is een marktwaarde van belang voor een financier maar voor een instelling zelf is dit, in tegenstelling tot wat veel marktpartijen willen doen geloven, niet in alle gevallen direct relevant. Inzicht in de marktwaarde van het vastgoed en daarmee in het risico wat een financier loopt, is van belang wanneer een alternatieve aanwending voor het vastgoed dient te worden gezocht, bijvoorbeeld wanneer het ziekenhuis ophoudt te bestaan. Voor een instelling zelf levert een marktwaarde echter niet automatisch zinvolle informatie op: dit is sterk afhankelijk van het scenario wat een instelling voor ogen heeft. Het bepalen van een marktwaarde is het meest interessant bij de scenario’s ‘realisatie van commerciële functies’ en ‘afstoten/herontwikkelen’.Daarnaast kan een marktwaarde, gecombineerd met een boekwaarde het management inzicht verschaffen in de mogelijke aanwezigheid van boekverliezen of stille reserves. In dit laatste geval dient een marktwaardebepaling duidelijk een ander doel dan waardebepaling ten behoeve van verkoop/afstoot. Dit is slechts bij enkele instellingen aan de orde: van een ‘volwassen markt’ voor ziekenhuisvastgoed in die functie met vele transparante transacties is nog geen sprake. Behoudens het hiervoor geschetste lijkt daarmee de relevantie van marktwaardebepaling op dit moment beperkt.

40

HOOFDSTUK 4

4. Wordt een ziekenhuis beter van vastgoedwaardebepaling? 4.1

INLEIDING

In het vorige hoofdstuk kwamen diverse waardebegrippen aan de orde, die bij de vijf scenario’s voor diverse partijen bruikbare informatie kunnen opleveren. Bij de waardering van het vastgoed van algemene ziekenhuizen worden echter reeds verschillende waardebegrippen toegepast. Deze hangen nauw samen met het doel van de waardering. In dit hoofdstuk worden allereerst de belangrijkste waardebegrippen die in de Cure sector gebruikt worden, belicht. Tevens wordt een definitie van het begrip marktwaarde gegeven. Bij de uiteenzetting is weergegeven waar de onderlinge verschillen zitten en waarom de reeds bekende waardebegrippen en daarbij geldende uitgangspunten veelal niet of minder goed bruikbaar zijn bij de bepaling van de marktwaarde. Daarna wordt, in vervolg op de in het vorige hoofdstuk gepresenteerde matrix van scenario’s en typologieën, onderzocht waarom in sommige situaties een marktwaardebepaling relevant is en waarom in andere gevallen niet. Tevens worden bestaande methoden voor marktwaardebepaling van commercieel vastgoed kort beschreven. Tenslotte wordt onderzocht waar en hoe de bestaande modellen aangepast of aangevuld dienen te worden om voor de marktwaardebepaling van een specifiek type incourant vastgoed, in casu een ziekenhuis, geschikt te worden gemaakt.















41

HOOFDSTUK 4 4.2

BEKENDE WAARDEBEGRIPPEN IN DE CURE SECTOR: ONBRUIKBAAR?

In onderstaande worden de volgende in de Cure sector veel toegepaste waardebegrippen toegelicht. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat het vastgoed als “incourant” kan worden aangemerkt. Commerciële zorgactiviteiten op het ziekenhuisterrein, zoals de aanwezigheid van een medische boulevard, worden buiten beschouwing gelaten. De nader te beschouwen waardebegrippen zijn achtereenvolgens de historische kostprijs, stichtingskosten, boekwaarde, WOZ-waarde, herbouwwaarde, actuele waarde en de grondwaarde.

De historische kostprijs, stichtingskosten, boekwaarde en WOZ-waarde zijn bij alle algemene ziekenhuizen bekend. Hetzij uit de boekhouding, hetzij gelet op het feit dat alle belanghebbenden van in Nederland gelegen onroerende zaken jaarlijks een aanslag onroerendezaakbelastingen, waarvoor de WOZ-waarde als heffingsmaatstaf geldt, ontvangen. Hetzelfde geldt voor de herbouwwaarde, die van belang is voor verzekeringsdoeleinden. De actuele waarde zal (nog) niet in alle gevallen bekend zijn. De actuele grondwaarde kan, als onderdeel van de WOZ-waarde, bekend zijn. 1. Historische kostprijs De historische kostprijs bestaat uit de historische verkrijgingprijs of vervaardigingprijs van de opstallen en grond (tenzij sprake is van erfpacht) inclusief alle bijkomende kosten, eventueel verminderd met afschrijvingen welke volgens een consistente gedragslijn plaatsvinden (eigen interpretatie Van Gool e.a., 2007, p. 146). Vanwege het feit dat de historische kostprijs (ver) in het verleden kan liggen, is deze onvergelijkbaar met de marktwaarde van vandaag, tenzij het opstal recent is verkregen of vervaardigd. Met indexatie is een historische kostprijs enige jaren bruikbaar als grove indicatie van marktwaarde (Ten Have, 1997), echter dit is riskant gezien mogelijk sterke fluctuaties in de markt. 2. Stichtingskosten De stichtingskosten bestaan uit de kostprijs van de opstallen inclusief alle bijkomende kosten die rechtstreeks aan de vervaardiging kunnen worden toegerekend bij nieuwe realisatie (eigen interpretatie obv Ten Have, 1997).

42

HOOFDSTUK 4 Omdat het hier kosten ter vervaardiging betreft die in het (verre) verleden kunnen liggen, ontbreekt de link met de markt. Derhalve zijn de stichtingskosten niet bruikbaar als marktwaarde. 3. Boekwaarde De boekwaarde wordt gebruikt als fiscaal en boekhoudkundig waardebegrip. Boekwaarde kan gedefinieerd worden als de aanschafwaarde minus afschrijvingen welke gebaseerd zijn op de technische levensduur. De link met de markt ontbreekt, het betreft de waarde die ‘in de boeken’ van de instelling is opgenomen. 4. Waardering in het kader van de Wet waardering onroerende zaken (Wet WOZ) In het kader van de Wet WOZ dient de waarde te worden vastgesteld van alle in Nederland gelegen onroerende zaken ten behoeve van de heffing van belastingen door het Rijk, gemeenten en waterschappen (art 1. Wet WOZ). Bij de waardebepaling wordt uitgegaan van twee zogenaamde WOZ-ficties (art. 17 lid 2 wet WOZ), zijnde: -

overdracht van volle en onbezwaarde eigendom;

-

het direct en in volle omvang in gebruik kunnen nemen.

De eerste fictie leidt ertoe dat bijvoorbeeld in een situatie waarin een ziekenhuisgebouw op erfpachtgrond staat, in het licht van de Wet WOZ gewaardeerd wordt als ware het eigen grond. Bij vervreemding zal echter de eventueel gerealiseerde winst op de grond, toekomen aan de blote eigenaar van de grond (veelal de gemeente) en niet aan de erfpachter (veelal de instelling). De tweede fictie zorgt ervoor dat uitgegaan wordt van een situatie als ware het object leeg en onverhuurd. Dit doet veelal geen recht aan de werkelijkheid van een normaal functionerend ziekenhuis. In de Wet WOZ wordt uitgegaan van een zogenoemde waardepeildatum. Deze ligt met ingang van 1 januari 2008 altijd één jaar voor het begin van het kalenderjaar waarvoor de waarde wordt vastgesteld. Wanneer in het kader van de Wet WOZ een object gewaardeerd wordt voor belastingjaar 2009, wordt gekeken naar het zogenaamde prijspeil op 1 januari 2008. Wel geldt als feitelijke situatiedatum 1 januari 2009. Het waardeniveau ligt daarmee veelal (verder) in het verleden dan bij taxaties voor andere doeleinden het geval is.

43

HOOFDSTUK 4 Voor zogenaamde incourante niet-woningen, zoals een ziekenhuis met bijbehorende omliggende opstallen en gronden, wordt in het kader van de Wet WOZ, de gecorrigeerde vervangingswaarde vastgesteld (tenzij de waarde in het economisch verkeer tot een hogere waarde leidt of deze op grond van de Wet WOZ verplicht is, zoals bij Rijksmonumenten). Bij de bepaling van de gecorrigeerde vervangingswaarde wordt rekening gehouden met de aard en bestemming van de zaak en de, sinds de oprichting ervan, opgetreden technische en functionele veroudering, evenals met later gepleegde investeringen en renovaties. Invulling van de onderdelen vervangingswaarde van de opstallen (vóór afschrijvingen), vervangingswaarde van de grond en technische veroudering kunnen met behulp van algemeen toepasbare richtlijnen worden bepaald. Het onderdeel functionele veroudering is sterk afhankelijk van de kwantitatieve vertaling van eventuele functionele knelpunten en heeft een sterk subjectief karakter. De waarde van de grond wordt in de regel bepaald op basis van een (gemeentelijke) uitgifteprijs per m² kadastraal of per m² bruto vloeroppervlak. Deze uitgifteprijs is afhankelijk van de op het terrein geldende bestemming. Veelal is dit voor ziekenhuizen de uitgifteprijs voor grond met ‘een openbare maatschappelijke bestemming’. Als marktwaarde van het vastgoed is de WOZ-waarde niet geschikt, immers de WOZ-waarde is vrij vertaald de waarde welke het vastgoed in functionele zin voor de organisatie zelf heeft. Waarde voor eventuele derden is hierbij niet aan de orde. Daarnaast worden ficties gehanteerd die niet altijd recht doen aan de werkelijkheid, zoals bij erfpacht. 5. Herbouwwaarde (waardebepaling voor verzekeringsdoeleinden) De herbouwwaarde wordt bepaald voor verzekeringsdoeleinden (bijvoorbeeld de opstalverzekering). Hier speelt het karakter van de verzekering een belangrijke rol. Uitgangspunt van een verzekeringsovereenkomst is dat de verzekeringsmaatschappij de verzekerde schadeloos stelt indien zich het onheil voordoet. Op basis van artikel 7:960 BW (tot 1-1-2006: artikel 275 WvK) wordt namelijk geregeld dat de verzekerde krachtens de verzekering geen vergoeding zal ontvangen waardoor hij in een duidelijk voordeliger positie zou geraken. Alleen wanneer de waarde vooraf (!) door een deskundige is vastgesteld, wordt volledig uitgekeerd zonder dat de verzekeraar daartegen bezwaar kan maken.

44

HOOFDSTUK 4 Een gangbare definitie voor verzekerde waarde luidt: herbouwwaarde, zijnde het bedrag dat benodigd is voor herbouw van het verzekerde gebouw – op dezelfde locatie en naar constructie en indeling gelijkwaardig – onmiddellijk na de gebeurtenis (Nederlandse Beurspolis voor uitgebreide gevaren NBUG, 2002).Omdat de onroerende zaak als verzekerd object getaxeerd wordt, is een nauwkeurige en uitgebreide omschrijving van al wat verzekerd dient te worden, van cruciaal belang.

Het moet voor alle partijen duidelijk zijn wat wel en niet tot het getaxeerde dient te worden gerekend. Bij bepaling van de herbouwwaarde zijn de volgende elementen veelal uitgesloten van de waardering: -

de gronden en erven;

-

de funderingen.

Er wordt van uitgegaan dat bij brand, fundering en grond niet verloren gaan. Daarmee wijkt de herbouwwaarde in beginsel af van de vervangingswaarde vóór afschrijvingen die bijvoorbeeld bij de bepaling van de WOZ-waarde een belangrijke rol speelt, bij welke de fundering wel wordt gewaardeerd. Taxatie vindt daarnaast over het algemeen niet jaarlijks plaats. Door toepassing van indexcijfers kan een eenmaal uitgevoerde waardering enige jaren worden gebruikt. In vergelijking met de WOZ-waarde kan het feitelijke moment van waardering korter of verder in het verleden liggen. Voor marktwaardebeschouwingen is de herbouwwaarde ongeschikt. Immers de herbouwwaarde geeft invulling aan de benodigde bouwsom bij herbouw na een calamiteit. De waarde voor eventuele derde gegadigden is niet aan de orde. 6. Actuele waarde (jaarrekeningtaxaties) Het Besluit actuele waarde van 14 juni 2005 geeft weer welke waardebegrippen in aanmerking komen als actuele waarde waartegen activa en passiva gewaardeerd kunnen worden voor de jaarrekening. Het betreft de vervangingswaarde, bedrijfswaarde, marktwaarde of opbrengstwaarde.

45

HOOFDSTUK 4 Deze worden in het besluit als volgt gedefinieerd: -

Vervangingswaarde: het bedrag dat nodig zou zijn om in de plaats van een actief dat bij de bedrijfsuitoefening is of wordt gebruikt, verbruikt of voortgebracht, een ander actief te verkrijgen of te vervaardigen dat voor de bedrijfsuitoefening een in economisch opzicht gelijke betekenis heeft.

-

Bedrijfswaarde: de contante waarde van de aan een actief of samenstel van activa toe te rekenen geschatte toekomstige kasstromen die kunnen worden verkregen met de uitoefening van het bedrijf.

-

Marktwaarde: het bedrag waarvoor een actief kan worden verhandeld of een passief kan worden afgewikkeld tussen ter zake goed geïnformeerde partijen, die tot een transactie bereid zijn en onafhankelijk van elkaar zijn.

-

Opbrengstwaarde: het bedrag waartegen een actief maximaal kan worden verkocht, onder aftrek van nog te maken kosten.

De bepaling van de vervangingswaarde (actuele waarde bij voortgezet gebruik) heeft betrekking op een bepaling van de waarde voor de huidige gebruiker. Hierbij zijn marktinvloeden uitgesloten en is de aandacht gericht op de gebruikswaarde (functionaliteit) voor de betrokken instelling. Voor het bepalen van deze vervangingswaarde is de methodiek vergelijkbaar met die voor de bepaling van de gecorrigeerde vervangingswaarde in het kader van de Wet WOZ. De taxatietechnische uitwerking voor de actuele waarde (zijnde vervangingswaarde) voorziet in een afschrijving op basis van een inschatting van de resterende levensduur terwijl bij de waardebepaling Wet WOZ twee afschrijvingscomponenten (technische en functionele afschrijving) worden ingevuld. Bij het bepalen van een marktwaarde en opbrengstwaarde (waarde in het economische verkeer) van het vastgoed spelen marktomstandigheden een belangrijke rol. Zo zal onder andere moeten worden onderzocht of de te onderscheiden terreinen/gebouwen technisch en functioneel voor derden waardevol zijn, welke mogelijkheden het bestemmingsplan biedt en hoe de markt voor het af te stoten terrein en/of gebouw geschat kan worden.

46

HOOFDSTUK 4 7. Grondwaarde Bepaling van de grondwaarde geschiedt onder andere als onderdeel van de WOZ-waarde. Tot en met 2007 werd door het CBZ in de door haar uitgegeven bouwkostennota het maximaal aan grondkosten te besteden bedrag vermeld. Dit bedrag, uitgedrukt in een prijs per bed inclusief BTW, bedroeg in 2007 afgerond € 20.000,-. De kosten omvatten de daadwerkelijke kosten voor de aankoop, bijbehorende verwervingskosten, kosten voor bouwrijp maken, het ontsluiten van de locatie en het slopen van opstallen. Vanaf 2008 worden de grondkosten uitgedrukt in maximaal te besteden kosten per vierkante meter bruto vloeroppervlak.

Omdat de grondprijzen regionaal sterk variëren en omdat ziekenhuizen verhoudingsgewijs steeds minder bedden hebben maar meer (poliklinische) zorg leveren, is per 2008 afgestapt van het normeren per bed.

Om een grondwaarde per m² bruto vloeroppervlak of per m² kadastraal oppervlak te kunnen schatten, wordt aansluiting gezocht bij het uitgiftebeleid van de gemeente waarin het object zich bevindt. Voor ziekenhuizen geldt daarbij in de meeste gevallen dat op het perceel een bijzondere maatschappelijke bestemming rust. De door de gemeente gestelde uitgifteprijs valt veelal niet te toetsen aan markttransacties voor commercieel onroerend goed. Eveneens is het belangrijk om te realiseren dat de grondwaarde wordt bepaald bij de huidige benutting van het terrein. Een eventuele extra benutting, door bijvoorbeeld bijbouw, komt pas na realisatie hiervan in de grondwaarde tot uitdrukking.

In de grondwaardebepaling op basis van uitgifteprijzen is begrepen dat de grond bouwrijp is. Eventuele sloopkosten voor bestaand onroerend goed worden niet verdisconteerd. Ook wordt ervan afgezien na te gaan of een meer voordelige situering van het gebouwde op het terrein zou kunnen bijdragen aan een betere benutting van de grond en daarmee een hogere grondwaarde. De hierboven beschreven aandachtspunten voor de bepaling van de grondwaarde (als onderdeel van de WOZ-waarde) leiden ertoe dat de bij de instellingen bekend zijnde grondwaarde niet gelijk kan worden gesteld aan de marktwaarde van de grond.

47

HOOFDSTUK 4 Voor nagenoeg alle ziekenhuizen zal gelden dat deze zijn gebouwd op terreinen met de gemeentelijke bestemming “bijzondere bebouwing” of “maatschappelijke (gebruiks)bestemming”. Tot de bepaling van een marktwaarde van de grond kan pas worden gekomen wanneer de potentiële markt in kaart wordt gebracht. Bij de huidige bestemming dient te worden nagegaan of er sprake is van een maximale benutting (bouwvolume) van het terrein. Meer bouwvolume leidt tot een hogere grondwaarde. Bij een mogelijke alternatieve bestemming kan het herontwikkelingspotentieel worden bepaald. Afhankelijk van de marktomstandigheden voor het te realiseren onroerend goed, de bruikbaarheid (courantheid) van de huidige bebouwing en herontwikkelingskosten kan de marktwaarde van de grond worden bepaald. Het betreft dan de zogenoemde residuele grondwaarde.

4.3

HET BEGRIP MARKTWAARDE

In voorgaande paragraaf zijn een aantal waardebegrippen evenals de redenen waarom deze niet bruikbaar zijn als marktwaarde toegelicht. In het kader van dit onderzoek wordt voor een definitie van marktwaarde aansluiting gezocht bij de International Valuation Standards 2005 (verder: IVS): ‘Marktwaarde is het geschatte bedrag waartegen vastgoed tussen een op gepaste afstand tot elkaar staande bereidwillige koper en een bereidwillige verkoper na behoorlijke marketing zou worden uitgeruild op de dag waarop de waarde ervan wordt bepaald, waarbij de partijen met kennis van zaken en niet onder dwang zouden hebben gehandeld’(Berkhout/Hordijk, consultatieversie 2008). Uit deze definitie kan herleid worden dat de marktwaarde in grote mate bepaald wordt door de actuele situatie op de vastgoedmarkt. Op grond van de IVS dient een taxateur op basis van marktreferenties te bepalen wat het meest doelmatige, doeltreffende of meest waarschijnlijke gebruik is van het vastgoed. Dat kan, afhankelijk van de aard en omvang van het gebouwencomplex en de locatie, voortzetting van het huidige gebruik maar ook alternatieve aanwending zijn.

48

HOOFDSTUK 4 4.4

MARKTWAARDE OF OPBRENGSTWAARDE?

Bezien vanuit het perspectief van een ziekenhuis, zou in plaats van marktwaarde ook de directe opbrengstwaarde een relevant waardebegrip kunnen zijn (zie voor de definitie paragraaf 3.4). Het verschil met marktwaarde (volgens de in 4.3 weergegeven IVS definitie) ligt besloten in het feit dat op de directe opbrengstwaarde de nog te maken (verkoop)kosten in aftrek worden gebracht en bij de marktwaarde niet. Deze kosten kunnen bijvoorbeeld makelaars- en verhuiskosten zijn.

Ook in de Richtlijnen voor de Jaarverslaggeving komt het begrip opbrengstwaarde aan de orde. Richtlijn 121.3 (2006) geeft aan dat wanneer het niet mogelijk is om een opbrengstwaarde te bepalen, omdat geen sprake is van een actieve markt waaruit referenties kunnen worden herleid, uitgegaan mag worden van de bedrijfswaarde. De bedrijfswaarde benadert de waarde van het vastgoed vanuit de nog te verwachten toekomstige kasstromen die met de exploitatie ervan behaald kunnen worden (Berkhout / Hordijk, consultatieversie 2008, p.31). Hierbij is de economische levensduur en het nut voor de gebruiker van doorslaggevend belang. In de huidige situatie, waarbij (nog) geen sprake is van een volwassen markt voor ziekenhuisvastgoed (in die functie) en het merendeel van de algemene ziekenhuizen in hun huidige functie zal blijven bestaan, lijkt bepaling van de bedrijfswaarde als opbrengstwaarde minstens zo relevant als bepaling van de marktwaarde. Er zit echter ook een keerzijde aan het bepalen van een bedrijfswaarde. Uitsluitend wanneer sprake is van verhuurd onroerend goed (bijvoorbeeld bij een medische boulevard) zullen vastgoedgerelateerde opbrengsten zichtbaar zijn. De bedrijfsopbrengsten van een ziekenhuis kunnen echter veel meer omvatten. Wanneer bijvoorbeeld externe dienstverlening ook opbrengsten genereert, zullen de opbrengsten hiervan niet bijdragen aan de bedrijfswaarde van het vastgoed. Voor een ziekenhuis met meerdere locaties (zie bijlage: van de 86 instellingen hebben er 33 meer dan 1 locatie) zullen in dat geval gescheiden bedrijfsopbrengsten bekend dienen te zijn en dient getoetst te worden of de bedrijfsopbrengsten door aanwending van het vastgoed zijn gerealiseerd.

49

HOOFDSTUK 4 Behoudens bij financieringskwesties zal alleen wanneer daadwerkelijk sprake is van voorgenomen verkoop, al dan niet op basis van alternatieve aanwendbaarheid, voor een instelling de marktwaarde dan wel opbrengstwaarde (niet zijnde de bedrijfswaarde) een interessant gegeven zijn. Op basis van de matrix uit hoofdstuk 3 (paragraaf 3.4) blijkt dat een bedrijfswaardebepaling voor het merendeel van de instellingen in de huidige situatie relevant is. Zij blijven immers hun vastgoed in exploitatie houden. Bij het bepalen van een dergelijke bedrijfswaarde wordt de waarde voornamelijk berekend op basis van financiële input, gebaseerd op de kwaliteit van de bedrijfsvoering. De aan ‘de stenen’ toe te kennen waarde is ‘slechts’ een afgeleide hiervan. In de navolgende hoofdstukken wordt nader ingegaan op een mogelijk model voor marktwaardebepaling. De keus hiervoor is gebaseerd op de wens om dit onderzoek uit te voeren vanuit een ‘vastgoedinvalshoek’.

4.5 BESTAANDE METHODEN EN DE IMPACT VAN HUN PARAMETERS ‘Bij waarderingsmethoden gaat het om de vraag: hoe bepaalt de taxateur de waarde van een object dat recht doet aan het betreffende begrip?’ (Van Gool e.a., 2007, p.143). Vaak is een waarderingsmethode weer op te delen in meerdere taxatiemethoden, waarbij sommigen combinaties zijn van anderen. In onderstaande wordt gezocht naar een methode die bruikbaar is voor de marktwaardebepaling van een ziekenhuis. Ten Have (1997) onderscheidt vier taxatiebenaderingen: de kosten, comparatieve, inkomsten en wettelijke benadering. De kostenmethode bestaat uit de kosten van productie en grond, waarbij de productiekosten worden verminderd met afschrijvingen. Hierbij is geen sprake van een directe relatie met de markt. Derhalve is deze methodiek niet bruikbaar voor marktwaardebepaling. De comparatieve methode is gebaseerd op ‘market evidence’: vergelijking met in de markt gerealiseerde transacties van een of meerdere soortgelijke objecten (of enkele variabelen van soortgelijke objecten). Omdat transacties van het vastgoed van algemene ziekenhuizen nog niet plaatsvinden, is deze methode niet één-op-één toepasbaar: directe vergelijking is nog niet mogelijk.

50

HOOFDSTUK 4 Het bepalen van een marktwaarde door het gebruik van een eenvoudige kapitalisatiemethode, zoals de bruto-aanvangsremendementmethode (BAR-methode), biedt evenmin direct soelaas: hierbij dient de brutojaarhuur contant gemaakt te worden tegen een marktconform aanvangsrendement. Maar wat is marktconform voor een ziekenhuis? Of wat is de brutojaarhuur voor een ziekenhuis? De inkomstenbenadering wordt veelal toegepast door beleggers (Ten Have, 1997, p.134). Uitgangspunt is dat de onroerende zaak zelfstandig inkomen genereert. Een methodiek die hiervoor wordt toegepast is (onder andere) de Discounted Cash Flow methode (verder: DCF-methode). De toekomstige netto kasstromen worden daarbij contant gemaakt naar het moment van de taxatie. Omdat de berekening wordt gebaseerd op toekomstige inkomsten en uitgaven, berust de taxatie op (slechts) inschattingen. Daarnaast dient de benodigde disconteringsvoet uit de markt te worden afgeleid. Ook hier zit het probleem in het gegeven dat transactiegegevens van soortgelijke en recent verhandelde objecten benodigd zijn. De methode wordt, door de veelheid aan benodigde inputgegevens inzichtelijk en controleerbaar, maar de veelheid aan aannames ten aanzien van de toekomstverwachting maakt dat de uitkomsten sterk kunnen variëren. Vanwege de veelheid aan benodigde input wordt een DCF-methode hier niet wenselijk geacht. Door het ontbreken van transparante marktinformatie zou een berekening via deze weg leiden tot schijnnauwkeurigheid. Een marktwaarde bepalen in de huidige situatie kan niet anders geschieden dan als momentopname binnen een zekere bandbreedte. In deze thesis wordt derhalve gekozen voor een marktwaardeberekening op basis van een (in rekentechnisch opzicht relatief eenvoudige) huurwaardekapitalisatiemethode. Door de diverse ruimtesoorten van een ziekenhuis te ‘ontrafelen’, wordt de mogelijkheid gecreëerd om een vertaalslag te maken met huur- en rendementscijfers uit de commerciële markten waar marktinformatie wel vrijelijk beschikbaar is. Dit leidt tot een indicatieve marktwaarde van het vastgoed. Wat de belangrijkste benodigde gegevens zijn en waar de verschillen zitten tussen het waarderen van courant en incourant vastgoed, evenals de wijze waarop de ‘ontrafeling van functies’ kan plaatsvinden om de vertaalslag met de commerciële markten te kunnen maken, komt in de volgende paragraaf aan de orde.

51

HOOFDSTUK 4 4.6 ‘DE MOEILIJKHEID VAN MARKTINFORMATIE’ De definitie van marktwaarde uit paragraaf 4.3 impliceert dat bij het bepalen ervan alle onderliggende gegevens uit de markt herleid moeten zijn. Bij een huurwaardekapitalisatiemethode zijn dit de huurgegevens en bruto aanvangsrendementen. Hier zit een belangrijk verschil met de meeste van de in paragraaf 4.2 beschreven waardebegrippen: transparante marktinformatie van de Nederlandse algemene ziekenhuizen ontbreekt tot op heden. Vastgoedparameters op instellingsniveau zijn niet vrijelijk beschikbaar, noch onderling vergelijkbaar vanwege het ontbreken van eenduidigheid in toegepaste definities. Evenmin zijn benchmarkgegevens beschikbaar. Om, binnen een bandbreedte, toch een marktwaarde te kunnen bepalen dient onderzocht te worden in welke mate te onderscheiden specifieke gebouwen en terreinen in technisch en functioneel opzicht voor derden waardevol zijn, welke (on)mogelijkheden bestemmingsplannen bieden en hoe de markt voor af te stoten locaties ingeschat kan worden. De waarde wordt dus grotendeels bepaald door de aansluitingsmogelijkheden op bestaande vastgoedmarkten, vrij vertaald in de mate van alternatieve aanwendbaarheid en de mogelijkheid tot zelfstandige exploitatie. Ruimten met minder specifieke medische voorzieningen zijn eenvoudiger aan te wenden voor derden en daardoor meer courant dan specifieke ziekenhuisruimten. De kans op verhuur aan een derde en dus op het genereren van inkomsten is bij deze ruimten groter. In de veelal monolithische opzet van een ziekenhuis is de mogelijkheid tot zelfstandige exploitatie van ruimten echter beperkt. Het versnipperde ruimtegebruik maakt ruimten lastiger zelfstandig verhuurbaar dan wanneer op zichzelf staande gebouwen ‘in de markt zouden worden gezet’. De aansluiting op commerciële markten wordt daarmee beperkt. Beschikbare datasets (voornamelijk huur- en rendementsniveaus) uit andere waarderingen dienen te worden gecombineerd met beschikbare gegevens uit volwassen commerciële markten om te komen tot een marktwaarde. Hoe deze vertaalslag gemaakt kan worden, wordt uiteengezet in hoofdstuk 5.

52

HOOFDSTUK 4 4.7

DEELCONCLUSIE

Bij de waardering van het vastgoed van ziekenhuizen worden reeds verschillende waardebegrippen toegepast. In onderstaand overzicht is een samenvatting opgenomen. Tevens is weergegeven waarom deze begrippen als marktwaarde niet (één-op-één) bruikbaar zijn. Resumé: -

Historische kostprijs: vanwege het feit dat de historische kostprijs (ver) in het verleden kan liggen, is deze onvergelijkbaar met de marktwaarde van vandaag, tenzij het opstal recent is verkregen;

-

Stichtingskosten: omdat het hier kosten ter vervaardiging betreft die in het (verre) verleden kunnen liggen, ontbreekt de link met de markt. Derhalve zijn de stichtingskosten niet bruikbaar als marktwaarde;

-

Boekwaarde: kan gedefinieerd worden als de aanschafwaarde minus afschrijvingen. De link met de markt ontbreekt, het betreft de waarde die ‘in de boeken’ van de instelling is opgenomen;

-

WOZ-waarde: als marktwaarde van het vastgoed is de WOZ-waarde niet geschikt. De WOZ-waarde is vrij vertaald de waarde welke het vastgoed in functionele zin voor het ziekenhuis zelf heeft. Waarde voor eventuele derden is hierbij niet aan de orde;

-

Herbouwwaarde: geeft invulling aan de benodigde bouwsom bij herbouw na een calamiteit. De waarde voor eventuele derde gegadigden is niet aan de orde;

-

Actuele waarde bij voortgezet gebruik: is een bepaling van de waarde voor de huidige gebruiker. Hierbij zijn marktinvloeden uitgesloten en is de aandacht gericht op de gebruikswaarde (functionaliteit) voor de betrokken instelling;

-

Grondwaarde: afhankelijk van de marktomstandigheden voor het te realiseren onroerend goed, de bruikbaarheid (courantheid) van de huidige bebouwing en herontwikkelingskosten kan de marktwaarde van de grond worden bepaald, het betreft dan de zogenoemde residuele grondwaarde;

-

Bij het bepalen van een marktwaarde en opbrengstwaarde (waarde in het economische verkeer) voor het vastgoed spelen marktomstandigheden een belangrijke rol.

Figuur 4.1: samenvatting belangrijkste kenmerken per waardebegrip

53

HOOFDSTUK 4 Marktwaarde is voor dit onderzoek gedefinieerd als: ‘het geschatte bedrag waartegen vastgoed tussen een op gepaste afstand tot elkaar staande bereidwillige koper en een bereidwillige verkoper na behoorlijke marketing zou worden uitgeruild op de dag waarop de waarde ervan wordt bepaald, waarbij de partijen met kennis van zaken en niet onder dwang zouden hebben gehandeld’ (Berkhout/Hordijk, consultatieversie 2008). Alleen in situaties waarin daadwerkelijk sprake is van voorgenomen verkoop, al dan niet op basis van alternatieve aanwendbaarheid, is voor een instelling de marktwaarde relevant. Voor alle overige situaties waarbij een ziekenhuis haar vastgoed in exploitatie blijft houden, ligt een op basis van financiële input berekende bedrijfswaarde meer in de rede. De marktwaarde kan, volgens Ten Have, op vier manieren bepaald worden: via de comparatieve, kosten-, inkomsten- en wettelijke benadering. In dit onderzoek wordt gekozen voor een afgeleide van de comparatieve methode: de huurwaardekapitalisatiemethode. Daarbij wordt een marktconforme brutojaarhuur contant gemaakt tegen een marktconform brutoaanvangsrendement.

Omdat transparante marktinformatie van ziekenhuizen echter tot op heden ontbreekt, dient een vertaalslag gemaakt te worden met markten waarvan deze informatie wel voorhanden is. De waarde van het vastgoed van een ziekenhuis wordt dus grotendeels bepaald door de aansluitingsmogelijkheden op bestaande vastgoedmarkten. De ruimten met de grootste alternatieve aanwendbaarheid hebben de grootste kans op verhuur aan derden en dus op het genereren van inkomsten. Daardoor vertegenwoordigen zij een grotere waarde. De op deze manier bepaalde marktwaarde is een momentopname binnen een zekere bandbreedte vanwege het ontbreken van transparante marktinformatie.

54

HOOFDSTUK 5

5. Onderzoek naar toepasbaarheid model voor Cure 5.1

INLEIDING

In het vorige hoofdstuk is uiteengezet dat de marktwaarde binnen een bandbreedte bepaald zou kunnen worden door toepassing van de huurwaardekapitalisatiemethode. Alvorens een praktijkvoorbeeld uit te werken in hoofdstuk 6 wordt in dit hoofdstuk onderzocht hoe voor het ziekenhuisvastgoed (in algemene zin) aansluiting kan worden verkregen bij beschikbare data en rekenmodellen die gebruikt worden op commerciële markten.


5.2







‘VERTAALSLAG 1’: TYPERING AANWEZIGE RUIMTEN & FUNCTIES

Gestart wordt met het maken van een conceptuele analyse van in een ziekenhuis aanwezige functies vanuit vastgoedoogpunt. Het CBZ heeft in 2007 de zogenaamde schillenmethode gepresenteerd. Via deze methodiek kunnen de diverse functies in een ziekenhuis worden verdeeld in 4 schillen, ieder met hun eigen vastgoedkarakteristieken: hot floor, kantoor, fabriek en hotel. Hierin kunnen (niet uitputtend) de volgende functies en hun ruimtegebruik worden ondergebracht: 

Hot floor: hoogtechnologische, kapitaalintensieve specifieke ziekenhuisfuncties;



Kantoor: functies voor het houden van spreekuur, verrichten van eenvoudig onderzoek of behandeling;



Hotel: functies geschikt voor het verblijf van patiënten;



Fabriek: ruimten voor onderzoek.

Deze vier schillen dekken de lading onvoldoende. Facilitaire ruimten zoals een (personeels- en bezoekers-)restaurant en kleine winkelvoorzieningen, laten zich slecht vangen in een van bovengenoemde schillen en kunnen deels beter vergeleken worden met commerciële retailunits. Daarnaast beschikken veel ziekenhuizen over een eigen (betaalde) parkeervoorziening die niet in bovenstaande schillen geplaatst kan worden. 55

HOOFDSTUK 5 Voorts is de logistieke afwikkeling en routing van patiëntenstromen op poliklinieken deels vergelijkbaar met passantenstromen in winkelcentra. Het aantal ‘bewegingen’ in kantoorruimte ligt lager. Derhalve lijkt een combinatie tussen kantoor en winkelunit voor poliklinieken meer recht te doen aan de werkelijkheid dan enkel het vergelijk te maken met kantoren. Door onderscheid te maken tussen facilitaire ruimten en laboratoria en beide als apart type op te nemen, wordt beoogd om de verschillen in vastgoedkarakteristieken van deze ruimten van elkaar te onderscheiden en separaat inzichtelijk te maken. Derhalve wordt in deze thesis een uitbreiding gedaan naar 7 typen. Daarmee wordt de vertaalslag naar de commerciële markten eenvoudiger: parkeervoorzieningen worden als separaat type toegevoegd, poliklinieken worden uit de schil van kantoor gehaald en laboratoria en facilitaire ruimten uit de schil van fabriek. Daarmee ontstaat de volgende typering van ruimten: 

Hot floor: hoogtechnologische, kapitaalintensieve specifieke ziekenhuisfuncties, bijvoorbeeld IC, recovery, nucleaire geneeskunde, SEH, operatieafdelingen, CSA;



Kantoor: functies voor het houden van spreekuur, verrichten van eenvoudig onderzoek of behandeling, bijvoorbeeld spreekuurafdelingen, fysiotherapie, stafaccommodaties, administratie;



Poliklinieken: bijvoorbeeld audiocabines, behandel/onderzoeksruimte, bekijkruimte, dialysekamer, echokamer, gipskamer, laserkamer, MRI-ruimten, oefenruimte, röntgenkamer, scanner, regiekamer;



Laboratorium: bijvoorbeeld chemische opslag, gasopslag, koelcel, vriescel, koude kamer, donkere kamer, kweekruimte, nucleair lab, laboratoria;



Hotel: functies geschikt voor het verblijf van patiënten, bijvoorbeeld verpleegafdelingen;



Facilitaire ruimte: ruimten voor (medisch) ondersteunende functies in brede zin bijvoorbeeld: bankautomaat, bloemenshop, kapsalon, koffiecorner, restaurant, archiefruimte, serverruimten, bedopslag, bergingen, garderobe, magazijn, schoonlinnen, vuillinnen, steriele bergingpantry, gang, hal, ingang, sluis, lift, trappenhuis, technische ruimte;



Parkeren: parkeerruimte in parkeergarages of op omliggend (eigen) terrein.

Na het maken van de vertaalslag van de diverse ziekenhuisruimten naar de bovenstaande 7 typen, kan onderzoek verricht worden naar marktgegevens en de te maken vertaalslag naar het zorgvastgoed. Dit komt in de volgende paragraaf aan de orde.

56

HOOFDSTUK 5 5.3 ‘VERTAALSLAG 2’:

HET CONVERSIEMODEL

De volgende voor dit onderzoek relevant geachte commerciële vastgoedmarkten worden onderscheiden: - kantorenmarkt; - hotelmarkt; - bedrijfsruimtemarkt (industriële ruimten); - retailmarkt; -markt voor commercieel geëxploiteerde parkeervoorzieningen. In vergelijking met de markt voor zorgvastgoed (voor zover daar al sprake van is) zijn deze markten transparanter en toegankelijker: er vinden op ruime schaal transacties plaats die zichtbaar zijn voor derden. Om de beschikbare informatie van commerciële markten te kunnen vertalen naar de nietcommerciële sector, is een zogenaamd ‘conversiemodel’ ontwikkeld. De vertaling van commercieel naar ziekenhuisvastgoed is gemaakt door een parallel tussen de functies in het ziekenhuis met de commerciële markten te trekken. Deze verdeling per typologie is gebaseerd op de algemene invulling van de diverse functies (bouwaard, activiteiten per typologie en (technisch) voorzieningenniveau). De percentages zijn verdeeld in kwarten met een minimum van 25% en een maximum van 100%. Sector

Healthcare buildings

1

Hot floors

2

Healthcare in relatie tot commerciele markten Kantoren Hotel

Industrieel

Retail

0%

0%

100%

0%

Kantoorruimte

100%

0%

0%

0%

3

Poliklinieken

75%

0%

0%

25%

4

Laboratoria

50%

0%

50%

0%

5

Verpleging

0%

50%

50%

0%

6 7

Facilitaire ruimten Parkeren

0% 0%

0% 0%

75% 100%

25% 0%

Figuur 5.1: het conversiemodel

57

HOOFDSTUK 5 Toelichting bij totstandkoming van de verdeling: een kantoor in een ziekenhuis is qua bouwaard en activiteiten die er verricht worden 100% vergelijkbaar met een kantoor elders. Een laboratorium is voor 50% vergelijkbaar met reguliere kantoorruimte en voor 50% met bedrijfsruimten vanwege de specifieke voorzieningen. Nu de vertaling van de ruimten naar commerciële vierkante meters is gemaakt in paragraaf 5.2 en de vertaling van de ruimten naar de commerciële markten, kan het onderzoek naar bruikbare referenties op de commerciële markten gedaan worden.

5.4

CORRECTIES OP COMMERCIELE HUREN EN RENDEMENTEN

Om een inschatting te kunnen maken van de marktwaarde van zorgvastgoed, dienen de bestaande verschillen tussen de twee ‘markten’(commerciële en zorgvastgoedmarkt) in het oog te worden gehouden, evenals de onderlinge vergelijkbaarheid. Een vierkante meter kantoor in een ziekenhuis is op de markt voor kantoorgebruikers van een andere (lees: mindere) kwaliteit dan een vierkante meter kantoor op een kantorenlocatie ‘pur sang’. Derhalve zijn correcties op huren en bruto aanvangsrendementen noodzakelijk om een redelijke markthuur voor een vierkante meter kantoor in een ziekenhuis te kunnen bepalen. Allereerst bestaat er een verschil in het verwachte te behalen rendement op toekomstige kasstromen door de verschillen in huurniveau tussen commercieel en zorgvastgoed. Een vierkante meter kantoorruimte in een ziekenhuis zal vermoedelijk een lagere huur per m² genereren dan op een doorsnee kantorenlocatie omdat kantoorgebruikers graag bij andere kantoorgebruikers gehuisvest willen zijn op een als zodanig herkenbare locatie. Wanneer de huurstromen in de tijd worden uitgezet, blijft dit verschil in te verwachten opbrengsten bestaan. De rendementsverwachting zal eveneens lager liggen, onder andere door het grotere leegstandsrisico van kantoorruimten in een dergelijke zeer specifieke omgeving.

58

HOOFDSTUK 5 Deze verschillen in verhandelbaarheid (marketability) van het vastgoed vereisen eveneens een correctie op het verwachte rendement: specifiek gebouwd ziekenhuisvastgoed heeft immers een beperktere verhandelbaarheid dan een ‘standaard’ kantoorruimte. Voor wel zelfstandig verhuurbare ruimten geldt dat deze vaak slechts een beperkte groep, op de zorg gerichte, potentiële huurders trekken. De hot floors zullen laag scoren op de schaal van verhandelbaarheid vanwege de hoge bouwen onderhoudskosten ervan en het specifieke karakter van deze voorzieningen te midden van een ziekenhuisomgeving. Verpleegruimten zullen echter een redelijk bruto aanvangsrendement kennen, vanwege de potentiële commerciële aanwendbaarheid. In de traditionele opzet kunnen deze ruimten beschouwd worden als een combinatie van hotel en industriële bedrijfsruimte. Kantoorruimten in een ziekenhuis zijn goed vergelijkbaar met kantoorvoorzieningen op (B-)kantorenlocaties elders. De alternatieve aanwendbaarheid van een vierkante meter kantoor in een ziekenhuis zal echter beperkter zijn dan die van een reguliere vierkante meter kantoor, vanwege de verwevenheid met diverse zorgfuncties in hetzelfde gebouw. Naast twee voornoemde redenen tot correctie heeft een ziekenhuis een maatschappelijke functie, welke impliceert dat, ondanks het feit dat diverse onderdelen in redelijke mate vergeleken kunnen worden met de commerciële vastgoedmarkt, deze ruimten nog altijd onderdeel uitmaken van een ‘maatschappelijke organisatie’. Dit kan betekenen dat huren neerwaarts beïnvloed worden door het karakter van het object en zijn directe omgeving met andere maatschappelijke voorzieningen. Het leidt geen twijfel dat de mate van invloed op de commerciële huren en bruto aanvangsrendementen evenwel bijzonder lastig in te schatten blijft en per locatie zal verschillen. In onderstaande tabellen zijn indicatieve correcties op huren en BAR opgenomen vanwege het specifieke karakter van het ziekenhuisvastgoed. Daarbij is met een bandbreedte gewerkt om aan te geven dat het hier geen ‘exacte waarheden’ betreft. Een correctie van 1,0 betekent dat de verwachte invloed op het rendement gelijk is aan wat op de commerciële markt verwacht mag worden. De maximaal toegepaste correctie op de huur is 0,8 en de minimale 0,9 per correctiecategorie: ‘opbrengst’, ‘marketability’ of ‘sociale karakter’. Voor het BAR is de correctie respectievelijk 1,1 en 1,2. Doordat deze cumulatief zijn, worden de totale correctiefactoren groter.

59

HOOFDSTUK 5 TABEL: Correcties op de huur vanwege specifieke karakter zorgvastgoed Sector Healthcare buildings Correctie op: Opbrengst (a) Marketability (b) Opbrengst Laag Hot floors 0,80 Kantoorruimte 1,00 Poliklinieken 1,00 Laboratoria 0,80 Verpleging 1,00 Facilitaire ruimten 1,00 Parkeren 1,00

TABEL: Correcties op de BAR vanwege specifieke karakter vastgoed Sector Healthcare buildings Correctie op: Opbrengst (a) Marketability (b) Opbrengst Laag Hot floors 1,20 Kantoorruimte 1,00 Poliklinieken 1,00 Laboratoria 1,20 Verpleging 1,00 Facilitaire ruimten 1,00 Pakeren 1,00

Figuur 5.2: correcties op huren en rendementen

1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00

Sociale karakter (c) Laag Hoog 0,90 0,90 0,90 0,90 0,90 0,90 0,90

1,20 1,10 1,10 1,10 1,10 1,10 1,00


Hoog 0,90 0,90 0,90 0,90 0,90 0,90 0,90

Hoog 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00

1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00

Totale correctiefactor A*B*C Laag Hoog 0,65 0,81 0,81 0,65 0,81 0,81 0,81

0,80 1,00 1,00 0,80 1,00 1,00 1,00

1,10 1,10 1,10 1,10 1,10 1,10 1,00


1,58 1,21 1,21 1,45 1,21 1,21 1,00

10

Uit bovenstaande figuren kan worden afgeleid dat de correctiefactoren ten aanzien van de huur van de diverse ruimten kleiner zijn dan 1. Dit impliceert dat verwachte huren in een ziekenhuisomgeving lager zullen zijn dan in reguliere kantooromgevingen (en daarmee de totale marktwaarde). Bij de berekende correcties op de bruto aanvangsrendementen is dit precies andersom. Een hoger bruto aanvangsrendement leidt tot een lagere kapitalisatiefactor en daarmee tot een lagere marktwaarde. De ondergrens kan zo bepaald worden door met kolom met de laagste correctiefactoren op de huur en de hoogste correctiefactoren op het BAR te rekenen.

5.5 DEELCONCLUSIE Om aan te kunnen sluiten bij de beschikbare marktinformatie, dienen twee zogenaamde ‘vertaalslagen’ te worden gemaakt. Ten eerste dienen alle in een ziekenhuis aanwezige functies en hun ruimtegebruik vanuit vastgoedoogpunt te worden ingedeeld in een van de volgende zeven typen: -

10

hot floor; kantoor; poliklinieken; laboratorium; hotel; facilitaire ruimte; parkeren.

De gehanteerde geschatte correctiefactoren zijn gebaseerd op expertise van de auteur.

60

HOOFDSTUK 5 Door vervolgens een parallel te trekken tussen de functies in een ziekenhuis met vijf commerciële markten, kantoren-, hotel-, bedrijfsruimte-, retail- en parkeervoorzieningenmarkt, via het zogenaamde ‘conversiemodel’, wordt de vertaalslag verder verfijnd. Een OK wordt op basis van het voorzieningenniveau en de bouwaard bijvoorbeeld 100% vergelijkbaar geacht met een industriële ruimte. Een facilitaire ruimte kwalificeert voor 75% als industriële ruimte en voor 25% als retailruimte. Zo worden alle 7 typen geconverteerd naar de vijf onderscheiden commerciële markten. De beschikbare transactiecijfers (huren en bruto aanvangsrendementen) van de vijf commerciële markten behoeven een extra correctie vanwege drie specifieke factoren die gelden voor ziekenhuisvastgoed: verschil in potentieel te genereren huuropbrengst, verschil in mate van verhandelbaarheid en vanwege de maatschappelijke omgeving. Met de verdeling uit het conversiemodel gecombineerd met de gecorrigeerde transactiecijfers en de oppervlakten die naar voren komen na de vertaling van alle ruimten in de 7 typen, ontstaat binnen een bandbreedte de marktwaarde.

61

HOOFDSTUK 6

6. Validatie model: een casus 6.1

INLEIDING

Om te kunnen bepalen of een combinatie van een aangepaste huurwaardekapitalisatiemethode (zie hoofdstuk 4) met de uitgangspunten zoals uiteengezet in hoofdstuk 5 in de praktijk bruikbaar is, volgt in dit hoofdstuk de toets aan een (fictieve) casus. Initieel was het de bedoeling om enkele praktijkcases, zoals opgenomen in hoofdstuk 3, waarbij de relevantie van een marktwaardebepaling helder is, uit te werken. Echter door tegenstrijdige belangen, de complexheid van de materie en het ontbreken van de benodigde gedetailleerde objectinformatie van de diverse locaties, is dit op het moment van het uitvoeren van dit onderzoek onhaalbaar gebleken. Om toch een inschatting te kunnen maken van de bruikbaarheid van het in hoofdstuk 4 en 5 geschetste model voor marktwaardebepaling, is ervoor gekozen om een combinatie te maken van geanonimiseerde datasets van enkele ziekenhuislocaties die opgenomen zijn in de inventarisatie van hoofdstuk 3. De werkwijze zoals gepresenteerd in hoofdstuk 5, zal in dit hoofdstuk stapsgewijs worden doorlopen. Beschrijving nieuwe zorgstelsel op hoofdlijnen

6.2







GEHANTEERDE UITGANGSPUNTEN: DE BASIS VAN HET MODEL

Bij marktwaarde draait het om aansluiting vinden met transacties uit ‘de markt’. Met het model wordt getracht om, binnen een bandbreedte, een marktwaarde te bepalen. Onderzocht wordt of en in welke mate de te onderscheiden terreinen en gebouwen technisch en functioneel voor derden waardevol zijn, hoe de markt voor de te verhuren of af te stoten terreinen en of gebouwen ingeschat kan worden. Welke (on)mogelijkheden het bestemmingsplan biedt, wordt, vanwege de fictieve casus, hier buiten beschouwing gelaten. 62

HOOFDSTUK 6 Enkele basisuitgangspunten zijn daarbij noodzakelijk. Om zo dicht mogelijk bij de realiteit te blijven met deze fictieve gegevens is aansluiting gezocht bij de resultaten zoals gevonden in hoofdstuk 3: Uitgangspunt is een gemiddeld ziekenhuis, ‘het ziekenhuis’ genaamd, met een omvang van afgerond 50.000 m² bruto vloeroppervlak (inclusief parkeerfaciliteit op eigen terrein) uit eind jaren negentig. Het is centraal gelegen in Nederland, in de Randstad, op een locatie met diverse maatschappelijke voorzieningen.

Er is sprake van een normale onderhoudssituatie en het object is gelegen op eigen grond. Van het fictieve ziekenhuis is gedetailleerde informatie over de aanwezige ruimten beschikbaar. Alle ruimten zijn conform de NEN-2580 norm ingemeten (deze 110 in het rekenmodel gehanteerde ruimten, zijn gebaseerd op vertrouwelijke informatie over bestaande ruimten van enkele, niet nader te noemen, ziekenhuizen. Dit is gedaan om een zo waarheidsgetrouw beeld van de ruimtesoorten in een ziekenhuis te verkrijgen voor de berekening).

6.3

VALIDATIE VAN HET MODEL: EEN FICTIEVE CASUS

De diverse gebouwdelen zijn genummerd van 1 tot en met 16. Daarnaast zijn alle ruimten geïnventariseerd. Van allemaal is bekend hoeveel m² bruto vloeroppervlak zij beslaan en wat hun functie is. Vervolgens zijn alle ruimten gecodeerd. De basis hiervoor zijn de 7 categorieën zoals in hoofdstuk 5 gepresenteerd: 1

Hot floors

2

Kantoorruimte

3

Poliklinieken

4

Laboratoria

5

Verpleegruimten

6

Facilitaire ruimten

7

Parkeerruimte

Door de combinatie van de hierboven genoemde 7 functies met de diverse gebouwdelen, ontstaat het onderstaande overzicht:

63

HOOFDSTUK 6 M² per type

M² totaal per bouwdeel

Totalen

1

32.050

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1.355 3.205 215 760 825 690 375 100 50 125 50 235 580 375

16

10.800

Totaal

51.791

1

2

-

8.150 50 50 650 125 50 575 -

3

4

5

1.900

50

3.525

150 100 250 50 50 -

150 3.015 150 25 75 175 100 5 -

6

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

8.425

2.500

3.745

-

18.425 850 155 40 65 10 475 50 390 275 100 50 125 185 375 -

-

1.225

7

4.760

20.335

10.800 10.800

Figuur 6.1: vertaling functies naar 7 categorieën

Toelichting bij de figuur: voorbeeld: gebouwdeel 1 beslaat in totaal 32.050 m² BVO waarvan 8.150 m² de functie kantoor heeft en 1.900 m² poliklinische ruimten betreft. In totaal omvat het ziekenhuis 51.791 m² waarvan 1.225 m² hot floors.

Bij bovenstaande tabel springt het volgende in het oog: uit de tabel kan worden afgeleid dat van de 51.791 m² bruto vloeroppervlak, 20.335 m² toegekend kan worden aan facilitaire ruimten. Dit percentage van ruim 39% lijkt hoog. Gemiddeld bedraagt het percentage facilitaire en medisch ondersteunende ruimten in een ziekenhuis circa 25 tot 30% (CBZ, 2007). Daarnaast valt op dat de hot floors slechts 2,4% van het totaal bedragen, wat laag lijkt. Beiden kunnen verklaard worden doordat slechts die ruimten die bijvoorbeeld operatiekamer (verder: OK) zijn, in bovenstaande overzicht zijn opgenomen in het percentage hot floors. Verkeersruimten die de diverse OK’s verbinden, evenals ruimten voor personeel die de OK’s omsluiten, zijn in bovenstaande overzicht gecodeerd als facilitaire ruimten.

64

HOOFDSTUK 6 Om een rechtvaardigere onderverdeling te bewerkstelligen is derhalve op basis van het percentage dat het aantal vierkante meters per functiecode uitdrukt ten opzichte van het aantal vierkante meters per bouwdeel, een toerekening van het aantal facilitaire meters uitgewerkt. Dit wordt met een voorbeeld nader toegelicht:

Van het totale metrage van bouwdeel 1 is 25,4% gekwalificeerd als kantoorruimte (type 2). In absolute getallen bedraagt dit 8.150 m² van het totale aantal vierkante meters van bouwdeel 1 van 32.050 m². Het totale metrage facilitaire ruimten binnen het ziekenhuis bedraagt 20.335 m². Van dit metrage is 18.425 m² aanwezig in bouwdeel 1. 25,4% van 18.425 m2 is 4.685 m². Het totale aantal vierkante meters kantoorruimte in bouwdeel 1 inclusief de toegerekende facilitaire ruimten wordt daardoor uitgebreid van 8.150 m² naar 8.150 + 4.685 = 12.835 m² Wanneer deze toerekening van facilitaire ruimten voor de diverse typen wordt toegepast, ontstaat de volgende procentuele onderverdeling: % resultaat toerekening 'het ziekenhuis' Percentage voor toerekening Percentage na toerekening Verschil

Hot floor 2% 2% 0%

Kantoor 16% 25% 9%

Polikliniek 5% 7% 2%

Laboratoria 7% 8% 1%

Verpleeg 9% 13% 4%

Facilitair 39% 22% -16%

Parkeren 21% 21% 0%

Figuur 6.2: herrekening facilitaire ruimten

Door deze toerekening van facilitaire vierkante meters aan de verschillende typen, daalt het percentage facilitaire ruimten van 39% naar 22% wat gelet op de gemiddelde verhoudingen van algemene ziekenhuizen meer recht doet aan de werkelijkheid. De 22 % facilitaire ruimten hebben nu nog zuiver betrekking op bijvoorbeeld verdiepingen met louter technische voorzieningen, logistieke ruimten en dakopbouwen met installaties voor (bijvoorbeeld) luchtbehandeling. Voor de volledige rekenkundige uitwerking wordt verwezen naar de bijlage. Bij het bepalen van de marktwaarden voor de diverse onderdelen, is, zoals reeds eerder werd vermeld, een huurwaardekapitalisatiemethode toegepast. Daarbij zijn de volgende waardebepalende factoren onderscheiden: oppervlakte, huur en bruto aanvangsrendementen.

65

HOOFDSTUK 6 Aan de hand van referentieanalyse zijn de volgende (bandbreedten van) huren en bruto aanvangsrendementen voor de Randstad herleid. Hierbij dient te worden opgemerkt dat, omwille van de onderlinge vergelijkbaarheid, onderzoek is gedaan naar de B-locaties en dat state-to-the-art locaties in de diverse segmenten niet meegenomen zijn. TABEL: Huurcijfers Randstad Sector Commerciële markten Regio Utrecht Kantoorruimte Hotel Industrieel Retail Bron:www.dtz.nl 1-12-2008

2007 Huur/m² VVO Laag € € € €

TABEL: BAR gegevens Randstad Sector Commerciële markten 2007 Regio West NL, overig loc.

100 120 35 150

Huur/m² VVO Hoog € € € €

BAR Laag

Kantoorruimte Hotel Industrieel Retail Bron: www.dtz.nl 1-12-2008

150 170 65 300

BAR Hoog 7,00 8,50 7,70 5,45

BAR Gemiddeld 7,90 10,00 8,80 6,55

7,45 9,25 8,25 6,00

Figuur 6.3 BAR-gegevens Randstad, bron: DTZ.nl 1-1-2-2008

Wanneer deze huurcijfers en bruto aanvangsrendementen per categorie gecorrigeerd worden volgens de in hoofdstuk 5 gehanteerde uitgangspunten, ontstaat het volgende overzicht. TABEL: Correcties op de huur vanwege specifieke karakter zorgvastgoed Sector Healthcare buildings Correctie op: Opbrengst (a) Marketability (b) Opbrengst Laag Hoog Hot floors 0,80 0,90 Kantoorruimte 1,00 0,90 Poliklinieken 1,00 0,90 Laboratoria 0,80 0,90 Verpleging 1,00 0,90 Facilitaire ruimten 1,00 0,90 Parkeren 1,00 0,90

TABEL: Correcties op de BAR vanwege specifieke karakter vastgoed Sector Healthcare buildings Correctie op: Opbrengst (a) Marketability (b) Opbrengst Laag Hot floors 1,20 Kantoorruimte 1,00 Poliklinieken 1,00 Laboratoria 1,20 Verpleging 1,00 Facilitaire ruimten 1,00 Pakeren 1,00

1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00


1,20 1,10 1,10 1,10 1,10 1,10 1,00


Hoog 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00

1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00


0,80 1,00 1,00 0,80 1,00 1,00 1,00

1,10 1,10 1,10 1,10 1,10 1,10 1,00


1,58 1,21 1,21 1,45 1,21 1,21 1,00

Figuur 6.4: correcties op huren en rendementen

66

HOOFDSTUK 6 De combinatie van bovenstaande tabel met de toegerekende vierkante meters per type leidt tot de in onderstaande figuur gepresenteerde cijfers: TABEL : TOTALEN Sector Healthcare buildings

1 2 3 4 5 6 7

Hot floors Kantoorruimte Poliklinieken Laboratoria Vepleging Facilitaire ruimten Parkeren

M² BVO na herrekening facilitaire ruimten 1.264 13.138 3.770 4.066 6.890 11.627 10.800

Huren en BAR gecorrigeerd voor verdeling tabel 1 Huur/m² BAR Ondergrens Bovengrens Ondergrens € 35 € 65 € 100 € 150 € 113 € 188 € 68 € 108 € 78 € 118 € 64 € 124 € 30 € 50

BAR Bovengrens 7,7 7,0 6,6 7,4 8,1 7,1 7,0

8,8 7,9 7,6 8,4 9,4 8,2 8,0

Huur/m² gecorrigeerd voor tabel 4 Huur/m² Huur/m² Ondergrens Bovengrens € 23 € € 81 € € 91 € € 44 € € 63 € € 52 € € 24 €

52 150 188 86 118 124 50

BAR gecorrigeerd voor tabel 5 TOTALEN BAR BAR Ondergrens Ondergrens Bovengrens 9,2 13,9 € 205.725 7,0 9,6 € 11.132.537 6,6 9,2 € 3.754.209 8,8 12,1 € 1.467.000 8,1 11,4 € 3.802.674 7,1 10,0 € 6.023.664 7,0 8,0 € 3.280.500 € 29.666.310

Bovengrens € € € € € € € €

711.564 28.152.360 10.689.744 3.964.919 9.994.671 20.159.298 7.714.286 81.386.841

Figuur 6.5: huur- en BAR-niveaus voor de zorgsector

De berekening van de marktwaarde binnen een bandbreedte op basis van bovenstaande gegevens leidt tot het volgende resultaat: Sector

1 2 3 4 5 6 7

Healthcare buildings

TOTALEN Ondergrens

Hot floors Kantoorruimte Poliklinieken Laboratoria Vepleging Facilitaire ruimten Parkeren MARKTWAARDE

Bovengrens € 205.725 € 11.132.537 € 3.754.209 € 1.467.000 € 3.802.674 € 6.023.664 € 3.280.500 € 29.666.310

€ 711.564 € 28.152.360 € 10.689.744 € 3.964.919 € 9.994.671 € 20.159.298 € 7.714.286 € 81.386.841

Figuur 6.6: uitkomst marktwaarde model voor fictieve casus

De uitkomst van het model is een marktwaarde die tussen afgerond € 29.666.000,- en € 81.387.000,- ligt.

6.4 INTERPRETATIE VAN DE UITKOMSTEN In de vorige paragraaf is, binnen een bandbreedte, de marktwaarde van het vastgoed van ‘het ziekenhuis’ weergegeven: deze varieert tussen de (afgerond) € 30.000.000 en € 81.000.000,De ruime bandbreedte ontstaat als gevolg van de cumulatieve invloed van de waardebepalende factoren zijnde de huur en kapitalisatiefactoren en de correctiefactoren hierop vanwege de verwachte verschillen in huurniveaus tussen commercieel en zorgvastgoed en de daarmee samenhangende verwachte verschillen in toekomstig te behalen rendement, de beperkte verhandelbaarheid en het ‘maatschappelijke karakter’ van het vastgoed.

67

HOOFDSTUK 6 Ter illustratie: een neerwaartse aanpassing van € 10,- van alle (lage en hoge) gehanteerde huren, leidt tot een marktwaarde tussen € 26.500.000 en € 76.000.000,-, een verschil van bijna 10%. Wanneer de gehanteerde BAR-cijfers met 0,5 worden verlaagd, leidt dit tot een marktwaarde tussen € 31.300.000 en € 86.900.000,-, een stijging van ruim 5%. Wanneer de correctie op de gehanteerde huren en BAR-cijfers achterwege wordt gelaten, resulteert dit in een marktwaarde tussen (afgerond) € 44.700.000 en € 83.700.000,-. Logischerwijs is de stijging van de ondergrens groter dan die van de bovengrens. Bij de bovengrens wordt uitgegaan van de veronderstelling dat de ruimten nagenoeg volledig vergelijkbaar zijn met commerciële marktcijfers: de correctiefactoren waren hier relatief gering. Dit in tegenstelling tot de correctiefactoren bij de bepaling van de ondergrens. De impact van kleine wijzigingen in huur of BAR en de correctiefactoren hierop, hebben dus een grote impact op het eindresultaat en zorgen voor een grote bandbreedte. De vraag of deze te verkleinen is, is een legitieme. De bovengrens is de waarde die het vastgoed voor de huidige gebruiker vertegenwoordigt. Immers, het vastgoed is specifiek gebouwd voor de huidige gebruiker en men mag aldus veronderstellen dat dit met de huidige bedrijfsvoering de meest geschikte gebruiker is van het vastgoed. Daartoe zou een actuele waarde op basis van de vervangingswaarde bepaald kunnen worden. Uit de opbouw van de hier gekozen methodiek blijkt dat de waarde van het vastgoed in belangrijke mate bepaald wordt door de aansluitingsmogelijkheden op bestaande vastgoedmarkten: vrijelijk te vertalen in de mate van alternatieve aanwendbaarheid en mogelijkheid tot ‘zelfstandige exploitatie’. Ten aanzien van de alternatieve aanwendbaarheid kan gesteld worden dat ruimten met minder specifieke (medische) voorzieningen, eenvoudiger aan te wenden zijn door derden en daarmee in dit model als meer courant bestempeld kunnen worden (en daarmee als zijnde waardevoller) dan ruimten met specifieke voorzieningen. Onderliggend uitgangspunt is dat de groep van potentiële gegadigden groter is dan die voor zeer specifieke ziekenhuisvoorzieningen. De kans op verhuur aan een derde (en dus de kans op het genereren van inkomsten) is voor deze ruimten groter.

68

HOOFDSTUK 6 Daarnaast is de mogelijkheid tot ‘zelfstandige’ exploitatie van ruimten een belangrijke factor in het gekozen rekenmodel. De mix van functies en daarmee de versnippering van ruimtegebruik binnen een in monolithische opzet gebouwd ziekenhuis, maakt de ruimten lastiger zelfstandig verhuurbaar dan wanneer op zichzelf staande delen of gebouwen in de markt gezet zouden kunnen worden. De mate van courantheid en daarmee de aansluiting op bestaande commerciële markten wordt daardoor beperkt. De hierboven beschreven mate van courantheid van de diverse aanwezige ruimten met hun functies en de daaraan gekoppelde marktwaarde is geenszins vergelijkbaar met de vervangingswaarde ervan. Ruimten met de meest beperkte mogelijkheden tot alternatieve aanwendbaarheid, zoals de hot floors, zijn eveneens de meest kapitaalintensieve ruimten, die het ziekenhuis haar eigenlijke functie meegeven. Tenslotte dient te worden opgemerkt dat het een fictieve casus betreft waarbij de aanname is gedaan dat het bruto vloeroppervlak gelijk is aan het verhuurbaar oppervlak. Daardoor kunnen de gehanteerde oppervlakten van het ziekenhuis rechtstreeks vergeleken worden met de transactiecijfer. Wanneer een marktwaarde voor een bestaand ziekenhuis via deze methodiek bepaald zou worden, dient inzicht verkregen te worden in de verhouding tussen de bruto en verhuurbare metrages (allen conform de NEN 2580 norm ingemeten).

6.5

DEELCONCLUSIE

Met een fictieve casus wordt de bruikbaarheid van het in hoofdstuk 5 geschetste marktwaardemodel getoetst. De diverse functies worden ingedeeld in de 7 typen. Het resultaat is een, verhoudingsgewijs groot deel facilitaire ruimte, zijnde 39%. Normaliter beslaat dit 25%-30% van het totale bruto vloeroppervlak. Dit wordt verklaard door het feit dat in het model bijvoorbeeld alle gangen als facilitaire ruimten kwalificeren, daarmee dus ook de gangen die de OK’s omsluiten. Om dit probleem te ondervangen, wordt een herrekening van de facilitaire ruimten uitgevoerd. Dit resulteert in 22% facilitaire ruimten, wat meer recht doet aan de werkelijkheid wanneer getoetst wordt aan de hand van benchmarkgegevens.

69

HOOFDSTUK 6 Aan de hand van transactieanalyses zijn, binnen bandbreedten, huren en bruto aanvangsrendementen van B-locaties in de Randstad herleid. Deze zijn gecorrigeerd met de in hoofdstuk 5 gepresenteerde uitgangspunten (potentiële huuropbrengst, marketability en het sociale karakter). Het resultaat is een marktwaarde binnen een bandbreedte: de ondergrens ligt op afgerond € 30.000.000,- en de bovengrens op € 81.000.000,-. De ruime bandbreedte ontstaat als gevolg van de cumulatieve invloed van de waardebepalende factoren zijnde de huur, kapitalisatiefactoren en de correctiefactoren hierop vanwege de verwachte verschillen in huurniveaus tussen commercieel en zorgvastgoed en de daarmee samenhangende verwachte verschillen in toekomstig te behalen rendement, de beperkte verhandelbaarheid en het ‘maatschappelijke karakter’ van het vastgoed.

70

HOOFDSTUK 7

7. Conclusies en afsluitende opmerkingen 7.1 CONCLUSIES Dit hoofdstuk vormt de afsluiting van het onderzoek. Beschrijving nieuwe zorgstelsel op hoofdlijnen







De Nederlandse gezondheidszorg kent diverse categorieën van zorg. Een van deze categorieën wordt gevormd door de Cure sector waarbij ‘helen en beter maken’ de hoofdzaak vormt. Deze sector omvat onder andere de 131 algemene ziekenhuislocaties, verdeeld over 87 instellingen. Het CBZ heeft de vastgoedsituatie van een groot deel van de ziekenhuizen onderzocht. Deze data zijn echter niet compleet en evenmin voor derden beschikbaar. Vanuit de maatschappij en politiek bestaat echter nadrukkelijk behoefte aan transparantie en wordt steeds vaker inzicht gevraagd in ‘de waarde’ van het vastgoed van de instellingen. Maar zonder helder doel waarvoor een waarde benodigd is, ontstaat geen zinvolle waardering. Waarderingsdoelen kunnen uitermate divers zijn en hetzelfde geldt voor de bijbehorende waarderingsmethoden en dus ook voor bijbehorende uitkomsten van waardeberekeningen. In vervolg op wat hierboven geschetst wordt, luidde de centrale vraag van deze master thesis als volgt: ‘Op welke wijze kan een marktwaarde van het (bestaande) vastgoed van een in Nederland gelegen algemeen ziekenhuis worden bepaald, zodat deze marktwaarde bijdraagt aan het strategisch vastgoedbeleid van een instelling?’ De afgeleide deelvragen en de gevonden antwoorden hierop, worden hieronder uiteengezet.

71

HOOFDSTUK 7 1. Welke typologieën van algemene ziekenhuizen in Nederland (bestaand vastgoed) zijn te onderscheiden op basis van bouwperiode en bouwaard? Alvorens een model voor marktwaardebepaling van dit soort specifiek vastgoed te ontwikkelen is eerst onderzoek verricht naar de mogelijke relevantie van marktwaardebepaling door onderzoek naar de vastgoedsituatie van alle 131 locaties te verrichten. Daaruit blijkt dat veel locaties tussen 2000 en 2008 ingrijpende wijzigingen hebben ondergaan. Veel instellingen hebben vermoedelijk voorafgaand aan de invoering van marktwerking, getracht onder het oude regime waarbij het investeringsrisico bij de overheid rustte, hun vastgoed te ‘upgraden’. Ook hebben velen grootschalige (ver)bouwplannen op stapel staan voor de komende vijf jaren. De verdeling van de locaties op basis van bouwaard en –periode laat het volgende beeld zien.

Bouwjaren algemene ziekenhuizen NL 25 aantal

20 15

AANTAL LOCATIES

10 5 0 09 19 29 39 49 59 69 79 89 99 08 19 -19 -19 -19 -19 -19 -19 -19 -19 -19 -20 00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 00 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20

bouwjaren Figuur 7.1. typologieën algemene ziekenhuizen

2. In welke situaties (scenario’s) is marktwaardebepaling van bestaand ziekenhuisvastgoed ` relevant? De scenario’s verschillen sterk per locatie: in totaal willen de 131 locaties samen 154 ‘acties’ ondernemen. 27% behoeft geen mutaties, 31% heeft renovatieplannen, 14% gaat het ziekenhuis uitbreiden, 6% gaat commerciële zorgfuncties realiseren, 14% wil de locatie met opstallen afstoten of herontwikkelen en van 8% is het scenario onbekend.

72

HOOFDSTUK 7 Lang niet in alle hierboven geschetste scenario’s is het voor een instelling zinvol om een marktwaarde te bepalen, behoudens om inzicht te verkrijgen in de omvang van het boekwaardeprobleem of de eventuele stille reserve. Veruit de meesten hebben het voornemen om hun vastgoed op de huidige locatie in exploitatie te houden, van afstoot of herontwikkeling (of herbestemming van bestaande opstallen) is geen sprake. Daarmee lijkt de relevantie van marktwaardebepaling ten behoeve van transacties beperkt. Van een volwassen markt waarop transacties plaatsvinden die voor derden transparant zijn, is voorlopig dan ook nauwelijks sprake. 3. Hoe kan marktwaarde gedefinieerd worden? ‘Marktwaarde is het geschatte bedrag waartegen vastgoed tussen een op gepaste afstand tot elkaar staande bereidwillige koper en een bereidwillige verkoper na behoorlijke marketing zou worden uitgeruild op de dag waarop de waarde ervan wordt bepaald, waarbij de partijen met kennis van zaken en niet onder dwang zouden hebben gehandeld’(Berkhout/Hordijk, consultatieversie 2008). 4. Welke waarderingsmethodieken worden toegepast bij marktwaardebepaling? 5. Is een bestaand waarderingsmodel geschikt, of kan dit met enkele aanpassingen geschikt gemaakt worden, voor marktwaardebepaling van het vastgoed van een algemeen ziekenhuis? Om voor die locaties waar een marktwaarde wel interessant kan zijn, een marktwaarde te kunnen bepalen, is onderzoek verricht naar de bruikbaarheid van bestaande waarderingsmodellen. Daaruit kan geconcludeerd worden dat de input voor een rekentechnisch eenvoudige huurwaardekapitalisatiemethode enkele forse vertaalslagen behoeft alvorens geput kan worden uit beschikbare marktinformatie omdat transparante marktinformatie van ziekenhuizen tot op heden ontbreekt. 6. Welke parameters hebben de grootste impact op de marktwaarde van dit incourante vastgoed?

73

HOOFDSTUK 7 De waarde van het vastgoed van een ziekenhuis wordt via de hierboven geschetste benadering grotendeels bepaald door de aansluitingsmogelijkheden op bestaande vastgoedmarkten. De ruimten met de grootste alternatieve aanwendbaarheid hebben de grootste kans op verhuur aan derden en dus op het genereren van inkomsten. Daardoor vertegenwoordigen zij in de hier toegepaste benadering een grotere waarde. Dit staat haaks op de investeringen die gemoeid zijn met het realiseren van de diverse functies die het ziekenhuis haar eigen karakter geven. In het rekenmodel heeft een hot floor een relatief geringe waarde vanwege de zeer beperkte alternatieve aanwendbaarheid, terwijl deze veruit de hoogste stichtingskosten kent. 7. Welke inzichten bieden de uitkomsten van het onder 5 bedoelde marktwaardemodel voor de vastgoedstrategie van een algemeen ziekenhuis? Uit doorrekening van een marktwaarde voor een fictieve casus blijkt dat de via deze manier bepaalde marktwaarde een momentopname is binnen een forse bandbreedte. Het resultaat van deze fictieve casus is een marktwaarde met een ondergrens op afgerond € 30.000.000,- en een bovengrens van € 81.000.000,-. De ruime bandbreedte ontstaat als gevolg van de cumulatieve invloed van de waardebepalende factoren zijnde de huur en kapitalisatiefactoren en de correctiefactoren hierop vanwege de verwachte verschillen in huurniveaus tussen commercieel en zorgvastgoed en de daarmee samenhangende verwachte verschillen in toekomstig te behalen rendement, de beperkte verhandelbaarheid en het ‘maatschappelijke karakter’ van het vastgoed. De bovengrens ligt bijna een factor drie boven de ondergrens. Dit rechtvaardigt de vraag naar de bruikbaarheid van de berekende waarden. Bij het bepalen van een marktwaarde zal derhalve gestreefd moeten worden om over de benodigde informatie op een zo groot mogelijk detailniveau te beschikken, teneinde de bandbreedte zo ver mogelijk te reduceren. Dit betekent dat zeer gedetailleerde informatie van de aanwezige ruimten benodigd is: de functie, de conform NEN 2580 ingemeten oppervlakten ervan, de verhouding tussen bruto en verhuurbaar vloeroppervlak, de ligging van de betreffende functie in de monoliet en de situering op het terrein.

74

HOOFDSTUK 7 Slechts wanneer gedetailleerde informatie voorhanden is, waardoor een zo nauwkeurig mogelijke marktwaarde kan worden bepaald, biedt de uitkomst houvast. Zonder deze informatie in een bredere context te plaatsen is het onverantwoord om hier strategische vastgoedbeslissingen die jarenlang beslag leggen op de financiële positie van de instelling te baseren.

7.2 AFSLUITENDE OPMERKINGEN De toets aan de praktijk van het in deze thesis ontwikkelde marktwaardemodel kon ten tijde van dit onderzoek niet plaatsvinden. Om echter de effecten van diverse elementen uit de berekening (waaronder de toegepaste conversie en correcties op huur- en BAR-niveaus) op de omvang van de bandbreedte en het eindresultaat te kunnen meten, is een toets aan de werkelijkheid noodzakelijk. In het verlengde hiervan dient onderzocht te worden of, indien een ziekenhuis herbestemd zou worden en de diverse ‘commerciële functies’ daadwerkelijk gehuisvest zouden worden in een monoliet van origine, welke bouwkundige aanpassingen dit vergt en wat voor kostenplaatje daar aan hangt. Pas na deze kosten-baten analyse is het beeld inzake de relevantie van marktwaardebepaling in dit kader voltooid.

75

Bronnenlijst Internetsites:                                        

Albert Schweitzer Ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.asz.nl/), 19-okt. Alysis Zorggroep (2008). Homepage (http://www.alysis.nl/), 19-okt. Amphia ziekenhuis (2008).Homepage (http://www.amphia.nl/), 19-okt. Antonius Ziekenhuis (2008).Homepage (http://www.antonius-frl.nl/), 19-okt. Atrium Medisch Centrum (2008). Homepage (http://www.atriummc.nl/), 20-okt. BovenIJ Ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.bovenij.nl/), 20-okt. Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.cwz.nl/), 20-okt. Catharina Ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.catharina-ziekenhuis.nl/), 23-okt. De Tjongerschans (2008).Homepage (http://www.tjongerschans.nl/), 23-okt. Delfzicht Ziekenhuis (2008).Homepage (http://www.delfzicht.nl/), 23-okt. Diaconessenhuis Leiden (2008).Homepage (http://www.diaconessenhuis.nl/), 23-okt. Diakonessenhuis (2008).Homepage (http://www.diakonessenhuis.nl/), 23-okt. Elkerliek Ziekenhuis (2008).Homepage (http://www.elkerliek.nl/), 23-okt. Flevoziekenhuis (2008).Homepage (http://www.flevoziekenhuis.nl/), 24-okt. Franciscus Ziekenhuis (2008).Homepage (http://www.franciscusziekenhuis.nl/), 24-okt. Gelre Ziekenhuizen (2008).Homepage (http://www.gelreziekenhuizen.nl/), 24-okt. Gemini Ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.gemini-ziekenhuis.nl/), 26-okt. Groene Hart Ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.ghz.nl/), 26-okt. HagaZiekenhuis (2008).Homepage (http://www.hagaziekenhuis.nl/), 26-okt. Havenziekenhuis (2008).Homepage (http://www.havenziekenhuis.nl/), 26-okt. IJsselland Ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.ysl.nl/), 28-okt. IJsselmeer Ziekenhuizen (2008). Homepage (http://www.ijsselmeerziekenhuizen.nl/), 28okt. Ikazia Ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.ikazia.nl/), 28-okt. Isala Klinieken (2008). Homepage (http://www.isala.nl/), 28-okt. Jeroen Bosch Ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.jeroenboschziekenhuis.nl/), 28okt. Kennemer Gasthuis (2008). Homepage (http://www.kg.nl/), 28-okt. Laurentius Ziekenhuis (2008).Homepage (http://www.lzr.nl/), 28-okt. Leveste (2008). Homepage (http://www.leveste.nl/), 28-okt. Martini Ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.martiniziekenhuis.nl/), 1-nov. Máxima Medisch Centrum (2008). Homepage (http://www.mmc.nl/), 1-nov. Meander Medisch Centrum (2008).Homepage (http://www.meandermedischcentrum.nl/), 1-nov. Medisch Centrum Alkmaar (2008).Homepage (http://www.mca.nl/), 1-nov. Medisch Centrum Haaglanden (2008). Homepage (http://www.mchaaglanden.nl/), 3-nov. Medisch Centrum Rijnmond-Zuid(2008).Homepage (http://www.maasstadziekenhuis.nl/), 3-nov. Medisch Spectrum Twente (2008). Homepage (http://www.mstwente.nl/), 3-nov. Mesos Medisch Centrum (2008). Homepage (http://www.mesos.nl/), 3-nov. Nij Smellinghe (2008).Homepage (http://www.nijsmellinghe.nl/), 3-nov. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (2008).Homepage (http://www.olvg.nl/), 3-nov.

76

Bronnenlijst Internetsites (vervolg):                                     

Oosterscheldeziekenhuizen (2008).Homepage (http://www.soz.nl/), 3-nov. Orbis Medisch en Zorgconcern (2008). Homepage (http://www.orbisconcern.nl/), 3-nov. Pantein (2008). Homepage (http://www.maasziekenhuispantein.nl/), 4-nov. Pasana zorggroep (2008).Homepage (http://www.desionsberg.nl/), 4-nov. Refaja Ziekenhuis (2008).Homepage (http://www.refaja.nl/), 4-nov. Reinier de Graaf Groep (2008). Homepage (http://www.rdgg.nl/), 7-nov. Rijnland Ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.rijnland.nl/), 7-nov. Rivas zorggroep (2008).Homepage (http://www.rivas.nl/), 7-nov. Rode Kruis Ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.rkz.nl/), 7-nov. Ruwaard Van Putten Ziekenhuis (2008).Homepage (http://www.rpz.nl/), 7-nov. Saxenburgh Groep (2008).Homepage (http://www.saxenburgh.nl/), 11-nov. St. Franciscus Gasthuis (2008).Homepage (http://www.sfg.nl/), 11-nov. Slingeland Ziekenhuis (2008).Homepage (http://www.slingeland.nl/), 11-nov. Slotervaartziekenhuis (2008).Homepage (http://www.slotervaartziekenhuis.nl/), 11-nov. Spaarne Ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.spaarneziekenhuis.nl/), 11-nov. St. Anna Zorggroep (2008). Homepage (http://www.st-anna.nl/), 11-nov. St. Antonius Ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.antonius.net/), 11-nov. St. Elisabeth Ziekenhuis (2008).Homepage (http://www.elisabeth.nl/), 11-nov. St. Jans Gasthuis (2008). Homepage (http://www.stjansgasthuis.nl/), 11-nov. St. Jansdal (2008). Homepage (http://www.stjansdal.nl/), 11-nov. St. Lucas Andreas Ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.slaz.nl), 11-nov. St. Lucas Ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.stlucasziekenhuis.nl), 12-nov. Stichting Bronovo-Nebo (2008). Homepage (http://www.bronovo.nl/), 12-nov. Stichting Deventer Ziekenhuisgroep (2008). Homepage (http://www.dz.nl/), 12-nov. Stichting het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.zhsdirksland.nl/), 12-nov. Stichting Ziekenhuis Lievensberg (2008).Homepage (http://www.ziekenhuislievensberg.nl/), 12-nov. Streekziekenhuis Koningin Beatrix (2008). Homepage (http://www.skbwinterswijk.nl/), 12nov. 't Lange Land Ziekenhuis (2008).Homepage (http://www.langeland.nl/), 12-nov. Tergooiziekenhuizen (2008). Homepage (http://www.tergooiziekenhuizen.nl/), 12-nov. TweeSteden ziekenhuis (2008). Homepage (http://www.tweestedenziekenhuis.nl/), 13-nov. VieCuri Medisch Centrum (2008). Homepage (http://www.viecuri.nl/), 13-nov. Vlietland-Ziekenhuis (2008).Homepage (http://www.vlietland-ziekenhuis.nl/), 13-nov. Waterlandziekenhuis (2008). Homepage (http://www.waterlandziekenhuis.nl/), 13-nov. Westfries Gasthuis (2008). Homepage (http://www.westfriesgasthuis.nl/), 13-nov. Wilhelmina Ziekenhuis Assen (2008). Homepage (http://www.wza.nl/), 13-nov. Zaans Medisch Centrum (2008). Homepage (http://www.zaansmedischcentrum.nl/), 13nov. Ziekenhuis Amstelland (2008). Homepage ( http://www.ziekenhuisamstelveen.nl/), 13-nov.

77

Bronnenlijst Internetsites (vervolg):                     

Ziekenhuis Bernhoven (2008). Homepage (http://www.bernhoven.nl/), 15-nov. Ziekenhuis Bethesda (2008). Homepage (http://www.bethesda.nl/), 15-nov. Ziekenhuis De Gelderse Vallei (2008). Homepage (http://www.geldersevallei.nl/), 15-nov. Ziekenhuis Rivierenland (2008). Homepage (http://www.zrt.nl/), 15-nov. Ziekenhuis Walcheren (2008). Homepage (http://www.zwv.nl/), 15-nov. Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen (2008). Homepage (http://www.zorgsaam.org/), 15-nov. Ziekenhuisgroep Twente (2008). Homepage (http://www.zgt.nl/), 15-nov. Zorgcombinatie Noorderboog (2008). Homepage (http://www.diaconessenhuismeppel.nl/), 19-nov. Zorggroep Noorderbreedte (2008). Homepage (http://www.mcl.nl/), 19-nov. Zuwe (2008). Homepage (http://www.zuwe.nl/), 19-nov. Centraal Bureau Statistiek (2008). Homepage (http://www.cbs.statline.nl), 17 nov. DTZ Zadelhoff (2008). Homepage (http://www.dtz.nl), 1 dec. Kadaster (2008). Homepage (www.kadaster.nl), nov. en dec. 2008. Nationale atlas volksgezondheid (2008). Homepage (http://zorgatlas.nl). 12-dec. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2008, 2009). Homepage (www.rivm.nl) Universitair Medisch Centrum Groningen (2009). Homepage (http://www.umcg.nl), 9-jan. Vastgoedmarkt.nl (2008). Homepage (www.vastgoedmarkt.nl), 14-dec. Van Dale Online (2008). Homepage (http://www.vandale.nl), 7-nov. Waarborgfonds voor de Zorgsector (2009). Homepage (http://www.wfz.nl), 15-dec. 3 jan. Werken met DBC’s (2008). Homepage (www.werkenmetdbcs.nl), 12-dec. Ziekenhuizen transparant (2008). Homepage (http://www.ziekenhuizentransparant.nl), 1415-16-17 dec.

Literatuur:      

Arendz, C. (2008). Basissyllabus module 2 Waarderen. Amsterdam:Amsterdam School of Real Estate. Berkhout, T.M. (2008). Waarderen van specifiek vastgoed, sheets ten behoeve van het college op 3 maart 2008. Amsterdam: Amsterdam School of Real Estate. Berkhout, T.M., A.C.Hordijk (consultatieversie, 2008). International Valuation Standards en Nederlandse waarderingsstandaarden: definities, vergelijkingen en implementaties. Breukelen. College Bouw Zorginstellingen (2007).Gebouwdifferentiatie van een ziekenhuis: schillenmethode. Utrecht: College Bouw Zorginstellingen. College Bouw Zorginstellingen (2007). Monitoring gebouwkwaliteit algemene ziekenhuizen: macrorapportage. Utrecht: College Bouw Zorginstellingen. College Bouw Zorginstellingen (2008). Goedkeuring eindafrekening nu ook voor deelprojecten: circulaire. 14 augustus.

78

Bronnenlijst Literatuur (vervolg):                    

College Bouw Zorginstellingen (2006). Bouwkostennota 2005. Utrecht: College Bouw Zorginstellingen. Commissie nadeelcompensatie Ziekenhuizen (2008). Ondernemen, maar met zorg. 30-sept. Finance Ideas (2007). Kapitaallastenonderzoek in opdracht van ministerie van VWS uitgevoerd door Finance Ideas. Juni. Utrecht. Gerritsen, S.(2006). Schrijfgids voor economen. Bussum: Coutinho BV. Kamerstuk (2008). Advies commissie nadeelcompensatie en kapitaallasten. 16 oktober. Kamerstuk MC-U-2847109 (2008). Beslissing op bezwaar inzake behoud van waarde van onroerende zaken voor de zorg. Den Haag. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2005). Nota Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg. Den Haag. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007). Samen zorgen voor beter. Proloog VWS beleid 2007-2010. 5 april. Den Haag. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007). Met zorg ondernemen. Kapitaallastenbrief. 9 juni. Den Haag. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007).Beschikking behoud van waarde van onroerende zaken voor de zorg. Den Haag. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007). Beleidsbrief over de invoering van integrale prestatiebekostiging in de ziekenhuissector. 13 juni. Den Haag. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2008). Meer zekerheid ziekenhuizen over kapitaallasten. Nieuwsbericht op www.minvws.nl. 16 oktober. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2008). Toelichting op afschaffing van het bouwregime per 1 januari 2009 (overgangssituatie). Den Haag. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2008). Brief met antwoorden op Kamervragen van de CDA- VVD- en PvdAfractie (11 april 2008) over de instelling van een commissie nadeelcompensatie afschaffing bouwregime. www.minvws.nl. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2008). Advies commissie nadeelcompensatie en kapitaallasten.16 oktober. Den Haag. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2008). Brief van de minister van VWS aan Tweede Kamer d.d. 11 juni 2008: “Uitbreiding B-segment en taakstelling ziekenhuizen: voorhang aanwijzing ex WMG”. 11 juni. Den Haag. Muller, G.A.F.G. (2007). Gedifferentieerd management van ziekenhuisvastgoed. Een kwantitatieve analyse van courant versus specifiek ziekenhuisvastgoed. Master Thesis MRE, Amsterdam School of Real Estate. Niemeijer, C. (2005). Commercialisering van het vastgoed van het algemene ziekenhuis. Een integrale benadering. Master Thesis MRE, Amsterdam School of Real Estate. PricewaterhouseCoopers (2006). Top 100 zorginstellingen 2005. Utrecht. PricewaterhouseCoopers . Raad voor de Jaarverslaggeving (2006). Richtlijnen voor de jaarverslaggeving voor grote en middelgrote rechtspersonen. Groningen: Wolters-Kluwer.

79

Bronnenlijst Literatuur (vervolg):           

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2003). Marktwerking in de medisch specialistische zorg. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2003). Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg. Zoetermeer:Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2006). Strategisch vastgoedbeheer in de zorgsector. Economische en juridische aspecten. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2006). Management van vastgoed in de zorgsector. Zoetermeer:Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Schiffers, M. (2008). Beleggers duiken op zorgvastgoed. Het Financieele Dagblad, 21 juli. Schnerr, J.W. (2008). Maak investeren mogelijk. Het Financieele dagblad, 16 juni. Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden 321 (2005).Besluit actuele waarde. 14 juni. Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden 575 (2005).Uitvoeringsbesluit WTZi. 3 november. Ten Have, G.G.M. (1997). Taxatieleer Onroerende zaken. Houten:Educatieve Parters Nederland BV. Fritsche e.a.: Twijnstra Gudde Management Consultants (2004). Huisvesting is strategisch goed: wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen. Amersfoort: Twijnstra Gudde Management Consultants. Van Gool,P., D. Brounen, P. Jager, R.M. Weisz (2007). Onroerend goed als belegging. Houten: Wolters-Noordhoff.

80

Bijlage A – kenmerken algemene ziekenhuizen In onderstaande figuur is inzichtelijk gemaakt hoe de algemene ziekenhuizen geografisch gespreid zijn over Nederland:

Aantal algemene ziekenhuizen FR;per 6 provincie DR; 5 LI; 8 ZLD; 5 GR; 5

OV; 10

N-BR; 19

FL; 3 UTR; 10

N-H; 18

GLD; 12

Z-H; 30

GR

FR

DR

OV

FL

UTR

GLD

Z-H

N-H

N-BR

LI

ZLD

figuur 2.2: algemene ziekenhuizen per provincie (Bronnen: www.RIVM.nl en www.sitestat.nl)

Afgezet tegen het aantal inwoners per provincie, komt dit neer op gemiddeld 125.000 personen per algemeen ziekenhuis (locatie). Daarbij is het aantal personen in de provincie Gelderland met afgerond 165.000 het hoogst en in de provincie Zeeland met 76.000 het laagst. Wanneer ook de academische ziekenhuizen en buitenpoliklinieken meegerekend worden, is het aantal personen per locatie in de provincie Flevoland met 124.000 het hoogst. Provincie Zeeland kent dan wederom het laagste aantal inwoners per locatie: 54.000 (zie onderstaande figuur voor het volledige overzicht). Opbouw Nederlandse Cure sector (brpn: www.sitestat.nl d.d. 15-10-2008) Type Academisch ziekenhuis Algemeen ziekenhuis Buitenpolikliniek

Aantal instellingen 8 86 94

Type Inwoneraantallen Aantal pers/alg zkh Aantal pers/instelling

GR 1 5 1 7

FR

DR

OV

FL

6

5 5

10 7 17

3

6

3

UTR 2 10 4 16

GLD 1 12 9 22

Z-H 4 30 15 49

N-H 2 18 6 26

N-BR 19 5 24

LI 1 8 3 12

ZLD 5 2 7

GR FR DR OV FL UTR GLD Z-H N-H N-BR LI ZLD 573.614 642.209 486.197 1.116.374 374.424 1.190.604 1.979.059 3.455.097 2.613.070 2.419.042 1.127.805 380.497 114.723 107.035 97.239 111.637 124.808 119.060 164.922 115.170 145.171 127.318 140.976 76.099 81.945 107.035 97.239 65.669 124.808 74.413 89.957 70.512 100.503 100.793 93.984 54.357

Totaal locaties 11 131 52 194 Totaal locaties 16.357.992 124.870 84.320

figuur 2.3: opbouw Nederlandse curesector

81

VERVOLG BIJLAGE A

Het aantal klinische bedden zal verder afnemen ten gunste van poliklinische behandelingen en dagopnames11. Deze trend is reeds enige jaren zichtbaar: in 2002 hadden alle algemene ziekenhuizen samen een feitelijk beddenaantal12 van 41.952, in 2006 waren dit er nog 39.987: een daling van 4,7% (www.statline.cbs.nl, 2008). Ook de totale verpleegduur (klinische behandeling) is teruggelopen: van in totaal 10.266.000 dagen in 2002 naar 9.641.000 dagen in 2006: een daling van 6,1% (CBS, 2006). Daar staat tegenover dat steeds meer mensen een beroep doen op medisch specialistische zorg: in 2002 had 38% van de Nederlandse bevolking minstens 1 keer per jaar contact met een medisch specialist, in 2007 was dit opgelopen tot 41% (www.statline.cbs.nl, 2008). In 2014 zullen volgens de raming van het nationaal zorgcompas nog circa 40 tot 70 instellingen bestaan. Dit als gevolg van verdergaande organisatorische samenvoegingen en schaalvergroting om onderhandelingskracht ten opzichte van zorgverzekeraars te verkrijgen en door sluiting van kleine ziekenhuizen. In combinatie met de groeiende zorgvraag zal dit in de toekomst leiden tot meer zorg geleverd door minder instellingen.

11

Dagbehandeling beslaat minimaal 2 uur en maximaal 24 uur Feitelijk beddenaantal voor klinische en dagbehandeling is het gemiddelde aantal bedden waarvan wordt uitgegaan bij de dagelijkse planning van te verlenen zorg, inclusief PAAZ bedden (psychiatrische afdeling algemeen ziekenhuis) 12

82

Bijlage B – artikel VGM 24-11-2008

Ziekenhuizen baas over opbrengsten vastgoed (landelijk) (24-11-08) Ziekenhuizen mogen volgens de Raad van State zonder tussenkomst van de overheid zelf blijven beslissen over de opbrengst van de waarde van hun grond en gebouwen. De uitspraak van 19 november verandert weinig aan de bestaande situatie, maar bevestigt vooral het eigendomsrecht van de ziekenhuizen. Bij het rechtscollege hadden 235 ziekenhuizen en zorginstellingen geprotesteerd tegen de maatregel van minister Klink. Die hield in dat zij de opbrengsten uit de verkoop van hun gebouwen voortaan verplicht moeten aanwenden voor de zorg. Statutair hebben ziekenhuizen al vastgelegd dat hun enige doelstelling het leveren van zorg is. Onder meer om die reden hadden veel ziekenhuizen zich via brancheorganisatie NVZ Vereniging van Ziekenhuizen verzet tegen de nieuwe verplichting van de bewindsman. De Raad van State concludeert nu dat de door de minister aangehaalde wetsartikelen en de parlementaire geschiedenis geen voldoende wettelijke basis biedt voor het stellen van dit voorschrift. Figuur:: artikel vastgoedmarkt.nl inzake uitspraak Raad van State

83

Bijlage C – aantal locaties per klasse TYPOLOGIEEN BOUWJAREN 1900-1909 1910-1919 1920-1929 1930-1939 1940-1949 1950-1959 1960-1969 1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2008 TOTAAL BEKEND Niet gevonden TOTAAL LOCATIES

AANTAL LOCATIES 5 0 2 11 2 4 20 18 20 12 15 109 22 131

84

Marktwaardebepaling bestaand vastgoed algemeen ziekenhuis in Nederland

Recommend Documents