Managementparticipatie door medici

Managementparticipatie door medici dr. W.J. Levens, uroloog, drs. P. van Exter, medisch hoofd ambulancedienst*, R. Janssens, fysiotherapeut / zorggroepmanager**, drs. M. Roose, hoofd P&O***

Inleiding De besturing van ziekenhuizen heeft het afgelopen decennium een ware metamorfose ondergaan. De adviezen van de commissie Biesheuvel en de invoering van de Integratiewet die daarvan het gevolg was hebben een tot een grotere participatie van de medische staf bij de besturing van het ziekenhuis geleid. In deze paper worden deze ontwikkelingen geanalyseerd, de situatie beschreven in een viertal ziekenhuizen met een verschillende invulling van het begrip managementparticipatie en worden aanbevelingen gegeven om managementparticipatie door medici te verbeteren. Wij beperken ons hierbij tot de algemene ziekenhuizen. Ontstaansgeschiedenis managementparticipatie In het verleden (voor de integratietendensen) stond de medische staf in een zijlijn gepositioneerd ten opzichte van de ziekenhuisorganisatie en had als het ware een status aparte met een grote mate van autonomie. De specialisten waren per maatschap georganiseerd. De maatschappen vormden samen de medische staf met een eigen reglement. Ziekenhuisorganisatie en medische staf waren domeinen die naast elkaar bestonden en werden gekenmerkt door werelden van verschil. De medici werden als ‘onvoorspelbaar’ en ‘ongrijpbaar’ gezien. Het ziekenhuis fungeerde als een facilitair bedrijf dat ten dienste stond aan de medische staf, die grotendeels het medisch beleid bepaalde. Het centrum van de macht lag zonder meer bij de specialisten. Er bestonden nog geen budgettaire kaders, het aantal en de aard van de behandelingen bepaalde de inkomsten van het ziekenhuis. Van frictie tussen ziekenhuisbestuur en medische staf was nauwelijks sprake, immers productie betekende inkomsten voor zowel ziekenhuis als medici. Aan alle wensen van de medici kon voldaan worden. ‘De bomen groeiden nog tot in de hemel’. Er bestond ad hoc overleg tussen bestuur medische staf en directie (figuur 1). Door een toenemend beslag op de collectieve middelen werden de ziekenhuizen in 1983 gebudgetteerd, waarmee een einde kwam aan de open eind financiering. De ziekenhuisorganisaties moesten aan kostenbeheersing gaan doen. De medici waren nog niet gebudgetteerd en hadden dus geen primair belang bij kostenbeheersing. Zij werden nog steeds via een open eind financiering gehonoreerd. De oude coördinatievormen waarin de domeinen van specialisten en ziekenhuisorganisatie naast elkaar bestonden werden daar* Verenigd Ziekenvervoer Amsterdam ** afd. fysiotherapie, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal *** Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen Allen student TIAS opleiding 2004-2005

59

door niet meer toereikend geacht voor de besluitvormingsprocessen waarin financiën en medisch beleid in toenemende mate verstrengeld raakten. De belangen van medische staf en ziekenhuis liepen niet meer parallel. Het organisatorisch management met voornamelijk een beheerstaak kwam tot ontwikkeling (figuur 2). De vreedzame coëxistentie was verstoord, fricties werden steeds frequenter waarneembaar. In 1994 verscheen het invloedrijke rapport van de Commissie Modernisering Curatieve Zorg (Commissie Biesheuvel). Het geldt als een mijlpaal in de beweging die de integratie van medici in de ziekenhuisorganisatie voorstaat. Het concept ‘Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf’ werd gelanceerd. Volgens het rapport moesten de medisch specialisten formele posities in de lijnorganisatie gaan innemen. Dit wordt ook benadrukt in de terminologie die dit denken tot uitdrukking bracht: men sprak niet van integratie van de medische staf en het ziekenhuis maar van integratie van medische staf in het ziekenhuis. De integratiegedachte was een antwoord op de gerezen problemen tussen medische staf en ziekenhuisorganisatie t.g.v. de budgettering van de ziekenhuizen. De Integratiewet was hier het logische gevolg van, waarin managementparticipatie door de medische staf werd vastgelegd. In de topstructuur (strategisch niveau) werd overigens geen formele plaats ingeruimd voor de medisch specialist. De medische staf werd net als andere stakeholders op afstand gezet (figuur 3). De

Figuur 1. Informele relaties tussen individuele maatschappen, raad van bestuur en bestuur medische staf. De doorgetrokken lijn geeft een formele relatie aan en een stippellijn een informele relatie.

Figuur 2. Ontstaan organisatorisch kader als gevolg van budgettering ziekenhuizen, formele en informele relaties door elkaar. De doorgetrokken lijn geeft een formele relatie aan en een stippellijn een informele relatie. Medisch Journaal, jaargang 35, no. 2 2006

besturing van het ziekenhuis zou moeten worden toevertrouwd aan een professioneel bestuur dat de wederzijdse belangen tegen elkaar zou afwegen. In 1995 werden ook de medici gebudgetteerd. Hierdoor werd het noodzakelijk financiën en medisch beleid op elkaar af te stemmen. De eerder genoemde integratie werd voorwaardelijk geacht voor een effectieve besturing van de ziekenhuisorganisatie. Het optimaliseren van de rolverdeling en de afstemming tussen management en medische staf werd een kernthema. In 2005 is een nieuw bekostigings- en honoreringssysteem ingevoerd voor ziekenhuizen en medisch specialisten. Dit systeem is gebaseerd op de Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Ontwikkelingen sinds de Integratiewet Voor de verdere analyse dienen de participatie van de medici op bestuursniveau en in de lijnorganisatie onderscheiden te worden als twee aparte ontwikkelingen. In deze paper zullen we van de volgende begripsomschrijvingen uitgaan. Bestuursparticipatie: deelname van een vertegenwoordiging van (het bestuur van) de medische staf aan de raad van bestuur. Structureel overleg bestuur medische staf en raad van bestuur. Beleidsparticipatie: De medische staf stelt het medisch beleidsplan op dat een essentieel onderdeel vormt van het strategisch beleidsplan. Meedenken en adviseren over het kwaliteits-, personeels- en financieel beleid. Managementparticipatie: medeverantwoordelijkheid van een daartoe aangewezen medisch specialist voor de besturing van een onderdeel van de patiëntgebonden organisatie (divisie, cluster, operationele afdeling of team) (tabel 1). Bestuurs- en beleidsparticipatie Zoals eerder beschreven voorziet de Integratiewet in een formele positie van de medisch specialist in de ziekenhuisorganisatie. Hiermee werd een functie in de lijnorganisatie bedoeld. Voor een positie in de topstructuur werd geen plaats voorzien voor de medische staf. Het rapport van de commissie Biesheuvel werd door vele specialisten als een bedreiging gezien. Van belangrijkste partij bij het bepalen van het medisch beleid kreeg men wellicht een ondergeschikte rol toebedeeld na invoering van de Integratiewet. Het ziekenhuismanagement werd eindverantwoordelijk en aanspreekpunt voor verzekerden en verzekeraars. Als reactie hierop zijn de medische staven zich professioneler gaan organiseren binnen verenigingen als rechtspersoonlijkheid, tevens ontstonden er stafmaatschappen, coöperaties of conventen als vertegenwoordigend gremium voor de vrijgevestigde specialisten. Deze ontwikkeling heeft zich het laatste decennium krachtig doorgezet.

Figuur 3. Geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf: formele posities voor medici in de organisatie.

De vereniging medische staf heeft veelal een gemandateerd bestuur medische staf en is daarmee formeel vertegenwoordigingsbevoegd. Hiermee ontstaat een zelfstandige positie van de medische staf die een onderhandelingspositie kan aangaan met de Raad van bestuur van het ziekenhuis, hetgeen in de praktijk inmiddels in het merendeel van de ziekenhuizen het geval is. Regulier overleg tussen bestuur medische staf en raad van bestuur is hier een uitvloeisel van. Strategische beslissingen in het ziekenhuis worden nu vrijwel overal door de raad van bestuur en het bestuur medische staf in gezamenlijkheid genomen. Het bestuur medische staf fungeert als een beleidsbepalend orgaan van de medische staf, terwijl de uitvoering van het beleid een zaak is van de geïntegreerde ziekenhuisorganisatie. Dit samenwerkingsmodel van nevenschikking vereist duidelijk omschreven regels om het spel zuiver te kunnen spelen. De recentelijk ingevoerde financieringssystematiek gekoppeld aan DBC’s heeft aan deze nevenschikking een krachtige impuls gegeven. De raad van bestuur onderhandelt met de specialisten over prijs, kwaliteit en volume en vervolgens met de zorgverzekeraars. De medische staf speelt aldus een belangrijke rol in de topstructuur van het ziekenhuis naast raad van bestuur en raad van toezicht. De integratiewet heeft onbedoeld een integratie teweeggebracht die oorspronkelijk niet was voorzien. De professionaliteit van de stafbesturen is gegroeid (gerichte bijscholing) en niet zelden wordt men ondersteund door een beleidsmedewerker. Met beleidsparticipatie bestond al veel ervaring bij medici. Het ontwerpen van een medisch beleidsplan als integraal onderdeel van het strategisch beleidsplan kreeg echter door de Integratiewet een krachtiger accent. Een medisch beleidsplan bestond vroeger veelal uit een optelsom van maatschapwensen, een consistenter medisch en kwaliteitsbeleid werd ‘conditio sine qua non’ om de nieuwe rol als medische staf te kunnen spelen.

Tabel 1. Verschillende niveau’s van beleids- en managementparticipatie. ziekenhuis

medische staf

strategisch niveau

raad van bestuur

bestuurs- en beleidsparticipatie

tactisch niveau

clusters / divisies / sectoren

managementparticipatie

operationeel niveau

units / teams

managementparticipatie

Medisch Journaal, jaargang 35, no. 2 2006

60

De coöperaties, stafmaatschappen of conventen zijn autonome organen die de belangen van de vrijgevestigde specialisten behartigen. Inkomensgerelateerde vraagstukken en behoud van het ondernemerschap zijn de belangrijkste issues, die bij de vereniging medische staf niet meer op de agenda staan. Stafbesturen hebben daarom geen zeggenschap over honorariumgerelateerde kwesties. Gezien de vele raakvlakken tussen medisch beleid en productie is het noodzakelijk dat er wederzijdse afstemming plaatsvindt tussen bestuur medische staf en bestuur van de vrijgevestigde specialisten. Sommige ziekenhuizen lossen dit probleem op door aan het overleg tussen raad van bestuur en bestuur medische staf het bestuur van de stafmaatschap toe te voegen. Managementparticipatie Ten gevolge van de integratiebeweging sloot de besturing van de ziekenhuisorganisaties, gezien vanuit de klassieke diensten- en afdelingenstructuur, niet meer aan bij de nieuw ontstane tendensen. De ziekenhuizen gingen over op het decentraliseren van verantwoordelijkheden en bevoegdheden naar organisatorische eenheden rondom gegroepeerde specialismen (tactisch niveau) en afzonderlijke specialismen (operationeel niveau). Dit reorganisatieproces wordt als ‘kanteling van de organisatie’ omschreven. De meerderheid van de ziekenhuizen in Nederland heeft de laatste jaren een dergelijke organisatiestructuur ingevoerd, waarbij het primaire proces (de zorg aan de patiënt) het leidende principe is geworden. Er zijn verschillende gekantelde organisatievormen te onderscheiden waarvan de belangrijkste zijn: clusters rond groepen specialismen (snijdend, beschouwend en ondersteunend) op tactisch niveau met kleinere units rondom specialismen op operationeel niveau of een structuur met onder de raad van bestuur slechts kleinschaligere units rondom een specialisme met eigen bevoegdheden en verantwoordelijkheden (resultaat verantwoordelijke eenheden) (figuur 4). Bestond de organisatiestructuur in 1998 nog in 39% van de ziekenhuizen uit een dienstenstructuur, in 2002 was dit nog maar in 24% het geval, ten gunste van vooral de clusterstructuur, die groeide van 29% naar 44% (NIVEL, 2003). Vanuit het besef dat de medisch specialistische zorg de core business van het ziekenhuis vormt en dat de medisch specialisten betrokken dienen te zijn bij de organisatie van de zorg, zijn binnen de beschreven decentrale eenheden verschillende vormen van ma-

Figuur 4. Resultaatverantwoordelijke eenheden, decentralisatie van verantwoordelijkheden en bevoegdheden. De doorgetrokken lijn geeft een formele relatie aan en een stippellijn een informele relatie.

61

nagementparticipatie van de medisch specialist tot ontwikkeling gekomen. Binnen de clusterstructuur wordt op tactisch niveau meestal gekozen voor één medisch manager per cluster van specialismen. Samen met een organisatorisch manager vormt deze het duale management van de cluster, de divisie of de sector. Een adequate mandatering van de medisch manager is van cruciaal belang voor het welslagen van deze constructie (zie beschouwing). Op operationeel niveau worden teams/ units onderscheiden elk veelal rondom een specialisme met een eigen medisch en organisatorisch manager (grotere specialismen hebben een eigen organisatorisch manager, kleinere een gezamenlijke). Een minder frequent voorkomende organisatievorm is die van de zogenaamde ‘resultaat verantwoordelijke eenheden’, waarbij de organisatiestructuur door ontbreken van een tactisch niveau nog verder verplat. In dit organisatiemodel zijn de units integraal verantwoordelijk voor de organisatie, besturing en uitvoering van de medische dienstverlening. De units beschikken over eigen inkomsten en uitgaven. Te behalen resultaten worden vooraf (in de regel jaarlijks) in overleg met raad van bestuur en bestuur medische staf binnen de kaders van het geformuleerde strategisch beleid vastgelegd. Middelen en medewerkers worden aangestuurd door een duaal management. Overleg tussen de units over gemeenschappelijke zaken is essentieel. In het medische bedrijf is het gemeenschappelijke doel goede patiëntenzorg leveren tegen aanvaardbare kosten. De schijnbaar tegenstrijdige belangen van de medisch manager en de organisatorisch manager kunnen worden ondervangen door omschrijven van het begrip ‘goede patiëntenzorg’ en door vanuit deze visie de criteria vast te stellen voor een goede en efficiënte organisatie van de cluster of de unit. De ‘managende’ medisch specialist dient voor een deel van zijn of haar tijd vrijgesteld te worden voor managementtaken. Het tijdsbeslag is afhankelijk van het niveau van de functie (tactisch of operationeel) en het al of niet resultaat verantwoordelijk zijn. Compensatie voor de managementwerkzaamheden wordt in de ziekenhuisorganisaties verschillend geregeld. Het meest komt een financiële tegemoetkoming voor van de ziekenhuisorganisatie aan de maatschap waaruit de medisch manager afkomstig is. In veel ziekenhuizen is managementparticipatie een geaccepteerd gegeven en wordt de operationele bedrijfsvoering volledig via de decentrale structuur vormgegeven. Naar verwachting zal de DBC systematiek deze tendens verder versterken (medisch specialist in perspectief, 2005). Naast de decentrale organisatie rond het primaire proces blijft er echter nog een organisatie van de centrale beleidsfuncties noodzakelijk. Eigen onderzoek De integratiewet heeft in de loop der jaren bedoelde en onbedoelde effecten gehad. De beoogde managementparticipatie kreeg op vele manieren gestalte binnen de zorginstellingen in Nederland. Ons onderzoek heeft zich gericht op bestudering van relevante literatuur waarin deze ontwikkelingen worden beschreven en ‘veldonderzoek’ bestaande uit werkbezoeken aan Medisch Journaal, jaargang 35, no. 2 2006

vier zorginstellingen elk met een geheel eigen manier van organiseren en managementparticipatie. Binnen deze zorginstellingen werden gestructureerde interviews gehouden met sleutelfiguren op strategisch, tactisch en operationeel niveau. Op deze wijze kon de door literatuurstudie verkregen kennis verdiept worden en onderzocht worden op welke wijze organisatiestructuur en managementparticipatie door medici elkaar beïnvloeden, met uiteindelijk als doel te komen tot aanbevelingen die bruikbaar zijn voor de praktijk. De vier in het onderzoek betrokken ziekenhuizen waren: het Franciscus Ziekenhuis te Roosendaal met een iets traditionelere en gedeeltelijk gekantelde hiërarchische structuur, het Ziekenhuis Walcheren te Vlissingen met een gekantelde organisatie zonder gemandateerde medisch managers op tactisch niveau, Máxima Medisch Centrum met een gekantelde organisatie met gemandateerde medisch managers op elk niveau en het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam met een gekantelde organisatie en resultaat verantwoordelijke eenheden onder verantwoordelijkheid van een medisch manager. In de ziekenhuizen werden gestructureerde interviews gehouden met medisch managers op strategisch, tactisch en operationeel niveau. De vragen die aan de orde kwamen tijdens de interviews leverden het volgende resultaat op (tabel 2). Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal Opzet van de managementparticipatie Er is een goed en hecht overleg op strategisch niveau tussen bestuur medische staf en raad van bestuur. Het bestuur medische staf is gemandateerd om beslissingen te nemen. Er is deelname van de voorzitter van de medische staf in het managementoverleg. Op tactisch niveau is er geen gestructureerd overleg. Er is een verschil tussen de drie sectoren hoe dit ingevuld wordt. De overleggen zijn met verschillende maatschapvertegenwoordigers, deze zijn echter niet gemandateerd. Op het niveau van de verpleegafdelingen is een vorm van managementparticipatie, echter de maatschapvertegenwoordigers zijn niet gemandateerd en de positie van de vertegenwoordigers binnen de vakgroepen is wisselend per maatschap. Er zijn drie afdelingen met een meer geïntegreerde structuur waarbij de medici meer naast het management staan,

dit zijn de OK, de IC/CCU en radiologie. De mandatering is niet formeel vastgelegd (figuur 5). Voordelen Het voordeel van deze vorm is dat dit systeem werkt in een ziekenhuis zoals het Franciscus Ziekenhuis waar een consensuscultuur heerst en waarbij de verhoudingen binnen het strategisch niveau op basis van persoonlijke verhoudingen goed resultaat opleveren. Dreigende conflicten kunnen snel in de kiem worden gesmoord. Er is een grote mate van flexibiliteit. Nadelen De consensuscultuur heeft ook nadelen. De besluitvorming kan traag verlopen. Daarnaast zijn persoonlijke verhoudingen erg belangrijk. De vertegenwoordiging binnen maatschappen op tactisch en operationeel niveau zijn niet goed geregeld. Waardoor afspraken met de vertegenwoordigers op deze niveaus niet automatisch bindend zijn. Dit maakt het voor het management moeilijk om te sturen en afspraken te maken. Toekomst Binnen het huidige management (RvB) is geen behoefte dit model te verlaten ook het bestuur medische staf is deze mening toegedaan. De meerderheid is dus tevreden over het gehanteerde model en de mening is dat medici niet naast het management moeten gaan staan of verantwoordelijkheid hiervoor moeten nemen. Bij verandering van posities of personen, kan dit betekenen dat hierin veranderingen gaan optreden. Ziekenhuis Walcheren, Vlissingen Opzet van de managementparticipatie De ziekenhuisorganisatie omvat drie sectoren: snijdende zorg, beschouwende zorg en de sector faciliteiten. De sectoren bestaan elk uit een aantal (behandel) eenheden. Participatie op strategisch niveau vindt plaats via overleg tussen het bestuur medische staf, het bestuur van de stafmaatschap en de raad van bestuur. Participatie op tactisch niveau krijgt vorm door een niet-gemandateerde medisch partner (lid bestuur medische staf) aan elk van de drie sectorhoofden toe te voegen. Participatie op operationeel niveau vindt

Tabel 2. Interviewvragen Welke rol vervult u in de managementparticipatie? Wat is uw persoonlijke drijfveer om deze rol in de organisatie op te pakken? Hoe is de managementparticipatie in dit ziekenhuis geregeld? Wat zijn de voordelen van deze vorm van managementparticipatie? Wat ziet u als de nadelen? Verwacht u dat ontwikkelingen als marktwerking & DBC´s invloed zullen hebben op de managementparticipatie, en zo ja, waarom en welke? Welke veranderingen zou u willen aanbrengen in de managementparticipatie en waarom? Kent u ziekenhuizen waar de managementparticipatie beter geregeld is dan hier? Zo ja, wat is hun succesformule? Als u vanaf nul zou kunnen beginnen, hoe zou u de invloed van de medisch specialisten op het ziekenhuis willen vormgeven?

Medisch Journaal, jaargang 35, no. 2 2006

Figuur 5. Managementparticipatie Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal.

62

plaats via een maatschapgemandateerde per vakgebied, die met elkaar en met het hoofd van de eenheid overleg hebben. Besluiten worden in overleg genomen. Het ziekenhuisbeleidsplan is gemaakt door medisch specialisten en managers. dit plan zal worden geïntegreerd met het medisch beleidsplan. Vooral de specialisten die in het beleid participeren, hechten belang aan dit geïntegreerd medisch beleidplan. Zij verwachten dat een geïntegreerd plan het ziekenhuis en staf stuurt (figuur 6). Voordelen Het voordeel van deze vorm van managementparticipatie is dat de medisch specialisten invloed hebben zonder dat zij operationeel hoeven te managen. Er is maar één (organisatorisch) manager per behandeleenheid, die verantwoordelijk en aanspreekbaar is. De maatschapgemandateerden praten en beslissen mee. Door deelname in het managementteam van voorzitter en secretaris van de vereniging medisch specialisten met de sectorhoofden en de raad van bestuur, zijn de specialisten in een vroeger stadium betrokken bij beleids- en besluitvorming. Deelnemers aan eenheidscommissies en aan het managementteam hebben een beter zicht op de processen die plaatsvinden in het ziekenhuis. Door het regelmatige overleg tussen maatschapmandataris en hoofd behandeleenheid kan veel beter worden ingespeeld op wederzijdse wensen en behoeften. Nadelen Een nadeel is dat er geen ‘linking pin’ constructie is. Hierdoor zijn geen mandaten afgegeven aan de participanten op het tactisch en strategisch niveau. De voltallige vereniging medische staf (VMS) vergadering beslist over zaken, echter de opkomst van de specialisten in deze vergadering is wisselend. De kwaliteit van de besluitvorming in de VMS lijdt onder deze situatie. De medisch manager op tactisch niveau krijgt nog te weinig gestalte. Deze medisch manager moet regelmatig overleg hebben met alle maatschapgemandateerden, zodat hij of zij weet wat besproken moet worden. Een ander nadeel is dat medisch specialisten onvoldoende geschoold zijn voor de managementparticipatie.

Figuur 6. Managementparticipatie Ziekenhuis Walcheren.

63

Toekomst De verdere invoering van de DBC’s zal tot gevolg hebben dat specialisten de intentie hebben om meer productie te maken en geen tijd meer willen steken in managementparticipatie. Dit is een bedreiging voor de samenwerking. De manier waarop de managementparticipatie geregeld wordt, is minder belangrijk. Belangrijk is dat er een open, duidelijke communicatie bestaat tussen medisch specialisten en ziekenhuismedewerkers, waarbij het gezamenlijk belang uitgangspunt is. Door de leden van het bestuur medische staf wordt momenteel nagedacht over de vorming van een kernstaf, die zou moeten bestaan uit alle maatschapsgemandateerden en het bestuur medische staf. Hierdoor ontstaat contact tussen de participatieniveaus en verwacht men een kwalitatief betere besluitvorming. Daarnaast moet er synergie komen tussen de niveaus van managementparticipatie. Een kernstaf kan hiervoor een oplossing bieden. Máxima Medisch Centrum Opzet van de managementparticipatie De raad van bestuur heeft regulier overleg met het bestuur medische staf over strategische zaken. Het gemandateerde bestuur medische staf wordt door de medische staf gekozen. De organisatie heeft vier divisies, te weten snijdend, acuut, vrouw- moeder- kind en beschouwend. Een managementteam bestaande uit twee medisch en twee organisatorisch managers stuurt integraal de 4 divisies aan. De divisies bestaan verder uit 16 zorggroepen (die één of meer disciplines omvatten), met een organisatorisch en medisch manager. De divisiemanager en zorggroepmanager worden door het bestuur medische staf voorgedragen aan de raad van bestuur na raadplegen van de medische staf. Aangezien het om lijnfunctionarissen gaat worden ze in principe aangestuurd door de raad van bestuur. Mandatering is niet expliciet geregeld, wel verantwoording aan de medische staf (figuur 7). Voordelen Er is een duidelijke ordening rondom verwante disciplines, vooral wat betreft de besluitvormende processen. Op alle niveaus zijn de specialisten bij beleid, cq

Figuur 7. Managementparticipatie Máxima Medisch Centrum. Medisch Journaal, jaargang 35, no. 2 2006

management betrokken. Managementtaken zijn redelijk geregeld zowel wat tijd als financiering betreft. Samenstelling van duo’s bestaande uit organisatorisch en medisch managers werkt efficiënt. Met de huidige organisatiestructuur wordt op adequate wijze een brug geslagen tussen organisatorische en medisch inhoudelijke zaken. Nadelen Er is een te grote afstand tussen raad van bestuur en de ‘core business’. Processen verlopen traag omdat er te veel schijven zijn. Belangen van organisatie en medisch specialist botsen wel eens, een oplossing is bij duaal management dan niet altijd eenvoudig. Dwarsverbanden tussen de zorggroepen zijn onvoldoende. Betrokkenheid van de medisch managers op zorggroepniveau is te gering, vooral daar waar de zorggroep uit meerdere (kleine) disciplines bestaat. Toekomst Op strategisch niveau grotere inbreng van de voorzitter medische staf (liefst als lid van de raad van bestuur). Op tactisch en operationeel niveau is meer flexibiliteit nodig. Het is gewenst om sneller te kunnen inspelen op ontwikkelingen. Gezien de ontwikkelingen is het onvermijdelijk dat de dokter zijn verantwoordelijkheid gaat nemen. Ondernemingszin is essentieel. De specialist moet naar buiten treden. De medici dienen er wel voor te waken dat het niet alleen maar om financiële zaken gaat. Medisch inhoudelijke inbreng dient leidend te zijn, anders kunnen er wel eens specialisten gaan afhaken. Voldoende flexibiliteit is alleen mogelijk als verantwoordelijkheden laag in de organisatie gezet worden. Divisiestructuur is te log en heeft zijn tijd gehad. De beoogde organisatieverandering met het creëren van resultaat verantwoordelijk eenheden lijkt de goede weg. De verantwoordelijkheden komen op de juiste plaats te liggen, er is plaats voor initiatieven en de juiste beheersomgeving is aanwezig (zuinig met resources omgaan is noodzakelijk). Draagvlak binnen de medische staf is wel een voorwaarde. Speciale aandacht is nodig voor de steeds verder toenemende groep van veelal vrouwelijke specialisten in een parttime functie. Belangrijk is voor deze groep ook mogelijkheden te vinden om aan managementtaken deel te nemen. Problematisch is het geringe aantal medici dat echt in managementtaken geïnteresseerd is. Bij het aannemen van specialisten zou hier meer op gelet moeten worden. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Opzet van de managementparticipatie Participatie op strategisch niveau vindt plaats tussen de raad van bestuur en de ‘unitvoorzitters’ van de primaire business units, er zijn nu 26 primaire businessunits en 8 medisch ondersteunende. Er is in het OLVG geen tussenlaag. Alle medisch specialisten zijn in dienst van het ziekenhuis. De unitvoorzitter is medisch specialist en gemandateerd door zijn vakgroep. De unitvoorzitter wordt ondersteund door een bedrijfsleider, een personeelsfunctionaris en een administratief-financiële functionaris. De units hebben een eigen budget, de inkomsten van het ziekenhuis worden toebedeeld, de toerekening wordt steeds verMedisch Journaal, jaargang 35, no. 2 2006

fijnder door interne kostprijsberekening. Er vinden kwartaalgesprekken tussen de raad van bestuur en de individuele unitvoorzitter plaats, volgens een vast format, over financiële verantwoording, personeelsbeleid en kwaliteitsbeleid. Maandelijks is er ook een overleg van de raad van bestuur met alle unitvoorzitters. Wekelijks vindt overleg plaats van de raad van bestuur met de voorzitter medische staf. De voorgaande taken van de raad van bestuur zijn verdeeld onder de twee leden. De functie van de medische staf is afgenomen, de medische staf is formeel niet georganiseerd en speelt vooral een rol bij het kwaliteitsbeleid (figuur 8). Voordelen Financieel transparant: de medisch specialist maakt zelf de keuzes. De medisch specialist heeft meer zeggenschap, directe aansturing, operationele keuzes en problemen worden nu op unitniveau opgelost en gaan niet meer naar de raad van bestuur. Met voldoende brede basiszorg verdient de specialist ruimte voor hightech zorg naar eigen inzicht. De dokter staat centraal en niet meer aan de zijlijn. De medisch specialist wordt dermate goed ondersteund dat het hem maar een halve dag per week kost, na een interne managementopleiding. Nadelen De keuzes zijn zeer beperkt, de nulmeting wat betreft financiën en productie is discutabel. Er bestaat geen reële kostprijs voor de duurdere ingrepen. Sommige units zijn rijker dan andere. Topklinische zorg, scholing, onderzoek, innovaties voor chirurgie bijvoorbeeld moeten betaald worden uit de liesbreuk- en varicesoperaties. Als opleider wil je diversiteit behouden, bovendien loopt de duurdere patiënt gevaar dat hij achtergesteld wordt. De units sturen elkaar nu rekeningen waar men vroeger niet over peinsde. Daarnaast krijgt de medisch specialist een aantal ongewenste managementtaken, zoals het oplossen van personeelsproblemen. Uiteindelijk is de unitvoorzitter toch gebonden aan allerlei beslissingen van bovenaf, zoals de keuze voor ICT-toepassingen, en verandert er te weinig. Toekomst De komst van DBC’s maakt de kostentoedeling hopelijk reëler. De operationele problemen moeten meer door de bedrijfsleider opgelost worden. In de toekomst zouden de unitvoorzitters een raad van commissarissen kunnen gaan vormen welke de raad van bestuur benoemt.

Figuur 8. Managementparticipatie Onze Lieve Vrouwe Gasthuis.

64

Beschouwing De ziekenhuizen zijn de laatste decennia groter en complexer geworden. Het groeiende besef dat medische professie en ziekenhuisorganisatie wederzijds sterk afhankelijk zijn leidde tot nieuwe ideeën betreffende de besturing en organisatie van ziekenhuizen in Nederland. Mede ingegeven door budgettaire krapte introduceerde de commissie Biesheuvel in 1994 het begrip ‘geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf’ en werd in het verlengde hiervan de ‘Integratiewet’ aangenomen. Ziekenhuisorganisaties hebben sindsdien zowel wat betreft besturingsconcept als organisatiestructuur een ware metamorfose ondergaan. De klassieke dienstenen afdelingenstructuur, die niet meer voldeed aan de eisen van de tijd, maakte in veel ziekenhuizen plaats voor een organisatie met decentralisatie van verantwoordelijkheden en bevoegdheden. De functies werden geordend binnen organisatorische eenheden rondom zorgclusters of kleinschaligere werkeenheden rondom één specialisme. Waar in het verleden de directie met behulp van kerngetallen en beleidslijnen het middenkader aanstuurde ligt nu bij de operationele sturing het accent juist bij dit middenkader dat gefaciliteerd wordt door de ondersteunende diensten en getoetst door de directie. De driehoek directie-ondersteuning-operationeel kader is als het ware gekanteld en men spreekt daarom over een gekantelde organisatie. De medici zijn sinds de invoering van de Integratiewet een ander rol gaan spelen binnen de ziekenhuisorganisaties. Aangezien een scheiding tussen strategie en uitvoering onmogelijk en ineffectief is, werd van hen als kenners van het primaire proces (de zorg) een bijdrage gevraagd in het management van de organisatie. De medisch managers deden hun intrede, zowel op tactisch als op operationeel niveau. Deze managementparticipatie kan door inbreng van eigen deskundigheid en kennis van zaken een bijdrage leveren aan de kwaliteit, anderzijds kan door adequate communicatie met de achterban en door gebruikmaking van de eigen gezagspositie en overtuigingskracht formele besluitvorming worden bevorderd. Specialisten vinden formele betrokkenheid bij het medisch beleid, de patiëntenzorg, kostenbeheersing en belangenbehartiging waar het hun eigen discipline betreft belangrijk. Een meerderheid steunt daarom de geschetste integratie, hoewel slechts een kleine minderheid ook daadwerkelijk managementtaken op zich wil nemen. Om de managementtaken naar behoren te kunnen uitvoeren dient de betreffende specialist over voldoende tijd te kunnen beschikken waarin hij wordt vrijgesteld van zijn reguliere taken. Tevens dient met de organisatie een adequate vergoeding afgesproken te worden welke in de regel aan de maatschap wordt uitbetaald. De factoren tijd en vergoeding worden niet altijd naar behoren geregeld en kunnen aanleiding geven tot conflicten of afhaken van de managende specialist. De zogenaamde spagaat waarin managende specialisten terecht kunnen komen, bestaande uit een vermeende tegenstelling tussen patiëntenbelang en organisatiebelang, wordt in menige publicatie genoemd als reden om managementtaken niet te ambiëren. Anderzijds weet de specialist als geen ander de brug 65

te slaan tussen behandeling en beleid. Problematisch bij managementparticipatie blijft het feit dat specialisten niet zelden een zekere aversie hebben aangaande managementtaken. Hierdoor is het succes van samenwerking tussen management en professionals vaak afhankelijk van de persoonlijke opstelling en inzet van een kleine groep. Hoewel niet voorzien in de Integratiewet trad er op strategisch niveau een aardverschuiving op. Medische staven kwamen tot ontwikkeling binnen formele structuren, zoals bijv. een vereniging, en professionalisering vond plaats door ondersteuning door een staffunctionaris en gerichte scholing van de bestuursleden medische staf. Slagvaardigheid werd verbeterd door mandatering van de bestuursleden medische staf en besluitvorming binnen een kernstaf. De vereniging medische staf verwierf zich een nevengeschikte positie t.o.v. de directie. Strategische beslissingen worden nu vrijwel overal door de raad van bestuur in overleg met het bestuur medische staf genomen. Het bestuur medische staf fungeert als het beleidsbepalende orgaan van de medische staf, terwijl de uitvoering een zaak is van de geïntegreerde ziekenhuisorganisatie. Dit is als winst te beschouwen in vergelijking met de tijd dat directie en medisch staf elk hun eigen strategie leken te bepalen. Als één van de kerntaken van de medische staf wordt het ontwikkelen van een medisch beleidsplan gezien. Kwaliteitsverbetering is hierbij een kernbegrip. Ook opleiding, wetenschappelijk onderzoek behoren tot de aandachtgebieden. Het verwijt dat stafbesturen regelmatig treft is dat men te reactief is, terwijl in de huidige tijd juist een pro-actieve houding gewenst is, dat het medisch beleidsplan slechts bestaat uit een optelsom van maatschapwensen en dat het focus te veel ligt op besluitvorming in plaats van meningsvorming. Financiële belangenbehartiging wordt niet gezien als een taak van de medische staf. Vrijgevestigde specialisten hebben zich in de meeste ziekenhuizen apart georganiseerd binnen een coöperatie of stafmaatschap. Deels komt deze ontwikkeling voort uit een gevoel van bedreiging (behoud van het zelfstandig ondernemerschap). Onderhandelingen over hoogte van de aanneemsom en omvang van de af te spreken productie vallen binnen het takenpakket van deze gremia. Naast de raad van bestuur en het bestuur medische staf eist ook de coöperatie of stafmaatschap zijn rol op binnen het strategisch beleid. Naast de geschetste integratie van de medici binnen de medische staf en de medische staf binnen de ziekenhuisorganisatie vraagt de culturele integratie als ‘derde dimensie’ aandacht. Managers weten vaak niet hoe ze met professionals die ‘mee-managen’ moeten omgaan, terwijl medici gebrekkig toegerust zijn voor managementtaken en niet zelden managers wantrouwen. Helderheid over de verdeling van verantwoordelijkheden en rollen, evenals een zuivere invulling hiervan, zijn een eerste vereiste. De beschreven ontwikkeling werd in drie van de vier door ons bezochte ziekenhuizen aangetroffen (tabel 3). Opvallend was dat in het Franciscus Ziekenhuis met een iets traditionelere en gedeeltelijk gekantelde organisatiestructuur de tevredenheid bij zowel de medici als de managers groot was betreffende de aanstuMedisch Journaal, jaargang 35, no. 2 2006

ring van de organisatie. De indruk bestond dat dit vooral te danken was aan de karaktereigenschappen van een aantal sleutelfiguren. De informele lijnen waarlangs veel processen lopen kunnen op termijn een bedreiging vormen voor de bedrijfsvoering. Zeker wanneer sleutelfiguren verdwijnen. In de overige drie ziekenhuizen was de tevredenheid minder groot, terwijl toch betrokkenheid bij en inzicht in het beslissen en uitvoeren vaak genoemd werden. De eerder genoemde problemen werden alle gesignaleerd. In het Ziekenhuis Walcheren ontbreekt het de medisch managers aan een gerichte competentie ontwikkeling en is mandatering problematisch. In Máxima Medisch Centrum wordt de te geringe betrokkenheid van de medici als problematisch ervaren en wordt de managementspagaat aan den lijve ondervonden. In het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis tenslotte worstelen de medisch managers met een intensieve participatie op tactisch-operationeel niveau bij een achterblijvende formele participatie op bestuursbeleidsmatig niveau. De introductie van de DBC’s, zal zijn weerslag hebben op de medische managementparticipatie. De raad van bestuur onderhandelt met de medisch specialisten en vervolgens met de zorgverzekeraars over volume, prijs en kwaliteit per DBC. De relatie tussen zieken-

huisbestuur en de medische staf wordt hierdoor een onderhandelingsrelatie. Uit recent onderzoek blijkt dat in een aantal ziekenhuizen de reactie van de stafbesturen hierop is dat zij zich nestelen in de topstructuur om zo tegenwicht te bieden aan de bestuurders en managers. In deze ziekenhuizen verschuift de relatie tussen bestuur medische staf en raad van bestuur van een informele naar een formele, vaak aangeduid als nevenschikking of co-bestuur. Aan de basis van deze besturingsvorm ligt de afspraak dat ziekenhuisbestuur en bestuur medische staf elkaar tijdig raadplegen en in consensus besluiten. Het GMSB ontwikkelt zich verder tot een MSB, waarin de medisch specialisten de kern van het bedrijf vormen en de ziekenhuisorganisatie het medische beleid volgt. Dit vraagt om een nauwe afstemming tussen specialisten en organisatie. Niet alleen op strategisch niveau, maar juist op het niveau van de directe patiëntenzorg. Conclusies 1. Het GMSB zoals Biesheuvel dat voor zich zag, waarbij de medisch specialisten zouden opgaan in de ziekenhuisorganisatie, is wisselend gerealiseerd. Uit ons eigen onderzoek blijkt dat de diversiteit groot is. De opzet van de managementparticipatie varieert van vrijblijvend en informeel tot volledig gestructureerd en geformaliseerd.

Tabel 3. Uitwerking voorbeelden Franciscus Ziekenhuis

Ziekenhuis Walcheren

Máxima Medisch Centrum

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis

type medisch specialisten aantal bedden

regionaal meeste vrijgevestigd 450

regionaal meeste vrijgevestigd 385

STZ meeste vrijgevestigd 865

STZ in dienstverband 530

strategisch

raad van bestuur raad van bestuur raad van bestuur voorzitter staf gemandateerd stafbestuur geen mandaat stafbestuur gemandateerd (plus bestuur stafmaatschap)

raad van bestuur unitvoorzitters gemandateerd

beleidsplan

medisch beleidsplan rekening mee gehouden

geïntegreerd beleidsplan

geen medisch beleidsplan

medisch beleidsplan onderwerp bij strategische conferentie in beleidsplan

tactisch

5 sectoren organisatorisch hoofd informeel medisch overleg

3 sectoren organisatorisch hoofd medisch partner, geen mandaat

4 divisies integraal 2 organisatorisch plus 2 medisch

geen

operationeel

afdelingen organisatorisch hoofd

behandeleenheden organisatorisch hoofd

16 zorggroepen duaal: organisatorisch plus medisch

26 units medisch specialist, unitvoorzitter

informeel medisch overleg

per vakgebied een maatschapsgemandateerde

voordelen

consensus korte lijnen flexibel

inzicht betrokkenheid

adequate brug betrokkenheid

inzicht aansturing

nadelen

afh. pers. verhoudingen

geen mandatering

teveel lagen

tactisch/operationeel niveau niet geregeld

VMS beslist wisselvallig geen linking pin medisch manager ongeschoold

RvB bepaalt toch de strategische koers kostprijs inadequaat geregeld

specialisten op zorgniveau te weinig betrokken dwarsverbanden onvoldoende teveel managementtaken botsen organisatorische en voor de medici medische belangen

zo houden

vorming kernstaf

stafvoorzitter in RvB medisch ondernemers resultaat verantwoordelijke eenheden parttime en nieuwkomers meer betrekken bij managementtaken

toekomst

Medisch Journaal, jaargang 35, no. 2 2006

ondersteuning door bedrijfsleider

unitvoorzitters benoemen RvB betere kostentoedeling betere ondersteuning door bedrijfsleiders

66

De beleidsparticipatie is toegenomen doordat de medische staf zich veelal beter heeft georganiseerd en ontwikkeld tot een professionele partner van het ziekenhuismanagement. De nieuwste trends wijzen erop dat de invloed van de medici op het ziekenhuisbestuur toeneemt. 2. Medische beleids- en managementparticipatie zijn belangrijke thema’s voor de besturing van ziekenhuizen. Organisatorisch en medisch managers verwachten dat de betrokkenheid van medici bij het management voor zowel de besluitvorming als de dagelijkse aansturing van afdelingen zal toenemen. De kwaliteit van de managementparticipatie kan echter nog flink verbeteren. Praktische problemen als tijdgebrek en onvoldoende financiële compensatie frustreren de participatie vanuit medisch specialisten. Inhoudelijke problemen zoals onvoldoende scholing en een medisch beleidsplan van matige kwaliteit leiden tot onvoldoende rendement. Voor een meerderheid van de specialisten wordt de managementparticipatie slechts gemotiveerd ingevuld rondom het primaire proces van hun eigen discipline. Personeelsbeleid en dergelijke kunnen beter door een organisatorisch manager gedaan worden. 3. Er lijkt geen ‘best way to organize’ te zijn voor de managementparticipatie. De verdeling in grotere of kleinere clusters en units is afhankelijk van de grootte van het ziekenhuis en de motivatie en capaciteiten van de managers. Dit geldt ook voor de onderlinge verhouding tussen de operationeel en de medisch manager. Managementparticipatie in de vorm van duaal management, in de vorm van een organisatorisch manager aan het hoofd van de unit met de medisch specialist onder diens hitteschild of met de medisch manager aan het hoofd van de unit ondersteund door organisatorisch management zijn evenwaardige alternatieven.

-

-

-

-

Aanbevelingen - Gezien de marktimpulsen die de komende jaren een steeds belangrijker rol gaan spelen binnen de zorg dienen zorginstellingen zich te heroriënteren op hun strategie en beleid. De medisch specialist als professional binnen de organisatie en als geen ander betrokken bij de ‘core business’ zijnde het primaire proces rondom de zorg, ontkomt er niet aan ook zijn verantwoordelijkheden te nemen op het gebied van management. Om deze rol optimaal te kunnen vervullen zijn onzes inziens een aantal aspecten van cruciaal belang: - Er ontstaan nu en in de nabije toekomst vele organisatiestructuren met zelfstandige behandelcentra (ZBC), privé-klinieken, samenwerkingsverbanden, etc.. Zowel de zorginstelling als de medische staf dienen bij het opstellen van de ‘business case’ het aspect medische managementparticipatie uitdrukkelijk aan de orde te stellen. - Een goede organisatie van de medische staf, waarbij mandatering en onderlinge communicatie geborgd moeten zijn - De medische staf dient zich zo te organiseren dat zij slagvaardig en deskundig kan opereren. De medisch manager dient over een mandaat te beschikken en er dient een duidelijk omschreven taakver67

-

-

-

deling te zijn tussen medisch en organisatorisch management. De medisch manager kan alleen dan zijn rol optimaal vervullen als er een medisch beleidsplan bestaat dat onderdeel uitmaakt van het ziekenhuisbeleidsplan. Vanuit de raad van bestuur en bestuur medische staf dienen de kaders hiervoor aangegeven te worden. Een medisch beleidsplan dat ‘van onderop’ ontstaat is veelal een wensenlijstje van de maatschappen en mag de naam beleidsplan niet dragen. De medisch manager moet gemotiveerd zijn en zelf het initiatief nemen om een actieve rol te kunnen spelen op alle niveaus van de organisatie. De managende specialist dient eerst vereiste competenties te ontwikkelen. Vanuit staf en organisatie dienen hiervoor de mogelijkheden geschapen te worden (bijvoorbeeld via vrijstelling van reguliere taken en een financiële vergoeding). Adequate ondersteuning voor de medisch manager dient geregeld te zijn (tijd en financiën). De vergoeding dient minimaal de verliezen aan inkomsten te dekken, bijvoorbeeld door het uurtarief van de DBC’s hiervoor te gebruiken. De vergoeding dient onzes inziens voor 50% opgebracht te worden door de organisatie en door 50% door de medische staf aangezien beider belang door de medisch manager gediend wordt. De medisch specialist is van huis uit geen manager. Tijdens de medische studie wordt aan managementprocessen geen aandacht besteed. Gezien de huidige ontwikkelingen dient deze omissie gecorrigeerd te worden. Niet zozeer om competenties te ontwikkelen, maar als eerste aanzet om te komen tot wederzijds begrip tussen manager en medicus en een besef dat management een integraal onderdeel gaat uitmaken van het medisch specialist zijn. Bij de selectie van medisch specialisten dient er voor te worden gezorgd dat er binnen de staf een juiste mix van interesses aanwezig is op het gebied van medisch inhoudelijke kennis en kunde, opleiding, wetenschappelijk onderzoek en management. In het verlengde hiervan kan aan het begin van de medisch specialistische loopbaan al aan carrièreplanning gewerkt worden, er zijn verschillende mogelijkheden waarop de medisch specialist zijn functie invulling kan geven. Het scheppen van mogelijkheden voor de toenemende groep parttimers mag hierbij niet uit het oog verloren worden. Goed functionerende medisch managers dienen behouden te blijven voor de organisatie en niet gehouden te worden aan knellende zittingstermijnen. Houdt rekening met de agenda van de medisch manager, zeker bij relevante overlegmomenten. Eenmaal opgedane ervaring mag niet verloren gaan. Oud-stafvoorzitters en ex medisch managers kunnen samen een adviesorgaan vormen dat gevraagd en ongevraagd organisatie en staf van dienst kan zijn. Een organisatie rondom resultaat verantwoordelijke eenheden met een medisch manager als hoofdrolspeler (invulling op diverse wijzen mogelijk) biedt gezien de ontwikkelingen een grote mate van gewenste flexibiliteit. Medisch Journaal, jaargang 35, no. 2 2006

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Van Beek C, de Bruijn B. Van distantie naar dialoog. Zorgvisie 2000; 12: 24-28. Van Beek C, de Bruijn J, Sanders F. Managementparticipatie: van zijlijn naar wijlijn. ZM Magazine 2001; nr 4: 1-7. Van Benthem P, Beijer J. Als de medische staf het ziekenhuis overneemt. Medisch Contact 2005; 60: nr19: 805-808. Beijer H, Offringa L. Tijd voor een nieuw jasje. Medisch Contact; 59: nr25: 1041-1044. Van der Heijden J, Scholten G. Het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf. Bohn Stafleu van Loghum 2000. Janssen R. Vertrouwen en erkenning. Zorgvisie 2000; 12: 32-35. Koenen R. Dokteren aan het bestuur. Medisch Contact 2003; 58: nr 44. Kruijthof K. Doctors orders (dokterspraktijken). Het dagelijkse werk van specialisten en hun aanspraken op zeggenschap in Nederlandse ziekenhuizen. Proefschrift 2005. De balans van tien jaar geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf. Verslag van een debat met leden van raden van bestuur en stafvoorzitters gehouden op 5 februari 2004 en georganiseerd door Zorg Consult Nederland

Medisch Journaal, jaargang 35, no. 2 2006

10. Lindert H, Hutte J. Specialist en ziekenhuisbeleid. Medisch Contact 2003; 58: nr 30/31. 11. Meijer G, Heesen B. Medisch specialist in perspectief. Een visie op de toekomst van de medisch- specialistische zorg. Rapport Orde van medisch specialisten 2005. 12. Schaaf J. 10 Jaar geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf. Invitational Conference Zorg Consult Nederland 5 februari 2004. 13. Schaaf J. Zoektocht naar een effectieve organisatievorm. ZM Magazine 2001; 4: 1-6. 14. Scholten G, van der Grinten T. Integratie van medisch specialisten. Medisch Contact 2000; 55: nr16: 591-593. 15. Scholten G, Hermans B. Van baken naar dwaallicht. Medisch Contact 2003; 58: nr38: 1445-1447. 16. Vahl A, Out N. Een winstgevend bedrijf. Medisch Contact 2003; 58: nr 04. 17. Verschure K, de Vries G. Invoeren van integraal management. ZM Magazine 2000; nr6: 1-6. 18. Visser J. De dokter als baas. Medisch Contact 2002; 57: nr35. 19. De Vries P, Batenburg P. De krachten verenigd. ZM Magazine 2003; nr7/8: 10-15.

68