Management kvality v procesu rehabilitace s aplikací na podmínky rehabilitačního ústavu

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Písemná práce k atestaci z oboru veřejného zdravotnictví

Management kvality v procesu rehabilitace s aplikací na podmínky rehabilitačního ústavu

Zpracovala: MUDr. Hana Jarošová Ředitelka Rehabilitačního ústavu Kladruby 257 62 Kladruby 30 Nadřízený orgán: Ministerstvo zdravotnictví ČR Leden 1999.


Management kvality v procesu rehabilitace s aplikací na podmínky rehabilitačního ústavu.

Obsah:

1. Úvod 2. Definice a charakteristiky zdravotní péče a kvality péče 3. Standardy, kritéria, indikátory kvality 4. Audit (nemocniční, lékařský, sesterský)

5. Metody a nástroje řízení kvality 6. Změna v organizaci jako proces a jeho problémy 7. Závěr 8. Literatura


1. Úvod. Kvalita péče ve zdravotnictví je jedním z důležitých bodů, týkajících se možného vstupu České republiky do Evropské unie. Při řízení kvality a provádění auditu kvality postupujeme v souladu s pravidly platnými v zemích Evropské unie. Poskytovatelé péče mají odpovědnost za dosažení nejvyšší možné úrovně kvality. Neznamená to pouze lékaře, ale i zdravotní sestry, ošetřovatele, techniky. Každý z nich odpovídá za plné řízení kvality na svých odděleních. Je nutné zdůraznit i odpovědnost za hotelové funkce lůžkového zdravotnického zařízení. Aby bylo možné monitorovat minimální úroveň kvality poskytované péče je nutné, aby byly vypracovány standardy minimální úrovně kvality. Poskytovatelé péče by měli být ochotni měřit proces péče a jeho výsledky. Organizace pacientů se nutně musí více podílet na diskusi o zdravotní péči. Oni jsou totiž vnějšími zákazníky, tedy hlavními spotřebiteli zdravotní péče. Proces dohledu nad kvalitou začíná sběrem dat a jejich tříděním s vyhodnocením. Bez validních dat měřitelných procesů si nelze kvalitu péče představit.Každý občan se snadno stane zákazníkem zdravotnických služeb, proto kvalita péče je jedním ze stěžejních bodů výuky Školy veřejného zdravotnictví, aby zejména manažeři ve zdravotnictví nejen ve zdravotnických zařízeních, ale i ve státních úřadech (zdravotní radové, zaměstnanci resortu zdravotnictví) byli seznámeni alespoň se základy problematiky kvality zdravotní péče. Současně je nutná systematická odborná příprava profesionálů zabývajících se měřením kvality zdravotní péče, a to ve smyslu kvality péče z celkového pohledu (TQM). Profesionálové by měli pracovat ve Spojené akreditační komisi jako samostatném právním subjektu. Spojená akreditační komise spolupracuje s inspektory, kteří provádějí kontrolu kvality péče v jednotlivých lůžkových zařízeních na žádost ředitele zařízení za úplatu. Provádění kontroly kvality péče


je zatím dobrovolné. Pro rehabilitační ústavy vyplývá i nutnost respektování pravidel zemí Evropské unie, např. Standard Rules on the Equalization of Opportuni-ties for Persons with Disabilities z 85 plenárního zasedání 20. Prosince 1993. Zde uvádíme základní pravidla, ve kterých jsou obsaženy podmínky pro stejnou možnost příležitostí hendikepovaných osob (od uvědomění si růstu, medicínskou péči, rehabilitaci po podpůrné služby). Dále oblasti pro tyto příležitosti (výchova, zaměstnanost, rodinný život a personální integrita, kultura, rekreace a sporty, náboženství, informace a výzkum, politika plánování, legislativa, koordinace práce, organizace osob s disabilitou, výcvik osob, národní monitorování a hodnocení programů disability, mezinárodní spolupráce.

2. Definice a charakteristiky zdravotní péče a kvality péče 2.1. Definice rehabilitace Rehabilitace je proces celkové reintegrace občanů do společnosti s cílem minimalizovat snížení hladiny kvality života vzniklé nemocí, úrazem nebo vrozenou vývojovou vadou. Proces

rehabilitace

se

dělí

na

nemedicínskou. Medicínská část procesu

část

medicínskou

a

se nazývá léčebná

rehabilitace a je prováděna buď ambulantní nebo ústavní formou. Ústavní forma je aplikována buď v rehabilitačních odděleních nemocnic nebo v odborných léčebných ústavech , většinou specializovaných na jednotlivé typy poruch (fyzickou, smyslovou, mentální disabilitu). Více než polovina klientů v rehabilitačním ústavu potřebuje tzv. „horizontální rehabilitaci", kdy působíme i prostředky nemedicínské části rehabilitace. Menší část klientů potřebuje léčit pouze v tzv. „vertikální rehabilitaci", kdy působíme na klienty prostředky jen medicínské části rehabilitace.


Nemedicínská část procesu zahrnuje pracovní, sociální a pedagogickou rehabilitaci. Nemedicínská část procesu je prováděna v rehabilitačních ústavech, kde mají personální a technické podmínky pro její provádění, dále v rehabilitačně rekvalifikačních výcvikových centrech, na odborech sociální péče Okresních úřadů, na Úřadech práce a v Integrovaných školách.

2.2. Kvalita zdravotní péče: U zdravotní péče rozlišujeme strukturu, proces a výsledky. Strukturu tvoří poskytovatelé. Je závislá na jejich celkovém počtu, rozmístění (síť) a odborné kvalifikaci. Zdroje struktury rozdělujeme na finanční, lidské a fyzikální. Další členění struktury je např. finanční a organizační, tím rozumíme určitý typ financování (např. zdravotním pojištěním, pokladenský systém) a snahu o posuzování kvality. Základní charakteristikou procesu zdravotní péče jsou aktivity mezi poskytovateli péče a pacienty jako vnějšími zákazníky. Kvalita procesu péče je definována jako normativní chování, které závisí na stavu vědy a technologie, uznávaných hodnotách a etických principech. Kvalitu procesu péče lze posoudit buď retrográdně revizí informace o procesu nebo přímým pozorováním procesu. Důležitou vlastností procesu zdravotní péče je variabilita výstupů. Příčiny variability jsou obecné a speciální. Obecná příčina variability je přítomna po celou dobu procesu. K obecné příčině variability výstupů procesu patří náhodné variace a je pro ně typický velký počet malých příčin, který může vést buď k vysoké úrovni variability nebo k velkému počtu selhání. Speciální příčiny variability nejsou po celou dobu procesu přítomny (opotřebovaná elektroda). Při statistické kontrole musíme dbát na to, aby došlo k odstranění všech speciálních příčin popisovaného procesu. Výsledky

zdravotní

péče

můžeme

hodnotit

změnou

zdravotního stavu na úrovni posouzení zdraví, fyzické a psychické


výkonnosti pacienta, spokojenosti pacienta.

2.3. Definice kvality zdravotní péče. Je mnoho definic kvality péče. Mezi nejznámější patří: •

Kvalita je úroveň přizpůsobení mezi cíli zdravotní péče a skutečnou péčí.

•

Kvalita péče by měla být definována jako takový management, od něhož se očekává dosažení optimální rovnováhy mezi zdravotním prospěchem a riziky (Donabedian).

•

Zaručovaná kvalita má realizovat určitou kvalitu daného produktu, tj. klient si může koupit takový produkt spolehlivě a může ho užívat uspokojivě po dlouhou dobu na základě jeho spolehlivosti (Ishikawa).

•

Kvalita by měla být definována všemi členy organizace jako průběžné úsilí k zajištění potřeb a očekávání zákazníků (Laffel and Blumenthal).

2.3.1. Důvody pro hodnocení a zvyšování kvality rehabilitační péče jsou: politické, legální, profesionální a sociální

2.3.2. Aspekty kvality rehabilitační péče: - Účinnost (určuje, jak se zvýšila hladina kvality života klienta). - Efektivnost

(vyjadřuje vztah mezi užitými prostředky a cíli -

cost-benefit). - Přiměřenost (vyjadřuje, zda byla dosažena rozumná očekávání klienta).


- Přijatelnost

(jak koresponduje rozsah rehabilitační

péče s hodnotami a normami klienta).

- Odbornost (srovnání odborných kvalit a možností a jinými odborníky). - Způsobilost (zda je rovnováha mezi organizací a odborným chováním). - Bezpečnost (minimalizace rizika poškození). -

Nepřetržitost (postup rehabilitační péče od diagnózy až po skončení

rehabilitačního

pobytu

včetně

poskytování

nemedicínské části rehabilitace již v době hospitalizace dle stanoveného dlouhodobého rehabilitačního plánu při přijetí klienta). -

Dostupnost (je neoddělitelná od nepřetržitosti a určuje, v jakém rozsahu je rehabilitační péče permanentně dostupná pro klienta).

- Respekt (určuje, v jakém rozsahu je klient rehabilitován ve svém celku jako osobnost a jak je informován). -

Organizační kultura (rehabilitační léčba koordinuje všechny druhy lékařských služeb, psychoterapii, logopedii a socioterapii).

2.3.3. Charakteristiky kvality léčebné péče: Do charakteristik kvality můžeme zařadit subjektivní a objektivní přístupy, zkušenosti a znalosti na základě vědy, kvalitu a kvantitu, kvalitu a organizační kulturu, změnu v organizaci, učící se organizace (learning organisation), to znamená organizaci, která je schopna detekovat a korigovat chyby a problémy.


2.3.4. Systém kvality péče. Obecně dělíme systémy do 3 skupin: - mechanické - strojní provozy, vytápění, obsluha bazénů, klimatizace - člověk - stroj - personální - tím rozumíme vztah klient x lékař, klient zdravotní sestra, klient x fyzioterapeut, klient x ergoterapeut, klient x socioterapeut, klient x logoped, klient x psycholog, klient x technický pracovník, klient x ostatní zaměstnanci (recepční, pomocný personál, pracovníci ve stravovacím provozu, pracovnice služeb úklidu). Většina

základních

funkcí

rehabilitačního

ústavu

se

uskutečňuje prostřednictvím personálního systému. Některé z těchto systémů lze definovat pomocí tzv. standardizovaných postupů. Např.

lékaři,

středně

zdravotnický

personál,

včetně

fyzioterapeutů a ergoterapeutů. K těmto standardizovaným postupům je personál školen pod názvem „systémy péče".V rehabilitačním ústavu se však mnohé děje v rámci neformálních vztahů, které lze definovat pouze pro pracovníky dané organizace a nejsou tudíž obecně platné. Signály k provedení těchto systémů péče přicházejí neformální cestou.Nemálo systémů se v rehabilitačním ústavu dostává do kategorie člověk - stroj, vzhledem k tomu, že při práci s klientem používáme různé druhy přístrojů.

Funkční systém musí plnit tyto atributy: •

Musí mít jednotu, nebo integritu, (tzn. že skupina osob školených pro rehabilitaci vytváří systém, skupina osob pracujících při příjmu, recepční počínaje, vytváří další systém).


•

Systém musí mít popsatelné hranice, které jej umožní definovat bez odkazu k vnějším událostem nebo předmětům.

•

Systému musí být vlastní určitá míra stability a rovnováhy (tzn. že musí dále fungovat při změnách požadavků a při změnách v prostředí). Toho lze dosáhnout pouze tím, když jednotlivé postupy budou dostatečně generalizovány a budou vyhovovat řadě předvídatelných situací.

•

Systém musí mít schopnost automatické kontrolní funkce. Ve chvíli, kdy se systém není schopen přizpůsobit změněným požadavkům, pak se objevuje selhání.

•

Dále systémy v rehabilitačním ústavu musí být vždy otevřené (jednotlivé součásti systému si vyměňují materiál, informace apod. a jsou tedy ovlivňovány a samy ovlivňují prostředí). Pokud by systémy toho nebyly schopné, stávají se uzavřenými a odumírají.

•

Systémy v rehabilitačním ústavu jsou ovlivňovány sociálními (společenskými) faktory, které ovlivňují chování klientů a způsob využití služeb. Dále se vytváří mezi zaměstnanci celá řada jednání a chování, která ovlivňují kvalitu služeb a mají vliv na způsob práce.

•

V neposlední řadě systémy ovlivňuje ekonomika, protože jsou přímo závislé na dostupnosti finančních zdrojů.

•

Systémy v rehabilitačním ústavu nejsou deterministické - v nich jednotlivé složky fungují podle plně předvídatelných vztahů, ale jsou pravděpodobnostní, to znamená, že všechny vztahy v nich nelze plně předpovědět.

•

Systémy práce v rehabilitačním ústavu jsou složité a často k jejich


definici je třeba použít hierarchické uspořádání, např: diagnostický subsystém, terapeutický subsystém, rehabilitační subsystém apod. •

Systémy musí podléhat manažerské kontrole, která je jejich nedílnou součástí. K tomu, aby bylo možno provádět kvalitní manažerskou kontrolu, je třeba mít vypracované standardy kvality pro jednotlivé systémy. Pokud nebude dosahováno standardů, je třeba opětovně aktivovat kontrolní proces, který zahajuje změny ke zlepšení. Tento kontrolní manažerský proces zahrnuje mnoho prvků (od personální politiky - systém vzdělávání a výchovy zaměstnanců, dbaní na dodržování kvalifikačních předpokladů pro výkon funkce, personální změny při opakovaném neplnění stanovených úkolů po organizační strukturu- vymezení funkcí, pravomocí, odpovědnosti, delegování pravomocí po kontrolu včasného a řádného provádění zadaných úkolů). Kontrolní manažerský proces je prováděn od nejnižšího stupně řízení po vrcholové řízení. Kontrolou zjištěné nedostatky jsou písemně hlášeny na vyšší stupeň řízení a na oddělení speciálních služeb a kvality péče. Zde jsou zjišťované problémy diskutovány. Po vybrání nejdůležitějších problémů jsou tyto problémové okruhy sděleny řídící radě pro kvalitu péče současně s návrhem provedení sběru dat a postupu jejich analýzy.

Systém kontroly závisí na informacích, které jsou vedení podávány. Je nutné znát informace vstupní - poptávka, dále výstupní spokojenost klienta s poskytovanými službami i náklady na poskytované služby.Data musí být inteligentně zpracována, aby se mohla stát užitečnou informací pro management, jeho plánování a kontrolu. Dále musí být objektivní , srozumitelné a včasné.

2.3.5. Řízení kvality péče (Quality management) Definice: Řízení kvality péče je kontinuální cyklická řídící funkce pro hodnocení a zvyšování efektivity a účinnosti zdravotní péče.


O řízení kvality obecně je dobré si vštípit 14 Demingových základních bodů modifikovaných pro zdravotní služby: 1. Vytvořit trvalý cíl pro zlepšování služeb. 2. Osvojit si novou filozofii odpovědnosti a vedení ke změně. 3. Zrušit závislost na inspekci k dosažení kvality, dát kvalitu na první místo výkonu zdravotnických služeb. 4. Minimalizovat celkové náklady. 5. Zvýšit nepřetržitý systém služeb, zvýšit kvalitu a produktivitu, aby došlo k trvalému snižování nákladů. 6. Zavést ve zdravotnickém zařízení pracovní výcvik. 7. Zavést vedení, jehož cílem je pomoci lidem aby svou práci dělali lépe. 8. Odstranit strach, aby každý mohl pracovat efektivně pro organizaci. 9. Zrušit bariéry mezi odděleními, protože lidé musí pracovat jako tým. 10. Eliminovat slogany požadující od zaměstnanců, aby pracovali bezchybně. 11. Zrušit řízení podle cílů, nahradit je vedením. 12. Supervize musí být zaměřena na kvalitu. 13. Zavést ve zdravotnickém zařízení program vzdělávání a sebezdokonalování.


14. Motivovat každého, aby pracoval pro cíl transformace.


Podmínky pro úspěšné řízení kvality:

Bez splnění podmínek pro úspěšné řízení kvality nedosáhneme žádného většího efektu.

Patří k nim pobídky - QM bude úspěšné, budou-li pozitivní incenti-vy a budou-li zaměřeny na profesionální rozvoj (lékaři, zdravotní

sestry,

fyzioterapeuti,

ergoterapeuti,

socioterapeuti,

logopedi). Dále sem patří administrace, kdy QM bude úspěšný dle toho, jak vrcholové vedení řídí a přiděluje prostředky a jak zaměstnanci přijímají odpovědnost za kvalitu. Patří sem i princip podmínek - rozsah, kdy QM bude úspěšné tak, jak zevrubné bude hodnocení zahrnující potřeby a funkce klientů a poskytovatelů péče. Dalším principem podmínek je funkce, QM bude úspěšné tak, jak metody budou determinovány problémy a příležitostmi nikoli nástroji a daty. Posledním principem podmínek pro úspěšné řízení kvality je meta QM, kdy QM bude úspěšné tak, jak jednotlivé operace budou hodnoceny a vylepšovány, aby došly k závěru cost-benefit, že výsledky jsou vyšší než náklady (ne pouze finančně vyjádřené, ale i personálně).


Prostředkem řízení kvality je např. pětistavový QM řešitelský přístup s grafickým zobrazením.

2.3.6. Celkové řízení kvality -TQM (total quality management). 2.3.6.1. Vytýčení strategických cílů organizace se všemi důsledky pro krátkodobé plánování podniku. S ním je nutné seznámit všechny zaměstnance tak, aby přijali za své hodnoty organizace, její poslání, hlavní pravidla činnosti, cíle a očekávání. Své zaujetí programem trvalého zlepšování kvality demonstrují ve své každodenní Činnosti vedoucí pracovníci i vrcholové řízení. Z jejich činnosti musí být pro podřízený personál jasně patrné, že kvalitě péče o klienta přikládají velký význam. Důraz na kvalitu je manifestován i vně rehabilitačního ústavu vytvořením kvalitní komunikace mezi klientem, veřejností i nadřízenými orgány. Špatná komunikace se ukazuje jako jedna z důležitých překážek trvalého zlepšování čehokoliv. Většina činností v rehabilitačním ústavu probíhá v etapách. Na počátku je proces přijetí klienta do zařízení. Např. zde může dojít k prvnímu problému - narušení kvality péče tím, že chybným nastavením objednání dojde ke kumulaci klientů - zákazníků před přijímací kanceláří a dlouhé čekací době zákazníka na přijímací proces. Dále

mohou

nastat

vlivem

zhoršené

komunikace

mezi

jednotlivými systémy chyby v dalších postupech přijímacího procesu dlouhá čekací doba na přijetí zákazníka středním zdravotnickým


personálem na lůžkovém oddělení, další čekací doba na lékařské příjmové vyšetření a čekací doba do první provedené procedury. Problém může vzniknout i při nesprávném plánování procedur z hlediska jejich nutného časového sledu při respektování odbornosti nebo vytváření zbytečně dlouhých časových prodlev nebo naopak příliš krátké časové intervaly mezi procedurami, kdy se zákazník nemůže včas přemístit na místo konání další procedury, podceněním proaktivního a retroaktivního útlumu klienta apod. Eliminovat vliv vědomého nebo podvědomého vyznávání starých pravd a postupů z hlediska personálu. Přirozenou vlastností člověka je snaha vyhnout se novým náročným postupům a inovacím. Je třeba naopak podporovat a vzbuzovat kreativitu a tvůrčí činnost v každé etapě procesu celkové rehabilitace klienta. Všechny části procesu péče o klienta musí být integrované a ve vzájemné rovnováze. Např.: •

zaujetí pro zlepšování kvality a objektivita

•

dodavatelé, rehabilitační ústav, klienti

•

rehabilitační ústav, zaměstnanci, klienti

•

standardizované procesy a inovace

•

podřízení jednotlivých odborníků skupinové práci cílené k dosažení maximálního efektu

•

dobrá delegace pravomocí a řízení

2.3.6.2.Vytvoření řídícího orgánu pro kvalitu péče a výkonné komise pro kvalitu péče. Výkonná komise pro kvalitu péče je složena ze zástupců jednotlivých oddělení zdravotnických a zástupci technických služeb. Předseda výkonné komise zajišťuje program TQM a je odpovědný za jeho


realizaci řídícímu orgánu kvality péče, jejímiž členy je vrcholové vedení zařízení. Výkonná kónuse se zaměřuje na následující oblasti:

Zejména se soustředí na implementaci strategie a cílů daného zařízení zaměstnancům s vysvětlením trvalého cíle kontinuálního zlepšování kvality všech poskytovaných služeb při využívání všech dostupných informačních systémů a osvojení si nové filozofie odpovědnosti každého zaměstnance za svou práci, zlepšováním komunikace mezi zaměstnanci postupně rušit bariéry mezi odděleními - lidé musí pracovat jako tým s cílem koordinace práce jednotlivých systémů

.Zavedení

programu

kontinuálního

vzdělávání

a

sebezdokonalování v organizaci, promyšlený a cílený sběr dat na problémovém úseku, analýza těchto dat, identifikace problému, návrh různého řešení změny v pracovním postupu zjištěného problému, vybrání nejlepšího řešení změny, implementace nového postupu zaměstnancům, realizaci nového pracovního postupu, sběr dat nového pracovního postupu, hodnocení výsledků nových dat vzhledem k dopadu změn na zákazníka.

2.3.6.3. Hlavní principy filosofie úplného řízení kvality péče v rehabilitačním ústavu: • Motivace zaměstnanců k tomu, aby chtěli pracovat co nejlépe. • Důraz na plnou kvalifikaci - jistota, že každý zaměstnanec ví maximum o práci,kterou vykonává. •

Každý zaměstnanec se aktivně podílí na plánovaných zlepšeních.

•

Myšlenkový posun u vedoucích pracovníků jednotlivých útvarů a managementu k bourání a odstraňování systémových překážek, které brání iniciativě zaměstnanců.


•

Management projevuje dostatek analytických dovedností a efektivních interpersonálních dovedností tak, aby byl z řízení jasný princip obchodního rozhodování podloženého daty a analytickými nástroji a technikami.

•

Celý proces je zaměřen na kontinuální zlepšování. Existuje snaha , aby každý rok přinášel zlepšení. Jsme si vědomi skutečnosti, že to, co považuje dnešní klient za dobré, za vynikající péči, nebo službu může být v blízké budoucnosti vnímáno jako běžné a nebo dokonce nedostačující.

•

Trvalé zlepšování kvality péče je postup a metodika, nikoli cíl sám o sobě.Měl by tedy definovat mantinely a podávat informaci co dělat, aby bylo dané zařízení v rámci těchto mantinelů úspěšné.

•

Vytvoření takového pracovního prostředí, kde každý pracovník je součástí týmu, klade cíle týmu nad cíle a preference své osoby a vydává ze sebe maximum, je nutné posunout přístup managementu a všech řídících pracovníků na jednotlivých úsecích od role dozorce k roli instruktora. Od rozhodování na základě osobního názoru k rozhodování na základě informačních dat, od kvantity ke kvalitě.

•

Motivace jednotlivých pracovníků na základě pozitivního vidění. Negativní vize lidi nemotivuje. Lidé jsou motivováni něco udělat, protože se při tom cítí lépe, nebo protože vědí, že situace se zlepší v důsledku jejich aktivity. Mnohé ze změn,které dnes zavádíme v ústavu však může pro pracovníky představovat „psudonegativní" vizi: snižování nákladů, zvyšování produktivity, řešení jedinců, kteří nedodržují standardy kvality.

•

Je velmi důležité, aby pozitivní vize byla předávána. Často se stává, že existující pozitivní vizi má jen několik jedinců / členové správní rady, vedoucí zdravotničtí pracovníci/. Každý pracovník ústavu musí plně chápat, jak jeho role podporuje celkovou vizi ústavu.


2.3.6.4. Minimum a maximum kvality. Podle holandského modelu volíme decentralizované zajištění kvality. To znamená, že odpovědnost za dosažení nejvyšší možné úrovně kvality pokládáme do rukou lékařů, zdravotních sester, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, socioterapeutů, logopedů a ostatních pracovníků ústavu, včetně pomocného

personálu. Ti všichni

odpovídají za plné zajištění kvality péče ve svých disciplínách na jednotlivých úsecích. Zároveň monitorujeme důsledně za pomoci vypracovaných standardů pro jednotlivé úseky minimální úroveň poskytované kvality péče. V těchto systémech je obsažená dynamika, kterou nepodceňujeme, ale mapujeme jí. Jestliže výkon nedosáhne minimálního prahu kvality, zabezpečuje výkonný orgán pro kvalitu péče pružně a účinně nápravu. Odpovědnost nesou: vedoucí služeb pro léčebné činnosti, vedoucí oddělení ošetřování pro ošetřovatelské činnosti, vedoucí oddělení fyzioterapie. Klíčovou roli hraje přirozeně vrcholové vedení zařízení. Je patrné, že úplné řízení kvality vyžaduje kooperaci mezi odděleními a zaměření na klienta. Užíváme pětifázový model auditu, který začíná přístupem zespodu /bottom up approach/. Management vytváří nezbytné podmínky, stimuluje a dohlíží na implementační proces. L fáze: Informace pomáhají posilovat pozitivní vizi projektu kvality a motivují. Dále pomáhají překonat odpor ke změnám a umožňují chápat audit jako transformaci. 2. fáze: Stavba pracovní struktury. Základem pracovní struktury je řídící orgán pro kvalitu péče v níž jsou zastoupeny nejdůležitější oddělení ústavu.

Tato pracovní struktura se vyznačuje interdisciplinární

otevřeností, členové různých oddělení dostatečně zastupují své kolegy. Členové kolektivu mají vhled do řízení kvality. Základním úkolem řídícího orgánu pro kvalitu péče je mapování signalizačního procesu a určení priorit mezi jednotlivými problémy se zpětnou vazbou nálezů a rozhodnutím na všechny úrovně ústavu. Dalším


úkolem je podávání zpráv a doporučení managementu v prosazování rozhodnutí. Výkonná komise pro kvalitu péče se zabývá komplexními problémy kvality, její složení je ad hoc. Úkolem této komise je po prodiskutování problémových případů s kolegy podávat zprávu o svých závěrech řídícímu orgánu a implementace řešení pracovním kolektivům. 3. fáze: Struktura signalizování problémů. Tato fáze využívá citlivostních technik, např. ankety, dotazníky, rozhovory, schůzky personálu, analýzy stížností, analýzy silných a slabých stránek ústavu. 4. fáze: Provedení kontrolní studie. Provádíme měření a srovnávání skutečné a požadované situace, formulování možných řešení, tvoříme plán činnosti, provádíme hodnocení a korekce (pokud je nutná).

5. fáze: Organizační kultura. Mezi její charakteristiky patří kooperace, systém odměňování, rozvoj osobnosti zaměstnanců, důvěra ve vedoucí.

2.3.6.5. Modely pro zavádění zlepšování kvality: Existuje několik modelů pro zavádění zlepšování kvality péče. Tyto modely jsou si často podobné. Např: Proces vyvinutý ve sdružení amerických nemocnic, FOCUS - PDCA. Dále Joiner Associates, Madison, Wis-consin, Juran Institute, Wilton, Connecticus, Analog Devices, Qualtec sedmistupňový QI proces, UMMC sedmistupňový proces QI. Různé organizace vypracovávají podle svých potřeb různé modely a metodiky. Pokud je nám známo, v oblasti rehabilitačních ústavů nebyl tento model dosud zpracován. Rehabilitační ústavy se vyznačují mnoha specifickými rysy, kterými se odlišují od ostatních zdravotnických zařízení. Z tohoto důvodu byl v rehabilitačním ústavu Kladruby zpracován


model zajištění trvalého zlepšování kvality péče, který může po rozpracování sloužit jako typový model pro ostatní rehabilitační zařízení. Kromě

zjišťování

klientovy

spokojenosti

jsme

vypracovali

i

mechanismus, kterým klienti a jejich rodiny mohou vyjádřit požadavky a stížnosti týkající se péče. Tento proces zahrnuje jak stránku formální (ankety a dotazníky), stejně tak i stránku neformální - pohovor. Vždy jsou stížnosti klienta brány vážně a je o nich veden podrobný záznam, stejně tak i o jejich řešení a nápravě. Řada konkrétních zlepšení vyplývá přímo z pohovoru s klientem. Tyto skutečnosti jsou známy i klientům a socioterapeuti a psychologové jsou tu vždy klientům k dispozici, naslouchají jim a zaznamenávají si jejich návrhy. Podněty zpracovává výkonná komise pro kvalitu péče a po zpracování o nich podává zprávu řídící radě pro kvalitu péče. Tak se program kvality péče stává živou částí každodenní práce a ne byrokracií. Činnost každého rehabilitačního zařízení jako celku je pečlivě sledována a jsou o ní vedeny podrobné záznamy. Stejně tak je monitorována kvalita péče uvnitř ústavu na jednotlivých úsecích, zaměřená na klienta.

3. Standardy, kritéria (parametry), indikátory kvality. Klíčové je zavedení standardů pro výkonnost zaměstnanců a pro kontrolu kvality vykonávané práce. Postupně jsou vytvářeny vlastní standardy, které jsou přesné pro práci vykonávanou v rehabilitačním ústavu. Standard je požadovaná dosažitelná výkonnost nebo hodnota s ohledem na dané kritérium. Zavedení postupně vytvářených standardů samozřejmě vyvolává resistenci zaměstnanců. Vysvětlováním a dialogem s členy pracovního kolektivu dochází postupně ke zmenšování resistence a k pozvolnému přijímání nových myšlenek za své. Proces implementace je však dlouhodobý a nezřídka vyčerpává jak členy výkonné komise pro kvalitu péče, tak vrcholové řízení podniku. Mnohdy jsou změny provedeny direktivním rozhodnutím.


Každý zaváděný standard musí obsahovat kritéria (parametry), což jsou měřitelné jednotky standardu, eventuelně normy a indikátory, což je objektivní, definovatelná a měřitelná charakteristika klienta samého nebo výsledku jeho zdravotnické péče. Kritéria a standardy musí být validní.

Důležitou vlastností kritérií je tzv. RUMBA: •

relevantní

•

understandable - srozumitelné

• measurable - měřitelné

• behavioral - zaměřené na chování klienta • achievable - dosažitelné Abychom mohli naformulovat správně kritéria, musíme používat vžitých principů při jejich tvoření: • objektivity - přesnosti a detaily takové, aby interpretace různými jedinci byla pokud možno stejná • ověřitelnosti - ověřitelná v dokumentaci, laboratoři apod. • jednotnosti - nezávislá kritéria na velikosti nemocnice • specificity - pro každý druh choroby, či úzce spojené choroby • vhodnosti - kritéria vhodná pro hlavní cíl - spíše orientována na výsledky než na záměry • přijatelnosti - měla by vyhovovat obecně přijímaným


standardům. Klinické indikátory Definice: Indikátor je měřitelný element péče, který funguje jako možný indikátor kvality péče. Mezi důležité charakteristiky indikátorů řadíme specifičnost, měřitelnost, spolehlivost, validitu, podávání informací včas (flashing light). Mezi další charakteristiky indikátorů patří přijatelnost, účinnost, snadná použitelnost. Klinickým indikátorem je indikátor orientovaný na zdravotní péči. Organizační indikátor je indikátor orientovaný na organizaci. Další rozdělení indikátorů může být podle toho, zda jsou orientovány na celé zdravotnické zařízení či pouze na jednotlivá oddělení, nebo úseky. Při výběru indikátorů postupujeme podle šesti bodů. Nejprve rozhodneme o druhu a oblasti problému. Dále popíšeme aktivity zdravotní péče, která bude měřena. V dalším kroku popíšeme aspekt

kvality.

Postupujeme

výběrem

a

popisem

indikátorů.

Předposledním krokem je stanovení prahu indikátorů. Závěrem zaregistrujeme indikátor jako vyhovující. U indikátorů sledujeme jejich užitečnost z hlediska účinnosti, efektivity, bezpečnosti. Neméně důležité při sledování jejich užitečnosti je vyrovnání se s možnými komplikacemi a vývoj směrnic pro lékařskou praxi (guideline). Indikátory lze rozdělovat na subjektivní a objektivní. Mezi subjektivní indikátory můžeme řadit indikátory v dotaznících, které zjišťují zdravotní stav (např. pocit pohody, fyzické funkce, mentální funkce, všeobecné zdravotní vyhlídky, bolesti). Mezi objektivní indikátory zařazujeme např. infekce získané v nemocnici, mortalitu, neplánovaná nová přijetí, neplánované návraty na operační sál, pooperační infekce.Mezi indikátory pediatrické péče patří např. mortalita, neplánované návraty na operační sál během 24 hodin pro případy, kdy návrat nebyl součástí původní léčebné strategie, neplánované přijetí po ambulantním vyšetření.


Normy kvality: Jsou obecná pravidla, která určují, co je vysoká kvalita. Vysoká kvalita prováděné medicínské i nemedicínské rehabilitační péče vede k optimálnímu zvýšení kvality života klienta, je-li provedena včas, a s aktivní spoluúčastí klienta v procesu rehabilitace, je-li založena na odborném využití správné technologie a profesionálních prostředků. Důležité je, je-li podrobně popsána v lékařské dokumentaci, rehabilitujeli se klient jako celek, v jeho fyzické i psychické složce. Spokojenost klientů: Je soubor názorů klientů na rehabilitační péči v daném zařízení, založený na výsledcích rehabilitační péče a dále na zkušenosti z jiných zařízení a s různými dimenzemi zdravotní péče (pobyt v ústavu, ambulantní služby, lékařská péče, péče středního zdravotnického

personálu, zpětná informace o zdravotním stavu, zda se klient cítí lépe, jaké činnosti zvládne, hotelové služby, ostatní další speciální služby...). Spokojenost klientů patří mezi nejdůležitější kritéria kvality. Pracovní spokojenost (job satisfaction): Je souhrn názorů personálu (lékařů,

zdravotních

sester,

fyzioterapeutů,

ergoterapeutů,

socioterapeutů, logopedů a pomocného personálu...), založených na zkušenosti týkající se různých dimenzí jejich práce. Pracovní uspokojení je tedy uspokojení s prací. Rozlišujeme mezi zkušeností, očekáváním a preferencemi. Může být využito jako doplněk uspokojení klientů. Vybrané položky pro pracovní uspokojení:

• cíle / organizace, jednotky, skupiny / • pracovní zátěž /jaká, v jakém stupni/ • odpovědnost • účinnost • produktivita • rozhodování /proč, kdy, jak, co / • delegování / odpovědnosti, úkolů / • komunikace / interní, externí /


• koordinace / interní, externí / • fyzikální prostředí • tvořivost

• zájem o kvalitu • zájem o organizaci • hodnocení / spolupracovníků, nadřízených, mzdy / • průběžné vzdělávání, výcvik dovedností • psychologické prostředí • zpětná vazba / uznání - souhlas / • informace • motivace • psané souhrny Diskuse o výhodách a nevýhodách zjišťováni pracovního uspokojení:

Přesné zmapování situace v ústavu dává managementu důležitý signál k řízení. Dále umožňuje srovnání mezi skupinami pracovníků a jednotlivými útvary. Přináší podněty pro diskusi mezi pracovníky, pracovními skupinami a managementem. Umožňuje posun ke změnám a vůbec zavedení jakékoli změny. Přináší množství důležitých informací. Umožňuje sebereflexi, náhled na spolupracovníky.

Typy klinických standardů vypracovaných pro rehabilitační ústav • Standard útvaru fvzioterapie •

Fyzioterapeut postupuje vždy legální metodou a profesionálním přístupem.

•

Při práci je vždy zohledněno možné riziko ze strany klienta,zaměstnance a návštěvy.

• Každá služba musí být efektivně řízena a organizovaná pracovníky,kteří splňují kvalifikační požadavky podle právních


předpisů ČR v platném znění. •

Rehabilitační postupy provádí fyzioterapeut podle indikace lékaře.

•

Zahájení terapie a ukončení terapie se děje podle indikace lékaře.

•

Při konferenci podá fyzioterapeut zprávu ošetřujícímu lékaři.

•

Fyzioterapeut může dávat lékaři doporučení souběžné a následné péče o klienta.

•

Veškeré informace, které podává fyzioterapeut klientovi je třeba

zapsat. •

Procedury jsou rozepsány v individuálním programu klienta, který se vyvíjí na základě kontrolního vyšetření (rehabilitační konferenci) a ve spolupráci s ostatními zaměstnanci. Klient je vhodným způsobem informován o nutných procedurách.

•

Fyzioterapeut pracuje podle objektivní potřeby klienta a postupuje podle platných regulí.

• Úprava a zacházení s přístroji je možná vždy pouze podle platného manuálu. • Bezpečnost klienta je zabezpečena kvalifikovanými postupy ze strany fyzioterapeuta a dále kvalitou přístrojů,které musí být schváleny a musí obsahovat certifikát, dále pokyny k čištění a manipulaci. Dále musí být zohledněn přesun klientů na jednotlivé procedury a bezpečné okolí. • Fyzioterapeut je povinen vést stručné a přehledné záznamy o poskytnuté péči. Zejména je pořízen zápis o práci speciálními metodikami, o ekukačním pohovoru a o doporučeních klientovi. • Zprávu o vykonaných procedurách podepisuje a datuje fyzioterapeut a klient. • Fyzioterapeut kontinuálně sleduje výsledky léčby. • Tyto zápisy jsou uloženy na bezpečném místě (archiv) s jasně vymezeným přístupem zaměstnanců. • Klient jej připraven na propuštění s doporučením k event. další péči v rodině (rodina se účastní nácviku typu doporučené péče). Fyzioterapeut a předává ve své závěrečné zprávě o výsledku léčby klienta potřebné informace pro využití pomůcek a dalších potřeb pro klienty, kteří žijí ve společné komunitě.


• Kopie propouštěcí zprávy jsou zaslány lékaři, který doporučil přijetí klienta, dále se při přeložení klienta předkládá zpráva praktickému lékaři a dalším organizacím, které o klienta pečují. • Zápisy fyzioterapeutů jsou po propuštění archivovány v chorobopisu. • Dohled nad kvalifikovanými i nekvalifikovanými zaměstnanci vykonává metodolog, hlavní metodolog, lékař, primář. • O každém zaměstnanci a jeho profesním růstu vede přehled jeho přímý nadřízený (semináře, stáže apod.). • Vedoucí musí mít přehled o aktuálním stavu zaměstnance s tím, kterou práci smí vykonávat vzhledem k jeho kvalifikaci a platné legislativě. • Vedoucí je povinen kontrolovat průběžně kvalifikaci zaměstnance a sledovat aktuální stav kvalifikačních předpokladů. Doklady o kvalifikaci zaměstnance archivuje PaM. • Nekvalifikovaní pracovníci,kteří se připravují na doplnění kvalifikace pracují pod dohledem kvalifikovaného pracovníka. • Všichni pracovníci útvaru rehabilitace jsou povinni komunikovat s lékaři o stavu klienta a o postupu rehabilitace. • Fyzioterapeut je povinen dodržovat BOZ a PO a školit se dle právních předpisů v platném znění.

* Standard útvaru psychoterapie • Psychoterapeut je přímo podřízen vedení rehabilitačního ústavu. •

Podává profesionální pomoc na podporu postižené psychiky klienta, vychází z premisy, že člověk je vždy postižen ve svém celku.

•

Pracuje na základě indikace lékaře, se kterým konzultuje zahájení a ukončení terapie.

• Zpracovává psychologickou diagnostiku. • Analyzuje potřeby a individuální zájmy klienta. •

Úzce spolupracuje se socioterapeutem při jednání s rodinnými příslušníky.

•

Zjišťuje subjektivní pocity klienta a jeho aktuální životní situaci,


stejně jako jeho osobní očekávání do budoucnosti. •

Terapeutické modely zaměřuje na osobní růst klienta.Poskytuje podporu a pomoc při vypracování perspektiv do budoucnosti.

•

Vede podrobnou dokumentaci o osobnostní a rodinné struktuře klienta. Tato dokumentace je součástí chorobopisu.

• Zprostředkuje klientovy metody na odstranění napětí a zvládání bolesti. •

Aplikuje partnerské a rodinné rozhovory, poradenské rozhovory o sexualitě,rodinných a společenských kontaktech a profesních perspektivách. Napomáhá odstraňovat problémy se sebeúctou.

•

Poskytuje klientovi pomoc při přijetí sama sebe v nových životních podmínkách.

• Pečuje o rodinné příslušníky. • Ve své práci používá všech dostupných technik v souladu s pokrokem dané vědní discipliny. • Eviduje svá psychologická šetření a terapii pro potřeby ZP.

• Instruuje interdisciplinární tým a to jak skupin, tak jednotlivých pracovniku formou superviza a poradenství zaměřených na klienta. V případě potřeby je schopen vést týmovou a personální práci. • Provádí psychologické šetření u zaměstnanců rehabilitačního ústavu. •

Na konci rehabilitačního ošetřování připravuje klienta na návrat domů, do rodiny, k povolání.

•

Je povinen dodržovat BOZ a PO a školit se dle právních předpisů.

* Standard socioterapeuta •

Socioterapeut pracuje samostatně a postupuje vždy legální metodou a profesionálním přístupem

• Při práci je vždy zohledněno možné riziko ze strany klienty a návštěv •

Respektuje jako přísně tajné informace sdělené klientem z jeho


soukromí • Pracuje podle objektivní potřeby individuálně s každým klientem a postupuje dle platných regulí •

Řídí se platnými předpisy v oblasti sociálního zabezpečení a zdravotního pojištění

•

Své postupy konsultuje s příslušným primářem oddělení, event. psychologem

•

Úzce spolupracuje s lékaři, zdravotními sestrami, fyzioterapeuty, oddělením pro nácvik nezávislosti, protetickým oddělením a přijímací kanceláří

•

V individuálních případech spolupracuje s právníkem, OSSZ, posudkovými lékaři, s revizními lékaři zdravotních pojišťoven, OÚ, zaměstnavateli, úřady práce, ošetřujícími lékaři v bydlišti klienta,

nestátními

organizacemi,

zabývajícími

se

pomocí

zdravotně postiženým lidem •

Instruuje klienta o možné pomoci, výhodách a nárocích v oblasti sociálního zabezpečení, pracovně právních vztazích a sociální pomoci, ortopedických a kompenzačních pomůckách, pomáhá při sepisování žádostí a vyplňování tiskopisů

•

Vhodným způsobem připravuje klienta na změnu životních podmínek v rodině, náhradním prostředí, eventuelně změnu profesionální orientace

•

Sociální situace řeší i za pomoci rodinných příslušníků klienta písemně, telefonicky i osobním jednáním

•

Vystavuje a vede rovněž přesnou evidenci o předepsaných ortopedických a kompenzačních pomůckách, pomůcky ordinuje primář oddělení

•

Rozpracovává administrativu nutnou pro posudková jednání, pečovatelskou službu, pro revizního lékaře pojišťoven ohledně protetických pomůcek

•

Sepisuje a zařizuje s klientem žádosti o umístění v LDN, DD, ÚSP, pečovatelskou službu a podobně

•

Své zprávy o výsledku opatření předává primáři oddělení na vizitách, kterých se také účastní (eventuelně při ranním hlášení u


přednosty) • Písemně podává hlášení o přijetí a propuštění na OSSZ dle místa bydliště klientů v pracovní neschopnosti a hlášení poštám u důchodců s dlouhodobou hospitalizací v RÚ •

Vystavuje měsíčně průkaz o trvání pracovní neschopnosti po dobu pobytu klienta v RÚ

•

O každém klientovi si vede sociální záznam, do kterého zapisuje zjištěné skutečnosti a poskytnutou péči, dokumentuje veškeré administrativní práce spojené se sociální službou

•

Po propuštění klienta je sociální záznam součástí lékařské dokumentace a je archivován

•

Odesílá a doplňuje ve spolupráci s lékařem potvrzení o pracovní neschopnosti, vystavené v RÚ, eventuelně její ukončení

• Je povinen dodržovat BOZ a školit se dle právních předpisů • Své znalosti a profesní růst zvyšuje účastí na seminářích a stážích tak, aby mohl kvalifikovaně reagovat na změny v předpisech

* Standard útvaru logopedie •

Logoped pracuje samostatně, splňuje kvalifikační požadavky podle právních předpisů ČR v platném znění.

•

Ve své spolupráci se řídí regulemi danými na úseku logopedie.

•

Logopedická rehabilitace je zahájena testováním, s cílem zvolit vhodné cvičební metody a postupy.

• Sestavuje plán klientovi reedukace řeči. •

Zohledňuje individuální přístup ke klientovi, navazuje na stupeň poškození jednotlivých funkcí, využívá neporušené formy verbální a neverbální činnosti a schopností pacienta, zohledňuje emocionální stránku.

•

Při reedukaci řeči postupuje vždy individuálně, na základě indikace lékaře a potřeb vyplývajících ze stupně postižení každého jednotlivce.Na něm je závislé stanovení délky denní cvičební jednotky ( do 30 min.), či její rozdělení na několik částí.


•

Postupuje od jednoduchého ke složitějšímu, využívá dostupných pomůcek.

•

Spolupracuje s psychologem a zdravotním sestrou, případné problémy konzultuje s lékařem na oddělení.

•

Vede záznamy o průběhu rehabilitace řeči, zpracovává zprávy, které předkládá ke konferencím.

• Zahájení a ukončení terapie indikuje lékař. •

Instruuje nemocné a členy rodiny o možnostech domácího cvičení, přístupu k pacientovi vzhledem k jeho poruše, případně o možnosti docházet do okresní logopedické ambulance.

•

Dodržuje mlčenlivost v souvislosti se zdravotním stavem a soukromím klienta.

•

Zápisy o průběhu reedukace jsou po propuštění klienta archivovány. Zprávy o reedukaci jsou součástí podkladů k vypracování závěrečné lékařské zprávy.

•

Profesní růst rozvíjí logoped samostudiem odborné literatury a účastí na tématických seminářích.

•

Je povinen dodržovat BOZ a PO a školit se dle právních předpisů v platném znění.

Druhy postižení

Afázie: •

senzorická - je charakterizována poruchou fonematického sluchu, který způsobuje defekt akustického pochopení smyslu slova, narušení rozumění slovním instrukcím a tím řeči jako celku. Narušená je expresivní řeč, čtení, psaní, ústní počítání.

•

motorická - je charakterizována orální apraxií a tedy poruchou artikulace a poruchou orientace v prostoru.

•

celková - je charakterizována celkovou ztrátou řeči tvořením slabikových stereotypů (těžká porucha akustickofonační koordinace), nesmyslných vět, přehnanou hlasitostí, rozpadem fonematického sluchu, poruchou rozumění řeči,


poruchou

verbálně-akustické

paměti,

poruchou

pojmenování předmětů, poruchou opakování.

Dysartrie:

je charakterizována narušením procesu artikulace

jako celku Metody a pomůcky při reedukaci afázií Senzorická afázie

•

Sluchová a artikulační diferenciace samohlásek (pomůcka logopedické zrcadlo, odezírání, opakování)

•

Utváření artikulačního postavení a dynamiky stereotypu hlásek a slabik (logopedické zrcadlo, jazyková lopatka, sonda, odezírání, písmena a slabiky ke skládání, slabikář, čtení, psaní).

•

Utváření artikulační dynamiky stereotypů zdvojení slabik (abeceda, opakování, čtení, psaní).

•

Zapracování kombinací slabik se dvěma různými souhláskami (skládání slabik, čtení, psaní, na výzvu ukázat obrázek, předmět)

•

Dvouslabičná významová slova (předměty, Slovník pro afatiky, barvy, části těla).

• •

Jednoduchá větná odpověď „co je to?" (pomůcka jako u bodu 5). Rozšiřování slovní zásoby (předměty denního použití, řady, kontrastní slova, slova stejného významu - obrázkové knihy, pracovní listy, učebnice pro zvláštní školy, pro nedoslýchavé, afatický slovník).

•

Jednoduchá denní frazeologie, zlepšení syntaktické a gramatické větné struktury kontrolované čtení, psaní (pomůcka jako v předešlém bodě, Domino, Loto, dějové obrázky, čtení a psaní vět).

•

Víceslabičná slova. Soubory slov a jejich upotřebení ve větě, opakování přečtené věty (paměť), (výše uvedené pomůcky, seriály, čísla).

• Popis děje na obrázku (pomůcky stejné).


•

Vyprávění na dané slovo, téma (využití básniček, písní).

•

Vyprávění obsahu přečteného textu (pohádky, jednoduché texty).

• Hovorová řeč - řízený rozhovor. • •

Opakování naučeného (využití školních pomůcek). V průběhu celé reedukace využití zpěvu a rytmického cítění (říkadla, písně)

Motorická afázie

• Nácvik dýchání pomůcka - kelímek, voda, slámka a lehké předměty. •

Při dyspraxii mluvidel přípravná pohybová cvičení jazyka, rtů a tváří (logopedické zrcadlo, jazyková lopatka, gumové rukavice, odezírání).

• •

Artikulační diferenciace samohlásek (pomůcky jako bod 2). Utváření artikulačních postavení souhlásek a slabik ( porn. jako bod 2, písmena, slabiky).

• Zapracování kombinací slabik se dvěma různými souhláskami. •

Dále pokračování reedukace jako pro senzorickou afázii.

Celková afázie

Platí metody a pomůcky pro reedukaci senzorické a motorické afázie. Postup při dysartrii •

Nácvik dýchání.

•

Gymnastika mluvidel.

•

Utváření správních artikulačních postavení a dynamika stereotypů samohlásek a souhlásek.

•

Cvičení rytmů, dynamiky a tempa řeči (pomůcka - básně, písně, říkadla, magnetofon).

•

Čtení (pomůcka - texty přiměřené náročnosti).

•

Řízený rozhovor.


Příklad standardu LTV při jednotlivých diagnózách

Standard č. 1. Amputovaní na DK Test nezávislosti provede pracovník na LVS - po jeho provedení nahlásí metodologovi, zda je nutno pokračovat s nácvikem všedních činností nebo zda je klient soběstačný. Fyzioterapeut v rámci chůze / cvičebního bloku /provádí: 1. Kondiční a dechové cvičení.

2. Cévní gymnastiku. 3. Cvičení v představě. 4. Aplikaci elektroléčby z přístroje ENS a Phyacktion 5. Přesedání z lůžka na vozík. 6. Změny poloh na lůžku. 7. Jízdu na vozíku. 8. Přesedání z vozíku na zem. 9. Nácvik chůze bez protézy po rovině, schodech případně v terénu. 10. Obouvání protézy. 11. Nácvik stoje, rovnováhy, chůze o protéze po rovině, po schodech, v terénu, eskalátoru................ Obecné zásady: 1. Instruktáž péče o pahýl, obouvání protézy, techniky chůze,........ 2. Povinnost fyzioterapeuta je důsledně dodržovat ordinaci lékaře. 3. Zapisovat TF do léčebného průkazu - je-li TF omezena 4. Prvky nezávislosti je možné provádět i před interním vyšetřením, pokud není pacient omluven ze cvičení.


5. Provádět test mobility a lokomoce,svalový test a test rozsahu pohybu. 6. Při zjištění závady na protéze je povinnost konzultovat ji s metodologem, který zjištěnou závadu ohlásí lékaři nebo na příslušném lůžkovém oddělení. Léčebné oddělení objedná klienta na protetickém oddělení. Cvičební blok trvá 1/2 hodiny.

Standard č. 2. Imobilní klienti - tetraplegie, paraplegie, hemiplegie Fyzjoterapeut v rámci cvičebního bloku provádí: 1. Nácvik pohybu, facilitační a inhibiční techniky, TMT, kondiční cvičení, dechovou gymnastiku.......... 2. Aplikace proudů z přístroje ENS a Phyacktion. 3. Nácvik sedu, stoje, chůze. 4. Jízdu na vozíku. 5. Přesedání z vozíku na lůžko. 6. Změny poloh na lůžku bez použití pomůcek(žebříčku, hrazdičky). 7. Svalový test, test rozsahu pohybu, test mobility a lokomoce. 8. Instruktáž - celkově vzhledem k postižení.

Cvičební blok trvá l hodinu.Klient má předepsanou skupinu tehdy, když umí veškeré přesuny, zvládne schody alespoň o 1FH a zábradlí. Pokud má klient předepsanou skupinu již nesmí mít ordinovanou chůzi. Jeho cvičební blok se krátí na 1/2 hodiny. Mimo cvičební blok se předepisuje: LVS a LVS test.


Nácvik psaní a uchopování. Reedukace řeči. Závěs a polohování. Vodní koridor.

Vířivky a Hubbardova vana. Lavaterm a solux. Magnet, UZ, DD a IF proudy, Vasotrain. Laser.

Ergometr. Chodník. Motomed. Fitness. Plavání. Sportovní hry. Kladky. Bazén. Skupiny.

Standard obecný skupinových cvičení Názvy skupin:

1. Rukou 2. Ramen 3. Hlezen 4. Kolen začátečníků

5. Kolen pokročilých 6. Kyčlí 7. Hemiparéz 8. Paraparéz 9. Vertebro P 10. Vertebro Z 11. Vertebro S 12. Žíněnky


13. Skupina AMB Skupiny vertebro:

P - pacienti bez akutní bolesti a omezení S střední skupina, pacienti s bolestivostí, provádí se cvičení na míči a spinální gymnastika posilovači cv. a strečink Z - pacienti s akutní bolestivostí, cvičení je zaměřeno

především

na

dechovou

gymnastiku a cvičení dle Brunkowové Čistý čas cvičení ve skupině je 30 min. 1/4 hod -

přejití

pracovníka

do

tělocvičny,

dokumentace a příprava. Na závěr 1/4 hod ukončení a převedení pacientů do bazénu. Vytrvalosti provádějí pouze skupiny s postižením dolních končetin, a to 1x za dva týdny. Při posilování (mechanoterapie) na kladkách se posilují všechny končetiny. Nejen postižená končetina! U méně mobilních pacientů, kteří jsou na rehabilitaci dováženi civilní službou se měří vytrvalost jízdy na vozíku (u tetrapostižení a parapostižení, kteří ještě nemají chůzi)

Standard individuálního cvičebního bloku Fyzioterapeut provádí v rámci ordinace individuálního cvičebního bloku u klientů 1. Nácvik pohyb, techniky měkkých tkání, MO, facilitační a inhibiční techniky, cvičení dle Feemana....... 2. Nácvik správného stereotypu chůze, event. stereotypu nejvhodnějšího při určitém typu postižení klienta


3. Aplikace proudů z přístoje ENS a Phyaction. 4. Instruktáž vzhledem k postižení klienta. 5. Svalový test, test rozsahu pohybu, podle potřeby test lokomoce a mobility. Cvičební blok trvá 1/2 hodiny. Je-li postižen pouze l kloub případně 1/4 hodiny.

Standard léčebný výchovy k soběstačnosti a nezávislostí klienta Léčebná výchova soběstačnosti

Pracovník na provede test nezávislosti u všech klientů, kteří mají ordinováno LVS a nebo LVS test - po jeho provedení nahlásí metodologovi pro ergoterapii p.Liberské, zda je nutné pokračovat s nácvikem všedních činností nebo zda je klient soběstačný.

Pracovník L VS provádí:

1. Nácvik oblékání a nácvik a výcvik všedních denních činností podle příslušného testu.. 2. Nácvik konzumace a přípravy jednoduchých pokrmů, buď samostatně nebo s technickou pomůckou nebo za pomoci druhé osoby. 3. Nácvik a výcvik v osobní hygieně - mytí, česání, holení, čištění zubů, nácvik přesedání do vany a na WC s event. využitím technických pomůcek nebo druhé osoby. 4. Nácvik otáčení těžkých imobilních klientů na lůžku pomocí pomůcek ( žebříčku, hrazdičky.....) 5. Nácvik přesedání do auta a zajišťuje kondiční jízdy. 6. Výstupem práce při léčebné výchově v soběstačnosti je test soběstačnosti a nezávislosti s doporučením typu vhodné technické


pomůcky, nebo doporučení určitého typu personální asistence pro domácí pobyt klienta.

4. Audit. Obecná charakteristika auditu: Audit představuje systematickou, kritickou analýzu kvality rehabilitační léčby. PĚTIFÁZOVÝ MODEL AUDITU 1. Uvědomění si:

• jak dělat věci správně •

udržet zisk

2. Důraz na pracovní podmínky 3. Řízení procesu

•

orientace na výsledek / klienta

• redukce zpoždění • redukce úřednických aktivit 4. Moderní řízení

•

dlouhodobá vize podřízená systematickému zkvalitňování péče

• jasné definice kompetencí a odpovědnosti 5. Profesionální přístup ke kvalitě péče

•

systém hodnot

•

aspektový přístup /bezpečnost, ochrana prostředí, efektivní rehabilitace, peníze/

•

integrace v primárních procesech

4.1. Nemocniční audit


Definice nemocničního auditu: V nemocničním auditu je důležitá organizace kvality. Většinou je třístupňová úroveň. V nejnižší, první úrovni jsou denní aktivity na téma kvality péče, v prostřední, druhé úrovni je výkonná komise pro kvalitu péče, která podporuje stimulaci zaměstnanců na poli kvality. Výkonná komise pro kvalitu péče dále odpovídá za koordinaci práce jednotlivých oddělení v otázkách kvality péče a informuje řídící radu pro kvalitu péče o zjištěných problémech a doporučuje návrhy řešení těchto problémů řídící radě pro kvalitu. Řídící rada pro kvalitu má nejvyšší odpovědnost za kvalitu péče v daném zdravotnickém zařízení. Vstupem pro kvalitu procesu péče v nemocnicích jsou klienti, pak následují dílčí procesy, které jsou prováděny s profesionální účinností k uspokojení klientů s různou nákladovostí. Výstupem kvality procesu péče v nemocnici je péče a léčba pacientů. Funkce nemocničního auditu má dva důležité body, a to: vývoj struktury, která může zlepšit a řídit kvalitu. Druhým bodem je zavedení metod pro signalizování a řešení problému v nemocnici, zvláště pro multi-disciplinární problémy velkých nemocnic. K základním charakteristikám nemocničního auditu můžeme zařadit: péči o pacienta, která je centrem všech aktivit, nemocniční audit užívá metody řešení problémů, při implementaci nemocničního auditu se obvykle začíná přístupem bottom up, vedení organizace vytváří nezbytné podmínky pro implementaci procesu. Nemocniční audit je zaměřen na vnitřní přehled kvality ve zdravotnickém zařízení. V lůžkovém zdravotnickém zařízení pracují na auditu pracovní struktury, které již byly popsány dříve. Řídící komise pro kvalitu péče, kteří musí být dostatečně seznámeni s organizací, účastní se práce na základě dobrovolnosti, mají vhled do řízení kvality a interdisciplinární otevřenost. Dále o výkonné komisy kvality péče bylo již podrobně hovořeno. Podává zprávu a doporučuje managementu prosadit rozhodnutí týkající se problémových okruhů kvality péče. Určuje priority


mezi nalezenými problémy v zařízení. V nemocničním auditu klademe velký důraz na důležitost organizační kultury. Mezi nejdůležitější charakteristiky organizační kultury zařazujeme: kooperaci jednotlivých oddělení, vizi přítomnosti i budoucnosti, strategické cíle, vhodný systém odměňování zaměstnanců, rozvoj osobnosti zaměstnanců, oddanost organizaci a v neposlední řadě důvěru ve vedoucí.

4.2. Lékařský audit Definice: systematická, kritická analýza kvality lékařské péče, která zahrnuje postupy užívané pro diagnostiku a terapii, využívá prostředky a rezultující výsledky pro pacienty. U lékařského auditu stojí v popředí profesionální přístup ke kvalitě péče. Motivací je zlepšení péče o nemocné, profesionální emancipace a obrana autonomie. Je za potřebí zaměřit se na uvědomění si odpovědnosti, a zaměření na výkonnost. K manažerskému přístupu kvality péče řadíme motivaci dodržení zákonných motivací, redukcí nákladů, zlepšením služeb pro pacienty. Pozitivní motivací je vymezení odpovědnosti vrcholového vedení pro kvalitu péče a zlepšení služeb pro klienty. Manažerský přístup není dobře naplněn pokud dochází ke špatné kontrole procesu, není žádná ochota investovat a chybí dlouhodobá vize strategického cíle. Cíle péče v lékařském auditu jsou účinné a efektivní léčebné proces} zaměřené na zlepšení zdravotního stavu.

4.3. Sesterský audit Od zdravotních sester byly v minulosti požadovány vždy dobré charakterové vlastnosti, poslušnost, trpělivost a mravní statečnost. Nyní


se hodnotí vhodnost její praxe v porovnání s předem formulovaným kritériem. Kritéria formulovaná z přímého pozorování praxe a z pracovní zátěže, tedy model závislosti pacienta patří k empirickým zdrojům pojetí definice kvality ošetřovatelské péče. Holistický model, model potřeb, ošetřovatelský proces, léčba ošetřováním patří k teoretickým zdrojům pojetí definice kvality ošetřovatelské péče. Funkční ošetřování a týmové ošetřování můžeme zařadit mezi systémové zdroje nebo organizaci ošetřovatelské péče. Mezi nejdůležitější složky kvality ošetřovatelské praxe řadíme ošetřování klientů a jeho organizaci, vztah sestra - pacient a faktor prostředí. Hodnocení kvality ošetřovatelské péče můžeme rozdělit na strukturu, proces a výsledky. Do struktury zahrnujeme zdravotnickou stavbu s jejím vybavením a zařízením, počet a kvalifikace personálu, financování

zařízení.

Do

procesu

můžeme

zařadit

diagnózu,

ošetřovatelský plán, učení pacienta novým návykům, získání pacienta, pečlivé vyplňování dokumentace a hodnocení zdravotní péče. U výsledků hodnocení kvality ošetřovatelské péče můžeme hodnotit zdravotní stav klienta, jeho znalosti o zdraví, jeho dovednosti a jeho uspokojení při ukončení hospitalizace. Příklad kritérií sloužící k nácviku samostatného užívání léků. Kritériem struktury je např. zavedení směrnice a hodnotícího kritéria pro bezpečné podávání léků. Kritériem procesu je např. že zdravotní sestra ohodnotí schopnost každého pacienta zda může samostatně užívat lék. Kritériem výsledku je předvedení pacientem že je schopen užít lék před propuštěním ze zdravotnického zařízení.


5. Metody a nástroje kvality péče Cílem používání různých metod a nástrojů pro hodnocení kvality péče je identifikace problémů a analýza problémů. Identifikace problémů znázorňujeme průtokovým diagramem na kontrolním listu nebo využíváme metody brainstorming či techniky nominální skupiny. K analýze problémů využíváme histogramy, kontrolní grafy. Pareto graf, graf příčiny a účinku (fishbone), průběhový graf a metodu stratifikace používáme u řešení jak identifikace tak analýzy problémů.

5.1. Týmová práce Brainstrorming je technika využívání tvořivých nápadů pro řešení problémů. Technika nominální skupiny slouží k vyhledání hlavního problému z velkého počtu dílčích problémů.

5.2. Popis procesu Průtokový diagram je obrazová reprezentace všech kroků procesu (flow chart). Diagram příčina-efekt (fish bone, Ishikawa) jasně ilustruje různé příčiny ovlivňující proces pomocí jejich setřídění.

5.3. Sběr dat Nejprve definujeme, co chceme poznat a formulujeme otázky, které umožňují odpovědi. Je nutné využít stávající data. Při vývoji dotazníků musíme dbát na kladení krátkých, jednoduchých a srozumitelných otázek. Postupujeme od jednoduchých otázek k obtížným a opět zpět k jednoduchým otázkám. Využíváme kontrolních otázek. Musíme počítat s tím, že sběr a vlastní využití dat může být spojeno s interpersonálními konflikty ve skupinách. Nejdůležitější radou je sbírat smysluplná data. Analýzu dat neděláme komplikovanější než je nezbytné. Neděláme příliš komplikované grafy. Není vhodné stavět na jednoduché statistice.


5.4. Analýza dat Paretův graf je sloupcový graf, který určuje pořadí problémů podle četnosti výskytu. Průběhový graf run chart se používá k vizuální prohlídce dat v dlouhodobém pozorování.

Technika stratifikace napomáhá analyzovat případy v nichž jsou data zakryty reálnými fakty. Histogram zobrazuje variaci procesu a distribuci měřených dat. Kontrolní graf je průběhový graf s horním a dolním limitem.

5.5. Plánování procesu Techniku sběru dat volíme podle řešeného úkolu.

6. Strategie změny 6.1. Změna v organizaci Běžné jsou rozdíly mezi tím, co myslíme, co děláme a co říkáme. Je důležité umět odkrýt tyto rozdíly a překonat odpor ke změně. Učící se organizace (learning organisation) znamená schopnost najít a opravit své chyby a problémy. K tomu je za potřebí validních informací a vnitřní angažovanosti. Celý tento proces závisí na kvalitě vztahů a vedení dialogu. Jakákoliv změna vyvolá odpor (resistenci) pracovníků, jichž se zamýšlená změna týká. Zamýšlená změna musí být součástí celého plánovaného procesu zvyšování kvality péče, nesmí být vytržena z kontextu. Změna


je vybrána jako nejlepší alternativa z navrhovaných řešení a jsou s ní seznámeni pracovníci úseku, kterého se změna týká a všech úseků, jichž by se

tato změna v modelové situaci mohla týkat i nepřímo. Realizace navrhovaného řešení, tedy změny nastává až po rozhodnutí o změně řídícím orgánem pro kvalitu a po implementaci nejlepšího řešení pracovnímu kolektivu.

Tímto postupem se předejde zásadnímu odporu pracovního kolektivu a resistence se minimalizuje.

7. Závěr Kontinuální zvyšování kvality péče ve zdravotnictví je proces, který vede ke zlepšení zdraví populace, i když pouze zčásti, uvědomímeli si, že nejvíce své zdraví dlouhodobě ovlivňuje stravovacími návyky a návyky v oblasti trávení volného času. Čím více pohybu ve volném čase máme, pokud možno na čerstvém vzduchu nebo alespoň v posilovně, a dodržujeme-li zásady racionálního stravování, tím máme větší šanci na menší nemocnost z hlediska postižení kardiovaskulárního a pohybového aparátu.

Není zanedbatelné, že data, která se získají mohou být použity pro statistické zpracování v rámci rezortu zdravotnictví s následným využitím systémem zpětné vazby pro další krok v kontinuální zlepšování kvality péče. Správný životní styl a kontinuální zvyšování kvality péče ve zdravotnictví a v nemedicínské části rehabilitace při krátkodobé i dlouhodobé nemoci vede k udržení individuální maximálně dosažitelné hladině kvality života občana.


8. Literatura

1. Donabedian, A.,

Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Ann Arbor, Health Administration Press, 3 .vol., 1980, 1982, 1985

2. Stewart, A.L., Ware, J.E. (ed.)

Measuring Functioning and Well being. Durham/London. Duke

Univer sity Press, 1992 3. Field, M.J. Lohr, K.N. (ed.)

Guidelines for Clinical Practice. Washington, D.C., National Academy Press, 1992

4.

The Memory Jogger. A Pocket

Guide of Tools for Continuous Improvement. Methuen, Goal/ QPC, 1988, 86 pp. 5. Pirsig., R.M. Mainte-

Zen and the Art of Motorcycle nance. An inquiry intovalues. 1974

6. Scholtes, P.R. et al.

The Team Handbook. How to use Teams to Improve Quality Joiner Ass., 1994

7. Coach, J.B., (ed.)

Health Care Quality Management for


the

21st

Century.

Hillsbaro

Printing Cy., TampaFa, 1991 8. Batalden, P.B., Stoltz, P.K.

A framework for Continual Improvement of Health Care: Building and Applying Professional and Improvement

Knowledge to Test Change in Daily Work. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 1993, vol. 19, no 10 Časopisy • Quality Assurance (Academie Press) • International Journal for Quality in Health Care (Pergamon) • Quality Management in Health Care (Aspen Publications) • Quality in Health Care (B.M.J. Publishing Group) • The Joint Commission Journal on Quality Improvement (Joint Commission) • Medical Care Přednášky VIK - Vlámského institutu kvality péče (prof. Paul Quaethoven a prof. Ludo Geenen)

Management kvality v procesu rehabilitace s aplikací na podmínky rehabilitačního ústavu

Recommend Documents