MENEDZSMENT
MINÔSÉGÜGY
Magyar ellátási standardok a háziorvosi praxis gyakorlatában – az alkalmazás és audit specifikumai Dr. Dobos Éva, SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Egészségbiztosítási Igazgatóság Dr. Garay Erzsébet, Gyula, háziorvos; a Háziorvostani Szakmai Kollégium tagja A cikk az Európai Minôségügyi Szervezet Magyar Nemzeti Bizottsága (EOQ MNB) és az Egészségügyi Minisztérium 2008-ban tartott „Minôségügyi rendszer-specifikus auditori” tanfolyamának „Háziorvosi Ellátási Standardok – MEES” elôadása nyomán íródott. A Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok háziorvosi praxisokban történô alkalmazása és a rendszer auditja számos specifikum ismeretét és megfelelô értelmezését igényli. A háziorvosi praxis folyamatai alapvetôen különböznek a szakellátó szervezetek folyamataitól, kapcsolódási pontjaik szabályozása sokkal több kommunikációs probléma leküzdését igényli. A háziorvosi ellátásban használt alapvetô fogalmak a szakellátásban ismeretlenek, míg mások speciális értelmet nyernek. Ismerni kell a „háziorvosi gondozás”, a „praxis-életút”, a „definitív ellátás” lényegét ahhoz, hogy mind a minôségügyi rendszer kiépítésében, mind a rendszer auditja során a praxisok mûködésének megfelelô szempontrendszert alkalmazzunk.
The application of Hungarian Health Care Standards and the audit in general practice requires specific knowledge and appropriate interpretation of attributes of the family practitioners. Processes of general practice differ from processes of secondary care. The overcome of problems in communication between primary and secondary care needs much more effort, than to coordinate the same inside an organisation like a hospital. Several basic concepts, used in general practice, are unknown in the secondary care, while different definitions has specific meaning. To build up a quality system, or to audit it in general practice, one has to apply approaches, that are appropriate in the long-term and definitive care of family practices.
messzemenôen figyelembe veszik a praxis szervezeti sajátosságait. Kevésbé hangsúlyozzák a szervezeti folyamatok szabályozásának fontosságát, ugyanakkor kiemelik a tevékenység minôségét alapvetôen meghatározó elemek standardokkal szembeni monitorozásának, a praxis-team tagok egyéni fejlôdésének, és a teamen belül betöltött szerepének bôvítését, valamint a praxis más szervezetekkel történô szabályozott kommunikációjának jelentôségét. Ezek a szempontok határozzák meg az ún. kis-szervezetek minôségügyi tevékenységét, mint amilyenek a 2-3 fôvel mûködô háziorvosi praxisok is. A Háziorvosok Európai Szövetsége (UEMO = European Union of General Practitioners) 1995-ben megjelent állásfoglalásában is ezek a szempontok tükrözôdnek [2]: „A családorvoslás minôsége alapvetôen a családorvos képzéssel megszerzett tudásán, jártasságán, a gyakorlat során összegyûjtött tapasztalatán és kialakított attitûdjén alapul. ...A minôségbiztosítás nem más, mint egy képzési eszköz, mely az ellátás magasabb standardjainak elérését és a rendelkezésre álló erôforrások jobb kihasználását eredményezi, ...melynek eredményeként folyamatosan fejlôdik az ellátás minôsége, s egyben demonstrálja a kormányzat és a lakosság felé az ellátás hatékonyságát és eredményességét. ...A minôségbiztosítás módszereit a családorvosnak el kell sajátítania és alkalmaznia kell, mint a mindennapi gyakorlat alapvetô elemét.” Cikkünkben összefoglaljuk a háziorvosi praxisok azon jellegzetességeit, melyek a minôségügyi rendszer kiépítése és a rendszer auditja során speciális megközelítési módokat igényelnek.
BEVEZETÉS A Magyar Egészségügyi Ellátási Standardokat (továbbiakban MEES) 2007-ben adták ki [1]. A MEES a korábbi Kórházi, Járóbeteg, Háziorvosi és Védônôi Ellátási Standardok egyesítésével alakult ki azzal a céllal, hogy az egészségügyi ellátórendszer közös elemeit azonos módon szabályozzák a minôségügyi követelmények. A MEES háziorvosi követelményeinek alapját képezô Háziorvosi Ellátási Standardok 2005-ben készültek el, melyet háziorvosokból álló szakértôi csoport dolgozott ki, figyelembe véve az európai elvárásokat és mintákat. Az Európai Unió a tagállamok számára egyre több területen és egyre részletesebb módon fogalmazza meg elvárásait a közszféra területén. Ennek alapvetô oka a mobilitás – az egészségügyben a szakmai és beteg egyaránt – egyre kiterjedtebbé válása. A háziorvosi praxisokban elvárt minôségügyi követelmények ugyanakkor
22
IME VII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2008. JÚLIUS
A HÁZIORVOSI PRAXIS TEVÉKENYSÉGÉT JELLEMZÔ FOLYAMATOK ELEMZÉSE A SZAKELLÁTÁSI FOLYAMATOK TÜKRÉBEN A fô folyamat kezdô és végpontja más (lásd 1. ábra) [1]. Az EQuiP (European Association for Quality in General Practice/Family Medicine) 2001-es tanulmányában felmérte, milyen tényezôk befolyásolják a háziorvosi praxis és a szakellátás közötti kapcsolódási pontok minôségét, és ajánlásokat dolgozott ki a fejlesztésre vonatkozóan. A problémák egyik legfontosabb oka, hogy az alapellátásban és a szakellátásban más-más feladatkörök vannak, az ellátók szempontrendszere is más: „az alapellátásban a beteg állandó és a betegségek jönnek-mennek, a szakellátásban viszont a betegségek állandóak és a betegek jönnek-mennek.” [3]. A háziorvos egy „praxis-életen” át, azaz a praxisba történô bejelentkezéstôl,
MENEDZSMENT
MINÔSÉGÜGY
1. ábra A háziorvosi praxis fô folyamatai
aminek lehetséges elsô idôpontja a megszületés, a praxisba történô kijelentkezésig, vagyis akár a halál pillanatáig követi pácienseit. A folyamatokért felelôs ún. folyamatgazda szerepkörök beszûkültek, a jelenlegi magyar háziorvosi praxis esetében maximum három fôre oszlanak meg. Különösen speciális maga a háziorvos „multifunkciós helyzete". A háziorvos önmagában személyesíti meg a szervezeti jellegû intézmények esetében több különbözô pozícióra osztódó feladat-felelôsségjogkört. A háziorvos a praxisok 90%-ában maga a tulajdonos is, hiszen vállalkozásban mûködteti praxisát. Ô a vezetô menedzser, és egyben ô hozza meg a szakmai döntéseket is. Ez a helyzet könnyíti, és egyben nehezíti is a döntések meghozatalát, mert adott helyzetben csak saját magával kell konszenzusra jutnia, ugyanakkor egyensúlyt kell teremtenie az orvosszakmai, vezetôi és tulajdonosi érdekek között is. A folyamatok rendszerében a végeredmény minôségét nagymértékben befolyásolja az egyes folyamatok közötti kapcsolódási pontok optimális mûködése. Ezeken a kapcsolódási pontokon az úgynevezett „vevô-szolgáltatói lánc” vevôi szerepkörében (2. ábra) megfogalmazott elvárások segítik, hogy
2. ábra A vevô-szolgáltatói lánc
egy folyamat betöltse szerepét az ellátórendszeren belül. A szervezet akkor van a legnagyobb hatással tevékenységének minôségére, ha valamennyi meghatározó folyamat szabályozása ugyanazon elvek szerint történik, azaz úgymond „kapun belül vannak”. Így egy kórházi szervezetben a fô folyamatot támogató kiegészítô folyamatok, mint pl. a laboratóriumi vizsgálatok elvégzése, ugyanazon elvek szerint irányítottak, mint a fôfolyamat, ezzel biztosítva a kapcsolódási pontjaik mûködését is. A kapcsolódási pontok szabályozása nem igényel különbözô szervezetek közötti kommunikációt és konszenzust, mint pl. a háziorvosi praxisok és a laboratórium között. (lásd 3. ábra). A Háziorvosi Hatásköri Lista (HHL) 2006-ban jelent meg, mint az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja [4], melyet valamennyi szakmai kollégium megkapott véleményezésre, s a vélemények beépítésre is kerültek, ilyen formán „össz-szakmai” konszenzus dokumentumnak tekintendô. A dokumentum elsô verziója 2002-ben került kiadásra, és nemcsak a magyar, de az európai orvosszakmai körökben is úttörô munkának számít. A HHL meghatározza a háziorvosi tevékenység különbözô kompetencia szintjeit. Felsorolja, melyek azok az ellátási helyzetek, amikor a háziorvos „önálló betegellátási tevékenység” keretében, teljes hatáskörrel látja el páciensét, melyet az 1. ábra jól illusztrál a háziorvosi prevenció, az akut betegellátás és a krónikus betegségek gondozását felölelô fô folyamaton keresztül. Az „önálló betegellátási tevékenység” szerves eleme a szakellátási konzultáció, amikor csak adott kérdésre kér választ a háziorvos, mint pl. egy radiológiai vizsgálatnál vagy egy urológiai konzílium során, de betegét visszavárja, felhasználva a konzílium eredményét klinikai döntése során. Ugyanakkor számos olyan kórállapot van, melyek gyanúja esetén már úgy küldi a szakellátásba betegét, hogy a további szakmai döntéseket a szakellátás fogja meghozni, az esetek többségében kérve a háziorvos segítségét a beteg különbözô szintû követésében. Ezek a kórállapotok
IME VII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2008. JÚLIUS
23
MENEDZSMENT
MINÔSÉGÜGY
3. ábra Fô folyamatok intézményi és háziorvosi környezetben
tartoznak a „szakellátás irányításával történô betegellátás” kategóriába. A háziorvosi praxis folyamatainak szabályozása, helyi protokolljainak elkészítése során ezek szerint az elvek szerint jár el, melyek ismerete a praxis minôségügyi rendszerének auditját végzôk számára is elengedhetetlen. A MEES FOGALOMTÁR HÁZIORVOSI TEVÉKENYSÉGET JELLEMZÔ SPECIÁLIS MEGHATÁROZÁSAI A „háziorvosi gondozás” az elôzôekben említett „praxiséleten” keresztüli páciens követést jelenti (4. ábra). Nemcsak betegségek gyógyítását, hanem különbözô életkorokban és/vagy helyzetekben meghatározott megelôzô és szûrési, azaz primér és szekunder prevenciós tevékenységet, valamint a krónikus betegek gondozását, különös figyelemmel a szövôdmények megelôzésére, vagyis a tercier prevencióra. A „háziorvosi gondozás” speciális dokumentációja a „törzskarton". A törzskarton tartalmazza a páciens „egészségi állapotbeli mérföldköveit”; az egyetlen dokumentum, mely adott személyrôl, megfelelô háziorvosi dokumentációs fegyelem mellett, minden információt tartalmaz, mely befolyásolja az egészségügyi ellátás során szükséges orvosszakmai döntéseket. Jelentôségét felismerve ebben az évben tûzte ki feladatául a Háziorvostani Szakmai Kollégium, hogy a törzskarton rendszerét frissíti, és segítségével is próbálja fokozni az életkorhoz kötött szûrôvizsgálatok eredményességét, aktív használatával a páciensek egészségmagatartásának javítását. A háziorvosi tevékenységet támogató informatikai rendszerek sokkal több olyan információ rögzítésére alkalmasak, melyek különbözô szempontok szerint legyûjthetôek, mint a szakellátásban használt rendszerek. Az egyik leggyakrabban alkalmazott informatikai rendszer képes arra is, hogy adott BNO rögzítése mellett a leprogramozott „praxis-protokollok” ajánlásai mentén, „on-line” segítse az adott beteg ellátását az ellátási idôpont szerint szükséges tevékenységekre történô figyelem felhívással. Ezzel a „praxis-protokollok” a betegellátás folyamatának élô eszközévé válnak, a döntésekbe nemcsak esetlegességgel kerülnek be, a „ha a 70-es betegforgalom mellett eszembe jut mi is következik” veszélye elkerüli a háziorvost. A „praxis-protokollok” kidolgozásáért elsôdlegesen a
24
IME VII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2008. JÚLIUS
Háziorvostani Szakmai Kollégium a felelôs. A számos fontos téma közül 2006-ban már a 4 leggyakoribb betegségcsoportra vonatkozó algoritmus az Egészségügyi Közlönyben meg is jelent [5, 6, 7, 8]. A „definitív ellátás”, az angolszász irodalomból átvett meghatározás, az ún. „kapuôr-funkció” esetmenedzsmentre történô leképezése. A „definitív ellátás” határait hivatalosan a Háziorvostani Hatásköri Lista jelöli ki. A „definitív ellátás” háziorvosi praxis indikátorként történô alkalmazására már többször és különbözô szakmapolitikai szereplôk tettek kísérletet, azonban ezt a tényezôt olyan nagymértékben befolyásolják a praxison kívül álló körülmények, hogy nem adna megbízható információt a tevékenység minôségére vonatkozóan. Mik is ezek a tényezôk? A magyar háziorvosi praxisok feltételrendszer szempontjából nagyon széles skálán mozogva különböznek egymástól. Mást jelent egy egyetemi város klinikai központja mellett mûködô praxis számára a „definitív ellátás”, mint mondjuk egy kis hegyi faluban mûködô praxis számára. Megjegyzendô, hogy ilyen szempontok finanszírozásban történô figyelembevétele is alapvetôen szükséges lenne. Sajnos elôbbi helyzetben sokszor a háziorvosok el is kényelmesednek. A szakellátás szereplôi mind szervezeti nyomásra, mind egyéni érdekbôl az olyan beteget is a saját rendszerükben tartják, akinél esetleg a háziorvos csak konzíliumot kért, és várná vissza a kompetenciája által meghatározott „önálló betegellátási tevékenységi” körébe. A „definitív ellátás” egyik mérôszámaként esetleg használható beutalások száma a jövôben remélhetôleg a valós értékek felé fog mozdulni, mert egyre több háziorvosnak jut tudomására a járóbeteg szabálykönyv A24-es szabálya. „Amennyiben a járóbeteg-szakellátás szakorvosa a páciens számára további, más szolgáltató, szakrendelés által elvégezhetô eljárás elvégzését szükségesnek tartja, az orvosi eljárásra történô beutalást más szolgáltatótól nem kérheti.” [9] A szakellátók többsége ma még mindig azzal zárja le a beteg összefoglaló dokumentációját, hogy adott idôpontban jelenjen meg ilyen vagy olyan vizsgálati eredményekkel. Ezekben az esetekben a vizsgálatot indikáló szakorvosnak kell kiállítania a beutalót, a beteg lakóhelye vagy tartózkodási helye szerint területileg illetékes szakrendelésre címezve, ahol nem utasíthatják el a vizsgálatot azzal, hogy nem a saját területén lévô szolgáltató állította ki a beutalót. Sok esetben pedig sajnos maga
MENEDZSMENT
MINÔSÉGÜGY
4. ábra A praxis életen keresztüli követési folyamatai
a szakmapolitika gátolja a háziorvosi hatáskörnek megfelelôen elvégezhetô betegellátás teljesítését olyan fékek beépítésével, mint például gyógyszer- vagy gyógyászati segédeszköz támogatást meghatározó kiemelt indikációs kör megvonása a háziorvostól ahelyett, hogy a megfelelô alkalmazást inkább ellenôrzésekkel, a szakfelügyelet szakszerû és elismert tevékenységén keresztül akarná elérni. Adott szervezet minôségügyi rendszerének auditja során a vezetô auditor judíciuma eldönteni, hogy mely elemek kerüljenek felülvizsgálatra. Ezt segíti az a 6 kiemelt standard, melyeket a Háziorvostani Szakmai Kollégium az Egészségügyi Minisztérium felkérésére 2007-ban meghatározott, mint „minimum standardokat”, melyek véleményem szerint ma valamennyi háziorvosi praxisban követendôek kell, hogy legyenek: • H.BEF.1. standard: ...a páciensek bejelentkezése, elôjegyzése, a rendelôben történô fogadása ... szabályozott és dokumentált • H.BEF.4. standard: ...praxisból történô kijelentkezése ... szabályozott és dokumentált • H.BEF.2. standard: minden vizsgált vagy kezelt páciensrôl ... dokumentációt hoz létre és vezet (Törzskarton) • H.BEF.2.1: betegdokumentáció tartalma és kezelése dokumentáltan szabályozott... kitöltés teljes • H.BEGY.9.1. standard: praxis ápolási tevékenysége szabályozott • H.PREV.1. standard: praxis prevenciós tevékenysége szabályozott A MEES háziorvosi praxisokban történô alkalmazását nagymértékben befolyásolják a minôségügyi rendszer kiépítésének és mûködtetésének költségei, melyek jelenleg – más egészségügyi intézményekhez hasonlóan – nincsenek benne a praxis finanszírozásában. Nagy szervezetek (kórházak, ren-
delôintézetek) esetében „sokkal könnyebb” a költségek kigazdálkodása, mivel fajlagosan kisebb arányt képviselnek, mint a háziorvosi praxisok esetében. A költségek fedezete nélkül nem várható el a tevékenység elvégzése, melyre jó példát mutat az angol egészségügyi rendszer 2004-ben bevezetett új háziorvosi szerzôdésmodellje is. Az angol egészségpolitika évtizedek óta hangsúlyozza a minôségügy fontosságát, különbözô módszereket dolgozott ki és próbált intézményesíteni a szolgáltatók teljes körére. Legkevesebb sikert a kis szervezeteknél – így a háziorvosi praxisoknál – ért el, ezért bevezették a minôségi elemeket is alkalmazó differenciált szerzôdési rendszert az alapellátásban [10]. Ennek lényegét egy hármas szerzôdési csomag adja. Alapfinanszírozást kapnak azok a praxisok, akik kizárólag a szigorúan vett háziorvosi kompetenciába tartozó, gyógyító jellegû betegellátásra szerzôdnek. Kiegészítô finanszírozásra szerzôdve prevenciós tevékenység, valamint speciális, a háziorvosi praxis strukturális feltételrendszerében is végezhetô egyéb kiegészítô tevékenységek (pl. kis sebészet) kerülnek kompenzációra. A harmadik csomag mindezek felett minôségügyi tevékenység, indikátorok használata és közlése esetén további kiegészítô díjazást jelent. Az indikátorokat évente felülvizsgálják [11]. A magyar egészségügyi minôségügy számára nagy elôrelépést jelentene, ha valamennyi ellátó típus esetében bevezetésre kerülne a „minôségszemléletû differenciált finanszírozás”. ÖSSZEFOGLALÁS A háziorvosi praxisokban végzett tevékenység az egészségügyi ellátórendszer eredményességének és hatékonyságának egyik legmeghatározóbb eleme, ugyanakkor itt van a legnagyobb szükség a folyamatok szabályozására.
IME VII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2008. JÚLIUS
25
MENEDZSMENT
MINÔSÉGÜGY
A háziorvos magára van utalva a szakmai döntések meghozatalakor, miközben az általa vezetett praxis kapcsolódási pontok szövevényén keresztül kommunikál a nála induló betegutakat folytató szakellátással. A praxis jellemzôihez illesztett minôségügyi tevékenységgel könnyíteni, pon-
tosítani lehet a tevékenységet, közben az ellátás eredményesebbé válik. Ehhez azonban a praxisok számára külsô támogatásra is szükség van, melyek közül legnyilvánvalóbb elôrehaladást a minôségszemléletû differenciált finanszírozás érhet el.
IRODALOMJEGYZÉK [1] Az Egészségügyi Minisztérium közleménye a Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok kézikönyv (MEES) (1.0 változat) közzétételérôl. Egészségügyi Közlöny 2007. 4. 705-826. [2] European Union of General Practitioners : The UEMO statement on quality issue in general practice. http://www.uemo.org/policy/uemo_statement_on_quality_issue_.htm [3] Kvamme, O.J., Olesen,F., Samuelsson, M: Improving the interface between primary and secondary care: a statement from the European Working Party on Quality in Family Practice (EQuiP) Quality in Health Care 2001;10:33-39 [4] Háziorvosi Szakmai Kollégium és Országos Alapellátási Intézet: Háziorvosi Hatásköri Lista. Egészségügyi Közlöny 2006. év 5. szám 2. kötet [5] Háziorvostani Szakmai Kollégium: Felnôttkori krónikus légzôszervi betegségek (COPD) háziorvosi ellátása. Egészségügyi Közlöny 2006. év 5. szám 2. kötet
[6] Háziorvostani Szakmai Kollégium: Felnôttkori diszpepszia háziorvosi ellátása. Egészségügyi Közlöny 2006. év 5.szám 2. kötet [7] Háziorvostani Szakmai Kollégium: Felnôttkori hipertónia betegség háziorvosi ellátása. Egészségügyi Közlöny 2006. év 5.szám 2. kötet [8] Háziorvostani Szakmai Kollégium: Felnôttkori diabetes mellitus háziorvosi ellátása. Egészségügyi Közlöny 2006. év 5.szám 2. kötet [9] Országos Egészségbiztosítási Pénztár: Szabálykönyv a járóbeteg-szakellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról. http://www.gyogyinfok.hu/magyar/jaro/ szabalykonyv/szabalykonyv_v103_20080501-et_ koveto_kifizetesektol.pdf [10] The Department of Health: Investing in general practice: the new general medical services contract. 2003. http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4071966 [11] Quality and Outcomes Framework Guidance 2008. http://www.bma.org.uk/ap.nsf/Content/qof06
A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Dobos Éva 1983-ban végzett a Szegedi Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetemen. Az Egyetem Gyermekklinikáján csecsemô-, és gyermekgyógyászatból, nefrológiából és neonatológiából szerzett szakképesítést. 1992-ben TEMPUS ösztöndíj keretében 7 hónapot töltött a heidelbergi egyetem gyermekklinikáján a krónikus veseelégtelenség, dialízis kezelés és transzplantációs gondozás tanulmányozásával. 1992-1997 között a SZOTE Gyermekklinika Intenzív Osztályának vezetôje. Orvosi munkája mellett 1992-tôl, a fekvôbeteg HBCS finanszírozás és számítógépes dokumentáció bevezetésével foglalkozik, a Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium finanszírozási szakértôje. 1998-ban diplomát szerez a szegedi József Attila Tudományegyetem egészségügyi közgazdasági másoddiplomás képzésén. 1998-tól a Szegedi Egyetem Klinikai Központjának Finanszírozási Osztályán dolgozik, melynek jogutódjaként 2008-ban megalakult Egészségbiztosítási Igazgatóság egészségbiztosítási dokumentáci-
26
IME VII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2008. JÚLIUS
ós szaktanácsadója. 1996 óta foglalkozik minôségüggyel. 2003-ban a Nyugat-Magyarországi Egyetem szervezésében tartott képzés keretében EOQ minôségügyi menedzser – ÖVQ Egészségügyi Minôségmenedzser diplomát szerzett. Rendszeres elôadó országos, egyetemi, helyi képzési programokon, így az Európai Minôségügyi Szervezet Magyar Nemzeti Bizottsága (EOQ MNB) auditor tanfolyamain is. 2000-tôl segíti a Háziorvostani Szakmai Kollégium munkáját mint minôségügyi szakértô, 2004-tôl rendes tagnak választják. 2001-2006 között a Nemzeti Akkreditáló Testület Egészségügyi Szakmai Bizottságának tagja. 2004 óta a Szegedi Egyetem Klinikai Központ Minôségügyi Bizottságának, 2006-2008 között az Általános Orvostudományi Kar Oktatási Minôségügyi Bizottságának tagja. 2000-tôl foglalkozik a bizonyítékokon alapuló orvoslás tudományával a TUDOR projekt majd TUDOR Alapítvány keretén belül. Szakterülete a szakmai ajánlások (irányelvek, protokollok) készítése, értékelése, adaptálása. 2008-tól az Európai Unio CoCAN programjában (onkológiai protokollok adaptálása az uniós tagállamokban) minisztériumi szakértôként vesz részt.
