MAGISTER MANAJEMEN FAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS UNIVERSITAS GADJAH MADA FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA ANGKATAN: ______ TAHUN AKADEMIK: ________ GELOMBANG SELEKSI: ________ NOMOR PENDAFTARAN (diisi oleh staf Admisi MMUGM) KELAS :
REGULER
INTERNASIONAL
EKSEKUTIF A
EKSEKUTIF B
BEASISWA
1. Nama lengkap (tanpa singkatan, tanpa titel akademis) : _____________________________________________________________________________________ 2. Tempat kelahiran : _________________________ Tanggal: _______/__________________/______
Kabupaten : __________________________ Propinsi : ______________________ Kode : _______
3. Jenis kelamin : 1.
Pria
2.
Wanita
4. Golongan darah: ____________ 5. Kewarganegaraan : 1.
WNI
6. Status : 1.
Bujangan
7. Agama : 1.
Islam
2. 2.
2.
WNA ______________________________
Berkeluarga Katolik
3.
3.
Pernah berkeluarga
Kristen
4.
Hindu
5.
Budha
6.__________
8. Nomor kartu identitas : _______________________ Berlaku sampai dengan : __________________ 9. Alamat rumah :
Orangtua
Saudara
Sendiri
Pondokan
________________________________________________________________
Kabupaten : ________________________ Propinsi : _______________________ Kode : _______
Telp. :____________________________________HP :_________________________________
Email : ___________________________________
10. Nama lengkap dan alamat orang tua / wali:
Nama ayah : ___________________________________________________________________
Nama gadis ibu kandung : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
Kabupaten : ________________________ Propinsi : _______________________ Kode : _______
Telp.: ___________________________________ HP : _________________________________
11. Nama dan alamat kantor : (Tak perlu diisi jika Saudara belum bekerja atau sedang tidak terlibat pekerjaan) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 12. Kesarjanaan S 1
Asal perguruan tinggi : ____________________________________________________________
Kabupaten : ________________________ Propinsi : _______________________ Kode : _______
Fakultas : ______________________________________________________________________
Jurusan : ______________________________________________________IPK : ____________
Gelar yang diperoleh : __________________________________ Akreditasi BAN : _____________
Tahun masuk : __________________________ Tahun lulus : ______________________________
13. Tuliskan nama dan jabatan serta alamat kantor dari orang yang Saudara minta untuk memberikan rekomendasi bagi pendaftaran ini. Surat rekomendasi sebanyak 2(dua) formulir dan amplop terlampir, dapat Saudara minta dari dosen senior tempat Saudara memperoleh kesarjanaan S1 (jika Saudara belum bekerja); atau dari atasan (jika Saudara sudah bekerja). 1. Rekomendasi 1
Nama : ____________________________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________________________
Alamat Kantor : _____________________________________________________________
____________________________________________________________
Telp. : _____________________________________________________________________
Fax. : _____________________________________________________________________
2. Rekomendasi 2
Nama : ____________________________________________________________________
Jabatan : ___________________________________________________________________
Alamat kantor : _ _____________________________________________________________
____________________________________________________________
Telp. : _____________________________________________________________________
Fax. : _____________________________________________________________________
14. Sebutkan siapa penyandang dana studi Saudara jika kelak diterima pada program kami :
1.
Dana sendiri
2.
Tanggungan sponsor
Pemberi Sponsor : _____________________________________________________________ (Lampirkan pernyataan tertulis dari lembaga/perusahaan/instansi yang bersangkutan bahwa mereka memang menganggarkan dana pendidikan Saudara).
15. Sebutkan berapa kali Saudara pernah menempuh tes seleksi masuk Program MMUGM
1.
Belum pernah sama sekali
2.
Pernah, sebanyak __________ kali;
yang terakhir adalah dengan nomor pendaftaran (sebutkan jika masih ingat): ______________________
16. Tuliskan pengalaman kerja Saudara secara kronologis: Masa Kerja Nama Instansi Jabatan Bln, Thn. s/d Bln, Thn. ______________________
______________________ ______________________
______________________
______________________ ______________________
______________________
______________________ ______________________
______________________
______________________ ______________________
______________________
______________________ ______________________
17. Sebutkan semua asosiasi profesi yang Saudara ikuti saat ini:
a. ___________________________________________________________________________
b. ___________________________________________________________________________
18. Sebutkan semua karya ilmiah (artikel pada jurnal profesi) dan publikasi (buku) Saudara (jika ada): _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 19. Apabila masih ada informasi lain yang Saudara anggap relevan bagi kami dalam mempertimbangkan penerimaan Saudara, tulislah di bawah ini: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Tulislah kalimat berikut dengan tulisan tangan Saudara:
“Dengan ini Saya nyatakan bahwa segala keterangan di atas Saya berikan dengan jujur serta benar, dan Saya bertanggung jawab penuh untuk itu”
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
_ _____________, _____________________
Calon Mahasiswa,
(_______________________) Kirimkan/serahkan berkas pendaftaran ini ke Office of Admissions MMUGM: • •
Jl. Teknika Utara No.1,Yogyakarta 55281 Jl. Dr. Saharjo No. 83 Tebet, Jakarta Selatan
Rekomendasi 1
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER (S2) / SPESIALIS (SP) / DOKTOR (S3)
1.
Nama pelamar
: .........................................................
2.
Program studi yang dipilih
: .........................................................
3.
Lama waktu mengenal pelamar
4.
a.
Sebagai bawahan selama
: ....................................... tahun
b.
Sebagai mahasiswa selama
: ....................................... tahun
c.
Sebagai kolega selama
: ....................................... tahun
Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2/SP/S3 Hal-hal tang dianggap kuat
:
................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 5.
Dalam mengikuti program S2/SP/S3diperkirakan pelamar akan : Berhasil dengan memuaskan Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6.
Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar : Bersedia dimintai pertimbangan Tidak bersedia dimintai pertimbangan
7.
Pemberi rekomendasi Nama
: ...................................................................................
Jabatan
: ...................................................................................
Alamat
: ...................................................................................
Pemberi Rekomendasi
..................................................................
Rekomendasi 2
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER (S2) / SPESIALIS (SP) / DOKTOR (S3)
1.
Nama pelamar
: .........................................................
2.
Program studi yang dipilih
: .........................................................
3.
Lama waktu mengenal pelamar
4.
a.
Sebagai bawahan selama
: ....................................... tahun
b.
Sebagai mahasiswa selama
: ....................................... tahun
c.
Sebagai kolega selama
: ....................................... tahun
Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2/SP/S3 Hal-hal tang dianggap kuat
:
................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ 5.
Dalam mengikuti program S2/SP/S3diperkirakan pelamar akan : Berhasil dengan memuaskan Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6.
Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar : Bersedia dimintai pertimbangan Tidak bersedia dimintai pertimbangan
7.
Pemberi rekomendasi Nama
: ...................................................................................
Jabatan
: ...................................................................................
Alamat
: ...................................................................................
Pemberi Rekomendasi
..................................................................
PROYEKSI KEINGINAN Proyeksi keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM (Apabila dirasa perlu dapat ditambah pada kertas lain) : 1. Alasan mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM dengan pilihan program studi tersebut: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM : ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3. Rencana topik penelitian: ...................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 4. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM : ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Calon Mahasiswa
(
)
