Magas-frekvenciás lélegeztetés helye az intenzív ellátásban Magyarországon
Lorx András Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika
Tüdőprotekció: Oxigenizáció
CO2 elimináció
FiO2 Tüdővolumen/dV/dQ Forszírozott diffúzió ECMO (!)
Percventiláció (RR*Vt) ECCO2R
MAP/CDP
Kis volumen * nagy RR Permisszív hypercapnia
VILI
Optimális tüdővolumen Vt csökkentés
ECCO2R
Három módszer:
JET
Önálló / szuperponált Fúvókán keresztül Magas percventiláció Nagy áramlások Nehézkes monitorozás DH (CDP)
Légzőrendszeri jellemzők, gépi paraméterek
HFO
Önálló rendszer Membrán Alacsonyabb percventiláció Kisebb áramlások Jobban monitorozható CDP jól szabályozható
DH nem jellemző
Percussionator
Nem önálló módszer IPPV Szuperponált nyomáshullám Forszírozott diffúzió
JET HF jet HF jet ventilation CMV (IPPV, BIPAP vagy CPAP)
Jetkatéter katéter Jet Cuff Cuff tubus tubus
A nagyfrekvenciás lélegeztetési módok osztályozása: 1.Nagyfrekvenciás pozitív nyomású lélegeztetés (HFPPV - High-Frequency Positive Pressure Ventilation) 2.Nagyfrekvenciás Jet lélegeztetés (HFJV - High-Frequency Jet-Ventilation) 3.Nagyfrekvenciás pulzáció (HFP - High-Frequency Pulsation) 4.Erősített diffúziós lélegeztetés (FDV – Forced diffusion Ventilation) 5.Nagyfrekvenciás Jet oszcilláció (HFJO – High-Frequency Jet Oscillation) 6.Nagyfrekvenciás oszcilláció (HFO – High-Frequency Oscillation) 7.Kombinált nagyfrekvenciás lélegeztetés (CHFV - Combined High-Frequency Ventilation) 8.Superponált nagyfrekvenciás jet lélegeztetés (SHFJV – Superimposed High-Frequency Jetventilation) 9.áramlás megszakított lélegeztetés (HFFI - High-Frequency Flow Interupter) 10.Forced Injectoros lélegeztetés
• Számos technika ismert – A CDP nagyon bizonytalan, mérés nélkül nem határozható meg, és változhat is – Tartós lélegeztetés mellett a CDP kritikus – CPAP rendszer alkalmazása a min. CDP-t legalább biztosítja, magasabb effektív CDP kialakulhat – A carina nyomás jelentősen magasabb lehet, mint a légzőköri nyomás – Párásítás, Hőmérséklet !!! – Felügyelet riasztáskor a rendszer megáll
JET + IPPV (CPAP-BIPAP) CDP
Rezaie-Majd A et al. Br. J. Anaesth. 2006;96:650-659
Sz. T. 34 éves férfi esetbemutatás
Anamnézisben: myelodysplasia jellegű betegség öt nappal korábban vírusos tünetek rendelő – OKTPI – AITK
Felvétel 1. nap
• Vérgáz: – – – – – –
2. nap BiPAP assist: Pinsp: 30 H2Ocm Fr: 18/min PEEP: 17 H2Ocm Ti: 1,4 s FiO2: 80%
pH: 7,51 pCO2: 28,1 pO2: 61 BE: -1 HCO3: 22 laktát: 1
• Vérgáz: – – – – – –
pH: 7,4 pCO2: 31 pO2: 53,4 BE: -5,3 HCO3: 18,9 laktát: 0,8
2. nap •
Oxigenizáció így is romlik
•
Hasra fordítottuk, lélegeztetését így folytattuk
•
IPPV + JET-lélegeztetést indítottunk
•
Mély szedáció
JET + IPPV BiPAP T mód:
Jet: 1.8 bar nyomás 180/min
PEEP: 20 H2Ocm Pinsp: 30 H2Ocm MAP: 27 H2Ocm
Jet + IPPV IPPV – nem effektív Alternatív megoldás, de idejében kezdve! 21 nap Jet lélegeztetés Párásított melegített Jet Aktív párásítás + IPPV Bronchoscopia segít
3. nap • Vérgáz: – – – – – –
pH: 7,3 pCO2: 42,4 pO2: 97,7 BE: -5,6 HCO3: 20,4 laktát: 2
23. nap • Vérgáz: – – – – – –
pH: 7,43 pCO2: 32,1 pO2: 130,4 BE: -3 HCO3: 20,8 laktát: 1,4
Jet leáll
45. nap • Légzési fizioterápia az intermittáló gépszünetben
• Nem bírtuk tovább: • Hangot adtunk…
50. nap • Vérgáz: – – – – – –
pH: 7,43 pCO2: 33,5 pO2: 88 BE: -1,8 HCO3: 22 laktát: 1,5
Dekanülálás
60. nap • áthelyezés hematológiai osztályra
A HFO működési elve CDP = Continuous Distending Pressure
6
8
1
0
1
2
1
5-55 H2Ocm Áramlásfüggő
4
CDP szelep 6
8
1
0
1
2
T
ET tubus
1
m i
4
e
(
s
e
c
o
n
d
s
)
Felnőtteknél: (3-)5-7 Hz
Oscillátor
Bias flow 0-60 l/min (>30l/min 35-45 l/min)
FiO2: 1-0.4
Felvétel ITO (Sz.Z. 35 évT-ALL) SaO2: 93%, RR: 115/85 Hgmm, Légz.: 45/min
•
pH: 7,41
•
pCO2: 34,9
•
pO2: 100
•
SO2: 98
•
BE: -2,3
•
HCO3: 22,1
•
laktát: 2,7
4. nap ITO •
Estére lélegeztethetősége romlott nagy dózisú szedálás mellett is
•
radiológiai képe progrediált
•
Mellűri nyomás: 32 H2Ocm
•
Relaxáns adagolását kezdtük
•
Hasrafordítás?
5. nap ITO PEEP 20 H2Ocm FiO2: 1
•
pH: 7,27
•
pCO2: 55
•
pO2: 48-61
•
SO2: 72-85
•
BE: -1,6
Jet foglalt!
•
HCO3: 25
Hétvége: EKI-ben pihen 5 db HFO
•
laktát: 2,6
CDP / MAP • 4-8 H2Ocm-rel magasabbra, mint a CMV melletti MAP • Optimális tüdőtérfogat (?) – További CDP emelésre nincs javulás az oxigenizációban.
• leszoktatás során a CDP-t csak FiO2 < 0.6-0.4 mellett csökkentsük 2 H2Ocm-es lépésekben • MRTG/CT • Statikus compliance görbe
Párásítás • Korábban: Standard Fisher & Paykel • Ma már speciális párásító • Kilégzőszárban enyhe párásodás • A páracsapdát ne engedjük le teljesen!
HFO lélegeztetés (5. nap) •
Emellett oxigenizációja jelentősen javult
•
Ventilláció, CO2 elimináció romlott
•
Frekvencián fokozatosan csökkentettünk, munkanyomást emeltük – frekvencia: 6 Hz -» 4,5 Hz -» 3,8 Hz – munkanyomás (H2Ocm): 36 -» 38 -» 45 -» 58 – CDP (H2Ocm): (36 -») 42 -» 38 – FiO2 100% ->> 80% ->> 75%
Hát ez nem permisszív hyperkapnia! (5. nap)
•
Fr: 6 Hz, CDP: 42 H2Ocm, dP: 36 H2Ocm
•
Fr: 3,5 Hz, CDP: 38 H2Ocm, dP: 45 H2Ocm
•
Fr: 3,8 Hz, CDP: 38 H2Ocm, dP: 50 H2Ocm
– pH: 7,17
– pH: 7,15
– pH: 7,098
– pCO2: 67,9
– pCO2: 66
– pCO2: 77
– pO2: 117,5
– pO2: 163
– pO2: 141
– SO2: 97,3
– SO2: 98,6
– SO2: 98
– BE: -4,7
– BE: -6,9
– BE: -7,2
– HCO3: 24,5
– HCO3: 22,4
– HCO3: 23,5
– laktát: 3,9
– laktát: 3,1
– laktát: 5,9
HFO lélegeztetés – CO2 retenció (5. nap) • Cuff leengédese után: – tachycardia mérséklődött – noradrenalin igény csökkent – CO2 elimináció javult
•
Fr: 3,8 Hz, CDP: 38 H2Ocm, dP: 58 H2Ocm –
pH: 7,31
–
pCO2: 43
–
pO2: 147
• „Európában”:
–
SO2: 98,7
– BIPAP+ HFO – iLA
–
BE: -4,3
–
HCO3: 21,6
–
laktát: 5,9
Novalung
6. nap ITO •
HFO: Fr: 3,8 Hz, CDP: 38 H2Ocm, dP: 58 H2Ocm
• • • • • • •
pH: 7,35 pCO2: 44 pO2: 117,6 SO2: 98,1 BE: -1,6 HCO3: 23,9 laktát: 2,1
9. nap ITO •
HFO: Fr: 3,7 Hz,CDP: 25 H2Ocm, FiO2: 45%
• • • • • • •
pH: 7,28 pCO2: 45,4 pO2: 126,7 SO2: 98,2 BE: -5,4 HCO3: 21,2 laktát: 1,6
Konvencionális lélegeztetésre visszatértünk: emellett kielégítő oxigenizáció és ventilláció
Irodalom
Outcomes (MOAT study) Kontrolcsoport nem kis volumenű modern lélegeztetés
30 Day Mortality HFOV
CMV
% Difference
P Value
37%
52%
29%
0.098
30 Day Mortality 26%
52%
50%
6 Month Mortality 39%
62%
(PIP<38)
0.018
(PIP<38)
37%
0.045
Derdak, S, Mehta S, Stewart T, et al. High frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adults. Am J Resp Crit Care Med 2002;166:801-8.
Oscillate study
Ferguson ND, et al. "High-Frequency Oscillation in Early Acute Respiratory Distress Syndrome". The New England Journal of Medicine. 2013. 368(9):795-805.
• Közepes súlyos ARDS, korai HFO, kórházi mortalitás • 309 ITO, 5 ország 548 beteg idő előtt abbahagyva (1200 tervezett beteg) • HFOV 47% vs. 35% • Vegyes betegpopuláció • Horowitz: 121 Hgmm, PEEP:13 H2Ocm, Pplat: 29 H2Ocm, 31% NMB! • HFOV csoport átlagosan 3 napig kapott HFOV-t • 34/273 (12%) beteg esetében váltottak HFOV-ra refrakter hypoxia miatt a kontrolcsoportban! • A HFOV rutin korai terápiára nem javasolt, nem csökkenti, de emelheti a kórházi mortalitást
Sok kritika • A vizsgálat korai felfüggesztése • HFOV csoportban alkalmazott magasabb átlagnyomás – Több NMB – Több szedatívum – És 1 literrel több folyadék az első napon – Túl késői terápiás kezdet – Hiányzó szakmai (HFOV) gyakorlat
OSCAR study • • • •
Átlag Horowitz 113 Hgmm 76 % primer pulmonális ARDS HFOV idő medián: 3 (2-5) nap (volt 24 nap is) 41.7% vs 41.1%
• A HFOV: rutin terápiára nem javasolt
Elérhetőség •
Nyíregyháza ITO – 4 beteg HFO-n – EKI – Katasztrófa Védelem – ITO – helyszíni majd telefonos segítség
•
Uzsóki Kh – 1 beteg – helyszíni majd telefonos segítség
Tüdőklinika: LTX
Take home • IPPV- vel nem vagy nehezen uralható légzési elégtelenségben, hypoxemiában: – HFV elérhető alternatíva • JET • HFO
– Idejében kell kezdeni!
• Rutin kezelésre nem javasolt • (ECMO) • EKI-ből bérelhető (Összesen 5 db van)!
