INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA
Nama Sekolah/Madrasah
: _______________________________________
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah (NSS/M)
: _______________________________________
Nama Kepala Sekolah/Madrasah
: _______________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah
: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
I. STANDAR ISI 1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di sekolah/madrasah saudara). Komponen muatan KTSP
No. 1
2
Mata Pelajaran: 1. …………………………………….….,
10. ……………………………..…………
2. …………………………………….….
11. ……………………………..…………
3. …………………………………….….
12. ……………………………..…………
4. …………………………………….….
13. ……………………………..…………
5. …………………………………….….
14. ……………………………..…………
6. …………………………………….….
15. ……………………………..…………
7. …………………………………….….
16. ……………………………..…………
8. …………………………………….….
17. ……………………………..…………
9. …………………………………….….
18. ……………………………..…………
Jenis Muatan lokal: a. Wajib: ............................................................................... b. Pilihan: ..............................................................................
hal. 1/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
Kegiatan pengembangan diri:
3
a. Bimbingan konseling: …………...........................……………………….. b. Jenis ekstrakurikuler: …………...........................………………………..
Pengaturan beban belajar:
4
1. Satu jam pelajaran = ……….. menit 2. Satu minggu = ………... jam pelajaran 3. Satu tahun = ………. minggu efektif Ketuntasan belajar mata pelajaran:
5
1. KKM pendidikan agama=….….…
10. ……………………………..…………
2. …………………………………….…………..
11. ……………………………..…………
3. …………………………………….…………..
12. ……………………………..…………
4. …………………………………….…………..
13. ……………………………..…………
5. …………………………………….…………..
14. ……………………………..…………
6. …………………………………….…………..
15. ……………………………..…………
7. …………………………………….…………..
16. ……………………………..…………
8. …………………………………….…………..
17. ……………………………..…………
9. …………………………………….…………..
18. ……………………………..…………
Kenaikan kelas dan kelulusan:
6
……………………………………………………………………………………………………………………….. Penjurusan:
7
……………………………………………………………………………………………………………………….. 8
Pendidikan kecakapan hidup:...............................................................
9
Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk: ...................................................................................................... ......................................................................................................
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum).
No.
Nama dokumen
1
Berita acara rapat
2
SK tim pengembang kurikulum
3
Daftar hadir yang ditandatangani oleh
Ketersediaan* Tidak Ada
Bukti Fisik
hal. 2/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
Guru mata pelajaran Guru bimbingan konseling Kepala Sekolah Ketua komite sekolah/madrasah atau penyelenggara pendidikan Pengawas sekolah/madrasah Nara Sumber Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
3. Bentuk kegiatan yang menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan KTSP. No.
Prinsip Pengelolaan
Bentuk Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.
No.
Nama Dokumen
1
SK Kepala Sekolah dan Daftar hadir tim penyusun
2
Dokumen hasil analisis konteks
3
Laporan pelaksanaan workshop
4
Hasil reviu dan revisi KTSP
5
Undangan dan daftar hadir narasumber
6
Dokumen final KTSP
7
Dokumen pemantapan dan penilaian KTSP
Ketersediaan* Ada
Tidak
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak
hal. 3/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
5. Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah. Mata pelajaran muatan lokal: 1) ____________________________________________________________ 2) ____________________________________________________________ 3) ____________________________________________________________ 4) ____________________________________________________________ 5) ____________________________________________________________ Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan karakter.
No.
Ketersediaan ada tidak
Nama Dokumen
1
Berita Acara penyusunan silabus muatan lokal 3 tahun terakhir (notulen rapat)
2
Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal
3
Daftar hadir tim pengembang kurikulum yang ditandatangani oleh berbagai pihak yang terkait antara lain:
a)
kepala sekolah/madrasah;
b)
guru;
c)
komite sekolah/madrasah atau lembaga penyelenggara pendidikan bagi sekolah/madrasah swasta;
d)
dinas pendidikan/Kanwil Kemenag/Kantor Kemenag;
e)
dan instansi terkait di daerah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 6.
Jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.
No.
Jenis kegiatan ekstrakurikuler
Ketersediaan dokumen ada
No.
tidak
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
Jenis kegiatan ekstrakurikuler
Ketersediaan dokumen ada
tidak
hal. 4/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
7.
Jenis kegiatan layanan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah. No.
Jenis kegiatan layanan konseling
1
Konseling belajar
2
Konseling pribadi
3
Konseling sosial
4
Konseling karir
Perencanaan Ada
Tidak
Laporan* Ada
Tidak
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
8.
Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya
No.
Mata pelajaran
Kesesuaian dengan SK, KD, dan indikator-indikatornya* Sesuai
Tidak sesuai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “sesuai” atau “Tidak sesuai” 9. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah. No.
Jenis pembelajaran
Jumlah
1
Tatap muka
…………… menit
2
Jumlah pembelajaran per minggu
…………… jam
3
Jumlah minggu efektif per tahun
…………… minggu
hal. 5/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
10. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur. Nama guru Mata pelajaran
No.
Dokumen tugas terstruktur* Ada
Tidak ada
Nilai tugas* Ada
Tidak ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Dst
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab “Ya” yaitu jumlah ya dibagi jumlah guru dikalikan 100% 11. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas mandiri tidak terstruktur.
Nama guru
No.
Mata pelajaran
Dokumen tugas mandiri tidak terstruktur* Ada
Tidak ada
Nilai tugas*
Ada
Tidak ada
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 Dst Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab “Ya” yaitu jumlah ya dibagi jumlah guru dikalikan 100%
hal. 6/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
12.
Dokumen KTSP ditandatangani oleh: ……………………. Pengesahan Dokumen KTSP
Ada
1
Kepala sekolah/madrasah
2
Ketua komite sekolah/madrasah
3
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi atau Kankemenag Kabupaten/Kota atau Kanwil Kemenag
Tidak
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
13.
Guru mata pelajaran yang telah menyusun silabus. No.
Nama guru
Mata pelajaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
14.
Mata pelajaran yang memiliki silabus. No.
Mata pelajaran
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1 2 3 4 5 6 7
hal. 7/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
No.
Mata pelajaran
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
8 9 10 11 12 13 14 15 16 Silabus Mata pelajaran yang dikembangkan berdasarkan
15. Tujuh langkah pengembangan silabus yang dilakukan sekolah/madrasah. Langkah-langkah pengembangan silabus yang dilakukan
No.
Silabus
pemetaan standar kompetensi dan kompetensi dasar
Mengidentifikasi materi pokok/
1
2
Pembelajaran
Mengembangkan kegiatan pembelajaran (memasukan nilai karakter)
merumus kan indikator pencapaian kompetensi
Menentu kan jenis penilaian (memasukan nilai karakter)
Menen tukan alokasi waktu
menentu kan sumber belajar.
3
4
5
6
7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 7 jika unsur-unsur dalam pengembangan silabus ada.
hal. 8/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
16.
Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75% atau lebih. KKM
Mata pelajaran
No.
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran. No. 1
Unsur penentuan KKM Karakteristik
2
Kompleksitas mata pelajaran
3
Daya dukung sekolah/madrasah
Diperhatikan*
Tidak diperhatikan*
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Diperhatikan” dan “Tidak diperhatikan” Dokumen yang harus ada dalam penentuan KKM No.
Dokumen penentuan KKM
1
Berita Acara Penyusunan KKM
2
Daftar Hadir Dewan Guru
Ketersediaan ada
tidak
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
18. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah. No.
Komponen kalender pendidikan
1
Jadwal awal tahun pelajaran
2
Minggu efektif belajar
3
Waktu pembelajaran efektif
4
Hari libur
Ketersediaan* Ada
Tidak ada
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”
hal. 9/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
II. STANDAR PROSES 19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter.
No.
Ketersediaan RPP mata pelajaran yang mengintegrasikan pendidikan karakter
Mata Pelajaran
ada
tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban Ketersediaan “ ada” dan “ tidak”
20. Prinsip-prinsip penyusunan RPP.
No.
Mata Pelajaran
Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP prinsip perbedaan individu siswa
Mendorong partisipasi aktif siswa
Mengembangkan budaya membaca dan menulis
memberikan umpan balik dan tindak lanjut berupa penguatan, pengayaan, dan remedial;
keterkaitan dan keterpaduan antara SK, KD, materi dan pengembangannya, kegiatan pembelajaran, indikator pencapaian kompetensi, penilaian, dan sumber belajar
menerapkan teknologi informasi dan komunikasi.
1
2
3
4
5
6
1 2 3 4 5
hal. 10/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
6 7 8 9 10 11 12 13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom 1 s/d 6 jika unsur-unsur dalam prinsip pengembangan RPP ada.
21. Persyaratan proses pembelajaran. No.
Persyaratan proses pembelajaran
1
Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = .............siswa
Persentase jumlah kelas yang jumlah siswanya 32 orang adalah........ %
2
Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata = .............jam/minggu
Persentase jumlah guru yang jumlah jam mengajarnya≥24 jam adalah...... %
Perbandingan jumlah buku teks : siswa = .......... : .........
Buatlah daftar tersendiri perbandingan jumlah siswa dengan jumlah buku teks yang tersedia
3
4
Pengelolaan kelas yang dilakukan: ..................................................... ..........................................
22. Daftar guru yang melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan langkahlangkah pembelajaran.
No.
Nama Guru
Mata Pelajaran
Proses Pembelajaran sesuai
Tidak sesuai
1 2 3 4 5 6
hal. 11/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 dst Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “sesuai” dan”tidak sesuai” , kemudian persentasekan jumlah proses pembelajaran yang sesuai.
23. Pemantauan proses pembelajaran.
No.
Tanggal pemantauan
Nama guru yang dipantau
Tahap yang dilakukan Perencanaan
Pelaksanaan
Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
hal. 12/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
24. Tindak Lanjut Hasil Supervisi proses pembelajaran. Hasil Supervisi No.
Nama guru yg disupervisi
Tanggal supervisi
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi
Rata-rata Nilai
Rencana Tindak Lanjut (diskusi, konsultasi,pelatih an,pemberian contoh)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
25. Evaluasi proses pembelajaran. Aspek yang dievaluasi No.
Nama guru yg dievaluasi
Tanggal evaluasi
persiapan
pelaksanaan
Evaluasi
RTL
pembelajaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
26. Pihak yang menerima hasil pengawasan. No.
Penerima hasil pengawasan
1
Guru yang bersangkutan
2
Dewan Guru
3
Pengawas Pembina
Tanggal penyerahan
Bukti Fisik
4
hal. 13/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
27. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.
No.
Nama guru
Hasil pengawasan proses pembelajaran
Bentuk tindak lanjut pengharg aan
teguran
pelatihan
Persentase dihitung berdasarkan jumlah tindak lanjut yang dilakukan terhadap hasil pengawasan oleh kepala sekolah/madrasah selama satu tahun terakhir.
hal. 14/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN 28. Kelompok mata pelajaran Iptek yang memuat tugas terstruktur dalam bentuk pemecahan masalah. Rubrik penilaian Mata pelajaran
Kelas
Bentuk Masalah
Ada
Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dalam bentuk pemecahan masalah dibagi dengan semua mata pelajaran dikalikan 100%
29. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-masalah yang kompleks.
No.
Mata pelajaran
Jenis kegiatan
RPP Ada
Tidak
Hasil kerja Ada
Tidak
Rubrik penilaian Ada
Agenda guru
Tidak
ada
1 2 3 4 5
hal. 15/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
tidak
30. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala alam dan sosial.
Mata pelajaran/
No.
Jenis kegiatan
Silabus Silabus berisi berisi menganalisis menganalisis gejala alam gejala sosial ada
tidak
Ada
Tidak
Hasil kerja
Ada
Tidak
Rubrik penilaian
Ada
Tidak
1 2 3 4 5
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang dalam silabusnya memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis gejala alam dan gejala sosial
31. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa. Ketersediaan* No.
Jenis Fasilitas
1
Bahan ajar
2
Buku teks
3
Perpustakaan
4
Laboratorium
5
Internet
Ada
Tidak
Jumlah siswa yang terlibat
Bukti fisik
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan” 32. Kegiatan pembiasaan mencari informasi dari berbagai sumber.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti Kelas X
Kelas XI
Bukti fisik
Kelas XII
1 2 3 4 5
hal. 16/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
6 7 8 9 10
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
33. Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab tiga tahun terakhir ( dokumen tahun........, dokumen tahun.........., dokumen tahun....)
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti Kelas X
Kelas XI
Bukti Fisik
Kelas XII
Kebun untuk praktek biologi Daur ulang sampah
1 2
Kunjungan ke laboratorium alam outbound
3 4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
34. Kegiatan seni budaya.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti Kelas X
Kelas XI
Bukti Fisik
Kelas XII
1 2 3 4 5 6
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
hal. 17/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
35. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.
No.
Ketersediaan dokumen*
Jenis kegiatan siswa
Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti Kelas X
Kelas XI
Bukti Fisik
Kelas XII
1 2 3 4 5 6 7
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
36. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab.
No.
Ketersediaan dokumen*
Jenis kegiatan siswa
Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti Kelas X
Kelas XI
Bukti Fisik
Kelas XII
1 2 3 4 5 6 7
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
37. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti Kelas X
Kelas XI
Bukti Fisik
Kelas XII
1 2 3 4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
hal. 18/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
38. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap kompetitif.
No.
Ketersediaan penghargaan*
Kejuaraan
Ada 1
Juara sekolah/madrasah
2
Juara jurusan
3
Juara kelas
4
Juara mata pelajaran
Bukti Fisik
Tidak
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 39. Sertifikat/piala/penghargaan yang diperoleh sekolah/madrasah.
No.
Nama kejuaraan
Ranking juara
Lingkup
Tahun
Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Ada
Kelas X
Tidak
Kelas XI
Bukti Fisik
Kelas XII
1 2 3 4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
hal. 19/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
41. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan.
Jenis kegiatan siswa
No.
Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Ada
Kelas X
Tidak
Kelas XI
Bukti fisik
Kelas XII
1 2 3 4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
42. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan masyarakat. Silabus mata pelajaran
Memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat tidak ada
PKN ekonomi geografi sosiologi sejarah
1 2 3 4 5
Persentase dihitung berdasarkan jumlah silabus mata pelajaran yang didalamnya memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat 43. Jenis kegiatan pembiasaan dan pengamalan ajaran agama.
No.
Jenis kegiatan siswa
Tanggal pelaksanaan
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti Fisik
1 2 3 4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
hal. 20/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
44. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.
No.
Jenis kegiatan siswa
Tanggal pelaksanaan
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Persentase siswa yang mengikuti
Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 7 Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
45. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.
No.
Jenis kegiatan siswa
Waktu pelaksanaan
Ketersediaan dokumen* Ada
Persentase siswa yang mengikuti
Bukti Fisik
Tidak
1 2 3 4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 46. Kegiatan mengharhagi pendapat dan berempati terhadap orang lain, yaitu kegiatan pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat. Kegiatan pembelajaran dilakukan dengan
No.
Mata Pelajaran
1
Agama
2
Bahasa indonesia
Ketersediaan dokumen* Ada
Dis kusi
Kerja kelom pok
Pers aingan sehat
hasil
Peng
kerja siswa
hargaa n
Tidak
Persentase siswa yang mengikuti Kelas X
Kelas XI
hal. 21/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
Kelas XII
3 4 5 6 7 8 9 10
dst Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” dan pada kolom kegiatan pembelajaran jika terdapat seperti yang tercantum Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang kegiatan pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat
47. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Persentase siswa yang mengikuti Kelas X
Kelas XI
Bukti Fisik
Kelas XII
1 2 3 4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
48. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan secara efektif dan santun.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Jumlah siswa yang mengikuti Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
1 2 3 4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
hal. 22/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
49. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah secara sistematis dan estetis.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Bukti Fisik
Persentase siswa yang mengikuti
1 2 3 4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 50. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran. No.
Mata pelajaran
1
Bahasa Inggris
2
Bahasa Indonesia
Nilai KKM
Tahun pelajaran
51. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya.
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan dokumen* Ada
Tidak
Persentase siswa yang mengikuti
Bukti Fisik
1 2 3 4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 52. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang pendidikan tinggi. No.
Jenis kegiatan
Persentase siswa yang mengikuti
Bukti Fisik
1 2 3 4
hal. 23/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
53. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya. Jumlah guru: .......... orang. Kualifikasi: Jumlah dan status guru No
Tingkat pendidikan
GT* /PNS L
1
S3/S2
2
S1
3
D4
4
D3/Sarjana muda
5
D2
6
D1
7
SMA sederajat
GTT** /Guru bantu
P
L
Jumlah
P
Jumlah Keterangan: * **
GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta) GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta) Persentase guru yang berkualifikasi S1 yaitu jumlah guru yang berkualifikasi S1 dibagi dengan jumlah seluruh guru 54. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu.
No.
Nama Guru
Latar belakang pendidikan/bidang keahlian
Mata pelajaran yang diampu
Kesesuaian ya
tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
hal. 24/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
No.
Nama Guru
Latar belakang pendidikan/bidang keahlian
Mata pelajaran yang diampu
Kesesuaian ya
tidak
11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah Persentase guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran yang diampu yaitu jumlah guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran yang diampu dibagi dengan jumlah seluruh guru dikalikan 100% 55. Jumlah kehadiran guru mata pelajaran No.
Nama guru
Mata pelajaran
% jumlah kehadiran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Rata- rata kehadiran (%)
hal. 25/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
56. Daftar hasil suvervisi guru dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan mengevaluasi hasil pembelajaran dengan prinsip-prinsip pembelajaran. Mata Pelajar an No.
Nama guru
Kegiatan yang dilakukan guru
Merencana kan pembelajar an
Melaksa nakan pembela jaran
Melaksanakan prinsip-prinsip pembelajaran
Mengevaluasi hasil pembelajaran
Ya
Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak” Persentase dihitung dari jumlah guru yang melaksanakan kegiatan perencanaan, pelaksanaan, dan mengevaluasi hasil pembelajaran dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan 100%
57. Data guru yang memiliki integritas kepribadian dan bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial, serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.
No.
Nama guru
Mata Pelajaran
Berindak sesuai dengan Norma agama
hukum
sosial
Peraturan yang berlaku
1 2 3 4 5 6 7 8 9
hal. 26/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
58. Komunikasi guru dengan berbagai pihak. Keterampilan berkomunikasi dengan pihak lain* No.
Nama guru
Sesama guru
Tenaga kependidikan
Siswa
Komite sekolah/ madrasah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan: * Isilah pada kolom jawaban dengan “Sangat Baik”; “Baik; atau “Tidak Baik” Hitung jumlah guru yang berkomunikasi efektif diatas,kemudian hitung persentasenya
dengan keempat komponen
59. Data keikutsertaan guru
No.
Nama guru
Sertifikat pendidik Ada
Tidak
Karya tulis Ada
Tidak
Forum ilmiah Ada
Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” Hitunglah jumlah guru yang memenuhi ketiga komponen diatas, kemudian hitung persentasenya (%).
hal. 27/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
60. s.d 62. Keberadaan kepala sekolah/madrasah. Kepala sekolah/madrasah
Keadaan*
No. S2
S1
D4
= S1
1
Kualifikasi akademik
2
Berstatus sebagai guru
Ya
Tidak
Memiliki sertifikat pendidik
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Memiliki SK kepala sekolah/madrasah 3
x 5 th
Pengalaman mengajar
3-4 th
2-3 th
= 2 th
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan kepala sekolah/madrasah 63. Kemampuan manajerial kepala sekolah/marasah.
No.
Aspek pengelolaan sekolah
Ketersediaan dokumen* Ada
1
Pengelolaan kesiswaan
2
4
Pengelolaan guru dan tenaga kependidikan Pengembangan kurikulum Sarana dan prasarana
5
Pembiayaan
6
Hubungan dengan masyarakat
3
Perkembangan pengelolaan*
Tidak
Sangat baik
Baik
Cukup
Kurang
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia
64. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.
No.
Aspek kemampuan kewirausahaan
1
Inovasi pengembangan
2
Bekerja keras
3
Bermotivasi tinggi
4
Mandiri
5
Kreatif mencari solusi
Ketersediaan dokumen* Ada
Perkembangan pengelolaan*
Tidak
Sangat baik
Baik
Cukup
Kurang
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban yang tersedia
hal. 28/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
65. Daftar guru yang disupervisi oleh kepala sekolah/marasah. Disupervisi oleh kepala sekolah*
Nama Guru
No.
Ya
Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak” Hitung jumlah guru yang disupervisi, kemudian hitung persentasenya yaitu jumlah guru yang telah disupervisi dibagi dengan semua guru dikalikan 100%
66 dan 67. Kualifikasi akademik tenaga administrasi. No.
Nama
Kualifikasi akademik
Bidang Tugas sesuai
Bukti Fisik
Tidak sesuai
1 2 3 4 5
Jumlah tenaga administrasi yang berkualifikasi akademik pendidikan menengah atau sederajat adalah......... 67. Kesesuaian latar belakang pendidikan tenaga administrasi. No.
Kesesuaian latar belakang pendidikan
Jumlah
1
Administrasi/bidang yang relevan
.......... orang
2
Bidang yang tidak relevan
.......... orang
hal. 29/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
68. dan 69. Keberadaan tenaga perpustakaan. No.
1
2
Tenaga perpustakaan Kualifikasi akademik
Latar belakang pendidikan
Keadaan* Diploma II
.......... orang
Jenjang SMA/MA/SMK/MAK
.......... orang
Terkait bidang
.......... orang
perpustakaan Tidak terkait bidang
.......... orang
perpustakaan 3
Sertifikat perputakaan
Ada/tidak
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan tenaga perpustakaan dan tuliskan jumlahnya
70. s.d 71. Keberadaan tenaga laboratorium. No. 1
2
Tenaga laboratorium Kualifikasi akademik
Latar belakang pendidikan
Keadaan* Diploma I
.......... orang
Jenjang SMA/MA/SMK/MAK
.......... orang
Terkait bidang tugas yang diberikan Tidak terkait bidang tugas yang diberikan
.......... orang .......... orang
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kotak jawaban sesuai dengan keadaan teknisi dan laboran 72. Keberadaan petugas layanan khusus.
No.
Petugas layanan khusus
1
Penjaga sekolah/madrasah
2
Tukang kebun
3
Tenaga kebersihan
4
Pengemudi
5
Pesuruh
Ketersediaan* Ada
Tidak ada
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Ketersediaan”
hal. 30/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
73. Luas lahan sekolah/madrasah = .................. m2
74. s.d. 76. ---surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang disebutkan dalam instrumen........
77. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = .................. m2
78. --- surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang disebutkan dalam instrumen........
79. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.
Jenis sanitasi
No. 1
Sanitasi di dalam dan di luar bangunan untuk memenuhi kebutuhan air bersih
2
Saluran air kotor dan/atau air limbah
3
Tempat sampah
4
Saluran air hujan
Keterangan:
Ketersediaan* Ada
Tidak
Kondisi* Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis sanitasi yang dimiliki sekolah/madrasah
80. ---
81. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah = ........... watt
hal. 31/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
82. dan 83. ---Buku Pemelihraan Ringan dan Buku pemeliharaan berat No
Bulan
Hari/tgl
Jenis pemeliharaan
Bahan Yang digunakan
Yang mengerjakan
Jumlah biaya
84. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah Ketersediaan* No.
Kondisi*
Jenis prasarana Ada
1
Ruang kelas
2
Ruang perpustakaan
3
Ruang laboratorium Biologi
4
Ruang laboratorium Fisika
5
Ruang laboratorium Kimia
6
Ruang laboratorium Komputer
7
Ruang laboratorium Bahasa
8
Ruang pimpinan
9
Ruang guru
10
Ruang tata usaha
11
Tempat beribadah
12
Ruang konseling
13
Ruang UKS/M
14
Jamban
15
Gudang
16
Ruang sirkulasi
17
Tempat bermain/berolahraga
18
Jamban
Keterangan:
Tidak
Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis prasarana yang dimiliki Sekolah/madrasah
85. ---
hal. 32/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
86. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.
No.
Jenis
Jumlah
1
Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran)
2
Buku panduan pendidik
3
Buku pengayaan
4
Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, dsb).
5
Lainnya:
Kondisi (*) Baik
Rusak
Total Keterangan:
* Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan
87. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium biologi ............ m2/siswa, b. luas laboratorium biologi ........... m2, c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
Perabot 1
Kursi
1 buah/siswa dan 1 buah/guru
2
Meja kerja
1 buah/7 siswa
3
Meja demonstrasi
1 buah/lab
4
Meja persiapan
1 buah/lab
5
Lemari alat
1 buah/lab
6
Lemari bahan
1 buah/lab
7
Bak cuci
1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan
Peralatan Pendidikan Alat peraga: 8
Model kerangka manusia
1 buah/lab
9
Model tubuh manusia
1 buah/lab
10 Preparat mitosis
6 buah/lab
11 Preparat meiosis
6 buah/lab
12 Preparat anatomi tumbuhan
6 set/lab
hal. 33/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
No.
Jenis
Rasio
13 Preparat anatomi hewan
6 set/lab
14 Gambar kromosom
1 set/lab
15 Gambar DNA
1 set/lab
16 Gambar RNA
1 set/lab
17 Gambar pewarisan Mendel
1 buah/lab
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
18 Gambar contoh-contoh tumbuhan 1 set/lab dari berbagai divisi 19 Gambar contoh-contoh hewan dari berbagai filum
1 set/lab
20 Gambar/model sistem pencernaan manusia
1 buah/lab
21 Gambar/model sistem pernapasan manusia
1 buah/lab
22 Gambar/model sistem peredaran 1 buah/lab darah manusia 23 Gambar/model sistem pengeluaran manusia
1 buah/lab
24 Gambar/model sistem reproduksi 1 buah/lab manusia 25 Gambar/model sistem syaraf manusia
1 buah/lab
26 Gambar sistem pencernaan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
27 Gambar sistem pernapasan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
28 Gambar sistem peredaran darah burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
29 Gambar sistem pengeluaran burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
30 Gambar sistem reproduksi burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
31 Gambar sistem syaraf burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
32 Gambar pohon evolusi
1 buah/lab
33 Mikroskop monokuler
6 buah/lab
34 Mikroskop stereo binokuler
6 buah/lab
35 Perangkat pemeliharan mikroskop
2 set/lab
hal. 34/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
No.
Jenis
Rasio
36 Gelas benda
6 pak/lab (isi 72)
37 Gelas penutup
6 pak/lab (isi 50)
38 Gelas arloji
2 pak/lab (isi 10)
39 Cawan petri
2 pak/lab (isi 10)
40 Gelas kimia
10 buah/lab
41 Corong
10 buah /lab
42 Pipet ukur
6 buah/lab
43 Tabung reaksi
6 kotak/lab (isi 10)
44 Sikat tabung reaksi
10 buah /lab
45 Penjepit tabung reaksi
10 buah /lab
46 Erlenmeyer
10 buah /lab
47 Kotak preparat
6 buah/lab (isi 100)
48 Lumpang dan alu
6 buah/lab
49 Gelas ukur
6 buah/lab
50 Stop watch
6 buah/lab
51 Kaki tiga
6 buah/lab
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
52 Perangkat batang statif (panjang 6 set/lab dan pendek) 53 Klem universal
10 buah/lab
54 Bosshead (penjepit)
10 buah/lab
55 Pembakar spiritus
6 buah/lab
56 Kasa
6 buah/lab
57 Aquarium
1 buah/lab
58 Neraca
1 buah/lab
59 Sumbat karet 1 lubang
6 buah/lab
60 Sumbat karet 2 lubang
10 buah/lab
61 Termometer
10 buah/lab
62 Potometer
6 buah/lab
63 Respirometer
6 buah/lab
64 Perangkat bedah hewan
6 set/lab
65 Termometer suhu tanah
6 buah/lab
66 Higrometer putar
2 buah/lab
67 Kuadrat
6 buah/lab
68 Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
Media Pendidikan 69 Papan tulis
Keterangan:
*
1 buah/lab
Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium
hal. 35/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
Bahan Habis Pakai
No.
Rasio
(kebutuhan per tahun)
70 Asam sulfat
500 ml/lab
71 HCL
500 cc/lab
72 Acetokarmin
10 gram/lab
73 Eosin
25 gram/lab
74 Etanol
2500 ml/lab
75 Glukosa
500 gram/lab
76 Indikator universal
4 rol/lab
77 Iodium
500 gram/lab
78 KOH
500 gram/lab
79 MnSO4
500 gram/lab
80 NaOH
500 gram/lab
81 Vaseline
500 gram/lab
82 Kertas saring
6 pak/lab
Keterangan:
No.
Ketersedian (*) Cukup
Tidak
* Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
Perlengkapan lain
Rasio
83 Kotak kontak
9 buah/lab
84 Alat pemadam kebakaran
1 buah/lab
85 Peralatan P3K
1 buah/lab
86 Tempat sampah
1 buah/lab
87 Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan:
Jumlah
*
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di Laboratorium
88. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium fisika ............ m2/siswa, b. luas laboratorium fisika ........... m2, c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
Perabot 1
Kursi
1 buah/siswa, dan 1 buah/guru
2
Meja kerja
1 buah/7 siswa
hal. 36/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
No.
Jenis
Rasio
3
Meja demonstrasi
1 buah/lab
4
Meja persiapan
1 buah/lab
5
Lemari alat
1 buah/lab
6
Lemari bahan
1 buah/lab
7
Bak cuci
1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan.
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
Peralatan Pendidikan Bahan dan Alat Ukur Dasar: 8
Mistar
6 buah/lab
9
Rolmeter
6 buah/lab
10
Jangka sorong
6 buah/lab
11
Mikrometer
6 buah/lab
12
Kubus massa sama
6 set/lab
13
Silinder massa sama
6 set/lab
14
Plat
6 set/lab
15
Beban bercelah
10 buah/lab
16
Neraca
1 buah/lab
17
Pegas
6 buah/lab
18
Dinamometer (pegas presisi)
6 buah/lab
19
Gelas ukur
6 buah/lab
20
Stopwatch
6 buah/lab
21
Termometer
6 buah/lab
22
Gelas Beaker
6 buah/lab
23
Garputala
6 buah/lab
24
Multimeter AC/DC 10 kilo ohm/volt
6 buah/lab
25
Kotak potensiometer
6 buah/lab
26
Osiloskop
1 set/lab
27
Generator frekuensi
6 buah/lab
28
Pengeras suara
6 buah/lab
29
Kabel penghubung
1 set/lab
30
Komponen elektronika
1 set/lab
31
Catu daya
6 buah/lab
32
Transformator
6 buah/lab
33
Magnet U
6 buah/lab
Alat Percobaan: 34
Percobaan Atwood atau Percobaan Kereta dan Pewaktu ketik
6 set/lab
hal. 37/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
No.
Jenis
Rasio
35
Percobaan Papan Luncur
6 set/lab
36
Percobaan Ayunan Sederhana atau Percobaan Getaran pada Pegas
6 set/lab
37
Percobaan Hooke
6 set/lab
38
Percobaan Kalorimetri
6 set/lab
39
Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab
40
Percobaan Optik
41
Percobaan Resonansi Bunyi atau 6 set/lab Percobaan Sonometer
42
Percobaan Hukum Ohm
6 set/lab
43
Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
6 set/lab
Media Pendidikan 44
Papan tulis
1 buah/lab
Perlengkapan Lain 45
Kotak kontak
9 buah/lab
46
Alat pemadam kebakaran
1 buah/lab
47
Peralatan P3K
1 buah/lab
48
Tempat sampah
1 buah/lab
49
Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan:
*
Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium
89. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium kimia ............ m2/siswa, b. luas laboratorium kimia ........... m2, c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.
No.
Jenis
Rasio
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
Perabot 1
Kursi
1 buah/siswa, dan 1 buah/guru
2
Meja kerja
1 buah/siswa
3
Meja demonstrasi
1 buah/lab
4
Meja persiapan
1 buah/lab
5
Lemari alat
1 buah/lab
6
Lemari bahan
2 buah/lab
hal. 38/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
No.
Jenis
Rasio
7
Lemari asam
1 buah/lab
8
Bak cuci
1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan.
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
Peralatan Pendidikan 9
Botol zat
24 buah/lab
10
Pipet tetes
100 buah/lab
11
Batang pengaduk diameter 5 mm dan 10 mm
masing-masing 25 buah/lab
12
Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250 masing-masing 12 ml buah/lab
13
Gelas kimia 500 ml, 1000 ml, 2000 ml
masing-masing 3 buah/lab
14
Labu erlenmeyer
25 buah/lab
15
Labu takar volume 50 ml, 100 ml, dan 100 ml
masing-masing 50, 50, dan 3 buah/lab
16
Pipet volume 5 ml dan 10 ml
masing-masing 30 buah/lab
17
Pipet seukuran volume 10 ml, 25 ml dan 50 ml
masing-masing 30 buah/lab
18
Corong diameter 5 cm dan 10 cm
masing-masing 30 dan 3 buah/lab
19
Mortar diameter 7 cm dan 15 cm
masing-masing 6 dan 1 buah/lab
20
Botol semprot
15 buah/lab
21
Gelas ukur volume 10 ml, 50 masing-masing ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml 15,15,15,3, dan 3 buah/ lab
22
Buret + klem
10 buah/lab
23
Statif dan klem
10 buah/lab
24
Kaca arloji
10 buah/lab
25
Corong pisah
10 buah/lab
26
Alat destilasi
2 set/lab
27
Neraca
2 set/lab
28
pH meter
2 set/lab
29
Centrifuge
1 buah/lab
30
Barometer
1 buah/lab
31
Termometer
6 buah/lab
32
Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt
6 buah/lab
33
Pembakar spiritus
8 buah/lab
34
Kaki tiga + alas kasa kawat
8 buah/lab
hal. 39/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
No.
Jenis
Rasio
35
Stopwatch
6 buah/lab
36
Kalorimeter tekanan tetap
6 buah/lab
37
Tabung reaksi
100 buah/lab
38
Rak tabung reaksi
7 buah/lab
39
Sikat tabung reaksi
10 buah/lab
40
Tabung centrifuge
8 buah/lab
41
Tabel Periodik Unsur-unsur
1 buah/lab
42
Model molekul
6 set/lab
43
Petunjuk percobaan
6 buah/percobaan
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
Media Pendidikan 44
Papan tulis
1 buah/lab
Perlengkapan Lain 45
Kotak kontak
9 buah/lab
46
Alat pemadam kebakaran
1 buah/lab
47
Pengaman kecelakaan kimiawi (seperti shower, masker khusus)
1 set/lab
48
Peralatan P3K
1 buah/lab
49
Tempat sampah
1 buah/lab
50
Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di Lab
No.
Bahan habis pakai:
51
Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2 x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zatzat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan: Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia, Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan Kimia
Keterangan:
Jumlah
Ketersediaan (*) Cukup
Tidak
* Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
90. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium komputer ............ m2/siswa, b. luas laboratorium komputer........... m2, c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.
hal. 40/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
No.
Jenis
Rasio
1
Kursi siswa
1 buah/siswa
2
Meja
1 buah/2 siswa
3
Kursi guru
1 buah/guru
4
Meja guru
1 buah/guru
5
Komputer
1 unit/2 siswa, dan 1 unit untuk guru
6
Printer
1 unit/lab
7
Scanner
1 unit/lab
8
Titik akses internet
1 titik/lab
9
LAN
Sesuai banyak komputer
10 Stabilizer
Sesuai banyak komputer
11 Modul praktek
1 set/komputer
12 Papan tulis
1 buah/lab
13 Kotak kontak
Sesuai banyak komputer
14 Tempat sampah
1 buah/lab
15 Jam dinding
1 buah/lab
Keterangan:
*
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium
91. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium bahasa ............ m2/siswa, b. luas laboratorium bahasa ........... m2, c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut. No.
Jenis
Rasio
1
Kursi siswa
1 buah/siswa
2
Meja siswa
1 buah/siswa
3
Kursi guru
1 buah/guru
4
Meja guru
1 buah/guru
5
Lemari
1 buah/lab
6
Perangkat multimedia
1 set/lab
7
Papan tulis
1 buah/lab
8
Kotak kontak
2 buah/lab
9
Tempat sampah
1 buah/ruang
10 Jam dinding
Keterangan:
Jumlah
Kondisi (*) Baik
Rusak
1 buah/lab
* Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di laboratorium
hal. 41/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
92. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2 Sarana ruang pimpinan.
No.
Jenis
1
Kursi pimpinan
2
Meja pimpinan
3
Kursi dan meja tamu
4
Lemari
5
Papan statistik
6
Simbol kenegaraan
7
Tempat sampah
8
Jam dinding
Keterangan:
Rasio
Kondisi* Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan
93.
Luas ruang guru adalah: ........... m2 Sarana ruang guru.
No.
Jenis
1
Kursi kerja
2
Meja kerja
3
Lemari
4
Kursi tamu
5
Papan statistik
6
Papan pengumuman
7
Tempat sampah
8
Tempat cuci tangan
9
Jam dinding
Keterangan:
Rasio
Kondisi* Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru
hal. 42/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
94. Luas ruang tata usaha adalah: ........... m2 Sarana ruang tata usaha.
No.
Jenis
1
Kursi kerja
2
Meja kerja
3
Lemari
4
Papan statistik
5
Mesin ketik/komputer
6
Tempat cuci tangan
7
Filing kabinet
8
Brankas
9
Telepon
10
Jam dinding
11
Soket listrik
12
Penanda waktu
13
Tempat sampah
Keterangan:
Rasio
Kondisi* Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tata usaha
95.
Luas tempat beribadah adalah: ........... m2 Sarana tempat beribadah.
No.
Jenis sarana
1
Lemari/rak
2
Perlengkapan ibadah
3
Jam dinding
Keterangan:
Jumlah
Kondisi* Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat
hal. 43/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
96.
Luas ruang konseling adalah: ........... m2 Sarana ruang konseling.
No.
Jenis
1
Meja kerja
2
Kursi kerja
3
Kursi tamu
4
Lemari
5
Papan kegiatan
6
Instrumen konseling
7
Buku sumber
8
Media pengembangan kepribadian
Rasio
Kondisi* Baik
Rusak
9 Jam dinding Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen 97. Luas ruang UKS/M adalah: ........... m2 Sarana ruang UKS/M.
No.
Jenis
1
Tempat tidur
2
Lemari
3
Meja
4
Kursi
5
Catatan kesehatan siswa
6
Perlengkapan P3K
7
Tandu
8
Selimut
9
Tensimeter
10
Termometer badan
11
Timbangan badan
12
Pengukur tinggi badan
13
Tempat sampah
14
Tempat cuci tangan
15
Jam dinding
Keterangan:
Rasio
Kondisi* Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M
hal. 44/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
98.
Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ........... m2 Sarana ruang organisasi kesiswaan.
No.
Jenis
1
Meja
2
Kursi
3
Papan tulis
4
Lemari
5
Jam dinding
Rasio
Kondisi* Baik
Rusak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” Atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang organisasi kesiswaan 99. Jumlah jamban ......... buah. Sarana jamban.
No.
Jenis
1
Kloset jongkok
2
Tempat air
3
Gayung
4
Gantungan pakaian
5
Tempat sampah
Keterangan:
Rasio
Kondisi* Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana jamban
100. Luas gudang adalah: ........... m2 Sarana gudang.
No.
Jenis
1
Lemari
2
Rak
Keterangan:
Rasio
Kondisi* Baik
Rusak
* Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” Atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang
hal. 45/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
101. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2, jika sekolah/madrasah memiliki.
102. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2 Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.
No.
Jenis
1
Tiang bendera
2
Bendera
3
Peralatan bola voli
4
Peralatan sepak bola
5
Peralatan bola basket
6
Peralatan senam
7
Peralatan atletik
8
Peralatan budaya
9
Peralatan keterampilan
10
Pengeras suara
11
Tape recorder
Keterangan:
Jumlah
Kondisi** Baik
Rusak
* Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan ** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat berolahraga
hal. 46/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
VI. STANDAR PENGELOLAAN
103. Visi sekolah/madrasah. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
104. Misi sekolah/madrasah. a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________
105. Tujuan sekolah/madrasah.(akademik dan Non akademik) a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________ f) ____________________________________________________________ g) ____________________________________________________________
106. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ........ sampai tahun .......... b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki. Tahun ........... / ........... Tahun ........... / ........... Tahun ........... / ........... Tahun ........... / ...........
hal. 47/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
107. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan. No.
Jenis dokumen pengelolaan pendidikan
1
KTSP
2
Kalender pendidikan/akademik
3
Struktur organisasi sekolah/madrasah
4
Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
5
Peraturan akademik
6
Tata tertib sekolah/madrasah
7
Kode etik sekolah/madrasah
8
Biaya operasional sekolah/madrasah
Ada
Tidak
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 108. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah. Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat
109. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan. No.
Rencana Kegiatan Tahunan
Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki
1 2 3 4 dst Jumlahkan banyaknya Rencana Kegiatan tahunan yang telah dilaksanakan dan berapa Rencana Kegiatan yang belum dilaksanakan. Hitung Persentase(%) keterlaksanaan yaitu jumlah rencana yang telah dilaksanakan dibagi dengan semua rencana kegiatan dikalikan 100%
hal. 48/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
110. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________ 111. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________
Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran. No.
Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran
1
KTSP
2
Kalender pendidikan
3
Program pembelajaran
4
Penilaian hasil belajar siswa
5
Peraturan akademik
Ada
Tidak
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
112. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No.
Jenis program pendayagunaan
1
Pembagian tugas
2
Penentuan sistem penghargaan
3
Pengembangan profesi
4
Promosi dan penempatan
5
Mutasi
Dilakukan
Tidak dilakukan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”
hal. 49/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
113. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran. No.
Jenis program sarana dan prasarana
1
Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras pendidikan
2
Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses pendidikan
3
Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas
4
Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan
5
Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan
Dilakukan
Tidak dilakukan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan” 114. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan. No.
Jenis program keuangan dan pembiayaan
1
Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola
2
Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran pendidikan
3
Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran
4
Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi di atasnya
Dilakukan
Tidak dilakukan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan” 115.
Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________
hal. 50/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
116. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________ 117. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________ Kepemilikan dokumen program pengawasan. No.
Jenis dokumen program pengawasan
1
Pemantauan
2
Supervisi
3
Evaluasi
4
Pelaporan
5
Tindak lanjut
Ada
Tidak
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 118. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah. No.
Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah
1 2 3 4 5 6 7 8
hal. 51/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
119. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan. No.
Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan sekolah/madrasah
1 2 3 4 5
120. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi. No.
Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah
1 2 3 4 5
121. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah. No.
Nama wakil kepala sekolah/madrasah
Bidang
1
Akademik
2
Sarana dan prasarana
3
Kesiswaan
Bukti Fisik
122. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus. No.
Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah
1 2 3 4 5
hal. 52/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
VII. STANDAR PEMBIAYAAN 123. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir (tuliskan dalam ribuan rupiah).
Kurun waktu PENDAPATAN 1
20....
20....
20....
rupiah
rupiah
rupiah
Anggaran pemerintah APBN APBD Provinsi APBD Kabupaten/Kota Sumber anggaran pemerintah lainnya
2
Dana masyarakat Biaya pendidikan siswa (bulanan) Biaya pendaftaran Sumbangan orangtua siswa Sumber dana masyarakat lainnya
3
Donasi Yayasan Hibah (block grant) Sumber donasi lainnya
4
Pendapatan lain Penjualan hasil produksi Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN PENGELUARAN 1
Langsung pada sekolah/madrasah Gaji dan tunjangan guru Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan Biaya pengembangan guru dan
tenaga kependidikan Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai Kegiatan rapat
hal. 53/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Daya dan jasa Lainnya
2
Tidak langsung pada sekolah/madrasah Investasi untuk program
sekolah/madrasah Lainnya
3
Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN
124. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
No.
Jumlah Dana
Jenis kegiatan pengembangan
RKAS
Realisasi
1 2 3 Jumlah Hitung % Realisasinya yaitu jumlah realisasi dibagi RKAS dikalikan 100%
125. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
No.
Jumlah Dana
Jenis Pembiayaan
RKAS
1
Gaji dan tunjangan guru
2
Gaji dan tunjangan tenaga kependidika
3
Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan
4
Kegiatan pembelajaran
5
Kegiatan kesiswaan
6
Alat tulis sekolah/madrasah
7
Bahan dan alat habis pakai
8
Kegiatan rapat
9
Transport dan perjalanan dinas
10
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
11
Daya dan jasa
Realisasi
hal. 54/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
12
Kegiatan operasional tidak langsung
13
Biaya kebutuhan pendidikan lainnya jumlah Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100%
126. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah). No.
Nama
Jabatan*
Gol.**
Gaji pokok
Insentif
Transport
Tunjangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumlah total
Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100% Keterangan: *
Jabatan diisi dengan: 1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.), 2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.), 3. Guru tetap (GT), dan 4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
127. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah). No.
Nama
Jabatan*
Gol.**
Gaji pokok
Insentif
Transport
Tunjangan
1 2 3 4
hal. 55/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
5 6 7 8 9 10
Jumlah total Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100% Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala tata usaha (Ka TU), 2. Tata usaha (TU), 3. Tenaga perpustakaan (TP), 4. Tenaga laboratorium (TL), 5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M), 6. Tukang kebun (TK), 7. Tenaga kebersihan (TB), 8. Pengemudi (Pm), 9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya. ** Hanya untuk PNS 128. s.d. 136. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan.
No.
Jenis biaya pengeluaran
1
Kegiatan pembelajaran
2
Kegiatan kesiswaan
3
Alat tulis sekolah/madrasah
4
Bahan habis pakai
5
Alat habis pakai
6
Kegiatan rapat
7
Transport dan perjalanan dinas
8
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
9
Daya dan jasa
10
Jumlah Dana RKAS
Realisasi
Persentase capaian
Kegiatan operasional tidak langsung
Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100% hal. 56/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
137. Sumbangan pendidikan yang berasal dari dana masyarakat/pemerintah. Dana masyarakat/pemerintah untuk pengembangan pendidikan
No.
Asal dana
Jumlah (Rp)
Dilaporkan ke Komite Sekolah/Madrasah atau Yayasan Ya
Tidak
Dilakukan audit Internal
Eksternal
1 2 3 Jumlah
138. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan). Dengan keringanan biaya pendidikan No.
Kelas
1
Kelas X
2
Kelas XI
3
Kelas XII
Jumlah siswa
SPP/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
Jumlah 139. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun pelajaran. Biaya pendaftaran ulang siswa pada awal tahun pelajaran No.
Kelas
1
Kelas X
2
Kelas XI
3
Kelas XII
Biaya pendaftaran
Jumlah (dalam rupiah)
140. Bantuan bagi siswa kurang mampu secara ekonomi. Bantuan biaya bagi siswa kurang mampu secara ekonomi No.
Tingkat
1
Kelas X
2
Kelas XI
3
Kelas XII
Jumlah siswa
Besar pengurangan/ pembebasan biaya/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
Jml total
hal. 57/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
141. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah. No.
Jenis pungutan
Jumlah (dalam rupiah) per tahun
1 2 3 4
142. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai pihak. No.
Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
1 2 3
143. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
No.
Biaya personal yang dikeluarkan siswa
Tercantum dalam RKA-S/M Ya
Tidak
1 2 3
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”
144. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
No. 1
Dokumen
Tahun kepemilikan 20....
20....
20....
20....
Pedoman pengelolaan keuangan.
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20....”
hal. 58/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
145. Pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.
No. 1
Dokumen
Tahun kepemilikan 20....
20....
20....
20....
Biaya operasional.
Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20....”, jika dilaksanakan.
146. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
No. 1
Dilaksanakan
Tahun pembuatan 20....
20....
20....
20....
Laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20....”, jika dilaksanakan
hal. 59/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
VIII. STANDAR PENILAIAN
147. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian. Kelas No.
Nama Guru
Mata pelajaran yang diampu
Tanggal pelaksanaan sosialisasi
Terdapat dalam
Keberadaan Rancangan Penilaian ada
tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 dst Persentase (%)
148. Mekanisme dan prosedur penilaian ujian. No. Mata pelajaran
Kisikisi
Pengembangan Instrumen
Pelaksanaan Ujian
Pengolahan hasil ujian
Pemanfaatan hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Kelengkapan silabus” Kemudian hitung persentase mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan prosedur penilaian, yaitu jumlah mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan prosedur penilaian dibagi semua mata pelajaran dikalikan 100%
hal. 60/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
149. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru. No.
Nama guru
Mata pelajaran yang diampu
Instrumen dan pedoman penilaian yang telah dibuat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kemudian hitung persentase guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian, yaitu jumlah guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
150. Teknik penilaian yang dilakukan guru. No.
Nama Guru
Mata pelajaran
Teknik penilaian yang digunakan* Tes
Pengamatan
penugasan
lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Teknik penilaian yang digunakan” Kemudian hitung persentase guru yang melaksanakan empat teknik penilaian, yaitu jumlah guru yang melaksanakan empat teknik penilaian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
hal. 61/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
151. Pengolahan hasil penilaian. No.
Nama guru
Mata pelajaran
Bentuk/bukti pengolahan hasil penilaian ulangan harian
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kemudian hitung jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian, yaitu jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100% 152. Jumlah guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.
No.
Jumlah guru Mata pelajaran
Jumlah guru yang memberi balikan/komentar hasil pekerjaan siswa
Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kemudian hitung jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan siswa, kemudian hitung persentasenya, yaitu jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan siswa dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
153. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan. No.
Nama guru
Mata pelajaran
Keterangan program remedial dan pengayaan yang dilakukan
1 2 3 4 5
hal. 62/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
6 7 8 9
Kemudian hitung jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial, yaitu jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%
154. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai). No.
Kategori
1
Guru yang melaporkan
2
Guru yang tidak melaporkan
Jumlah
Jumlah persentase guru yang menyerahkan nilai
................... %
. Kemudian hitung persentase guru yang menyerahkan nilai kepada kepala sekolah, yaitu jumlah guru yang menyerahkan nilai kepada kepala sekolah dibagi jumlah guru dikalikan 100%
155. Guru yang melakukan penilaian sikap dan kepribadian.
No.
Nama guru
mata pelajaran
Melakukan penilaian* sikap dan kepribadian Ya
Tidak
1 2
Jumlah Persentase** Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “ya” atau “tidak” ** persentase = (jumlah ya) : (jumlah guru) x 100%
Hitung persentase guru yang melakukan penilaian sikap, yaitu jumlah guru yang melakukan penilaian sikap dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan 100%
hal. 63/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA
156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester. No.
Bentuk/jenis koordinasi
Tgl pelaksanaan
1 2
157. Penentuan kriteria kenaikan kelas. No
Ketersediaan dokumen
Dokumen Rapat
ada
tidak
berita acara/notulen rapat
1
2
hasil rapat penentuan kriteria kenaikan kelas atau kriteria program pembelajaran
3
daftar hadir
158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran. No
Dokumen Rapat
Ketersediaan dokumen ada tidak
1
berita acara/notulen rapat
2
rapat hasil penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.
3 4
daftar hadir rekapitulasi nilai kelompok mata pelajaran
159. Penentuan kelulusan siswa. Kriteria kelulusan yang berlaku
Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah
160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester. No.
Kegiatan pokok yang dilakukan
dilakukan Ya
Bukti Fisik
tidak
1 2 3 4 5 6
hal. 64/65 PERANGKAT AKREDITASI SMA/MA – © 2014 BAN-S/M
161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kantor Kementerian Agama. . No.
Tgl. pelaksanaan UAS
Tgl. pelaporan
Selisih hari
1
162. Rapat Penentuan kelulusan siswa. No. 1
Acara
Jml yang hadir
Tgl rapat
Jumlah tidak hadir
Hasil putusan rapat
Penentuan kelulusan siswa
Dokumen yang menunjang No
Dokumen
Keberadaan ada
1 2 3
tidak
Daftar hadir guru Notulen rapat pedoman ketentuan kelulusan siswa
163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN). No.
Tgl. pengumuman hasil UN
Tgl. penyerahan SKHUN
Selisih hari
1
164. Penerbitan dan penyerahan ijazah. No.
Tgl. blanko diterima
Tgl. penyerahan Ijazah
Selisih hari
1
165. Seleksi penerimaan siswa baru. No.
Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan
1 2 3 4 5
hal. 65/65 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SMA/MA