Má PAC dnes ještě své místo v intenzívní péči? MUDr.Pavel Štětka ARK FN u svaté Anny Brno
Co
mohu od měření očekávat?
Plnící
tlaky pravé a levé komory, CVP, PAOP Afterload pravé a levé komory-MPAP Měření CO a SvO2
Oxygenace tkání O2 Dodávka (DO2) DO2=
O2 Spotřeba VO2
kardiální výdej (CO) x arteriální obsah O2 (CaO2) CO= tepový objem (SV) x tepová frekvence (TF) SV determinanty: preload, afterload, kontraktilita
Je použití PAC užitečné?
Connors
AF Jr. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA. 1996 Sep 18;276(11):889-97.
Observační
studie ---protokol léčby ??
No PAC
PAC
ARF
34
27
MOF
35
57
ONKO
25
21
MORTALITA 30DEN
30,6
38
„May
be harmfull―
Mortalita PAC vs no PAC na ICU
Harvey S et al. Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD003408.
Assessment
of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care( PAC-Man):RCT Harvey S., Lancet 2005 65 ICU –UK, 1014 pacientů 80% jak s inotropiky n.vasoaktivními látkami Nemocniční mortalita obou skupin shodná 68/66% !!!!! epidemiologická
studie ICU komplikace = 46/486 hematom, arterie, arytmie,1xdrát
Je
použití PAC užitečné? Často ne! Proč?
Možné
omyly při použití PAC?
špatná indikace způsobí komplikace při inzercikdo,jak-utz chybné Měření –způsob, frekvence špatná interpretace a následný terapeutický zásah
Current Indications for Use of the Swan-Ganz Catheter Not indicated as routine pulmonary artery catheterization in high-risk cardiac and noncardiac patients Indicated in patients with cardiogenic shock during supportive therapy Indicated in patients with discordant right and left ventricular failure Indicated in patients with severe chronic heart failure requiring inotropic, vasopressor, and vasodilator therapy Indicated in patients with suspected “pseudosepsis” (high cardiac output, low systemic vascular resistance, elevated right atrial and pulmonary capillary wedge pressures)
Indicated in some patients with potentially reversible systolic heart failure such as fulminant myocarditis and peripartum cardiomyopathy Indicated for the hemodynamic differential diagnosis of pulmonary hypertension Indicated to assess response to therapy in patients with precapillary and mixed types of pulmonary hypertension Indicated for the transplantation workup
Kardiogenní šok Dif.dg. plicní hypertenze Srdeční selhání nejasné etiologie
Možné
omyly při použití PAC?
špatná indikace způsobí komplikace při inzercikdo,jak-utz chybné měření –způsob, frekvence, jednotná metodika špatná interpretace a následný terapeutický zásah
Jacka MJ, Cohen MM, To T, Devitt JH, Byrick R. Pulmonary artery occlusion pressure estimation: how confident are anesthesiologists? Crit Care Med. 2002 Jun;30(6):1197-203
265
anesteziologů, Kanada, USA jen 36% správně zhodnotilo křivku zaklínění
Je
použití PAC užitečné? EBM důkazy nejsou Diagnostický nástroj praxe
laktát diuréza
DSF/OPS
kůže
CO
- BE
MAP,Hb,PaO2
PCO2gap
vědomí
S(c)VO2
Klinické vyšetření
Markery tkáňové oxygenace
hemodynamický management
Rozšířená monitorace -CO
ECHO srdce
Zákl. monitorace -MAP,CVP
Proč Korelace
PAC?
s Fick a barvivovou
dilucí Relativně snadné zavedení vs.měření, interpretace a následná terapeut.opatření vyžadují zkušeného intenzivistu Výhody-pravé/levé srdce, SvO2 U CCO odpadá riziko chybtechnikou měření
máme
jiné možnosti?-ano Méně invazívní způsoby měření CO Kromě PICCO,LiDCO+ vhodné spíše pro perioperační zajištění rizikových pacientů Echokardiografické vyšetření— TTE, TEE— vyžaduje zkušeného intenzivistu, časově náročné, přesnost ???, určení dgchlopně ,kontraktilita
Vyšetřitelnost
, UPV určení dg-chlopně ,kontraktilita CO ano Fluid responsiveness Trend ?
Echocardiography
as a Noninvasive Swan-Ganz Catheter, Circulation 2005
PAC
je v rukou zkušeného uživatele stále užitečný nástroj rozšířeného hemodynamického managementu u vybrané skupiny kriticky nemocných v časné fázi onemocnění Zlatý standard invazívního měření CO Echo srdce jako pomocná neinvaz. metoda k rozhodnutí o rozšířené monitoraci www.pacep.org
Klinické vyšetření
Markery tkáňové oxygenace
hemodynamický management
Rozšířená monitorace -CO
ECHO srdce
Zákl. monitorace -MAP,CVP
