Mestský úrad Štúrovo Ž i a d o s ť o poskytnutie jednorázovej dávky v hmotnej núdzi v zmysle Zásad mesta Štúrova o podmienkach poskytovania jednorázových dávok Kérelem az egyszeri támogatáshoz anyagi szükséghelyzetben
A. Údaje o žiadateľovi /Kérelmező adatai) Meno a priezvisko Név, vezetéknév Dátum narodenia Születési dátum Trvalé bydlisko Állandó lakhely Rodinný stav Családi állapot Zamestnávateľ Munkaviszony
Údaje o spoločne posudzovaných osobách (manžel/ka, rodič dieťaťa, dieťa) Közösen elbírált - egy háztartásban élő személyek adatai (férj/feleség, szülő, gyermek) Príbuzenský Zamestnávateľ (škola)Meno a priezvisko Dátum narodenia Rodinný stav vzťah názov, sídlo Név, vezetéknév Születési dátum Családi állapot Rokoni kapcsolat Munkahely, iskola
B.
Podlžnosti voči mestu- za TKO, daň z nehn, za psa, iné... Tartozás a várossal szemben-szemétdíj, ingatlanadó, kutyaadó, más....
Odôvodnenie žiadosti /Kérelem indoklása:
mám igen
nemá m nem
C.
Príjmové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb Kérelmező és vele egy háztartásban élők anyagi helyzete Spoločne Žiadateľ posudzované osoby Kérelmező Közösen elbírált személyek Dávky nemocenského poistenia Ápolási ellátás munkaképtelenség esetén Dávka v nezamestnanosti Munkanélküli segély Dávky dôchodkového poistenia Nyugdíjellátás Materský príspevok Gyermekgondozási segély (anyasági, szülői pótlék) Výživné Tartásdíj Príjem zo závislej činnosti Munkaviszonyból származó jövedelem Iné /napr. príjmy z prenájmu a pod. Egyéb Pl. bérletből származó jövedelem
Poznámka: Pri podávaní žiadosti o príjmových pomeroch je potrebné predložiť doklady Megjegyzés: A feltüntetett bevételt igazolással szükséges alátámasztani
D.
Príjmové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb Potvrdzuje ÚPSVaR v Nových Zámkoch,odbor sociálnych vecí a rodiny, vysunuté pracovisko v Štúrove Kérelmező és vele egy háztartásban élők jövedelme Munka- Szociális és Családügyi Hivatal álatali igazolás Žiadateľ alebo Spoločne posudzovaná osoba Kérelmező illetve közösen elbírált személy Dávka a príspevky v hmotnej núdzi:
Állami szociális juttatás anyagi szükséghelyzetben Pomoc v hmotnej núdzi
Állami szociális juttatás anyagi szükséghelyzetben
Od..................................v sume.............................. Dátum:.................................összeg:............................ Žiadosť vo vybavovaní: A kérelem ügyintézése folyamatban van: áno – nie Igen – nem Pečiatka, podpis
Bélyegző, aláírás Náhradné výživné : Náhradné výživné
Munka- Szociális és Családügyi Hivatal álatal utalt tartásdíj
Munka- Szociális és Családügyi Hivatal álatal utalt tartásdíj: Od .................................. v sume ........................ Dátum:.................................összeg:............................
Dotácie v zmysle výnosu MPSVaR z 26. novembra 2008 č. 23609/2008-II/1, ktorým sa mení výnos MPSVR SR z 5. decembra č. 29775/2007-ii/1 o poskytovaní dotácií ........ Állami támogatás az MPSVaR 23609/2008-II/1 sz. kormányrendelet értelmében, mely módosítja az MPSVR SR 29775/2007-ii/1 rendeletet...
Pečiatka, podpis Bélyegző, aláírás
Dotácia na stravu : áno – nie Dotácia na školské potreby : áno – nie Étkeztetés: Tanszerek:
Igen – nem Igen – nem
: :
Pečiatka, podpis Bélyegző, aláírás Prídavok na dieťa: Családi pótlék Od ............................... v sume ............................... Dátum:.................................összeg:............................ Príplatok k prídavku na dieťa : Emelt összegű családi pótlék Štátne sociálne dávky / opakované /
Od ............................... v sume ............................... Dátum:.................................összeg:............................
Állami szociális juttatás / ismételten utalt/
Rodičovský príspevok : Gyermekgondozási segély(anyasági, szülői pótlék) Od ............................... v sume ............................... Dátum:.................................összeg:............................ Iné: ........................................................................... Egyéb ....................................................................... Od ............................... v sume ............................... Dátum:.................................összeg:............................
Pečiatka, podpis Bélyegző, aláírás
Peňažný príspevok na kompenzáciu ťažko zdravotne postihnutých Pénzügyi juttatás gondozási szolgáltatás esetén
Peňažný príspevok na opatrovanie : Gondozási pótlék :
Od ..................................... v sume ............................ Dátum:.................................összeg:............................
Pečiatka, podpis Bélyegző, aláírás
E.
Evidenciu žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb potvrdzuje ÚPSVaR v Nových Zámkoch,odbor služieb zamestnanosti, vysunuté pracovisko v Štúrove Kérelmező és vele egy háztartásban élők nyivántartása álláskeresőként Munka- Szociális és Családügyi Hivatal álatali igazolás Žiadateľ alebo Spoločne posudzovaná osoba Kérelmező illetve közösen elbírált személy Žiadateľ evidovaný ako uchádzač o zamestnanie: Kérelmező - álláskeresőként nyilvántartott személy Od ................................................................. Dátum: ................................................................. Odbor služieb zamestnanosti Munkaügyi hivatal
Spoločne posudzovaná osoba evidovaná ako uchádzač o zamestnanie : Közösen elbírált személy - álláskeresőként nyilvántartott Od ................................................................. Dátum: .................................................................
Pečiatka, podpis Bélyegző, aláírás F.
Súhlas k spracovaniu osobných údajov /Hozzájárulás a személyi adatok felhasználásához Súhlasím so spracovaním osobných údajov (meno, priezvisko, titul, dátum narodenia, adresa, PSČ) pre účely rozhodovania a výplaty jednorázovej dávky v hmotnej núdzi. Kijelentem, hogy hozzájárulok a kérelemben szereplő adataim felhasználásához hivatali célokra
Podpis dotknutých osôb: (žiadateľ a spoločne posudzované osoby) Érintett személyek aláírása: (kérelmező, ill. a közösen elbírált személyek) G.
Vyhlásenie žiadateľa /Kérelmező nyilatkozata Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý (á) právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov. V prípade uvedenia nepravdivých resp. neúplných údajov MsÚ Štúrovo môže rozhodnúť o povinnosti vrátiť neprávom vyplatenú jednorázovú dávky v hmotnej núdzi. Vyhlasujem, že jednorázovú dávku v hmotnej núdzi využijem na účel, na ktorý sa mi poskytla. Pokladničné bloky vo výške priznanej dávky predložím MsÚ Štúrovo v termíne do ................... Beriem na vedomie, že v prípade nepredloženia dokladov do uvedeného termínu resp. nevyužitia poskytnutej jednorázovej dávky na účel, na ktorý sa mi poskytla, MsÚ rozhodne o povinnosti vrátiť neprávom vyplatenújednorázovú´dávku v hmotnej núdzi. Kijelentem, hogy a felsorolt tények és indokok valósak, egyben tudatosítom, hogy hamis adatok feltüntetésével jogsértést követek el, mely miatt a hatályos törvények értelmében megtorló eljárás indulhat ellenem. Továbbá tudomásul veszem, hogy az egyszeri segély a fent említett esetben a város részére visszafizetendő. Kijelentem, hogy a segély összegét a meghatározott célra használom fel, valamint a kiadásokat igazoló nyugtákat a VH szociális osztályán legkésőbb .................. – ig leadom.
Štúrovo Párkány
Dátum: .......................................... Podpis/aláírás
