m december 2011 ZGT

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg Januari t/m december 2011 ZGT

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011

Disclaimer: De gegevens in dit presentatieformat 2011 zijn naar beste weten samengesteld. ZGT aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor schade, hoegenaamd ook, direct of indirect, veroorzaakt door deze gegevens. Er kunnen geen rechten ontleend worden aan de gepubliceerde gegevens. Openbaarmaking, vermenigvuldiging, verspreiding en/of verstrekking van deze informatie aan derden is niet toegestaan. De toelichtingen in dit presentatieformat zijn globaal van aard. Voor nadere details en volledige toelichtingen: www.igz.nl of www.ziekenhuizentransparant.nl.

2


Inhoudsopgave 1 2 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4 5 5.1 5.2 5.3 6 6.1 6.2 6.3 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 9 9.1 9.2 10 10.1 10.2 11 11.1 12 12.1 12.2 13 13.1 13.2 13.3 13.4 14 14.1 14.2 14.3 14.4

3

Inleiding ......................................................................................................... 4 Contactgegevens........................................................................................... 5 Operatief proces ............................................................................................ 6 Pijn na een operatie ....................................................................................... 6 Percentage heupfractuur binnen kalenderdag................................................ 7 Heroperaties heupfractuur ............................................................................. 8 Cataract ......................................................................................................... 8 Onvoldoende wachttijd cataract ..................................................................... 9 Spoedprocessen.......................................................................................... 10 Verpleegkundige zorg .................................................................................. 11 Decubitus..................................................................................................... 11 Ondervoeding .............................................................................................. 12 Delirium ....................................................................................................... 14 Intensive Care.............................................................................................. 17 Intensive Care.............................................................................................. 17 Beademingsuren.......................................................................................... 17 NICE ............................................................................................................ 18 Oncologie .................................................................................................... 19 Multidisciplinair overleg (MDO) .................................................................... 19 Kankerweefsel achtergebleven .................................................................... 19 Beschikbaarheid verslag MDO mamma ....................................................... 19 Pancreas ..................................................................................................... 20 Colorectale heroperaties.............................................................................. 20 Dutch surgical colorectal audit (DSCA) ........................................................ 20 Blaascarcinoom (ZGT)................................................................................. 21 Medicatieveiligheid (ZGT) ............................................................................ 21 Radiotherapie: positionering bij bestraling.................................................... 22 Hart en vaten ............................................................................................... 23 Volume van risicovolle interventies .............................................................. 23 Sterfte na eerste consult cardiologie ............................................................ 23 Acuut myocardinfarct ................................................................................... 23 Sterfte na percutane coronaire interventie (PCI) .......................................... 24 Evaluatie na het inbrengen van pacemakers................................................ 24 Cerebrovasculair accident............................................................................ 25 Infectieziekten.............................................................................................. 26 Ziekenhuisinfecties ...................................................................................... 26 Pneumonie (Community Acquired Pneumonia): facultatief........................... 27 Maag Darm Lever ........................................................................................ 29 MDL infrastructuur ....................................................................................... 29 MDL scopie binnen 24 uur ........................................................................... 29 Verloskunde................................................................................................. 30 Percentage spontane partus in de ‘NTSV-groep’ ......................................... 30 Kwetsbare groepen...................................................................................... 31 Multidisciplinair team kindermishandeling .................................................... 31 Signalering kindermishandeling ................................................................... 31 Algemeen kwaliteitsbeleid............................................................................ 32 Evalueren van functioneren medisch specialisten........................................ 32 IFMS ............................................................................................................ 32 Regeling disfunctioneren medisch specialisten ............................................ 33 Complicatieregistratie .................................................................................. 33 VMS Programma ......................................................................................... 37 Inleiding ....................................................................................................... 37 Ziekenhuissterfte ......................................................................................... 37 Vermijdbare sterfte en schade ..................................................................... 38 Veiligheidsthema’s (VMS) ............................................................................ 38


1 Inleiding Inspectie voor de Gezondheidszorg prestatie indicatoren Dit is de negende keer dat Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) in de vorm van kwaliteitsindicatoren gegevens levert over de prestaties van het ziekenhuis. De inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) heeft als doel om middels deze indicatoren een impuls te geven aan de kwaliteit van de verleende zorg. Deze doelstelling sluit aan bij de intrinsieke motivatie van ZGT om de kwaliteit van de verleende zorg op een hoger niveau te brengen. ZGT ZGT is een algemeen ziekenhuis bestaande uit de locaties ZGT Almelo en ZGT Hengelo (www.zgt.nl). Op niveau van beide locaties; ZGT Almelo en ZGT Hengelo ZGT heeft er voor gekozen waar mogelijk voor beide locaties apart te rapporteren, IGZ vraagt bij de meeste indicatoren ook te rapporteren per locatie. Per locatie bestaan (vooral bij de medisch inhoudelijke indicatoren) een aantal verschillen waardoor het voor een groot aantal indicatoren niet mogelijk en wenselijk is om deze als één cijfer te presenteren. Wanneer een indicator op het niveau van ZGT wordt beantwoord, wordt dit aangegeven door het vermelden van (ZGT) achter de titel. Dit is met name het geval bij zorg die gedeeltelijk/volledig gelateraliseerd is. Rapportage De rapportage heeft dezelfde structuur als de website waar de indicatoren aangeleverd moeten worden (www.ziekenhuizentransparant.nl). Per indicator wordt een algemene beschrijving gegeven, vervolgens de gestelde vraag en het antwoord. Voor de indicator op niveau ZGT volgt één antwoord, de indicatoren op locatieniveau worden zoveel mogelijk naast elkaar gezet. Alle gegevens zijn gebaseerd op het jaar 2011, van 1 januari t/m 31 december. Mocht dit bij een indicator niet het geval zijn, dan wordt dit expliciet vermeld.

4


2 Contactgegevens Gegevens worden per locatie vermeld. ZGT Almelo Bezoekadres: Postadres: Algemeen telefoon: Fax: Website: Algemeen e-mailadres:

Zilvermeeuw 1, 7609 PP Almelo Postbus 7600, 7600 SZ Almelo (0546) 693 693 (0546) 69 38 30 www.zgt.nl [email protected]

ZGT Hengelo Bezoekadres: Postadres: Algemeen telefoon: Fax: Website: Algemeen e-mailadres:

Geerdinksweg 141, 7555 DL Hengelo Postbus 546, 7550 AM Hengelo (074) 290 59 05 (074) 290 54 07 www.zgt.nl [email protected]

5


3 Operatief proces 3.1

Pijn na een operatie

Pijnbestrijding is van belang zowel voor het welbevinden van de patiënt als voor het genezingsproces. Het blijkt dat gestandaardiseerde pijnmetingen leiden tot meer inzicht in pijnervaring van patiënten en daardoor tot een effectieve pijnbestrijding. Een pijnscore van <4 (op een schaal van 10) geeft acceptabele pijn aan, een pijnscore van 4-7 matig tot ernstige pijn en een pijnscore van >7 ernstige pijn. In 2008 werd in de Nederlandse ziekenhuizen bij gemiddeld 93,7% van de patiënten op de recovery de pijn gemeten. Post-operatief was dit op de verpleegafdelingen 69,8%. In Nederlandse ziekenhuizen had gemiddeld 5,6% van de patiënten op enig moment een pijnscore boven de 7.

3.1.1 Percentage pijnmetingen bij post-operatieve patiënten Teller: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verkoever is uitgevoerd en geregistreerd Noemer: totaal aantal klinische operatiepatiënten (verblijfsperiodes) op de verkoever Percentage klinische operatiepatiënten met gestandaardiseerde pijnmeting op de verkoever

Almelo 5570

Hengelo 5570

5570

5615

100%

100%

Teller: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een 3811 gestandaardiseerde pijnmeting op de verpleegafdeling is uitgevoerd Noemer: totaal aantal klinische operatiepatiënten op de 5570 verpleegafdelingen Percentage klinische operatiepatiënten met 68,4% gestandaardiseerde pijnmeting op de verpleegafdeling

3796

Welke databron(nen) heeft u gebruikt? Exclusie: kinderen jonger dan 7 jaar Exclusie: patiënten in dagopname Inclusie: postoperatieve patiënten

EZIS

EZIS

5615 67,6%

Toelichting ZGT Almelo en Hengelo: Patiënten mogen alleen ontslagen worden van de verkoever afdeling indien er een VAS score is van kleiner dan 4. Deze VAS score maakt deel uit van de PAR score waarin ook andere criteria voor ontslag naar de afdeling worden gescoord. Dus alle patiënten die ontslagen worden hebben een VAS < 4.

3.1.2 Percentage patiënten met pijnscore >7 Teller: aantal patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na operatie Noemer: totaal aantal patiënten bij wie systematisch een pijnscore is gemeten (ten minste 6 metingen per patiënt in de eerste 72 uur na operatie) Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na operatie

6

Almelo 120

Hengelo 287

3811

3796

3,1%

7,5%

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 Welke databron(nen) heeft u gebruikt? Exclusie: kinderen jonger dan 7 jaar Exclusie: patiënten in dagopname Inclusie: postoperatieve patiënten

EZIS

EZIS

Toelichting ZGT:

3.2

Percentage heupfractuur binnen kalenderdag

In 2008 werden in de Nederlandse ziekenhuizen gemiddeld 89.5% (ASA 1-2) en 80.7% (ASA >2) van de patiënten met een heupfractuur geopereerd binnen 1 kalenderdag. Bij 15 van de 98 ziekenhuizen is de ASA-score onbekend.

3.2.1 Ingreep heupfractuur binnen één kalenderdag Is het percentage patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur dat in 2011 binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd is bekend? Is de ASA-classificatie bekend? ASA 1-2 patiënten Teller: aantal patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur die binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd zijn Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder, gepresenteerd met een heupfractuur Percentage patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur die binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd zijn (ASA 1-2 patiënten) ASA >2 patiënten Teller: aantal patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur die binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd zijn Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder, gepresenteerd met een heupfractuur Percentage patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur die binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd zijn (ASA >2 patiënten) Registratie volgens LTR Teller: aantal patiënten met een heupfractuur geregistreerd volgens richtlijnen van de Landelijke Trauma Registratie (LTR) Noemer: totaal aantal patiënten met een heupfractuur Percentage patiënten geregistreerd volgens richtlijnen van de LTR Welke databron(nen) heeft u gebruikt?

Almelo Ja

Hengelo Ja

Ja

Ja

63

113

65

117

96,9%

96,6%

88

82

94

84

93,6%

97,6%

159

201

159 100%

201 100%

EZIS

EZIS

Toelichting ZGT Almelo en Hengelo: Redenen waarom een aantal patiënten niet binnen 1 kalenderdag werden geopereerd: - Overname uit Duitsland, geen standaard heupfractuur. - Uitstel wegens pneumonie. - Eerst onderbeenamputatie wegens fistel aan de voet, daarna heupoperatie. - Sintromgebruik

7


3.3

Heroperaties heupfractuur

Een heroperatie wordt gedefinieerd als een operatie aan hetzelfde gewricht, binnen 60 dagen na de eerste ingreep met het doel om een complicatie van de eerste ingreep te behandelen. Een heroperatie omvat ook de onbloedige repositie van een geluxeerde endoprothese.

3.3.1 Heroperaties bij een heupfractuur Almelo 1

Hengelo 1

22

35

4,5%

2,9%

Teller: aantal heroperaties na behandeling van een collum femoris fractuur met een endoprothese Noemer: aantal mediale collumfracturen met behandeld met een endoprothese Percentage heroperaties bij mediale collumfracturen met behandeld met een endoprothese

0

0

54

66

0%

0%

Teller: aantal heroperaties van een interne fixatie van een pertrochantere fractuur Noemer: aantal pertrochantere fracturen met interne fixatie Percentage heroperaties bij pertrochantere fracturen met interne fixatie

0

1

73

84

0%

0%

Teller: aantal heroperaties na interne fixatie van een collum femoris fractuur Noemer: aantal mediale collumfracturen met interne fixatie Percentage heroperaties bij mediale collumfracturen met interne fixatie

Welke databron(nen) heeft u gebruikt? EZIS EZIS Exclusie: multitrauma patiënten met een vastgestelde injury severity score > 15

3.4

Cataract

Bij cataract worden vaak beide ogen geopereerd. Bij operatie aan het tweede oog is van belang dat de tijdsperiode tussen operatie van het eerste en het tweede oog voldoende lang is om een zorgvuldige indicatie voor een cataractoperatie aan het tweede oog te stellen én om het resultaat na de eerste oogoperatie te betrekken bij de beoordeling van de indicatiestelling voor een operatie van het tweede oog. De laatste beoordeling van het eerste oog dient op zijn vroegst 4 weken na de operatie plaats te hebben. In 2008 zat bij 89.9% van de patiënten in de Nederlandse ziekenhuizen voldoende wachttijd tussen de eerste en tweede ingreep.

3.4.1 Registratie operatieve data Hebt u voor cataractextracties een complicatie dataregistratie conform afspraken met de NOG in een gegevensbestand? Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor pré-operatieve data?

Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor per-operatieve data?

8

Almelo Ja

Hengelo Ja

Ja, met Breebaart cataract registratie

Ja, schriftelijke dossiervoering in de poliklinische status Ja, schriftelijke dossier-

Ja, met Breebaart

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 cataract registratie Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor post-operatieve data?

Ja, met Breebaart cataract registratie

voering in de poliklinische status Ja, schriftelijke dossiervoering in de poliklinische status

Toelichting ZGT Almelo: Dit registratie systeem is ontwikkeld door het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap.

3.5

Onvoldoende wachttijd cataract

3.5.1 Voldoende wachttijd tussen ingreep aan 1e en 2e oog Teller: totaal aantal patiënten met een gedurende het verslagjaar uitgevoerde cataractoperatie aan beide ogen waarbij de datum van de tweede oogoperatie minus datum van de eerste oogoperatie groter of gelijk is aan 28 dagen. Noemer: totaal aantal patiënten met een gedurende het verslagjaar uitgevoerde cataractoperatie aan beide ogen. Percentage patiënten met voldoende wachttijd tussen ingreep 1e en 2e oog Inclusie: seniele cataract >50 jaar

Almelo 471

Hengelo 741

471

786

100%

94,3%

Toelichting ZGT Hengelo: Het beleid van de oogartsen Hengelo betreffende de wachttijd tussen de beide ingrepen werd in 2011 aangepast.

9


4 Spoedprocessen Er zijn nog niet specifiek op het onderdeel spoedprocessen indicatoren opgenomen. Indicatoren als CVA, kindermishandeling of sterfte na AMI staan voorlopig nog onder andere hoofdstukken.

10


5 Verpleegkundige zorg 5.1

Decubitus

Decubitusprevalentie was in 2008 gemiddeld 4,3% in de Nederlandse ziekenhuizen. Incidentie van decubitus bij totale heupvervanging was toen 1,1%.

5.1.1 Puntprevalentie decubitus en huidletsels door incontinentie ziekenhuisbreed Teller: aantal patiënten met decubitus graad 2 t/m 4 (of huidletsel door incontinentie), aanwezig in het ziekenhuis op een vast tijdstip in 2011 Noemer: aantal op decubitus onderzochte (klinische) patiënten in het ziekenhuis op het genoemde tijdstip Percentage patiënten met decubitus graad 2 t/m 4 (of huidletsel door incontinentie) Totaal aantal opgenomen patiënten op datzelfde tijdstip Datum en tijdstip van de meting Patiënten worden onderzocht door Onderzoek volgens Registreert u volgens het LPZ-systeem? Zo nee, volgens welk ander systeem registreert u decubitus?

Almelo 463

Hengelo 168

14.767

6.858

3,1%

2,4%

20.482

16.793

Gehele jaar 2011 Afdelingsverpleegkundige Eigen protocol (volgens richtlijnen CBO) Nee. Er wordt geregistreerd in een eigen systeem. Voor het eigen systeem is gekozen omdat deze binnen deze organisatie gebruiksvriendelijker is.

Exclusie: decubitus graad 1 Exclusie: patiënten die bij opname al verschijnselen van decubitus hadden Exclusie: patiënten in dagbehandeling, op obstetrie, kinderafdeling en psychiatrie Inclusie: patiënten die bij opname al decubitus hadden en die er tijdens opname decubitus bij kregen Toelichting ZGT: Decubitus wordt door de afdelingsverpleegkundigen geobserveerd en vastgelegd in het verpleegkundig dossier in EZIS. De reden dat niet 100% van alle opgenomen patiënten zijn gescoord, is dat de patiëntpopulatie waar geen of nauwelijks kans op decubitus aanwezig is, niet wordt meegenomen. De verwachting is dat het aantal metingen in Hengelo nog verder zal toenemen.

5.1.2 Incidentie decubitus en huidletsels door incontinentie bij een homogene patiëntenpopulatie Almelo Teller: aantal nieuwe gevallen van decubitus graad 2 1 t/m 4 (of huidletsel door incontinentie) bij patiënten, opgenomen voor een totale heupvervanging (CTGcode 038567) Noemer: alle voor een totale heupvervanging 224 opgenomen patiënten Percentage nieuwe gevallen van decubitus graad 2 t/m 0,4%

11

Hengelo 1

318 0,3%

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 4 (of huidletsel door incontinentie) bij patiënten met een totale heupvervanging Exclusie: decubitus graad 1 Exclusie: patiënten die bij opname al verschijnselen van decubitus hadden Exclusie: patiënten in dagbehandeling, op obstetrie, kinderafdeling en psychiatrie Inclusie: patiënten die bij opname al decubitus hadden en die er tijdens opname decubitus bij kregen Toelichting ZGT: Door inzet van de decubitusverpleegkundige op locatie Hengelo is het aantal decubitus door incontinentie verder gedaald.

5.2

Ondervoeding

Het percentage matig en ernstig ondervoede volwassenen was in 2008 respectievelijk gemiddeld 6% en 18% in de Nederlandse ziekenhuizen. Onder kinderen was dit gemiddeld 13%.

5.2.1 Screening op ondervoeding in de kliniek Almelo SNAQ

Hengelo SNAQ

Teller: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding Noemer: aantal klinisch opgenomen volwassen patiënten Percentage volwassen patiënten gescreend op ondervoeding

7.394

4.774

8.420

7.242

87,8%

65,9%

Teller: aantal volwassen patiënten dat is geclassificeerd als matig ondervoed Noemer: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding Percentage volwassen patiënten dat geclassificeerd is als matig ondervoed

391

248

7.394

4.774

5,3%

5,2%

Teller: aantal volwassen patiënten dat is geclassificeerd als ernstig ondervoed Noemer: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding Percentage volwassen patiënten dat geclassificeerd is als ernstig ondervoed

1.211

847

7.394

4.774

16,4%

17,7%

Almelo 794

Hengelo 515

881 90,1%

695 74,1%

134

46

794

515

16,9%

8,9%

Welk screeningsinstrument voor de screening van ondervoeding wordt gebruikt?

Teller: aantal kinderen, bij opname gescreend op ondervoeding Noemer: aantal klinisch opgenomen kinderen Percentage kinderen gescreend op ondervoeding Teller: aantal kinderen dat is geclassificeerd als ondervoed Noemer: aantal kinderen, bij opname gescreend op ondervoeding Percentage kinderen dat geclassificeerd is als ondervoed

12


Toelichting ZGT:

5.2.2 Behandeling van ondervoeding bij volwassenen Meetdag 1: 17-03-2011 Teller: aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten Percentage ernstig ondervoede patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Meetdag 2: 16-06-2011 Teller: aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten Percentage ernstig ondervoede patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Meetdag 3: 22-09-2011 Teller: aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten Percentage ernstig ondervoede patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Meetdag 4: 15-12-2011 Teller: aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten Percentage ernstig ondervoede patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag

Almelo

Hengelo

14

8

46

28

30,4%

28,6%

8

20

30

33

26,7%

60,6%

6

n.v.t.

15

n.v.t.

46,7%

n.v.t.

6

10

19

17

31,6%

58,8%

Toelichting ZGT Almelo en Hengelo: De kleine aantallen patiënten verklaren de fluctuatie in prestaties.

5.2.3 Behandeling van ondervoeding bij kinderen Meetdag 1: 17-03-2011 Teller: aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Teller: aantal ondervoede kinderen met een adequate

13

Almelo

Hengelo

1

0

1

0

100%

0%

0

0

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 energie-inname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de vierde opnamedag Meetdag 2: 16-06-2011 Teller: aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Teller: aantal ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de vierde opnamedag Meetdag 3: 22-09-2011 Teller: aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Teller: aantal ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de vierde opnamedag Meetdag 4: 15-12-2011 Teller: aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Teller: aantal ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de vierde opnamedag

5.3

1

0

0%

Nvt

0

0

0

0

Nvt

Nvt

0

0

0

0

Nvt

Nvt

1

0

1

0

100%

Nvt

0

0

1

0

0%

Nvt

0

0

0

0

Nvt

Nvt

0

0

0

0

Nvt

Nvt

Delirium

Uit onderzoek is bekend dat het delirium bij tweederde van de patiënten niet herkend wordt. Onduidelijk is in hoeveel procent het delirium niet, of niet volgens de gangbare

14

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 richtlijnen, behandeld wordt. Delirium heeft een prevalentie van 15-50% bij opgenomen oudere patiënten.

5.3.1 Deliriumbeleid bij klinische patiënten Beschikt u over een ziekenhuisbreed multidisciplinair protocol voor delirium, dat voldoet aan bovenstaande beschrijving? Beschikt u over een multidisciplinair protocol specifiek voor delirium op de intensive care afdeling? Beschikt u over gespecialiseerd personeel, dat 24 uur beschikbaar is voor consultatie en behandeling bij delirium?

Almelo Ja

Hengelo Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Toelichting: De uitrol van het VMS thema Kwetsbare Ouderen vindt momenteel plaats.

5.3.2 Risico op delirium Teller: het aantal afdelingen (incl PPO/POP) waar bij meer dan 80% van alle patiënten van 70 jaar en ouder bij opname een risicoscore is vastgelegd in het medisch dossier Noemer: het aantal afdelingen in het ziekenhuis waar op enig moment in 2011 patiënten van ≥70 jaar zijn opgenomen of onderzocht. Percentage

Almelo Geen digitale registratie in 2011

Hengelo Geen digitale registratie in 2011

Toelichting: Alle gegevens worden in de individuele patiëntendossiers bijgehouden. Het informatiesysteem maakt het niet mogelijk het getal van de noemer te extraheren. In 2012 wordt het VMS Thema Kwetsbare Ouderen geïmplementeerd waarna gedurende 2012 steeds meer gegevens digitaal beschikbaar komen.

PPO / POP SEH Longziekten Cardiologie Cardiothoracale chirurgie Hartbewaking IC Chirurgie Traumatologie Orthopedie KNO Oogheelkunde Dagbehandeling Inwendige geneeskunde Psychiatrie Neurologie Gynaecologie Urologie Plastische chirurgie Kaakchirurgie

15

Almelo Hengelo Structurele screening? Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nvt. Nvt. Ja Ja Ja Ja Nee Nee Ja Nee Ja Ja Nee Nee Nee Nee Nee Nee Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee Nee Ja Ja Nee Nee Nee Nee

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 Vaatchirurgie Neurochirurgie Geriatrie

Ja Nvt. Ja

Ja Nvt. Nvt.

5.3.3 Screening op en observatie van delirium Teller: het aantal patiënten dat met de DOSS of CAM tenminste éénmaal is geobserveerd op aanwezigheid van delirium, ongeacht de uitkomst

Almelo Geen digitale registratie in 2011

Hengelo Geen digitale registratie in 2011

Noemer: het aantal patiënten bij wie er sprake is van een verhoogd risico op delirium (teller indicator 3.3.2), aangevuld met de patiënten bij wie op andere wijze een delirium is vastgesteld Percentage In de indicator wordt voorgesteld hiervoor 4 puntmetingen te doen. Toelichting ZGT: Alle gegevens worden in de individuele patiëntendossiers bijgehouden. Het informatiesysteem maakt het niet mogelijk het getal van de noemer te extraheren. In 2012 wordt het VMS Thema Kwetsbare Ouderen geïmplementeerd waarna gedurende 2012 steeds meer gegevens digitaal beschikbaar komen.

16


6 Intensive Care 6.1

Intensive Care

6.1.1 Niveau-indeling van de intensive care Almelo ll

Wat is het niveau van uw IC-afdeling?

Hengelo 1

6.1.2 Niveau-indeling bij kwaliteitsvisitatie bevestigd Is het opgegeven IC-niveau bij visitatie bevestigd? Zo nee, licht dit toe. Zo ja, geef aan in welk jaar. In welk jaar vond de laatste kwaliteitsvisitatie plaats Is een kwaliteitsvisitatie gepland?

Almelo Ja

Hengelo ja

2008 2013

2009 2013

6.1.3 Aantal fte geregistreerde intensivisten beschikbaar voor IC FTE geregistreerde intensivisten beschikbaar voor de IC Bereikt u met deze formatie een 7x24 uurs exclusieve beschikbaarheid voor de IC?

6.2

Almelo 3,9

Hengelo 3

Ja

Ja

Beademingsuren

6.2.1 Beademingsuren per patiënt op een IC-afdeling Almelo

Beademingsuren <72 uur

72-120 uur

>120 uur Totaal aantal beademingsuren

Aantal patiënten

Totaal aantal beademingsuren

Aantal patiënten


Aantal patiënten

Niet postoperatief

90

3192

21

2280

50

20520

Postoperatief (excl. cardio-chir) Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen (<16 jaar)

94

3600

9

1056

14

6155

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

8

20

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Hengelo

Beademingsuren <72 uur

>120 uur Totaal aantal beademingsuren

Aantal patiënten


Aantal patiënten


Aantal patiënten

17

72-120 uur

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 Niet postoperatief

74

3624

26

2784

39

14136

Postoperatief (excl. cardio-chir) Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen (<16 jaar)

24

1272

2

240

8

1680

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

11

24

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Toelichting ZGT Hengelo: Het relatief hoog aantal uren beademing in de kolommen met ligduur > 72 uur wordt veroorzaakt door een aantal patiënten die lang werden beademd terwijl er geen hoger level zorg noodzakelijk was. Zoals gebruikelijk is er aangaande deze patiënten veelvuldig overleg geweest met een hoger level IC.

6.3

NICE

6.3.1 NICE deelname en aanlevering Levert uw IC-afdeling data aan voor de database die door de stichting NICE wordt beheerd? Zo ja, betreft dit data voor de MDS Betreft dit data voor de NVIC kwaliteitsindicatoren?

18

Almelo ja

Hengelo ja

Ja nee

ja nee


7 Oncologie 7.1

Multidisciplinair overleg (MDO)

7.1.1 Multidisciplinair overleg Almelo Hengelo Beschikt u over een specifiek MDO waarin de volgende tumorgroepen adequaat besproken kunnen worden: Mammacarcinoom: voor start behandeling Ja Ja Mammacarcinoom: postoperatief Ja Ja Rectumcarcinoom: voor start behandeling Ja Ja Rectumcarcinoom: postoperatief Ja Ja Urologische tumoren: voor start behandeling Ja Ja Urologische tumoren: Postoperatief Ja Ja Toelichting:

7.2

Kankerweefsel achtergebleven

In 2008 is het percentage achtergebleven kankerweefsel in Nederlandse ziekenhuizen gemiddeld 9.6% (spreiding 0 – 41.7%). 57.7% van de chirurgisch behandelde mammapatiënten kreeg in 2008 een borstsparende ingreep.

7.2.1 Irradicaliteit na een borstsparende operatie Almelo 7

Hengelo 2

81

28

8,6%

7,1%

Teller: aantal patiënten bij wie niet bekend is of kankerweefsel is achtergebleven na een eerste tumorexcisie (code x). Noemer: totaal aantal patiënten met een eerste borstsparende operatie voor een primair mammacarcinoom (invasief carcinoom en/of DCIS) Percentage patiënten bij wie niet bekend is of kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie van een maligne mammatumor (tumorresidu X)

0

0

96

28

0%

0%

Welke databron(nen) heeft u gebruikt?

EZIS

Teller: aantal patiënten bij wie meer dan focaal kankerweefsel is achtergebleven na een eerste tumorexcisie (code 1). Noemer: totaal aantal patiënten met een eerste borstsparende operatie voor een primair mammacarcinoom (invasief carcinoom en/of DCIS) Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie van een maligne mammatumor

Toelichting

7.3

Beschikbaarheid verslag MDO mamma

7.3.1 Beschikbaarheid verslag MDO mamma ZGT

19

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 Is verslaglegging van het pré-op MDO (waarin een op de patiënt afgestemd behandelplan is opgenomen) beschikbaar binnen Ezis? Is verslaglegging van het post-op MDO (waarin een geactualiseerd behandelplan is opgenomen) beschikbaar binnen Ezis?

Ja Ja

Toelichting ZGT:

7.4

Pancreas

ZGT voert geen resecties van de pancreas uit. Deze worden vanuit Almelo en Hengelo doorverwezen naar Medisch Spectrum Twente en AMC Amsterdam.

7.5

Colorectale heroperaties

7.5.1 Ongeplande reïnterventies na resectie van een primair colorectaal carcinoom In 2008 is in de Nederlandse ziekenhuizen gemiddeld 6.6% heroperaties colonchirurgie gerapporteerd (op een totaal van 17.645 patiënten).

Teller: aantal heroperaties binnen 30 dagen na een colorectale operatie Noemer: totaal aantal eerste enkelvoudige colorectale resecties Percentage heroperaties binnen 30 dagen na een colorectale operatie

ZGT 20 198 10,1%

Welke databronnen heeft u gebruikt? DSCA/EZIS Exclusie: geplande vervolgoperaties Exclusie: patiënten ≤18 jaar bij de initiële operatie Exclusie: appendectomie Exclusie: eerst ingreep is elders uitgevoerd Inclusie: patiënt is verwezen naar ander ziekenhuis Inclusie: Primair colorectaal carcinoom = een eerste presentatie van een colorectaal carcinoom( dus geen recidief) eventueel zijnde een 2e of volgende primaire presentatie. Exclusie: Transanale endoscopische microchirurgie (TEM). Exclusie: Endoscopische poliepectomieën. Exclusie: Open poliepectomieën. Toelichting ZGT : Landelijk 12%

7.6

Dutch surgical colorectal audit (DSCA)

7.6.1 Deelname aan de DSCA Heeft u in het verslagjaar informatie over chirurgische resecties van colorectale carcinomen aan de DSCA geleverd? Teller: aantal chirurgische resecties van een colorectaal carcinoom gelegen in colon of rectum (alleen primaire carcinomen meetellen) waarvan gegevens aangeleverd zijn aan de Dutch Surgical Colorectal Audit. Noemer: totaal aantal chirurgische resecties van een colorectaal carcinoom gelegen in colon of rectum (alleen primaire carcinomen meetellen).

20

ZGT Ja 198

198

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 Percentage chirurgische resecties van het colorectaal carcinoom aangeleverd aan de DSCA

7.7

100%

Blaascarcinoom (ZGT)

7.7.1 Deelname aan de registratie van invasief blaascarcinoom Heeft u het afgelopen jaar patiënten ingevoerd in de NVU database spierinvasief blaascarcinoom? Teller: aantal ingevoerde patiënten dat in 2010 een cystectomie hebben ondergaan in verband met spierinvasief blaascarcinoom (zie in- en exclusiecriteria). Noemer: aantal patiënten dat in 2010 een cystectomie hebben ondergaan in verband met spierinvasief blaascarcinoom (CTGcoderingen: 36250, 36251, 36252, 36253, 36255, 36256) (zie in- en exclusiecriteria).

7.8

ZGT Ja 15

15

Medicatieveiligheid (ZGT)

7.8.1 Volledigheid van gegevens van een cytostaticumaanvraag Worden cytostaticabereidingen op meer dan één locatie uitgevoerd? Aantal cytostaticabereidingen in 2011 Beschikt u over een registratiesysteem waaruit de gegevens voor deze indicator automatisch te verkrijgen zijn? Heeft u een steekproef genomen? Zo ja, licht toe. Controleer de aanvraagformulieren op het volledig ingevuld zijn ten aanzien van de volgende kenmerken Lichaamsgewicht + lengte of het lichaamsgewicht + lichaamsoppervlak van de patiënt Dosering Datum van toediening Inclusie: alleen eerste kuren Exclusie: vervolgkuren

ZGT Nee 10.197 Ja Nee

Aantal volledig ingevuld 10.197

Aantal onderzocht 10.197

10.197 10.197

10.197 10.197

Toelichting ZGT: Alle kuren van alle patiënten worden op alle aspecten vóór bereiding en toediening gecontroleerd. Dit geldt voor eerste kuren evenals voor vervolgkuren. ZGT maakt hierin geen onderscheid, onder meer vanwege de variatie tussen patiënten en de variatie in het beloop van de kuur van een individuele patiënt. Daarnaast kan tijdens de kuur ondermeer het gewicht, het bloedbeeld en de nierfunctie veranderen waardoor het niet verantwoord is uitsluitend naar eerste kuren te kijken.

7.8.2 Vrijgifte van cytostatica Geeft een apotheker cytostaticabereidingen (VTGM) vrij vóórdat de cytostatica de apotheek verlaten? Zo nee, licht toe.

ZGT Ja

Toelichting ZGT: Alle kuren van alle patiënten en alle bereidingsprotocollen worden vooraf door een apotheker vrijgegeven.

21


7.9

Radiotherapie: positionering bij bestraling

ZGT voert geen radiotherapeutische behandelingen uit. Daarom is deze indicator niet van toepassing voor ZGT.

22


8 Hart en vaten 8.1

Volume van risicovolle interventies

In 2008 werden in de Nederlandse ziekenhuizen gemiddeld 48.5 AAA-ingrepen verricht. De Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie adviseert in haar conceptrichtlijn een minimum aantal electieve AAA-ingrepen van 15 per jaar per ziekenhuis.

8.1.1 Volume van aneurysma van de abdominale aorta operaties Aantal patiënten waarbij een AAA-operatie (ongeacht type of urgentie) is uitgevoerd in 2011

Almelo 80

Hengelo n.v.t.

Toelichting: In Hengelo worden geen AAA-operaties uitgevoerd vanwege concentratie zorg.

8.2

Sterfte na eerste consult cardiologie

8.2.1 Sterfte in het jaar na EAC op de polikliniek cardiologie Teller: totaal aantal patiënten van ≥70 jaar die zich in 2010 poliklinisch bij de cardioloog hebben gepresenteerd voor een EAC en in 2010 of 2011 zijn overleden Noemer: totaal aantal patiënten van ≥70 jaar die zich in 2010 poliklinisch bij de cardioloog hebben gepresenteerd voor een EAC Percentage sterfte in het jaar na eerste administratief consult (EAC) op de polikliniek cardiologie

Almelo 186

Hengelo 138

1647

1511

11,3%

9,1%

Exclusie: spoedpatiënten (reanimaties / patiënten op SEH en EHH) Exclusie: patiënten < 70 jaar bij EAC

8.3

Acuut myocardinfarct

In 2008 was in de Nederlandse ziekenhuizen de ziekenhuissterfte na AMI onder patiënten jonger dan 65 jaar 1.5% en onder de groep van 65 jaar en ouder was dit 6.3%.

8.3.1 Ziekenhuissterfte na opname voor een AMI Teller: aantal patiënten <65 jaar die in 2011 zijn overleden tijdens een ziekenhuisopname wegens AMI Noemer: totaal aantal patiënten < 65 jaar die zijn opgenomen in 2011 wegens AMI Percentage ziekenhuissterfte van AMI-patiënten jonger dan 65 jaar Teller: aantal patiënten ≥65 jaar die in 2011 zijn overleden tijdens een ziekenhuisopname wegens AMI Noemer: totaal aantal patiënten ≥65 jaar die zijn opgenomen in 2011 wegens AMI Percentage ziekenhuissterfte van AMI-patiënten ouder

23

Almelo 1

Hengelo 1

258

75

0,4%

1,3%

7

4

327

221

2,1%

1,8%

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 dan 65 jaar Toelichting ZGT:

8.4

Sterfte na percutane coronaire interventie (PCI)

ZGT voert geen PCI’s uit. Daarom is deze indicator niet van toepassing voor ZGT.

8.5

Evaluatie na het inbrengen van pacemakers

8.5.1 Deelname aan systematische registratie Voert u een registratie binnen uw ziekenhuis van voor kwaliteit van zorg belangrijke gegevens over het inbrengen van pacemakers? Zo ja, op welke wijze voert u deze registratie: 1 registratie via DIPR 2 eigen registratie, gebruik makend van externe standaard (geef aan welke standaard) 3 eigen registratie, volgens eigen ontwerp Toetst u uw eigen gegevens aan externe referenties?

Almelo Ja

Hengelo Ja

1 en 3

1 en 3

Nee

Nee

Toelichting ZGT Almelo: Voor wat betreft de pacemaker-data wordt er én gebruik gemaakt van DIPR (keuze 1) én van een eigen registratie volgens de voor DIPR gebruikelijke externe standaard (GRIT) (keuze 2) - deze zijn gekoppeld. Eerder werd via GRIT vergeleken met andere klinieken maar op dit moment zijn geen externe gegevens beschikbaar waar aan gespiegeld kan worden. DIPR biedt niet de mogelijkheid om tot een landelijke vergelijking te komen.

8.5.2 Implanteren en/of verwisselen van pacemakers Worden in uw centrum de volgende pacemakers geïmplanteerd of gewisseld? Conventionele pacemakers Biventriculaire zonder ICD-functie Biventriculaire met ICD-functie Hoe vaak is in 2011 een interventie binnen 90 dagen na het sluiten van de huid uitgevoerd om een device-, lead-, of proceduregerelateerd probleem op te lossen van een pacemaker of ICD. Ongeacht het type, waarbij de primaire ingreep lag tussen 1 oktober 2010 en 31 december 2011 (ook al vond de primaire ingreep in een ander centrum plaats). Hierbij wordt elke hernieuwde interventie afzonderlijk geteld, dus ook als dat er meerdere zijn geweest bij één patiënt. Op welke wijze worden deze gegevens verzameld: 1 registratie via DIPR 2 eigen registratie, gebruik makend van externe standaard (geef aan welke standaard) 3 eigen registratie, volgens eigen ontwerp Toetst u uw eigen gegevens aan externe referenties?

24

Almelo Wel CRT-P Geen CRT_D

Hengelo Conventionele pm en BIV zonder ICD

6

7

2 formulier NVVC

2 formulier NVVC

3 eigen registratie Nee

3 eigen registratie Nee


8.6

Cerebrovasculair accident

In 2008 was in de Nederlandse ziekenhuizen het percentage patiënten dat binnen 1 uur trombolyse toegediend heeft gekregen 64.8%.

8.6.1 Door-to-needle time trombolyse Teller: aantal patiënten met een herseninfarct binnen 1 uur na binnenkomst in het ziekenhuis behandeld met trombolyse Noemer: alle patiënten met een herseninfarct behandeld met trombolyse Percentage patiënten met een herseninfarct binnen 1 uur na binnenkomst in het ziekenhuis behandeld met trombolyse Teller: aantal patiënten met een herseninfarct later dan 1 uur, maar binnen 2 uur na binnenkomst in het ziekenhuis behandeld met trombolyse Noemer: alle patiënten met een herseninfarct behandeld met trombolyse Percentage patiënten met een herseninfarct later dan 1 uur, maar binnen 2 uur na binnenkomst in het ziekenhuis behandeld met trombolyse

Almelo 53

Hengelo Nvt

54

Nvt

98,1%

Nvt

1

Nvt

54

Nvt

1,9%

Nvt

Toelichting : De klinische patiëntenzorg is gecentreerd op locatie Almelo.

25


9 Infectieziekten 9.1

Ziekenhuisinfecties

9.1.1 Surveillance van ziekenhuisinfecties Surveilleert het ziekenhuis ziekenhuisinfecties? Gebruikt u voor de definiëring van ziekenhuisinfecties de criteria van de CDC/WIP (Centre of Disease Control/Werkgroep Infectie Preventie)? Postoperatieve wondinfecties - Incidentiemeting Incidentiesurveillance via PREZIES? Eigen incidentiemeting? Geef toelichting op de wijze van surveillance Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de incidentiemeting? Hoeveel patiënten kwamen voor de incidentiemeting in aanmerking? Postoperatieve wondinfecties – Prevalentiemeting Incidentiesurveillance via PREZIES? Eigen prevalentiemeting? Geef toelichting op de wijze van surveillance Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de prevalentiemeting? Hoeveel patiënten kwamen voor de prevalentiemeting in aanmerking? Postoperatieve wondinfecties – Algemeen Zijn n.a.v. de surveillance interventies gepleegd? Hadden de interventies het gewenste resultaat? Geen surveillance? Geef toelichting over de wijze van infectiepreventie zonder specifieke surveillance

ZGT Ja Ja, maar ook van Prezies

Nee Nee Nvt Nvt

Ja Nee Maart 436 Oktober 365 Maart 436 Oktober 365 Nee Nvt Nvt

Wondinfecties na hartchirurgie Nvt, hartchirurgie vindt niet plaats binnen Ziekenhuisgroep Twente Centrale lijn gerelateerde sepsis (Lijnsepsis) - Incidentiemeting Incidentiesurveillance via PREZIES? Nee Eigen incidentiemeting? Geef toelichting op de wijze Nee van surveillance Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de Nvt incidentiemeting? Hoeveel patiënten kwamen voor de incidentiemeting in Nvt aanmerking? Centrale lijn gerelateerde sepsis (Lijnsepsis) - Prevalentiemeting Incidentiesurveillance via PREZIES? Ja Eigen prevalentiemeting? Geef toelichting op de wijze Uitgevoerd in maart en van surveillance oktober Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de NvT prevalentiemeting? Hoeveel patiënten kwamen voor de prevalentiemeting Maart 436 in aanmerking? Oktober 365

26

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 Centrale lijn gerelateerde sepsis (Lijnsepsis) – Algemeen Zijn n.a.v. de surveillance interventies gepleegd? Nee Hadden de interventies het gewenste resultaat? Nvt Geen surveillance? Geef toelichting over de wijze van Nvt infectiepreventie zonder specifieke surveillance Beademing-gerelateerde pneumonieën – Incidentiemeting Incidentiesurveillance via PREZIES? Nee Eigen incidentiemeting? Geef toelichting op de wijze Nee van surveillance Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de Nvt incidentiemeting? Hoeveel patiënten kwamen voor de incidentiemeting in Nvt aanmerking? Beademing-gerelateerde pneumonieën – Prevalentiemeting Incidentiesurveillance via PREZIES? Ja Eigen prevalentiemeting? Geef toelichting op de wijze Uitgevoerd in maart en van surveillance oktober Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de Maart 13 prevalentiemeting? Oktober 13 Hoeveel patiënten kwamen voor de prevalentiemeting Maart 13 in aanmerking? Oktober 13 Beademing-gerelateerde pneumonieën – Algemeen Zijn n.a.v. de surveillance interventies gepleegd? Nee Hadden de interventies het gewenste resultaat? Nvt Geen surveillance? Geef toelichting over de wijze van Nvt infectiepreventie zonder specifieke surveillance Blaaskatheter gerelateerde infecties – Incidentiemeting Incidentiesurveillance via PREZIES? Eigen incidentiemeting? Geef toelichting op de wijze van surveillance Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de incidentiemeting? Hoeveel patiënten kwamen voor de incidentiemeting in aanmerking? Blaaskatheter gerelateerde infecties – Prevalentiemeting Incidentiesurveillance via PREZIES? Eigen prevalentiemeting? Geef toelichting op de wijze van surveillance Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de prevalentiemeting? Hoeveel patiënten kwamen voor de prevalentiemeting in aanmerking? Blaaskatheter gerelateerde infecties – Algemeen Zijn n.a.v. de surveillance interventies gepleegd? Hadden de interventies het gewenste resultaat? Geen surveillance? Geef toelichting over de wijze van infectiepreventie zonder specifieke surveillance

9.2

Nee Nee Nvt Nvt

Ja Uitgevoerd in maart en oktober Maart 81 Oktober 66 Maart 81 Oktober 66 Nee Nvt Nvt

Pneumonie (Community Acquired Pneumonia): facultatief

9.2.1 CAP Teller: het aantal patiënten met CAP bij wie de

27

Almelo xxx

Hengelo xxx

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 antibiotische therapie op de SEH of binnen 4 uur na opname in het ziekenhuis werd toegediend in 2011 Noemer: het totaal aantal patiënten met CAP dat in 2011 werd opgenomen in het ziekenhuis. Percentage

262

291

xxx

xxx

Inclusie: patiënten die worden opgenomen met de diagnose CAP Inclusie: volwassen patiënten die van thuis of vanuit het verzorgingstehuis worden opgenomen in het ziekenhuis Toelichting: ZGT Almelo en Hengelo: Om deze indicator op dit moment te beantwoorden zal er een intensief dossieronderzoek moeten plaatsvinden om de teller te beantwoorden.

28


10 Maag Darm Lever 10.1 MDL infrastructuur 10.1.1MDL infrastructuur Zijn in uw ziekenhuis faciliteiten en een dienstensysteem aanwezig teneinde 24 uur per dag een interventie-endoscopie te kunnen verrichten (indien nee, licht toe of er verwijsafspraken zijn met een ander ziekenhuis)?

Almelo Ja

Hengelo Ja

Almelo 41

Hengelo 13

42

17

97,6%

76,5%

Toelichting:

10.2 MDL scopie binnen 24 uur 10.2.1MDL scopie binnen 24 uur Teller: aantal patiënten bij wie binnen 24 uur na opname endoscopie plaatsvond Noemer: aantal patiënten opgenomen wegens acute bloeding proximale tractus digestivus Percentage

Exclusie: patiënten met een bloeding ontstaan tijdens een opname op andere indicatie Toelichting Almelo: Bij patiënten met een hoge tractus digestivus bloeding wordt altijd een scopie gedaan binnen 24h, vaak binnen enkele uren, zodra patiënt gestabiliseerd is, eventueel op IC. De kliniek bepaalt op welke termijn de scopie moet plaatsvinden, correctie stolling etc. Of bovenstaande data kloppen, m.n. de noemer, is twijfelachtig. Registratie van dit soort indicaties is niet eenvoudig. Soms wordt scopie bij een bloeding door patiënt zelf geweigerd, bv geriatrische patiënten in slechte algehele conditie. Voor deze IZZ statistiek is dbc code 401: oorzaken acute bloeding, geen varices als registratie code gebruikt om redenen van uniformiteit. Dus exclusief de aantallen van code 402 peptisch ulcus, waarvoor soms acuut moet worden gescopieerd, en code 709 gedecompenseerde levercirrose, waaronder o.a. de bloedende slokdarm/maagvarices vallen welke binnen enkele uren een scopie ondergaan.

29


11 Verloskunde 11.1 Percentage spontane partus in de ‘NTSV-groep’ Almelo Ja

Hengelo Ja

Is de zorg voor de geincludeerde patiënten verspreid over meer dan een locatie? Teller: aantal spontane partussen volgens definitie in de inclusiegroep. A Moeder en kind voor de start van de bevalling 203 189 (ontsluiting of uitdrijving) onder verantwoordelijkheid gebracht/verwezen naar de tweede lijn. B Moeder en kind overgedragen van de 1e naar de 2e 83 103 lijn tijdens de ontsluiting of de uitdrijving. C Totaal alle spontane partussen in de 2e lijn (C = A + 286 292 B). Noemer: aantal partussen in de inclusiegroep. D Moeder en kind voor de start van de bevalling 314 274 (ontsluiting of uitdrijving) onder verantwoordelijkheid gebracht/ verwezen naar de tweede lijn. E Moeder en kind overgedragen van de 1e naar de 2e 156 179 lijn tijdens de ontsluiting of de uitdrijving. F Totaal alle partussen in de 2e lijn (F = D + E) in de 470 453 inclusiegroep. Inclusiecriteria: – Eerste zwangerschap van de moeder (nulliparae). – Zwangerschap á terme (37+0 - 41+6 weken). – Het kind in hoofdligging. Definitie: Onder spontane partus wordt verstaan een bevalling waarbij de vrouw het kind op eigen kracht uitdrijft, eventueel geholpen met fundusexpressie. Partus waarbij een vaginale kunstverlossing of een sectio caesarea zijn toegepast, zijn uitgesloten.

30


12 Kwetsbare groepen 12.1 Multidisciplinair team kindermishandeling 12.1.1Multidisciplinair team kindermishandeling Is er in het ziekenhuis een team kindermishandeling actief met de volgende samenstelling: kinderarts, gedragsdeskundige / maatschappelijk werker, (kinder) chirurg / SEH-arts / orthopeed, kinderverpleegkundige, SEH-verpleegkundige Zo ja, komt dit team minstens 4 keer per jaar bij elkaar om patiëntencasussen te bespreken? Heeft naast diverse ziekenhuismedewerkers ook een vertrouwensarts van het AMK (Advies- en Meldpunt Kindermishandeling) zitting inzake hindermishandeling?

Almelo Ja

Hengelo Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Toelichting:

12.2 Signalering kindermishandeling 12.2.1Signalering kindermishandeling Almelo 48

Hengelo 95

Teller: aantal kinderen met een vermoeden van kindermishandeling aangemeld (mondeling of schriftelijk) bij het team kindermishandeling in 2011 Noemer: het totaal aantal eerste bezoeken van 14.148 11.182 kinderen < 18 jaar aan alle (poli-)klinische afdelingen. Percentage vermoedens van kindermishandeling 0,3% 0,8% bekend bij het team kindermishandeling Toelichting: -Opgenomen in EPD op de SEH. Sluitende registratie -In 2011 worden alle eerste (poli)kliniek bezoeken als noemer meegenomen. In 2010 waren dat alleen nog de kinderen van <=18 jaar van de afdeling SEH/Kinderafdeling en polikliniek kinderen.

31


13 Algemeen kwaliteitsbeleid 13.1 Evalueren van functioneren medisch specialisten 13.1.1Jaargesprekken Is het systeem van jaargesprekken tussen afdelingshoofd (medisch specialist) en de individuele medisch specialist ingevoerd in het ziekenhuis? In welke maand van welk jaar is het eerste gesprek volgens dit systeem gehouden (indien meer dan 24 maanden geleden mag meer dan 24 maanden geleden als antwoord gegeven worden)? Teller: het aantal medisch specialisten dat in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van 2011 aan minimaal één jaargesprek hebben deelgenomen Noemer: het totaal aantal medisch specialisten dat in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van 2011 werkzaamheden verricht hebben in de instelling (ongeacht het soort dienstverband) Percentage medisch specialisten dat aan minimaal één jaargesprek heeft deelgenomen in de afgelopen 24 maanden

Almelo Nvt

Hengelo Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Toelichting ZGT Almelo en Hengelo: Wij kennen geen medisch specialisten als afdelingshoofden. Zie 10.2 voor IFMS

13.2 IFMS 13.2.1IFMS Is IFMS, zoals beschreven in het Orderapport d.d. 21 april 2008, in volle omvang ingevoerd? Zo nee: gaarne toelichting welke modificaties zijn uitgevoerd. In welke maand van welk jaar is het eerste gesprek volgens dit systeem gehouden (indien meer dan 24 maanden geleden mag meer dan 24 maanden geleden als antwoord gegeven worden)? Ontvangt de Raad van Bestuur overkoepelende informatie over het aantal aan IFMS deelnemende medisch specialisten in het eigen ziekenhuis? Teller: het aantal medisch specialisten die in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december 2011 aan minimaal één gesprek hebben deelgenomen. Noemer: het totaal aantal medisch specialisten dat in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van 2011 werkzaamheden verricht hebben in de instelling (ongeacht het soort dienstverband) Percentage medisch specialisten dat aan minimaal één jaargesprek heeft deelgenomen in de afgelopen 24 maanden

32

Almelo Ja

Hengelo Ja

Dec 2008

Nov 2008

Ja

Ja

51

32

131

97

39%

33%

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 Toelichting:

13.3 Regeling disfunctioneren medisch specialisten 13.3.1Regeling mogelijk disfunctioneren Heeft het ziekenhuis een regeling ingevoerd voor een mogelijk disfunctionerend medisch specialist? Wordt deze regeling gebruikt, elke keer dat disfunctioneren van een medisch specialist wordt vermoed?

Almelo Ja

Hengelo Ja

Ja

Ja

13.4 Complicatieregistratie 13.4.1Complicatieregistratie Almelo Algemene chirurgie Anesthesiologie Cardiochirurgie Cardiologie

Dermatologie Dialyse Geriatrie Gynaecologie Intensive Care Interne geneeskunde (incl hematologie en nefrologie) Interventie cardiologie Kaakchirurgie/ Mondheelkunde Keel/ neus/ oorheelkunde Kindergeneeskunde Klinische chemie Klinische oncologie

33

Complicatie registratie Landelijk systeem Landelijk systeem Nvt

Naam LHCR

Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team Ja, maandelijks

LCR NVA

Ja, maandelijks

Nvt

Nvt

Landelijk systeem

1. LCR NVVC

Ja, wekelijks en 4 x per jaar complicatiebespreking

Landelijk systeem Eigen systeem Landelijk systeem Landelijk systeem Landelijk systeem Eigen systeem

Ja, ad hoc en 2 x per jaar complicatiebespreking Ja, 2x per jaar complicatiebespreking Systeem van de Ja, ad hoc NVKG LCR NVOG Ja, 2x per jaar complicatiebespreking Mediscore/Nice Ja, ad hoc en tijdens vakgroepoverleg Ja, 2x per jaar complicatiebespreking

(webapplicatie) 2. EZIS 3. eigen registratie hartfunctie LCR NVDV

Nvt

Nvt

Nvt

Landelijk systeem Landelijk systeem Landelijk Systeem Eigen systeem Nvt

LHCR

Ja, maandelijks

CR NV-KNO

Ja, wekelijks

LCR NVK

Ja, adhoc en maandelijks

VIM-systeem

Ja, maandelijks

Nvt

Nvt

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 Klinische pathologie

Landelijk systeem

Longziekten

Landelijk systeem Landelijk systeem Nvt

Maag/ darm/ leverziekten Medische microbiologie

Registratie Ja, ad hoc binnen UDPS van revisies LCR longziekten Ja, maandelijks LCR MDL

Ja, maandelijks

Nvt

Neonatologie

Nvt

Nvt

Complicatie is geen begrip binnen de microbiologie, zie standpunt Orde Nvt

Neurochirurgie

Nvt

Nvt

Nvt

Neurologie

LCR NVN

Ja, maandelijks

VIM-systeem

Ja, ad hoc

LCR NOG

Ja, ad hoc

CR NOV

Ja, maandelijks

LHCR

Ja, 2 à 3 x per jaar

Radiodiagnostiek (Radiologie)

Landelijk systeem Eigen systeem Landelijk systeem Landelijk systeem Landelijk systeem Eigen systeem Eigen systeem

Radiotherapie

Nvt

Reumatologie

Landelijk systeem

Revalidatie

Landelijk systeem Landelijk systeem Landelijk systeem Landelijk systeem

Nucleaire geneeskunde Oogheelkunde Orthopedie Plastische chirurgie Psychiatrie

Urologie Vaatchirurgie Verloskunde

Ja, ad hoc Gebaseerd op richtlijnen wetenschappelij ke vereniging Nvt

Structureel (1 keer per jaar)

LCR NVU

Ja, per kwartaal

LHCR

Ja, maandelijks

LVR-VOKSi

Ja, ad hoc en 1 x per jaar. Doen tevens mee in perinatale audit Nvt

Nvt

Nvt

Hengelo

Complicatie registratie Landelijk systeem Landelijk systeem Nvt

Naam

Anesthesiologie Cardiochirurgie

34

Nvt

Lijst wetenschappelij ke vereniging LCR VRA

Anders, nl

Algemene chirurgie

Ja, maandelijks

Ja, maandelijks

LHCR

Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team Ja, maandelijks

LCR NVA

Ja, ad hoc

Nvt

Nvt

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 Cardiologie Dermatologie Dialyse Geriatrie Gynaecologie Hematologie Intensive Care Interne geneeskunde Interventie cardiologie Kaakchirurgie/ Mondheelkunde Keel/ neus/ oorheelkunde Kindergeneeskunde Klinische chemie Klinische oncologie

Landelijk systeem Landelijk systeem Eigen systeem Landelijk systeem Landelijk systeem Nvt

Ja, maandelijks

LCR NVDV

Ja, ad hoc

Nvt

Ja, 2x per jaar complicatiebespreking Systeem van de Ja, ad hoc NVKG LCR NVOG Ja, wekelijks Nvt

Nvt


NICE

Ja, maandelijks

LCR NIV

Ja, 2 keer per jaar

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Nvt

Landelijk systeem Landelijk systeem Eigen systeem Nvt

CR NV-KNO

Ja, maandelijks

LCR NVK

Ja, maandelijks

VIM-systeem

Ja, maandelijks

Nvt

Nvt

Klinische pathologie

Landelijk systeem

Longziekten


Maag/ darm/ leverziekten Medische microbiologie

LCR NVVC

Registratie Ja, ad hoc binnen UDPS van revisies LCR longziekten Ja, maandelijks LCR MDL

Ja, ad hoc

Nvt

Nefrologie

Nvt

Nvt

Complicatieregistratie is geen begrip binnen de microbiologie Nvt

Neonatologie

Nvt

Nvt

Nvt

Neurochirurgie

Nvt

Nvt

Nvt

Neurologie

Landelijk systeem Eigen systeem Eigen systeem (handmatig) Landelijk systeem Eigen systeem

LCR NVN

Ja, maandelijks

VIM-systeem

Ja, ad hoc

Nucleaire geneeskunde Oogheelkunde

Orthopedie Plastische chirurgie

35

Ja, ad hoc

CR NOV

Ja, maandelijks Ja, maandelijks

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 Psychiatrie Radiodiagnostiek (Radiologie)

Eigen systeem Eigen systeem

Radiotherapie

Nvt

Reumatologie

Landelijk systeem

Revalidatie

Landelijk systeem Landelijk systeem Landelijk systeem Landelijk systeem

Urologie Vaatchirurgie Verloskunde

Allergologie

Eigen systeem

Anders, nl

Nvt

36

Ja, ad hoc Gebaseerd op richtlijnen wetenschappelij ke vereniging Nvt

Ja, maandelijks

Nvt

Lijst wetenschappelij ke vereniging LCR VRA

Structureel (1 keer per jaar)

LCR NVU

Ja, per kwartaal

LHCR

Ja, maandelijks

LVR-VOKSi

Ja, wekelijks Doen tevens mee in perinatale audit Ja, ad hoc, binnen 3 dagen na voordoen van een complicatie Nvt

Nvt

Ja, ad hoc


14 VMS Programma 14.1 Inleiding Deze rapportage bevat indicatoren rondom het VMS veiligheidsprogramma. Het veiligheidsprogramma omvat drie verbetertrajecten: het implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS), het reduceren van vermijdbare sterfte en schade op tien inhoudelijke thema’s en het invoegen van patiëntveiligheid in onderwijs, onderzoek en opleiding. Ziekenhuizen implementeren tot en met december 2012 een VMS en de tien inhoudelijke thema’s. De interventies voor de genoemde thema’s zijn vastgesteld door expertgroepen binnen het veiligheidsprogramma en zijn gebaseerd op best practices in binnen- en buitenland. Mede op verzoek van de initiatiefnemers houdt IGZ toezicht op de invoering van het programma en het behalen van de beloofde resultaten. Voor het toezicht van de IGZ is deze beperkte set indicatoren ontwikkeld.

14.2 Ziekenhuissterfte 14.2.1HSMR Deed uw ziekenhuis in het rapportagejaar mee aan de Landelijke Medische Registratie? Ja Nee Indien ja; zijn de LMR-gegevens door Kiwa Prismant betrouwbaar genoeg geacht voor de HSMRberekening? Ja Nee Indien nee; voor welk onderdeel zijn de LMRgegevens niet betrouwbaar genoeg voor de HSMRberekening: •te weinig nevendiagnosen geregistreerd •te weinig urgente opnamen geregistreerd •te veel diagnosen geregistreerd in vage codes •te sterk afwijkende casemix van het ziekenhuis •anders, namelijk: Gebruikt u de HSMR om de sterfte binnen uw ziekenhuis te monitoren? Gebruikt u de diagnosespecifieke SMR’s om de sterfte binnen uw ziekenhuis te monitoren?

ZGT Almelo Nee

ZGT Hengelo Nee

Nee

Nee

Te kleine steekproef

Te kleine steekproef

Ja

Ja

Nee

Nee

Toelichting ZGT: In verband met stoppen LMR heeft de ZGT gekozen voor een steekproef, deze was over 2011 te klein om een betrouwbare HSMR uit af te kunnen leiden.

14.2.2Verbeteracties op basis van HSMR Gebruikt u de informatie uit de HSMR om op basis van een trend in de tijd of vergelijking tussen verschillende diagnosegroepen (zonodig) verbeteracties te starten? Indien ja, op welke wijze vinden deze verbeteracties plaats?

37

ZGT Almelo Nee

ZGT Hengelo Nee

-

-

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 Toelichting ZGT: In verband met stoppen LMR heeft de ZGT gekozen voor een steekproef, deze was over 2011 te klein om een betrouwbare HSMR uit af te kunnen leiden.

14.3 Vermijdbare sterfte en schade 14.3.1Dossieronderzoek vermijdbare zorggerelateerde schade Gebruikt u dossieronderzoek en de daarin genoemde triggers als methode voor het verminderen van onbedoelde en vermijdbare zorggerelateerde schade? Indien ja; worden de resultaten uit dit onderzoek binnen uw ziekenhuis gebruikt voor verbeteracties? Op welke wijze vinden deze verbeteracties plaats?

ZGT Almelo Ja, deelname aan het EMGO/Nivel herhalingsonderzoek

ZGT Hengelo Ja, deelname aan het EMGO/Nivel herhalingsonderzoek

Ja

Ja

Werkoverleggen en project verbetering dossiervoering / EPD

Werkoverleggen en project verbetering dossiervoering / EPD

Toelichting: Artsen en verpleegkundigen worden geschoold in systematische dossieranalyse aan de hand van de triggers uit de EMGO-Nivel studie.

14.3.2Onverwacht lange opnameduur Teller: Aantal patiënten in het verslagjaar dat een gerealiseerde verpleegduur had die meer dan 50% hoger ligt dan verwacht. Dit aantal is exclusief de in het ziekenhuis overleden patiënten en de patiënten met een verpleegduur van 100 dagen en langer. Het betreft alleen de klinisch opgenomen patiënten. Noemer: Totaal aantal patiënten dat in het verslagjaar opgenomen is geweest in uw ziekenhuis (alleen kliniek) Percentage Verslagjaar

ZGT Almelo xx

ZGT Hengelo xx

xx

xx

xx xx

xx xx

Toelichting: ZGT neemt niet deel aan de LMR en kan derhalve niet rapporteren. Er wordt door ZGT actief gestuurd op de opnameduur en op verkeerde bed problematiek.

14.4 Veiligheidsthema’s (VMS) Het VMS is de basis voor enerzijds een gericht risicomanagement op het gebied van patiëntveiligheid en anderzijds een belangrijk instrument voor een noodzakelijke cultuurverandering gericht op patiëntveiligheid. ZGT is bezig met de implementatie hiervan. Binnen het veiligheidsprogramma is een zelfevaluatie-instrument ontwikkeld waarmee de ziekenhuizen hun status kunnen monitoren. ZGT rapporteert de voortgang van de VMS-implementatie met behulp van deze zelfevaluatie rapporteren. Het VMS wordt ook een vast onderdeel van de NIAZ-accreditatie. ZGT is onlangs NIAZ geaccrediteerd en voldoet aan de door NIAZ gestelde eisen.

38


14.4.1Voorkomen van wondinfecties na een operatie (POWI) Surveillance postoperatieve wondinfecties Gespecificeerde ingrepen zoals opgenomen in het veiligheidsprogramma Cardiochirurgie Coronaire bypass-graft Klepvervanging Coronaire bypass-graft en klepvervanging Algemene chirurgie Mastectomie met en zonder okseltoilet Laparoscopische cholecystectomie Colonresectie Vaatchirurgie Reconstructie aorta + bloedvaten in de buik Orthopedie Totale heupprothese Totale knieprothese Gynaecologie Abdominale uterusextirpatie Vaginale uterusextirpatie Sectio caesarea Neurochirurgie Laminectomie

Surveillance PREZIES of eigen methode

Registratie bij validatie door PREZIES voldoende

Nvt Nvt Nvt

Nvt Nvt Nvt

Conform Prezies Nvt Conform Prezies

Ja Nvt Ja

Nvt

Nvt

Conform Prezies Conform Prezies

Ja Ja

Conform Prezies Nvt Nvt

Ja Nvt Nvt

Nvt

Nvt

Toelichting ZGT: Conform de afspraak VMS werden in 2011 op vijf ingrepen de postoperatieve wondinfecties actief gevolgd.

14.4.2De behandeling van ernstige sepsis en het voorkomen van lijnsepsis Registratie van centrale lijninfecties ZGT Almelo Indien u deelneemt aan surveillance van lijnsepsis: is de deelname door PREZIES als voldoende gevalideerd?

Nvt

ZGT Hengelo Nvt

Toelichting ZGT: Zie toelichting op indicator POWI. Registratie gebruik sepsisbundel bij ernstige en lijnsepsis ZGT Almelo Registreert u de naleving van de volgende sepsisbundels: Resuscitatiebundel ernstige sepsis Managementbundel ernstige sepsis Lijnsepsisbundel

Ja, bij alle pt Ja, bij alle pt Ja

ZGT Hengelo

Ja, bij alle pt Ja, bij alle pt Ja

Toelichting ZGT: De benodigde gegevens lijnsepsisbundel werden over 2011 handmatig bijgehouden.

39


14.4.3Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt ZGT Almelo Registreert u reanimaties die plaatsvinden op alle afdelingen in uw ziekenhuis?

Ja, op alle

ZGT Hengelo Ja, op alle

14.4.4Medicatieverificatie bij opname en ontslag Wat is de deskundigheid van de medewerker in uw ziekenhuis die de medicatieverificatie uitvoert bij opname? Wat is de deskundigheid van de medewerker in uw ziekenhuis die de medicatieverificatie uitvoert bij ontslag?

ZGT Almelo ZGT Hengelo Apothekersassistent/ Apothekersassistent/ Verpleegkundige Verpleegkundige

Apothekersassistent/ Apothekersassistent/ Verpleegkundige Verpleegkundige

Toelichting ZGT: Op dit moment is de pilot afgerond waarin wordt gekeken naar de opzet van de gesprekken waarin medicatieverificatie plaatsvindt. Advies hieruit moet komen welke functionaris deze gesprekken, optimaal gezien, zou moeten voeren. Het proces medicatieverificatie wordt op dit moment door meerdere personen in een dubbelcheck gedaan: apotheker, apothekersassistent, hoofdbehandelaar en verpleegkundige.

14.4.5Kwetsbare ouderen Indicator: Screening op ondervoeding in de kliniek Is gelijk aan de indicator Screening op ondervoeding in de kliniek in de Basisset Prestatieindicatoren ziekenhuizen 2010. Indicator: Deliriumbeleid bij klinische patiënten Is gelijk aan de indicator Deliriumbeleid bij klinische patiënten in de Basisset Prestatieindicatoren ziekenhuizen 2010. Indicator: Risico op delirium Is gelijk aan de indicator Risico op delirium in de Basisset Prestatie-indicatoren ziekenhuizen 2010.

14.4.6Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen Indicator: Ziekenhuissterfte na opname voor een AMIVoorlopig gelijk aan de indicator Ziekenhuissterfte na opname voor AMI in de Basisset Prestatie-indicatoren ziekenhuizen 2010. Indicator: Sterfte na percutane coronaire interventie (PCI) Voorlopig gelijk aan de indicator Sterfte na percutane coronaire interventie in de Basisset Prestatie-indicatoren ziekenhuizen 2010.

14.4.7Vroege herkenning en behandeling van pijn Indicator: Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten Is gelijk aan de indicator Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten in de Basisset Prestatie-indicatoren ziekenhuizen 2010. Indicator: Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore van boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie

40

Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg – ZGT – 2011 Is gelijk aan de indicator Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie in de Basisset Prestatie-indicatoren ziekenhuizen 2010.

14.4.8High Risk Medicatie Registreert u fouten en incidenten met betrekking tot klaarmaken en toedienen van parenteralia aan de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR)?

ZGT Almelo Ja

ZGT Hengelo Ja

Toelichting: Omdat er nog geen automatische koppeling mogelijk is tussen het interne systeem in ZGT en de CMR, worden alleen meldingen handmatig doorgevoerd in de CMR die relevant zijn. Deze selectie wordt gemaakt door de apotheek.

14.4.9Verwisseling van en bij patiënten Kritieke transfermomenten zijn die plaatsen waar het risico op verwisseling van en bij patiënten het grootst is: − Op de polikliniek(en) vanaf het intakegesprek voor opname. − Bij de (opname-)afdeling tijdens de voorbereiding op de interventie. − Op de operatiekamer voor het starten van de anesthesie. − Op de operatiekamer bij het eindigen van de interventie wanneer patiëntmaterialen uit de interventie verder verwerkt of onderzocht moeten worden. ZGT Almelo ZGT Hengelo Bestaat er in uw ziekenhuis een aantoonbare identificatie- en verificatieprocedure op kritieke transfermomenten van het operatieve project t.a.v.: Juiste patiënt Ja Ja Juiste plaats en zijde Ja Ja Juiste interventie Ja Ja Juiste benodigdheden Ja Ja Juiste patiëntmaterialen Ja Ja Toelichting:

14.4.10Nierinsufficiëntie Wordt de eGFR in uw ziekenhuis centraal geregistreerd? Toelichting:

41

ZGT Almelo Ja

ZGT Hengelo Ja

ZGT Almelo A ZilAlmelo vermeeuw 1 ZGT 76001 A ZPostbus ilvermeeuw 7600 PP SZ Almelo 7609 0546 69 69 36 36 93 93 TT 0546 zgt.nl II zgt.nl

ZGT Hengelo AZGT GeeHengelo rdinksweg 141 546 141 APostbus Geerdinksweg 7550 Hengelo 7555 AM DL Hengelo T 074 290 59 05 I zgt.nl

m december 2011 ZGT

Recommend Documents