LAMPIRAN
A. DATA RESPONDEN Usia Jenis Kelamin Berat Badan Tangan dominan Apakah Anda ~ e r o k o k Apakah Anda sering melakukan
B. DATA PEKERJAAN Nama Perusahaan Bagian di pabrik Jam kerjalhari Pengaturan Shift Jenis pekerjaan sekarang Banyaknya istirahat per shift Pernah bekerja lembur
: 50 : Laki-laki : k kg : k Kanan
x
: cdya olahraga :
ya
b. Perempuan Tinggi Badan : 16? cm b, Kiri (kidal) tidak jamlminggu dtidak
. . . ..Q.. .. Jam ,K Berubah-ubah a. Tetap Lama : .-r.
L'P--
a. Ya
b. Tidak
Ceritakan deskripsi pekerjaanttugas Anda secara detail (sebagai contoh : Anda merakit kursi (proses mengambil, mengangkat, menempatkan, dan mengencangkan bagian-bagian kursi) :
C.1. KUESIONER KELUHAN FISIK Mohon jawab dengan memberikan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia untuk masingmasing pertanyaan. Mohon jawab setiap pertanyaan meskipun Anda belum pernah mengalami masalah dengan bagian tubuh Anda. Untuk dijawab hanya oleh yang pernah mengalami masalah
Pernahkah Anda selama bekerja di pekerjaan sekarang ini mengalami masalah (sakit, tidak nyaman) pada:
Pernahkan Anda selama Pemahkah Anda bekerja di pekerjaan sekarang ini tidak dapat mengalami masalah selama 7 hari mengerjakan pekcrjaan yang tzrakhir? normal Anda lakukan &bat masala!~tersebut?
Leher Ya Bahu Kanan
Tidak
Ya
Tidak
I
OYa
a Tidak
OYa
Tidak
I
Bahu Kiri
/
/
I
[51 Ya
q Tidak
[iilYa
OTidak
I
/ I
Siku Kiri
Ya UTidak Punggung Bawah
Ya
q Tidak
I
Pergelangan Tangan Kanan Ya Tidak Pergelangan Tangan Kiri Ya Tidak Paha
/
q Ya
Tidak Pergelangan Kaki
I
q Ya
Tidak
I
UYa
p 'I'idak
OYa
a Tidak
I
1
Ya
[B Tidak
q Ya
Tidak
OYa
Tidak
Ya
@ Tidak
UYa
Tidak
q Ya
Tidak
I
mya
C.2. DATA KELUHAN FISlK I. Pernahkah Anda dirawat inap akibat masalah cedera otot diatas ? a. Ya XTidak 2. Pernahkah Anda harm berubah pekerjaanltugas akibat masalah cedera otot di atas? g .fa b. Tidak 3. Berapakah total waktu Anda mengalami masalah cedera otot selama 1 bulan terakhir? a. 0 hari b. 1-5 hari % 6-15 hari d. >15 hari
Jika jawaban Anda paah pertanyaan 3 adalah a(0 hari), lewatknnpertanyaan 3-7 4. Pernahkah masalah cedera otot tersebut membuat aktivitas Anda menjadi terbatas selama 1 bulan terakhir? a. Ya Tidak 5. Berapakah total waktu masalah cedera otot yang Anda alami hingga membuat Anda tidak dapat mengerjakan pekerjaan normal Anda selama 1 bulan terakhir? a. 0 hari 1-5 hari c. 6-1 5 hari d. >15 hari 6. Apakah Anda pernah didiagnosa menderita penyakit otot-rangka (seperti : nyeri pinggang, nyeri otot punggung, rematik, dll) selama 1 bulan terakhir oleh seorang dokterifisioterapislahli ? a. Ya k Tidak 7. Jika Ya, sebutkan nama penyakit yang didiagnosa ?
- Terima kasih atas partisipasi Anda dalam suwei ini -
A. DATA RESPONDEN Usia Jenis Kelamin Berat Badan Tangan dominan Apakah Anda merokok Apakah Anda sering melakukan
B. DATA PEKERJAAN Nama Perusahaan Bagian di pabrik Jam kerjalhari Pengaturan Shift Jenis pekerjaan sekarang Banyaknya istirahat per shift Pernah bekerja lembur
$7
: :@ Laki-laki
:So kg :@ Kanan :dya olahraga : ya
b. Perempuan Tinygi Badan : I!? ' cm b. Kiri (kidal) tidak jamlminggu dtidak
: % : . . . -8... . Jam : $ Tetap b. Berubah-ubah Lama :. : : \ :*Ya b. Tidak
a-
Ceritakan deskripsi pekerjaadtugas Anda secara detail (sebagai contoh : Anda merakit kursi (proses mengambil, mengangkat, menempatkan, dan mengencangkan bagian-bagian kursi) :
C.1. KUESIONER KELUHAN FISlK Mohon jawab dengan memberikan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia untuk masingmasing pertanyaan. Mohon jawab setiap pertanyaan meskipun Anda belum pernah mengalami masalah dengan bagian tubuh Anda.
I /
Pernahkah Anda selama bekej a di pekejaan sekarang ini mengalami masalah (sakit, tidak nyaman) pada:
i
Untuk dijawab hanya oleh yang pernah mengalami masalah
+-
Pernahkan Anda selama bekerja di pekerjaan Pemahkah Anda sekarang ini tidak dapat mengalami masalah selama 7 hari mengerjakan pekerjaan yang terakhir? normal Anda lakukan alubat masalah tersebut?
Leher
F ) / a
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
q Ya
aTidak
Ya
rn Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
MYa
Tidak
OYa
Tidak
Bahu Kanan
Ya Bahu Kiri Ya
Tidak
I
OTidak
/
I
Siku Kanan
Ya Siku Kiri
UTidak
Ya OTidak Punggung Atas
a Ya
Tidak Punggung Bawah
Pergelangan Tangan Kanan q Ya Tidak Pergelangan Tangan Kiri q Ya Tidak Paha
a
Ya
@Ti&
I
I
U Y a @ Tidak
nYa
Tidak
EYa
Tidak
Tidak
OYa
Tidak
Ya
Tidak
OYa
Tidak
Ya
Tidak
nYa
Tidak
Ya
Tidak
OYa
a Tidak
1
Lutut
Ya OTidak Pergelangan Kaki
C.2. DATA KELUHAN FlSIK 1. Pernahkah Anda dirawat inap akibat masalah cedera otot diatas ? a. Ya Tidak 2. Pernahkah Anda harus berubah pekerjaadtugas akibat masalah cedera otot di atas? a. Ya Tidak 3. Berapakah total waktu Anda mengalami masalah cedera otot selama 1 bulan terakhir? a. 0 hari JQ 1-5 hari c. 6-15 hari d. > I 5 hari Jika jawaba~zAnda pada pertanyaan 3 adalah a(O hari), lewatkan pertanyuan 4-7 4. Pernahkah masalah cedera otot tersebut membuat aktivitas Anda menjadi terbatas selama 1 bulan terakhir? a. Ya ;tq Tidak 5. Berapakah total waktu masalah cedera otot yang Anda alami hingga membuat Anda tidak dapat mengerjakan pekerjaan normal Anda selama 1 bulan terakhir? a. 0 hari I( 1-5 hari c. 6-15 hari d. >15 hari 6. Apakah Anda pernah didiagnosa menderita penyakir otot-rangka (seperti : nyeri pinggang, nyeri otot punggung, rematik, dll) selama 1 bulan terakhir oleh seorang dokter/fisioterapis/ahli ? a. Ya X Tidak 7. Jika Ya, sebutkan nama penyakit yang didiagnosa ?
- Terima kasih atas partisipasi Anda dalam suwei ini -
A. DATA RESPONDEN Usia : 40 Jenis Kelamin : # Laki-laki Berat Badan : p.kg Tangan dominan :$ Kanan :dya Apakah Anda merokok Apakah Anda sering melakukan olahraga : ya
B. DATA PEKERJAAN Nama Perusahaan Bagian di pabrik Jam kerjdhari Pengaturan Shift Jenis pekerjaan sekarang Banyaknya istirahat per shift Pernah bekerja lembur
b. Perempuan Tinggi Badan :I!? cm b. Kiri (kidal) tidak j a d m i n g g u n tidak
5
9. . . . . .. . .. . Jam
5.Berubah-ubah
: a. Tetap
Lama :..... : 1 : a. Ya
p
x Tidak
Ceritakan deskripsi pekerjaadtugas Anda secara detail (sebagai contoh : Anda merakit kursi (proses mengambil, mengangkat, menempatkan, dan mengencangkan bagian-bagian kursi) :
C.1. KUESIONER KELUHAN FISIK Mohon jawab dengan rnernberikan tanda silang (X) pada kotak yang tersed~auntuk masingmasing pertanyaan Mohon jawab setlap pertanyaan rneskipun Anda belum pernah rnengalami masalah dengan bagian tubuh Anda -
r
-, Ic
1
Untuk dijawab hanya oleh yang pernah mengalami masalah
Pernahkah Anda selama bekerja dl pekeqaan sekarang In1 mengalam1 masalah (sak~t.hdak I n~ aman) pada
I :
1
Pemahkan Anda selama beker~adl pekerjaan Pemahkah Anda sekarang In1 t~dakdapat mcngalam~masalah mengerjakan pekerjaan yang selama 7 han normal Anda lakukan ak~bat terakhir? masalah tersebut?
Tidak
q Ya
OTidak
UYa
Tidak
OTidak
Ya
17Tldak
a Y a
Tidak
E3 Ya
EiTldak
@Ya
Tidak
Tidak
Ya Bahu Kanan
El Ya
--
Bahu Kiri Ya
TI&
Ya
Tidak
q Ya
Tldak
q Ya
HT~dak
UYa
OYa
OT~dak
OYa
Tidak
Ya
El T~dak
OYa
Tidak
q Ya
T~dak
nYa
Tidak
Ya
OT~dak
OYa
Tidak
I
Tiyak&
~a
•
Ya
=Ti&
O Y a @ Tidak
5
Tidak
Punggung Bawah Ya Tidak Pergelangan Tangan Kanan Ya Tidak Pergelangan Tangan Ya
a
Tidak
Ya
OTidak
q Ya
Tidak
0 Y a
Tidak
q Ya
a Tidak
Ya
Tidak
OYa
Tidak
Ya
Tidak
OYa
Tidak
Pergelangan Kaki Ya
HTidak
C.2. DATA KELUHAN FISlK 1 Pernahkah Anda dirawat inap akibat masalah cedera otot diatas 7 a Ya ;1Q Tidak 2 Pernahkah Anda hams berubah pekerjaanltugas akibat masalah cedera otot di atas? b Tidak 3 erapakah ya total waktu Anda mengalami masalah cedera otot selama 1 buian terakhir? a 0 hari % 1-5 hari c 6-15 hari d >15 hari
5
Jika jabahail A~ndapaclnperfcll?yuan 3 adalah a(0 hari), Iewatkalz pertanjaaii 1-7 4. Pernahkah masalah cedera otot tersebut membuat aktivitas Anda menjadi terbatas selama 1 bulan terakhir? &. Tidak a. Ya 5. Berapakah total waktu masalah cedera otot yang Anda alami hingga membuat Anda tidak dapat mengerjakan pekerjaan normal Anda selama 1 bulan terakhir? a. 0 hari $, 1-5 hari c. 6-15 hari d. >15 hari 6. Apakah Anda pernah didiagnosa menderita penyakit otot-rangka (seperti : nyeri pinggang, nyeri otot punggung, rematik, dll) selama 1 bulan terakhir oleh seorang dokter/fisioterapis/ahli ? a. Ya Tidak 7. Jika Ya, sebutkan nama penyakit yang didiagnosa ?
- Terima kasih atas partisipasi Anda dalam sumei ini -
A. DATA RESPONDEN Usia Jenis Kelamin Berat Badan Tangan dominan Apakah Anda merokok Apakah Anda sering melakukan
B. DATA PEKERJAAN Nama Perusahaan Bagian di pabrik Jam kerj alhari Pengaturan Shift Jenis pekerjaan sekarang Banyaknya istirahat per shift Pernah bekerja lembur
: 31 : ,dLaki-laki : dr. kg
b. Perempuan Tinggi Badan : I?. cm b. Kiri (kidal) d tidak jadminggu dtidak
A Kanan
ya olahraga : :
ya
Jvv~ccn @Wa-t
: . . . . .8... . Jam : a. Tetap g Berubah-ubah Lama :.: : k'p-
:yd;Ya
b. Tidak
Ceritakan deskripsi pekerjaadtugas Anda secara detail (sebagai contoh : Anda merakit kursi (proses mengambil, mengangkat, menempatkan, dan mengencangkan bagian-bagian kursi) :
C.1. KUESIONER KELUHAN FISlK Mohon jawab dengan memberikan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia untuk masingmasing pertanyaan. Mohon jawab setiap pertanyaan meskipun Anda belum pernah mengalami masalah dengan bagian tubuh Anda.
1 Pernahkab Anda selama bekerja di pekerjaan sekarang ini mengalami masalah (sakit, tidak nyaman) pada:
Unrvk dijawab hanya oleh yang pornah mengalami masalah
Pemahkan Anda sclama bekerja di pekerjaan Pemahkah Anda sekarang ini tidak dapat mengalami masalah mengerjakan pekerjaan yang selama 7 hari normal Anda lakukan akibat terakhir? masalah tersebut?
Leher
q Ya
Ya &/Tidak Bahu Kanan
MTidak
UYa
Tidak
I /
a Ya 5Tidak 4 Ya -
DTidak
aYa
I
Ya
UTidak
oYa
q
@ Tidak
Ya
@Ti&
OYa
a Tidak
q Ya
aTidak Punggung Atas
q Ya
Tidak
OYa
Tidak
a Ya
5 Ya
Tidak
QYa
Tidak
Ya
Tidak
nYa
Tidak
Bahu Kiri
Ya
I
Tidak
/
Tidak
Tidak
[
Siku Kanan
0Ya Siku Kiri
Tidak Punggung Bawah
I Pergelangan Tangan
I
Kanan
Ya Tidak Pergelangan Tangan Kiri Ya @ Tidak Paha Ya
1
/
Ya
q Ya
Tidak
( Lutut Ya Tidak Pergelangan Kaki
/
QTidak
O Y a H Tidak
4 Tidak
OYa
I
Tidak
I Ya
Tidak
O Y a [iil Tidak
C.2. DATA KELUHAN FISIK 1. Pernahkah Anda dirawat inap akibat masalah cedera otot diatas ? a. Ya Tidak 2. Pernahkah Anda hams berubah pekerjaanltugas akibat masalah cedera otot di atas? b. Tidak Ya 3 . erapakah total waktu Anda mengalami masalah cedera otot selama 1 bulan terakhir? a. 0 hari b. 1-5 hari 6-15 hari d. >15 hari
x.
5
Jika jawabatz Anda pada pertaryai? 3 adalah a(0 hari), lewatkarz pertailyuan 4-7 4. Pernahkah masalah cedera otot tersebut membuat aktivitas Anda menjadi terbatas selama 1 bulan terakhir? a. Ya Tidak 5. Berapakah total waktu masalah cedera otot yang Anda alami hingga membuat Anda tidak dapat mengerjakan pekerjaan normal Anda selama 1 bulan terakhir? a. 0 hari %. 1-5 hari c. 6-15 hari d. > I 5 hari 6. Apakah Anda pernah didiagnosa menderita penyakit otot-rangka (seperti : nyeri pinggang, nyeri otot punggung, rematik, dll) selama I bulan terakhir oleh seorang dokter/fisioterapis/ahli ? a. Ya $! Tidak 7. Jika Ya, sebutkan nama penyakit yang didiagnosa ?
- Terima kasih atas partisipasi Anda dalam survei ini -
