Lori J. Stark, PhD, ABPP Professor of Pediatrics University of Cincinnati College of Medicine

http://www.cfww.org/

A Cfes gyerekek táplálásának viselkedés-alapú megközelítése Lori J. Stark, PhD, ABPP Professor of Pediatrics University of Cincinnati College of Medicine Director Division of Behavioral Medicine & Clinical Psychology Cincinnati Children’s Hospital Medical Center A CF-es gyermekek számára általában 120-150%-kal magasabb az ajánlott napi tápanyagbevitel, mint az ugyanolyan korú és nemű egészséges társaik számára, továbbá az energiabevitel 40%-át ajánlott zsírokból és olajokból fedezni. Ezen ajánlások betartásának számos oka van, melyek egyre nyílvánvalóbbá válnak . A magas energiabevitel eredménye súlygyarapodás és az életkornak megfelelő testtömegindex megközelítése, elérése.. A magasabb testtömeg egyértelműen összefüggésbe hozható a jobb tüdőfunkcióval és a magasabb várható életkorral. . A CF-es családok általában tudatában vannak a megfelelő testsúly és testmagasság fontosságának. . Számos tanulmány szerint ez a tudat sajnos inkább vezet feszültségekhez (nem eszik a gyerek eleget), és ritkán következik belőle a kívánt eredmény, vagyik a megfelelő tápláltság. A szülők gyakran állandó háborúnak írják le az étkezéseket, és úgy érzik ezen a téren képtelenek megfelelő eredményeket elérni, nem tudnak megfelelően gondoskodni a gyerekek fejlődéséről1,2 . valóban, a szülőkkel közlik a megfelelő tápláltság fontosságát, de senki nem mondja el nekik , hogyan érhető ez el a napi gyakorlatban. Ez a cikk szeretne rávilágítani azokra a mindennap betartandó, az életvitelbe beépítendő dolgokra, amik segítségével könnyebben elérhető a megfelelő tápláltság. A Cfes gyerekek szüleinek egyik fő táplálási stratégiája az, hogy a gyerekekkel több időt töltenek az asztalnál. Tanulmányaink szerint a Cfes gyerekek átlagosan 6 perccel több időt töltenek egy étkezéssel, mint az egészségesek, és nem ritka az sem, hogy valakinek 30-45 percig tartott egy étkezés. Ha kielemezzük az étkezéseket, kiderül hogy az étkezés második felében minden gyerek kevesebbet evett, mint az első felében. Az étkezés második fele inkább olyan tevékenységekkel telik el, mint az étel visszautasítása, veszekedés, "hiszti", vagy menekülés az asztaltól. A szülők általában a következő erőfeszítésekkel reagálnak arra, mikor a gyerek megunja az ebédet az étkezés második felében: jutalmat ajánlanak, ráparancsolnak a gyerekre, noszogatják, vagy akár erőszakkal megetetik. Ez a viselkedés általában igaz a Cfes és egészséges gyermekek szüleire is.A különbség a gyakoriságában van, az egészséges gyerekek ritkábban utasítják el az étkezést, szüleik pedig ritkábban erőltetik rájuk az evést. Cfes családoknál ez a magatartás kétszer gyakoribb, mint egészséges családoknál. Levonható a következtetés, hogy ez a viselkedés nem vezet elég eredményhez, csak feszültségek forrása lesz a családban. Az evés ösztönzését célzó szülői módszerek ( a "vesztegetés", a szigor , a noszogatás, és az etetés) nem működnek. Ezek a

http://www.cfww.org/

módszerek nem működnek igazán egyik családnál sem, inkább vissza is sülnek, mert következményképpen nagyobb hangsúly kerül az evést gátló viselkedésekre( a "vesztegetés", a szigor , a noszogatás, és az etetés), mint a pozitívakra. A gyerekek igénylik a szülői figyelmet, akkor is ha az dühös. Közelítsünk a gyerekekhez egyénre szabottan : • Először is a Cfesekkel foglalkozó szülőknek és orvosoknak el kell fogadniuk, hogy a táplálkozási ajánlások betartása nehéz munka, és megköveteli a gyermektől, hogy leküzdje a normális telítettségérzését (legalább a kezdetekkor, mielőtt hozászokna a nagyobb energiabevitelhez).Sok tanulmány megállapította, hogy a Cfes gyerekek ugyanannyit esznek, mint egyészséges társaik, csupán az extra eneriabevitel elfogyasztása okoz problémát, amire a betegség miatt lenne szükség. • Másodszor , hangsúlyozzuk ki a plusszenergia elfogyasztásának előnyeit a gyereknek , hogy partnerekké váljanak a tápálkozási javaslatok betartásában. Olyan előnyöket említsünk, mint : több eneriájuk lesz játszani,futni, sportolni,nagyobbra nőnek, stb.A súlygyarapodás nem egy olyan előny, aminek a gyerekek örülnének.Sőt, sok lány egyenesen fél az elhízástól. Tehát ne a súlygyarapodásra összpontosítsunk amikor a gyerekekkel arról beszélgetünk, hogy "erősebbek lesznek". • Harmadszor: az étkezések ne tartsanak tovább 20 percnél, mivel az emberekben létezik egy inger, maikor a gyomor kb 20 perc étkezés után azt üzeni az agynak, hogy tele van.Ezért az étkezés 20. perce után nem valószínű hogy a gyerek még sokat fog enni. • Negyedszer: segítsünk a gyermeknek, hogy az első 20 percben olyan sok energiát vegyen magához, amennyit csak lehetséges. Összpontosítsunk az étkezésre és azokra a tevékenységekre, amik ezt elősegítik ( az étel felszúrására a villára, hogy minden falatot újabb falat kövessen , a gyors rágásra, az étel gyors lenyelésére, az ételek megkóstolására , az étkezés befejezésére) úgy, hogy megdícsérjük a gyereket. Mivel a Cfesek is annyit esznek, mint a társaik, ezért sok lehetőség adódik a dícséretre. A dícséret legyen lelkes és konkrét: “Katikám, jó volt nézni, ahogy három hatalmasat haraptál a hamburgeredbe!” ; “Tomi , milyen ügyes ötlet, hogy felszúrod a falatot a villára amíg rágod az előző falatot” A dícséret több dolgot is eredményez : •

• • •

Anélkül tanulnak meg bizonyos cselekvéseket a gyerekek, hogy folyamatosan piszkálni és nógatni kellene őket. A gyerekek szeretik a felnőttek figyelmét magukra vonni, és bármilyen viselkedésre (pozitív vagy negatív) hajlandóak, hogy megszerezzék azt. Ha a szülői figyelem egy bizonyos viselkedés hatására következik be, akkor a viselkedés gyakoribbá válik. Tehát ha megdícsérjük a helyes étkezési szokásokat, ha figyelmet fordítunk ezekre, akkor ezek a szokások gyarkoribbá válnak. A dícséret növeli a gyerekek magabiztosságát is, azt érezheti a gyerek, hogy képes teljesíteni az elvárásokat, mivel a szülő arra összpontosít, mait a gyerek csinál, és nem arra, mait nem csinál. A dícséret erősíti a szülő-gyerek kapcsolatot is, mivel a pozitív dolgokra összpontosítunk.

Ötödször: ne vegyünk tudomást azokról a dolgokról, amik elvonják a figyelmet az evésről- az étel turkálásáról, a csámcsogásról, arról ha a gyerek sokat beszél, a kifogásokra

http://www.cfww.org/

az étellel kapcsolatban, vagy azzal kapcsolatban, hog a gyerek nem éhes. Ha egy viselkedést figyelemmel jutalmazunk, lehet ez a figyelem szidás, parancsolgatás, "vesztegetés", akkor elérhetjük vele azt, hogy épp azok a viselkedések fognak gyakoribbá válni, amikről szeretnénk leszoktatni a gyereket. Gondoljuk hát meg, mikor figyelünk a gyermekre, és ha nem eszik, akkor ne figyeljünk rá. A trükk az, hogy ahogy el kezd enni a gyerek, vagy akár csak megfogja a villáját, azonnal dícsérjük meg azt amit csinál. Ha a szülő nem következetesen fordít figyelmet a gyerekre, akkor nem fog kialakulni benne ez az "ösztönző erő". • Ajánljunk jutalmat bizonyos célok (energiamennyiség, vagy ételmennyiség elfogyasztása) eléréséért. Egyezzünk meg a gyerekkel. Állapodjunk meg az étkezésenként vagy naponként elfogyasztandó étel vagy energia mennyiségéről, és arról a jutalomról , amit a gyermek kaphat, ha teljesíti ezeket a kitűzött célokat. Ha leírjuk ezeket a célokat és jutalmakat egy "szerződésbe", és belevesszük azokat az előnyöket is, amikhez a gyermek a plussz energiabevitellel jut (pl nagyobbra nő), akkor a gyerek és a szülő partnerré válik a közös cél érdekében. • A jutalom NEM vesztegetés. A jutalom a jól végzett munka eredménye. • A társasági-jellegű jutalmak a tapasztalatok alapján nagyon ösztönzően hatnak a gyerekekre. Jutalmazzuk a gyereket azzal, hogy alkalmanként olyan dolgokat csinálunk együtt velük, amiket nem szoktunk rendszeresen, pl társasjáték, kártyajátékok, vagy bármi amit a gyerek szeretne csinálni.. • Jól lehet jutalmazni olyan dolgokkal, amiket a gyerek szeret és rendszeresen csinál, pl videozás, számítógépes játékok. Így a gyerek megtanulja, hogy ha odafigyel magára és teljesíti a kitűzött célokat, az jó dolgokhoz vezet. Ez a hozzáállás pont az ellenkezője az elterjedt felfogásnak, hogy a kezelés épp a jó dolgoktól veszi el az időt. Ha azt mondjuk a gyereknek, " ha megeszed az összes húst és krumplit, megiszod a tejet a poharadból, akkor este számítógépezhetsz negyed órát"-ezzel azt tanítjuk a gyereknek, hogy pozitív eredményei lesznek annak, ha több energiát fogyaszt el. K A tanulmányainkban résztvevő szülők szerint eredményesebb, ha arra próbálják rávenni a gyerekeket hogy "egyenek még egy falatot", mintha arra hogy "egyenek még többet". Ha nem tűzünk ki világos célokat, az folytonos feszültséghez vezet, mert a szülök állandó kényszert éreznek, hogy rávegyék a gyereket hogy egyen még többet. A szülők szerint biztos jele annak, hogy a gyerek nem tud többet enni az, ha már arra sem képes hogy "még egy falatot" egyen. •

Lecsökkenthetjük az étkezések okozta veszekedések idejét, ha konkrét célokat tűzünk ki. Ezt vagy úgy tesszük,hogy (1)lemérjük az ételt és kiszámítjuk a kalóriatartalmát, vagy (2) akkora adagot szedünk a gyermeknek, amiről tudjuk hogy képes megenni, és kitűzzük az elvárásainkat, amiket teljesítenie kell a gyermeknek, ha meg akarja kapni az előre megbeszélt jutalmat. o Az étkezésenkénti és napi meghatározott energiafogyasztással tájékozódási ponthoz jutunk. Ez visszajelzést jelent a gyermek és a szülő számára is, hogy a gyerek eleget evett. Mindketten elégedettséget érezhetnek étkezések végén a bizonytalanság és a sikertelenség helyett.

http://www.cfww.org/

•

•

•

Ha a gyermeknek többet kellene ennie a Cfes táplálkozási ajánlások szerint, akkor fokozatosan emeljük az energiabevitelt, egyszerre csak egy étkezésnél növeljünk. Ha egyszerre csak egy étkezésnél növeljük a kalóriabevitelt, akkor a gyerek könnyebben alkalmazkodik. Elégedjünk meg egy étkezés energiamennyiségének növelésével 1-2 hétig. Ha egy étkezés energiatartalmát csak 150 kalóriával sikerül megemelni, az hosszútávon a kitűzött táplálkozási ajánlások eléréséhez vezet. Ha az energiabevitel növeléséről van szó, említsünk meg egy lehetőséget, ami kevés előkészületet igényel: a NASSOLÁS . Szolgáljunk fel a gyerekeknek napi kétszerháromszor valami energiában gazdag nassolnivalót, pl édességet chipset. Jó lehetőség hogy a gyerek elfogyassza azt a többlet zsírmennyiséget, ami ahhoz kell, hogy egészséges legyen. Mivel a nassolásra több lehetőség adódik napközben,ezért a nassból szerezhető plusszenergia mennyisége akár több lehet, mint a normál étkezésekből származó kalória.. A szülői elmondások alapján gyakran alkalmazott módszer az is, hogy hatalmas mennyiségű ételt adnak a gyerekeknek, abban a reményben, hogy így majd többet esznek. E helyett azt tanácsoljuk, hogy inkább adjanak minél kalóriadúsabb ételekből kisebb adagokat . Használjunk vajat, tejszínt és egyéb zsírokat az ételekhez, hogy növeljük a kalóriatartalmukat. Adjunk a gyerekeknek teljes tejet, és különféle önteteket. A szülők gyakran panaszkodnak, hogy nem tudják mit adjanak a gyereknek, mert a köztudatban az alacsony zsírtartalmú ételeket tartják egészségesnek. Fontos hogy segítséget kérjünk a Cf központoktól, hogy magas zsírtartalmú ételeket adjunk a gyereknek, de biztosak lehessünk benne, hogy az jót tesz neki. Nehéz rávenni a gyereket, hogy egyen még, ha úgy érzi tele van, ezért nem akarjuk energiaszegény ételekkel etetni őket, mert abból kétszerannyit kelle enniük. Sokkal könnyebb, ha a korábban említett módszerekkel rávesszük a gyereket, hogy egyen még egy kicsit- a kalóriadús ételekből.

Összefoglalva: 1.

2. 3.

4. 5.

Tűzz ki kalóriában mérhető célokat , amikkel 1-2 hetes periódusonként fokozatosan növelhető a gyerek átlagos enegriabevitele. Egyszerre csak egy étkezés kalóriamennyiségét növeljük. Megjegyeztük: a nass jól használható eszköz lehet az energiabevitel növelésére. Vonjuk be a gyermeket a cél kitűzésébe, és tegyük érdekelté valamilyen jutalommal a cél elérésében. A kalóriacélok kitűzésekor hangsúlyozzuk azokat a tevékenységeket, amikhez a gyereknek erőre lesz szüksége (sport, játék, stb) Dícsérjük a jó étkezési szokásokat, és azokat a viselkedési formákat, amik a kitűzött kalóriacél elérését elősegítik. Kerüljük el a noszogatást, a veszekedést, ne figyeljünk oda azokra a dolgokra, amik zavarják az étkezést ( beszéd, az étel turkálása, panasz az étel miatt). Mindig magas energiatartalmú ételeket adjunk a gyerekeknek, mert abból kisebb adag is elég, hogy a kitűzött célokat elérjük. Ha a gyermek eléri a kitűzött célt az étkezésnél, akkor dícsérjük és kapja meg a megbeszélt jutalmat. Ha nem sikerül elérnie a célt (megennie az adott ételmennyiséget), akkor se büntessük, hanem biztosítsuk, hogy következő étkezésnél is megkaphatja a jutalmat.

http://www.cfww.org/

1. Crist, W., P. McDonnell, et al. (1994). Behavior at mealtimes and the young child with cystic fibrosis. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 15: 157-161. U

U

2. Stark, L. J., A. M. Bowen, et al. (1990). A behavioral approach to increasing calorie consumption in children with cystic fibrosis. Journal of Pediatric Psychology 15: 309-326. U

U

Translated by: Madarasz Miklos E-mail: [email protected]