http://www.cfww.org/
Gedragsaspecten van voeding bij kinderen met taaislijmziekte Lori J. Stark, PhD, ABPP Hoogleraar Pediatrie University of Cincinnati College of Medicine Bestuurder Afdeling Gedragswetenschap & klinische psychologie Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
Kinderen met taaislijmziekte wordt meestal aangeraden 120 tot 150% van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden (ADH) aan energie voor kinderen van hun leeftijd en geslacht zonder CF te eten, waarbij 40% van de energie uit vetten moet komen. Het naleven van dit advies heeft veel voordelen, die ook steeds duidelijker worden. Een grotere energie-inname leidt tot gewichtstoename en een gewicht dat beter past bij de leeftijd van het kind. En een beter passend gewicht wordt in verband gebracht met een betere longfunctie en langere levensduur. Gezinnen met kinderen met CF zijn zich er zeer bewust van hoe belangrijk gewichtstoename en het bereiken van een optimaal gewicht en hoogte voor het kind zijn. Uit onderzoeken die wij en andere voedingsdeskundigen hebben uitgevoerd blijkt dat dit bewustzijn over het algemeen eerder tot meer stress voor de gezinnen leidt dan tot een betere energie-inname van het kind met CF. Veel gezinnen omschrijven maaltijden als een gevecht en hebben het gevoel dat ze in dit opzicht niet goed genoeg voor hun kind met CF kunnen zorgen. 1,2 De boodschap dat voeding belangrijk is komt dus duidelijk over, maar waar het nog aan ontbreekt, is een vaardigheidstraining om met hun kind aan dit belangrijke onderdeel van de behandeling samen te werken. In dit artikel ga ik graag in op de verschillende onderdelen van de gedragsinterventie "Neem de leiding" en hoe gezinnen met deze methode de obstakels voor het naleven van diëten door kinderen met CF kunnen overkomen. Een van strategieën die ouders het meest gebruiken om hun kinderen met CF meer te laten eten, is om ze langer aan tafel te houden. Uit ons onderzoek is gebleken dat kinderen met CF gemiddeld 6 minuten langer over het avondeten doen dan kinderen zonder CF. En veel van de kinderen in ons onderzoek besteedden 30 tot 45 minuten aan het avondeten. Toen we keken wat er tijdens het eten gebeurt, kwamen we erachter dat alle kinderen tijdens de tweede helft van de maaltijd minder gaan eten en meer gedrag gaan vertonen dat het eten niet ten goede komt. Enkele voorbeelden van dergelijk gedrag zijn het weigeren van voedsel, niet luisteren wanneer de ouders hen vragen te eten en zelfs opstaan van tafel. Toen we naar het gedrag van de ouders keken, bleek dat zij tijdens de tweede helft van de maaltijd juist meer moeite gaan doen om hun kind te laten eten door het kind eten aan te bieden, te bevelen dat het kind moet eten, het kind te vragen om te eten en zelfs het kind te gaan voeren. Dit gold zowel voor ouders van kinderen met CF als voor ouders van kinderen die geen CF hebben. Hoewel het gedrag hetzelfde was, gold voor kinderen met CF dat ze vaker weigerden te eten en dat hun ouders vaker probeerden hen aan het eten te krijgen. De kinderen met CF en hun
http://www.cfww.org/
ouders deden dit bijna twee keer zo vaak. Het is dus niet effectief om het kind langer aan tafel te houden en het leidt bovendien tot meer stress bij het eten. De methoden die ouders meestal gebruiken om hun kind te laten eten (vleien, bevelen, overhalen en voeren) werken niet. Deze methoden werken voor geen enkele ouder en hebben vooral een averechts effect omdat ze de aandacht op negatief gedrag (gedrag dat het eten niet ten goede komt) vestigen in plaats van op positief eetgedrag. Kinderen zijn gek op aandacht van hun ouders, ook al is het negatieve aandacht. Benader uw kind anders: • Om te beginnen moeten ouders en leden van de gezondheidszorg bij kinderen met CF inzien dat het voldoen aan de voedingsadviezen voor taaislijmziekte hard werk is en dat het kind zijn normale gevoel van vol zijn moet negeren (zeker in het begin als ze nog moeten wennen aan de inname van meer energie). Immers, uit meerdere onderzoeken is gebleken dat kinderen met CF net zo veel eten als leeftijdgenoten die geen CF hebben, maar niet genoeg om te voldoen aan de voedingsadviezen voor CF-patiënten. • Ten tweede moeten ze het kind op de voordelen van meer energie wijzen zodat hij/zij mee wil werken aan het naleven van de dieetvoorschriften. Enkele van de voordelen zijn dat de kinderen energie krijgen om te spelen, rennen, sporten, groeien, enzovoorts. Aankomen wordt door de meeste kinderen niet als voordeel gezien en veel meisjes zijn zelfs bang om dik te worden. De nadruk moet dus niet op gewichtstoename liggen als u het met uw kinderen over meer energie hebt. • Ten derde raden we aan dat een maaltijd niet langer dan 20 minuten mag duren. Iedereen krijgt namelijk na 20 minuten eten een seintje van zijn hersenen dat hij genoeg heeft gehad. Daarom is de kans klein dat kinderen na 20 minuten nog dooreten. • Ten vierde kunt u de kinderen in die eerste 20 minuten zo veel mogelijk energie laten innemen door aandacht aan hen te besteden wanneer ze eten en wanneer ze gedrag vertonen dat het eten bevordert (zoals het eten op hun vork nemen, hap na hap nemen, snel kauwen, snel doorslikken, eten proeven, alles opeten) door ze complimentjes te geven en op te hemelen. Omdat kinderen met CF net zo veel eten als hun leeftijdsgenootjes zijn er genoeg gelegenheden om ze daarvoor te complimenteren. Ben enthousiast en specifiek wanneer u hen een complimentje geeft, bijvoorbeeld: "Karin, wat doe je dat goed zeg, die drie grote happen uit je hamburger!" of: "Sam, wat slim om al iets op je vork te doen terwijl je nog op die hap kauwt." Complimenten hebben meerdere voordelen: • Het kind leert zonder gezeur en opdrachten het gedrag aan dat de ouders willen bevorderen. Kinderen zijn gek op aandacht en doen alles (positief en negatief) waardoor een volwassene aandacht aan ze gaat besteden. Wanneer een kind na een bepaald gedrag aandacht van een ouder krijgt, gaat het kind dat gedrag vaker vertonen. Door goed eetgedrag te belonen geven ouders aandacht aan dit gedrag en zal het gedrag dus toenemen. • Complimentjes geven een kind ook meer vertrouwen dat het een bepaald doel kan bereiken, doordat de ouders aandacht besteden aan wat het kind doet en niet aan wat het niet doet. • Ten slotte versterken complimentjes de relatie tussen ouders en kinderen dankzij de nadruk op het positieve.
http://www.cfww.org/
•
Ten vijfde: negeer of besteed geen aandacht aan gedrag dat het eten verstoort, zoals getreuzel, overdreven kauwen, te veel praten, klagen over het eten en klachten dat het kind geen honger heeft. Aandacht beloont gedrag en zorgt er dus voor dat het gedrag vaker voorkomt. Zelfs een standje geven, opdrachten geven en overhalen zijn aandacht en kunnen er dus toe leiden dat het ongewenste gedrag waarop ze volgen vaker voorkomt. Let dus goed op wanneer u aandacht geeft en besteed geen aandacht aan het kind als het niet eet. Het is de kunst om zodra het kind begint te eten of zelfs maar zijn/haar vork oppakt, dit gedrag te belonen met een complimentje. Als ouders overal of nergens aandacht aan besteden dan leert het kind niet welk gedrag de ouders willen en blijft het zich hetzelfde gedragen. • Geef het kind een beloning als het een bepaald doel heeft bereikt, of het nou om een bepaalde caloriewaarde gaat of om bepaalde hoeveelheden voedsel eten tijdens een maaltijd. Dit kunt u het beste doen door middel van een overeenkomst. Zo kunt u samen met uw kind bepaald gedrag of een bepaald energiedoel afspreken dat uw kind moet proberen bij iedere maaltijd en in de loop van de dag te bereiken en afspreken welke beloning het kind krijgt als het deze doelen behaalt. Schrijf de doelen en beloningen op als een contract en geef ook aan welke voordelen meer energie voor het kind heeft. Zo worden u en uw kind partners die naar hetzelfde doel streven. • Beloningen zijn GEEN omkoopsommen. Beloningen zijn resultaten van het goed uitvoeren van een opdracht. • Sociale beloningen zoals een-op-een contact met een ouder om iets te doen dat ze niet vaak samen doen, zoals het spelen van bord- en kaartspelen of samen sporten zijn erg populair gebleken. • Ook activiteiten waar het kind gek op is, zoals computerspelletjes, zijn een goede beloning. Door het kind te belonen met activiteiten die hij/zij leuk vindt, leert u hem/haar dat voor zichzelf zorgen en zijn/haar behandeldoelen halen positieve gevolgen heeft. En dat is net tegenovergesteld aan de meeste behandelmethoden, die juist minder tijd voor leuke activiteiten overlaten. Door te zeggen: "Als je al je kip en aardappelen opeet en je melk opdrinkt mag je straks 15 minuten spelletjes spelen" leert u uw kind dat meer energie krijgen tot leuke dingen leidt. Anders met het dieet omgaan Ouders die aan ons interventie-onderzoek hebben meegewerkt hebben ons verteld dat het altijd beter is als hun kind 'één hapje meer' neemt dan als ze helemaal geen hap meer nemen en dat ze bij maaltijden altijd proberen hun kind met CF 'meer' te laten eten. Als er geen duidelijk einde aan de maaltijd zit, dan wordt de maaltijd voor zowel de ouders als de kinderen een strijd. De ouders zullen altijd willen dat het kind nog wat meer eet. Veel ouders hebben ons verteld dat ze pas echt het gevoel hebben klaar te zijn met een maaltijd als het kind weigert ook maar één hapje meer te eten. •
Eén manier om minder te ruziën over het eten is het vastleggen van duidelijke energiedoelen. Dit kan door 1) calorieën te tellen en de hoeveelheid voedsel te meten of door 2) porties op te dienen die het kind zeker opeet en al voor de maaltijd aan te geven hoeveel het kind moet eten om een bepaalde beloning te verdienen.
http://www.cfww.org/
•
•
•
o Door een doelhoeveelheid energie per maal en per dag te bepalen weet de ouder wanneer hij/zij moet stoppen. De ouders weten ook direct allebei dat hun kind genoeg heeft gegeten en de kinderen krijgen het gevoel dat ze iets hebben bereikt en voelen zich niet meer onzeker aan het einde van een maaltijd. Als een kind meer moet gaan eten om aan de aanbevelingen voor CF-patiënten te voldoen, verhoog de energie-inname dan stukje bij beetje, met maar één maaltijd per keer. Door de energiedoelen voor één maaltijd te verhogen, laat je de kinderen wennen aan meer energie zonder ze volledig te overdonderen met een veel te groot doel. Het wordt zo ook makkelijker om hun maaltijdplanning aan te passen aan de hoge energievereisten voor kinderen met taaislijmziekte. Werk 1-2 weken aan het verhogen van de energie van één maaltijd voordat u aan een andere maaltijd begint. Een energieverhoging van 150 calorieën per maaltijd kan op termijn veel bijdragen aan het bereiken van de aanbevolen dagelijkse energie-inname. Bij het verhogen van de energie-inname is het vaak verstandig om te beginnen bij eetgelegenheden die veel ouders over het hoofd zien en die weinig werk opleveren: tussendoortjes. Geef het kind 2 tot 3 tussendoortjes met veel energie per dag. Tussendoortjes zijn een geweldige manier om kinderen met CF de benodigde extra vetten te laten eten. Geef ze bijvoorbeeld een snoepreep of een zakje chips. Omdat het kind per dag meerdere keren tussendoortjes kan eten, kan de hoeveelheid energie uit tussendoortjes meer worden verhoogd dan die uit reguliere maaltijden. Uit anekdotes van gezinnen blijkt dat ze ook vaak grote porties of meer voedsel voor het kind opscheppen in de hoop dat hij/zij dan meer eet. Maar serveer liever voedingsmiddelen met de hoogst mogelijke energiedichtheid in zo klein mogelijke hoeveelheden. Voeg vetten als boter en room toe om de energiedichtheid van alle soorten voedsel te verhogen. Geef altijd volle melk en voeg smaakmakers als aardbeiensiroop of chocolade toe. Ouders van kinderen met CF geven vaak aan dat ze tegenstrijdige adviezen krijgen over welke levensmiddelen ze moeten bereiden vanwege de nationale nadruk op zo weinig mogelijk vet. Het is belangrijk dat hun CF-team bevestigt dat ze levensmiddelen met een hoog vetgehalte moeten bereiden, zodat ze er zeker van zijn dat vet gezond is voor kinderen met CF. Het is moeilijk een kind nog door te laten eten wanneer het al het gevoel heeft dat de buik vol zit. Juist daarom willen we ze niet twee keer zo veel voedsel met lage energiewaarden laten eten. De hierboven beschreven strategieën voor het bevorderen van minder grote hoeveelheden voedsel met een hogere energiewaarde zijn makkelijker na te leven dan de meestal gebruikte methoden.
Samengevat bestaat de gedragsgerichte aanpak voor het bereiken van de dieetdoelstellingen bij CF uit: 1.
2.
Het bepalen van energiedoelen waarbij de gemiddelde energie-inname van het kind voor één maaltijd verhoogd wordt in de loop van een of twee weken. Handhaaf de oude energiedoelen voor de andere maaltijden. Tussendoortjes zijn trouwens het makkelijkst om mee te beginnen, want kinderen eten vaak nog niet de meest energierijke snacks of snoepen nog geen 2 tot 3 keer per dag. Het kind betrekken bij het vaststellen van de energiedoelen en het opstellen van een contract waarin je beloningen voor het bereiken van deze doelen vastlegt. Leg bij het
http://www.cfww.org/
3.
4. 5.
bespreken van de energiedoelen de nadruk op de activiteiten waarvoor het kind deze energie nodig heeft, zoals spelen, sporten, enzovoorts. Het kind complimentjes geven als het goed eet of gedrag vertoont dat eten bevordert. Zo leert het kind gedrag aan dat het bereiken van zijn/haar energiedoelen bevordert. Voorkom zeuren, aandringen of andere vormen van aandacht voor gedrag dat het eten juist verstoort, zoals getreuzel, langdurig geklets of geklaag over het eten. Het opdienen van voedsel met de hoogst mogelijke energiewaarde in zo klein mogelijke porties zodat het kind makkelijk aan de energiedoelen kan voldoen. Het kind altijd complimenteren als het de afgesproken energiedoelen behaalt en altijd de afgesproken beloning geven. Kan het kind het eten niet op krijgen, zeg dan dat hij/zij de volgende keer opnieuw kan proberen de beloning te verdienen en ga dan iets anders doen.
1. Crist, W., P. McDonnell, et al. (1994). Behavior at mealtimes and the young child with cystic fibrosis. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 15: 157-161. 2. Stark, L. J., A. M. Bowen, et al. (1990). A behavioral approach to increasing calorie consumption in children with cystic fibrosis. Journal of Pediatric Psychology 15: 309-326.
Translated by: Mariëtte van Drunen Website/profile: http://www.mvdtranslations.nl E-mail:
[email protected]
