Authors :
Liza Novita, S. Ked Kurnia Sari, S. Ked
Faculty of Medicine – University of Riau Pekanbaru, Riau 2009
© Doctor’s Files: (http://www.Doctors-Filez.tk 0
PENDAHULUAN
Ulkus kruris merupakan penyakit yang lazim ditemui dalam praktek dermatologi. Di Amerika Serikat, hampir 2,5 juta orang menderita ulkus kruris. Insiden prevalensi ulkus kruris semakin meningkat seiring dengan peningkatan usia(1). Di Negara tropik insidens ulkus kruris lebih kurang 2% dari populasi dan didominasi oleh ulkus neurotropik dan ulkus varikosum. Di Negara barat, kurang lebih 0,5% penduduk menderita ulkus kruris berupa ulkus varikosum. Wanita lebih banyak terserang ulkus varikosum daripada pria, dengan perbandingan 2:1, dengan usia rata-rata di atas 37 tahun untuk prevalensi varises. Pada wanita hamil, perbandingan paritas terhadap varises adalah 21,3% pada nullipara dan 42% pada paritas lebih dari 2(2). Penyebab pasti ulkus kruris belum diketahui namun diduga disebabkan oleh trauma, higiene yang buruk, gizi buruk, gangguan pada pembuluh darah dan kerusakan saraf perifer. Kerusakan saraf perifer biasanya terjadi pada penderita diabetes mellitus dan penderita kusta. Sedangkan yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah sering dikaitkan dengan hipertensi(3). Penyakit ini pada umunya memiliki prognosis yang baik tergantung pada keadaan umum penderita serta jenis penyakit yang mendasarinya. Namun pada ulkus varikosum prognosisnya kurang menggembirakan karena sering residif(3).
1
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI Ulkus kruris adalah luka terbuka disertai hilangnya epidermis dan sebagian atau seluruh dermis pada ekstrimitas bawah maupun ekstrimitas atas yang disebabkan oleh infeksi, gangguan pembuluh darah, atau keganasan(2,4).
KLASIFIKASI Pembagian ulkus kruris dibagi ke dalam 4 golongan, yaitu; ulkus tropikum, ulkus varikosus, ulkus arterial dan ulkus neurotrofik(3,5). A. Ulkus Tropikum Ulkus tropikum adalah ulkus yang cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada tungkai bawah, dan lebih sering ditemukan pada anak-anak kurang gizi di daerah tropik(3). Etiologi : Penyebab pasti ulkus tropikum belum diketahui secara pasti. Ada tiga faktor yang memegang peranan penting dalam menimbulkan penyakit ini, yaitu trauma, higiene dan gizi serta infeksi oleh kuman Bacillus fusiformis yang biasanya bersama-sama dengan Borrelia vincentii. Trauma merupakan keadaan yang mendahului timbulnya ulkus. Ada kemungkinan trauma tersebut sangat kecil sehingga tidak memberi keluhan, namun sudah cukup untuk tempat masuk kuman. Keadaan higiene dan gizi merupakan faktor yang sangat penting karena mempengaruhi daya tahan tubuh seseorang terhadap serangan penyakit. Demikian pula halnya dengan ulkus tropikum akan lebih mudah
2
timbul pada penderita yang kekurangan gizi, misalnya pada keadaan malnutrisi akibat kekurangan protein dan kalori(3). Manifestasi Klinis : Biasanya dimulai dengan luka kecil, kemudian terbentuk papula yang dengan cepat meluas menjadi vesikel. Vesikel kemudian pecah dan terbentuklah ulkus kecil. Setelah ulkus diinfeksi oleh kuman, ulkus meluas ke samping dan ke dalam dan memberi bentuk khas ulkus tropikum(5).
Gambar 1. Ulkus Tropikum
B. Ulkus Varikosum Ulkus varikosum adalah ulkus pada tungkai bawah yang disebabkan oleh gangguan aliran darah vena(2,3). Etiologi : Penyebab gangguan aliran darah balik pada tungkai bawah secara garis besar dapat dibagi menjadi dua yaitu, berasal dari pembuluh darah seperti trombosis atau kelainan katup vena dan yang berasal dari luar pembuluh darah seperti bendungan di daerah proksimal tungkai bawah oleh karena tumor di abdomen, kehamilan atau pekerjaan yang dilakukan dengan banyak berdiri(3).
3
Bila terjadi bendungan di daerah proksimal atau terjadi kerusakan katup vena tungkai bawah maka tekanan vena akan meningkat. Akibat keadaan ini akan timbul edema yang dimulai dari sekitar pergelangan kaki. Tekanan kapiler juga akan meningkat dan sel darah merah keluar ke jaringan sehingga timbul perdarahan di kulit, yang semula terlihat sebagai bintik-bintik merah lambat laun berubah menjadi hitam(6). Vena superfisialis melebar dan memanjang berkelok-kelok seperti cacing (varises). Keadaan ini akan lebih jelas terlihat ketika pasien berdiri. Bila hal ini berlangsung lama, jaringan yang semula sembab akan digantikan jaringan fibrotik, sehingga kulit teraba kaku atau mengeras. Hal ini akan mengakibatkan jaringan mengalami gangguan suplai darah karena iskemik, lambat laun terjadi nekrosis(7). Manifestasi klinis : Tanda yang khas dari ekstrimitas dengan insufisiensi vena menahun adalah edema. Penderita sering mengeluh bengkak pada kaki yang semakin meningkat saat berdiri dan diam, dan akan berkurang bila dilakukan elevasi tungkai(8). Keluhan lain adalah kaki terasa pegal, gatal, rasa terbakar, tidak nyeri dan berdenyut. Biasanya terdapat riwayat trombosis vena, trauma operasi dan multiparitas. Juga adanya riwayat obesitas dan gagal jantung kongestif. Ulkus biasanya memilki tepi yang tidak teratur, ukurannya bervariasai, dan dapat menjadi luas. Di dasar ulkus terlihat jaringan granulasi atau bahan fibrosa. Dapat juga terlihat eksudat yang banyak. Kulit sekitarnya tampak merah kecoklatan akibat hemosiderin. Kelainan kulit ini dapat mengalami perubahan menjadi lesi eksema (dermatitis statis)(9). Kulit sekitar luka mengalami indurasi, mengkilat, dan fibrotik(1).
4
Daerah predileksi yaitu daerah antara maleolus dan betis, tetapi cenderung timbul di sekitar maleolus medialis. Dapat juga meluas sampai tungkai atas. Sering terjadi varises pada tungkai bawah. Ulkus yang telah berlangsung bertahun-tahun dapat terjadi perubahan pinggir ulkus tumbuh menimbul, dan berbenjol-benjol. Dalam hal ini perlu dipikirkan kemungkinan ulkus tersebut telah mengalami pertumbuhan ganas. Perubahan keganasan pada ulkus tungkai biasanya sangat jarang(1,3).
Gambar 2. Ulkus Varikosum Diagnosis Banding : Ulkus tropikum yang kronis dapat menyerupai ulkus varikosum atau ulkus arteriosum(3).
C. Ulkus Arteriosum Ulkus arteriosum adalah ulkus yang terjadi akibat gangguan peredaran darah arteri(3). Etiologi : Penyebab yang paling sering adalah ateroma yang terjadi pada pembuluh darah abdominal dan tungkai, di samping penyebab lain yang belum diketahui
5
secara pasti. Secara garis besar penyebab gangguan tersebut dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu: Ekstra mural, mural dan intra mural. Ekstra mural. Aliran darah arteri terganggu oleh karena pembuluh darah arteriole terjepit oleh jaringan fibrosis, misalnya karena edema yang lama, dapat juga oleh sklerosis karena skleroderma. Mural. Aliran darah terganggu karena kelainan pada dinding pembuluh darah, misalnya vaskulitis atau aterosklerosis. Intra mural. Aliran darah terganggu karena sumbatan lumen pembuluh darah kecil, misalnya akibat perubahan viskositas darah, perlekatan, platelet, fibrinogenesis, dan sebagainya(3). Patogenesis : Oleh karena gangguan aliran darah arteri, misalnya terjadi penyempitan atau penyumbatan lumen, maka jaringan akan mengalami hipoksia (iskemi), sehingga terjadi perubahan di kulit. Perubahan tersebut berupa kulit menjadi tipis, kering dan bersisik, sianotik, bulu tungkai berkurang, kuku jari kaki menebal dan distrofik. Akibatnya daya tahan terhadap trauma dan infeksi menurun. Perubahan selanjutnya dapat terjadi ganggren pada jari kaki, kaki dan tungkai, dan akhirnya timbul ulkus(3). Manifestasi Klinis : Ulkus oleh karena hipertensi paling sering timbul di sebelah posterior, medial atau anterior; sedangkan yang disebabkan oleh arteriosklerosis obliterans terjadi pada tonjolan tulang. Pada mulanya terlihat lesi eritematosa yang nyeri, kemudian bagian tengah berwarna kebiruan dan menjadi bula hemoragik, akhirnya mengalami nekrosis. Ulkus yang timbul biasanya dalam,
6
berbentuk plong (punched out), kotor tepi ulkus jelas. Rasa nyeri merupakan gejala penting pada penyakit arteri; rasa nyeri ini terasa lebih hebat pada malam hari, dapat timbul mendadak atau perlahan-lahan, terus menerus atau hilang timbul. Bila tungkai diangkat atau keadaan dingin, rasa nyeri bertambah hebat, sehingga bila tidur penderita lebih suka menggantung kakinya. Jika di raba dengan punggung tangan, bagian distal lebih dingin daripada bagian proksimal atau kaki sebelah yang sehat. Denyut nadi pada dorsum pedis teraba lemah atau sama sekali tidak teraba(3).
Gambar 3. Ulkus Arteriosum Diagnosis Banding : Sebagai diagnosis banding adalah ulkus varikosum. Ulkus ini lebih dangkal, umumnya tidak nyeri, letaknya sedikit di atas maleolus internus. Prognosis : Umumnya prognosis baik namun tergantung juga pada keadaaan umum penderita serta jenis penyakit yang mendasarinya.
D. Ulkus Neurotrofik Ulkus neurotrofik adalah ulkus yang terjadi karena tekanan atau trauma pada kulit yang anestetik(3).
7
Etiologi : Karena kerusakan saraf terjadi neuropati perifer yang berakibat hilangnya rasa nyeri (anestesi). Hal ini terjadi misalnya pada penderita siringomieli, spina bifida, tabes dorsalis atau cedera pada saraf. Ulkus tungkai bawah dan kaki paling sering di temukan pada penderita diabetes melitus yang mengalami komplikasi neuropati perifer sehingga berbahaya karena bila menginjak benda tajam tidak akan dirasa padahal telah timbul luka, ditambah dengan mudahnya terjadi infeksi(10). Juga pada penderita kusta, dapat ditemukan ulkus pada kaki. Tekanan atau trauma yang berulang-ulang pada daerah anestesi tersebut akan menimbulkan kerusakan jaringan. Pada diabetes melitus, karena iskemia dan kecenderungan mudah terkena infeksi, kerusakan jaringan juga akan lebih mudah terjadi. Rasa nyeri dan suhu pada penderita kusta hilang oleh karena kerusakan saraf kulit, sehingga penderita tidak menyadari bila terjadi trauma pada daerah tersebut(3). Manifestasi Klinis : Ulkus paling sering terjadi pada kaki, di daerah yang paling kuat terkena tekanan, yaitu di tumit dan metatarsal, umumnya tunggal atau multipel. Bentuk ulkus bulat, tidak nyeri, berisi jaringan nekrotik, biasanya kering (anhidrotik), kulit di sekeliling ulkus hiperkeratotik (kalus). Ulkus dapat sampai di subkutis membentuk sinus, bahkan mengenai tulang, dan dapat pula mengalami infeksi sekunder(3).
8
Gambar 4. Ulkus Neurotropik Prognosis : Prognosis jenis ulkus ini umumnya kurang baik, sering mengalami residif(3).
9
DIAGNOSIS ULKUS KRURIS
Pada umumnya tidak sulit untuk mendiagnosis ulkus kruris, karena dengan melihat gambaran klinisnya saja sudah cukup(3). A. Ulkus Tropikum Predileksi terutama di tungkai bawah. Kelainan kulit berupa; ulkus solitar, numular, kadang-kadang ada lesi satelit akibat autoinokulasi. Pinggir ulkus meninggi, dinding menggaung, dasar kotor, cekung berbenjol-benjol, tepi teratur, sekret produktif berwarna kuning coklat kehijauan dan berbau. Ulkus biasanya nyeri, namun tidak disertai gejala konstitusi. Pemeriksaan sedian langsung dari sekret yang diambil dari dinding ulkus untuk mencari Bacillus fusiformis dan Borrelia vincentii,kadang-kadang diperlukan untuk memperkuat diagnosis(3).
B. Ulkus Varikosum Predileksi; tungkai bawah dan betis. Kelainan kulit berupa; ulkus dikelilingi oleh eritema dan hiperpigmentasi. Ulkus soliter tetapi dapat pula multipel. Bentuk ulkus bulat atau oval, kadang-kadang berbentuk tidak teratur. Tepi luka lunak dan meninggi oleh karena radang akut dan dasar kotor. Pada umumnya ulkus tidak terasa nyeri, kecuali bila disertai selulitis atau infeksi sekunder lainnya(3).
C. Ulkus Arteriosum Predileksi; tungkai bawah. Kelainan kulit berupa: ulkus yang timbul biasanya dalam, berbentuk plong (Punched out), kotor, dan tepi ulkus jelas. Rasa nyeri
10
merupakan gejala penting pada penyakit ini. Pemeriksaan flebografi juga dapat dilakukan untuk mengetahui letak vena yang terganggu(3).
D. Ulkus Neurotropik Predileksi terutama di telapak kaki, ujung jari dan sela pangkal jari kaki.Kelainan kulit berupa; ulkus soliter, bulat, pinggir rata, dinding menggaung, dasar cekung, sekret tidak produktif tanpa indurasi dan tanpa nyeri. Ulkus dapat di tutupi krusta dan daerah sekitarnya anhidrosis. Pemeriksaan penunjang perlu dilakukan untuk menentukan penyebab, misalnya gula darah untukdiabetes mellitus, biopsy untuk kusta dan sebagainya.
11
PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN
Ulkus kruris merupakan suatu kelainan kulit yang disebabkan oleh berbagai faktor, oleh karena itu membutuhkan penatalaksanaan yang berbeda. Teknik umum yang digunakan untuk terapi intervensi pada ulkus kruris seperti perawatan vaskuler, perawatan tekanan, kendalikan kadar gula darah, pembebasan tekanan(1).
A. Ulkus Tropikum 1. Penatalaksanaan Umum(3) Perbaiki keadaan gizi dengan cara memberikan makanan yang mengandung kalori dan protein tinggi, serta vitamin dan mineral. 2. Penatalaksaan Khusus(3) Penatalaksanaan khusus terdiri dari pengobatan sistemik dan topikal. a. Pengobatan Sistemik Penisillin intramuskular selama 1 minggu sampai 10 hari, dosis sehari 600.000 unit sampai 1,2 juta unit. Tetrasiklin peroral dengan dosis 3x500 mg sehari dapat juga dipakai sebagai pengganti penicillin. b. Pengobatan Topikal
Salap salisilat 2%
Kompres KMnO4
12
B. Ulkus Varikosum 1. Penatalaksanaan Umum(3,8)
Tinggikan letak tungkai saat berbaring untuk mengurangi hambatan aliran vena, sementara untuk varises yang terletak di proksimal dari ulkus diberi bebat elastin agar dapat membantu kerja otot tungkai bawah memompa darah ke jantung.
Konsul pasien ke Bagian Penyakit Dalam untuk mengobati penyebab (varises).
2. Penatalaksanaan Khusus(3,8) a. Pengobatan Sistemik Seng Sulfat 2x200 mg/hari b. Pengobatan Topikal Bila terdapat pus kompres dengan larutan permanganas kalikus 1:5000 atau larutan perak nitrat 0,5% atau 0,25%.
C. Ulkus Arteriosum 1. Penatalaksanaan Umum(3)
Pengobatan terhadap penyebabnya dengan konsul ke Bagian Penyakit Dalam.
Hindari suhu dingin
Hindari merokok
2. Penatalaksanaan Khusus(3) a. Pengobatan Sistemik
13
Untuk menanggulangi infeksi dapat diberikan antibiotik atau metronidazol (khusus kuman anaerob) dan analgetik untuk mengurangi nyeri. b. Pengobatan Topikal Permanganas kalikus 1:5000, Benzoin peroksida 10%-20% untuk merangsang granulasi, bakterisidal, dan melepaskan oksigen ke dalam jaringan, Vaseline agar kulit normal di sekitar ulkus tidak teriritasi, Seng Oksida untuk mengabsorbsi eksudat dan bakteri(3).
D. Ulkus Neurotropik Penyembuhan ulkus jenis ini biasanya lambat dan sering tidak memuaskan. Upaya yang dilakukan adalah untuk mengurangi tekanan, mengatasi infeksi dan bila mungkin memperbaiki sensibilitas serta konsul pasien ke Bagian Penyakit Dalam untuk mengobati penyebab (Diabetes Mellitus, dan sebagainya). Pengobatan topikal seperti yang dikerjakan pada ulkus yang lain dapat dicoba. Penyakit atau kelainan yang mendasari harus diobati. Penyuluhan perlu diberikan kepada penderita, terutama dalam cara melindungi dirinya terhadap trauma(3).
14
PENUTUP
KESIMPULAN Ulkus kruris merupakan penyakit yang ditandai dengan hilangnya epidermis dan sebagian atau seluruh dermis yang dapat dikelompokkan menjadi empat kelompok yaitu; ulkus tropikum, ulkus varikosum, ulkus arteriosum dan ulkus neurotrofik. Penyebab pasti penyakit ini belum diketahui, namun ada beberapa faktor mempengaruhi seperti trauma, hygiene, gizi, infeksi, gangguan aliran darah balik, ateroma pembuluh darah abdominal dan tungkai, serta kerusakan saraf perifer. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang terarah dan gejala klinis. Pemeriksaan lain diperlukan untuk menentukan penyebabnya, misalnya hipertensi, diabetes mellitus, dan faktor resiko yang lain. Penetalaksanaan ulkus kruris terdiri dari penatalaksanaan umum dan khusus. Pada penatalaksanaan umum pasien diharapkan memperbaiki status gizi, meletakkan tungkai lebih tinggi dari kepala saat berbaring, hindari dingin dan hindari rokok. Sedangkan penatalaksanaan khusus terdiri dari pengobatan sistemik dan topikal.
SARAN 1. Memberikan edukasi yang jelas pada pasien tentang penyakitnya dan faktorfaktor yang dapat memperberat penyakitnya 2. Penatalaksanaan yang efektif dan efisien pada penderita untuk mendapatkan hasil yang baik.
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Lin P, Phillips T. Ulcers in Jean L Bolognia et al. Dermatology. Volume 2. London: Mosby, 2003:1631-48. 2. Sudirman U, dr. Ulkus Kulit dalam Ulkus Kulit. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrats, 2000:281-97. 3. Sularsito S.A. Ulkus Kruris dalam Djuanda A. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi III. Jakarta: FKUI, 2002:227-34. 4. Siregar R.S. Ulkus Tropikum, Ulkus Trofik. Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta: EGC,2004:63-7. 5. PeDOIA, Ulcus Cruris Venosum, http://www.dermis.net [diakses 23 September 2007]. 6. Hall John C. Sauers Manual of Skin Disease. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000:110-2. 7. Landow K R. Ulkus Tungkai. Kapita Selekta Terapi Dermatologi. Jakarta: EGC,1995:201-3. 8. Agustin T, Pusponegoro EHD. Patogenesis dan Penatalaksanaan Ulkus Stasis. Media Dermato-Venereologica Indonesiana:2005;32:87-95. 9. Mulyana S. Ullkus Diabetik, http://www.tentangkedokterandanlinux.html [diakses:22 September 2007]. 10. ellerman K, Rothel H, Ulcus Cruris Assosiated With Polidase Deficiency, http://Dermatology.Colib.org [diakses 23 September 2007].
© Doctor’s Files: (http://www.Doctors-Filez.tk 16
