Authors :
Nova Faradilla, S. Ked Manora Nababan, S. Ked Wan Rita Mardhiya, S. Ked
Faculty of Medicine – University of Riau Pekanbaru, Riau 2009
0 © Files of DrsMed – FK UNRI (http://www.Files-of-DrsMed.tk
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG Kerion celsi adalah salah satu bentuk klinis dari tinea kapitis yang biasanya mengenai anak-anak dan jarang pada orang dewasa.1,2 Kerion celsi biasanya muncul sebagai lesi tunggal dan terasa nyeri yang diawali dengan terbentuknya furunkel kecil yang kemudian cepat membesar hingga terjadi peradangan. Abses folikuler berkembang dan berisi pus kemudian bertambah banyak. Pada kerion celsi dijumpai lesi berupa sebukan masa, rambut yang patah, pus serta dapat terjadi limfadenopati. Peradangan umumnya terjadi mulai pada minggu ke-5 sampai dengan bulan ke-5 setelah infeksi. Bisa juga terjadi infeksi sekunder.3 Penelitian tentang kerion celsi sendiri jarang dilakukan. Penelitian lebih banyak membahas tentang kasus tinea kapitis. Tinea kapitis tersebar di seluruh dunia, namun insiden yang pasti tidak diketahui. Prevalensi tinggi terjadi di Afrika, Asia dan Eropa Tenggara. Di Amerika Serikat dan Eropa Barat insidennya rendah. Di Medan pasien tinea kapitis didapatkan sekitar 0,4% (tahun 1996-1998) dari kasus dermatofitosis dan biasanya musiman. Di FKUI/RSCM tinea kapitis (tahun 1989-1992) hanya 0,61-0,87% dari kasus jamur kulit. Di Manado (tahun 1990-1991) insiden tinea kapitis mencapai 1,2-6,0% dari kasus dermatofitosis, sedangkan di Semarang 0,2%.4 Penelitian tentang tinea kapitis pada dewasa di India didapatkan bahwa hanya 4,9% kasus tinea kapitis pada dewasa.1 Di Brazil penyebab dari kerion celsi adalah Tricophyton verucosum, Tricophyton mentagrophytes, Microsporum canis dan Microsporum gypseum yang menginfeksi manusia secara sporadik.2
1
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI Kerion celsi merupakan reaksi peradangan akut yang berat dari tinea kapitis, berupa pembengkakan menyerupai sarang lebah dengan sebukan sel radang yang padat di sekitarnya dan disertai pembesaran kelenjar getah bening regional.5,6
ETIOLOGI Penyebab kerion celsi adalah jamur dari spesies Trichophyton dan Microsporum. Yang lebih sering menyebabkan kerion celsi adalah Microsporum canis dan Microsporum gypseum, sedangkan Trichophyton tonsuran jarang menyebabkan
kerion
celsi
dan
Trichopyton
violaceum
paling
sedikit
menyebabkan kerion celsi. Kerion celsi dapat menimbulkan jaringan parut dan berakibat alopesia yang menetap. Jaringan parut yang menonjol kadang-kadang dapat terbentuk.7,8 Trichophyton dan Microsporum merupakan jamur golongan dermatofita yang dapat menyebabkan mikosis kutan. Jamur penyebab mikosis kutan hanya menginvasi jaringan superfisialis yang mempunyai keratin (kulit, rambut dan kuku) dan tidak menginvasi jaringan yang lebih dalam.9
Gambar 1. Microsporum canis10 2
Gambar 2. Trichophyton mentagrophytes10
EPIDEMIOLOGI Variasi epidemiologi tinea capitis dipengaruhi oleh standar kebersihan, iklim, tingkat pendidikan, dan kebiasaan seseorang. Kerion celsi dapat ditularkan secara langsung maupun tidak langsung. Secara langsung terjadi melalui kontak langsung dengan penderita atau benda-benda yang sudah terkontaminasi oleh jamur seperti sisir, bantal dan sofa.11 Prevalensi tinea kapitis tertinggi terjadi di Afrika, Asia dan Eropa Tenggara. Di Amerika Serikat dan Eropa Barat insidennya rendah. Di Medan pasien tinea kapitis didapatkan sekitar 0,4% (tahun 1996-1998) dari kasus dermatofitosis dan biasanya musiman. Di FKUI/RSCM tinea kapitis (tahun 19891992) hanya 0,61-0,87% dari kasus jamur kulit. Di Manado (tahun 1990-1991) insiden tinea kapitis mencapai 1,2-6,0% dari kasus dermatofitosis, sedangkan di Semarang 0,2%.4 Penelitian tentang tinea kapitis pada dewasa di India didapatkan bahwa hanya 4,9% kasus tinea kapitis pada dewasa.1
CARA PENULARAN Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi jamur pada kulit kepala antara lain : a. Faktor virulensi jamur
3
Virulensi ini tergantung pada afinitas jamur, apakah jamur antropofilik, zoofilik atau geofilik. Selain afinitas ini, masing-masing jenis jamur tersebut berbeda pula satu dengan yang lain dalam afinitas terhadap manusia maupun bagian-bagian tubuh, misalnya Trichophyton rubrum jarang menyerang rambut. Faktor yang terpenting dalam virulensi ini ialah kemampuan spesies jamur menghasilkan keratinase dan mencerna keratin di kulit. b. Faktor trauma Kulit yang utuh tanpa lesi-lesi kecil, lebih susah untuk terserang jamur. c. Faktor suhu dan kelembaban Faktor suhu dan kelembaban ini sangat jelas berpengaruh terhadap infeksi jamur, tampak pada lokalisasi dan tempat yang banyak berkeringat. d. Keadaan sosial serta kurangnya kebersihan Faktor ini memegang peranan penting pada infeksi jamur. Insiden penyakit jamur pada golongan sosial dan ekonomi yang lebih rendah lebih sering ditemukan daripada golongan sosial dan ekonomi yang lebih baik. e. Faktor umur dan jenis kelamin Penyakit
tinea
kapitis
lebih
sering
ditemukan
pada
anak-anak
dibandingkan pada orang dewasa.
Selain faktor-faktor di atas terdapat faktor-faktor lain yang mempengaruhi seperti dibawah ini :5 -
Faktor perlindungan tubuh (topi, sepatu dan sebagainya)
-
Faktor transpirasi yaitu proses pengeluaran keringat, udara di permukaan kulit. Kerion celsi sering terdapat pada anak-anak terutama usia sekolah yaitu
antara 4-14 tahun dan jarang pada orang dewasa. Cara penularannya adalah :10 a. Dari kucing, anjing, lembu dan hewan lainnya ke orang. b. Dari orang ke orang. c. Dari sisir, topi dan benda lainnya ke orang. d. Dari tanah ke orang, contohnya pada petani.
4
PATOGENESIS Penyebab dari tinea kapitis dan kerion celsi adalah jamur keratinofilik.13 Menurut Elewski (1996) jamur penyebab tinea kapitis secara invivo hidup pada keratin yang terbentuk lengkap pada bagian rambut yang sudah mati. Jamur menyebabkan keratolisis karena adanya enzim keratinase, walaupun banyak juga jamur
penghasil
keratinase
yang
(Epidermophyton floccosum dan
tidak
menyebabkan
tinea
Trichophyton consentrikum).
kapitis
Penjelasan
mengenai keratolisis masih belum diketahui, sehingga pembuktian keratolisis hanya berdasarkan pengurangan keratin secara tidak langsung. Rockman (1990) mengemukakan bahwa insiden tinea kapitis pada anak dan prepubertas terjadi karena menurunnya asam lemak dalam sebum. Infeksi dimulai dengan invasi dermatofita melalui perifolikuler stratum korneum, hifa tumbuh ke dalam folikel dan berkembang dengan membentuk rangkaian spora dan berhenti tiba-tiba pada pertemuan antar sel yang berinti dan yang mempunyai keratin yang tebal. Pada ujung hifa ditemui Adamson’s Fringe bagian luar intrapilari hifa membelah membentuk rantai spora ektotrik. Selama pertumbuhan rambut jamur ikut tumbuh kearah batang rambut yang menyebabkan patahnya rambut dan terjadi alopesia. Hifa tidak ditemukan pda rambut yang terdapat di atas kulit.4 Jamur ini biasanya menyerang lapisan kulit dan kadang-kadang mampu menginvasi bagian luar dari kulit, stratum korneum atau bagian tubuh lain yang mempunyai keratin seperti rambut dan kuku. Dari inokulasi tampak hifa tersebar sentrifugal di stratum korneum. Jamur kemudian menginvasi keratin yang ada di rambut. Daerah yang terlibat semakin luas mengikuti pertumbuhan rambut dan tampak di permukaan kulit pada hari ke-12 - 14. Infeksi menyebabkan rambut rapuh dan pada minggu ke-3 rambut yang rusak telah jelas terlihat.13 Infeksi berlangsung selama 8-10 minggu dan menyebar ke dalam stratum korneum dan pada rambut sekitarnya. Diameter area infeksi ± 3,5-7 cm. Infeksi dapat sembuh secara alami pada saat pubertas. Akan tetapi mekanismenya belum diketahui secara pasti. Diduga jumlah kadar asam lemak tersaturasi yang bersifat fungistatik meningkat pada masa pubertas, dan hal ini yang menyebabkan tinea kapitis jarang pada orang dewasa.13
5
GAMBARAN KLINIS Yang mendasari terjadinya terjadinya kerion celsi adalah infeksi jamur pada kulit kepala dan rambut.4 Tinea Kapitis (Scalp ring worm, Tinea tonsurans)7,8,12 Biasanya penyakit ini banyak menyerang anak-anak dan sering ditularkan melalui binatang peliharaan, seperti kucing, anjing dan sebagainya. Berdasarkan bentuknya, tinea kapitis dapat dibagi : 7,8,12 a. Gray patch ring worm b. Black dot ring worm c. Kerion Kerion adalah reaksi peradangan yang berat dari tinea kapitis, berupa pembengkakan kulit kepala, menonjol disertai pustul yang milier seperti folikulitis, sehingga secara keseluruhan menyerupai sarang lebah dengan sebukan sel radang yang padat sekitarnya, disertai pembesaran getah bening regional. Bila penyebabnya Microsporum canis dan Microsporum gypseum, pembentukan kerion ini lebih sering dilihat, agak kurang bila penyebabnya Trichophyton tonsurans dan sedikit sekali bila penyebabnya adalah Trichophyton violaceum. Kelainan ini dapat menimbulkan jaringan parut dan berakibat alopesia yang menetap. Jaringan parut yang menonjol kadang-kadang dapat terbentuk.
Gambar 3. Kerion celsi 14
6
Gambar 4. Kerion celsi 14
DIAGNOSIS Anamnesis15 •
Infeksi dimulai dengan adanya papul kecil yang eritematomatosa disekitar kulit kepala, alis mata dan bulu mata.
•
Setelah beberapa hari papul eritematosa berubah menjadi pucat dan keabuabuan, kusam, tidak bercahaya dan rapuh. Rambut bisa menjadi patah beberapa milimeter dari permukaan kulit kepala.
•
Lesi menyebar berbentuk papul-papul sesuai dengan tipe tinea kapitis.
•
Keluhan gatal biasanya dirasakan minimal, tapi bisa terus-menerus.
•
Adanya kebotakan di daerah infeksi.
•
Inflamasi dapat berlangsung sedang sampai berat. “Boggy red areas” merupakan gambaran dari inflamasi yang berat, dimana dijumpai pustul dan keadaan inilah yang dinamakan kerion atau kerion celsi.
7
Gambar 5. Boggy red areas2 Pemeriksaan Fisik15 Pada pemeriksaan fisik kelainan terbatas pada kulit kepala, alis mata dan bulu mata. •
Kerion celsi dapat berkembang sebagian atau secara difus.
•
Lesi basah, purulen selain itu terjadi inflamasi dan nodul yang nyeri.
•
Pada keadaan berat dapat terjadi alopesia dan pembesaran kelenjar getah bening servikal.
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan
penunjang
menegakkan diagnosis adalah : a.
yang
dapat
dilakukan
untuk
membantu
5,6,11,14,16
Lampu Wood Pemeriksaan dengan menggunakan lampu wood adakalanya dapat
digunakan untuk melihat jamur. Prosedurnya adalah dengan menyorotkan cahaya di ruangan yang gelap. Fluoresensi positif pada tinea kapitis yang disebabkan genus Microsporum yang menimbulkan warna kebiruan atau hijau kebiruan.
Gambar 6. Pemeriksaan dengan lampu wood14 8
b.
Kultur Untuk mendapatkan hasil yang lebih akurat perlu dilakukan kultur.
Dengan kultur kita bisa mengetahui jamur atau organisme penyebab kerion. Prosedur nya meliputi: 1. Mencabut sedikit rambut atau menusuk lesi yang berisi nanah pada area kepala yang terkena 2. Selain itu untuk mendapatkan nanah, gosokkan cotton steril pada lesi 3. Kirim spesimen yang didapat ke laboratorium
Hasil labor ini didapatkan setelah 2-3 minggu. Pada umumnya hasil labor dapat mengidentifikasi jenis dari dermatofita penyebab tinea kapitis dan kerion. Disamping itu perlu dilakukan konfirmasi lebih lanjut untuk melihat hasil kultur bakteri. Pembiakan dapat dilakukan pada : 1. Agar Dekstrosa Sabouraud (SDA) SDA dapat dipakai untuk menumbuhkan jamur akan tetapi dapat juga menumbuhkan kuman tertentu sehingga ditambahkan antibiotik pada medium ini. Antibiotik yang digunakan adalah kloramfenikol dan sikloheksimid. 2. Dermatophyte Test Medium (DTM) DTM
merupakan
media
khusus
untuk
menumbuhkan
jamur
dermatofit. Sebagai anti kuman yaitu gentamisin dan klortetrasiklin sedangkan sikloheksimid sebagai anti jamur kontaminan. Positif bila adanya perubahan warna dari kuning menjadi merah karena pengaruh metabolit dermatofit.
c.
Pemeriksaan Mikroskop Seringkali diagnosis kerion celsi dapat ditegakkan hanya dengan melihat
keadaan lesi pada pasien. Walaupun demikian sebaiknya untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan dengan mengambil bahan kerokan dari tempat lesi dan diletakkan di atas slide dan diteteskan KOH (potassium hidroksi) kemudian dilihat dibawah mikroskop.11
9
Dilakukan dengan mikroskop
cahaya, mula-mula dilihat dengan
pembesaran 10x10 kemudian dilanjutkan dengan pembesaran 10x45. Preparat langsung dari kerokan kulit dengan larutan KOH 10% - 20%, dapat terlihat hifa atau spora dan miselium. Fungsi KOH untuk melarutkan debris dan lemak, KOH 10% dapat melarutkan debris dan lemak dari kerokan kulit, rambut dan mukosa, sedangkan KOH 20% merupakan pelarut yang kuat dan biasanya dipakai untuk spesimen kuku. Pada sedian rambut yang dilihat adalah spora kecil (mikrospora) atau besar (makrospora). Spora dapat tersusun di luar rambut (ektotriks) atau di dalam rambut (endotriks). Kadang-kadang terlihat pula hifa pada sediaan rambut. 11
Gambar 7. Microsporum canis dilihat dengan menggunakan KOH14
PENATALAKSANAAN Penatalaksaan Umum17 a. Anak dianjurkan tidak bermain dengan binatang peliharaan yang terinfeksi jamur. b. Jangan bermain-main di tanah c. Jangan meminjamkan topi atau sisir dari anak yang diduga menderita tinea kapitis d. Menjaga kebersihan pribadi, misalnya mandi dua kali sehari dan sewaktu mandi rambut kepala harus dibersihkan dan diberi sampo Penatalaksanaan Khusus Pengobatan Sistemik Kerion celsi dapat diobati dengan menggunakan antijamur secara oral, hal ini dikarenakan jamur tersebut tumbuh di dalam folikel rambut sehingga
10
pengobatan secara topikal baik krim atau losion tidak digunakan karena bahanbahan tersebut sulit untuk mencapai lokasi jamur pertumbuhan jamur tersebut.11 Kerion celsi biasanya memerlukan pengobatan selama 6-8 minggu dengan menggunakan antijamur antara lain : 4,15 1. Griseofulvin Masih merupakan obat pilihan karena keamanannya dan dapat ditoleransi baik oleh anak. Bila digunakan bentuk ultramicronized diberikan dengan dosis tunggal 10-15 mg/kgbb, sedangkan dengan micronized 15-25 mg/kgbb. Griseofulvin diberikan dengan makanan yang mengandung lemak. Lama pengobatan bergantung keadaan klinis dan mikologik pasien, minimal 6-8 minggu sampai 3-4 bulan. Tidak diberikan pada pasien dengan kehamilan, karena dilaporkan dapat menyebabkan kembar dempet. Kontra indikasi relatif ialah pasien Sistemik Lupus Eritematosus (SLE), porfiria, alergi penisilin dan pemakaian kontrasepsi oral. 2. Ketokonazol Terutama efektif untuk tinea kapitis yang disebabkan oleh spesies Trichophyton. Kurang efektif bila disebabkan oleh Microsporum canis. Dosis yang diberikan ialah 3,3-6,6mg/kgbb selama 3-6 minggu, diminum bersama soda atau sari jeruk. Ketokonazol bersifat hepatotoksik, sehingga bukan merupakan obat pilihan untuk tinea kapitis. 3. Itrakonazol Sangat efektif untuk tinea kapitis baik spesies Microsporum maupun Trichophython, dengan dosis 100 mg/hari selama 5 minggu (3-5 mg/kgbb). Tetapi tidak tersedia dalam bentuk sirup dan hanya tersedia dalam bentuk tablet 100 mg yang tidak dapat dibagi, maka sulit ditentukan dosis yang tepat. Didapatkan sejumlah penelitian yang memberikan terapi dengan dosis denyut (pulse theraphy), yaitu diberikan dosis 5 mg/kgbb/hari selama 1 minggu tiap denyut, denyut kedua 2 minggu kemudian dan ketiga 3 minggu kemudian. Untuk menentukan denyut kedua dan ketiga dilihat dari respon pada saat akhir denyut (ringan dan beratnya penyakit). Lama
11
evaluasi adalah 12 minggu dan dengan pemeriksaan mikologik, didapatkan hasil yang sangat baik. Efek samping itrakonazol adalah perubahan fungsi hati yang tidak menetap, hipokalemia (bila dosis tinggi), nause, nyeri abdominal, rash, sakit kepala, pusing, mengantuk dan gatal. Itrakonazol tidak dapat diberikan bersama terfenadin atau non sedatif antihistamin lainnya karena dapat menyebabkan gangguan jantung. 4. Flukonazol Efektif untuk tinea kapitis dan tersedia dalam bentuk sirup yang cocok untuk anak-anak. Pemberian tidak tergantung makanan, tidak ada efek gastrointestinal, keamanan tinggi dan ditoleransi dengan baik. 5. Terbinafin Diberikan dengan dosis 62,5-250 mg/hari selama 6 minggu, umumnya cukup dengan dosis 3-6 mg/kgbb/hari selama 4 minggu. Obat ini berbentuk tablet 250 mg agar mudah dibagi. Terap denyut dapat juga diberikan dengan dosis >40 kg = 250 mg/hari, 20-40 kg = 125 mg/hari, <20 kg = 62,5 mg/hari dengan cara pemberian sama dengan itrakonazol. Efek sampingnya seperti perubahan enzim hati adalah rendah, tetapi efek lain seperti gastrointestinal, pusing, urtikaria, reaksi morbili, sakit kepala, hilangnya rasa mengecap sementara dan pansitopenia masih dijumpai.
Untuk tipe kerion celsi dapat diberikan antibiotik, walaupun ada laporan bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna pada pemberian eritomisin dengan griseofulvin dibandingkan pemberian griseofulvin saja terhadap kesembuhan tinea kapitis.4 Kortikosteroid oral diberikan juga pada tipe kerion celsi dengan dosis 0,51 mg/kgbb selama 2-4 minggu, hal ini ditujukan untuk mengurangi nyeri, bengkak dan peradangan.4 Pada kerion celsi stadium dini dapat diberikan kortikosteroid sistemik, yakni prednison 3 x 5 mg atau prednisolon 3 x 4 mg sehari selama dua minggu. Obat tersebut dapat diberikan bersama-sama griseofulvin. Griseofulvin diteruskan selama dua minggu setelah sembuh klinis.16
12
Pengobatan Topikal Anti jamur dapat diberikan pada penderita dan keluarganya yaitu berupa sampo ketokonazol 2% atau selenium sulfid 2,5%, diberikan paling sedikit 3x/minggu dan didiamkan pada kulit kepala paling sedikit 5 menit. Sampo ini diberikan selama belum ada kesembuhan klinik dan mikologik.4
SIMPULAN DAN SARAN
SIMPULAN 1. Kerion celsi adalah salah satu bentuk tinea kapitis yang berat, berupa masa yang nyeri, meradang dan menimbulkan kebotakan. 2.
Penyebabnya adalah jamur dari spesies Microsporum canis, Microsporum gypseum, Trichophyton tonsurans dan Trichophyton violaceum.
3. Pada umumnya terjadi pada anak-anak dan prepubertas. 4.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang atau laboratorium.
5. Griseofulvin oral masih merupakan terapi standar untuk tinea kapitis dan kerion celsi, walaupun itrakonazol, flukonazol atau terbinafin mungkin lebih efektif dibandingkan griseofulvin. Pengobatan tambahan seperti antibiotik dan kortikosteroid tidak merubah hasil pengobatan untuk tinea kapitis dan kerion celsi. Pencegahan terhadap penularan infeksi adalah dengan mengobati keluarganya, desinfeksi lingkungan dan mencari binatang yang terinfeksi.
SARAN 1. Perlu dilakukan penelitian secara khusus tentang kerion celsi karena masih kurangnya penelitian dalam bidang ini. 2. Perlu dilakukan pemeriksaan kadar asam lemak dalam sebum pada penderita kerion celsi.
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Kumarh L, Dugra d, Banerjee U, Khanna N. Kerion in n elderly woman 2003; http://www.emedicine.com [ diakses 24 November 2007]. 2. Monteiro CM, Paiva MB, Martin CJ, Fagundes RO, Monteiro CS. Celsus Kerion caused by Microsporum gypseum. An bras Dermatology, Vol 78, Rio de Jainero, 2003. 319-20. 3. Weeks J, Moser SA, Elewski BE. Cutaneus Fungal Infecton In Dismukes WE, Pappas PG, Sobel JD (eds). Clinical Mycology. Inggris: Oxford University Press, 2003. 382 4. Nasution MA, Muis K, Rusmawardiana. Tinea Capitis dalam Budimulya U et al (ed). Dermatomikosis Superfisialis. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2001. 24. 5. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2002. 10-24. 6. Mansjoer A et al. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2000. 93-105. 7. Achyar RY. Mikosis Superfisial. Maj Dokter Keluarga, 1992;11:21 8. Ikawati M. Dermatofitosis Permasalahannya dan Penanggulangannya dalam Informasi Jamur Penyakit pada Manusia dan Hewan. Jakarta: Bagian Parasitologi Fakultas Kedokteran, 1997. 9. Boel T. Mikosis Superfisial. Medan: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, 2003. 1,9. 10. Kaysar FH et al. Medical Microbiology. New York : Thieme. 2005. 373-374. 11. Kerion
Aparent’s
Guide
to
Condition
and
Treatment.
http://www.Visualdxhealthcom. [diakses 24 November 2007]. 12. Siregar R S. Penyakit Jamur Kulit. Jakarta:EGC, 2005.20-24. 13. Buckley DA, Filler LC, Higgins EM, Vivier AWP. Tinea Kapitis in Adult. http://
[email protected] [diakses 30 November 2007]. 14. Tinea Capitis. http://www.dermnet.com. [diakses 24 November 2007]. 15. Kao GF. Tinea Capitis. http://www.emedicine.com. [diakses 30 November 2007]. 16. Budimulja U. Mikosis dalam Djuanda A et al (ed). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2005.93-97.
14
17. Kusnandar E et al. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Padang : Fakultas Kedokteran Andala, 1996.74.
© Files of DrsMed – FK UNRI (http://www.Files-of-DrsMed.tk 15
