LIKVIDACE POJISTNÝCH UDÁLOSTÍ V POJIŠTĚNÍ OSOB

Masa rykova un iverz ita Ekonomicko-správní fakulta Studijní obor: Finanční podnikání

LIKVIDACE POJISTNÝCH UDÁLOSTÍ V POJIŠTĚNÍ OSOB The Loss Adjustment in Personal Insurance Bakalářská práce

Vedoucí práce: Ing. Svatopluk Nečas

Autor: Petra SKÝPALOVÁ

Brno, 2010

J mé no a p ř í j mení aut or a: Ná z e v di pl omové pr áce: Ná z e v pr áce v angličt i ně: Ka t e dr a: Ve doucí bakal ář ské pr áce: Rok obhaj oby:

Petra Skýpalová Likvidace pojistných událostí v pojištění osob The Loss Adjustment in Personal Insurance Financí Ing. Svatopluk Nečas 2010

Anotace Předmětem bakalářské práce „Likvidace pojistných událostí v pojištění osob“ je vymezit specifika likvidace pojistných událostí v úrazovém pojištění. V první části se seznámíte s teorií úrazového pojištění a zákonnou úpravou. Druhá část je zaměřena na jednotlivé kroky likvidace v konkrétní pojišťovně. Je také doplněna o konkrétní případy úrazu.

Annotation The subject of the bachelor thesis “The Loss Adjustment in Personal Insurance” is to define settlement specifications of casualty insurance events. The first part introduces the theory of casualty insurance and legal regulations. The second part focuses on particular steps of the settlement in a particular insurance company. It also includes particular casualty cases.

Klíčová slova Úrazové pojištění, likvidace pojistných událostí, pojistné plnění, pojišťovna, pojištěný

Keywords Casualty insurance, the loss adjustment, insurance payment, insurance company, insured

Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci Likvidace pojistných událostí v pojištění osob vypracovala samostatně pod vedením Ing. Svatopluka Nečase a uvedla v ní všechny pouţité literární a jiné odborné zdroje v souladu s právními předpisy, vnitřními předpisy Masarykovy univerzity a vnitřními akty řízení Masarykovy univerzity a Ekonomicko-správní fakulty MU. V Brně dne 23.6.2010 vlastnoruční podpis autora

ÚVOD .........................................................................................................................................5 1 SOUVISLOST POJIŠTĚNÍ OSOB V ÚRAZOVÉM POJIŠTĚNÍ A LIKVIDACE POJISTNÝCH UDÁLOSTÍ .......................................................................................................6 1.1 Základní pojmy a zásady v úrazovém pojištění ................................................................6 1.2 Základní členění pojištění osob v úrazovém pojištění, likvidace pojistných událostí a jeho plnění...............................................................................................................................9 1.2.1 Druhy pojištění osob ..................................................................................................9 1.2.2 Likvidace pojistných událostí ..................................................................................11 1.2.3 Osoby oprávněné k přijetí plnění .............................................................................13 1.2.4 Počátek a konec povinnosti pojišťovny plnit ...........................................................14 1.2.5 Případy, kdy nevniká právo na plnění a omezení plnění pojišťovny .......................15 1.2.6 Výplata pojistného plnění ........................................................................................16 1.2.7 Povinnosti klienta a pojišťovny ...............................................................................16 2 LIKVIDACE POJISTNÝCH UDÁLOSTÍ V ÚRAZOVÉM POJIŠTĚNÍ VE VYBRANÉ POJIŠŤOVNĚ ...........................................................................................................................18 2.1 Postup při likvidaci doby nezbytného léčení ve vybrané pojišťovně .............................18 2.1.1 Jednotlivé kroky likvidace v České pojišťovně a. s.................................................19 2.2 Statistika úrazu ve vybrané pojišťovně ...........................................................................26 2.2.1 Vývoj výplaty pojistného plnění ve vybrané pojišťovně .........................................26 2.2.2 Vývoj prŧměrné doby vyřízení poukazu ve vybrané pojišťovně.............................31 2.2.3 Nejčastěji hlášené pojistné události .........................................................................31 2.3 Zpŧsoby plnění v České pojišťovně a jejich srovnání ....................................................33 ZÁVĚR .....................................................................................................................................38 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY ......................................................................................40 SEZNAM TABULEK, GRAFŦ A OBRÁZKŦ.......................................................................42 SEZNAM ZKRATEK ..............................................................................................................43 SEZNAM PŘÍLOH...................................................................................................................44

ÚVOD Název bakalářské práce je „Likvidace pojistných událostí v pojištění osob“. Proto se ve své práci budu zabývat úrazovým pojištěním. Proč si lidé sjednávají úrazové pojištění? Mŧţe si ho sjednat kdokoli. Lidé si ho sjednávají, aby zajistili sebe popřípadě své nejbliţší, v případě ţe by nastalo riziko úrazu nebo smrt úrazem. Úrazové pojištění vám zdraví nevrátí, ale pomŧţe vám zachovat ţivotní standard, na který jste byli zvyklí a zajistí vám finance pro zvýšené výdaje během rekonvalescence. Úraz je nenadálá událost, která ovlivní několik následujících dní, týdnŧ, měsícŧ, let a někdy i celý zbytek ţivota. Finanční odškodnění spojené s úrazem pomocí úrazového pojištění nepříjemné následky neodstraní, ale pomŧţe je zmírnit. Pojišťovna vám vyplatí odškodné v případě úrazu, ale aţ po ukončení šetření. Čekání na výplatu pojistného plnění mŧţe trvat i několik měsícŧ, kdy se čeká například na výši trvalých následkŧ, které pojistná událost zpŧsobila.1 Cílem bakalářské práce bude komplexněji pojednat o problematice úrazového pojištění a jeho likvidaci. Vymezit specifika likvidace pojistné události v rámci pojištění osob (úrazového pojištění) a rozebrat postupy likvidace. V první kapitole vás seznámím s pojmy, které se týkají úrazového pojištění a likvidace pojistných událostí v úrazovém pojištění. Dozvíte se, jak se člení úrazové pojištění a jaké typy úrazového pojištění si mŧţete uzavřít. Přiblíţím Vám více pojem likvidace pojistné události v pojištění osob. Kdo má právo na plnění v případě, ţe se stane úraz nebo smrt úrazem. Kdy máte jako klienti pojišťovny právo na plnění. Také je dŧleţité vědět, kdy nemáte právo na plnění, aby se předcházelo zbytečným stíţnostem klientŧ. Proto jsou tyto případy uvedeny ve všeobecných pojistných podmínkách, které kaţdý klient, dostává jako součást pojistné smlouvy při jejím uzavírání. Kaţdého klienta zajímá jaké pojistné plnění dostane. Proto se ve své praktické části budu zabývat nejen procesem likvidace pojistné události v konkrétní pojišťovně, kterou bude Česká pojišťovna a.s., ale podíváme se také na konkrétní případy, tedy jaké pojistné plnění byste dostali v případě uzavření určité pojistné smlouvy. Odtajním Vám také postup vyřízení pojistné události. Jak dlouho trvá vyřízení v pojišťovně, kam nejčastěji zasíláme pojistná plnění a jaké jsou např. nejčastější úrazy. Ve své práci budu vycházet z poznatkŧ, které jsem získala během studia, ale hlavně z praxe, protoţe v pojišťovně pracuji jiţ několik let. Budu pouţívat metody deskripce a analýzy, kdy vyuţiji interních materiálŧ, abych Vám přiblíţila blíţe proces v pojišťovně a názorně ukázala na konkrétních případech.

1

Měšec.cz, Úrazové pojištění, server o osobních financích ISSN 1213-4414 [cit. 2010-06-20], Měšec [on-line]. Dostupný na www.mesec.cz/pojisteni/urazove-pojisteni/pruvodce/

5

1 SOUVISLOST POJIŠTĚNÍ OSOB V ÚRAZOVÉM POJIŠTĚNÍ A LIKVIDACE POJISTNÝCH UDÁLOSTÍ 1.1 Základní pojmy a zásady v úrazovém pojištění Úrazové pojištění patří mezi pojištění osob. Pojištění úrazu lze sjednat jako obnosové nebo škodové. Jelikoţ se ve své práci budu z praktického hlediska zaměřovat na vybranou pojišťovnu, kterou je Česká pojišťovna a.s., uvedu hned na začátku, ţe Česká pojišťovna a.s. sjednává úrazové pojištění jako obnosové. Obnosové pojištění je takovým pojištěním, jehoţ účelem je získání obnosu, tj. dohodnuté finanční částky v dŧsledku pojistné události ve výši, která je nezávislá na vzniku nebo rozsahu škody. 2 Úrazové pojištění se sjednává jako: - samostatné pojištění, - úrazové pojištění k jiným druhŧm pojištění. Aby mohl být klient pojištěný, musí sjednat pojistnou smlouvu. Tu mŧţe sjednat následujícími zpŧsoby: osobně s pojišťovacím poradcem nebo na přepáţce, telefonicky přes komunikační centrum, na základě kampaní zaplacením pojistného. Pokud klient sjednává pojistnou smlouvu přes komunikační centrum nebo na základě nabídky zaslané z pojišťovny, je mu zaslán návrh pojistné smlouvy a po zaplacení uvedeného pojistného na účet pojišťovny se stane smlouva platná. Pojistnou smlouvou se rozumí smlouva o finančních sluţbách, ve které se pojistitel zavazuje v případě vzniku nahodilé události poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění a pojistník se zavazuje platit pojistiteli pojistné. 3 Jedná se o dvoustranný právní úkon, na jehoţ základě vzniká smluvní pojištění fyzických nebo právnických osob. Podle úpravy dané zákonem o pojistné smlouvě – pojistná smlouva musí mít písemnou formu, s výjimkou případŧ, kdy zakládá pojištění s pojistnou dobou kratší neţ jeden rok (krátkodobá pojištění). Ostatní právní úkony týkající se pojištění musí mít písemnou formu, nestanoví-li Zákon o pojistné smlouvě (dále ZPS) jinak nebo není-li dohodnuto v pojistné smlouvě. 4 Pojistka je písemné potvrzení o uzavření pojistné smlouvy, které vydává pojišťovna tomu, kdo s ní uzavřel pojistnou smlouvu (pojistníkovi). Dojde-li ke ztrátě nebo zničení pojistky, vydá pojišťovna tomu, kdo s ní smlouvu uzavřel, na jeho ţádost a náklad druhopis pojistky. Vzhledem k tomu, ţe pojistka je pouze potvrzení o

2

dle ust. § 3 písm. aa) Zákona o pojistné smlouvě č. 37/2004 sb. dle ustanovení § 2 Zákona o pojistné smlouvě (dále jen ZPS) č. 37/2004 sb. 4 dle ustanovení §7 odst. 1 ZPS č. 37/2004 sb. 3

6

uzavření smlouvy, nedochází při její ztrátě nebo zničení k zániku práv z pojistné smlouvy, protoţe pojistná smlouva je uloţena v pojišťovně.5 Účastníci pojistné smlouvy jsou pojistník, pojištěný a pojistitel (ZPS §3 písm. f, g, h)). Pojistitel je subjekt, který provozuje pojištění podnikatelským zpŧsobem. Druhým účastníkem pojistné smlouvy je fyzická nebo právnická osoba, která s pojistitelem uzavřela pojistnou smlouvu. Tato osoba je ve smlouvě označována jako pojistník. ZPS zná ještě dalšího účastníka tím je pojištěný, tj. osoba, na jehoţ ţivot nebo zdraví se pojištění vztahuje. Zákon předpokládá, ţe pojistník a pojištěný mohou být rŧzné osoby. Pojistné je úplata za poskytování pojistné ochrany. Pojistné je povinen pojišťovně hradit ten, kdo uzavřel pojistnou smlouvu, pojistník. Výše a splatnost pojistného je uvedena v pojistné smlouvě. Výše pojistného se určuje podle sazeb pro jednotlivé typy pojištění stanovené pojišťovnou. Pojistné mŧţe být: a) běţné – platí se za dohodnutá pojistná období, b) jednorázové – platí se najednou za celou dobu, na kterou bylo pojištění sjednáno, c) formou úrokového výnosu z jednorázového vkladu – z pojištění, kde je při sjednání pojištění zaplacena jednorázová částka, resp. návratný vklad a běţné pojistné je uhrazeno formou úrokového výnosu z této sloţené částky a to čtvrtletně. Pojistná částka je smluvně stanovená částka, která byla v pojistné smlouvě dohodnuta jako horní hranice plnění pojišťovny. V některých případech je tato částka základem pro určení výše pojistného a je stanovená pro kaţdý druh plnění, zahrnutý v určité sazbě. Jde o částku, z níţ se vypočítává pojistné plnění, která je sjednána pro daný druh plnění v konkrétní pojistné smlouvě. Pojistnou událostí se rozumí nahodilá skutečnost, blíţe označená v pojistné smlouvě nebo ve zvláštním právním předpisu, na který se pojistná smlouva odvolává, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění. 6 Z charakteru pojištění vyplývá, ţe jeho podstatou je vznik práva na plnění pouze z nahodilých událostí, o kterých v době vzniku pojištění není jisté, zda vŧbec nastanou nebo kdy nastanou. Nahodilou proto není taková událost, kterou úmyslně přivodil ten, kdo by měl v případě pojistné události právo na plnění pojistitele. Pojistnou událostí v úrazovém pojištění je úraz pojištěného. Pro vznik práva na plnění z úrazového pojištění je třeba, aby byly splněny podmínky tzv. úrazového děje, tzn. ţe musí: 1. dojít k neočekávanému a náhlému pŧsobení zevních sil nebo vlastní tělesné síly anebo neočekávanému a přerušovanému pŧsobení vysokých nebo nízkých vnějších teplot, plynŧ, par, záření a jedŧ, 2. dojít k tělesnému poškození nebo smrti pojištěného, 3. existovat příčinná souvislost mezi pŧsobením faktorŧ uvedených v bodě 1. a vznikem tělesného poškození resp. poškozeného zdraví nebo smrti pojištěného. Teprve tehdy jsou-li všechny tyto podmínky současně naplněny, vzniká právo na plnění z úrazového pojištění. 7 5

dle ustanovení §9 odst. 3 ZPS č. 37/2004 sb. dle ustanovení § 3 písm. b) ZPS č. 37/2004 sb. 7 VPP ÚP – všeobecné pojistné podmínky pro úrazové pojištění České pojišťovny čl. 13 6

7

Pokud si budete sjednávat úrazové pojištění u České pojišťovny a. s. , mŧţete se setkat s následujícími pojmy: VRČ – vysoce riziková činnost. Do této skupiny patří všechny druhy sportŧ, které pojištěný provozuje jako aktivní účastník organizovaných soutěţí s výjimkou některých sportŧ (pojišťovna má seznam výjimek pro VRČ). DNL – doba nezbytného léčení Doba nezbytného léčení je doba, která je obvykle třeba (dle poznatkŧ vědy) ke zhojení nebo ustálení tělesného poškození zpŧsobeného úrazem, tzv. "prŧměrná". Skutečný prŧběh léčení mŧţe vyvolat modifikace této doby. RS – riziková skupina dle povolání klienta. „Pro tarif úrazového pojištění poţadují pojišťovny přiráţku k pojistnému v případě, ţe pojištěný má buď povolání, anebo činnost ve volném čase v tzv. nebezpečenské třídě.“8 V České pojišťovně máme 3 rizikové skupiny a skupinu profesionál. 1. rizikovou skupinu tvoří pracovníci, kteří se zabývají duševní činností, řídící a administrativní činností ve vnitřní a vnější správě, obchodě, pracovníci ve zdravotnictví a kultuře, kteří nevyvíjí fyzickou činnost. Z pracovníkŧ, jejichţ pracovní činnost má charakter výrobní či manuální, jenom ti, u nichţ je riziko úrazu srovnatelné s nevýrobní činností. 2. rizikovou skupinu tvoří ostatní pracovníci s výrobní či manuální činností, popř. pracovníci vystavení při nevýrobní činnosti zvýšenému riziku a profesionální sportovci u těch druhŧ sportŧ na něţ se nevztahuje VRČ. 3. riziková skupina jsou pracovníci, kteří vykonávají činnost s vysokým rizikem úrazu, např.: - práce v hlubinných dolech, - práce s výbušninami, práce pyrotechnikŧ, - členové horské záchranné sluţby apod. Profesionál – patří sem např. ţokej na plný úvazek, apod.9 Při likvidaci pojistných událostí je potřeba dodrţovat zásady jako je včasnost vyřizování a správnost vyřizování. Plnění je splatné do patnácti dnŧ po skončení šetření nutné ke zjištění rozsahu povinnosti pojišťovny plnit. Šetření musí být provedeno bez zbytečného odkladu, nemŧţe-li být skončeno do jednoho měsíce po tom, kdy se pojišťovna o pojistné události dozvěděla, je povinna poskytnout pojištěnému na základě písemné ţádosti přiměřenou zálohu. Šetření musí být skončeno do 3 měsícŧ, jinak je pojistitel povinen na ţádost osoby, které má vzniknout právo na plnění, poskytnout přiměřenou zálohu.10 Výše pojistného plnění musí odpovídat právním předpisŧm, rozsahu nárokŧ v pojistné smlouvě a likvidačním podkladŧm. Pro správné a objektivní vyřízení pojistné události musí likvidátor zajistit všechny potřebné podklady. 8

DAŇHEL J. a kol.: Pojistná teorie, Professional Publishing 2005, Praha, vydání první, str. 332, ISBN 8086419-84-3, str.171 9 Interní materiály České pojišťovny, metodický pokyn pro pracovníky 10 dle ustanovení § 16 ods. 1, 2, 3 ZPS č. 37/2004 sb.

8

1.2 Základní členění pojištění osob v úrazovém pojištění, likvidace pojistných událostí a jeho plnění 1.2.1 Druhy pojištění osob Úrazové pojištění je sjednáváno - jako samostatný druh pojištění, - v rámci sdruţených pojištění spolu s především ţivotními riziky11 Typy úrazového pojištění: 1. samostatné úrazové pojištění dospělých, 2. úrazové pojištění dospělých k ţivotním pojištěním, 3. samostatné úrazové pojištění dětí, 4. úrazové pojištění dětí k ţivotním pojištěním. Členění dle pojistné doby: 1. dlouhodobé – na dobu delší neţ 1 rok – patří sem samostatné úrazové pojištění dětí a dospělých, pojištění k ţivotnímu pojištění, 2. krátkodobé – maximálně na dobu 1 roku – patří sem pojištění k cestovnímu pojištění. Typy úrazového pojištění v České pojišťovně a. s. 1. Dlouhodobé pojištění Sjednává se na delší dobu neţ 1 rok. V České pojišťovně a. s. si mŧţete sjednat samostatné úrazové pojištění dospělých a dětí, pojištění k ţivotnímu pojištění, pojištění BONUS, pojištění osob dopravovaných motorovými vozidly tzv. pojištění vozidel.12 ÚDS – Samostatné úrazové pojištění dospělých za běţné pojistné – odstupňované dle nebezpečnosti povolání a provozované sportovní činnosti - pro klienty od 15 do 70 let věku. ÚDS BONUS - Samostatné úrazové pojištění dospělých za běţné pojistné – nabízí se klientŧm Penzijního fondu a dále klientŧm, kteří mají uzavřenou smlouvu pojištění majetku, odpovědnosti za škodu nebo majetku podnikatelŧ nebo klientŧm s uzavřenou pojistnou smlouvou ţivotního pojištění, na jehoţ pojistné zaměstnavatel přispívá v plné výši. Pro klienty od 15 do 70 let věku. ÚMS – Samostatné úrazové pojištění dětí a mládeţe za jednotné běţné pojistné se zahrnutím progresivního plnění za trvalé následky úrazu, vstupní věk 0 – 14 let. ÚDP - Úrazové pojištění dospělých k sazbám ţivotního pojištění. ÚMP – Úrazové pojištění dětí a mládeţe k sazbám ţivotního pojištění. 46 UDO – Úrazové pojištění dopravovaných osob motorovými vozidly a civilními letadly. Pojištění se vztahuje na úrazy, které utrpí kterákoli osoba včetně řidiče dopravovaná 11

DUCHÁČKOVÁ E. : Pojišťovnictví, Vysoká škola ekonomická v Praze 1997, Praha, Vydání první, str. 138, ISBN 80-7079-092-X, str. 93 12 Česká pojišťovna, Úrazové pojištění, [cit. 2010-06-10]. 2008 – 2010 Česká pojišťovna a. s. [on-line]. Dostupný na www: http://www.ceskapojistovna.cz/vice-info-urazove-pojisteni.html

9

vozidlem, k němuţ bylo pojištění sjednáno. Vstupní věk se nezjišťuje. Pojištění se sjednává na dobu neurčitou s tím, ţe zaniká změnou v osobě vlastníka vozidla nebo zničením vozidla. Úrazy při provozu motorového vozidla se rozumí: - úrazy při uvádění motoru do chodu bezprostředně před zahájením jízdy, - úrazy při nastupování anebo vystupování z motorového vozidla, - úrazy při krátkodobých zastávkách motorového vozidla, pokud k úrazu dopravované osoby dojde ve vozidle nebo jeho blízkosti na silniční komunikaci, - úrazy dopravovaných osob, k nimţ dojde za jízdy motorového vozidla nebo při jeho havárii, - úrazy dopravovaných osob při odstraňování běţných poruch motorového vozidla, vzniklých během jízdy.13 2. Změny v úrazovém pojištění, provedené v České pojišťovně a. s.: úprava rizikové skupiny: – zjednodušený seznam povolání, – více výjimek u VRČ, – zavedení nové skupiny S – senioři (pro vstupní věk klienta 70 a více). nová rizika: - Smrt v motorovém vozidle – smrt úrazem v motorovém vozidle – vhodné pro klienty, kteří chtějí vysoké krytí rizik, - ES – extrémní sporty – úrazové pojištění se vztahuje i na jinak vyloučené sporty např. vysokohorská turistika, horolezecký sport, potápění s dýchacím přístrojem apod., podmínkou výplaty pojistného plnění je, ţe pojištěný pouţil výzbroj odpovídající náročnosti zdolávaného terénu a měl k tomu příslušné oprávnění tj. licenci, - TI – trvalá invalidita následkem úrazu – pojistitel vyplatí sjednanou pojistnou částku v případě, zanechá-li úraz pojištěnému trvalé následky ve výši nejméně 65 %, a to v součtu jednotlivých trvalých následkŧ úrazu jeden rok od úrazu, - vstupní věk u úrazového pojištění dětí a mládeţe sníţen z 15 let na 14 let. Jaké dŧvody vedly pojišťovnu k výše uvedeným změnám? 1. zastaralé produkty – bylo potřeba přinést na trh něco nového, 2. lepší uspokojení potřeb klientŧ, 3. zvýšení zajímavosti České pojišťovny a.s., 4. atraktivní produkt pro obchod, 5. rychlá a zároveň kvalitní likvidace, 6. cenová konkurenceschopnost. 3. Krátkodobé pojištění Sjednává se maximálně na dobu 1 roku. Lze sjednat i pro pojistné události, které jsou vyloučeny (např. řízení motorového vozidla při automobilových nebo motocyklových soutěţích…). Nelze sjednat např. pro paragliding, při závěsném lítání, vysokohorskou turistiku, při provozování extrémních, tzv. adrenalinových sportŧ jako je např. canyoning, sky – surfing, bungee – jumping atd. 13

Interní materiál, sazebník k sazbě 46 UDO

10

KÚD – Krátkodobé úrazové pojištění dospělých osob – pojištění se vztahuje na úrazy, kterými bylo pojištěným osobám během trvání pojištění zpŧsobeno tělesné poškození nebo smrt. Pojištění lze sjednat se vstupním věkem 15 let a vyšším. KÚM – Krátkodobé úrazové pojištění mládeţe - pojištění se vztahuje na úrazy, kterými bylo pojištěným osobám během trvání pojištění zpŧsobeno tělesné poškození nebo smrt. Pojištění lze sjednat pro mládeţ do 14 let včetně.14 Na pojistné smlouvě si mŧţete sjednat následující rizika (záleţí dle sazby): - násobek základních pojistných částek pro případ smrti úrazem a trvalé následky úrazu, - zahrnout dobu nezbytného léčení (dále DNL) – DNL %, DNL – D, DNL 15, DNL MAX, - vysoce rizikovou činnost (dále VRČ), - připojištění progresivního plnění, - připojištění hospitalizace.

1.2.2 Likvidace pojistných událostí V úrazovém pojištění lze poskytnout druhy plnění: - za smrt zpŧsobenou úrazem, - za trvalé následky úrazu (dále TN), - za dobu nezbytného léčení úrazu formou plnění DNL v % nebo DNL – D, - denní plnění pro případ hospitalizace následkem úrazu. Dojde-li k úrazu, má pojištěný nebo ten, komu smrtí pojištěného vzniklo právo na plnění, právo, aby mu bylo vyplaceno pojistné plnění a to ve formě: - jednorázové částky, - dŧchodu15 podle toho, co bylo dohodnuto v pojistné smlouvě nebo při šetření pojistné události. Kromě případŧ, kdy je výplata dŧchodu sjednána jiţ při uzavírání smlouvy, lze smluvně dohodnout moţnost, aby se pojištěný nebo oprávněná osoba rozhodli pro výplatu dŧchodu namísto jednorázové částky aţ po pojistné události. Bylo-li dohodnuto plnění ve formě dŧchodu, dŧchod se vyplácí v dohodnutých obdobích, a to předem. První dŧchod je splatný prvního dne měsíce, který následuje po měsíci, ve kterém došlo k pojistné události. 16 Protoţe se ve své praktické části budu zabývat výpočtem plnění za dobu nezbytného léčení, tak se i v teoretické části zaměřím na toto riziko. Doba nezbytného léčení - je doba, po kterou probíhá intenzivní léčení tělesného poškození za účelem takové úpravy tělesného stavu, aby úraz pojištěnému buď vŧbec nezanechal trvalé následky, nebo aby tyto

14

Interní materiály, prezentace aktuální sazby úrazového pojištění r. 2009 dle ustanovení § 2 Vyhlášky č. 49/1964 sb. 16 VPP ŢP – všeobecné pojistné podmínky pro ţivotní pojištění České pojišťovny čl. 14 odst. 1, 2 15

11

následky byly minimalizovány, tedy, aby došlo ke zhojení nebo ustálení tělesného poškození zpŧsobeného úrazem.17 Pojistné plnění za dobu nezbytného léčení lze poskytnout dle smluvního ujednání jednak formou: - procentuálního plnění DNL %, - denního plnění DNL-D. Výchozím bodem pro stanovení výše pojistného plnění pro DNL v % je na základě lékařem potvrzené diagnózy posuzovaného úrazu příslušná poloţka uvedená v oceňovací tabulce A (viz příloha č. 2). Výše procent vyjadřuje prŧměrnou dobu léčení včetně rehabilitační léčby, která byla prováděna v souladu s pojistnými podmínkami. Výchozím bodem pro stanovení výše denního plnění DNL-D je lékařem potvrzený počet dní, který byl nutný k nezbytné léčbě posuzovaného úrazu, včetně rehabilitační léčby, která byla prováděna v souladu s pojistnými podmínkami. Do doby léčení se započítává i den úrazu.18 DNL v % Dojde-li k úrazu pojištěného a prŧměrná resp. přiměřená doba nezbytného léčení je delší neţ dva týdny je pojišťovna povinna vyplatit z pojistné částky tolik procent, kolika procentŧm z oceňovací tabulky A odpovídá doba léčení daného tělesného poškození. DNL se zaokrouhluje na celé týdny, a to tak, ţe poslední započatý týden se počítá jako plný týden. I jeden den započatého týdne se započítává jako celý týden. Uvedené počítání doby platí tehdy, navazovalo-li léčení bezprostředně na úraz, tedy pojištěný vyhledal bez zbytečného odkladu lékaře a léčil se dle jeho pokynŧ.19 Vypočítaná částka plnění se zaokrouhluje na celé koruny běţným zpŧsobem. Nejniţší denní plnění v procentech mŧţe činit 2,5 %, maximální plnění 100 %, coţ je plnění odpovídající délce 1 roku. DNL - D Dojde-li k úrazu pojištěného a prŧměrná resp. přiměřená doba nezbytného léčení je delší neţ dva týdny, vyplatí pojistitel denní plnění za kaţdý den doby nezbytného léčení, a to v rámci maximálního rozsahu počtu dní, který odpovídá příslušnému tělesnému poškození stanovenému v části pro denní plnění, oceňovací tabulky A. Nejniţší denní plnění mŧţe být 15 dnŧ s tím, ţe se poskytne od prvního dne léčení. Nejvyšší denní plnění mŧţe být 365 dní (popř. 366), které odpovídá jednomu roku uznané doby nezbytného léčení. V případě několika úrazŧ vzniklých v krátkém časovém intervalu po sobě, se posuzuje kaţdý úraz samostatně, a to i v případě, ţe se léčení úrazu překrývá. Platí pro DNL v % a DNL – D. Bylo-li pojištěnému zpŧsobeno jediným úrazem více tělesných poškození, plní pojišťovna jen za dobu nezbytného léčení toho poškození, které je hodnoceno nejvyšším procentem, respektive za tělesné poškození, které si vyţádalo nejdelší dobu léčení.20 17

Interní materiály, směrnice pro likvidaci pojistných událostí – pojištění úraz, vydala Česká pojišťovna a. s. , 2005, Praha 18

Interní materiály, směrnice pro likvidaci pojistných událostí – pojištění úraz, vydala Česká pojišťovna a. s. , 2005, Praha 19 dle ustanovení § 25 Vyhlášky č. 49/1964 sb.

12

1.2.3 Osoby oprávněné k přijetí plnění Osoby, kterým vzniká právo na plnění z úrazového pojištění Obecně platí, ţe právo na plnění má pojištěný. Právo na plnění nabývá vznikem pojistné události. Z úrazového pojištění vzniká pojištěnému právo na plnění za dobu nezbytného léčení, za denní plnění při hospitalizaci v dŧsledku úrazu a za trvalé následky úrazu. Pojistník resp. pojištěný se souhlasem pojistníka mŧţe v pojistné smlouvě určit oprávněnou a obmyšlenou osobu. Oprávněnou osobou se rozumí osoba, které v dŧsledku pojistné události vznikne právo na plnění. Obmyšlenou osobou je osoba, které vznikne právo na pojistné plnění v případě smrti pojištěného.21 Pokud taková osoba nebyla určena, nabývají právo na plnění osoby určené podle ust. § 51 odst. 2 a 3 ZPS. Pojistník resp. pojištěný určuje oprávněnou/obmyšlenou osobu buď při sjednání pojištění nebo později v prŧběhu trvání pojištění. Určí-li oprávněnou osobu při sjednání pojištění, je tato osoba uvedena v pojistné smlouvě. Určení během trvání pojištění musí být učiněno písemně, úkon musí být adresován pojišťovně. V takovém případě pojišťovna vystaví k pojistné smlouvě dodatek o určení oprávněné osoby. Určení oprávněné/obmyšlené osoby mŧţe být po celou dobu trvání pojištění měněno a to do vzniku pojistné události. Protoţe změna je účinná doručením sdělení pojišťovně, musí být pojišťovně písemný úkon doručen před vznikem pojistné události. Není rozhodné, zda pojišťovna stačila vystavit dodatek k pojistné smlouvě, rozhodující je, zda ţádost o změnu byla do pojišťovny doručena před pojistnou událostí.22 Za oprávněnou/obmyšlenou osobu mŧţe být určena jak osoba fyzická, tak osoba právnická. Určovat právnickou osobu lze aţ od novely občanského zákoníku platné od 1.1.1992, protoţe od této doby se úprava daná občanským zákoníkem vztahuje na fyzické i právnické osoby. Před 1.1.1992 bylo moţné určit pouze osobu fyzickou. Jde-li o právnickou osobu, musí být určena svým názvem, sídlem a identifikačním číslem organizace. Musí jít o osobu s právní subjektivitou, nikoli jen organizační sloţku bez právní subjektivity, která by práva na plnění nenabyla. Oprávněná fyzická osoba musí být určena jménem nebo vztahem k pojištěnému. Při určení oprávněné/obmyšlené osoby jménem jde o jednoznačné určení konkrétní osoby jménem, které má v době, kdy byla takto určená. Jménem se rozumí jméno a příjmení, které pro přesnější identifikaci bývá upřesněno datem narození nebo rodným číslem. Od 1.1.2005 je moţné uvézt rodné číslo obmyšleného pouze s jeho souhlasem.

20

Interní materiály, směrnice pro likvidaci pojistných událostí – pojištění úraz, vydala Česká pojišťovna a. s. , 2005, Praha 21 22

dle ustanovení § 3 písm. i, j ZPS č. 37/2004 sb. dle ustanovení § 51 odst.1 ZPS č. 37/2004 sb

13

Je-li určeno, ţe právo na plnění má více osob a nejsou-li jejich podíly stanoveny, má kaţdá právo na stejný díl.23 Pokud však podíly pro jednotlivé oprávněné osoby byly určeny, má kaţdá právo na určený díl. Určení vztahem Určení vztahem k pojištěnému se pouţívá u nejbliţších rodinných příslušníkŧ, u nichţ lze poměr k pojištěnému snadno ověřit, přičemţ nevzniká nebezpečí záměny osob ve stejném vztahu. Určení vztahem se provádí takto: - Manţelka - Manţel - Matka - Otec - Děti - Rodiče - Sourozenci - Manţel/manţelka a děti V případě, ţe si klient nepřeje určit oprávněnou osobu má moţnost zadat do pojistné smlouvy nebo do ţádosti o změnu – oprávněnou osobu neurčuji.

1.2.4 Počátek a konec povinnosti pojišťovny plnit Počátek povinnosti pojišťovny plnit Povinnost pojišťovny plnit vznikne prvým dnem po uzavření pojistné smlouvy. Moţnost dohodnout, ţe povinnost pojišťovny plnit vznikne jiţ uzavřením pojistné smlouvy, se vyuţívá např. u tzv. krátkodobých pojištění, jako jsou úrazová pojištění pro cesty a pobyt apod. Pojištění začíná v 00 hodin dne sjednaného jako počátek pojištění, nebylo-li dohodnuto, ţe vznikne jiţ uzavřením smlouvy.24 Pokud pojištění začíná uzavřením smlouvy, musí být ve smlouvě uveden přesný čas sjednání, protoţe pojištění se vztahuje na ty pojistné události, ke kterým dojde v době trvání pojištění, tedy po počátku pojištění. K uzavření pojistné smlouvy je třeba, aby návrh byl přijat ve lhŧtě, kterou navrhovatel určil, a neurčil-li ji, do jednoho měsíce nebo, je-li podmínkou uzavření pojistné smlouvy lékařská prohlídka do 2 měsícŧ ode dne, kdy osoba, které byl návrh určen, tento návrh obdrţela.25 Smlouva je uzavřena okamţikem, kdy navrhovatel obdrţí sdělení o přijetí svého návrhu. Konec povinnosti pojišťovny plnit (konec pojištění) Pojišťovna není povinna plnit za pojistné události, ke kterým dojde po skončení pojištění. Pojištění končí ve 24 hodin dne uvedeného ve smlouvě jako konec pojištění.26 Konec 23

dle ustanovení § 51 odst.4 ZPS č. 37/2004 sb

24

VPP ÚP – všeobecné pojistné podmínky pro úrazové pojištění České pojišťovny čl. 6 odst. 3 dle ustanovení § 6 odst.1 ZPS č. 37/2004 sb 26 VPP ÚP– všeobecné pojistné podmínky pro úrazové pojištění České pojišťovny čl. 6 odst. 4 25

14

pojištění je uveden v pojistné smlouvě buď jako konkrétní datum, nebo je zde obecně stanoveno, kdy pojištění končí (např. „Pojištění končí, doţije-li se pojištěný výročního dne počátku pojištění v kalendářním roce, v němţ dosáhne věku 65 let.“).

1.2.5 Případy, kdy nevniká právo na plnění a omezení plnění pojišťovny Případy, kdy nevzniká právo na plnění: a) uplatňovaná událost nebo druh plnění nejsou v pojistné smlouvě zahrnuty, b) nejde-li o pojistnou událost ve smyslu zákona o pojistné smlouvě a pojistných podmínek, c) dojde-li k pojistné události před počátkem pojištění, d) dojde-li k pojistné události po skončení pojištění, e) dojde-li k pojistné události, která je pojistnými podmínkami nebo ujednáními v pojistné smlouvě z pojištění vyloučena (čl. 17 VPP ÚP). f) odstoupí-li pojišťovna od pojistné smlouvy podle ustanovení § 23 odst. 1 ZPS, g) nastane-li smrt následkem sebevraţdy pojištěného nebo úmyslného sebepoškození.27 Sebevraţda je smrt, kterou si pojištěný svým jednáním zpŧsobil úmyslně. V případě sebevraţdy, pokusu o ni nebo úmyslnému sebepoškození není tedy naplněn prvek nahodilosti. Aby bylo moţné zamítnout právo na plnění z úrazového pojištění, musí být prokázáno, ţe se jednalo o sebevraţdu, pokus o ni nebo o úmyslné sebepoškození. Případy, kdy mŧţe dojít k omezení plnění pojišťovny a) pojišťovna je oprávněna plnění ze smlouvy přiměřeně sníţit, jestliţe na základě vědomě nepravdivé nebo neúplné odpovědi bylo určeno niţší pojistné, b) pojišťovna je oprávněna plnění ze smlouvy sníţit, jestliţe pojištěný porušil povinnosti dané ustanovením čl. 18 odst. 1 VPP ÚP, tedy bez zbytečného odkladu vyhledat po úrazu lékařské ošetření a léčit se podle pokynŧ lékaře, a toto porušení mělo vliv na rozsah povinnosti pojišťovny plnit, c) pojišťovna je oprávněna podle okolností případu sníţit plnění, došlo-li k úrazu pojištěného v souvislosti s jeho jednáním, pro které byl uznán soudem vinným trestným činem čl. 15 odst. 1 písmeno a) VPP ÚP, d) u pojistných smluv uzavřených 1.1.2005 a později, na které se vztahuje ZPS, v souladu s § 61 písm. a) ZPS lze, došlo-li k úrazu pojištěného v souvislosti s jeho jednáním, pro které byl uznán soudem vinným trestným činem, pojistné plnění odmítnout, e) pojišťovna je oprávněna sníţit plnění, zemřel-li pojištěný v souvislosti s jednáním, jímţ jinému zpŧsobil těţkou újmu na zdraví nebo smrt a nebo jímţ jinak hrubě porušil dŧleţitý zájem společnosti (§15 odst. 1 písm. b) vyhlášky),

27

Interní materiály, směrnice pro likvidaci pojistných událostí – pojištění úraz, vydala Česká pojišťovna a. s. , 2005, Praha

15

f) pojišťovna je oprávněna sníţit pojistné plnění, došlo-li k úrazu pojištěného následkem poţití alkoholu nebo návykových látek a okolnosti takového případu to odŧvodňují dle § 61 písm. b) ZPS, g) občan, jemuţ má smrtí pojištěného vzniknout právo na plnění, tohoto práva nenabude, zpŧsobil-li smrt úmyslným trestným činem, pro který byl soudem uznán vinným dle § 14 odst. 3 ZPS.28

1.2.6 Výplata pojistného plnění Pojistné plnění se vyplácí na ţádost klienta poštovní poukázkou na adresu nebo na uvedený účet. Pojistné plnění je splatné v České republice a v české měně.29 Pojišťovna je povinna vyplatit pojistné plnění do patnácti dnŧ po skončení šetření nutného ke zjištění rozsahu povinnosti pojišťovny plnit. Šetření musí být provedeno bez zbytečného odkladu, pokud nemŧţe být skončeno do jednoho měsíce po tom, kdy se pojišťovna dozvěděla o pojistné události, je povinna poskytnout pojištěnému na jeho poţádání přiměřenou zálohu.30 Pokud by z viny pojišťovny došlo k výplatě pojistného plnění později, neţ patnáct dnŧ po skončení šetření nebo šetření by bylo z viny pojišťovny bezdŧvodně prodlouţeno, má pojištěný, resp. oprávněný právo poţadovat, aby mu kromě plnění byly vyplaceny na jeho ţádost i úroky z prodlení. Vývoj výplaty pojistného plnění ve vybrané pojišťovně naleznete v praktické části 2.2.31

1.2.7 Povinnosti klienta a pojišťovny Povinnosti klienta 1. pojistník je povinen: - platit ve stanovených lhŧtách pojistné za období, resp. zaplatit jednorázové pojistné nebo vklad, z něhoţ se platí pojistné formou úrokŧ, nejsou-li splněny podmínky pro zproštění od placení,32 - odpovědět pravdivě a úplně na všechny písemné dotazy pojistitele, týkající se sjednávaného pojištění, či změny pojištění,33 - seznámit pojištěného s obsahem pojistné smlouvy, týkající se jeho pojistného rizika. 28

Interní materiály, směrnice pro likvidaci pojistných událostí – pojištění úraz, vydala Česká pojišťovna a. s. , 2005, Praha 29

VPP ŢP – všeobecné pojistné podmínky pro ţivotní pojištění České pojišťovny čl. 15 odst. 1 Interní materiály, směrnice pro likvidaci pojistných událostí – pojištění úraz, vydala Česká pojišťovna a. s. , 2005, Praha 30

31

Interní materiály, směrnice pro likvidaci pojistných událostí – pojištění úraz, vydala Česká pojišťovna a. s. , 2005, Praha 32 dle ustanovení § 2, 12, 13 ZPS č. 37/2004 sb 33 dle ustanovení § 14 odst. 1 ZPS č. 37/2004 sb

16

2. pojištěný je povinen: - odpovědět pravdivě a úplně na všechny písemné dotazy pojistitele, týkající se sjednávaného pojištění nebo při změně pojištění, i kdyţ sám smlouvu neuzavírá,34 - zachovávat povinnosti, které jsou stanoveny v pojistných podmínkách nebo byly dohodnuty ve smlouvě, - pokud má pojištěný právo na plnění, je povinen bez zbytečného odkladu pojistiteli oznámit, ţe nastala pojistná událost, dát pravdivé vysvětlení o jejím vzniku, rozsahu jejich následkŧ a předloţit potřebné doklady, které si pojistitel vyţádá.35 Povinností stanovenou pojistnými podmínkami je např. povinnost po úrazu vyhledat bez zbytečného odkladu lékařské ošetření, léčit se podle pokynŧ lékaře a vyţaduje-li to pojistitel, dát se na jeho náklad vyšetřit lékařem, kterého pojistitel určí.36 Povinností pojištěného je téţ v případě pochybností prokázat, ţe k úrazu došlo, případně nést náklady na kontrolní vyšetření.37 Povinnosti pojistitele - poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění, nastane-li nahodilá událost ve smlouvě blíţe určená 38

34

dle ustanovení § 14 odst. 1 ZPS č. 37/2004 sb dle ustanovení § 14 odst. 2 ZPS č. 37/2004 sb 36 VPP ÚP – všeobecné pojistné podmínky pro úrazové pojištění České pojišťovny čl. 18 odst. 1 37 VPP ÚP – všeobecné pojistné podmínky pro úrazové pojištění České pojišťovny čl. 18 odst. 2, 3 38 dle ustanovení § 2 ZPS č. 37/2004 sb 35

17

2 LIKVIDACE POJISTNÝCH UDÁLOSTÍ V ÚRAZOVÉM POJIŠTĚNÍ VE VYBRANÉ POJIŠŤOVNĚ 2.1 Postup při likvidaci doby nezbytného léčení ve vybrané pojišťovně Postup likvidace pojistného plnění tvoří v České pojišťovně a. s. odbor metodiky. Všichni pracovníci likvidace se musí těmito postupy řídit a postupovat jednotně. Vše se do metodiky nemŧţe zapracovat, proto v případě nestandardního postupu je potřeba případ probrat s vedoucím týmu popř. metodikem. Výši pojistného plnění ovlivňují následující faktory: pojistná částka, sjednaná rizika, dŧvody pro sníţení nebo odmítnutí plnění pojistitele. Obecné schéma postupu: 1. přijetí formuláře „Oznámení pojistné události – úraz“ (viz příloha 1) do pojišťovny a předání do Centrální podatelny a výpravny 2. registrace pojistné události 3. likvidace – zjištění rozsahu pojistné události, popřípadě doplnění z odboru řízení sítí lékařŧ (dále ŘSL), zamítnutí nebo stanovení výše plnění 4. revize 5. výplata pojistného plnění 6. v některých případech vratka pojistného plnění 7. archivace spisu

18

Obrázek č. 1: Proces likvidace v ţivotním/úrazovém pojištění

Pramen: Prezentace Odboru likvidace pojistných událostí ÚP a ŽP, Brno, r. 2010

2.1.1 Jednotlivé kroky likvidace v České pojišťovně a. s. 1. Přijetí formuláře Oznámení pojistné události - úraz Klient mŧţe nahlásit úraz: Telefonicky – na call centru je sepsána ţádost a klientovi je vysvětleno, jaké doklady musí, co nejdříve doručit do České pojišťovny a. s.(dále ČP). Veškeré formuláře klient nalezne na stránkách www.ceskapojistovna.cz. Písemně – klient se mŧţe podívat na internetové stránky ČP viz výše, dle návodu vyplnit formuláře, které jsou potřeba k nahlášení pojistné události a poté je podepsané odeslat na adresu ČP. Osobně - oznámit pojistnou událost mŧţe pojištěný také na kterémkoli pobočce České pojišťovny a. s. Doručené doklady jsou předány do podatelny (CPV), kde jsou oprezentovány razítkem, naskenovány do systému a předány do registrace v elektronické podobě operátorovi dat (registrátor).

19

2. Registrace pojistné události registrace pojistné události se provádí po obdrţení nezbytných dokladŧ (oznámení pojistné události z úrazového pojištění), podle údajŧ v oznámení pojistné události a rodného čísla pojištěného operátor zjistí všechny pojistné smlouvy pojištěného, po natypování čísla pojistné smlouvy do systému a registraci v PC, zaloţí spis pojistné události v elektronické podobě, případ odešle likvidátorovi. 3. Likvidace pojistné události likvidátor ověří úplnost vyplnění oznámení pojistné události pojištěným a lékařem (podpisy, datum pojistné události apod.), pokud oznámení pojistné události není řádně vyplněno, likvidátor došetří všechny nezbytné údaje, likvidátor ověřuje a zjišťuje:  zda je kryto riziko DNL,  zda tělesné poškození je skutečně dŧsledkem úrazového mechanismu,  zváţí, zda nepřichází v úvahu moţnost sníţení plnění nebo moţnost výluky činností (čl. 17 VPP ÚP),  vyţádá další doklady, které budou rozhodné pro stanovení výše pojistného plnění – lékařské zprávy, zpráva policie ČR, rozsudek soudu,  stanoví poloţku oceňovací tabulky A (viz příloha č. 2) a procento výše plnění, resp. počet dní, za které bude plnit,  pokud právo na výplatu nabyla nezletilá osoba a okolnosti nasvědčují tomu, ţe pojistné plnění nebude vyuţito ve prospěch nezletilého dítěte, zašle čestné prohlášení zákonnému zástupci,  provede kontrolu pojistné částky, zadání poloţky oceňovací tabulky A a procenta, resp. počet dnŧ,  na základě provedeného likvidačního šetření provede likvidaci v PC, provede samorevizi (na základě stanoveného limitu) nebo předá pojistnou událost k provedení revize jiným pracovníkem, který má k této činnosti oprávnění. 4. Revize pojistné události podle dokladŧ v elektronické podobě revizor ověří formální i věcnou správnost likvidace, pokud je likvidace provedena správně, zadá pokyn k výplatě pojistného plnění, pokud zjistí v likvidaci nesrovnalosti, provede zápis do poznámky v systému a vrátí zpět likvidátorovi, který pojistnou událost likvidoval.39 5. Výplata pojistného plnění viz kapitola 1.2.6

39

Interní materiály, postupy pro likvidaci pojistného plnění

20

6. Vratka pojistného plnění Jedná se o vrácenou platbu pojistného plnění zpět na účet příkazce České pojišťovny a.s. z těchto dŧvodŧ: - chybně uvedena adresa, - chybně uvedené číslo bankovního účtu, - nepřijetí výplaty od příjemce, - chybně vyplacená výše pojistného plnění – pohledávka, - nevyzvednutí v úloţní lhŧtě. Informace o vrácené platbě je zasílána likvidátorovi, který aktivoval poukaz pojistného plnění v systému. Na základě avíza vratky provede likvidátor, který aktivoval poukaz pojistného plnění, kontrolu poukazu. V případě, ţe jsou všechny údaje v poukazu správné provede likvidátor aktivaci druhého poukazu pojistného plnění. V případě: chybného bankovního účtu - likvidátor oznámí písemně na příslušný právní útvar podle místa bydliště pojištěného, ţe došlo k chybnému zaslání pojistného plnění na jiný bankovní účet, právní oddělení vyvolá jednání s bankou o vrácení částky na základě vratky provede likvidátor aktivaci nového poukazu pojistného plnění, chybná adresa - Česká pošta a. s. vrací platbu s nepřesně uvedenou adresou přibliţně do 30 dnŧ, na základě vratky provede likvidátor aktivaci nového poukazu pojistného plnění. Pokud se vratka vrátí po druhém pokusu likvidátor koresponduje s pojištěným kvŧli ověření nevyzvednutí pojistného plnění.40 7. Archivace spisu Likvidátor uzavře pojistnou událost a zašle celý spis přes PC do digitálního archivu. V České pojišťovně se pracuje převáţně digitálně. Zde si mŧţe jakýkoli pracovník České pojišťovny opět spis vytáhnout. Doba archivování je daná zákonem.

40

Interní materiály, provádění vratek z pojistných událostí

21

Obrázek č. 2: Proces zpracování poţadavku v České pojišťovně a. s.


S účinností od 1.9.2008 se v ČP rozlišuje zjednodušená a standardní likvidace. V tento den také vchází v platnost nový formulář „Oznámení pojistné události – úraz“ (viz příloha č.1). Zjednodušená likvidace lze uplatnit pro všechny nahlášené pojistné události, je-li splněna podmínka doby léčení do 28 dnŧ včetně a přiloţena fotokopie lékařské zprávy o prvotním ošetření předmětného úrazu, která potvrdí existenci úrazu a diagnózu tělesného poškození. Klient vyplní příslušná data do „Oznámení pojistné události – úraz“ a doloţí lékařskou zprávu z prvního ošetření Likvidátor zhodnotí, zda se jedná o dobu léčení spadající do zjednodušené likvidace, porovná dobu léčení uvedenou klientem s dobou léčení uvedenou v lékařské zprávě, srovnává popsané tělesné poškození v lékařské zprávě s poškozením uvedeným na Oznámení pojistné události klientem, zhodnotí, zda doloţená lékařská zpráva (dále LZ) je postačující pro provedení likvidačního řízení, kontroluje v systému předchozí pojistnou událost typ poranění, náhodně četnost, určí, zda bude od klienta poţadováno vyplnění Oznámení pojistné události lékařem. 22

V případě pochybností je vţdy moţnost konsultace se stálým posudkovým lékařem Postup likvidace z hlediska doby léčení Kritérium doby léčení do 28 dní splněno: Jsou-li naplněny všechny podmínky pro likvidaci je zjednodušená likvidace provedena. Doba léčení je výrazně kratší, neţ je doba léčení příslušného poškození (likvidátor zjistí dle poloţky v Oceňovací tabulce A) o DNL-D - plnění poskytneme za prokázaný počet dní, o DNL % - jeli diagnóza prŧkazná (rentgen u zlomenin atd.) likvidace bude provedena, není-li prŧkazná odešle likvidátor Oznámení pojistné události klientovi k doplnění lékařem, eventuálně k doloţení dalších lékařských zpráv. Kritérium DL do 28 dní nesplněno: o poloţky dle OT A do 4 % a 28 dnŧ – zjednodušená likvidace bude provedena o poloţky dle OT A nad 4 % a 29 a více dnŧ viz níţe Postup likvidace z hlediska doloţené zdravotní dokumentace (dále ZD) Podmínkou pro provedení likvidace je doloţení lékařské zprávy , ze které musí být zřejmé: 1. existence úrazu, 2. rozsah a charakter tělesného poškození, 3. doba léčení – u lékařské zprávy z 1. ošetření stačí zpŧsob léčení. Pokud nelze na základě lékařské zprávy likvidaci pojistné události provést, odešle likvidátor klientovi tiskopis Oznámení pojistné události k doplnění lékařem. Pro likvidaci pojistného plnění platí, ţe doplnění formuláře o část - Zpráva lékaře – poţaduje likvidátor jen v případě, ţe z jedné nebo více předloţených LZ není moţné likvidaci provést. V opačném případě doplnění formuláře se nepoţaduje, simuluje zprávu lékaře. U pojistných událostí, kterých se týká pojistné plnění ve výši do 4 % a do 28 dnŧ včetně se musí vţdy zváţit náklady na došetření k výši pojistného plnění. V těchto případech se došetření provádí pouze v případě výrazných pochybností a nebo z dŧvodu principu – podezření na účelové jednání41. Zjednodušená likvidace byla zavedena z dŧvodu vyšší spokojenosti klienta: 1. šetří čas, 2. šetří peníze. Jedná se o pojistné události, které se léčí do 28 dní, tedy pojistná plnění nejsou vysoká. Klienti musí při návštěvě lékaře platit poplatek a další poplatek platí za vyplnění formuláře Oznámení pojistné události. Proto bylo upuštěno od vyplnění lékařské zprávy na formulář Oznámení pojistné události – úraz. Likvidátorovi stačí pouze lékařská zpráva, která je vystavena klientovi při první návštěvě lékaře (viz názorný obrázek).

41

Interní materiály, zjednodušená likvidace DNL – medicínský pohled

23

Obrázek č. 3: Názorný graf zjednodušené a standardní likvidace


V České pojišťovně máme dva systémy, kde zpracováváme likvidaci pojistného plnění (APO a KDP). Níţe jsem zpracovala tabulku a grafy, kde je srovnání, jaký počet zjednodušené a standardní likvidace likvidátoři provádí. Zjednodušená likvidace je sledována, ale pouze v systému KDP, proto níţe uvedená tabulka obsahuje pouze data z jednoho systému.

24

Tabulka č. 1: Počet zjednodušených a standardních likvidací

Rok

Měsíc

2009

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Celkem

Zjednodušená Standardní likvidace likvidace

Celkem

1135 1095 1677 1625 1750 1694 1679 1567 1944 2125 2122 2150 20563

7500 8057 9692 8541 9020 9154 8148 7432 8859 10114 9889 9594 106000

6365 6962 8015 6916 7270 7460 6469 5865 6915 7989 7767 7444 85437

Poměr zjednodušené/ standardní likvidace 18% 16% 21% 23% 24% 23% 26% 27% 28% 27% 27% 29% 24%

% zjednodušených likvidací z celku 15% 14% 17% 19% 19% 19% 21% 21% 22% 21% 21% 22% 19%

Pramen: vlastní zpracování na základě podkladů České pojišťovny a. s.

Graf č. 1: Srovnání zjednodušené a standardní likvidace Srovnání zjednodušené a standardní likvidace 12000

Počet kusů

10000 8000 6000 4000 2000 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

2009 Hodnotící období Zjednodušená likvidace

Standardní likvidace


25

Graf č. 2: Počet (v %) zjednodušených likvidací z celkového počtu likvidací v ČP % zjednodušených likvidací

% zjednodušené likvidace

25% 20% 15% 10% 5% 0% 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

2009 Hodnotící období % zjednodušených likvidací


2.2 Statistika úrazu ve vybrané pojišťovně 2.2.1 Vývoj výplaty pojistného plnění ve vybrané pojišťovně Graf č.3 sleduje vývoj zasílání výplaty pojistného plnění na účet. Vývoj v České pojišťovně je zaznamenaný od období 1/2008. Meziroční rozdíl mezi 5/2008 a 5/2009 je 19,4 %, mezi obdobím 5/2009 a 5/2010 je rozdíl 6 % Ke zvýšení počtu zasílání výplaty pojistného plnění přispěla změna formuláře pro klienty (viz příloha č.1). Ve formuláři je uvedena pouze kolonka pro účet klienta. Pokud chce klient zaslat pojistné plnění na adresu poštovní poukázkou, musí doplnit adresu a vypsat, ţe si přeje zaslat plnění na uvedenou adresu. Pro pojišťovnu je výhodné posílat výplatu na účet z dŧvodu levnějších nákladŧ. Myslím, ţe také pro klienta je výhodnější zaslání plnění na účet z dŧvodu rychlejšího zpracování a pohodlnějšího a bezpečnějšího vyzvednutí. Klientovi vţdy odchází dopis s výši pojistného plnění.

26

Graf č. 3: Vývoj zasílání pojistného plnění na bankovní účet klientŧ Vývoj zasílání pojistného plnění na bankovní účet

% zasílání PU na účet

80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%

2008

2009

5

4

3

2

1

12

11

9

10

8

7

6

5

4

3

2

1

12

11

9

10

8

7

6

5

4

3

2

1

0,0% 2010

Hodnotící období % zasláno bankovním převodem


Graf č. 4: Srovnání počtu zasílaného pojistného plnění poštovní poukázkou a bankovním převodem Srovnání poštovní poukázka/bankovní účet 18000 16000

Počet kusŧ

14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 1

2

3

4

5

2008

6

7

8

2009

9 10 11 12 1

2

3

4

5

2010

Hodnotící období poštovní poukázka

bankovní převod


27

Tabulka č. 2: Srovnání počtu zasílaného pojistného plnění poštovní poukázkou a bankovním převodem Rok

Měsíc

2008 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2009 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2010 1 2 3 4 5

Poštovní poukázka 9482 7839 6895 7412 6785 6577 6890 5219 6364 6581 5535 5308 5739 4607 5059 4495 4160 4416 3815 3058 3613 3966 4061 3427 3687 3172 3954 3506 3374

Bankovní převod 6831 5923 5524 6304 5689 5937 5903 4879 6165 7553 7246 7462 8320 7728 8868 7967 7739 8569 8089 6469 7811 8486 9139 7639 8637 7885 9726 8597 8254

% zasláno bankovním převodem 41,9% 43,0% 44,5% 46,0% 45,6% 47,4% 46,1% 48,3% 49,2% 53,4% 56,7% 58,4% 59,2% 62,7% 63,7% 63,9% 65,0% 66,0% 68,0% 67,9% 68,4% 68,1% 69,2% 69,0% 70,1% 71,3% 71,1% 71,0% 71,0%


28

Jak jiţ bylo výše uvedeno pojistné plnění mŧţe být zasíláno: - na adresu tj. poštovní poukázkou, - na bankovní účet klienta tj. bankovním převodem, - převodem na novou pojistnou smlouvu. Níţe uvedená tabulka ukazuje, jaká výše pojistného plnění kaţdý měsíc odchází z České pojišťovny. Zájmem pojišťovny je, aby pojistná plnění zŧstala na pojistných smlouvách. Proto v případě, ţe má být vyplaceno vyšší pojistné plnění, odchází informace obchodnímu zástupci (vytvoření avíza). Ten má určitou dobu na vyřízení s klientem. Mŧţe mu nabídnout vklad pojistného plnění na novou pojistnou smlouvu nebo jiţ sjednanou pojistnou smlouvu v podobě mimořádného pojistného. V případě, ţe klient odmítne výše uvedené řešení, likvidátor potvrdí zablokované pojistné plnění a to je odesláno na adresu nebo účet klienta. Výše zachráněného pojistného plnění činí v roce 2008 celkem 455 800,- Kč, v roce 2009 celkem 1 632 221,- Kč a prozatím v roce 2010 částku 2 205 248,- Kč.

29

Tabulka č. 3: Výše zasílaného pojistného plnění Rok 2008

2009

2010

Měsíc 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5

Poštovní poukázka 15 673 353 13 329 802 12 228 573 13 379 416 12 905 650 12 101 585 12 794 607 9 745 164 11 489 923 12 368 721 10 575 561 10 765 742 12 530 490 9 541 165 10 418 136 10 413 206 9 659 976 10 379 185 8 789 672 7 651 116 8 526 372 10 018 725 9 432 216 8 429 453 9 350 429 7 577 467 9 614 923 9 026 221 9 286 422

Bankovní převod 14 639 232 13 297 552 12 506 604 14 336 468 13 260 336 13 267 175 13 671 269 10 923 163 13 438 184 16 397 349 17 061 818 18 947 183 22 366 143 20 902 583 25 610 781 28 297 099 31 441 743 35 460 491 33 230 015 25 493 569 31 016 687 30 818 305 33 653 960 29 367 793 30 170 873 29 731 054 38 750 742 34 403 004 32 666 051

Převod na PS 63 976 126 360 92 556 37 182 22 496 12 775 17 315 1 437 38 921 2 000 21 998 18 784 37 969 20 454 74 382 0 182 406 158 787 169 476 211 536 170 112 101 620 252 533 252 946 489 071 463 385 494 097 432 634 326 061

Celkový součet 30 376 561 26 753 714 24 827 733 27 753 066 26 188 482 25 381 535 26 483 191 20 669 764 24 967 028 28 768 070 27 659 377 29 731 709 34 934 602 30 464 202 36 103 299 39 288 627 41 284 125 45 998 463 42 189 163 33 356 221 39 713 171 40 938 650 43 338 709 38 050 192 40 010 373 37 771 906 48 859 762 43 861 859 42 278 534


30

2.2.2 Vývoj prŧměrné doby vyřízení poukazu ve vybrané pojišťovně Graf č. 5 ukazuje jak dlouho v prŧměru trvá vyřízení pojistné události v pojišťovně. Oranţová osa nám znázorňuje dobu od registrace po vyřízení pojistné události v systému. Modrá ukazuje dobu od registrace po odeslání poukazu klientovi. Prŧměrná doba se pohybuje skoro ve všech měsících pod 5 dní. Pro klienta se délka prodluţuje o dobu, neţ je ţádost s oznámením úrazu zaslána do pojišťovny, poté opatřena razítkem a naskenována do systému.

Graf č. 5: Prŧměrná doba vyřízení pojistné události

Pramen: interní materiál České pojišťovny a. s.

2.2.3 Nejčastěji hlášené pojistné události Z dŧvodu, ţe si Česká pojišťovna a.s. nevede tuto statistiku, nemohu uvést aktuální tabulku. Přikládám tabulku z roku 2005, kdy si pojišťovna naposledy zjišťovala, jaké jsou nejčastěji hlášené diagnózy. Výsledky jsou následující.

31

Tabulka č. 4: Nejčastější hlášené diagnózy v České pojišťovně a. s.

Pořadí 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Název diagnózy Řezná rána Podvrtnutí kotníku Podvrtnutí kolenního kloubu Popálení, poleptání nebo omrzliny druhého stupně Zlomenina jednoho článku jednoho prstu neúplná nebo úplná bez posunutí úlomkŧ Podvrtnutí základních nebo mezičlánkových kloubŧ prstŧ ruky s pevnou fixací Pohmoţdění těţšího stupně kloubu horní končetiny Pohmoţdění stěny hrudní těţšího stupně Pohmoţdění těţšího stupně kolenního kloubu Podvrtnutí zápěstí

Prŧměrná poj. plnění v Ks Kč 13430 1 016,94 6288 1 477,77 3250 2 219,86 2370

1 455,16

2113

1 246,50

1702

950,06

1388 1379 1308 1284

1 070,28 1 186,54 1 210,39 1 291,12

Pramen: interní materiál České pojišťovny a. s.

Po konzultaci s pracovníky likvidace, kteří denně přichází do kontaktu s ţádostmi od klientŧ, se tato tabulka od roku 2005 nezměnila. Stále jsou nejvíce hlášené řezné rány, podvrtnutý kotník, podvrtnutí kolenního kloubu, popáleniny a zlomeniny, bohuţel nemohu dodat přesná čísla. Z dŧvodu, ţe si Česká pojišťovna nevede zvlášť dětské úrazy, podívala jsem se také na jiné pojišťovny a ze zdrojŧ na internetu, zjistila následující: podle interních statistik Pojišťovny České spořitelny byla v loňském roce nejčastěji hlášeným dětským úrazem řezná rána, přičemţ nejčastěji si úrazy přivodily třináctileté aţ čtrnáctileté děti. Za řeznými ránami (16 %) se v ţebříčku nejčastěji hlášených dětských zranění následně umístil podvrtnutý kotník (8 %) a pohmoţdění ruky (7 %). Hlídat děti je potřeba zejména během letních prázdnin, kdy Pojišťovna České spořitelny registruje nejvíce dětských úrazŧ v roce. Celkově bylo pojišťovně za rok 2009 nahlášeno přes 8 000 dětských úrazŧ.

32

Nejvíce dětských úrazŧ nastává tradičně během letních prázdnin, naopak nejméně často si děti úraz přivodí na jaře. V počtu úrazŧ mírně převaţují chlapci nad dívkami.42 Tabulka č. 5: Nejčastější hlášené pojistné události dětí v roce 2009 Pořadí 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Pojistné události dětí řezná rána podvrtnutý kotník pohmoţdění ruky podvrtnutí prstŧ zlomeniny prstŧ pohmoţdění nohy zlomenina kosti předloktí pohmoţdění obličeje podvrtnutí zápěstí popálení

Podíl 16% 8% 7% 6% 6% 6% 4% 3% 3% 2%

Pramen: interní statistiky Pojišťovny České spořitelny

2.3 Zpŧsoby plnění v České pojišťovně a jejich srovnání V současnosti si v České pojišťovně mŧţete sjednat riziko: - DNL - 15 - DNL - MAX DNL-15 - u tohoto druhu pojištění pojistitel vyplatí pojistné plnění, pokud doba léčení je delší neţ dva týdny, za kaţdý den doby nezbytného léčení, a to do maximálního počtu dní, který odpovídá příslušnému tělesnému poškození stanovenému oceňovací tabulkou A. DNL-MAX - u tohoto druhu pojištění pojistitel vyplatí pojistné plnění, pokud doba léčení je delší neţ dva týdny, za maximální počet dní, který odpovídá příslušnému tělesnému poškození stanovenému oceňovací tabulkou A, bez ohledu na skutečnou dobu léčení.

Tabulka č. 6: Pomocná tabulka k výpočtu : Délka nezbytného léčení od 1. do 120. dne (včetně) od 121. dne do 240. dne (včetně) od 241. dne do 365. dne (včetně) Pramen: interní materiály České pojišťovny

Přepočtový koeficient 1 2 3

42

O pojištění, informace ze světa pojištění, ISSN 1803-5000 © 2010 dostupné na www.opojisteni.cz/pojistovny/tiskove-zpravy/pojistovna-cs-nejcastejsimi-detskymi-urazy-jsou-rezne-rany-apodvrtnuti-kotniku/

33

Výpočet pojistného plnění: Počet dní léčení x sjednaná částka denního plnění x koeficient = výše pojistného plnění Příklad: Pojistná smlouva: a) Pan Novák má sjednané úrazové pojištění s rizikem DNL-15 ve výši 100 Kč/den. b) Paní Nováková má sjednané úrazové pojištění s rizikem DNL-MAX ve výši100 Kč/den. Diagnóza: zlomenina prstu horní končetiny Doba léčení: 21 dní Dle oceňovací tabulky A (viz příloha 2) se jedná o poloţku 229 hodnocenou do 42 dnŧ. a) DNL – 15 21 dní x 100 Kč x 1 koef. = 2.100,- Kč b) DNL – MAX 42 dní x 100 Kč x 1 koef. = 4.200 Kč DNL – MAX je pro klienty výhodnější v případě vzniku pojistné události. Klientovi se vţdy započítává maximální doba léčení, ale jen do výše počtu dní uvedených v oceňovací tabulce A. DNL – MAX je, ale pro klienty draţší neţ DNL – 15. Dříve se v České pojišťovně sjednávalo úrazové pojištění s: - DNL % - DNL-D DNL v % Dojde-li k úrazu pojištěného a doba, které je podle poznatkŧ vědy obvykle třeba ke zhojení nebo ustálení tělesného poškození zpŧsobeného úrazem, je delší neţ dva týdny, vyplatí pojistitel z pojistné částky tolik procent, kolika procentŧm podle oceňovací tabulky A odpovídá plnění za prŧměrnou dobu nezbytného léčení tohoto tělesného poškození.43

DNL-D Dojde-li k úrazu pojištěného a doba, která je podle poznatkŧ vědy obvykle třeba ke zhojení nebo ustálení tělesného poškození zpŧsobeného úrazem, je delší neţ dva týdny, vyplatí pojistitel denní plnění za kaţdý den doby nezbytného léčení, a to do maximálního rozsahu počtu dní, který odpovídá příslušnému tělesnému poškození, stanovenému v části pro denní plnění oceňovací tabulkou A.44

43

Interní materiály, směrnice pro likvidaci pojistných událostí – pojištění úraz, vydala Česká pojišťovna a. s. , 2005, Praha 44 Interní materiály, směrnice pro likvidaci pojistných událostí – pojištění úraz, vydala Česká pojišťovna a. s. , 2005, Praha

34

DNL - v procentech z pojistné částky - doba nezbytného léčení se zaokrohluje na plné týdny, a to tak, ţe poslední započatý týden se počítá jako plný týden

Tabulka č. 7: Přepočtová tabulka

PŘEPOČTOVÁ TABULKA Počet týdnŧ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Době nezbytného léčení odpovídají procenta plnění takto: Procenta Počet Procenta Počet týdnŧ týdnŧ 0% 19 28 % 36 2,5 % 20 30 % 37 4% 21 32 % 38 5% 22 34 % 39 6% 23 36 % 40 7% 24 38 % 41 8% 25 40 % 42 9% 26 42 % 43 10 % 27 44 % 44 12 % 28 46 % 45 14 % 29 48 % 46 16 % 30 50 % 47 18 % 31 52 % 48 20 % 32 54 % 49 22 % 33 56 % 50 24 % 34 58 % 51 26 % 35 60 % 52

Procenta 62 % 64 % 66 % 68 % 70 % 72 % 74 % 76 % 78 % 80 % 82 % 84 % 86 % 88 % 92 % 96 % 100 %

Pramen: interní materiály České pojišťovny

DNL - D - denní plnění - doba nezbytného Tabulka č. 8: Pomocná tabulka k výpočtu

Délka

léčení se zaokrouhluje na dny a to tak, ţe při eventuálním navyšování maximální hranice počtu dní o 20 % v souladu s čl. 18 B. odst. 4 VPP ÚP se každý neúplný den, nezbytného léčení Přepočtový koeficient započítává jako plný den (pokud vyjde desetinné číslo)

od 1. dne do 28. dne (včetně) od 29. do 120. dne (včetně) od 121. dne do 240. dne (včetně) od 241. dne do 365. dne (včetně) Pramen: interní materiály České pojišťovny

0,5 1 1,5 2

Výpočet pojistného plnění: Počet dní léčení x sjednaná částka denního plnění x koeficient = výše pojistného plnění Příklad: a) Pan Novák má sjednané úrazové pojištění s rizikem DNL v % na základní pojistnou částku 200 000,- Kč. b) Paní Nováková má sjednané úrazové pojištění s rizikem DNL-D ve výši100 Kč/den. Diagnóza: Zlomenina prstu horní končetiny. Doba léčení: 21 dní.

35

a) DNL v % Dle oceňovací tabulky A se jedná o poloţku 229 hodnocenou do 6 %. Doba léčení 21 dní, tj. 21:7 = 3 týdny, dle přepočtové tabulky č. 7 se rovnají 3 týdny léčby 2,5 %. Výpočet: 2,5 % ze základní pojistné částky 200.000 Kč = 500,- Kč b) DNL-D Dle oceňovací tabulky A se jedná o poloţku 229 hodnocenou do 42 dnŧ. Výpočet: 21 dní x 100 Kč x 0,5 koef. = 1.050,- Kč U DNL – D lze prodlouţit dobu léčení např. z dŧvodu řízené rehabilitační léčby. Příklad Celková doba léčení 55 dní Maximální navýšení je moţné o 20 %. 20 % ze 42 dnŧ dle tabulky = 9 dní 42 dní + 9 dní = 51 dní Výpočet: 28 dní x 100 Kč x 0,5 = 1.400 Kč 23 dní x 100 Kč x 1 = 2.300 Kč Celkem 3.700 Kč Z příkladŧ je vidět, ţe při stejném úrazu, dostanete rŧzné pojistné plnění, záleţí jaké riziko máte ve smlouvě sjednané. Shrnutí: DNL – 15 = 2.100,- Kč DNL – MAX = 4.200,- Kč DNL v % = 500,- Kč DNL – D = 1.050,- Kč Snaha klientŧ je koupit pojistnou ochranu co nejlevněji. Tedy zaplatit co nejniţší pojistné. Klientŧm však nedochází, ţe nízká cena v podobě pojistného, se musí zákonitě odrazit také v nízkém rozsahu pojistné ochrany. Tzn. ţe také při pojistné události je jim zasláno niţší pojistné. Cena by, ale měla také odráţet kvalitu sluţeb poskytovanou zprostředkovateli a pojišťovnou. 45 Další příklady srovnání: Bankovní úředník provozující sport rekreačně Úředník – RS 1, VRČ – ne Pojistné pro dané riziko pro jednonásobek základní pojistné částky je: DNL % 165 Kč DNL – D 192 Kč

45

ŘEZÁČ F., ŠIKULOVÁ M.: Marketing v pojišťovnictví, Masarykova univerzita 2008, Brno. Vydání první, 90 str., ISBN 978-80-210-4538-5, str. 47

36

Základní pojistné částky: SÚ(smrt úrazem)/TN(trvalé následky)/DNLv % (DNL – D) – 200 000 Kč/ 200 000 Kč/30 000 Kč (100 Kč) Porovnání plnění DNL v % s DNL – D 1. Diagnóza - pohmoţdění obličeje léčené 18 dní. Likvidace dle poloţky 004 Oceňovacích tabulek – 2,5 % (do 21 dní). DNL % = 2,5 % z 30 000 = 750 Kč DNL – D = 1. – 18. den léčení – 18 x 100 x 0,5 (přepočtový koeficient) = 900 Kč 2. Diagnóza podvrtnutí kolene léčené 35 dní Likvidace dle poloţky 328 Oceňovacích tabulek – do 7 % (do 49 dní). DNL %: 35 dní = 5 týdnŧ = 5 % z 30 000 = 1500 Kč DNL – D: 1. - 28. den léčení 28 x 100 x 0,5 = 1400 Kč 29. - 35. den léčení 7 x 100 x 1,0 = 700 Kč celkem 2100 Kč (za 35 dní léčení) 3. zlomenina krčku stehenní kosti léčená endoprotézou – roční léčení DNL %: poloţka 364 – 100 % pojistné částky = 30 000 Kč DNL – D: 1. – 28. den léčení 28 x 100 x 0,5 = 1 400 Kč 29. – 120. den léčení 92 x 100 x 1,0 = 9 200 Kč 121. – 240. den léčení 120 x 100 x 1,5 = 18 000 Kč 241. – 365. den léčení 125 x 100 x 2,0 = 25 000 Kč celkem 53 600 Kč Na výše uvedených příkladech jsem chtěla ukázat, jak plní pojišťovna, v případě rŧzných úrazŧ, které se odlišují délkou doby léčení. Poslední příklad ukazuje maximální pojistné plnění, tj. délka léčení jeden rok.

37

ZÁVĚR Cílem práce bylo komplexněji pojednat o problematice likvidace pojistných událostí v pojištění osob. Ve své práci jsem se zaměřila na úrazové pojištění. Při hledání pramenŧ jsem zjistila, ţe velmi málo autorŧ se zabývá detailněji úrazovým pojištěním a jeho likvidací. Autoři zařazují také úrazové pojištění do neţivotního pojištění. V České pojišťovně a. s. je povaţováno za pojištění ţivotní. V teoretické části jsem vycházela převáţně z platných předpisŧ, kterými jsou hlavně Zákon o pojistné smlouvě a Vyhláška ministerstva financí. V Občanském zákoníku byly ustanovení, které se týkaly pojistné smlouvy, zrušeny. Abychom se mohli zabývat likvidací pojistné události v úrazovém pojištění, musí být klient pojištěn, tzn. musí mít uzavřenou pojistnou smlouvu a sjednaná rizika. Poté co se klientovi stane úraz, je nutné splnit podmínky, které udává ZPS, vše je také vyznačeno ve Všeobecných pojistných podmínkách pro ţivotní a úrazové pojištění. Nejdŧleţitější je bez zbytečného odkladu podstoupit lékařské ošetření, nechat si vystavit lékařskou zprávu a vše předat do pojišťovny. Dále vše obstarává likvidátor dané pojišťovny. Popsat proces likvidace pojistné události bylo dalším cílem této práce. Jednalo se jiţ o praktickou část bakalářské práce (viz kapitola 2). V této části jsem se zaměřila na likvidaci pojistné události, kdy má klient sjednané riziko doby nezbytného léčení. Dobou nezbytného léčení mŧţeme označit dobu, která je potřeba ke zhojení tělesného poškození. V České pojišťovně a. s. se rozlišuje doba nezbytného léčení v procentech a dobu nezbytného léčení ve dnech. DNL v % je pro klienty levnější neţ DNL ve dnech. V současné době se jiţ DNL v % nesjednává. Pro klienty je výhodnější sjednat riziko DNL ve dnech, to Česká pojišťovna nabízí ve formě DNL – D, DNL – 15 a DNL – MAX. Z konkrétních příkladŧ v kapitole 2.3.vyplívá, ţe nejvýhodnější pro klienty z hlediska výše pojistné plnění je DNL – MAX. Klienti si také, ale za toto riziko připlatí. Jakmile je likvidátorem provedena likvidace pojistné události, odešle pojistné plnění klientovi popř. oprávněné osobě. Mŧţe se jednat i o právnickou osobu. V případě, ţe má klient pojistnou smlouvu vinkulovanou ve prospěch bankovního ústavu, mŧţe být pojistné plnění odeslané klientovi jen se souhlasem banky. To se zasílá buď na adresu klienta nebo bankovní účet. V současné době převyšuje zasílání pojistného plnění na účet klienta. Dle statistik České pojišťovny a. s. v roce 2010 cca 70 % pojistného plnění je zasíláno na bankovní účet. Pokud srovnáme 5/2009 a 5/2010 došlo k navýšení o 6 %, mnohem větší rozdíl je, pokud srovnáme 5/2008 a 5/2010, kdy se zvýšilo zasílání pojistného plnění na účet o 25,4 %. Hlavní dŧvod byla změna formuláře Oznámení pojistné události - úraz. Také výše pojistného plnění se zvyšuje. Je to dané i změnou rizik. V současné době si klienti sjednávají převáţně DNL – MAX, kdy jim musí pojišťovna vyplatit za maximální počet dní, který odpovídá příslušnému tělesnému poškození dle oceňovací tabulky A, bez ohledu na skutečnou dobu léčení. Prŧměrná doba vyřízení pojistné události vychází do 5 dní od registrace. Pojišťovna se musí stále přizpŧsobovat trhu a hlavně poţadavkŧm klientŧ. Proto také zavedla zjednodušenou likvidaci, kterou jsem se vám snaţila více přiblíţit v kapitole 2.1.1. Vychází se vstříc klientŧm a v případě doby léčení kratší neţ 28 dní, nevyţadujeme vyplnění lékařské 38

zprávy na formuláři Oznámení pojistné události – úraz. Výhody jsou rychlejší vyřízení a sníţení nákladŧ klienta. Závěrem bych chtěla říci, ţe kaţdá pojišťovna se musí snaţit, aby v případě pojistné události splnila, co klientovi slíbila. Klient musí vědět, jaké pojistné plnění mŧţe za úraz očekávat. Je to těţký úkol, ale předejde se stíţnostem klientŧ. Problémem při hlášení pojistných událostí zŧstávají pojistné podvody, se kterými se mŧţe setkat kaţdý likvidátor, proto musí mít kaţdá pojišťovna zřízen odbor bezpečnosti. Ale jen nastínit tuto problematiku, je na napsání samostatné bakalářské práce.

39

SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY Odborné publikace DAŇHEL J. a kol.: Pojistná teorie, Professional Publishing 2005, Praha, vydání první, str. 332, ISBN 80-86419-84-3 DUCHÁČKOVÁ E. : Pojišťovnictví, Vysoká škola ekonomická v Praze 1997, Praha, vydání první, str. 138, ISBN 80-7079-092-X ŘEZÁČ F., ŠIKULOVÁ M.: Marketing v pojišťovnictví, Masarykova univerzita 2008, Brno, vydání první, 90 str., ISBN 978-80-210-4538-5

Právní předpisy Zákon č. 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě Vyhláška ministerstva financí č. 49/1964 Sb. o pojistných podmínkách pro pojištění osob

Internetové zdroje Měšec.cz, Úrazové pojištění, server o osobních financích ISSN 1213-4414, Měšec [on-line]. Dostupný z WWW . O pojištění, Informace ze světa pojištění, ISSN 1803-5000, 2010[on-line]. Dostupný z WWW . Česká pojišťovna, Úrazové pojištění, 2008 – 2010 Česká pojišťovna a. s. [on-line]. Dostupný na www: .

Interní materiály organizace Metodické pokyny pro pracovníky, vydala Česká pojišťovna a.s. Prezentace aktuální sazby úrazového pojištění, 2009, vydala Česká pojišťovna a.s. Zjednodušená likvidace DNL – medicínský pohled, vydala Česká pojišťovna a. s.

40

Provádění vratek z pojistných událostí, vydala Česká pojišťovna a.s. Postupy pro likvidaci pojistného plnění, vydala Česká pojišťovna a.s. Všeobecné pojistné podmínky pro ţivotní pojištění, schválené dne 18.10.1993 ministerstvem financí ČR pod č. j. 323/45062/1993 Všeobecné pojistné podmínky pro úrazové pojištění, schválené dne 18.10.1993 ministerstvem financí ČR pod č. j. 323/45064/1993

Směrnice pro likvidaci pojistných událostí – pojištění úraz, vydala Česká pojišťovna a. s. , 2005, Praha Sazebník k sazbě 46 UDO, vydala Česká pojišťovna a. s.

41

SEZNAM TABULEK, GRAFŦ A OBRÁZKŦ Seznam tabulek Tabulka č. 1: Počet zjednodušených a standardních likvidací..................................................25 Tabulka č. 2: Srovnání počtu zasílaného pojistného plnění poštovní poukázkou a bankovním převodem ..........................................................................................................................28 Tabulka č. 3: Výše zasílaného pojistného plnění ......................................................................30 Tabulka č. 4: Nejčastější hlášené diagnózy v České pojišťovně a. s. .......................................32 Tabulka č. 5: Nejčastější hlášené pojistné události dětí v roce 2009 ........................................33 Tabulka č. 6: Pomocná tabulka k výpočtu : ..............................................................................33 Tabulka č. 7: Přepočtová tabulka ..............................................................................................35 Tabulka č. 8: Pomocná tabulka k výpočtu ................................................................................35

Seznam grafŧ

Graf č. 1: Srovnání zjednodušené a standardní likvidace .........................................................25 Graf č. 2: Počet (v %) zjednodušených likvidací z celkového počtu likvidací v ČP................26 Graf č. 3: Vývoj zasílání pojistného plnění na bankovní účet klientŧ ......................................27 Graf č. 4: Srovnání počtu zasílaného pojistného plnění poštovní poukázkou a bankovním převodem ..........................................................................................................................27 Graf č. 5: Prŧměrná doba vyřízení pojistné události ................................................................31

Seznam obrázkŧ

Obrázek č. 1: Proces likvidace v ţivotním/úrazovém pojištění ................................................19 Obrázek č. 2: Proces zpracování poţadavku v České pojišťovně a. s. .....................................22 Obrázek č. 3: Názorný graf zjednodušené a standardní likvidace ............................................24

42

SEZNAM ZKRATEK ČP – Česká pojišťovna, a. s. PU - Pojistná událost ZPS – Zákon o pojistné smlouvě VRČ – Vysoce riziková činnost DNL – Doba nezbytného léčení RS – Riziková skupina VPP ÚP – Všeobecné pojistné podmínky úrazového pojištění VPP ŢP - Všeobecné pojistné podmínky ţivotního pojištění ŘSL – Řízení sítě lékařŧ ÚP – Úrazové pojištění ŢP – Ţivotní pojištění OÚ – Oznámení úrazu ČP – Česká pojišťovna OT – Oceňovací tabulky ZD – Zdravotní dokumentace LZ – Lékařská zpráva PP – Pojistné plnění JOK – Aplikace v ČP KC – Klientské centrum TFS – Tým firemních smluv UW – Tým oceňování DO – Tým doţití odbytné TIP – Tým individuálních poţadavkŧ LPU-M – Tým likvidace DNL – TN – Tým likvidace OZK – Tým likvidace SS – Tým speciálních agend KDP - Aplikace v ČP APO - Aplikace v ČP DACP - Aplikace v ČP

43

SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Formulář „Oznámení pojistné události – Úraz“ Příloha č. 2: Ukázka oceňovací tabulky A

44

Příloha č. 1

Příloha č. 2

DIAGNOZA položka

Nové DNL %

Nové DNL D

Zlomenina obou kostí předloktí 218 léčená konzervatině

do 20

219 otevřená nebo operovaná Zlomenina zápěstí

do 42

220 kosti člunkové léčená konzervatině

do 22

221 kosti člunkové léčená operací nebo komplikovaná nekrosou 222 Zlomenina jiné kosti zápěstní 223 Zlomenina více kostí zápěstních Zlomeniny kostí ruky 224 Luxační zlomenina base první kosti záprstní (Bennettova) Zlomenina jedné kosti záprstní 225 léčená konzervatině 226 otevřená nebo operovaná Zlomeniny více kostí záprstních 227 léčená konzervatině 228 otevřená nebo operovaná Zlomeniny jednoho nebo více článků jednoho prstu 229 léčená konzervatině 230 otevřená nebo operovaná dvou nebo více prstů 231 léčená konzervatině 232 otevřené nebo operované AMPUTACE (SNESENÍ)

do 105 do 182

do 112 do do 36 161 do 8 do 56 do do 22 112 do 14 do 84 do 8 do 56 do 12 do 77 do 10 do 70 do 18 do 98

do 6 do 42 8 do 56 do 14 do 84 do do 20 105

233 v ramenním kloubu

50

234 v oblasti pažní kosti

42

235 v oblasti obou předloktí

42

236 v oblasti jednoho předloktí

30

237 obou rukou

33

238 ruky

22

239 tří a více prstů nebo jejich částí 240 dvou prstů nebo jejich částí 241 jednoho prstu nebo jeho části

do 20 10 8

242 reimplantace jednoho nebo více prstů

do 26

do 210 do 182 do 182 do 140 do 150 do 112 do 105 do 70 do 56 do 126

LIKVIDACE POJISTNÝCH UDÁLOSTÍ V POJIŠTĚNÍ OSOB

Recommend Documents