Lijnen erger dan de kwaal?

Het voorschrijven van een vermageringsdieet bij een probleem met overeten is op dit moment controversieel. De diëten werken meestal niet. Bovendien wordt lijnen als belangrijke risicofactor voor eetstoornissen aangemerkt. Er blijWetenschap

ken echter ook suc-

Lijnen erger dan de kwaal?

Tatjana van Strien

cessvolle lijners te zijn, die met een vragenlijstje, de Neder-

te bestaan, lijners die hun Van de vrouwen in onze westerlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (NVE) eengewichtsverlies wél voor langese wereld doet meer dan de helft voudig en valide kunnen worden opgespoord. re tijd kunnen handhaven. We aan de lijn en bij de mannen is zullen zien dat ook de mate dat inmiddels ook al zo’n twintig Hiermee kan van elke patiënt worden vastgewaarin een persoon gemakkeprocent. Geregeld verschijnen er steld of een dieet kans van slagen heeft, of dat lijk zijn of haar zelfcontrole verreclamespotjes op de beeldbuis liest (disinhibitie) een belangrijwaarin een slankheidsmiddel slechts van psychotherapie of gedragstherapie ke predictor is voor overeten en wordt aangeprezen en in de baat te verwachten is. eetstoornissen. Vervolgens zulweekbladen, vooral de zogelen vragenlijsten worden geïnnaamde damesbladen, demonstreren superslanke modellen het effect van telkens weer een troduceerd waarmee op eenvoudige wijze kan worden nagenieuwe slankheidskuur. Maar helpt lijnen werkelijk? Deze gaan wie wel en wie niet behoort tot de succesvolle lijners en zomer figureerde in een van de afleveringen van de detective- de niet-succesvolle lijners. De vragenlijsten maken het mogeserie Inspector Morse een moddervette jonge vrouw, die nog lijk eetstoornissen of eventuele subklinische vormen daarvan maar kort daarvoor winnares was geweest van een door de far- op te sporen. Bovendien kan van elke patiënt met een eet- of maceutische industrie gesponsorde afslankwedstrijd en nu, gewichtsprobleem worden vastgesteld of een goede respons diep ongelukkig, een schaal met room naar binnen werkte: op een vermageringstherapie te verwachten is, of dat diëten juist contra-geïndiceerd zijn en alleen van psychotherapie of binge eating. In de wetenschap is lijnen op dit moment controversieel, gedragstherapie heil te verwachten is. omdat het ten eerste niet helpt, ten tweede, misschien zelfs erger is dan de kwaal (overeten en overgewicht) (Wilson, Het disinhibitie-effect 2002). Uit onderzoek blijkt dat het langetermijnsucces van vermageringsdiëten over het geheel bedroevend is, ook als ze In experimenten kwam naar voren dat lijners gaan overeten volgens de laatste gedragstherapeutische inzichten zijn wanneer ze eenmaal een zelfopgelegde calorische grens hebgeprogrammeerd (Wilson & Brownell, 1980; Wilson, 1994). ben overschreden. In een inmiddels klassiek geworden expeDaarnaast gelden diëten als mogelijke risicofactor voor eet- riment lieten de Canadese onderzoekers Herman en Mack buien bij eetstoornissen als bulimia nervosa en binge eating (1975) hun proefpersonen verschillende soorten ijs op smaak disorder (Polivy & Herman, 1985). Om deze laatste reden gaan beoordelen. De proefpersonen waren van tevoren geclassifisommige deskundigen zelfs zover te propageren dat er met ceerd als ‘lijner’ en ‘niet-lijner’ op basis van hun scores op een lijnen maar beter helemaal kan worden gestopt (Polivy & Her- vragenlijst, de Restraint Scale (RS). Er waren drie experimenteman, 1983), wat bij veel huisartsen overigens al lang de dage- le condities: voorafgaande aan de smaakproef kreeg men lijkse praktijk is (Van Strien, in druk). Vanuit het idee dat dië- respectievelijk geen, één of twee (hoog-calorische) milkten alleen maar tot ‘jojoën’ leidt (Wilson, 2002) schrijven zij shakes te drinken – de zogenaamde ‘preload’. Vervolgens konhun patiënten geen vermageringsdiëten meer voor. den de proefpersonen net zoveel ijs eten als ze maar wilden. De vraagstelling van dit artikel is of het wel terecht is ver- Het bleek dat niet-lijnende mensen minder van het ijs namen mageringsdiëten dan maar integraal in de ban te doen. naarmate zij van tevoren meer milkshakes hadden gekregen. Immers: wanneer wordt gesteld dat er met lijnen maar beter Zij vertoonden dus regulatief gedrag. Sterk lijnende proefperkan worden gestopt, gaan we ervan uit dat lijnen bij niemand sonen daarentegen aten na het drinken van de milkshakes werkt en dat alle lijners risico lopen op een eetstoornis. Dit juist enorme porties ijs. Hun gedrag was dus contraregulatief. blijkt gelukkig niet conform de werkelijkheid: naast onsuc- Een volgend experiment ondersteunde een cognitieve vercesvolle lijners blijken er wel degelijk ook succesvolle lijners klaring voor contraregulatie. Alleen wanneer lijners dachten

68

Wetenschap februari 2003

dat de preload hoog calorisch was, aten zij veel ijs, terwijl het werkelijke calorische gehalte van de preload er nauwelijks toe bleek te doen. De milkshake doorbrak (disinhibeerde) bij de lijners als het ware de cognitieve, zelfopgelegde beperking (inhibitie) van de inname van voedsel: ‘[...] without a realistic hope of staying within the caloric confines imposed for herself, the dieter was left without a sufficient reason for dieting’ (Herman & Polivy, 1980, p. 245). Dit verschijnsel wordt disinhibitie-effect genoemd. In latere studies werd het disinhibitieeffect ook gevonden na de inductie van angst of depressie en na de bewuste consumptie van alcohol. De bevinding dat lijnen en overeten hand in hand gaan, verklaart waarom veel lijners moeite hebben hun lagere lichaamsgewicht te handhaven en vaak juist een toename in gewicht laten zien (Herman & Polivy, 1980). Daarnaast werden deze resultaten van belang geacht voor het onderzoek naar boulimia. De term boulimia werd na 1980 steeds vaker gebezigd voor mensen met een normaal lichaamsgewicht en met vreetbuien waarvoor zij compenseren door braken of laxeren. Er waren namelijk aanwijzingen dat de ‘eetaanvallen’ van mensen met boulimia vooraf werden gegaan door een poging om af te vallen. Het overeten van de lijners in het psychologisch laboratorium werd gezien als experimentele analogie aan de vreetbuien van mensen met bulimia nervosa (Wardle, 1980). De theorie van lijngericht eetgedrag (restrainttheorie) was geboren: lijnen veroorzaakt overeten. De restrainttheorie heeft veel onderzoek voortgebracht (zie voor een overzicht: Boon, 1998). Hoewel het disinhibitieeffect niet altijd werd gevonden in onderzoek met de Restraint Scale (RS) (onder anderen Dritchel, Cooper & Charnock, 1993; Eldridge, 1993; Ruderman & Christensen, 1983), werd het opmerkelijk genoeg nooit aangetroffen bij mensen met hoge scores op andere lijnschalen dan de in bovengenoemde experimenten gebruikte RS (Dritchel, Cooper & Charnock, 1993; Jansen, Oosterlaan, Merckelbach & Van de Hout, 1988; Lowe & Kleifield, 1988; Wardle & Beales, 1987), mogelijk omdat de schalen verschillende soorten lijners selecteren. De RS heeft het bezwaar dat ze een inherente bias vertoont, waardoor lijnen en disinhibitief eetgedrag hand in hand lijken te gaan. De reden daarvan is dat de score op de RS behalve door pure lijnitems (How often are you dieting) ook wordt bepaald door items die verwijzen naar gewichtsfluctuatie (In a typical week, how much does your weight fluctuate) en neiging tot overeten (Do you eat sensibly in front of others and splurge alone). Inderdaad blijkt de RS in factoranalyses multifactorieel te zijn en uit ten minste twee factoren te bestaan. Verder blijkt de RSscore geen predictieve validiteit te vertonen voor lijngericht eetgedrag (geringere inname van calorieën, vetten, suikers), terwijl er wel een positieve samenhang met maten voor binge eating is. Het gevolg van deze ingebouwde bias is dat met dit instrument niet valt te achterhalen of de meeste lijners inderdaad geneigd zijn tot overeten en dus, anders gezegd, de restrainttheorie geldig is voor alle lijners. Immers, als men in onderzoek naar het ontstaan van overeten de RS gebruikt, dan beweert men tegelijkertijd dat overeten deel uitmaakt van lijnen en dat lijnen overeten veroorzaakt. Er is, kortom, sprake


van criterion confounding: onafhankelijke en afhankelijke variabele overlappen elkaar deels (Van Strien, Breteler & Ouwens, in druk). De andere lijnschalen vertonen een dergelijke bias niet. De lijnschaal van de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (NVE) (Van Strien, Frijters, Bergers & Defares, 1986) wordt bijvoorbeeld uitsluitend bepaald door items die gaan over de intentie om de voedselinname te beperken (Komt het voor dat u tijdens de maaltijden minder probeert te eten dan u wel zou lusten?) en feitelijke beperking van voedselinname (Eet u om niet dikker te worden met opzet wat minder?). In tegenstelling tot de RS vertoont deze lijnschaal een unidimensionale factorstuctuur en heeft ze een goede predictieve validiteit voor hoeveelheid ingenomen calorieën, terwijl ze niet gerelateerd is aan maten voor bingeing (Van Strien, 1999).

Succesvolle en niet-succesvolle lijners De bevinding dat andere lijnschalen geen disinhibitie-effect opleveren, opent de mogelijkheid dat er ook lijners zijn die niet neigen tot overeten en bij wie het lijnen wel succesvol verloopt. Inderdaad signaleerden Lowe en Kleifield (1988) als eersten het bestaan van een subgroep lijners die het gewichtsverlies wisten te handhaven en in het laboratorium geen disinhibitief eetgedrag vertoonden. Pudel en Westenhoefer (1989) vonden eveneens dat lang niet alle lijners een neiging tot disinhibitie hadden. In het onderzoek van Westenhoefer, Broeckman, Munch en Pudel (1994) kwam de combinatie hoog lijnen/hoge disinhibitie zelfs veel minder vaak voor dan de combinatie hoog lijnen/lage disinhibitie. In een studie met de NVE ten slotte (Van Strien, 1997a), bleek dat de populatie lijners (geoperationaliseerd als hoog-scorenden op de lijnschaal van de NVE) uit twee subgroepen bestond: één bij wie het lijnen blijkens hun gewichtsfluctuatie in het laatste jaar weinig succesvol was verlopen, en één bij wie het lijnen blijkens het gewichtsverlies in het laatste jaar wel succesvol verliep. Het lijkt er dus op dat de populatie lijners uit de twee subgroepen succesvolle en nietsuccesvolle lijners bestaat. De vraag is vervolgens: kunnen beide soorten lijners gemakkelijk – bijvoorbeeld met een vragenlijstje – worden opgespoord? De doorslaggevende factor voor het bepalen of iemand tot de successvolle of niet-succesvolle lijners behoort is neiging tot disinhibitief eetgedrag. Disinhibitief eetgedrag kan in het dagelijks leven zowel de vorm hebben van emotioneel eten, dat wil zeggen eten in antwoord op negatieve emoties, als van extern eten, dat wil zeggen eten in antwoord op externe voedselprikkels zoals verleidelijke geuren, smaakvolle presentatie en gemakkelijke beschikbaarheid, zoals bij hapjes en drankjes op een receptie. Het juist aangehaalde ijs-experiment kan worden beschouwd als een experimenteel geïnduceerde uitnodiging tot extern eten. Een twee-factoriële classificatie die rekening houdt zowel met scores op zuivere lijnschalen als met de scores op schalen voor disinhibitie, maakt een tweedeling in succesvolle en niet-succesvolle lijners mogelijk. De NVE is hiervoor een bruikbaar instrument, omdat het naast een schaal voor lijngericht

69

eetgedrag, aparte schalen bevat voor gepredisponeerdheid tot emotioneel en tot extern eten. Deze corresponderen met twee belangrijke andere theorieën voor overeten en overgewicht: de psychosomatische theorie (Bruch, 1964) en de externaliteitstheorie (Schachter & Rodin, 1974).1 In overeenstemming met deze theorieën verwijzen beide schalen naar onafhankelijke constructen (Van Strien, Schippers & Cox, 1995), en daarnaast is ook de constructvaliditeit van beide schalen goed (Van Strien, 2002).2 Maar in combinatie kunnen ze ook worden gebruikt als indicatie voor disinhibitief eetgedrag: de zogenaamde NVE-disinhibitie-schaal. Het bleek dat de tweedeling in lijners met een lage versus hoge neiging tot disinhibitie (succesvolle versus niet-succesvolle lijners) een goede concurrente validiteit had voor kenmerken waarin beide groepen geacht worden te verschillen: in staat zijn een dieet vol te houden, frequentie van vreetbuien, gewichtsfluctuatie, impulsregulatie, perfectionisme en het juist inschatten van gevoelens van honger en verzadiging (Van Strien, 1997b). Ondersteuning voor het verschil in eetgedrag tussen beide groepen lijners kwam uit een aantal experimenten (Westenhoefer et al., 1994; Van Strien, Cleven & Schippers, 2000; Ouwens, Van Strien & Van der Staak, aangeboden; zie ook Van Strien, 2001). In al deze experimenten kwam naar voren dat lijners met een lage neiging tot disinhibitie minder voedsel (ijs of koekjes) tot zich namen dan lijners bij wie de neiging tot disinhibitie hoog was. Dit geeft aan dat de tweedeling in successvolle en niet-succesvolle lijners ook een goede predictieve validiteit voor eetgedrag heeft.

Soms is lijnen erger dan overgewicht Alleen voor sommige lijners blijkt lijnen dus erger te zijn dan de kwaal, namelijk voor degenen die een neiging tot disinhibitie hebben. Bij mensen die deze neiging niet bezitten, dat wil zeggen geen neiging tot emotioneel en/of extern eten hebben, lijkt lijnen daarentegen niet erger dan de kwaal. Integendeel: omdat deze groep niet geneigd is tot overeten als hun zelfcontrole door een of andere gebeurtenis op de proef wordt gesteld, kan bij deze laatste groep wél een goede respons op vermageringsdiëten worden verwacht en is de kans groot dat zij wel in staat zijn een bereikt gewichtsverlies langdurig te handhaven. Bovendien is het de vraag of lijnen als zodanig al een risicofactor is voor eetstoornissen. Het staat vast dat een sterke mate van lijngericht eetgedrag en gewichtsverlies belangrijke eerste stappen kunnen zijn bij de ontwikkeling van de eetstoornissen anorexia nervosa en bulimia nervosa. Niettemin kan op grond van uitkomsten uit recent onderzoek worden betwijfeld of deze eetstoornissen wel kunnen voortkomen uit een sterke mate van lijngerichtheid alleen (Gleaves et al., 2000). Waarom een vermageringsdieet geen kans van slagen heeft bij lijners die tot disinhibitie neigen, onsuccesvolle lijners dus, en bij hen zelfs contra-geïndiceerd is, bleek uit nader onderzoek naar het disinhibitie-effect (Van Strien, 2000). Zoals we zagen wordt de neiging tot disinhibitief eetgedrag

70

bij de NVE gemeten door de schalen voor emotioneel en extern eetgedrag te combineren tot de zogenaamde NVE-disinhibitieschaal. Een voordeel van deze samengestelde score is dat deze ook weer in de afzonderlijke delen te ontrafelen is. Het bleek dat voedselconsumptie het best werd voorspeld door emotioneel eten, terwijl de samenhang tussen voedselconsumptie en extern eten eveneens significant was. Daarnaast werd het verband onderzocht tussen eetgedragschalen en persoonlijkheidsschalen (zoals gemeten met de niet aan eetgedrag gerelateerde schalen van de Eating Disorder Inventory II (EDI-II): Garner, 1991; Van Strien, 2002). Emotioneel eten bleek het best te kunnen worden voorspeld door gebrek aan zicht op eigen emoties en gevoelens van honger en verzadiging (gebrek aan introspectief vermogen) en sociale onzekerheid. Gebrek aan introspectief vermogen, dat wil zeggen gebrek aan zicht op gevoelens van honger en verzadiging, blijkt gerelateerd aan alexithymie, een concept waar op dit moment veel onderzoek naar wordt gedaan en dat verwijst naar het moeilijk kunnen voelen en verwoorden van gevoelens en emoties. Naar analogie van de term woordblindheid zouden we kunnen spreken van ‘gevoelsblindheid’. Patiënten met een hoge neiging tot emotioneel eten komen kennelijk moeilijk bij hun emoties. Het eten van voedsel is bij hen een verkeerde vorm van omgaan met hun emoties, hetgeen ook verklaart waarom vermageringsdiëten bij emotionele eters niet werken. Alle goede voornemens tot het willen volhouden van het dieet ten spijt, zal een emotionele eter weer gaan eten als emotionele problemen de kop opsteken. Om deze reden is het voorschrijven van een dieet bij emotionele eters zelfs contra-geïndiceerd. Het mislukken van het dieet helpt de patiënt alleen maar dieper in de put; het gevoel een mislukkeling te zijn en niets te kunnen wordt door het falen van het dieet alleen maar versterkt. Om dezelfde reden zullen ook programma’s die puur gericht zijn op verandering van eetgedrag bij personen die in hoge mate emotioneel eten, meestal niet in blijvend gewichtsverlies resulteren, ook als uit NVE-schaalscores zou blijken dat emotioneel eten hand in hand gaat met een sterke gevoeligheid voor voedselprikkels. Emotionele eters hebben alleen baat bij een therapie met aandacht voor de psychische problematiek; een therapie waarin gewerkt wordt aan het slechte zicht op de eigen emoties, het lage gevoel van eigenwaarde en het negatieve zelfbeeld (Linehan, 1993; Telch, 1997). Ten slotte, indien een persoon in hoge mate extern eet zonder dat deze in hoge mate geneigd is tot emotioneel eten, kan in therapie worden volstaan met een gedragstherapeutische benadering van het eetprobleem, bijvoorbeeld volgens de principes van Stuart en Davis (1972).

Screenen van eetstoornispatiënten Wat kunnen (eerstelijns)psychologen doen als zij een patiënt met een eetprobleem voor zich hebben? Als eerste kunnen ze deze patiënt classificeren als succesvolle of niet-succesvolle lijner. Dit kan heel simpel met de NVE. De vragenlijst kan zowel individueel als groepsgewijs worden afgenomen. Het invullen duurt maximaal tien minuten. Ook het bepalen van de scores


oorspronkelijke normtabellen (Van Strien et al., 1986) zijn inmiddels aangevuld met nieuwe normtabellen (zie Van Strien, 2002). Met name bij dikke mensen is het vergelijken van de persoonlijke score met normscores relevant: vooral bij hen bestaat de kans op onderrapportage van ongewenst eetgedrag, bijvoorbeeld emotioneel en extern eetgedrag, en overrapportage van gewenst eetgedrag, bijvoorbeeld lijngericht eetgedrag. Het vergelijken van de persoonlijke score op een schaal met de normscore zegt dan meer over de mate waarin een Is er sprake van een hoge score* op Emotioneel of Extern eten? bepaald soort eetgedrag bij iemand voorkomt dan een vergelijking van de persoonlijke schaalJA NEE score met die op de twee andere schalen van de NVE. Is er sprake van een hoge score op Lijnen? Behalve aan somatische gegevens, zoals de BMI (body mass index, Mogelijk Anorexia Nervosa JA BMI < 17 te bepalen door het gewicht in kilogrammen te delen door het BMI 20-25 In combinatie met eetbuien kwadraat van de lengte in meters) mogelijk Bulimia Nervosa is het daarbij van belang ook aandacht te besteden aan de gewichtsBMI > 30 In combinatie met een belaste gewichtsanamnese mogelijk historie van de patiënt: het vóórKinder Obesitas meer en/of komen van en de kans op vreetgrotere vetcellen buien, anorexia nervosa of bulimia nervosa en ook aan de mogelijkheid van een al vroeg ontwikkelde Dieet voorschrijven met juiste kinder-obesitas. Bij mensen met informatie over hoeveelheid NEE BMI > 25 calorieën die een gezonde kinder-obesitas, bij wie sprake is voeding bevat van meer en/of grotere vetcellen (dit is te bepalen), heeft het voorIs er sprake van Emotioneel eten? schrijven van een vermageringsDoorverwijzen naar de psycholoog. Men werkt aan een dieet weinig zin, ook al kan het groter emotioneel zelfbewustzijn geen kwaad deze patiënten te wijNEE JA en leert een adequate coping met negatieve emoties zen op het belang van een gezonde voeding en voldoende Is er sprake van Emotioneel en Extern lichaamsbeweging (Brownell & eetgedrag? Wadden, 1992). In een beslisboom Primaire focus is behandeling van emotioneel eten. Als zijn de verschillende stappen op iemand hinderlijke emoties JA overzichtelijke wijze in kaart beter kan hanteren, aandacht besteden aan extern eten met gebracht (zie Figuur 1).3 gedragstherapeutisch Wanneer een eetstoornis of een Is er sprake van Emotioneel eetgedrag, programma Extern eetgedrag en Lijnen? subklinische vorm daarvan wordt vermoed, kan de boven al genoemPrimaire focus is behandeling van emotioneel eten. de EDI-II worden ingezet. De EDI-II is Deze combinatie is een JA risicofactor voor Bulimia recentelijk voor het Nederlandse Nervosa taalgebied bewerkt en genorIs er sprake van Extern eetgedrag? meerd (Van Strien, 2002). Het is Doorverwijzen naar psycholoog. een zelfrapportagevragenlijst die Gedragstherapeutisch behandelen: cue-exposure met met eetstoornissen als anorexia en JA responspreventie. Een systeem boulimia samenhangende psychomet straffen en beloningen om ongewenst gedrag af te leren logische en gedragskenmerken in kaart brengt: Najagen van dun* hoge score = een score boven het gemiddelde van de meest geschikte normgroep heid, Bulimia, Ontevredenheid met het eigen lichaam, Ineffectiviteit, Perfectionisme, InterpersoonFiguur 1. Beslisboom op de schalen met behulp van een plastic sleutel is een eenvoudige routinehandeling die niet veel tijd hoeft te kosten en eventueel door een secretaresse of psychologisch assistent kan worden uitgevoerd. Om te kunnen bepalen of een bepaald soort eetgedrag bij iemand in vergelijking met anderen in meer of mindere mate voorkomt, zijn er van diverse populaties normtabellen beschikbaar, uitgesplitst naar geslacht, gewicht of beide. De


71

lijk wantrouwen, Angst voor volwassenheid, Asceticisme, Impulsregulatie, Sociale onzekerheid en Introceptief bewustzijn. De afname duurt 20 tot 25 minuten en kan zowel individueel als groepsgewijs plaatsvinden. Door de persoonlijke scores op de verschillenden schalen te vergelijken met de normscores op die schalen kan men zien in hoeverre het persoonlijke profiel afwijkt van het groepsprofiel. Op profielformulieren kunnen de schaalscores van een patiënt worden geplot, waardoor een snelle visuele vergelijking met de normgroepen mogelijk is. Op deze manier is in één oogopslag te zien op welke schalen de patiënt in vergelijking met de normgroep hoog of laag scoort. Daarnaast kan de EDI-II ook worden gebruikt om een risicopopulatie (van bijvoorbeeld balletdansers) te screenen op de aanwezigheid van potentiële ‘gevallen’, dat wil zeggen: a) eetstoornispatiënten die nog in de ontkennende fase zijn, b) mensen met een subklinische vorm van een eetstoornis, en c) mensen die risico lopen later een eetstoornis te ontwikkelen. Dit screenen gebeurt in twee stadia. De EDI-II kan in het eerste stadium snel en goedkoop mogelijke gevallen opsporen door mensen die boven een bepaald breekpunt op één of meerdere schalen van de EDI-II scoren als zodanig aan te wijzen (deze breekpunten zijn in een tabel aangegeven). Deze mogelijke gevallen kunnen dan nader worden onderzocht door bijvoorbeeld een diagnostisch interview bij hen af te nemen, zodat in dit stadium kan worden bepaald wie werkelijk een ‘geval’ is.

Noten 1.

2.

Besluit Tot nu toe was de gangbare praktijk een eenheidstherapie voor iedere eetstoornispatiënt. Psychologen deden dat door een gedragstherapie op de patiënten los te laten, diëtisten door hen aan een streng dieet te onderwerpen, en bewegingsdeskundigen door hen tot fysieke activiteit aan te zetten. Vooral de eigen disciplinaire achtergrond bepaalde hier de therapiekeuze. Met de hierboven besproken vragenlijsten kan van elke patiënt worden bepaald van welk soort therapie het meeste heil te verwachten is: vermageringstherapie of eerder psychotherapie of gedragstherapie. Hierdoor ligt de weg nu open voor therapieën op maat, waarbij het eetgedrag van de patiënt uitgangspunt is voor de therapiekeuze. Dit betekent dat behandelaars patiënten dienen door te verwijzen als zij zelf niet de benodigde expertise in huis hebben: een psycholoog naar de diëtist als een vermageringsdieet is geïndiceerd, en een diëtist naar de psycholoog als therapie is aangewezen. Zolang er voor elk specialisme lange wachtlijsten bestaan, is dit waarschijnlijk geen probleem. Of het ook gebeurt wanneer behandelaars elke patiënt broodnodig hebben, zal de toekomst moeten leren. Mw dr. T. van Strien is verbonden aan de afdeling Psychologie en Cognitiewetenschap van de Universiteit van Tilburg. E-mail .

72

3.

De psychosomatische theorie stelt emotioneel eten centraal. Een normale reactie op negatieve emoties of stress is verlies van eetlust. Stress roept dezelfde verzadigingsverschijnselen op als inneming van voedsel: de samentrekkingen van de maag houden op en het bloedsuikergehalte gaat omhoog. Voor de meeste mensen leidt stress dus tot gewichtsverlies. Er zijn echter ook mensen die op stresservaringen juist reageren met eten. Dit verschijnsel, ook wel emotioneel eten genoemd, komt volgens de psychosomatische theorie voor bij mensen die niet hebben geleerd te discrimineren tussen hongerprikkels en fysiologische prikkels bij emoties. Een gevolg van veelvuldig emotioneel eten is gewichtstoename en overgewicht. In het Duits wordt dit verschijnsel beeldend omschreven met Kummerspeck. Gebrek aan onderscheidend vermogen tussen gevoelens van honger en verzadiging wordt gezien als een mogelijk aspect van een algemeen psychisch minder adequaat functioneren. In de therapie wordt in deze zienswijze niet zozeer ingegaan op de gewichtsproblematiek, alswel op de psychische problemen. De achtergrond van deze werkwijze is de gedachte dat met het oplossen van de psychische problemen de aanleiding tot overeten vervalt. Gewichtsvermindering is dan het uiteindelijk gevolg (Ganley, 1989; Leon & Rosenthal, 1984; Blair, Lewis & Booth, 1990). De externaliteitstheorie heeft met de psychosomatische theorie gemeen dat overeten kan ontstaan door een niet correct interpreteren van gevoelens van honger en verzadiging. In tegenstelling tot de psychosomatische theorie, schrijft de externaliteitstheorie echter overeten niet toe aan een gebrek aan discriminerend vermogen tussen fysiologische symptomen bij emoties en fysiologische symptomen bij honger en verzadiging, maar aan een algemene gevoeligheid voor externe prikkels, waarvan gevoeligheid voor voedselprikkels slechts een onderdeel is (externaliteit als persoonlijkheidskenmerk). Doordat deze extern gerichte personen volgens de externaliteitstheorie eerder eten naar aanleiding van sterke voedselprikkels uit de omgeving, zonder acht te slaan op de lichamelijke behoefte aan voedsel, lopen zij eerder kans dik te worden. Bij de behandeling van overgewicht staat in deze visie een gedragstherapeutische benadering centraal (stimuluscontrole) (Wilson, 1994). In verschillende studies werd de constructvaliditeit van de NVE-schalen voor emotioneel en extern eten voor, respectievelijk, de psychosomatische en externaliteitstheorie ondersteund. Hoog-emotionele eters – mensen met een hoge score op de NVE-schaal voor emotioneel eten – namen in een stresssituatie veel voedsel tot zich en lieten in een longitudinaal onderzoek gewichtstoename zien. Laag-emotionele eters, daarentegen, namen in zo’n stresssituatie juist weinig of geen voedsel tot zich en lieten een afname in lichaamsgewicht zien (Van Strien et al., 1986; Oliver, Wardle & Gibsen, 2000; Van Strien & Ouwens, in druk). Ook werd in verschillende studies een verband aangetroffen tussen emotioneel eten en psychisch minder adequaat funtioneren, zoals laag zelfbeeld, sociale inadequatie, angst, depressie en emotionele instabiliteit (Van Strien et al., 1985; Van Strien, 2000; Heaven et al., 2001). Ten slotte bleek hoog emotioneel eten een negatieve indicatie te zijn voor succes van vermageringsdiëten op zowel korte als lange termijn (Blair, Lewis & Booth, 1990). In verschillende studies werd ondersteuning gevonden voor het idee dat externe eters last hebben van een algemene gevoeligheid voor externe stimuli (Van Strien, Schippers & Cox, 1995; Breat & Van Strien, 1997; Heaven et al., 2001). Daarnaast werden verbanden aangetoond tussen extern eten en een verhoogde voorkeur voor zoet (Van Strien, et al., 1985) en verhoogde inname van energie, eiwitten, vetten en suikers (Braet & Van Strien, 1997). Voor verdere onderbouwing van het voorgestelde verband tussen type eetstoornissen en effectiviteit van behandeling zie Van Strien, 2002;Van Strien & Horvers, aangeboden. Onderzoek naar de effectiviteit van de behandelingsschema’s volgens de beslisboom als zodanig is nog niet gedaan, maar is op dit moment in voorbereiding.

Literatuur Blair, A.J., Lewis, V.S. & Booth, D.A. (1990). Does emotional eating interfere with success in attempts at weight control? Appetite, 15, 151-157. Boon, B.J.F. (1998). Why dieters overeat: on the cognitive regulation of eating behavior. Amsterdam: Thesis publishers. Braet, C. & Van Strien, T. (1997). Assessment of emotional, externally induced and restrained eating behavior in nine to twelve-year old obese and non-obese children. Behavior Research and Therapy, 35, 863-873. Brownell, K.D. & Wadden, T.A. (1992). Etiology and treatment of obesity: understanding a serious, prevalent, and refractory disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 505-517.


Bruch, H. (1964). Psychological aspects in overeating and obesity. Psychosomatics, 5, 269-274. Dritchel, B., Cooper, P.J. & Charnock, D.(1993). A problematic counter-regulation experiment: implications for the link between dietary restraint and overeating. International Journal of Eating Disorders, 13, 297-304. Eldridge, K.L. (1993). An investigation of the influence of dieting and self-esteem on dietary disinhibition. International Journal of Eating Disorders, 13, 57-67. Ganley, R.M.(1989). Emotion and eating in obesity. A review of the literature. International Journal of Eating Disorders, 3, 343-361. Garner, D.M. (1991). Eating Disorders Inventory-2. Professional manual. Odessa: Psychological Assessment Resources. Gleaves, D.H., Lowe, M.R., Snow, A.C., Green, B.A. & Murphy-Eberentz, K.P. (2000). Continuity and discontinuity models of bulimia nervosa: a taxonomic investigation. Journal of Abnormal Psychology, 109, 56-68. Heaven, C.P., Mulligan, K., Merrilees, R., Woods, T. & Fairooz, Y. (2001). Neuroticism and conscientiousness as predictors of emotional, external, and restrained eating behaviours. International Journal of Eating Disorders, 30, 161-166. Herman, C.P. & Mack, D. (1975). Restrained and unrestrained eating. Journal of Personality, 43, 647-660. Herman, C.P. & Polivy, J. (1980). Restrained eating. In A. J. Stunkard (Ed.), Obesity (p. 208-225). Philadelphia/London/Toronto: Saunders. Jansen, A., Oosterlaan, J., Merckelbach, H. & Hout, M. van de (1988). Nonregulation of food intake in restrained, emotional and external eaters. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 10, 345-354. Leon, G.R. & Rosenthal, B.S. (1984). Prognostic indicators of success or relapse in weight reduction. International Journal of Eating Disorders, 3, 15-24. Linehan, M.M. (1993). Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York: Guilford. Lowe, M.R. & Kleifield, E. I. (1988). Cognitive restraint, weight suppression and the regulation of eating. Appetite, 10, 159-168. Oliver, G., Wardle, J., & Gibsen, E.L.(2000). Stress and food choice: a laboratory study. Psychosomatic Medicine, 62, 853-865. Ouwens, M., Van Strien, T. & Staak, C.P.F. van der (submitted) Tendency toward overeating and restraint as predictors of food consumption. Polivy, J. & Herman, C.P. (1983). Breaking the diet habit: the natural weight alternative. New York: Basic Books. Polivy, J. & Herman, C.P. (1985). Dieting and binging: a causal analysis. American Psychologist, 40, 193-201. Pudel, V. & Westenhoefer, J. (1989). Vier-Jahreszeiten Kur. Eine rechnegestützte Strategie zur Beeinflussung des Ernahrensverhaltens und zur Geweichtsreduktion. Forschungsbericht zur Entwicklung und Evaluation. Gottingen. Ernahrungspsychologische Forschungsstelle der Universität. Ruderman, A.J. & Christensen, H. (1983). Restraint theory and its applicability overweight individuals. Journal of Abnormal Psychology, 92, 210-215. Schachter, S. & Rodin, J. (1974). Obese humans and rats. Washington, DC: Erlbaum/Halsted. Stuart, R.B. & Davis, B. (1972). Slim chance in a fat world: behavioural control of obesity. Champaign, Illinois: Professional ed. Research Press. Telch, C.E. (1997). Skills training treatment for adaptive affect regulation in a woman with binge eating disorder. International Journal of Eating Disorders, 22, 77-81. Van Strien, T. & Horvers, K. (submitted). A response to the dieting dilemma. Fitting treatments to individuals by assessment of eating behaviour. Van Strien, T. & Ouwens, M.A. (in druk). Counterregulation in female obese emotional eaters: Schachter, Goldman, and Gordon’s (1968) test of psychosomatic Theory revisited. Eating Behaviors. Van Strien, T. (1997a). Are most dieters unsuccessful? An alternative interpretation of the confound of success and failure in the measurement of restraint. European Journal of Psychological Assessment, 13, 186-194. Van Strien, T. (1997b). The concurrent validity of a classification of dieters with low versus high susceptibility toward failure of restraint. Addictive Behaviours, 22, 587-597. Van Strien, T. (1999). Success and failure in the measurement of restraint. Notes and data. International Journal of Eating Disorders, 25, 441-449. Van Strien, T. (2000). Ice-cream consumption, tendency toward overeating and personality. International Journal of Eating Disorders, 28, 460-464. Van Strien, T. (2002). Dutch Eating Behaviour Questionnaire. Manual. Bury St. Edmunds, England: Thames valley Test Company Ltd. Van Strien, T. (2002). Eating Disorder Inventory II. Nederlandse versie (EDI.II NL). Handleiding . Lisse: Swest & Zeitlinger, b.v. Van Strien, T. (in druk) Lijnen helpt wel. Huisarts en Wetenschap. Van Strien, T., Breteler, M.H.M. & Ouwens, M.A. (2002). Restraint Scale, its subscales concern for dieting and weight fluctuation. Personality and Individual Differences, 33, 791-802.


Van Strien, T., Cleven, A. & Schippers, G, M. (2000). Restraint, tendency toward overeating and ice-cream consumption. International Journal of Eating Disorders, 28, 333-338. Van Strien, T., Frijters, J.E.R., Bergers, G.P.A. & Defares, P.B. (1986a). Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (NVE). Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger b.v. Van Strien, T., Frijters, J.E.R., Bergers, G.P.A. & Defares, P.B.(1986). The Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ) for assessment of restrained, emotional and external eating behaviour. International Journal of Eating Disorders, 5, 295-315. Van Strien, T., Frijters, J.E.R., Roosen, G.F.M., Knuiman-Hijl, W.J.H. & Defares, P.B. (1985). Eating behavior, personality and body mass in women. Addictive Behaviors, 10, 333-343. Van Strien, T., Rookus, M.A., Bergers, G.P.A., Frijters, J.E.R. & Defares, P.B. (1986). Life events, emotional eating and change in body mass index. International Journal of Obesity, 10, 29-37. Van Strien, T., Schippers, G.M. & Cox, W.M. (1995). On the relationship between emotional and external eating behaviour. Addictive Behaviors, 20, 585-594. Wardle, J. & Beales, S. (1987). Restraint and food intake: an experimental study of eating patterns in the laboratory and in everyday life. Behavioural Research and Therapy, 25, 179-185. Wardle, J. (1980). Dietary restraint and binge eating. Behaviour Analysis and Modification, 4, 201-209. Westenhoefer, J., Broeckman, P., Munch, A. & Pudel, V. (1994). Cognitive control of eating behaviour and the disinhibition effect. Appetite, 23, 27-41. Wilson, G.T. & Brownell, K.D. (1980) Behavior therapy for obesity. An evaluation of treatment outcome. Advanced Behaviour Research and Therapy, 3, 49-86. Wilson, G.T. (1994). Behavioural treatment of obesity. Thirty years and counting. Advanced Behaviour Research and Therapy, 16, 31-75. Wilson. G.T. (2002). The controversy over dieting. In Fairburn, C.G. & Brownell, K.D. (Eds.). Eating disorders and obesity: a comprehensive handbook. New York: The Guilford Press.

Summary

Dieting: the cure worse than the disease? T. van Strien Dieting for treating weight gain and obesity has become controversial. At its best, it is ineffective. At its worst it is damaging to health, as dieting may be a potential contributor to the development of binge eating problems. Recent research shows that this only holds true for a subgroup of dieters: those with a high tendency toward emotional and/or external eating. In contrast there is also a subgroup of dieters with no such tendencies. These particular group of dieters was found to be able to maintain body weights lower that their previous weight and, in addition, did not overeat in the laboratory. It is possible to validly discriminate between successful and unsuccessful dieters by means of The Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ). This instrument enables the clinician to determine which patients can be expected to have a good response to low caloric diets, and who are best helped with a different sort of therapy. Further, to identify cases having clinical or subclinical forms of eating disorders the Eating Disorder Inventory II (EDI II) can be used as screening tool.

73

Lijnen erger dan de kwaal?

Recommend Documents