Lézer. a fogászatban. A Dental Press tematikus kiadványa. Diódalézerk: kézidarab lágyszövetekhez. Lézeres fototerápia

Lézera fogászatban A Dental Press tematikus kiadványa

I. évfolyam • Ára: 2500 Ft

2012

1

Diódalézerk: kézidarab lágyszövetekhez

Lézeres fototerápia a fogászatban

Diódalézer szerepe a fogínysorvadás és a fogimplantáció kockázatainak csökkentésében

Lézerek a fogászati traumatológiában

Biolase fogászati dióda lézerek! Most kedvezôbb áron: iLase fogászati diódalézer 1.225.000 Ft helyett,

csak 899.900 Ft!

Az iLaseTM ideális eszköz 24 lágyszöveti és szájhigiéniai beavatkozás teljes körû elvégzésére. Az optimális hatékonyság érdekében az ajánlott energia és impulzus üzemmód gyárilag van beállítva. Sulcus tágítás korona lenyomatokhoz, gingivectómia, parodontális tasakok dekontaminációja, frenektómia, szájfekélyek, afta, hemosztázis, ki nem bújt fogak feltárása, implantátum feltárása és koronahosszabbítás.

A legújabb instrument az Ön tálcáján - Erôteljes, - Megfizethetô, - Több, mint hordozható Kimeneti teljesítmény pulzált üzemmódban: 3W Max. csúcskimeneti teljesítmény folyamatos hullámú üzemmódban: 5W

Köszöntô

A

Dental Press Kiadó másfél évtizedes tevékenységének egyik jellemzője, hogy folyamatosan figyelemmel kíséri a fogászat különböző szakterületeinek a változásait, és különböző kiadványaiban igyekszik azt bemutatni. A legfrissebb szakmai hírek megismerését segítik tematikus lapjaink is, melyekből új információkhoz juthatnak olvasóink, illetve már a gyakorlatban sikeresen alkalmazott eljárásokról, módszerekről is tájékozódhatnak. Elsőként az implantológia témaköréből jelentettünk meg ilyen köteteket, majd a fogászati esztétikában végbemenő változásokról, legújabb trendekről adtunk hírt időszakors kiadványainkban. Ebből a célból kiindulva 2012-ben bővíteni kívánjuk tematikus sorozatunkat, most egy újabb szakterület változásait, fejlődését, legújabb eredményeit szeretnénk bemutatni a Lézer technológia a fogászatban c. kötettel. Terveink szerint a LÉZER sorozatunk lapjai évente egy-egy alkalommal jelennek meg, válogatást adva ismert és elismert hazai, valamint külföldi szakemberek publikációiból, illetve bepillantást nyújtva a hétköznapokban már bizonyított technikákról, módszerekről. Összehasonlító táblázataink pedig segítenek eligazodni a különböző alkalmazható rendszerekben és egyéb aktuális kérdésekben. Bízunk abban, hogy e kötetek majd tovább bővítik, gazdagítják a fogorvosi rendelők szakkönyvtárait, s információinkkal valóban segíteni tudjuk mindennapi gyógyító tevékenységüket is! Tisztelettel: 

Laczkó Tamás felelős kiadó

Impresszum Lézer a fogászatban, I. évfolyam • Megjelenik évente 1 alkalommal Kiadja: Dental Press Hungary Kft., 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9. Felelôs kiadó: Laczkó Tamás Nyomdai elôkészítés: D  ental Press Hungary Kft., 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9. Tel.: 06-1-202-2994, e-mail: [email protected] Nyomdai kivitelezés: Demax Művek Nyomdaipari Kft. Információ, hirdetésfelvétel: Róza Józsefné, telefon: 06-1-202-2994 • fax: 06-1-202-2993 Az újság e-mail címe: [email protected]

Telefon: 336-0884, 336-0885, 315-0844 • Fax: 336-0860 e-mail: [email protected] • www.sanitaria.hu • sanishop.sanitaria.hu

Weboldalak: www.dental.hu, ww.dentalworld.hu, www.fogshop.hu, www.fogorvos-kereso.hu, www.maganorvos-kereso.hu, www.gyogymod-kereso.hu, www.fogabc.hu, www.egeszseg-abc.hu, www.medical-press.hu ISSN 2063-4838

4

tartalom

Tartalom 6. 12. 18. 22. 30. 52.

Ingmar Ingenegeren Az elmélettől az első működő lézerig Dr. Gáspár Lajos, dr. Barabássy Katalin, dr. Haczegan Péter, dr. Farkas Dávid, dr. Pulay Zoltán Dióda nagy teljesítményű lézer alkalmazása az implantológiában és az általános fogászatban Dr. Fay Goldstep Diódalézerek: kézidarab a lágyszövetekhez Jan Tunér Lézeres fototerápia (LPT) a fogászatban Dr. Gáspár Lajos Sebészi diódalézer-ceruza alkalmazása a fogorvosi és szájhigiénikusi gyakorlatban

Diódalézerek – összehasonlító táblázat

1/1 szabad hirdetési felület 200x285 mm

6

lézer a fogászatban

I. évfolyam, 2012

7

Ingmar Ingenegeren (Németország)

Az elmélettől az első működő lézerig

1. ábra

2. ábra

3. ábra

A lézer története – 1. rész

M

ind a mézer (maser:„microwave amplification by stimulated emission of radiation”, azaz mikrohullámú erősítés stimulált sugárzás által), mind pedig a lézer (laser: „light amplification by stimulated emission of radiation”, azaz fényerősítés stimulált sugárzás által) alapelveit először 1917-ben Albert Einstein (1. ábra) írta le a „Zur Quantentheorie der Strahlung” (A sugárzás kvantumelmélete), mint úgynevezett „stimulált emisszió”, amely Niels Bohr 1913-ban megfogalmazott kvantumelméletén alapul, ami az elektronoknak az atomon belüli viselkedését magyarázza meg. Einstein (Németországban született, 1879. március 14. – 1955. április 18.) 1921-ben, Bohr pedig (Dániában született, 1885. október 7. – 1962. november 18.) 1922-ben fizikai Nobel-díjat kapott. 1947-ben Gábor Dénes (Magyarországon született, 1900. június 5. – 1972. február 8.) fejlesztette ki a holográfia elméletét, aminek a realizálásához lézerfényre van szükség. 1963-ban az első sikeres holográfiai kísérletet Emmet N. Leith (az USA-ban született, 1927. március 12. – 2005. december 23.; többek közt a National Medal of Science díjjal is kitüntették) és Juris Upatnieks (Litvániában született, 1936. május 7-én; 19 USA-szabadalom fűződik nevéhez) végezték, rubinlézert alkalmazva. Mindkettőjüket Nobel-díjra jelölték. Gábor Dénes 1971-ben kapott fizikai Nobel-díjat a holográfia módszerének

feltalálásáért és kifejlesztéséért. Egy barátjának írta, hogy szégyelli magát, hogy egy ilyen egyszerű találmányért megkapta ezt a díjat. Több mint száz szabadalom tulajdonosa volt. 1954-ben a Columbia Egyetemen, New Yorkban Charles Townes (az USA-ban született, 1915. július 28-án; 2. ábra), valamint Arthur Schawlow (az USA-ban született, 1921. május 5. – 1999. április 28., 3. ábra) feltalálták a mézert – ammónia gázt és mikrohullámokat használva –, amit 1959. március 24-én szabadalmaztattak. A mézert rádiójelek felerősítésére használták, valamint ultraszenzitív detektorként az űrkutatásban. A két tudós elméletben megalkotta, majd közleményeket jelentetett meg a látható mézerről, egy olyan találmányról, amely infravörös és/vagy látható spektrumba eső fényt használt volna. Akkor azonban nem folytattak további kutatásokat. Townes 1964-ben kapott fizikai Nobel-díjat (Nyikolaj Baszovval és Alekszander Prohorovval együtt), Schawlow pedig 1981-ben, Nicolaas Bloembergennel (Hollandiában született, 1920. március 11-én) és Kai Siegbahnnal (Svédországban született, 1918. április 20. – 2007. július 20.) együtt a lézerspektrográfia kifejlesztéséhez történő hozzájárulásukért. 1957-ben Gordon Gould (az USA-ban született, 1920. július 17. – 2005. szeptember 16.) fontos koncepciókkal, valamint a „laser” szóval állt

1913

Niels Bohr kvantumelmélete keretében megmagyarázza, miként viselkedhetnek az elektronok az atommodellben. Nobel-díj: 1922-ben.

1917

Albert Einstein megfogalmazza elsőként a stimulált emisszió fogalmát „Zur Quantentheorie der Strahlung” című művében, amely Bohr atommodelljén alapszik. Nobel-díj: 1921-ben.

1947

Gábor Dénes kifejleszti a holográfia elméletét, aminek realizálásához lézerfényre van szükség. Nobel-díj: 1971-ben.

1954

Charles Townes és Arthur Schawlow kifejlesztenek egy berendezést, amely mikrohullámok kibocsátását stimulálja. Nobel-díj: 1964-ben és 1981-ben.

1957

Gordon Gould az első, aki írásában („Some rough calculations on the feasibility of a LASER”) használja a „laser” betűszót.

1960

Theodore Maiman megépíti az első működő lézert asszisztensével, Charles Asawával.

elő. Optikai pumpálású és kisüléssel gerjesztett lézeramplifikátorok, lézeralkalmazások, valamint az optikai kommunikáció szabadalma fűződik nevéhez. Példaképe Edison volt, s gyerekkora óta feltalálónak készült. A lézerrel kapcsolatos első elképzelései 1957ben, egy éjszakai pillanatban születtek, amelyeket „A LASER megvalósíthatóságára vonatkozó néhány durva számítás” címmel írt le. Ez volt az első alkalom, amikor ezt a betűszót alkalmazta valaki. Egy ügyvédi félreértés miatt 1959-ig nem nyújtotta be szabadalmi folyamodványát, amikor már más lézerkutatók megtették. Mivel eredeti szabadalmi beadványa számos különböző találmányt tartalmazott, a Szabadalmi Hivatal öt különböző akadálysorozatán ment keresztül, ami azt eredményezte, hogy Gould első alapvető lézerszabadalmait 1977-ben adták ki. 1991-ben kapott helyet az USA legnevesebb feltalálóinak emléket állító Feltalálók Nemzeti Csarnokában (National Inventors Hall of Fame). Ötven évvel ezelőtt, 1960. május 16-án a Hughes Repülőgépgyárban, Theodore H. Maiman (az USAban született, 1927. július 27. – 2007. május 5.) hozott létre először a világon monokromatikus, párhuzamos, koherens, pulzáló fénysugarat, körülbelül 694 nanométeres hullámhosszal. Sikerült megépítenie az első működőképes lézert. Ez elég kicsi volt ahhoz, hogy elférjen a kezében, szintetikus rubinrúdon alapult, ami aktív médiumként szolgált. Az első próbálkozásra működött. A rubinkristály megvilágításához a fényképészeti vaku alkalmazásának ötlete asszisztensétől, Charles Asawától származott. Theodor H. Maimant bevallása szerint Townes és Schawlow cikke inspirálta, amely a Physics Reviewban jelent meg 1958-ban „Infravörös és optikai mézerek” címmel. Az első lézer megépítéséért egy évvel később indult meg a verseny, amit Maiman nyert meg, aki azt vallotta, hogy kiváló akadémiai háttere, az egyszerűségre való törekvés, saját útját járó szelleme, valamint a hagyományoktól elszakadó gondolkodásmód segített neki e cél elérésében. Noha korábban sok más tudós megkérdőjelezte a rubin alkalmasságát e célra, Maiman ragaszkodott ahhoz, hogy a rubin képes aktív médiumként működni, a fluoreszcencia kvantumhatásfokára vonatkozó számításainak megfelelően. Első közlemé-

1. ábra: Albert Einstein (fotó: Yousuf Karsch). 2. ábra: Charles Townes (fotó: „Academy of Achievement”). 3. ábra: Arthur Schawlow (Stanford University News Service). 4. ábra: A szerző a rubinlézer prototípusával (fotó: Ingenegeren).

4. ábra

nyét a Physical Review Letters elutasította, csak egy rövidített verziót közölt le a Nature folyóirat 1960 augusztusában az Egyesült Királyságban. 2000ben Maiman megjelentette a lézer felfedezésének történetét elbeszélő „The Laser Odyssey” (A lézer odisszeája) című könyvet, amiben a lézert a következőképpen jellemezte: „egy megoldás, amely keresi a problémát”. Maimant kétszer is jelölték Nobel-díjra. Megkapta a Fannie és John Herz Tudományos Kitüntetést, 1984-ben a Wolf-díjat, majd 1987-ben a Japán Díjat (amely a Nobel-díjjal azonos értékű). 1984-ben, miután bekerült a Feltalálók Nemzeti Csarnokába, hazafelé a repülőgépen találkozott második feleségével, Kathleennel. Kathleen Maiman 2008 áprilisában részt vett az ALD 16. kongresszusán San Diegóban, Kaliforniában, ahol átvette az ALD T. H. Maiman-díját, férje munkásságának, valamint tudományhoz való hozzájárulásának posztumusz elismeréseként. Kathleen Maiman elhozta a kongresszusra a rubinlézer modelljét, amelyet a kongresszus résztvevői megtekinthettek és kézbe is vehettek (4. ábra). Forrás: Laser 2010/1

Szakmai programok

IV. „Upgrade” Nemzetközi Kongresszus Időpont: 2012. június 01–02. A továbbképző rendezvény célja, hogy több olyan, ma kiemelten fontos kérdést mutasson be mind elméleti, mind gyakorlati megközelítésben, melyek a fogászat vezető témái 2012-ben. A szervező cég a korábbi években hasonló témákban már tartott sikeres kongresszuHelyszín: sokat (Update Implantologie, Dental Novotel szálloda, Budapest Congress, World Trade Center 1123 Budapest, Alkotás út 63–67. Excellence, Dental World), így ezek tapasztalatai, valamint a felmért igények ismeretében egy szélesebb körű, még átfogóbb tematikával kerül megrendezésre a IV. „Upgrade” Nemzetközi Kongresszus.

$
 "

www.upgradecongress.hu

Támogatók: Magyar Endodontiai Társaság Szabó József Társaság Workshop programok: Endodontia, esztétika, implantológia, lézer, fotó, smyledesign Szakmai kiállítás A rendezvénnyel egy időben tematikus, szakmai kiállítás kerül megrendezésre.

2012. június 1., péntek 09.30–17.00 II. Endodontia Szimpózium – 300 fős nagyterem

Kreditpont: 6 (akkreditálása folyamatban) részvételi díja: 6000 Ft (előregisztrációban)

    !  

I. Lézer Szimpózium – 160 fős terem

Kreditpont: 6 (akkreditálása folyamatban) részvételi díja: 6000 Ft (előregisztrációban)

2012. június 2., szombat 09.30–17.00 IV. Implantológia Szimpózium – 300 fős nagyterem

Kreditpont: 6 (akkreditálása folyamatban) részvételi díja: 6000 Ft (előregisztrációban)

I. Esztétikai Szimpózium – 160 fős terem

Kreditpont: 6 (akkreditálása folyamatban) részvételi díja: 6000 Ft (előregisztrációban)





Szervező:

Dental Press Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9. www.upgradecongress.hu, E-mail: [email protected] Telefon: 36 1 202-2994, Fax: 36 1 202-2993


 

Bővebb információk és jelentkezés

www.upgradecongress.hu

Szakmai programok

Szakmai programok

2012. június 1., péntek 09.00–17.00 I. fogászati Lézer Szimpózium • Kreditpont: 6 (akkreditálása folyamatban)

2012. június 2., szombat 09.00–17.00 IV. Implantológia Szimpózium • Kreditpont: 6 (akkreditálása folyamatban)

Tematika: Lézerek szerepe napjainkban, új technológiák, megoldások a lézer- és piezzo sebészetben

Tematika: a modern implantológia fejlődése, mérföldkövei az eltelt 10 év során, csontpótlás, azonnali implantáció, esztétika

Dr. Gáspár Lajos:

Dr. Gáspár Lajos: Megnyitó DR. AMIR GAZMAWE: Ferdén beültetett Alpha-Bio implantátumok használata atrophikus állcsont rehabilitációja során. DR. JOÓB-FANCSALY ÁRPÁD: A Straumann Roxolid és NNC (Narrow Neck Crossfit) implantátumok előnyei minimálinvazív orvosi és páciens elvárások esetén. DR. STEFAN IHDE: A kortikálisok kihasználása vagy a spongiozus csont komprimálása. Az implantátumok azonnali terhelésének két biztonságos módja. DR. MOLNÁR BÁLINT: Agresszív fogágybetegségben szenvedő páciens komplex parodontológiaiimplantációs protetikai ellátása Astra Tech fogászati implantátumok segítségével. DR. SIDÓ LEVENTE: Implantációs modellműtét – élő bemutatóval, fantommodellen (I.). Implantációs protetikai ellátás – élő bemutatóval, fantommodellen (II.). DR. BENYŐCS GERGELY:

Megnyitó – A fogászati lézer alkalmazásának története.

DR. GÁSPÁR LAJOS: Különböző típusú nagyteljesítményű lézerek alkalmazása és összehasonlítása a fogászatban, szájsebészetben. DR. LAMPER JÁNOS: Az AMD Picasso lézerkészülék széleskörű használata a mindennapi gyakorlatban. DR. BARABÁSSY KATALIN: Kis teljesítményű lézerek+APDT, DR200 soft dióda lézer. DR. GÖTZ GERGELY:

Lágyszövet menedzsment az N/V mikrolézer segítségével.

DR. KOVÁCS ANNA:

Újdonságok a lézerfogászatban.

DR. GÁSPÁR LAJOS:

Piezosurgery.

Szponzorok:

Szponzorok:

II. Endodontia Szimpózium • Kreditpont: 6 (akkreditálása folyamatban)

Tematika: gépi gyökértágítók használata a mai modern endodontiában, áttekintés a kezdő lépésektől a gyakorlati felhasználásig, anyaghasználat elemzése és vizsgálata. Dr. Bartha Károly, Dr. Budai Zsolt:

Megnyitó

Dr. Dan Caminescu:  Meleg guttapercha vertikális tömörítési eljárásai – különös tekintettel a continuous wave technikára. Dr. BARTHA KÁROLY: Gépi NiTi gyökércsatorna preparáló rendszerek klinikai összehasonlítása. Dr. CSIKÁNY CSILLA: DR. BUDAI ZSOLT: Gyökérkezelt fogak felépítésének 3D-s tervezése, anyagválasztás. DR. KRAJCÁR KÁROLY: Válogatás klinikai endodontiai eseteimből, kezelési módszereimből. Endodontia Társaság Közgyűlése

A szakmai programok szervezése még folyamatban van, a teljes és végleges programról hamarosan a weboldalunkon tájékozódhat.

Workshop programok Dr. Csillag Mária: Smylist® smile design – Smylist® mosolytervezés kurzus Dr. Volom András:  Számítógépes érzéstelenítési eljárások – A nehezen érzésteleníthető fogak anasthesiájának új aspektusai DR. NIELS HULSINK: Myofunkcionális esztétika vegyes és maradandó fogazatban Dr. Csizmadia Katalin: Természetes fog kompozitva klónozva – elméleti és gyakorlati kurzus

I. Esztétikai Szimpózium Kreditpont: 6 (akkreditálása folyamatban)

Tematika: a modern anyagok és technológiák használata a teljes körű esztétikai megoldások elérése érdekében DR. VOLOM ANDRÁS: A direkt héjak széli záródása a gingivaszélnél, különös tekintettel a parodontiumra gyakorolt hatására. DR. NIELS HULSINK: Arcfejlődés és esztétika. BASALIS IMPLANTÁTUMOK: BCS , BOI , TOI , DISKOS DR. CSILLAG MÁRIA: Smylist® teóriák – Mosolytervezés új megvilágításból. DR. GROSZ JÁNOS: Multidiszciplináris kezelések előrelátható végeredménnyel. DR. BEZZEG BENCE: e.max press – Egy sokoldalú anyag. DR. GOMBOS ÁDÁM: Mit? Miért? Hogyan? – Töméskészítés másképp. ®

®

®

®

• azonnali implantáció és azonnali terhelés meghatározott szakmai protokoll szerint • rögzített, hosszú távú ideiglenes pótlás a műtétet követő 3–5 napon belül

• sikertelen vagy részben sikertelen konvencionális implantátumos esetek kiegészítése, megoldása • folyamatos, többlépcsős kurzusok, praxistréning, felhasználótalálkozók

Szponzorok:

• ISO, CE, nemzetközi klinikai tapasztalat és tudományos háttér

A szakmai programok szervezése még folyamatban van, a teljes és végleges programról hamarosan a weboldalunkon tájékozódhat. Sofortimplant Egészségügyi Kft. H–9400 Sopron, Botond u. 4. tel.: +36 70 36 40 600 fax: +36 70 900 3518 email: [email protected] web: www.ihdedental.hu

Workshop programok Dr. Gáspár Lajos: A fogászati laser alkalmazása Dr. Gáspár Lajos:  Piezosurgery „high tech” a csont kezelésében DR. TASNÁDI NÓRA: Lumineers’

A workshop porgramok szervezése még folyamatban van, a teljes és végleges programról hamarosan a weboldalunkon tájékozódhat.

A workshop porgramok szervezése még folyamatban van, a teljes és végleges programról hamarosan a weboldalunkon tájékozódhat.

Bővebb információk és jelentkezés: www.upgradecongress.hu

Bővebb információk és jelentkezés: www.upgradecongress.hu

12

lézer a fogászatban

I. évfolyam, 2012

13

Dr. Gáspár Lajos, dr. Barabássy Katalin, dr. Sameer Thukral, Tarnai Bernadett, Holló Zsuzsanna

A ceruza dióda nagyteljesítményű lézer és az Amerikai Fogászati Lézer Akadémia, valamint az FDA által 2012-ben elfogadott indikációs lehetőségek a szájüregi lágyrészek lézeres kezelésében Az Amerikai Egyesült Államokban mûködô Academy of Laser Dentistry 2012. március 28-án, az Arizona állambeli Scottsdale-ben tartotta 19. éves konferenciáját (http://www.laserdentistry.org). Az akadémia oktatási igazgatója, John G. Sulewski elôterjesztése alapján a fogászati lézerekkel kapcsolatban elfogadták azokat a legújabb irányelveket (A Practical Orientation for Attendees), amelyeket a szakma szabályainak kell tekinteni.

E

zeket a jelenleg korszerű felfogás szerint az „Evidenciákon alapuló fogászati lézeralkalmazás” kategóriájába sorolhatjuk (http://www.laserdentistry.org/uploads/files/ conference/2012/).

1. ábra: Az Academy of Laser Dentistry szakmai irányelveit az egész világon evidenciaként fogadják el.

Az elkészített szakmai szabályokat tartalmazó kötetben, amelyet a The Institute for Advanced Dental Technologies 2012. márciusban jelentetett meg, az első fejezetben található az értékelésre kerülő fogászati lézerberendezéseken végzett ellenőrzési, értékelési lista. Ezen lista alapján vizsgálták be azokat a berendezéseket, amelyeket amerikai hatósági bevizsgálásra a világ összes részéről beküldtek. Ezek a szempontok nemcsak a hivatalos hatósági engedélyezés szempontjából fontosak, de mindazok számára is, akik fogászati lézerberendezést szeretnének használni, illetve vásárolni tételesen bemutatják azokat a szempontokat, amelyek alapján a vizsgált berendezés használha-

2. a–b ábra: Penlaser 2 W-os dióda sebészi lézer készülék.

2. a ábra

tóságát, megfelelőségét meg lehet állapítani. Ebben a következő fontosabb szempontok szerepelnek: A) A klinikai igények, elvárások megfogalmazása (tapasztalatok, preferenciák) B) A  berendezés klinikai alkalmazása (engedélyek, alkalmazási területek, gyorsaság, pontosság, kontrollálhatóság) C) A  berendezés külső megjelenése (szájüregi alkalmazhatóság, zaj) D) Korlátok (elektromos ellátási igény, hűtési rendszer, interferencia más berendezésekkel) E) B  iztonság (beépített eszközök, mérési kontroll lehetősége, gyorsleállítás, stabilitás) F) Sterilizálás, fertőtlenítés (berendezés, fényvezető rendszer) G) Berendezésspecifikus segítség kérése H) B  erendezésspecifikus szakmai kiképzés, tréning (megfelelőség, elérhetőség, gyakoriság, költség) I) Dokumentáció (szervezettség, illusztrációk, kön�nyű alkalmazhatóság, kézikönyv, klinikai alkalmazási kézikönyv, hibaelhárítási teendők) J) Ergonómia (könnyű kezelhetőség, kontrollpanel, látható display, lábpedállal kapcsolás)

2. b ábra

3. ábra: A ceruzalézerhez tartozó akkumulátorok töltése pár percet vesz igénybe.

3. ábra

K) Hordozhatóság (méret, súly, szállíthatóság, tárolás, kiegészítők) L) Kontrollálhatóság (teljesítmény, pulzusfrekvencia, pulzusidőtartam, expozíciós idő) M) Jellemzők (fogászati alkalmazhatóság, kimenő teljesítmény, pilotfény, elérhetőség, alkalmazhatóság, biztonsági szemüveg, típus, kontrollálhatóság, sugárvezetési rendszer, jelzések, flexibilitás, hatékonyság, könnyű beállíthatóság, optikai szálak, kézidarab, mikromanipulátor, egyszer használatos végek, szálvágók, lézer biztonsági táblák) O) A fényvezető rendszer összetevői (távolság, sterilizálhatóság, könnyű kezelhetőség, egyszer használatosság, költségek) P) A konstrukció minőségi jellemzői (szaggatott sugár, a sugár minősége, kalibráció) Q) Megbízhatóság R) Szerviz (gyári, helyszíni, csomagolás, újrahasználhatóság, költség) S) A berendezés költségei (vételár, fenntartási költségek, cserealkatrészek) T) Rendelkezésre állás, bemelegedés bekapcsolás után U) Garancia (időtartam, milyen részekre, szállítás, labormérések) V) Működési dokumentáció (bekapcsolások száma, működés követése, biztonság, szerviz, működési idő, javítások, alkatrészek, garancia, alkalmazói elégedettség) A dióda fogászati lézerek FDA által elfogadott indikációinak csoportjai • Szájüregi lágyrészek sebészete (abláció, incízió, kimetszés, koaguláció) • Aftás fekélyek kezelése • Gingivális szulkusz kezelése • Pulpotómia és gyökércsatorna kezelése • Pulpectomia és gyökércsatorna kezelése • Fogfehérítés • Fogszuvasodás diagnosztikája • Vérátáramlás mérése • Herpeszes lézió kezelése • Fogextrakciós üreg koagulációja • Baktériumszám-csökkentés (dekontamináció) és gyulladásellenes kezelés • Szubgingivális fogkövek érzékelése, mérése

4. ábra

• F ogínytasakból baktériumok és hámbélés eltávolítása Az Institute for Advanced Dental Technologies és az FDA által fogászati, intraorális alkalmazásra elfogadott berendezések, illetve gyártócégek listáján (amely az 1990. májustól 2012. március 30-ig kiadott megfelelőségi tanúsítványokat tartalmazza) az Egyesült Államokban engedéllyel rendelkező fogászati lézerberendezések szerepelnek. Az ebben felsorolt készülékek, gyártócégek megfelelnek az amerikai hatóságok által támasztott követelményeknek. (A mellékelt lista csak a fogászati diódalézereket tartalmazza, más típusokat itt nem szerepeltetünk.) Diódalézerek •P  remier Laser Systems – Aurora Surgical Diode Laser, Aurora HL Diode Laser System •A  merican Dental Technologies – PulseMaster 1000 ST DioLase ST • C eramOptec – Cerelas Diode Model D15, Cerelas Diode Model D10 • Dentek-Lasersystems – Dentek LD-15 Dental Laser • BioLase Technology – Twilight Dental Diode Laser • OpusDent – Opus 10 • C AO Group – DenLaser, DenLaser 800 Plus, Pilot Diode Laser • Z ap Lasers – SoftLase, SoftLase G2, Styla MicroLaser, StylaOrtho, SoftLase Pro/OrthoLase/HygieneLase • C ontinuum Electro-Optics – DioDent Dental Laser System • American Dental Technologies – DioLase 980 D •B  ioLase Technology – LaserSmile, EZLase, ezlase 10 W, iLase • MSq(M2) – Dio-Dent 10 •B  iolitec – Ceralas D810, Ceralas D980, Ceralas D100, Ceralas D150, Ceralas D15, Ceralas D25, Ceralas E 980 (E15/980, E30/980), 50W Ceralas D 1950, 180W Ceralas D 980 (D180), Ceralas Multiwavelength 980/1470 nm Diode Laser System, Ceralas D50, Ceralas D120, Ceralas D180, Evolve HPD 980 • HOYA ConBio – LVI Lase, DioDent II • PhotoMedex – LaserPro 810, 940, 980 • Ivoclar Vivadent – Odyssey 2.4G • Diomed – Delta 15, Delta 30 • S irona Dental Systems – SIROLaser, SIROLaser Advance

4. ábra: A ceruzalézerhez 200 mikron és 400 mikron vastag lézerszálakat lehet alkalmazni.

14

lézer a fogászatban

5. a ábra

I. évfolyam, 2012

5. b ábra

15

5. c ábra

5. a–c ábra: A felső ajakfék átvágása dióda sebészi lézerrel. 2 W teljesítmény megfelelő a beavatkozáshoz. 7. a ábra

6. a ábra

6. b ábra

6. c ábra 6. a–c ábra: A gingivectomia vérzés nélkül végezhető lézerrel.

• Vision Lasertechnik – MDL-10/15 • Asclepion Laser Technologies – QuadroStar 980 • ProSurg – LaserTx • Xintec – Vectra • INTERmedic Arfran – INTERmedic, INTERmedic Diode Laser 980 nm System • Spectrum International – Prometey • B&W Tek – BWF-5 • Lasering – Velure S9/7D, Velure S9/15D • Elexxion – Claros Dental Laser System, Claros Nano • Hoya ConBio – DioDent Micro 810, DioDent Micro 980 • Ivoclar Vivadent – Odyssey Navigator • Quanta System – Diode Medical Laser Family (808, 940, 980 nm), Polysurge Diode Laser Family (808, 940, 980, 1064) • KaVo America – GENTLEray 980 • A.R.C. Laser – Fox Q-810, Q-980, Q-1064 • Valam – Fox 940 • Light Instruments – LiteDuo • OroScience – Curative 980 • Fotona – XD Diode Laser • AMD Lasers – Picasso, Picasso Lite, Picasso Perio • Lambda Scientifica – Doctor Smile A-810, B-980

• QuickLase – QuickLase DUAL+, 810, 980 Dental Lasers • Light Instruments – D-STORM • LiteCure – BWF-5 Medical Laser Series (810, 930, 980, 1080, 1320 nm) • Eufoton – Lasemar 800, 1000, 1500 • Focus Medical – NaturaLase 980 • China Daheng Group – DenLase-810/7, DenLase-980/7, PenLase • Dental Photonics – stLase • Lambda – Doctor Diode (810, 940, 980, 1064 nm) • Discus Dental – SL3 • Den-Mat Holdings – Sapphire ST, Sapphire Plus STM • MedArt, Medart 720 • Frequency-Doubled Nd:YAG • Fisma – Corium 200, Corium 400 • Lumenis – Novus Spectra • Cynosure – SmartLite D • Diode-Pumped 2.01-micron • AllMed Systems – RevoLix, RevoLix Jr. Penlase (China Daheng Group’s PenLase laser) ceruza diódalézer-berendezés és alkalmazási lehetôségei a sztomatológiai gyakorlatban A fogászati lézeralkalmazás első évtizedeiben használt hűtőszekrény méretű készülékeket egyre kisebb, tökéletesebb eszközök váltották fel. A félvezetők (diódák) megjelenése forradalmasította a technikai megoldásokat. A tudományos, technikai fejlődés olyan miniatűr eszközöket ad az orvosok kezébe, amelyek ma már tényleg töltőtoll vagy ceruza méretűek, és valóban alkalmasak egyes sebészeti jellegű beavatkozások elvégzésére. Ezek között a kisméretű készülékek között 2012 év elején került forgalomba a kínai gyártmányú Penlase berendezés is, amely rendelkezik az ame-

rikai hatóságok (FDA) megfelelőségi engedélyével, valamint az európai szabványoknak (CE minősítés) is megfelel. A készülék a fogászati lézeralkalmazás egyik kedvező hullámhosszán, a 810 nm-en működik, névleges teljesítménye 2 Watt. A lézerdióda gallium, alumínium, arzenid összetételű, mind folyamatos, mind impulzus üzemmódban működik. A láthatatlan lézersugarat rendkívül kis pontban képes fókuszálni, a célzást piros színű pilot fény (650 nm-es piros lézer) teszi lehetővé. A készülék levegőhűtéssel működik. Nem szükséges lábpedál használata, a készülék mindösszesen egy töltőtoll méretű egységből áll, amelyen helyet kapott a lézert indító és leállító gomb, az üzemmód-választó gomb, valamint egy miniatűr display, amely visszajelzi a fontosabb információkat. A berendezés biztonsági leállítását részben az indítógomb ismételt megnyomása adhatja, részben egy egyszerű gyors mozdulattal az akkumulátorrész elcsavarása. Az alkalmazási előírás szerinti fontosabb indikációk a következők: tályogok megnyitása, gyökércsatorna sterilizálása, afták, herpesz kezelése, koronahosszabbítás, lenyomatvétel előtt a szulkusz konturálása, parodontális tasak kezelése, frenulectomia, gingivectomia, vérzéscsillapítás, implantátum feltárása, leukoplákia kezelése, vesztibulumplasztika. Alkalmazásának ellenjavallatai az általános lézeralkalmazási ellenjavallatokkal megegyeznek: fényérzékeny betegek, kivizsgálatlan ismeretlen betegek, allergiás betegek esetén az érzéstelenítők kiválasztása, súlyos állapotban levő szívbetegek, immunhiányos állapot, véralvadási rendellenességben szenvedők esetében gondos előkészítés szükséges. Terhesek és pacemakert viselők esetén szintén nem ajánlott az alkalmazása. Malignus tumorok, praecancerosisok esetén az adekvát onkológiai eljárások tiszteletben tartása mellett szabad alkalmazni. A készülék az orvosi lézerek 4.osztályába sorolt, vagyis a nagyteljesítményű (sebészi) lézer kategória. Ennek megfelelően kell betartani a biztonsági előírásokat. A hullámhossznak megfelelő lézerszemüveg viselése kötelező orvos, asszisztens, beteg számára egyaránt.

7. b ábra

A berendezés bekapcsolásához a start gombot 2 másodpercig nyomni, majd a megfelelő üzemmód kiválasztása után a készülék használatra kész. A gyártó cég 2 vagy 4 darab akkumulátorral szállítja, ezek hosszú élettartamú, hálózatról újratölthető lítiumtartalmú eszközök. Maga a készülék 19,5 cm hosszúságú, 1,8 cm átmérőjű, toll méretű. A súlya elemmel együtt 20 dkg. A teljesítmény 0,5 W és 2 W között állítható. A berendezéshez 200 mikron vagy 400 mikron vastagságú, cserélhető végdarab csatlakoztatható. Az akkumulátorok tulajdonságai: 3,2 volt, 600 mAh. Mindegyik többperces folyamatos üzemidőt biztosít, miközben a másik akkumulátor töltés alatt van. Szükség esetén az akkumulátor egy mozdulattal cserélhető. Fogászati kissebészeti beavatkozások (minor dental surgery) A kissebészeti lágyrész-beavatkozások csoportjába tartozó műveleteket a fogorvosok megfelelő elméleti és gyakorlati felkészülés után könnyűszerrel, rendkívül széles alkalmazási körben tudják végezni. Az igazán a napi rutin keretébe tartozó fogászati eljárásokat úgynevezett „lézerrel asszisztált módon” kivitelezve, számos területen sztomatológiai munkájuk gyorsabb, biztosabb, mind esztétikailag, mind funkcionálisan eredményesebb lesz. Ezek között a tevékenységek között a kissebészeti eljárások az átlagos fogorvosi rendelőben jelentkező szinte minden második beteg esetében célszerűen elvégezhetők, mert a lézer segíti az egyébként hagyományos módon elvégzett munkafolyamat egyes lépéseit. A napi rutinban a leggyakrabban alkalmazható kissebészeti beavatkozások Gingivectomia esetén a lézerceruzával a nemkívánatos ínyrészeket koaguláció segítségével vértelenné tesszük, majd a „megfőzött” szöveteket pontosan és kíméletesen eltávolítjuk, „kaparó” mozdulattal. Az íny kontúrjai a szükségletnek megfelelően alakíthatók. A vérzés elkerülhető a folyamatos koagulációs hatással. Az átfőzött részek lekaparása után a következő sáv jól áttekinthető, a szem kontrollja mellett kezelhető. A művelet könnyen elvégezhető

7. a–b ábra: Az ínyszél excíziója után a fog restaurációja száraz körülmények között elvégezhető.

16

lézer a fogászatban

fotopolimerizációs lámpától a 3DCT-ig

pályázatírás • hitelügyintézés • rendelő ter vezés, komplett felszerelés • országos szer vizhálózat

DenLase 7.0W

2év

„All in” diódalézer

garancia

980 nm!

3 az 1-ben rendszer: • Hard-laser funkció: – Parodontális tasakok kezelésére – Implant, sebészeti, endodontiás beavatkozásokra 8. a ábra 8. a–b ábra: Az implantátumot fedő lágyrészek eltávolítása diódalézerrel.

8. b ábra

a jól hozzáférhető vesztibuláris oldalon, de egyszerű a kezelés a palatinális vagy lingvális felszíneken is. Hasonló a kivitelezési technika a koronahosszabbítás esetén, amikor a páciens esztétikailag kedvezőtlen rövid fogakkal, elsősorban frontfogakkal rendelkezik, és a lágyrészek konturálásával a klinikai korona hossza növelhető, ami kedvező esztétikai összhatással járhat. Az implantátumok feltárása az implantátumot fedő lágyrészek átkoagulálásával, majd a megfőzött szövetek letörlésével, lekaparásával vérzés nélkül kivitelezhető. A megfelelő lágyrészek eltávolítását követően a zárócsavart kicsavarjuk, majd az ínyformázó behelyezhető. Esetenként, amennyiben pontos kontúrokat tudunk kialakítani, kis kompromisszummal lenyomat vételére is van azonnal lehetőség. A kissebészeti beavatkozások között előforduló átmetszések érintik a felső és alsó ajakfrenulumokat, a nyelvfrenulumot, valamint a különböző helyeken előforduló nyálkahártyahúrokat. Ezeket sokszor elegendő spray vagy kenőcs érzéstelenítővel ellátni, majd a szöveteket folyamatos húzás mellett a lézerrel átvágjuk. A kialakult sebfelület nem vérzik, koagulált fehérjeréteg fedi, ami biztosítja a zavartalan sebgyógyulást. A fogászati kezelések során keletkező kisebb vérzések koagulálására alkalmas a diódalézer. Így akár fogeltávolítást követően keletkező kisebb vérzés (például ínyszél vérzése) csillapításában is hathatós segítséget nyújt. További lágyrész-elváltozások, amelyek esetén előnyös a diódalézer alkalmazása: papilloma, mucokele, fibroma, frenulectomia, haemangioma, teleangiectosia, granuloma fissuratum, vesztibulumplasztika, ranula, lipoma, verruca, pyogen granuloma,epulis, leukoplakia, cheilitis, terhességi epulis, lipoma, naevus intradermalis, operulectomia, gingiva-hiperplázia. Diódalézer alkalmazása a kariológiában A kavitás alakítása, majd a restauráció elkészítése esetén gyakran találkozhatunk olyan lágyrész-képletekkel, amelyek a fogorvosi munkát akadályozzák, lassítják, esetenként szinte lehetetlenné teszik, és

újabb ülésben kényszerülünk a munka folytatására. Ezek között elsősorban a szuvas üregbe vagy a kavitásba, az interdentális területre benövő íny jelent problémát. Az ínyszélhez érő forgó eszközök vérzést okoznak, ami megnehezíti vagy ellehetetleníti a tömés elkészítését a kavitás nehézkes kiszáríthatósága, a matricák felhelyezésekor keletkező újabb vérzések miatt. Különösen az V. osztályú és az ínyszélt érintő MOD kavitások esetén segíthet a lézersugár. Ugyancsak kedvező a gyermekfogászati kezelések során. A lézer segítségével a felesleges ínyszél megkoagulálható, kivágható, rövidíthető. A vérzést meg tudjuk szüntetni, a kavitás kialakításához, a tömés elkészítéséhez száraz felszínt biztosíthatunk a lézerrel asszisztált kariológiai eljárással. Koronahosszabbítás lézerrel Az esztétikai fogászat térhódításának köszönhetően egyre nagyobb figyelmet fordítanak a fehér és a vörös esztétikára. A szép, ideális formájú fogkoronák inkább hosszúkásak. Akiknek a természetes fogkoronái inkább kerekdedek, csak kis segítséggel juthatnak hozzá ilyen esztétikai eredményhez. A lézerrel az íny kontúrjai finoman alakíthatóak, a természetes fogkoronát a kívánatosnál nagyobb mértékben takaró ínyszél formája alakítható, az íny redukálható, szép, ívelt vonalak alakíthatók ki, így a természetes fogkorona optikailag meghosszabbítható. Általában a négy felső metsző a leginkább látványos, és ezen koronák optikai meghosszabbítása lézerrel igen kedvező esztétikai összbenyomást eredményezhet. Diódalézer az ortodontiában Az utóbbi évek egyik kedvelt lézeralkalmazási területe a fogászatban az ortodontia. A retineált fogak feltárása, a szabályozást akadályozó ínyhiperpláziák eltávolítása, a frenulumok átmetszése könnyen és gyorsan elvégezhető. Ezen kis lágyrész-beavatkozások olyan gyakran kerülnek a fogszabályozó orvosok látóterébe, hogy egyes cégek kifejezetten fogszabályozási munkákhoz készítenek, illetve programoznak lézerberendezéseket. A piacon kapható például ortholase néven is dióda fogászati készülék.

• Szoft-lézer funkció biostimulációs kézidarabbal: – Lágyrészek, afta, hepresz, gyulladások kezelésére • Fogfehérítô kézidarab és funkció – Dentin állományt is érintô mélyfehérítésre

Fogfehérítő kézidarab

Biostimulációs kézidarab

Speciális hord táska

Teljes felszereltséggel 1 824 000 Ft helyett

• Modern design • Kompakt és hordozható • Nagy teljesítmény • Színes érintőképernyő • 15 db gyári program • 3 az 1-ben rendszer

Ultrasurgery

1 590 000 Ft • Biostimulációs kézidarabbal • Fogfehérítő kézidarabbal • Sebészeti kézidarabbal • 400 µm üvegszál (3 m) • 400 µm-es blankoló

• 200 µm üvegszál (3 m) • 200 µm-es blankoló • Ajándék! Heydent fogfehérítô anyag 1 páciensre

Ultrahangos csontsebészeti készülék 6 db heggyel ALAPSZETT LISTAÁR: 990 000 Ft AKCIÓS ÁR

Az eddig ismert leghatékonyabb 80 W teljesítményû csontsebé­ szeti készülék, a csontablak akár 1 perc alatt megnyitható • Biztonságos, precíz mûködés – a mélységi és hosszanti vágások a lágyrészek megsértése és roncsolása nélkül elvégezhető

6 db heggyel: 990 000 Ft 14 db heggyel: 1 095 000 Ft

• Használati komfort – könnyű, nem melegedő ké­zi­da­rab, alacsony zajszintű ultrahangos működés

25 db heggyel: 1 237 000 Ft

• Széles választék sebészeti fejekbôl – 14 minden igényt kielégítő, kiváló ár/érték arányú titán ötvözetű hegy (az alapszettben 6 db, 8 db opcióként rendelhető)



bone funkció

perio, endo funkció

clean funkció

Alkalmazható: • Csontvágásra, összegyűjtésre, eltávolításra • Szinusz emelésre, membrán elkülönítésre • Extrakciókhoz, sebészeti endodonciára Felhasználási terület: • Implantáció • Szájsebészet • Esztétikai sebészet • Maxillofaciális sebészet

Bemutató készülékünk kötelezettség nélkül kipróbálható.

Dentalmode Kft.

– kizárólagos magyarországi forgalmazó

Bemutatótermeink: 1037 Budapest, Bécsi út 314/c, 4400 Nyíregyháza, Szegfű u. 54/c Tel.: 06-20/9464-350 e-mail: [email protected], www.dentalmode.hu (Áraink az áfát tartalmazzák, az árváltoztatás jogát fenntartjuk.)

18

lézer a fogászatban

9. a ábra 9. a–b ábra: Herpes labialis kezelése diódalézerrel már 8 óra múlva a vesiculák beszáradásához, a fájdalom csökkenéséhez vezet.

9. b ábra

A fogszabályozó kezelést gyakran szükséges kiegészíteni a lágyrészek, az íny korrekciójával, s ebben a lézerek nagy segítséget nyújtanak. Diódalézerek implantológiai alkalmazása A diódalézerek az implantológusok mindennapi fontos kiegészítő eszközeivé váltak. Az előkészítő fázisban jól alkalmazhatók a szájüreg egyes patológiás vagy zavaró képleteinek eltávolítására, így a fibromák, ínyhiperpláziák, kóros frenulumok kezelése, vesztibulumplasztika során. A beültetést követő időszakban az implantátumok vérmentes, gyors feltárása, majd a lágyrészek konturálása, alakítása során könnyen és jól használhatók. A fogpótlás elkészítéséhez a lenyomatvételt segítik a pontos lágyrész-határok kiigazításával. A fogpótlások viselése közben keletkezett ínyhiperpláziák, kóros növedékek, epulis sebészi megoldását jelentősen megkönnyítik. Sebészi diódalézer low pover alkalmazása (szoftlézer tartomány) Kedvező helyzetbe kerül az a fogorvos, aki tudatosan alkalmazza a sebészi tartományban dolgozó nagyteljesítményű lézerét akár a kis teljesítményű (low power) tartományban is. Mert így egy készülék kétféle indikációs kört elégíthet ki. Általában a 0,5 W-os teljesítmény beállítható a lézereken, ezzel pedig megfelelő szoftlézerkezelések végezhetők. A szoftlézerek alapvető hatásai a fájdalomcsillapítás, gyulladáscsökkentés és a biostimuláció a sebgyógyulási folyamatok gyorsítására. A leggyakrabban alkalmazott, korszerű diódalézer kiszorította a hélium-neon lézereket a mindennapos sztomatológiai praxisból. A szájnyálkahártya betegségei közül a herpesz, afta, a nem gyógyuló nyálkahártyafekélyek, a krónikus gyulladásos jelenségek, a stomatitis a leggyorsabb eredményt mutatják, a lézerterápia gyors hámosodást eredményez, a gyógyulási idő általában a felére lerövidül. A parodontális kórképek közül a parodontitis, a gingivitis, a fogak előtörését, a fogszabályozást kísérő jelenségek, a tasakok hagyományos vagy lé-

zersebészeti kezelése kiegészítve szoftlézerrel gyors sebgyógyuláshoz, csontregenerációs folyamatok megindulásához, a gyulladás gyors szanációjához vezet. A fájdalomszindrómák közül a trigeminus neuralgia, atípusos arcfájdalom, posztoperatív, poszttraumás fájdalom eseteiben a gondos diagnózist követően a hagyományos terápiát kis teljesítményű lézerrel végzett kezeléssel kiegészítve – vagy esetenként szoftlézerrel önmagában is – a fájdalomrohamok száma és a fájdalom erőssége jelentősen mérsékelhető. A temporomandibuláris ízületi kórképek – arthrosis, arthritis okozta panaszok – poszttraumás ízületi fájdalmak, reflektorikus szájzár, illetve egyéb folyamatok eseteiben elsősorban a fájdalom gyors megszüntetésével, a szájzár oldásával lehetővé válik a sztomatológiai szanáció, majd a hagyományos és a lézerterápiás kezelés a panaszok jelentős mérséklődéséhez vezethet. A reflektorikus szájzár lézersugárral sok esetben azonnal – 2-3 perc alatt – oldható. Dentális eredetű gyulladásokban, periodontitis, gyökérkezeléshez kapcsolódó panaszok, periostitis, lymphadenitis, osteomyelitis, phlegmone eseteiben a gyulladásos jelenségek – hagyományos módon kezelve, közben kiegészítésképpen lézert is alkalmazva – gyorsabban, sokkal mérsékeltebb fájdalomtól, kisebb ödémától kísérve gyógyulnak. Nyálmirigybetegségek asyalia, syaloadenitis, syaloadenosis esetében a bevált ismert eljárásokat lézerkezelés-kúrával egészíthetjük ki, ekkor a nyáltermelés serkentése, a fájdalom és egyéb panaszok mérséklődése tapasztalható sok esetben. Csontgyógyulási folyamatok serkentése, szájsebészeti csontműtétek (reszekció, cystectomia, implantáció, extrakció, dentoalveoláris műtétek stb.) után azonnal lézerterápiát alkalmazva a posztoperatív ödéma és fájdalom csökken, majd a műtét utáni 2-4 napban tovább alkalmazva a hámosodás, a sebgyógyulás felgyorsul, így a varratszedés 2-3 nappal hamarabb elvégezhető. Jelentősen alacsonyabb a szövődmények száma. Fontos, hogy a szoftlézer terápiát gondos vizsgálat, pontos diagnózis előzze meg, a legtöbb esetben a hagyományosan bevált gyógymódok kiegészítésére, esetenként önállóan alkalmazandó.

1/1 szabad hirdetési felület 200x285 mm

20

lézer a fogászatban

I. évfolyam, 2012

21

Dr. Fay Goldstep, Kanada

Diódalézerek: kézidarab a lágyszövetekhez

2. ábra

3. ábra

4. ábra

5. ábra

Már néhány évtizede kaphatók fogászati lézerek a kereskedelemben. A fogászati irodalomban részletes dokumentáció áll rendelkezésre. A lézerek izgalmas technológiát képviselnek, amit számos területen alkalmaznak a medicinában, kíméletesek a szövetekhez, ugyanakkor kiváló gyógyulást biztosítanak.

É

ppen ezért felmerül a kérdés, miért nem karolták fel őket szélesebb körben a gyakorló fogorvosok. Sokan közülük úgy ítélik meg, hogy a fogászati lézerek nem hasznosak, túl bonyolultak és túlságosan drágák. Ez azonban megváltozott, amikor a fogászat színterén megjelentek a diódalézerek. A dokumentált tudományos bizonyítékok, a könnyed használat, illetve a megfizethetőség egymást erősítő hatása következtében mára a diódalézerek a fogászati rendelők nélkülözhetetlen részévé váltak.

1. ábra: Diódalézer-berendezés.

gyökérsimítás eredményeit diódalézeres kezeléssel javítani lehet. A kezelés a páciens számára sokkal komfortosabb, az íny gyógyulása pedig gyorsabb és stabilabb. Könnyed alkalmazhatóság

A fogorvosok közül a kezdeti felhasználók jól boldogulnak az új technológiával. Élvezik a kihívást, amit az jelent, ha elsőként alkalmazhatnak egy terméket. A legtöbb fogorvos azonban nem tartozik a korai felhasználók közé. A lézerek elijesztették a fogorvoA lézerek mögötti tudomány sok többségét nagy helyigényük, az operációs végAz angol laser szó a „light amplification by stimulated ződések magas karbantartási igénye és a bonyolult emission of radiation” (fényerősítés a sugárzás indubeállítási műveletek miatt. Mikor melyik végződést kált emissziója révén) kifejezésből képzett betűszó. használjam? Melyik beavatkozáshoz milyen beállítás A lézerek elnevezése utal arra az anyagra, amelya megfelelő? Miért volna szükségem a lézerre, ha ben a lézersugár indukálódik. A diódalézerekben ez nélküle is elboldogulok? az anyag egy félvezető (olyan anyagok egy osztáTérjünk át a diódalézerre. Egy kompakt berendelya, amelyek a modern elektronikus berendezések zésről van szó. Könnyedén átvihető az egyik keze– beleértve a számítógépeket, telefonokat, rádiókat lőhelyiségből a másikba. Zárt rendszer, nincs szük– alapját képezik). Ez az innovatív technológia tette ség víz vagy levegő csatlakoztatására. Egy egyszerű lehetővé a kisméretű, egyszersmind alacsony árú üvegszálas kábellel rendelkezik, amire könnyedén lézerek kifejlesztését. A kutatások nagy része a 810 csatlakoztatható az operációs végződés. A készülénm-es diódalézerekre fókuszált. Ez a hullámhossz keket számos előre beállított értékkel szállítják, bár ideális a lágyszöveteken végzett beavatkoaz orvosok nagyon rövid időn belül an�zásokhoz, mivel a hemoglobinban és a nyira belejönnek, hogy nincs is szüksémelaninban nagyrészt elnyelődik. Ez teszi gük rájuk. A teljesítmény és az impulzus alkalmassá a diódalézereket a célszöbeállításai egyszerűen elvégezhetők az vetek precíz vágására, koagulációjára, adott pácienshez, illetve beavatkozásablációjára vagy vaporizációjára. hoz igazodva. A 810 nm-es diódalézerekkel végSzemélyes megjegyzésként hozzázett kezelésről (1. ábra, Picasso fűzném, hogy én azok közé a fogorvodiódalézer, AMD LASERS) kimutatsok közé tartozom, akik nem szeretik ták, hogy szignifikáns, hosszú távú a vadonatúj, high tech technológiák baktericid hatással rendelkezik a okozta kihívásokat. A múltban kiparodontális tasakokban. Az A. próbáltam több olyan lézert is, actinomycetemcomitans – ami amelyet felhasználóbarátnak egy parodontális megbetegehirdettek, ám sok mindent el dések kialakulásával összefüglehetett mondani róluk, csak gésbe hozható invazív patoépp ezt nem. A 810 nm-es diógén, s általában nagyon nehéz dalézer esetében azonban már eliminálni – a lézerkezelésekre egy rövid rendelői ismertetőt kö1. ábra nagyon jól reagál. A scaling vagy a vetően a kezembe tudtam venni a

6. ábra

kézidarabot, és megfelelően kényelmesnek találtam néhány egyszerű beavatkozás elvégzéséhez. Azóta online tréningen vettem részt, valamint kurzusok keretében előadásokat hallgattam meg, ami nagyban fokozta mind a komfortérzetem szintjét, mind pedig a kompetenciámat. Megfizethetôség A lézertechnológia mindig magas árral jár együtt. Az előállítás költséges, a vágóvégződések technológiája szintén magas árakat tesz szükségessé. A diódalézereket azonban kevésbé költségesen lehet előállítani. A technológia mára elérhető 10 000 kanadai dollár alatti összegért is. Ezen az árszinten a diódalézerek az általános fogorvosi gyakorlatot folytató fogorvos számára is megfizethetővé válnak. Miért van szükségem erre a technológiára? A 810 nm-es diódalézer speciálisan lágyrész-lézer. A hullámhossz ideális a lágyrészeken végzett beavatkozásokhoz, hiszen a lágyszövetekben nagy számban előforduló hemoglobin és a melanin nagymértékben elnyeli. Ez lehetővé teszi, hogy a diódalézerekkel elvégezzük a célszövetek precíz vágását, koagulálását, ablációját vagy vaporizálását kevesebb trauma, sokkal jobb posztoperatív gyógyulás, valamint rövidebb gyógyulási idő mellett. A diódalézerek hihetetlen könnyed alkalmazhatóságuk, sokoldalúságuk következtében a lágyszövetek kezelésében „lágyszöveti kézidarabokká” válnak a fogorvosok eszköztárában. A fogorvos a diódalézereket ugyanúgy használhatja a lágyszövetek eltávolítása, finomítása, illetve korrekciója során, mint ahogy a zománcon és a dentinben a hagyományos fogászati kézidarabokat. Ez kiterjesztheti az általános fogorvos gyakorlatát számos lágyszöveti beavatkozás elvégzésére.

7. ábra

A következő beavatkozások az új lézerfelhasználók számára könnyű kezdőpontok lehetnek: 1. Gingivectomia, vérzéscsillapítás, ínyretrakció a lenyomatvétel során A diódalézerek a konzerváló fogászati beavatkozásokat gyerekjátékká varázsolják. A preparáció során a fogakat fedő ínyszöveteket egyszerűen el lehet távolítani, s egyúttal megvalósul a vérzéscsillapítás is. A restauráció pontosságát nem veszélyeztetik ezután a rossz ínyviszonyok. Nincs több csatározás a szabálytalan ínylefutással és a vérrel (1–5. ábra). Az ínybarázda tágítása a lenyomatvétel előtt segít a pontos lenyomatozásban, illetve a restauráció sikerességében. Nincs szükség többé a retrakciós fonalakra (6–7. ábra). Ezekkel a beavatkozásokkal a konzerváló fogászat sokkal kevesebb stresszel jár, sokkal megbízhatóbbak az eredményeink, továbbá mind a fogászati team, mind a páciens számára sokkal élvezhetőbb a beavatkozás. 2. Operculectomia, ínyhiperplázia – excízió és/ vagy rekontúrozás ínyhiperplázia esetében, frenectomia Ezeket a beavatkozásokat rendszerint nem végzik el az általános fogorvosok. Ezek az általános fogászati praxis szolgáltatásainak kiterjesztésére vonatkozó példák. A fogorvos sokkal inkább proaktívvá válik a hiperpláziás ínyszövetek kezelésében, amelyek fokozzák a káriesz, illetve a parodontális megbetegedések rizikóját (8–10. ábra).

2. ábra: Lágyszövetek fedik a frakturált fog gingivális szélét. A gingivectomia területe bekarikázva. (A fotót dr. Phil Hudson szíves hozzájárulásával közöljük.) 3–5. ábra: A lézerrel elvégzett gingivectomia. (A fotókat dr. Phil Hudson szíves hozzájárulásával közöljük.) 6. ábra: Egy héttel a beavatkozás után. (A fotókat dr. Phil Hudson szíves hozzájárulásával közöljük.) 7. ábra: A lézer pozicionálása az ínybarázdához. (A fotót dr. Robert Lowe szíves hozzájárulásával közöljük.)

22

lézer a fogászatban

8. ábra: A szulkuszba vezetett lézer közeli nézetből. (A fotót dr. Robert Lowe szíves hozzájárulásával közöljük.) 9. ábra: Fertőzött operculum a második moláristól disztálisan. (A fotót az Ivoclar Vivadent szíves hozzájárulásával közöljük.)

8. ábra

9. ábra

10. ábra

11. ábra

10. ábra: A lézer eltávolítja az operculumot. (A fotót az Ivoclar Vivadent szíves hozzájárulásával közöljük.) 11. ábra: Az elvégzett operculectomia. (A fotót az Ivoclar Vivadent szíves hozzájárulásával közöljük.)

A diódalézer hatékony az A. actino­my­ce­tem­co­ mi­tans számának csökkentésében, s ezáltal indirekt úton hozzájárul a szív egészségi állapotának megőrzéséhez. Lézerképzés

12. ábra 12. ábra: Az íny állapota a lézerrel kiegészített parodontális kezelés előtt. (A fotót dr. William Chen szíves hozzájárulásával közöljük.)

3. Lézerrel asszisztált parodontális kezelés A fogkő-eltávolítás és a gyökérsimítás diódalézer alkalmazásával együtt sokkal hatékonyabb, mint a fogkő-eltávolítás és a gyökérsimítás önmagában. Fokozza az ínyszövetek gyógyulásának sebességét, mértékét, javítja a páciens posztoperatív komfortérzetét. Mindez a lézer baktériumszám-csökkentő, károsodott szöveteket eltávolító, valamint biostimulációs hatásának köszönhetően jön létre (11–12. ábra, dr. Phil Hudson szíves engedélyével). Az A. actinomycetemcomitans, amelyet összefüggésbe hoznak az agresszív periodontitisszel, szisztémás betegségekben is szerepet játszhat. Megtalálták az ateroszklerotikus plakkokban, s vannak újabb adatok arra vonatkozóan, hogy szerepet játszhat a koronáriás szívbetegségekben.

A legtöbb diódalézer-gyártó az új felhasználók számára a kezdéshez kínál valamilyen továbbképzési formát. A legátfogóbb online, elfogulatlan, tagsághoz nem kötött certifikált, bevezető diódalézer-kurzus (amely kiterjed a tudományos alapokra, a biztonsági előírásokra és klinikai alkalmazásokra) a www.advancedlasertraining. com webcímen érhető el. Ez a kurzus minden szükséges információt biztosít a lágyszöveti diódalézerekkel való munka elkezdéséhez. A bonyolultabb beavatkozásokhoz léteznek haladó kurzusok. A lágyszöveti diódalézer gyorsan az általános fogászati rendelők „kötelező”, széles körben elterjedt tartozéka lesz. A mögötte rejlő tudomány, a könnyű alkalmazás és a megfizethetőség egyszerűvé teszi bevezetését a praxisba. A rendelő alapvető „lágyszöveti kézidarabjává” válik. Hamarosan elérkezik az az idő, amikor minden fogászati praxisban, de dentálhigiéniai rendelőkben is, megtalálható lesz a diódalézer. A konzerváló fogászati beavatkozásokat könnyen, megbízhatóan, kevesebb stressz mellett lehet elvégezni. A diódalézer révén a praxis kezelési spektruma a lágyrész-beavatkozásokra is kiterjed, ami a rendelőben tartja a betegeket. A páciensek ínyének állapota minimálinvazív, kíméletes módon javul. Minden esetben, amikor a fogorvos felemeli a diódalézert, felteszi a kérdést: hol voltál az eddigi pályafutásom során? Forrás: Laser 2010/2

% 3 . 8 i 9 g é s s e r sike rány a 648 implantátum tátum övetéses 4 éves utánkövetéses vizsgálata alapján lapján

* Elsődleges jelentés a 2007-es Las Vegas-i Világkonferencián Benny Karmon DMD, Jerry Kohen DMD, Ariel Lor DMD, Yiftach Gratciany DMD, Tsvi Laster, DMD, Gideon Hallel DMD, MPA, Tsvia Karmon által bemutatott, a SPIRAL implantátumra vonatkozó retrospektív multi-centrikus tanulmányból

Kizárólagos magyarországi forgalmazó:

Alpha Implant Kft.

1027 Budapest Horvát u. 14.-24.

Tel.: 1/882-0313 Fax: 1/299-0799 Mobil: 20/299-6700

www.alphaimplant.hu [email protected]

24

lézer a fogászatban

I. évfolyam, 2012

25

Jan Tunér (Svédország)

Lézeres fototerápia (LPT) a fogászatban

3. a ábra

3. b ábra

3. a–b ábra: HSV-1 hólyag az első és a második napon.

Noha több mint 40 éve végeznek lézeres fototerápiát, tudományos megítélése részben a mai napig vitatott. Az utóbbi években a PubMeden körülbelül 250 tudományos közlemény jelenik meg évente, s az alapvetô mechanizmusokkal, illetve az optimális klinikai paraméterekkel kapcsolatos ismereteink fokozatosan bôvülnek.

A

sejtekre és szövetekre kifejtett hatása jól dokumentált, s bizonyos mértékben állatkísérletekben is igazolt. Még kevés átfogó klinikai vizsgálat történt. A kezelés biztonságossága jól dokumentált. Néhány indikáció tekintetében vannak még viták, a legkülönbözőbb állapotokkal kapcsolatos, lelkesedésre okot adó klinikai megfigyelések ellenére. A fogászati lézeralkalmazás e területén nehezebb konszenzust kialakítani, mint a „kemény lézerek” esetében, azon tény miatt, hogy nagyon sok paraméter érintett. Különböző hullámhosszok, teljesítménysűrűségek, energiasűrűségek, valamint alkalmazási módok használatosak, s jelenleg nincs konszenzus az optimális standardok tekintetében. Az említett aktuális lézerparaméterek és a dozimetria a vizsgálatokban nagyon gyakran szubstandard jellegű, így a kontrollvizsgálatokat nehéz elvégezni. Következtetésképp a különböző alkalmazások kiértékelése nehézségekbe ütközik. A kereskedelemben kapható lézerek optikai tulajdonságai, illetve tudásuk nagyon szerteágazó, ami további problémát jelent az értékelés során. A sebészi lézerek indikációi sokkal pontosabbak, az eredményeket szabad szemmel is könnyebb

1. ábra: Egy erős lézersugár hatásának elméleti illusztrálása. (Edson Nabib szíves engedélyével.)

megítélni. A terápiás lézerek a sejtek szintjén fejtik ki hatásukat, javítva a sejtek alapvető funkcióit. Ez azt jelenti, hogy elméletileg bármely patológiás állapot gyógyítható, amennyiben a megfelelő hullámhosszúságú és energiájú fényt alkalmazzuk. Ez a lézeres fototerápia szépsége: hogyan lehet egyetlen terápiás eszközt bevetni olyan sokféle helyzetben? Állítólag nem létezik az orvoslás történetében mindenre alkalmas módszer, s a fogorvosok részéről megnyilvánuló szkeptikus hozzáállás alapvetően egészséges reakció. Ugyanazon érme két oldala Évtizedekig próbálkoztak a „lágy” és „kemény” lézerek egymástól történő szétválasztásával, s javasolt elnevezések tömkelege született meg ezen törekvések során. „Alacsony szintű lézer”, „alacsony energiájú lézer” – példák erre a konfúzus nómenklatúrára. Az eszköz modern elnevezése terápiás lézer, s magát a terápiát egyre gyakrabban nevezik lézeres fototerápiának (laser phototherapy, LPT). Egyre inkább egyértelművé válik, hogy a két lézertípus közti éles elhatárolást nem lehet fenntartani. A „lágy” lézereket wattos tartományban alkalmazzák (ámbár defókuszáltan), s a „sebészi” lézerek stimuláló hatását is figyelembe kell venni. A „sebészi” lézereknek ez a stimuláló hatása nem új. Goldman már 1980ban beszámolt a Nd:YAG lézer arthritisben történő alkalmazásáról. Az Er:YAG lézer a legmodernebb lézer,

2. ábra: Vörös lézerfény penetrációja a szárított csonton keresztül.

4. a ábra

s mostanáig csak kevés tanulmányt közöltek elsődlegesen fototerápiás célú használatáról. Kontraindikációk

4. b ábra

sebészi lézerekkel kapcsolatos biztonsági szabályokat követték, de a rizikó szintje bizonyosan egészen más. Igazság szerint beszámoltak már a terápiás lézer alkalmazásáról macularis degeneráció kezelésére.

A lézeres fototerápiának nincsenek ismert kon­tra­ in­di­kációi, de létezik számos relatív kontraindikáció és kötöttség. Malignus vagy feltehetőleg malignus folyamatok területét el kell kerülni, mivel nem áll rendelkezésünkre jelenleg elegendő ismeret e téren. Ugyanezért a koagulációs rendellenességben szenvedő páciensek irradiációjától is tartózkodni kell. A pajzsmirigy feletti irradiáció esetében beszámoltak arról, hogy kontraindikációt képez, de jelen ismereteink semmi nem támasztja alá ennek rizikóját, amen�nyiben ezen a területen vagy ehhez a területhez közel végzünk irradiációt. Ugyanakkor hyperthyreosis esetében javasolt az óvatosság. A terhesség is ellenjavallatnak tartják, de ez csak a has feletti nagyobb dózisokra értendő. Mint ahogy az epilepszia esetében léteznek szóbeli beszámolók arról, hogy a pulzáló fény görcsrohamokat váltott ki, de valószínűleg ennek a látható tartományba kellett esnie, s a páciensnek látnia kellett. A herék feletti és diabetikus fekélyek feletti irradiációról kontraindikációként számolnak be. A régebbi irodalom kontraindikációként említi a pacemakeres betegeket, de ez egyértelműen téves.

A mechanizmus

Biztonság

A hullámhossz

Az egyesült államokbeli FDA a terápiás lézereket biztonságosnak ítéli meg. Az egyetlen ismert veszély a szem sérülésének rizikója, ezért ajánlott, hogy a páciens az alkalmazott hullámhosszhoz igazodó védőszemüveget viseljen. A szem sérülésének valós veszélye még védőszemüveg nélkül is minimális, de jogi okokból kifolyólag máig ajánlott. A terápiás lézerek esetében alkalmazott óvintézkedések kezdetben a

A terápiás lézerek általában a 630–980 nm közé eső hullámhossztartományban működnek. A kimeneti teljesítmény 10-től 500 mW-ig terjedhet. Gyakran a lézermédium összetétele alapján nevezik el őket. Így a vörös fényt kibocsátó lézereket gyakran nevezik InGaAIP lézernek vagy indiumlézernek, infravörös GaAlAs (alumíniumlézer) vagy GaAs (galliumlézer) lézernek. Ugyanakkor a legjobb, ha megadják a hul-

A szkeptikus olvasó számára kevéssé tűnhet hihetőnek, hogy egyetlen terápiás eszköz olyan sokféle állapot befolyásolására képes. Ugyanakkor a lézeres fototerápia hatása a sejtekben alakul ki, s a szervezetben a sejtek egységes felépítéssel rendelkeznek. Az irradiáció alapvető változásokat okoz, mint amilyen az ATP szintjének vagy a sejtmembrán permeabilitásának növelése. A fő – de nem egyetlen – fotoreceptor a mitokondriumokban helyezkedik el, s ez a citokróm-c oxidáz, a Krebs-ciklus terminális enzimje. Az alapvető irradiációs változások szekunder és tercier események kaszkádját generálják, melyek bonyolultak, nehéz a tanulmányozásuk, főleg mivel többé-kevésbé összefüggenek a fény hullámhos�szával és intenzitásával. Normál redoxegyensúlyban levő sejtek nem nagyon reagálnak, míg a csökkent redoxpotenciálú sejtek a pH – normalizáció irányába ható – növelésével reagálnak. A lézeres fototerápia alapjait részletesen tárgyalja Karu a „Ten Lectures on Basic Science of Laser Phototherapy” című könyvében.

4. a–b ábra: Mucositis a kezelés megkezdése előtt hat nappal, illetve az eredmény hat nappal később. (Alyne Simoes szíves engedélyével.)

26

lézer a fogászatban

I. évfolyam, 2012

27

A lézeres fototerápia néhány indikációja

5. a–b ábra: 904 nm-es lézer artériákra, vénákra és nyirokerekre gyakorolt hatása. (Pierre Lieves szíves engedélyével.)

6–7. ábra: Axonok in vitro a 830 nm-es lézerirradiáció előtt és után. (Roberta Chow szíves engedélyével.)

Lézerakupunktúra Kevés fogorvos tanul akupunktúrát, pedig van néhány biztos pont, amelyet előnyösen használhatunk, például a P6 pont a csuklón, ami a hányinger csökkentésében hasznos. MRI-vizsgálatok igazolták, hogy a lézer és a tűk tulajdonképpen hasonló, ámbár nem azonos hatásokkal rendelkeznek. 5. a ábra

6. ábra

lámhosszt, mivel ezek a különböző anyagok egy széles hullámhossztartományban találhatók. Az eszköz Nagy a változatosság a terápiás lézerek felépítésében. A fogászat számára nyilvánvaló, hogy az akkumulátoralapú kivitel a kedvező, hasonlóan sok polimerizációs lámpához. A szondavég sterilizálható, a készüléket könnyű az egyik kezelőhelyiségből a másikba átvinni, és nincsenek kábelek. Ugyanakkor megmaradnak az akkumulátorral működtetett, hordozható szerkezetekhez kapcsolódó problémák, ámbár az utóbbi években az akkumulátorok nagymértékben javultak. Dózis Az orvosok gyakran bonyolultnak tartják a dózis kérdését, mivel azt a szövetek állapotához, a terület mélységéhez, a folyamat krónikus vagy akut jellegéhez stb. kell igazítani. Hogy megkapjuk a dózist, először az energiát kell kiszámolni, ez pedig egyáltalán nem bonyolult. Az energia: a lézer energiája milliwattban x a másodpercek száma. Például egy 50 mW-os lézer 20 másodpercig használva 50 x 20 = 1000 millijoules = 1 Joule (J) energiát termel. Az orvosok gyakran használják ilyen módon az „energia per pontot”. Ez elfogadható, de nem fedi a teljes valóságot. Az energia nem a „dózis”, bár mi jelentéstanilag így tekintünk rá. A dózis az irradiációs terület méretének függvénye, így ahhoz, hogy kiszámítsuk a dózist, a területet szintén figyelembe kell vennünk. Amennyiben a szövetekkel érintkező szonda mérete 0,25 cm2, akkor a fent említett példánál az 1 Joule az 1 / 0,25 = 4 J/cm2 lesz. Amennyiben a szondát

5. b ábra

7. ábra

közel tartjuk, és a sugárnyaláb divergenciája révén a fény egy 1 cm2-es területet fed le, a dózis 1/1 lesz, azaz 1 J/cm2 lesz. A fenti példák egyszerűen szemléltetik, hogy amennyiben az energia (J) egy kisebb területre koncentrálódik, az intenzitás növekszik. Ugyanezt a hatást figyelhetjük meg, amikor a nagy polimerizációs fényvezető véget egy kisebb végű, „turbó” végződésre cseréljük le. Hangsúlyozni kell az energia és a dózis közti különbség megértésének klinikai jelentőségét. Egy 0,5 cm2-es vagy egy 0,1 cm2-es szál alkalmazásának biológiai hatásai meglehetősen eltérőek. Penetráció A penetráció mélysége a hullámhossz függvényében változik. A vörös lézerfénynek korlátozott a behatolási mélysége, míg létezik egy „optikai ablak” 800 nm körül az infravörös tartományban. A nagyobb energiával a penetráció fokozódik, de csak kismértékben. A szájüreg szövetei, mint a mukóza és a fogak, meglehetősen transzparensek, míg a csont kevésbé, az izmok pedig még kevésbé. Éppen ezért minden hullámhossznak megvannak a korlátai. A vörös a felszíni struktúrák kezelése esetén a legjobb, például a sebgyógyulás érdekében, míg a temporomandibuláris ízületet (az ízület felső részének kivételével) infravörössel lehet a leginkább kezelni. A vér a lézerfény legjobb elnyelője. Ezért az izmokba történő penetráció fokozásához enyhe nyomást gyakorolhatunk, egy ischemiás területet létrehozva. Nyilvánvalóan sok tényező befolyásolja a kívánt célterületet elérő fotonok számát, és az orvos számára fontos, hogy megértse ezeket ahhoz, hogy jó eredményeket érjen el.

9. ábra

Csontregeneráció Számos in vitro, valamint állatkísérlet azt mutatja, hogy a lézeres fototerápia pozitívan hat a csont regenerációjára. Ennek mind a parodontológiában, mind pedig az implantológiában vannak következményei. Az ismételt irradiáció aktiválhatja az oszteoblasztokat, és stimulálja az implantátumok integrációját. Optimális esetben az irradiációt a sebészi fázis alatt kell megkezdeni, s folytatni kell az első két hét folyamán. Káriesz A kavitás preparációja vagy egy koronához történő előkészítés megterhelő a pulpa számára. A lézeres fototerápia a preparáció után és a becementezés előtt sok posztoperatív problémát, illetve potenciális endodontiai beavatkozást elkerülhetővé tesz. Dentin-túlérzékenység Számos vizsgálatot közöltek a lézeres fototerápia dentin-túlérzékenységre kifejtett hatásával kapcsolatosan. Míg az erősebb lézerek képesek a dentintubulusok lezárására, a terápiás lézereknek nincs ilyen hatásuk, csak az odontoblasztokra és a pulpára hatnak. A „sebészi” lézerek terápiás hatása általában nem valósul meg. A vizsgálatok eredményei változóak, ugyanígy a dózis, a hullámhossz, valamint az applikációs technika is. Mindegyik alkalmazott hullámhossz rendelkezik valamilyen hatással, amennyiben adott a megfelelő dózis. Az irradiációt az exponálódott fognyaki dentinfelszínre irányítják, s néha a gyökércsúcsok fölé is. Az utóbbihoz infravörösre van szükség, kivéve a felső metszőfogakat. Herpes simplex (HSV1) Beszámoltak arról, hogy a lézeres fototerápia gyors és nagyon hatékony kezelés erre az indikációra.

8. ábra

10. ábra

Amennyiben prodromális stádiumban alkalmazzák a kezelést, nagy a valószínűsége, hogy a következő napra alábbhagy a herpeszes fellángolás. A fájdalomcsillapító hatás azonnal létrejön, továbbá prolongálódik a fellángolások közti periódus. A hatásról azt tartják, hasonló az Acycloviréhoz, viszont nincsenek mellékhatások. Meglehetősen érdekes módon, kimutatták, hogy a rekurrens herpeszes fellángolásoktól szenvedő pácienseket előnyös a nyugvó periódusok alatt is kezelni. Annak ellenére, hogy kevés a fellelhető klinikai vizsgálat erre vonatkozóan, ez a kezelés biztonságosnak, ugyanakkor hatékonynak tűnik. Mucositis A mucositis a kemoterápia és a sugárkezelés elkerülhetetlen velejárója. A lézeres fototerápiáról kimutatták, hogy hatékony módszer a fájdalom redukálásában, a mucositis gyakoriságának csökkentésében, de nem a teljes megszüntetésében. A HeNe lézerekről írták le először mindezt, de a vörös vagy infravörös lézerdiódák ugyanúgy hatékonynak tűnnek. A legjobb eredményeket akkor sikerül elérni, ha a lézeres fototerápiát a radio-/ kemoterápia előtt megkezdik, mivel a lézeres fototerápia radioprotektív hatást fejt ki. Az intraorális irradiáció meglehetősen időigényes, viszont a vörös LED-sorral végzett extraorális applikációt hatékonynak találták, s a jövőbeni kutatások vizsgálhatják ugyanezt a koncepciót a kevésbé személyzetigényes lézerfelhasználás érdekében. Idegregeneráció Számos közlemény áll rendelkezésre a lézeres fototerápiának a perifériás idegek funkciójára, illetve regenerációjára kifejtett hatására vonatkozóan. Ez a terápiás lehetőség nagyon vonzónak tűnik a szájsebészetben, ahol bizonyos szájsebészeti beavatkozások során az idegek sérülése – a nervus alveolaris

8. ábra: A Nd:YAG irradiáció ugyanazon hatása. (Ambrose Chan szíves engedélyével.)

9–10. ábra: Az extrakciós seb gyógyulása 24 órával a 660 nm-es irradiáció után. (Talat Qadri szíves engedélyével.)

28

Megjelent a Lézer DVD legújabb száma!

lézer a fogászatban

Lézer a fogászatban (2007) 11. a–b ábra: Nekrotizált, fagyott ujjvégek vörös lézerfén�nyel végzett kezelése öt ülésben.

12–13. ábra: Nem gyógyuló angularis cheilitis egy hétig mindennap kezelve.

11. a ábra

11. b ábra

12. ábra

13. ábra

inferioré és a faciális idegé – előfordulhat. A lézeres fototerápiát azonnali, protektív kezelésként lehet alkalmazni, de beszámoltak arról, hogy hosszan tartó aberrációkat is sikeresen lehet befolyásolni. Ödéma Az ödéma mindennapos vendég a fogászati rendelőkben, akár patológiás állapotok, akár fogászati beavatkozások következtében. A lézeres fototerápia csökkenti a nyirokerek permeabilitását, és képes stimulálni is a nyirokerek kollaterálisait, ezáltal csökkentve az ödémát. Ajánlott az érintett nyirokcsomók irradiációja az összes orális patológiás állapot esetében, adjunktív terápiaként a lokális irradiáció mellett. Orofaciális fájdalom A fájdalomcsillapítás a lézeres fototerápia leginkább kívánatos hatása. Ez nyilvánvaló a fogászatban, ahol a páciensek a fájdalomtól félnek a leginkább. A fájdalomcsillapításhoz nagyobb dózisokra van szükség, mint általában a stimulációkhoz, s éppen ezért a fájdalomcsillapítás és a szövetek stimulációja nem valósítható meg egyszerre. A fájdalmat fokozatosan lehet csökkenteni a lézeres fototerápia azon képessége révén, hogy csökkenti a gyulladás periódusát, de a dózisablak ennél kisebb, mint az azonnali fájdalomcsökkentésnél. A lézeres fototerápia stimulálja az opioidok prekurzorait, tranziens axonális vesiculumok jönnek létre, amelyek csökkentik a neurális transzmissziót. A trigeminus neuralgia és a postherpetikus neuralgia két olyan indikáció, amely alkalmas a lézeres fototerápiás kezelésre. A neuralgiaterápia nem valószínű, hogy meggyógyítja a trigeminus neuralgiát, de elősegítheti, hogy a Carbamazepine szedését csökkenteni lehessen.

Fogszabályozás Vannak a lézeres fototerápiával kapcsolatosan arra vonatkozó adatok, hogy csökkenteni lehet vele a fogak elmozdítása során jelentkező fájdalmat, s egyben növelni lehet a fogelmozdulások sebességét. Az alacsony dózisok úgy tűnik, felgyorsítják a fogak elmozdulását, míg a magasabb dózisok csökkentik. Az utóbbit a fogszabályozás során elért eredmény stabilizálásához lehet alkalmazni. Ez a jelenség összhangban van az Arndt–Schulz-féle szabállyal, amely kimondja, hogy minden anyag esetében a kicsi dózis stimulál, a közepes dózis gátol, a nagy dózis pedig gyilkol. Ebben az értelemben a „gyilkosok” a sebészi lézerek. Parodontológia Míg a nagyteljesítményű lézerek a tasakok kezelésénél mikróbaszám-redukáló és hámborítás-eltávolító hatásuk miatt nagy figyelmet kaptak, a terápiás lézerekre sokkal kevesebb figyelem jutott. Ugyanakkor számos vizsgálat utal arra, hogy a lézeres fototerápia képes a tasak gyulladását csökkenteni, s hasznos lehet SRP-vel együtt alkalmazva. Az SRP-vel kombináltan végzett irradiáció csökkenti a posztoperatív fájdalmat és a diszkomfortot, de több irradiációra van szükség a megfelelő klinikai eredmény eléréséhez. A lézeres fototerápia önmagában nem rendelkezik germicid hatással, de amennyiben megfelelő festékkel használják, PDT-szerű hatást lehet elérni.

• 4 db lézer tartalmú szakkönyv teljes anyaga • Lézer témájú szakcikkek magyar és német nyelven • Lézer vonatkozású videofilmek

j Ú 7500 Ft

Rendelje meg Ön is!

Temporomandibuláris ízületi rendellenességek A TMI rendellenességei lehetnek artrogén, miogén eredetűek, vagyok azok kombinációjára visszavezethetőek. A lézeres fototerápiának az ízületi állapotokra gyakorolt hatását sokat vizsgálták, s van néhány bi-

Híd a fogászatban

Tel.: 202-2994, fax: 202-2993 E-mail: [email protected] www.dental.hu

további ajánlataink: www.fogSHOP.hu

30

DentalWorld2012

lézer a fogászatban

Fogászati szakkiállítás és vásár 2012. október 11–12–13.

14–15. ábra: Ugyanannak a páciensnek volt egy nem gyógyuló sebe a fülén. Szintén egy hétig kezeltük.

Syma Sport- és Rendezvényközpont, 1146 Budapest, Dózsa György út 1. 14. ábra

zonyíték a miogén fájdalomra, valamint a trismusra gyakorolt hatására vonatkozóan. Artrogén állapotoknál alacsony dózisokra van szükség, míg a miogén kondíciók infravörös lézerfényt, valamint magas dózist igényelnek. A fájdalom-, illetve spasmuscsökkentő hatások gyorsak, továbbá a trismust meg lehet szüntetni vagy javítani lehet percek alatt. Mivel az occipitalis és a nyakizmok gyakran érintettek a TMI rendellenességeiben, a lézer mind az orvos, mind a páciens számára előnyöket jelent. A merev nyakú pácienseket nehéz kezelni, s a lézeres fototerápiás kezelés képes a nyak ellazítására. Továbbá az ízület, illetve a masseter feletti irradiáció a sebészi beavatkozás után csökkenti a hosszú távon túlfeszített izmok okozta posztoperatív következményeket. Sebgyógyulás Az irodalomban rengeteg tanulmány lelhető fel a lézeres fototerápia sebgyógyulásra vonatkozó aspektusairól. Bizonyos háttérmechanizmusokat dokumentáltak, de még nem rendelkezünk biztos ismeretekkel az optimális lézerparaméterekre és dózisokra vonatkozóan. Az első vizsgálatokat egészséges vizsgálati állatokon végezték el, ekkor mérsékelt eredményeket kaptak. Diabetikus patkány modellt használó modern vizsgálatok sikeresebbnek bizonyultak. A legjobb klinikai hatásokat a hosszan fennálló sebeknél is megfigyelhetjük, ahol a hagyományos kezelés kudarcot vallott. Egyéb indikációk A fent említett indikációk a legfontosabbak közül valók, de mivel a lézeres fototerápia hatása szinte minden patológiás állapotra kiterjed, a lista sokkal hosszabb is lehetne. Az indikációk nem csak dentálisak lehetnek. A TMI-rendellenességek érnek véget a rágóizmoknál, a nyak és a felső trapesius izmok is gyakran érintettek, s lézerrel könnyen elérhetők. A lézert alkalmazó fogorvosnak rengeteg lehetősége van, hogy segítsen páciensein vagy a személyzeten kevésbé fogászati jellegű problémák esetén is. A terápiás ablak A fentiekből úgy tűnhet, hogy nagyon nehéz lehet megtalálni a helyes paramétereket a stimulatív ha-

15. ábra

tás megvalósításához. Ugyanakkor, mint minden módozat, a lézeres fototerápia is követi a fent említett Arnold–Schulz-szabályt. Ez azt jelenti, ha túl kicsi a stimuláció, az nem vált ki reakciót, s amen�nyiben túl magas a stimuláció, az gátló hatást fejt ki. Szerencsére a „terápiás ablak” ezek között az extremitások közt meglehetősen széles a lézeres fototerápia esetén. A dokumentáció Bőséges irodalom áll rendelkezésre a lézerfény biológiai hatására vonatkozóan. Mintegy 4000 tanulmányt publikáltak a 60-as évek közepétől, ezeknek mintegy 10 százaléka fogászati vonatkozású. Minőségük igen eltérő, de az utóbbi évtizedben jelentősen javult. A kérdés manapság már nem az, hogy a lézeres fototerápia működik-e, vagy sem, sokkal inkább az, hogy miként hat, és melyek az optimális paraméterek a különböző állapotokban. Absztrakt A terápiás lézereket („alacsony energiájú lézerek”) így lehet definiálni: „Fénnyel történő megvilágítást alkalmazó kezelés, alacsony energiaintenzitás és 540–830 nm-es hullámhossz mellett. Úgy vélik, hogy a fotokémiai reakció révén jön létre a hatás, amelynek során megváltozik a sejtmembrán permeabilitása, ami fokozott mRNS-szintézishez, továbbá sejtproliferációhoz vezet. A hatás nem a hő révén alakul ki, mint a lézersebészetben. Az alacsony energiájú lézerterápiát a legkülönbözőbb állapotokban alkalmazzák az általános medicinában, az állatgyógyászatban, valamint a fogászatban, de leginkább a sebgyógyulás elősegítésére és a fájdalom csillapítására.” (MeSH-Medical Subject Headings, 2009). Nyilvánvalóan ezek a lézerek eltérnek a Nd:YAG vagy az Er:YAG lézerektől, amelyek mostanában egyre elterjedtebbek a fogászatban. Ugyanakkor ez a két típus lényegében ugyanannak az érmének a két oldala, mivel a „termolézereknek” szintén van biostimulációs képességük. Ez a cikk egy általános áttekintést nyújt a terápiás lézerekről, továbbá bemutat néhány mechanizmust és példát a fogászatban hasznos klinikai indikációkról. Forrás: Laser 2010/1

k n u z o k l á Tal

! s i n e b

2 1 0 2

www.dentalworld.hu

32

lézer a fogászatban

I. évfolyam, 2012

Dr. Gáspár Lajos

Diódalézer szerepe a fogínysorvadás és a fogimplantáció kockázatainak csökkentésében A bíróság elé kerülô fogászati-implantológiai esetek körülményeinek tanulmányozása alapján az igazságügyi orvosszakértô perrôl perre egyre gyakrabban világosan látja, hogy sokszor a nem kellôen kivizsgált, fel nem ismert vagy figyelmen kívül hagyott kockázati tényezôk állnak a fogászati-implantológiai vitás kártérítési ügyek, perek hátterében.

A

peranyagokból és az események visszaidézéséből számtalan esetben kitűnik, a beteg védelmét ellátó ügyvéd pedig sokszor erre hivatkozik, hogy „elmaradt az egészségügyi törvényben előírt legnagyobb gondosság”, a beteget az orvos nem ennek a jogszabálynak megfelelően vizsgálta ki. Hiszen – mint ahogyan rutinszerűen az ügyvéd érvel – ha az orvos előre ismerte volna a kockázatokat, lett volna esélye azok csökkentésére, elkerülésére, és a káreset valószínűleg nem következett volna be. Mivel nem vizsgálta meg a kockázatokat minden részletre kiterjedően, szinte törvényszerű, hogy mint fel nem mért vagy figyelmen kívül hagyott kockázatok utólag magyarázatot adhatnak a beteg állapotában bekövetkezett problémák keletkezésére. A kockázatok fel nem ismeréséért az orvost egyértelmű felelősség terheli.

1. ábra: A kockázati tényezők öt csoportja.

A fogágygyulladás okozta évezredes problémák mellett új jelenségként figyelhetők meg az utóbbi három évtizedben elterjedt fogászati implantátumok körüli gyulladások, majd ezek következtében jelentős csontveszteség jelentkezése. Ezek aránya a különböző statisztikai adatok szerint széles értékek között változik, évek alatt az esetek 5–35 százalékában megfigyelhető a beültetett implantátumok körül. A köznyelvben fogínysorvadás néven ismert jelenség egy szinte észrevétlenül előrehaladó és magától meg nem álló olyan folyamat, amely törvényszerűen néhány év alatt a saját fogak vagy hasonló módon akár az implantátumok körüli gyulladáshoz, csontveszteséghez, meglazulásához, majd a fogak, illetve implantátumok elvesztéséhez vezet. Jellemző módon későn válik a beteg számára nyilvánvalóvá, hogy fogai stabilitása annyira csökkent, hogy hamarosan elveszíti fogait. A fogvesztés kockázatai tudományos vizsgálatok eredményeként jelentős részben ismertek. Ezen kockázati tényezők céltudatos „szűrővizsgálat” keretében végzett kiértékelése révén a problémára hamarabb fény derülhet. A gyakori kockázatok, amelyek a fogágy vagy az implantátum körüli szövetek károsodásához vezethetnek, nagyon sokfélék lehetnek, számuk meghaladja a százat, ha pedig a ritkábban előforduló kockázatokat is figyelembe vesszük, számuk akár ezer feletti lehet. Nyilvánvaló, hogy csak szisztematikus vizsgálattal és elemzéssel lehet „teljes felmérést” végezni, kezdve a gyakorinak tekinthető kockázati tényezők rutinvizsgálatával, majd a talált eredmények alapján a feltárt kockázatokra fókuszálva további részletkérdéseket kell elemezni. Mert a fogak vagy implantátumok körüli szövetek elvesztésének megelőzése érdekében konkrétan, személyre szabottan meg kell tudni, milyen kockázatok játszanak elsősorban szerepet az illető egyén foglazulásában, mivel minden embernél más és más kockázatok szerepelhetnek döntő mértékben. A kockázatok időben történő felmérése, elemzése mind a

33

beteget, mind az orvost érinti, a fogazattal kapcsolatos összes további tevékenységet alapvetően meghatározza. Csak a kockázatok részletes ismeretében, illetve figyelembevételével lehet tartós, orvos és beteg számára egyaránt megnyugtató fogászati munkát tervezni, végezni, valamint a fogazat ezen elért állapotát hosszú időn keresztül fenntartani. Albander és munkatársainak a Journal of Periodontologyban megjelent átfogó tanulmánya rámutat arra, hogy a felmérések szerint a 30 év feletti lakosság több mint felénél, a 45 év felettiek 85 százalékánál jelentkezik a fogínysorvadás (Albander at al.: Destructive periodontal disease in adults 30 years of age or older in the USA 1988–1994. J. Periodontol, 1999, 70–13). A mindennapi fogorvosi gyakorlat számára jól értelmezhető módon legtöbbször a 3 mm mélységű tasak jelenléte esetén mondható ki a fogínysorvadás mint megbetegedés jelenléte. A kérdéskör részletes vizsgálatára, a kockázatok elemzésére a Gáspár Medical Centerben (www. gasparmed.hu; www.inysorvadas.hu; www.fifike. hu) kidolgoztunk egy diagnosztikai rendszert, egy komplex programot, amelyben a fogvesztés és az implantátumvesztés kockázatának elemzését végezzük. Ezt követően a feltárt kockázatok csökkentésére terápiás ajánlás készül, majd a megfelelő eljárások alkalmazásával lehet a sikeresség útjában álló akadályok jelentőségét, hatását redukálni. Több évtizedes hazai és nemzetközi megfigyelések szerint a periimplantáris gyulladásos folyamatok kísértetiesen hasonlítanak a természetes fogak körül kialakult jelenségekhez, így az egyre nagyobb számú implantátumot viselő páciens esetében hasonló problémával kerülünk szembe, mint a lakosság nagy részét érintő krónikus periodontitis esetén. A fogorvos és az implantológus közel ugyanazt a szöveti jelenséget tapasztalja a fogak vagy az implantátumok körüli lágyrészek, illetve a csontállomány tekintetében, hasonlóak a radiológiai jelek, a helyi, valamint az általános következmények. Így a lényegüket tekintve szinte megegyező kockázatok elemzése is mindkét megbetegedés esetén hasonlatos. Közismert tény, hogy a nem megfelelő szájhigiénia bizonyítottan fogkövekhez, fogágygyulladáshoz, ínytasakokhoz, implantátumok körüli periimplantitishez – vagyis fogászati góc keletkezéséhez –, továbbá következményes súlyos általános betegségekhez (szívinfarktus, bőrbetegségek, koraszülés stb.) vezethet. Így napjainkban – amikor ezt már jól tudjuk, mert tudományos vizsgálatok bizonyítják – emiatt is és az eddigieknél hatványozottan nagyobb figyelmet kell fordítani a gondos szájápolásra. Ez a tény is abba az irányba mutat, hogy a kockázatok feltárása két szempontból is nagyon fontos, mert nemcsak a fogak és implantátumok elvesztése, hanem a kialakult góc okozta második, következményes betegség lehetősége szempontjából is alapvető jelentőségű.

2. ábra: A Fogínysorvadás és Fogimplantáció Kockázat Elemzési (FiFiKE) betegdosszié.

A Gáspár Medical Center (GMC) által kidolgozott kockázatelemzés (FiFiKE) A Fogínysorvadás és Fogimplantáció Kockázat Elemzés (rövidítve FiFiKE) tartalma, területei a következők: Az első lépésben kérdőívek, adatlapok kitöltése, alapvizsgálatok elvégzése történik: 1. Általános egészségi állapot kivizsgálása Az általános egészségi állapot, előzetes műtétek, góccal lehetségesen összefüggő betegségek, labor, gyógyszerek, allergia, vitaminok, antioxidánsok. Az implantáció általános egészségi állapotbeli feltételei. Fizikai korlátok (mozgáskorlátozottság). 1. Általános egészségügyi állapot – kérdőív 2. Egyéni szervezeti egészség kockázatvizsgálata, értékelése Életmód, mentális, magatartási, személyiségi, pszichés, szerzett kockázatok. Dohányzás, alkohol, drogok, szokások, életvitel, szájhigiéniai és szájápolási szokások, pszichés státusz, együttműködési készség, utasítások betartása, beteg kooperációja, egészségi ismeretek, idő, amit rászán a beteg a fogkezelésekre, beavatkozás közbeni együttműködés, tűrőképesség, pszichés labilitás, pánikbetegség, reális elvárások. Csontritkulás és gyógyszerei, csontélettani értékek. 1. Gyógyszerek értékelése – kérdőív 2. Csontritkulás értékelése – kérdőív 3. Tájékoztatás értékelése – kérdőív 4. Betegségek értékelése – kérdőív 5. Életmód értékelése – kérdőív 3. Szájüregi állapot vizsgálata és értékelése Szájüreg és fogazat ápoltsági állapota, parodontális státusz, nyálkahártya, íny, gócos fogak. Harapási forma, fogsorok közötti térköz, parafunkciók. Az implantáció szájüregi feltételei. A fogágy, maradékfogazat állapota, fogstabilitás, a fogelvesztés okai, körülményei. Szájnyitási korlátozottság. 1. Fogínysorvadás vizsgálata – adatlap 2. Szájnyálkahártya vizsgálata – adatlap

34

lézer a fogászatban

I. évfolyam, 2012 bészi lézer periodontális és periimplantáris alkalmazása, mechanoterápia-sínezés, szoftlézer-kezelés, hialuronsav, öblögető, fogak megtartó kezelése, implantáció, pótlás, csontpótlás, sinus lifting, allergénmentes pótlás, lézerműtétek és lágyrész-korrekciók, lézerrel asszisztált gyökérkezelés, piezo eljárások, gondozásba vétel, valamint az egyéni kockázat struktúraelemeinek megfelelő speciális kezelések.

3. ábra: Soft Laser Pro 2 W-os diódalézer-berendezés.

3. ábra

A FiFiKE program keretében hét kérdőív eredményeinek összesítése (96 kérdés szerepel a kérdőíveken), hat vizsgálati adatlap adatainak leírása (50 vizsgálat adatai kerülnek az adatlapokra), hét egyéb területi kockázat összegzése, vagyis összesen 20 vizsgálatcsoport eredményeinek összesítése történik. A kapott eredményeket az értékelési módszer szerint alacsony, közepes, magas vagy nagyon magas kockázat kategóriákba soroljuk, kérdésenként is, és komplett vizsgálati laponként is.

4. ábra: Protokollok az érintőképernyőn.

4. ábra

3. Fogászati kérdőív 4. Rágás vizsgálata – adatlap 4. Fogászati állapot vizsgálata, értékelése Protetikai, esztétikai, biomechanikai, anatómiai vizsgálatok, intermaxilláris térköz, felhasználható fogak, extrakciók, modellanalízis, mosolyvonal, eddigi fogpótlás, ideiglenes pótlás. 1. Fogstátusz – adatlap 2. Szájhigiéniai vizsgálat – adatlap 5. Állcsontok, csontkínálat vizsgálata, értékelése Anatómiai és csontviszonyok, csontkínálat, csontpótlás. A befogadó csont mennyiségi, minőségi jellemzői, sebgyógyulás jellemzői; csonttömörítés vagy csontpótlás, csontátültetés szükségessége. Az implantáció csontkínálati feltételei. 1. Állcsont – adatlap 2. Panorámaröntgen A második lépésben az első lépésben már feltárt kockázati tényezők alapján további vizsgálatok történhetnek az egyéni szükséglet szerint. Ezek között szerepelnek: nagylabor, kislabor, allergiavizsgálatok, fül-orr-gégészet, belgyógyászat, mikrobiológiai tenyésztés, fogászati kezelési terv, állcsont-CT, implantológiai kezelési terv, csontsűrűség értékelése, csontritkulás-laborvizsgálatok, biszfoszfonát szedése esetén csontélettani laborvizsgálatok. A harmadik lépésben a kockázatelemzés során feltárt kockázatok csökkentésére javaslatok kidolgozása, az egyéni kockázatcsökkentést célzó kezelések, eljárások összefoglalása szerepel: szubgingivális depurálás, APDT kezelés, dióda se-

Az értékelési módszerrel a vizsgálat pontosan ki tudja mutatni a fennálló egyes kockázatokat, értékeli őket súlyosságuk szerint, rámutat az esetleges további vizsgálatok szükségességére, feltünteti a konkrét kockázat csökkentésére alkalmas módszereket. A kockázatelemzéshez kapcsolódó értékelés kitér a vizsgált helyzet eredményei alapján a saját fogak vagy az implantátumok várható zavartalan élettartamának hosszára, az állapot javítását eredményező teendőkre. A kockázatcsökkentést célzó kezeléseket követően a kockázati kategória újraértékelhető. A dióda sebészi lézer jelentôsége a fogínysorvadás és fogimplantáció kockázatainak csökkentésében Az elemzés során megállapított problémákat célzott kockázatcsökkentéssel lehet jól kezelni. A feltárt kockázatok kezelésében széles körben alkalmazható a diódalézer. A dióda sebészi lézerek két hullámhossza terjedt el különösen széles körben a fogászati alkalmazásban kedvező tulajdonságai miatt: a 810 nm-es és a 980 nm-es. A kettő között már évtizedes verseny tapasztalható. Az utóbbi évek bebizonyították, hogy a 810 nm-es tartományban dolgozó lézerek fényének abszorpciója abban különbözik a 980 nm-esétől, hogy a hemoglobinban és a melaninban való elnyelődése kifejezettebb. Ez azt eredményezi, hogy addig amíg a parodontális tasakok kezelésében a 980 nm-es lézerek az általánosan elfogadott 3 W-os teljesítményen hatékonyak, addig a 810 nmes lézerek hasonló hatékonyságot mutatnak már a 2 W-os tartományban. Amikor kiderült, hogy a 810 nm-es, 2 W-os lézerek jó szöveti hatásfokkal alkalmazhatók, elterjedtek a gyakorlatban, a fogászati praxisban. A legfontosabb előnyös tulajdonságok:

• K ifejezett hemosztatikus hatás, vérzéscsillapító effektus • Minimális a beavatkozás utáni fájdalom és ödéma • Kifejezett effektivitás, hatékonyság • Elkerülhető a gingivarecesszió • Pontos alkalmazhatóság •A  z elektrokauternél gyorsabb és zavartalanabb sebgyógyulás • Hegesedés elkerülése •H  atékonyság a parodontális megbetegedések területén •A  páciensek keresik, kérik és nagyarányban elfogadják a lézerkezelést • Egyszerű, könnyű, biztonságos alkalmazás Az általános fogászati praxis orvosa lézertechnika segítségével szélesebb körben tud végezni parodontális beavatkozásokat, endodontiai kezeléseket, ambuláns szájsebészeti műtéteket, esztétikai fogászati kezeléseket stb. Mára a lézertechnika fejlődése, a komputerizáció, a jól kidolgozott szakmai protokollok könnyen kezelhetővé, biztonságossá és eredményessé tették a lézereket. Az FDA által elfogadott, evidenciákon alapuló fogászati tevékenységek között egyre nagyobb teret kapnak a lézeres fogászati beavatkozások. A lézereket használó fogorvosok egyre szélesebb tevékenységi körben tudnak hatékonyan, a legújabb technikákat alkalmazva dolgozni, betegeiknek egyre többféle ellátási területen tudnak gyógyító eljárásokat biztosítani. A 2 W-os, 810 nm-es lézer lehetővé teszi az alkalmazónak a hagyományos vágás nélküli, vértelen és varrat nélküli sebészeti tevékenységet. Az eddigi ismeretek szerint kicsinek tűnő teljesítményhez képest mégis alkalmas a lágyszövetek vágására, koagulációjára, vaporizációjára, a felületek sterilizálására. A sztomatológiai célra kifejlesztett berendezések elsősorban az általános fogorvosi praxisok számára ajánlottak. A sebészi hatások létrehozására alkalmas lézer 2 W teljesítményű. Folyamatos és impulzus üzemmódban működik. A diódalézer-berendezések GaAlAs diódával működő lézerek, amelyek általában 810 nm-es hullámhosszon, infralézerrel dolgoznak. Pilot lézerük piros színű dióda. A Philips cég (Discus Dental) Soft Laser Pro berendezése egy asztalon elhelyezhető, 2 W teljesítményű készülék, amely a lézeralkalmazók biztonságos munkáját szolgáló számos újszerű megoldást alkalmaz. A display felületén többféle beállítás lehetősége adott. A klinikai alkalmazások menüpont alatt az egyes kezelési módok színes fotói jelennek meg. A display megfelelő részét ujjal érintve történik a kezelési módszer kiválasztása, az okostelefonokhoz hasonlóan megválasztható az alkalmazás. A kiválasztás elfogadását a berendezés emberi hangon közli – a GPS-hez hasonlóan –, vagyis a készülék automatikusan az orvos számára hallhatóan, angol nyelven bemondja, visszaigazolja a kiválasztott

5. ábra

6. ábra

paramétereket: implantátumfeltárás, folyamatos üzemű lézersugár, 1,6 watt teljesítmény, fogászati kézidarab. Az orvos számára a felajánlott és a nemzetközi ajánlásoknak megfelelő protokoll szerinti kezelés tehát automatikusan rendelkezésre áll. A lábpedál lenyomásával a kezelés azonnal indítható. A rendelkezésre álló lehetőségek között a fontosabbak a következők: a lézeres szulkuszkezelés, szul­ kusz­tágítás lenyomatvételhez, parodontális tasak és szulkusz kezelése, dekontamináció, lézerkürettage, gingivectomia, frenulectomia, implantátumfeltárás, szájnyálkahártyafoltok kezelése, V. osztályú kavitás esetén gingivaplasztika, valamint biopszia, afták, fekélyek kezelése, valamint sok egyéb. Speciálisan a fogszabályozással foglalkozó orvosok részére is állítottak össze programokat, az ezekkel ellátott a készülékeket fogszabályozó praxis részére készített lézerként hozzák forgalomba. A fontosabb előre beállított lehetőségek a következők: nyálkahártyával takart fogak feltárása, fogelőtörés elősegítése, lágyrész-korrekciók végzése, ínyhiperplázia, afták, fekélyek kezelése, molárisok feltárása, lágyrész-körülmetszés végzése, frenulectomia. A szájhigiénikusok részére összeállított sebészi lézerberendezések használata is engedélyezett az FDA szerint, ezek is 2 W teljesítménnyel dolgoznak. A „higiénés lézer” berendezés szintén folyamatos és impulzus üzemmódban működik. A programjában szerepel szulkusz kezelése, debritement eltávolítása, afta, fekélyek kezelése, szulkuszdekontamináció, lézerasszisztált fogfehérítés.

35

5. ábra: Képernyőn a lézeres kürett paraméterei, kézidarab és pilotfény.

6. ábra: Endodontiai kezelés diódalézerrel, 200 mikronos szállal.

36

lézer a fogászatban

A Discus Dental büszkén mutatja be a dioda lézerek új generációját, a SoftLase Pro-t és a forradalmi N/V Microlasert! 7. a–b ábra: A korona-lenyomatvétel előtt végzett szulkuszlézerkezelés előtti és utáni kép. A diódalézeres szulkuszkezelés elősegíti lenyomatvétel pontosságát, az éles lágyrész-határok létrehozását.

8. a ábra 8. a–c ábra: A diódalézerrel vérzés nélkül, jó látási viszonyok mellett lehetséges az implantátum feltárása.

7. a ábra

Optimalizált lézer hullámhossz a kiváló eredményekért

7. b ábra

8. b ábra

Az FDA által jóváhagyott sebészi diódalézeres beavatkozások Excíziós és incíziós biopszia, nyálkahártya alatt levő fogak feltárása, fibrómaeltávolítás, frenulectomia, fre­notomia, gingivectomia, gingivoplasztika, he­ mosz­tázis és koaguláció, implantátumfeltárás, ab­ sces­susok incíziója, parodontális tasakok kezelése, gyulladásos lágyrészek és növedékek kimetszése, lézeres lágyrész-curettage, leukoplákia kezelése, körülmetszés, papilloma eltávolítása, pulpectomia, gyökércsatorna kezelése, gingivahiperplázia redukciója, koronahosszabbítás a lágyrészek kezelésével, parodontális tasakok lézeres kezelése, szul­kusz­ dekontamináció, herpes, afta, gyulladásos elváltozások kezelése, vesztibulumplasztika. A lenyomatvételi technikákban a lézeres szul­kusz­ kezelés új lehetőségeket nyitott. Nem kellenek a nehézkes szulkusztágító fonalak, a fogcsonk preparálását követően a diódalézerrel a csonk körüli lágyrészek jól kezelhetők, világos kontúrok alakíthatók ki, és sikeresebb azonnali lenyomatvételre,

8. c ábra

pontosabb leképezésre adnak lehetőséget. Addig, amíg a szulkusztágító fonalakkal a vérzéscsillapítás, valamint a szulkusz tágítása foganként gyakran akár 2–5 perc időt is igényelt, addig a lézerrel ez foganként 20–30 másodperc alatt elvégezhető. A legújabb lézertechnika kis gyakorlás után egyre tökéletesebb lenyomatok vételéhez segíti hozzá a fogorvosokat, ráadásul úgy, hogy jelentős időt lehet megtakarítani. A szulkuszkezelést a szájhigiénikus is végezheti. A lézerek segítségével könnyen, gyorsan, vérzés és különösebb előkészületek nélkül elvégezhető a fogpótlások elkészítése előtti számos lágyrész-korrekció. A felesleges nyálkahártyarészek, a zavaró ínyrészletek, a hátrányos redők lézersebészeti eltávolítása csupán néhány másodperc alatt végrehajtható. Vérzés, fájdalom, ödéma és egyéb panaszok csak elvétve várhatók. A sebészi lézerek alkalmasak az implantátumok feltárására, a lágyrészek minimális traumával járó eltávolítására. Általában felületi spray vagy kenőcs elegendő az érzéstelenítéshez. A keletkező lágyrészseb gyors hámosodása jó ínyszéli záródás

Akciós ár:

Akciós ár:

Bruttó 992.000 Ft

Bruttó 1.349.000 Ft Az árak 2011. december 31-ig érvényesek.

VaLiD Kft. H-1083 Budapest, Szigony u. 41. | Tel.: 06-1-210-0185 | Fax: 06-1-303-9460 e-mail: [email protected] | www.valid.hu

38

lézer a fogászatban

9. ábra: A parodontális terület dekontaminációjára, a baktériumszám redukciójára is alkalmas a diódalézer.

tokat a minimálisra csökkentsük. Az implantátum behelyezése előtti időszakban a jobb körülmények biztosítása, a nagyobb sikeresség érdekében számos előkészítő beavatkozásra van szükség. Az egyik legalapvetőbb feltétel a kifogástalan szájhigiénia kialakítása, majd fenntartása. A betegek döntő többsége szenved parodontális problémáktól, éppen emiatt vesztik el nagyrészt fogaikat, és szorulnak implantációs fogpótlásra. Ha azonban a saját fogak elvesztését eredményező gyulladásos folyamatok az implantátum behelyezésekor és azt követően is fennállnak, akkor reálisan le-

9. ábra

1/1 szabad hirdetési felület 200x285 mm 10. a ábra 10. a–c ábra: Diódalézerrel, vágás, vérzés és varrás nélkül végezhető frenulectomia.

10. b ábra

feltételeit adja. Vérzés nincs, ödéma, fájdalom nem várható. A diódalézerek indikációi között egy új fontos terület az ortodontiai alkalmazás. A fogszabályozás kapcsán a frenulumok átmetszése, a gingiván keletkező hiperpláziák eltávolítása könnyen elvégezhető. Az elő nem tört, lágyrésszel fedett fogak feltárása vérzés nélkül, könnyen és gyorsan megoldható. Segíti a tökéletes eredmény elérését a fogkoronák meghosszabbítása, a konturálás elvégzése. A kariológiai beavatkozások során a szuvas üreg szélénél található vérző ínyszél megnehezíti, esetenként lehetetlenné teszi a megfelelő restauráció elkészítését. Gyakori, hogy az V. osztályú kavitások és approximális káriesz esetén van szükség az ínyszél korrekciójára. Lézerrel az ínyszél kontúrja alakítható, vérzés nélkül redukálható, majd a tömés azonnal elkészíthető. A fogínysorvadás, valamint a fogimplantáció kockázatai között feltárt számos tényező hatásosan, gyorsan és a beteg számára kevés kellemetlenséggel kezelhető diódalézerekkel. A tradicionális fogászati kezelések lézerrel asszisztált módon sokkal sikeresebben végezhetők, gyorsabb gyógyulási időt eredményeznek (gyökérkezelés lézerrel, lágyrészek gyors gyógyulása, lenyomatvétel, implantátum feltárása stb.). A fogpótlásokhoz vett lenyomat esetén a preparált szél határán levő lágyrészek jól konturált vonalai segítik a precíz munkát, a konzerváló fogászati beavatkozásokhoz a megfelelően előkészített, vérzéstől mentes ínyszél fontos. Az implantátumok hosszú idejű és zavartalan funkcióban maradásának fontos feltétele, hogy a beültetés eredményét veszélyeztető kockáza-

10. c ábra

het arra számítani, hogy az implantátumokkal a páciens hamarosan hasonló helyzetbe jut, mint saját fogaival. Elsősorban a parodontális tasakok kezelése okoz sok gondot. Ebben a diódalézerek által biztosított eredmények rendkívül nagy előrelépést jelentenek. A lézeres baktériumelimináláshoz, a tasakhám eltávolításához, a steril felszínek biztosításához a lézer olyan megoldást kínál, ami a gyulladásos folyamat megszüntetése mellett jelentős tapadás növekedésre, az oszteoblasztok stimulációja révén pedig csontappozícióra is esélyt ad. A dióda fogászati lézerek segítségével pár pillanat alatt lehet elvégezni frenulumok átmetszését, hiperpláziák megszüntetését, nyálkahártya-elváltozások eltávolítását. A maradékfogazat megfelelő állapotának és a szájüreg jó higiénés viszonyainak biztosítása a fogászati kezelések hosszú távú sikerességének elengedhetetlen alapfeltételét adja. Ehhez a lézerek kitűnő kiegészítő eszközként állnak rendelkezésre. A cél a beteg számára olyan megoldást találni – a kockázatok szisztematikus feltárásával és a diagnosztizált hátrányos tényezők hatékony kezelésével –, amivel a legtovább lehet biztosítani, hogy saját fogai minél hosszabb ideig megtarthatók legyenek, illetve a költséges kezelések, mint például az új fogpótlások, az implantáció, tartósak és eredményesek legyenek. A dióda fogászati lézerek a fogínysorvadás, valamint a fogimplantáció kockázatainak csökkentésében kiemelten fontos szerepet töltenek be. Gáspár Medical Center www. fifike. hu

40

lézer a fogászatban

I. évfolyam, 2012

Dr. Gabriele Schindler-Hultzsch (Németország)

41

4. ábra

Lézerrel végzett frenectomia a gyermekfogászatban 5. ábra

A gyermekfogászat legnagyobb kihívásai közé tartozik a gyerekek félelme a fájdalomtól, a fogászati kezeléstôl, a hangoktól, illetve mindentôl, amit nem ismernek. Ez az oka annak, hogy minden gyermekfogászati sebészeti beavatkozás speciális kihívást jelent a gyereknek, a szülôknek és a fogorvosnak egyaránt.

A

fogorvostól való félelem, szorongás, valamint a fogászati kezeléssel kapcsolatos viselkedési problémák gyakran járnak együtt a kontroll észlelhető hiányával. Ennek következménye az együttműködési készség hiánya, továbbá a kezeletlen, ellátatlan gyerekek nagy aránya (Kingberg, 2008; Butz, Goebel, 2006). A lézer segítségével elvégzett frenectomia jó kezelési alternatívát jelent a gyerekek esetében, mivel sokkal kényelmesebb terápiát tesz lehetővé.

Bevezetés A labiális frenectomia a frenulum eltávolításának sebészeti megoldását jelenti. A labiális frenulum a felső ajakban tapadó képlet, s a felső két középső metszőfog között a gingivába sugárzik. A labiális frenulum néha kiterjedhet és benyúlhat a felső frontfogak belső, palatinális oldalára. Labiális frenulum az alsó fogak közt is előfordul az alsó két középső metszőfog között, vagy lingvális frenulumként a nyelvhez, valamint a két alsó középső metszőfog belső, lingvális oldalához tapadva. A frenectomia indikációi közé tartozik a felső vagy alsó középső metszők közti diasztéma, az íny vis�szahúzódása, a fogmosás során jelentkező fájdalom vagy az ortodontiai problémák. Gyakran nincs szükség kezelésre, mivel ezek az abnormális frenulumok, diasztémák eltűnnek, amint a maradó metszőfogak és szemfogak előtörnek (Koch, Poulsen, 2009). A frenectomia ideális időpontja röviddel a maradó hármasok előtörésének megindulása után van.

A frenectomiát el lehet végezni hagyományosan szikével vagy lézer segítségével, akár 810 nm, 940 nm, 980 nm hullámhosszúságú diódalézerrel, Nd:YAG lézerrel (1,064 nm), CO2 lézerrel (10,600 nm) vagy erbiumlézerekkel (Er:YAG 2,940 nm vagy Er,Cr:YSGG 2780 nm), (Gutknecht, 2007). A klinikai eljárás Ebben a cikkben bemutatom a lézeres frenectomiát a Laserkids® koncepció klinikai alkalmazásával. A Laserkids® koncepció (Schindler, 2008) átfogó irányelvként szolgál a lézeres gyermekfogászati beavatkozásokhoz, beleértve a fogászati kezeléstől való félelmet, a viselkedés kezelését, a deszenzitizálást, a speciális lézerparamétereket és a kezelés során végzett beavatkozásokat az első üléstől az egész életen át tartó gondozásig (Schindler, Gutknecht, 2009). Ebben az esetben egy 12 éves fiúról van szó, aki mind az általános, mind a fogászati anamnézis alapján egészséges, ám nagyon félt, a korábbi rossz emlékei miatt tiltakozott a sebészeti beavatkozás ellen. A fogszabályozó orvos utalta be frenectomia végett a két középső felső metszője közt található permanens rés miatt. A frenectomiára szóló beutalás későn történt, mivel a szemfogai már teljesen előtörtek. További ortodontiai kezelést kellett kilátásba helyezni. A klinikai leletek erős, háromirányú labiális frenulumot mutattak, amely kiterjedt a két felső középső metszőfog közti résbe, ami egy diastema medianához vezetett, incizálisan 5 mm-es, cervikálisan 4 mm-es réssel. A páciens okklúziója az

1. ábra: Kezdeti státusz: perzisztáló diasztéma a két felső középső metszőfog között. 2–3. ábra: Kezdeti státusz elülső nézet: erős, hármas labiális frenulum.

1. ábra

2. ábra

3. ábra

6. ábra

4–5. ábra: Vágási technika. 7. ábra

8. ábra

Angle I osztályba tartozott, frontfogainak enyhe protrúziójával, konvex profillal és nyelési rendellenességgel. A diagnózis a két felső középső metszőfog közti diastema mediana volt, a felső középső metszők közti réssel. A kezelési tervben lézeres frenectomia szerepelt a fiú sebészi beavatkozástól való félelme

6–9. ábra: A kezelés menete.

miatt. A klinikai beavatkozás a Laserkids® koncepciót követte. A felső labiális frenectomia esetében a kezelés 8 percet vett igénybe. Ebben az esetben mind nyálkahártya-érzéstelenítést, mind lokális anesztéziát is alkalmaztunk az erős és mély, háromirányú

1/2 szabad hirdetési felület 175x127 mm

42

lézer a fogászatban

9. ábra

12. ábra

14. ábra 10–11. ábra: Közvetlenül a beavatkozás utáni kontroll. 12–15. ábra: Posztoperatív kontroll.

10. ábra

13. ábra

15. ábra

frenulum miatt. Sok esetben csak nyálkahártyaérzéstelenítésre van szükség. Meggyízesítésű GINGICAIN® GEL (Belport Co., Inc. Camarillo, CA, USA) alkalmazása, majd 30 másodperc várakozás után 1,0 ml Ultracain® D-S forte 1:100 000 Epinephrine (Sanofi-Aventis Deutschland, Németország) helyi érzéstelenítőt fecskendeztünk be a frenulum jobb és bal oldalán bukkálisan. A páciens, az anya, az asszisztens, a fogorvos egyaránt védőszemüveget kapott, miközben az érzéstelenítőszer hatására vártunk. Az időt arra használtuk, hogy a gyermeket deszenzitizáljuk, illetve megnyugtassuk. „Mondjuk – mutatjuk – mutatjuk – csináljuk” technikát alkalmaztunk a lézersugár, annak funkciója és az eljárás elmagyarázásához. A lézersugarat először egy babán mutattuk meg, majd a gyermek ujján, a Laserkids® koncepciót követve. A lézerrel végzett beavatkozást akkor kezdtük, amikor a gyermek már kényelemben érezte magát. A frenectomiát 4 és fél perc alatt végeztük el. Ehhez a frenectomiához 2,780 nm-es hullámhos�szúságú Er,Cr:YSSG lézert használtunk. A beavatkozást MC3 véggel végeztük, 1,5–2 W teljesítmény, 30 Hz mellett 700 µ pulzusidővel, 7% víz és 11% levegő mellett, érintkezési módban. Az első metszést incizálisan V formában a jobb oldalról, szögben ejtettük. A második metszést bal oldalról szögben vezetve a szövetek feszülése mellett végeztük, a rostok széleinek láthatóvá válása mellett. A következő lépés a rombusz formává történő

11. ábra

kiterjesztés volt, a mélyben levő rostok átvágásával, hogy a későbbi relapszust és a szövetek retrakcióját elkerüljük. A rostokat, valamint a felesleges szövetet eltávolítottuk. Szinte semmi vérzést nem észleltünk a beavatkozás folyamán, ami az orvos számára tiszta rálátást, gyors munkavégzést biztosított. Nem volt szükség további vérzéscsillapításra. Nem kellett varratokat készíteni. A lézeres kezelés után a sebet 30 másodpercig tamponáltuk. A páciens a lézeres kezelés alatt nagyon jól együttműködött. Nem írtunk fel sem fájdalomcsillapítót, sem pedig antibiotikumot. A páciensnek adott posztoperatív instrukciók között meg kell említeni, hogy ne fogyasszon tejtermékeket, alkoholt, ne dohányozzon, tartózkodjon a koffein és tein bevitelétől, továbbá a műtét napján ne sportoljon. Az ajkakat le kell engedni, s hűteni kell. A fogakat a szokásos módon kell mosni. Másnap, hat nap múlva, majd négy hónap elteltével a pácienst visszarendeljük. Az első nap után a posztoperatív leletek nem mutattak komplikációt. Nem volt vérzés, fájdalom, sem duzzanat. A gyógyulási folyamat nagyon gyors volt, egy nap után fibrines lepedék és jó vaszkularizáció volt megfigyelhető. Négy hónappal később finom hegesedés volt látható. A rés incizálisan körülbelül 1,5 mm-rel csökkent. A pácienst visszairányítottuk a fogszabályozó orvoshoz.

Fogászati lézerek FotonaXD-2 dióda lézer Endodontia parodontológia sebészet fogfehérítés 7 W Fidelis erbium és neodinium lézer Fogfúrás sebészet esztétika 20 W

Következtetés A lézeres fogászati sebészeti beavatkozások a hagyományos módszerekhez képest előnyökkel rendelkeznek: szelektívek, minimálinvazívak, kevésbé traumatikusak, kevesebb fájdalommal járnak. Szinte egyáltalán nem volt vérzés, a sebész számára a kezelés alatt biztosított volt a tiszta rálátás. A lézer baktericid és biostimálációs hatása a nagyon jó, egyszersmind gyors gyógyulásban is megnyilvánult. E páciens számára nyilvánvalóak voltak az előnyök – kisebb volt a posztoperatív fájdalom, nem volt duzzanat. Továbbá nem volt szükség varratok behelyezésére, sem még egy ülés beiktatására a varratok eltávolításához. A gyerek nagyon jól együttműködött, elfogadta a kezelést. A Laserkids® klinikai lépéseit követő lézeres frenectomia kíméletes kezelési eljárás a gyermekfogászatban. Forrás: Laser 2010/1

További info: Euromedica Kft., 3300 Eger, Tûzoltó tér 1. 06-20-972-77-79, www.fotona.hu

44

lézer a fogászatban

I. évfolyam, 2012

45

Dr. Claudia Caprioglio

Lézerek a fogászati traumatológiában Bevezetés A fogászati trauma gyakran előforduló jelenség gyerekeknél. Egészen komplex események és néha valódi szükséghelyzetek is előfordulhatnak. A traumás sérülések a fogászat összes szakágát (endodontia, helyreállító fogászat, gyermekfogászat, szájsebészet, fogszabályozás) érintik, így kijelenthetjük, hogy a traumatológia multidiszciplináris szakterület. A lézertechnológia egyre inkább kiveszi a részét a dentális traumatológiai problémák megoldásából (az egyszerű koronafraktúrától kezdve a replantáción, a gyökérfraktúrán át a különféle típusú luxációkig), mivel képes arra, hogy kiváltsa, kiegészítse vagy leegyszerűsítse a hagyományos fogászati beavatkozásokat. Minimálinvazivitásával és erősen szelektív technikájával segít a posztoperatív panaszok csökkentésében, illetve pozitív pszichológiai hatása a páciensekre szintén nem elhanyagolható. Mindemellett alternatív eljárást jelent a nem vitális fogak fehérítésénél, a poszttraumatikus esztétikai problémák megoldásában. Az érzéstelenítés nélküli munka – a lézer analgesiát okozó hatása miatt – szintén egy sokat ígérő fejlemény. A lézerrel támogatott beavatkozások drasztikusan csökkentik a posztoperatív gyógyszerigényt, összevetve a konvencionális technikákkal. A nemzetközi irodalom nem számol be számottevően a lézereknek a fogászati traumák kezelésében betöltött szerepéről, és nincsenek vezérfonalai a specifikus lézeres kezeléseknek ezen a szakterületen. Mindamellett, hogy ez a forradalmi technológia ideális megoldás a trauma okozta problémákra, a létező ajánlásokat, protokollokat sosem lehet eléggé széleskörűen hangsúlyozni (Andreasen és mtsai, 2007). Epidemiológia és prevenció Fogászati trauma elsősorban játék (56%), sportolás (21%), közúti baleset (11%), valamint erőszakos cselekmények (12%) során következik be; ez utóbbi jelentősége továbbra is alulbecsült. A fogászati traumák magas előfordulási arányát számos amerikai kutatás taglalja az irodalomban. Ezek szerint 6-ból egy férfi felnőtt a nőktől eltérően kétszer gyakrabban szenved el traumát. A lézió típusa az egyén

életkorától is függ, a fiatalabb korcsoportokban nincs eltérés a nemek között az incidenciában (Glendor, 2008). Megközelítőleg a gyerekek 20%-a szenved el sérülést a tejfogaival, több mint 15%-uk a maradó fogazatával (Andreasen és mtsai, 2007). A leggyakrabban érintett fogak – mind a tejfogazatban, mind a maradó fogazatban – a középső (50%) vagy a laterális (30%) felső metszők. A gyermekorvosoknak, illetve a fogorvosoknak fel kell hívniuk a figyelmet a prevenció fontosságára ezen a területen. Ezen sérülések és a fogszuvasodás együtt tehetők felelőssé a gyermekfogászatban előforduló patológiás elváltozások többségéért. Így speciális képzés, folyamatos továbbképzések bevezetése, a szaktudás magas szintre fejlesztése, továbbá naprakész klinikai irányelvek megalkotása szükséges. Klasszifikáció 1978-ban az Egészségügyi Világszervezet (WHO) megalkotta a fogazat traumás sérüléseinek klasszifikációját, amit 1992-ben felülvizsgáltak és kiegészítettek. Az ismertetett klasszifikáció lefedi a fogak, a rögzítőapparátus (csont, gingiva), illetve a mukóza sérüléseit. A rendszer kiterjed mind a tej-, mind a maradó fogazatra (1. táblázat; Andreasen és mtsai, 2007). Lézerek alkalmazása a dentális traumatológiában A pontos diagnózis alapja az alapos fogászati anamnézis és klinikai vizsgálat, amelyhez az időspórolás érdekében, illetve hogy mindenre kiterjedjen, speciális standardizált kérdőívek szükségesek. Minden fázisnak – így a kezelés előtti, utáni alkalmaknak is – megfelelően dokumentáltnak kell lennie, beleértve a radiológiai leleteket és a fotódokumentációt, a vitalitás­tesztek eredményét. Ezek segítségével egyszerűen, gyorsan figyelemmel kísérhetjük az egyes alkalmak közötti változást, illetve az esetleges törvényszéki orvostani jelentést el tudjuk készíteni, ami gyakran szükséges a kezelések alatt, vagy a dentális trauma ellátását követően. A fogászati traumatológiában a vitalitásteszt jelenősége vitatott. Különféle teszteket vezettek be, a lézeres doppler áramlásmérés (laser doppler

1. a ábra

flowmetry, LDF) egy kísérletes módszer a pulpa véráramlásának mérésére, habár ez a módszer ígéretesnek tűnik, egyelőre nem vált elterjedtté. A lézer olyan előremutató fejlemény, amely tökéletesen illeszkedik a minimálinvazív (mikrofogászat) és preventív koncepciókba. A lézerek orvosi alkalmazása sok szakterületen standard kezeléssé vált. A dentális traumatológia egyelőre nem tartozik ezen területek közé, de a szerző magabiztosan állítja, hogy ezen technológiai újítások jobb minőségű ellátást biztosítanak, s egyúttal élvezetesebb hivatást is. Különböző lézerek állnak rendelkezésre a fogászati traumák ellátásához. Tulajdonságaik alapján eltérő kezeléseket lehet velük végrehajtani, hullámhosszuk meghatározza a célszövetekkel való kölcsönhatásukat, valamint a különféle szövetekhez való affinitásukat. Sokoldalúságuk miatt két lézertípust alkalmaznak egyre gyakrabban a gyermekfogorvosok a dentális traumák ellátásában: az Er:YAG-, illetve az Er;Cr:YSGG-lézert, melyek egyaránt alkalmazhatók kemény- és lágyszöveteken (Gutknecht és mtsai, 2005). Ezenkívül használnak még KTP-, Nd:YAG-, dióda- vagy CO2-lézert is (2. táblázat). Nincsenek randomizált klinikai kutatások a dentális trauma és a lézerrel támogatott terápia összefüggéseiről. Ebben a cikkben a szerző leírja saját klinikai tapasztalatait azzal a céllal, hogy előmozdítsa a kiterjedtebb tudományos kutatásokat. A pulpa és a fog keményszöveteinek traumás sérülései Koronafraktúra a pulpa megnyílása nélkül (egyszerű) vagy megnyílásával (komplikált) Az ilyen törések érintik a zománcot, a dentint, vagy ha komplikáltak, akkor a pulpát is. A vizsgálatnak a sérült terület tisztításával, majd a pulpaexponáció utáni óvatos kutatással kell kezdődnie. Röntgenfelvétel készítése, vitalitásteszt elvégzése szükséges, néha a sérülés együtt jár a lágyszövetek sérülésével is (fogdarabok kerülhetnek az ajkakba vagy a nyelvbe!). A modern bondozóanyagok, valamint a lézertechnológia alapjaiban változtatták meg klinikai

1. b ábra

1. A fog keményszöveteinek és a pulpának a sérülései koronarepedés egyszerű koronafraktúra komplikált koronafraktúra egyszerű korona-gyökér fraktúra komplikált korona-gyökér fraktúra gyökérfraktúra: – apikális harmadban – középső harmadban – koronális harmadban

1. a és 1. b ábra: Összetett dentin-zománc törés a jobb felső kismetszőn. A palatinális fogdarab teljesen levált.

2. A parodontális szövetek traumás sérülései kontúzió szubluxáció extruzív luxáció laterális luxáció intruzív luxáció avulzió

3. A környezô csont sérülései nem részletezett, mivel ez a maxillofaciális szájsebészet témakörébe tartozik

4. A gingiva és orális mukóza sérülései a gingiva és orális mukóza szakadása a gingiva és orális mukóza zúzódása a gingiva és orális mukóza horzsolása

Kemény- és lágyszövet: Er:YAG (2940 nm) Er,Cr:YSGG (2780 nm) Lágyszövet: KTP (532 nm) Argon Dióda (810, 940, 980 nm) Nd:YAG (1064 nm) CO2 (10 600 nm) Szoftlézer: Hélium-neon (635 nm) Dióda (810 nm)

1. táblázat: Traumás sérülések  osztályozása.

2. táblázat: Lézerek kemény- és lágyszöveteken való alkalmazásának csoportosítása.

46

lézer a fogászatban

2. a és 2. b ábra: A fogdarab. Részleges pulpotómia után a dentinszéleket erbiumlézerrel kezelték.

47

5. ábra: 4,2 éves páciens. Komplikált koronafraktúra, 3 hónap telt el a baleset óta. A jobb felső tej nagymetsző törésfelszínére beburjánzott íny. 2. a ábra

3. ábra

3. ábra: A fogat és a letört darabot savval kondicionálták, majd folyékony kompozit segítségével biztosan a helyére illesztették. A törés labiális aspektusának megerősítése: preparálás Er:YAG-lézerrel.

4. a és 4. b ábra: Végső eredmény (palatinális irányból) a kofferdam eltávolítása után. Klinikai szituáció 6 hónappal később (labiális nézet).

I. évfolyam, 2012

4. a ábra

gyakorlatunkat. Az er­bium­lézerek kiváló eredményeket nyújtanak, alkalmazásukkal csökken a posztoperatív diszkomfort és érzékenység, mindeközben jellemzőjük a mi­ni­mál­in­va­zi­vitás (Genovese és mtsai, 2008). Az erbiumlézerek indikáltak mind az egyszerű, mind a komplikált koronafraktúrák kezeléséhez, függetlenül attól, hogy a letört darab megvan vagy nincs. A kutatás első évtizedében sok szerző kutatta az erbiumlézer paramétereinek és változóinak morfológiai hatását a kemény-, illetve lágyszövetekre. Ilyen változók az energiasűrűség, az energiapulzusok frekvenciája, a levegő-víz hűtés aránya. Kimutatták, hogy a lézerrel végzett kezeléssel hasonló eredmények érhetők el, mint az ortofoszforsavval (Moritz és mtsai, 2006). Különféle tanulmányok, esetismertetések is azt mutatták, hogy a számos gyermekfogorvos által

2. b ábra

a hagyományos forgóműszerek alternatívájaként használt lézer nagyobb biztonsággal alkalmazható, még egészen kicsi gyermekek esetén is; továbbá új lehetőséget kínál a minimálinvazív beavatkozásokhoz (Kornblit és mtsai, 2008), illetve a páciensek számára is jobban tolerálható, mint a konvencionális módszerek (Keller és mtsai, 1998). A lézerrel végzett kavitáspreparálás szorosan ös�szefügg különböző változókkal. A teljesítmény, az energiasűrűség, az impulzus hosszúsága, de a besugárzás szöge, a fókusz módja, a levegő-víz hűtés mennyisége mind-mind olyan faktorok, amelyek mikroszkopikus sérüléseket okozhatnak a dentinen. Alacsony teljesítményű végső kondicionálás egyaránt javasolt a dentin- és zománcfelszínen is. A lézerezett dentinen, zománcon végzett savas kondicionálás homogén felszínt eredményez, eltávolítja a mikroszkopikusan sérült vékony réteget, szabaddá teszi a kollagénrostokat, lehetőséget nyújtva a hibrid réteg kialakulásához. A savas kezelés a Silverstone-

4. b ábra

féle 2-es vagy 3-as osztályú zománcot 1-es osztályúvá alakítja, ami jobb kompozitadaptációt ad. Az erbiumlézer hatása a keményszöveteken és a pulpán igen precíz, a kezelt felszínt teljesen megtisztítja, sterilizálja. A hőmérséklet-emelkedés a kezelés során minimális, de levegő-vízhűtés alkalmazásával tovább csökkenthető. Baktericid tulajdonságuk, a smear layer képződésének kikü­szöbölése, a dentintubulusok megnyitásának képessége, valamint a hibrid réteg kialakulásának megalapozása miatt a lézerek az egész beavatkozás elvégzésére alkalmasak, kezdve az exkavációval, a szabaddá vált pulpa koagulációjával (ha szükséges), illetve a pulpotómia és pulpektómia elvégzésével bezárólag (1–4. ábra). Egy másik tulajdonság az egészen felületes termális hatás, ennek köszönhetően a nekrotikus zóna egészen vékony marad.

5. ábra

6. ábra

6. ábra: Röntgenvizsgálat. 7. ábra: Gingivoplasztikát végeztünk erbiumlézerrel, lokális érzéstelenítés nélkül. A gyökércsatornát Ca(OH)2dal töltötték fel. A töréshatárt erbiumlézerrel kezelték (minimálinvazitivitás).

7. ábra

A beavatkozás során nagyszámú dentintubulus válik szabaddá, számuk 1 mm2-nyi területen 20 és 45 ezer között mozog. Ezen tubulusok utat engednek a baktériumoknak, a ké­miai ágenseknek, illetve a hőhatásnak, amelyek a pulpát elérve annak gyulladását váltják ki. Az erbiumlézerek azonban hatékonyan távolítják el mind az organikus anyagokat, mind a smear layert, ezenkívül baktericid hatásúak. Emellett a Nd:YAG- és a diódalézernek is van dekontamináló tulajdonsága. A dentintubulusok 4 µm mélységig történő lezárására képes erbiumlézernek köszönhetően a dentin folyadékokkal szembeni permeabilitása csökken, ezáltal a dentin hiperszenzitivitása is. A lézerek által kiváltott másik strukturális változás az úgynevezett üvegesedés, ami nagyon hasznos lehet, mivel ellenállóbbá teszi a keményszöveteket a savas behatással, illetve a kopással szemben. Mind a Nd:YAG-, mind a diódalézernek van egy direkt traumák során hasznos terápiás hatása, fototermiás effektusuknak köszönhetően a pulpán és a dentinen egyaránt használhatók. Alkalmazási területeik: – dentin-hiperszenzitivitás kezelése, – indirekt és direkt pulpasapkázás, – endodontiai anyagok eltávolítása, – fertőzött gyökércsatornák kezelése. A CO2-lézernek jóformán csak tisztán termális hatása van a szövetekre: a besugárzott energia mintegy 90-95%-a a felszíni rétegben nyelődik el, és hővé alakul. Indikációja: – pulpasapkázás (dentinfraktúrát követően), – pulpotómia (korona- és korona/gyökér fraktúrát követően),

8. ábra

– sebészi metszés (például fogdarabok eltávolításánál) (3–5. ábra). Kevés tanulmány található a PubMed-en a lézerek alkalmazása és a pulpa vitalitásának megtartása közötti összefüggésekről. Többfajta hullámhosszú lézert, többféle beállítású készüléket használtak. A közös pont az alacsony teljesítmény (0,5–1 W), a defókuszált sugár, valamint az előszeretettel alkalmazott alacsony ismétlési arány vagy szuperpulzus üzemmód volt. A pulpotómia széles körben elterjedt módszer a tejfogak ellátása során. Habár az 1:5-ös hígítású formokrezolt sikeresen alkalmazzák pulpotómiánál, napjainkban az alternatív módszerek utáni kutatás aktualitását a formaldehidtartalmú anyag lehetséges karcinogén és mutagén potenciálja indokolja. A lézerek bevezetése tejfogak pulpotómiája során (Pescheck és mtsai, 2002), amikor összevetették a CO2-lézert a formokrezollal, sikerült 91–98%-ban megtartani a vitalitást. Más kutatások azt mutatták, hogy szuperimpulzus üzemmódban kiemelkedően jobb eredményeket kaptak, mint folyamatos üzemmódban. Ezen beavatkozás során kiemelt figyelmet kell szentelni az alkalmazott energia nagyságára. Az alacsony energiaintenzitás defókuszált üzemmódban, impulzus vagy szuperimpulzus üzemmódban megfelelő felszínes koagulálást garantál, illetve jó fertőtlenítést biztosít a maradék pulpa vitalitásának megőrzése mellett pulpasapkázás során (Olivi és mtsai, 2007). Szintén elővigyázatosságot igényelnek a lézerek tejfogak gyökércsatornái­nak megtisztítása, fertőtlenítése közben e fogak apexének speciális anatómiája, valamint az infravörös tartomány közelében működő lézerek mélyebb szövetekbe penetráló képessége miatt (Soares és mtsai, 2008).

8. ábra: A jobb felső tej nagymetsző helyreállítása kompozittal. Klinikai kép finírozást és polírozást követően.

48

lézer a fogászatban

I. évfolyam, 2012

9. ábra: 7,8 éves páciens. A 21-es fog súlyos intruzív luxációja koronafraktúrával. Az 11-es fog szubluxációja és zománctörése. 10. ábra: Orthodontiai extrúzió előtt (2 hétig alkalmazott 0,016-os ausztrál ívvel). A parodontális szöveteket Nd:YAG-lézerrel kezelték (fertőtlenítették).

11. ábra 11. ábra: Miután a 11-es és 21-es fogakat helyrehozták, Er:YAG-lézerrel kezelték őket. 12. ábra: Végső klinikai szituáció.

9. ábra

10. ábra

12. ábra

Korona- és gyökérfraktúra A koronák törése során nem számíthatunk a letört darab újraintegrálódására, ellentétben azon gyökérfraktúrákkal, amelyeknél a törés teljes mértékben az alveolusban halad végig. A letört koronadarabot általában eltávolítják, és a kezelés során mérlegelik a lehetőségeket, hogy a maradék rész hogyan állítható helyre. A pulpát nem érintő felszínes fraktúrák esetén a meglazult darab eltávolítása után a durva felszínű szubgingivális törésfelszínt el kell simítani, majd a szabaddá vált dentint fedni. Ha a visszamaradó rész kevesebb, mint az eredeti klinikai korona 1/3-a, vagy a gyökeret is érinti, akkor a letört darab eltávolítása után pulpektómiát és gyökértömést javasolt végezni. A törési felszínt fel kell tárni gingivektómiával vagy oszteotómiával, utána pedig fogpótlást kell készíteni (5–8. ábra). A lézerrel támogatott terápia nemcsak a letört csonkon alkalmazható, hanem a környező szöveteken végzett beavatkozásoknál, valamint a gyökérkezelés során is (gingivoplasztika, gingivektómia, koronahosszabbítás)(Sarver & Yanosky, 2005). Lézereket különösen hatékonyan lehet alkalmazni a lágyszöveteken, mivel könnyedén metszenek, vágnak, eltávolítanak, újraformáznak, mindezt csekély vagy semmilyen vérzéssel, kevesebb fájdalommal, ráadásul baktericid hatással. Az ilyen beavatkozások során a mélyre hatoló lézereknél (Nd:YAG és dióda) vastagabb koagulációs réteg alakul ki, mint a felszínesen elnyelődőknél (CO2 és erbium). Az elsőként említetteknél a lágyszöveti alkalmazás hasonló az elektrosebészi szöveteltávolításhoz.

Az ideális repozíciónak és a rugalmas sínezésnek pozitív hatása van a gyógyulásra, hasonlóan előnyt jelent a kifejletlen gyökérforma, az alacsony életkor, valamint a koronális darab minél kisebb elmozdulása. Mivel a sínt legalább néhány hétig a helyén kell tartani, érdemes esztétikus orthodontiai sínt alkalmazni (kerámiabracketek). Eltávolításukat Nd:YAG-lézerrel atraumatikusan lehet elvégezni. Az intrapulpális hőmérséklet-emelkedés kisebb mértékű, mint ha hagyományos forgó műszereket alkalmaznánk a bracketek eltávolítása során. Mindezek miatt a lézeres beavatkozás biztonságosabb, gyorsabb, továbbá sokkal kényelmesebb (3–5. és 15. ábra). A parodontális szövetek traumás sérülése Az indirekt traumák a környező csontot, elsősorban az alveolust, a parodontiumot, a gingivát, a rostrendszert, a frenulumokat vagy az ajkakat érintik. A Nd:YAG- és a diódalézernek hasznos terápiás értéke van a parodontális szövetek sérüléseinek ellátásában. Ezen lézerek fertőtlenítő, reparatív hatásúak, biostimulálók, továbbá varratmentesen alkalmazhatók, jó és gyors másodlagos gyógyulással, ugyanakkor kevés diszkomforttal a páciens számára. Hasznosak (Martens, 2003): – az alveolus fertőtlenítésében traumás fogelvesztést követően, – a parodontális defektus kezelésében luxáció vagy szubluxáció után, – mikrogingivális defektusok kezelésében traumát követően, – gingivektómia vagy gingivaplasztika során, – sebészi metszésnél (például fogdarab eltávolítása esetén).

Végül kielégítő analgetikus hatásuk van mind a kemény-, mind a lágyszöveteken. A szájsebészetben mind a Nd:YAG-, mind a diódalézert használják, az elsőt folyamatos vagy pulzus üzemmódban, a másodikat mindig változó amplitúdójú pulzus üzemmódban. Ezek a lézerek a hőmérséklet emelkedését egy kifejezetten kedvező termosztatikus hatás révén érik el. Mindenféle luxációs sérülés során – baktericid és detoxifikáló hatásuknál fogva (Er:YAG-, Nd:YAG-, dióda-, argonlézer) – ideális körülményeket teremtenek a parodontális szövetek gyógyulásához (9–12. ábra). Fertőtlenítő és/vagy foto­bio­mo­du­láló tulajdonságuk kedvező a szöveti reparáció (mind felületes, mind mély szöveti besugárzásnál), valamint a fájdalommentesség elérése során. Megfigyelték, hogy több fiziológiai folyamatban fotodinámiás kölcsönhatás alakult ki, a megfelelő beállítások megtalálásához azonban további vizsgálatok szükségesek. A Nd:YAG-, dióda- és KTP-lézerek alternatívát jelenthetnek az elhalt fogak belső fehérítésénél. A lézereket egyre gyakrabban használják a gingivális sebészeti beavatkozásoknál, kiváltva az elektrosebészi műszereket. Egy elektrosebészeti és dióda/CO2 lézert összehasonlító tanulmány során azt találták, hogy gingivális sebészi beavatkozás során mindkét lézertípus, ha a megfelelő irányelveknek megfelelően alkalmazták, csak kismértékű lokális

hőmérséklet-emelkedést produkál. A CO2-lézer nagyobb hőemelkedéssel járt a gingivában. A CO2-lézer specifikusan sebészi metszésre használható (például letört fogdarabok ajkakból vagy nyálkahártyából való eltávolítására; 3–5. ábra). A fejlődésben lévő fogak sérülései A maradó fogaknak a tejfogakat ért trauma következtében kialakuló fejlődési rendellenességeit két nagy csoportba lehet osztani a sérülés típusa alapján (direkt vagy indirekt traumás behatás). E behatások előfordulási gyakorisága 12–69% között mozog tanulmánytól függően. Az avulzió, illetve az intrúziós luxáció kimondottan gyakran áll ilyen komplikációk hátterében. A lézerrel támogatott terápia hasznos lehet: – zománcelszíneződés során (erbium­lézer), – cirkuláris zománc-hipoplázia esetén (erbiumlézer), – ektópiás erupció esetén; ilyenkor vagy sebészi feltárással, vagy lézerrel végzett sebészi beavatkozással (középső vagy távoli infravörös hullámhossz-tartományokban). Alacsony energiájú lézerterápia vagy szoftlézer-terápia (LLLT) Az alacsony energiájú vagy szoftlézerek lehetővé teszik az atraumatikus kezeléseket a fogászat világában. A témáról megjelent irodalom kimondottan

1/2 szabad hirdetési felület 175x127 mm

49

50

lézer a fogászatban

13. ábra

14. ábra 13. ábra: 16,2 éves páciens. 21-es fog avulziója. A felső ajak mukózája, az orr és az áll kiterjedt horzsolásos sérülést szenvedett. 14. ábra: A lágyszövetek sérülését naponta kezelték Nd:YAGlézerrel 7 napon át. 15. ábra: Végső klinikai eredmény az arcon és a mosolyon. Kivehető orthodontiai helyfenntartó ideiglenes alkalmazása a frontfogak pótlására.

15. ábra

jelentős, a pontos metodikáról, a besugárzott dózisokról mégis eltérő vélemények alakultak ki. Eleinte a hélium-neon lézerek voltak használatban (632,8 nm hullámhossz), napjainkban főleg a félvezető diódalézereket alkalmazzák (830 vagy 630 nm hullámhossz). A víz abszorpciós koefficiens értéke ezeken a hullámhosszokon igen alacsony, ezért a lézersugár mélyre (3–15 mm) tud hatolni a lágy- és keményszövetekbe. Az LLLT-nek számtalan alkalmazási területe van a fogászatban: a lágyszöveteknél (léziók biostimulációja, aphthás stomatitis, herpeszes léziók, mucositis kezelése, pulpotómia) és neurológiai szinten (analgesia, idegregeneráció, tem­po­ romandibuláris, posztoperatív vagy orthodontiai fájdalom csillapítása). A biostimuláció utáni első– harmadik nap között már megfigyelhető a duzzanat nagymértékű csökkenése, a hámosodás felgyorsulása, a kollagénképződési fázis. A gyógyulás felgyorsulásának jelentőségét érdemes hangsúlyozni, főleg azoknál a pácienseknél, akiknek immunrendszere kompromittált (fiatal páciensek vagy idősebbek inzulindependens diabétes�szel, billentyűelégtelenséggel vagy fejlődési rendellenességgel, korábbi en­do­car­ditisszel, műbillentyűvel vagy szívműtéttel az anamnézisben). Röviden, az LLLT stimulálja a szöveti reparációs folyamatokat, sok sejtvonalat befolyásol, továbbá fájdalomcsillapító, biostimuláló, valamint gyulladáscsökkentő hatásainak köszönhetően a gyulladásos folyamatokra is jótékony (Nascimento és mtsai, 2004; Weber és mtsai, 2006) (13–15. ábra). Ezek a tulajdonságok bizonyos hullámhosszokra jellemzők, ezért nem érhetők el egyéb nem pola-

rizált, nem koherens fényforrásokkal, például LEDekkel. A szerző reméli, hogy ezen új technológia irányába tett lépések folyományaként lehetővé válik a protokollok pontosabb definiálása, magában foglalva olyan területeket, mint az indikáció, a behatási idő, a dózis vagy az alkalmazás helye. Az LLLT fő indikációs területe a dentális traumatológia (Caprioglio és Caprioglio, 2010; Tuner és Hode, 2004). A kismértékű analgetikus hatása a mukózában fájdalommentes injekcióbeadást tesz lehetővé, vagy akár érzéstelenítés nélküli kezelést. Direkt applikálása egy feltárt tejfog kavitásába hatékonyan csökkentheti a fájdalmat, a mukózán keresztüli, apikális területre történő vagy a fognyak körüli besugárzás is analgetikus hatással bír. A poszttraumatikus besugárzás segít az ajak- vagy frontfogsérülést követő duzzanat és fájdalom esetén. Endodontiai beavatkozások, pulpasapkázás, apexifikáció, orthodontiai beavatkozások után, TMI diszfunkciós fájdalom, traumás nyálkahártya-léziók (fekélyek), aphthás vagy herpeszes elváltozások esetén szintén igénybe vehetjük a lézer fájdalomcsökkentő hatását. Tudott, hogy a 800–900 nmes fény analgetikus hatása 30 J/cm2-es, illetve a biostimuláló hatás 50 J/cm2-es értéknél jelentkezik, így lehetővé válik, hogy a jelenlegi protokollokat összehasonlítsák, standardizálják és megismételhessék (Benedicenti, 2005). Következtetés A lézerek nagyon hatékonyak, nemcsak a gyermekfogászatban, hanem a dentális traumák ellátásában is. Lehetővé teszik a lágy- és keményszövetek preventív, korai, minimálinvazív szemlélet szerinti kezelését. A szakorvos számára fontos, hogy megértse a különféle hullámhosszúságú lézerfények fizikai tulajdonságait, valamint a biológiai szövetekkel való kölcsönhatásuk lényegét, hogy biztonságosan használhassa, illetve kiaknázhassa a technológiában rejlő lehetőségeket. Emiatt szükséges az alkalmazásuk előtt részt venni oktatáson és tréningeken, főleg ha gyerekek is vannak a páciensek között. Forrás: Laser 2010/2

1/1 szabad hirdetési felület 200x285 mm

ClinicalFeatures

ClinicalFeatures

by Dr. Fay GolDstep and Dr. GeorGe FreeDman

Diode lasers for periodontal treatment the story continues

L

asers have b e e n a part of the dental scene for over 25 years. Unfortunately, they have tended to be big, clunky, hardto-use, expensive machines that were largely ignored. Affordable, effective, Figure 1: user-friendly diode Picasso diode laser lasers have only recently arrived on the scene. In fact, the diode laser, in a very short time, has proven itself to be the ideal “soft-tissue hand piece”. The diode laser functions as the essential hand piece for all soft tissue procedures just as the dental hand piece is essential for all hard tissue procedures. The advantages of the diode laser for soft tissue applications include: surgical precision, bloodless surgery, sterilization of the surgical site, minimal swelling and scarring, minimal suturing, and virtually no pain during and after surgery. What about using the diode laser for the treatment of periodontal disease (Laser Assisted Periodontal Treatment)? An early version of the diode laser was used effectively in the treatment of periodontal pockets in 1998 (Ref 1). So why is there so much confusion and controversy regarding the use of lasers in the treatment of periodontal disease today? There is need for clarification and simplicity. First, as the name Laser Assisted Periodontal Therapy (LAPT) implies, the laser is only part of the treatment equation. The laser should not be viewed as a standalone treatment for periodontal disease. Second, the laser may not be of any help in very advanced cases of periodontal disease. These cases may require a surgical approach. Third, when discussing the benefits of Laser Assisted Periodontal Therapy, we must specify the particular type of laser used. Several categories of lasers have shown

20

Dental Asia • July / August 2011

positive results. For the sake of clarity and simplicity, the following discussion will deal exclusively with the diode laser, since its ease of use and affordability have made it the predominant laser in dentistry.

Diode lasers for periodontal treatment

Two types of diode lasers have been studied for their effects in Laser Assisted Periodontal Therapy: the diode laser (which emits high levels of light energy), and the low level diode laser (which emits low intensity light energy). There is very compelling evidence in the dental literature that the addition of diode laser treatment to Scaling and Root Planing (SRP) will produce significantly improved and longer lasting results (Ref 2). SRP is the gold standard in non surgical periodontal treatment. Low level lasers for biostimulation have been used in medicine since the 1980s. The therapeutic effect is non cutting and low intensity, and covers a much wider area than the traditional laser. Low Level Laser Therapy (LLLT) is treatment where the light energy emitted by the laser elicits beneficial cellular and biological responses. On a cellular level, metabolism is increased, stimulating the production of ATP (adenosine triphosphate), the fuel that powers the cell. This increase in energy is available to normalize cell function and promote tissue healing. (Ref 3, Ref 4). The functions of the diode and low level diode Figure 2: Picasso high energy tip (left & middle), Biostimulation tip (right)

Figure 3: Picasso biostimulation tip

laser have remained separate until recently. With the introduction of the biostimulation delivery tip, the diode laser is able to provide both cutting and therapeutic effects. When the low level tip is used, the laser energy is delivered over a wider area, decreasing the energy level, and producing the low level therapeutic effect. Two laser companies have made these auxiliary tips available. (See figures 1-4). Used together, these two laser treatment modalities provide benefits that help to heal the chronic inflammatory response in the periodontal pocket. This works well in treating mild to moderate periodontitis. Patients can be treated in a minimally invasive way, without surgery, in the general practice. There is time to try the surgical approach, if needed, at a later date.

The periodontal pocket

Periodontal disease is a chronic inflammatory disease caused by bacterial infection. The inflammation is the body’s response to destroy, dilute or wall off the injurious agent. (Ref. 5) Unfortunately, if the situation remains chronic, this protective mechanism of the body to defend itself against injury, becomes destructive to the tissues. The periodontal pocket, in periodontal disease, contains several substances that contribute to the continuation of the unhealthy condition (Figure 5): • Calculus and plaque on the tooth surface • Pathogenic bacteria • An ulcerated, epithelial lining with granulation tissue and bacterial by-products What do we need for healing of the pocket? 1. srp: Elimination of calculus, plaque and other debris on the tooth to create a totally clean surface 2. Decontamination: Elimination of all pathogenic bacteria dispersed through the pocket 3. Curettage: Elimination of granulation tissue, bacterial products, and ulcerated areas to create a clean, even epithelial lining without tissue tags (epithelial remnants) 4. Biostimulation: To kick-start the healing process The following is a sequence to show how this can be easily accomplished in a minimally invasive, non surgical way: 1. Calculus is removed with SRP. This procedure has been well documented throughout the dental literature as the gold standard of care for non surgical periodontal treatment. The diode laser and the low level diode laser are ideal for the

remaining steps: 2. Since a bacterial infection is the initiator of the chronic inflammatory response of periodontitis, the bactericidial and detoxifying effect of laser treatment is advantageous. (Ref 6). The diode laser’s bactericidal efficacy, particularly against specific periopathogens has been well-documented (Ref 7, Ref 8, Ref 9, Ref 10). Moreover, there is a significant suppression of A. Actinomycetemcomitans, an invasive bacterium that is not easily treated with conventional scaling and root planing. A. A, as it is generally called, is not only present on the diseased root surface, but also invades the adjacent soft tissue, making it virtually impossible to remove with mechanical means alone. (Ref 11, Ref 12, Ref 13) The diode laser energy is able to penetrate into the soft tissue to eliminate this pathogen. 3. The diode laser is a specific instrument well suited in dealing with diseased soft tissue. The diode laser energy is well absorbed by melanin, haemoglobin and other chromophores that are present in periodontal disease (Ref 14). The 2002 American Academy of Periodontology statement regarding gingival curettage (Ref 15) proposes that “gingival curettage, by whatever method performed, should be considered as a procedure that has no additional benefit to SRP alone in the treatment of chronic periodontitis”. However, the diode specifically targets unhealthy gingival tissues performing an effective curettage that produces a clean, even epithelial lining without tissue tags. Also stated is that all the methods devised for curettage (including lasers) ”have the same goal, which is the complete removal of the epithelium” and “none of these alternative methods has a clinical or microbial advantage over the mechanical instrumentation with a curette”. This was the science in 2002. We are now in 2010 and this AAP statement has not been updated. Studies have shown that instrumentation of the soft tissues in the diseased periodontal pocket with the diode laser leads to complete epithelial removal while conventional instrumentation with curettes leaves significant epithelial remnants (Ref 16). Thus, in fact, the diode laser does have a clinical advantage over the mechanical instrumentation with a curette. 4. This step requires the low level laser tip. Studies

Figure 4: ezlase biostimulation tip

Dental Asia • July / August 2011

21

Figure 8: Laser energy is applied into the pocket to decontaminate & coagulate the soft tissue

Tartozékok

ClinicalFeatures

1

“…enhanced patient care; extraordinary results…” 2 év garancia 2,5 Watt teljesítmény 3 személyre szabható program Univerzális ikon membrános képernyõ

3 év garancia 7,0 Watt teljesítmény 8 személyre szabható program Többnyelvû érintõképernyõs menürendszer

Br.: 795.000.-Ft

Nicholas Amigoni, D.D.S. Periodontist Chicago, Illinois

“…best value, quality dental laser…” Arun K. Garg, D.M.D. Center for Dental Implants Adventura, Florida

Br.: 1.495.000.-Ft

“…perfect, million dollar smiles.” Gerald Bittner, D.D.S. Lecturer, Master Laser Trainer San Jose, California

A világ LEGTÖBBET ELADOTT lézere már Magyarországon is!

“…can’t practice without it…”

Érdeklõdjön akciónkkal kapcsolatban!

Figure 5: The Periodontal Pocket containing calculus, bacteria and granulation tissue

ClinicalFeatures

Frank Feng, D.M.D. International Lecturer Chicago, Illinois

4032 Debrecen, Sántha Kálmán u. 7. Tel/Fax: +36-52/416-900 Mobil: +36-20/9468-788 E-mail: [email protected] www.prodental.hu • www.amdlasers.com

Az egyetlen készülék, amely egyaránt használható levágható kábellel és egyszer használatos végződésekkel.

“…great laser, great results.”

Louis Chmura, D.D.S. Orthodontist Marshall, Michigan have shown that low level laser light affects damaged

Figure 6: Scaling and Root Planing are performed first

but not healthy tissue. Laser biostimulation normalizes cell function and promotes healing and repair. (Ref 17) Secondary effects include increased lymphatic flow, production of endorphins, increased microcirculation, increased collagen formation and stimulation of fibroblasts, osteoblasts and odontoblasts. This stimulates the immune response, pain relief and wound healing. (Ref 4) Studies have shown that Low Level Laser Therapy performed in conjunction with SRP on patients with both mild periodontitis (Ref 18) and chronic advanced periodontitis (Ref 19) can significantly improve treatment outcomes and the long term stability of periodontal health parameters. The above four steps create the ideal environment in the periodontal pocket for healing to take place. Lasers are an adjunct to SRP, not a stand-alone procedure. On the other hand, SRP is not a stand-alone procedure. We need all the pieces of the puzzle to create health.

The protocol so far

Figure 7: The diodeAsia laser tip is placed into the pocket Dental • July / August 2011

Now that we know what we need, how do we achieve it? The protocol must incorporate the 4 steps discussed above to create the ideal environment for periodontal healing to occur: a clean calculus-free hard tissue surface, no pathogenic bacteria, a smooth, clean soft tissue surface and biostimulation. Biostimulation tips are at present only available for two diode lasers: the Picasso by AMD and the EZLase by Biolase.

“...a must have!” Fay Goldstep, D.D.S. Individual parameters vary depending on the clinician International Lecturer Markham, Canada and the particular diode laser used. However, most

protocols follow a simple formula: 1. The hard tissue side of the pocket is first debrided with ultrasonic scalers and hand instruments Ron Kaminer, D.D.S. (Fig 6) International Lecturer 2. This is followed by laser bacterial reduction and Hewlett, New York coagulation of the soft tissue side of the pocket (Ref 14) (Fig 7 & 8). The laser fiber is measured “…I love it; my patients love it…” to a distance of one mm short of the depth of the Jim Dunn, D.D.S. pocket. The fiber is used in light contact with a Loma Linda University sweeping motion that covers the entire epithelial Loma Linda, California lining, starting from the base of the pocket and moving upward (Ref 20). The fiber tip is cleaned “…unmatched frequently with a damp gauze to prevent debris whitening system…” build up. Kathy Traub, R.D.H. 3. The low level laser tip is applied at right angles Hygienist Laguna Beach, California and with direct contact to the external surface of the pocket (fig 9) for biostimulation. 4. Re-probing of the treated sites should be “…changed my practice forever…” performed no earlier than 3 months after treatment to allow for adequate healing (Fig 10). Rodrick Loud, D.D.S. Neighborhood Dentist The tissue remains fragile for this period of time. Shreveport, Louisiana The power settings and duration are determined by the particular laser used. The manufacturers should be consulted for the proper parameters to achieve the best results. With experience, the user will feel comfortable enough to adapt the protocol to his or her particular practice. This protocol may be performed by the dentist and/or hygienist as determined by the regulating organization in the geographic location of the dental practice. “…this laser can do it all…”

The diode laser and periodontal treatment: the story is clear

Many of our patients have periodontal disease, but

Figure 9: The biostimulation tip is applied at right angles to the external surface of the pocket

Figure 10: Pocket depth is measured pre treatment and 3 months post treatment

they want to be treated in a minimally invasive way. They are not rushing out to the periodontist to have “gum surgery”. We need to treat their disease before it spirals out of control, especially when considering the periodontal health/systemic health link. There is significant proof that the addition of Laser Assisted Periodontal Therapy to scaling and root planing improves outcomes in mild to moderate periodontitis. The treatment is not invasive. It is not uncomfortable. We now have the tools and protocol to treat our periodontal patients with an effective procedure that they are ready to accept. What are we waiting for? Da

about the authors Dr. Fay Goldstep has served on the teaching faculties of the post-graduate programmes in Esthetic Dentistry at SUNY Buffalo, the Universities of Florida (Gainesville), Minnesota (Minneapolis), and has been an ADA Seminar Series speaker. She has lectured nationally and internationally on soft-tissue lasers, electronic caries detection, healing dentistry and innovations in hygiene, and has published numerous textbook chapters and articles on these topics. She is a consultant to a number of dental companies and maintains a private practice in Canada. She can be reached at [email protected].

Dr. George Freedman is a founder and past president of the American Academy of Cosmetic Dentistry, a co-founder of the Canadian Academy for Esthetic Dentistry, and a Diplomate of the American Board of Aesthetic Dentistry. He is the author/co-author of 11 textbooks, more than 600 dental articles, and numerous webinars and CDs. He is also a team member of REALITY and lectures internationally on dental esthetics, adhesion, desensitisation, composites, impression materials and porcelain veneers. Dr. Freedman maintains a private practice limited to Esthetic Dentistry in Canada and can be reached at [email protected].

Dental Asia • July / August 2011

23

I overview _ LLLT

overview _ LLLT

LLLT activated latent TGF-1 Authors_Tristan Hunt, Eason Hahm & Praveen Arany, USA

A potential molecular pathway mediating the nexus between inflammation and wound healing in oral tissues.

_Low-level laser therapy in dentistry For over 30 years lasers have been a part of dentistry and oral surgery predominantly as surgical tools. Surgical lasers currently used in dental practice include CO2 lasers, Nd:YAG lasers, Er:YAG lasers, and diode lasers.1 CO2 lasers have been used to remove superficial tissue layers while leaving underlying tissues undamaged and are especially valued for their coagulation effects. Er:YAG lasers have been used for ablation of soft and hard tissues and to sterilize root canals and periodontal pockets while Nd:YAG lasers have been used for debridement of calculus and the reduction of endodontic microbes. The diodes have been used for variety of low level applications from analgesia to stimulating healing. Low-level laser therapy (LLLT) is considered a non-invasive and painless process that uses photonic energy to provide biological therapeutic ad-

laser 2 _ 2010

_Wound Healing and Regeneration Wound healing, on the other hand, is the resolution of inflammation that succeeds the inflammatory reaction. The ultimate goal of healing is to remove all traces of the inflammatory reaction, along with the noxious stimuli, and return tissues to their original structural and functional homeostatic state. The ideal outcome of wound healing is a complete restoration of the damaged tissue and is termed regeneration. There are two possible modes of regeneration although these two processes are not sharply delineated and may coexist in the certain scenarios. The mode of regeneration involves proliferation of material preceding development of the new part termed ‘Epimorphosis’ while the other involves transformation directly into a new organism, or part of an organism without proliferation at the cut surfaces termed ‘Morphallaxis’. 5

vantages, including analgesic capabilities.2 While these types of lasers are still used surgically, clinicians have been increasingly using LLLT in the past ten years. Rather than cut or ablate, low-level lasers take advantage of certain photobiological processes, the mechanistic molecular basis of which are yet to be fully characterized. These lasers function in the milliwatt range instead of the higher wattage (0.5 to over 1 W) used by the surgical lasers. The clinical applications of lowpower laser for patient care in dentistry have been used to reduce inflammation, relieve pain and discomfort including hypersensitive dentine and promote wound healing.3 There are some clinical studies but few rigorously controlled trials to demonstrate the efficacy of LLLT definitively as well as a paucity of basic science research to probe its mechanistic underpinnings in its various dental applications. This short review does not attempt to comprehensively overview the state of field but highlights some of the recent human clinical studies that have attempted to directly explore the efficacy of LLLT on inflammation and healing in oral tissues.

While inflammation is critically important and precedes healing, a persistent inflammatory reaction will interfere with effective healing. The ability to modulate the inflammatory response by changing the initial milieu of factors can potentially direct the eventual healing process. The use of LLLT attempts to do just this by delivering photonic energy in this early inflammatory, post-injury scenario that could activate or inactivate specific molecular pathways, accelerating the resolution and the subsequent healing process. The early or repeated use of LLLT during the persistence of the inflammatory phase is therefore a central aspect in defining its clinical efficacy. The use of LLLT in a chronic inflammatory scenario will probably be inefficacious due to the recurrent, persistent noxious stimuli and the poor healing milieu. We believe LLLT does not create a novel in vivo scenario but aids in the re-establishment of homeostatic mechanisms often accelerating its natural trajectory.

_Inflammation

_LLLT in Gingivitis and Periodontitis

Inflammation is a complex reaction to injurious agents such as microbes and damaged, usually necrotic, cells that consist of vascular response, migration, and activation of leukocytes, and systemic reaction.4 Inflammation is usually a protective pathophysiological response of the body to help prevent noxious damage and return to a homeostatic physiological state. But in scenarios of persistent stimuli or uncontrolled inflammatory reactions, this mechanism can turn pathological and harm the host instead.

Gingivitis generally is not associated with significant pain and thus the LLLT studies have focused on its anti-inflammatory effects.1 In one study, 10 female subjects refrained from all oral hygiene for 28 days in efforts to induce gingivitis. On the 21st and 24th days, the marginal gingival, buccal to the one of the lateral mandibular incisors, was irradiated for 4 minutes by LLLT. Results showed no statistical difference between the laser and control sites in regards to the level of plaque formation or gingival bleeding.6 In a more recent

_The nexus of inflammation and healing with timing of LLLT study, patients were subjected to ten LLLT sessions with 670 nm laser to treat gingival inflammation. Clinical parameters such as the gingival index, plaque index and probing index at 1, 3 and 6 months after laser or conventional oral hygiene therapy were assessed. While both methods are successful at reducing gingivitis, the authors concluded that LLLT leads to better therapeutic results.7 Periodontitis, due to pathogenic bacterial species, often presents with bleeding and swelling of the gums, halitosis, gingival recession, and if untreated can lead to tooth loss. Qadri et al showed that treatment with LLLT along with routine oral hygiene measures reduced gingival inflammation.8 In a split mouth, double-blind study, patients with moderate chronic periodontitis were treated with a 635 nm InGaAlP diode laser at 4.5 J/cm2 and a 820 nm GaAlAs diode laser at 8.75 J/cm2 following basic periodontal treatments of scaling, root planning, and oral hygiene instructions. Following treatment, plaque and gingival indices as well as pocket depth were all reduced for the laser-treated side indicating a reduction in inflammation. Additionally, analyses of gingival crevicular fluid showed decrease Matrix Metalloproteinase-8 (MMP-8) in the laser treated side that has been linked directly to the severity of inflammation. Another study by the same group observed that the longer coherence length of an HeNe laser had a more pronounced biological effect than an InGaAlP diode laser on gingival inflammation.9

laser 2 _ 2010

I

I overview _ LLLT

overview _ LLLT

In a study performed to evaluate LLLT as an initial treatment for periodontitis, 30 subjects ranging from ages 20 to 60 who had periodontal pockets of at least 5 mm deep in each quadrant underwent treatment in which half of their mouth was treated with traditional scalpel and root planning (SRP) procedures and the other half was treated with for SRP and a Nd:YAP laser. The Nd:YAP laser was used at 10 W with a 200 nm fiber, time and total fluences were not reported. Evaluations were done at day 0 and day 90 based on the quantity of plaque, gingival inflammation, bleeding on probing (BOP), pocket probing depth (PPD) and clinical attachment level (CAL). The analysis showed that although both methods were equally effective in treating periodontitis, there was no difference in post-operative pain as reported by the patients.10 Similarly, another study used a He-Ne laser at 0.2 mW, 10 min for 8 days in the first 3 months to treat advanced chronic periodontitis (probing pocket depth over 5 mm) in 16 patients and evaluated supragingival plaque (PL), BOP, PPD and probing attachment level (PAL) were recorded at baseline and at 3, 6, 9, and 12 months. Their results also showed no additional clinical benefit with the He-Ne laser compared to conventional periodontal therapy.11 Other studies, however, using diode laser treatment as a therapeutic method for periodontitis proved to be more promising. In a study done in Greece, 30 patients diagnosed with aggressive periodontitis in all four quadrants were initially evaluated for plaque index, BOP, PPD, and CAL at 2 weeks, 12 weeks and 6 months after treatment. Each quadrant was randomly assigned to either SRP alone, SRP with laser, laser alone or control. In this study, a 980 nm diode laser in continuous mode at 2 W was used. Plaque samples obtained six months after treatment showed a statistically significant reduction in total bacterial load, PPD and CAL in the SRP plus laser group compared to either treatment alone, however there was no difference in plaque index and BOP.12 In a similar LLLT study using a diode laser (630–670nm) in combination with SRP in 60 patients randomly sorted into three treatment groups where the first group received only SRP treatment for four days, the second group received SRP treatment for four days followed by five days of laser treatment while the third group received four days of SRP treatment followed by ten days of laser treatment. The clinical parameters measured included the plaque index, gingival index and BOP demonstrated a statistically significant improvement with both LLLT groups.13 While there appears to be some discrepancies in clinical outcomes of these studies, there appears to be a large variation in type and manner of lasers used

laser 2 _ 2010

to perform these LLLT studies. Another important aspect is the varying clinical scenario and the nature of underlying patho-physiological processes in each of these diseased states that might need a more tailored therapeutic LLLT regimen for its clinical efficacy.

_LLLT and oral wound healing A study by Amorim JC et al used LLLT on gingivectomy wounds in twenty patients with periodontal disease using the split mouth design. They used a 685 nm, 50 mW laser at and 4 J/cm2.14 The authors observed a significant improvement in clinical parameters evaluated in the laser group at 21 and 28 days post surgery compared to the control sites. They postulated that the improvement likely derived from higher collagen production leading to a better remodeling of connective tissue and a reduction of the probing depth, the latter in turn aiding oral hygiene and synergistically contributing to limiting inflammation. In a similar split mouth study design by Ozcelik et al. also showed that LLLT could enhanced epithelization and improved wound healing after gingivectomy and gingivoplasty procedures.15 Using a Mira2-tone solution to visualize areas of epitheliazation, the investigators treated patients with a 588 nm diode laser at 120 mW and 4 J/cm2 for seven days post surgery. They observed a significant decrease in the non-epithelialized surfaces following LLLT suggesting that besides stimulating collagen production, LLLT might facilitate fibroblast and keratinocyte motility, angiogenesis and growth factor release contributing to decreased inflammation and improved wound healing. Two recent studies have looked at the physiological mechanism implicating Mast cell degranulation following LLLT. Sawasaki et al. and Silveira et al. used histological evaluation of hypertrophic gingival tissues (epulis fissuratum) irradiated with 670 nm AsGaAl laser at 8 J/cm2. Both groups observed significantly increased degranulation indexes of mast cells in the irradiated samples than in the non-irradiated controls. This increase of degranulated mast cells and the resultant release of histamine would lead to increased inflammation. While this would seem counterintuitive to the anti-inflammatory effects of LLLT, it is suggested that hastening the inflammatory response by the degranulation of mast cells and, hence, heralding inflammatory resolution could in turn expedite the succeeding wound healing process. The intricate interplay following Mast cell degranulation by LLLT on monocytemacrophage influx and fibroblast proliferation and collagen synthesis remains to be investigated.16, 17

Our clinical study recruited 30 patients scheduled to undergo multiple extractions for complete dentures. Following institutional ethical approval and obtaining informed consent, two sites in each patient were used in our study, each patient acting as their own control. Following tooth extraction, one site was irradiated with a 10 mW, 904 nm GaAs laser in contact for 5 min for a total dose of 3 J/cm2. A small soft tissue biopsy was obtained from the two sites and wound healing parameters like inflammatory infiltrate, vascularity, matrix synthesis-organization and TGF-1 expression were assessed using routine histopathology and immunostaining. We observed a better organized healing response in laser irradiated oral tissues and it is significant to note that the laser accelerated healing did not preclude any normal wound healing phase, demonstrating all the usual phases but seem to occur at a more rapid pace (Fig. 1). This accelerated laser healing correlated with an increased expression of TGF-1 immediately post laser irradiation. A major regulatory step in defining the physiological role of TGF- in vivo is its activation from a naturally-secreted latent complex. Various physico-chemical modalities like heat, extreme pH, proteases and reactive oxygen species (ROS) that all induce a change in the conformation of the latent complex causing dissociation and, hence, activation of the TGF-1 dimer. Therefore, the ability to activate the latent TGF- (LTGF-1) complex would provide a precise and natural manner of exploiting its role in various biological processes. The histological analysis from our clinical study suggested that a potential source of LTGF-1 could be the abundant degranulating platelets from the serum present in the early wound environment that are among known potent source of in vivo LTGF-1. We then used a cell-free system with serum and assessment by an isoformspecific ELISA and a reporter based (p3TP) assay system to demonstrate the ability of LLLT to activate the latent TGF-beta complexes in vitro at varying fluences from 10 sec (0.1 J/cm2) to 600 secs (6 J/cm2). We conclude that activation of latent TGF-1 by LLLT could contribute to the photobiomodulatory effects and promote oral wound healing.18

_Potential mechanisms of LLLT on inflammation and healing Despite the increased clinical popularity of LLLT due to its non-invasive, physiological mode of action, lack of information on the precise molecular mechanisms and well-controlled clinical trials have prevented LLLT from being more widely accepted as a routine treatment option. LLLT broadly utilizes wavelengths in the red and near-infrared

spectrum to change intra-cellular photoreceptors such as endogenous growth factor complexes, porphyrins, flavins, surface transmembrane receptors and cytochrome c oxidase in the respiratory chain. To broadly categorize these intermediates, we outline a putative hierarchical level of interaction from the literature in the context of the LLLT and cell-tissue compartments (Figure 2). Our work with a latent growth factor complex Transforming Growth Factor- (TGF-), a multifaceted cytokine, and LLLT has unraveled one such molecular pathway providing an attractive molecular mechanism for photobiomodulation.18 TGF- plays key roles in biological processes like development, wound healing and malignancies and has a myriad range of effects based on its spatio-temporal expression on a wide range of cells from epithelial keratinocytes to fibroblasts, endothelial, neural and inflammatory cells. The intricate role of TGF- on inflammatory cell subsets displays a fascinating dichotomy between its immune-suppresser versus immune surveillance functions and is an ongoing area of intense lab investigation. Interestingly, although primarily identified as a pro-matrix, fibrosis promoting wound cytokine, TGF- transgenic mice have shown a startling variety of healing phenotypes further indicating its diverse roles on epithelial migration and survival, chemotaxsis of monocytes-macrophages and mechanical homeostasis of the matrix milieu.19 The activation of such a multifaceted growth factor by LLLT with its broad effects on various component of inflammatoryhealing process could ‘short-circuit’ or ‘kick-start’ the complex cascade of biological events effecting the eventual healing and regenerative outcomes. Clinically, one of the most attractive features of exploiting this mechanism is the activation of endogenous levels of TGF- and thus, potentially only gently nudging the natural physiological process along, without a major perturbation of the biological system as seen with addition of exogenous factors. We speculate that there might be more such latent molecular complexes amenable to low power laser modulation in the inflammatory and early wounding scenarios. Our present research has established that the photophysical and photochemical events can correlate with large magnitudes of laser fluences. In contrast, the photobiological events are tightly limited within a narrower range of laser fluences through an unknown biological regulatory mechanism. This mechanism along with potential chromophores, wavelength and fluence parameters affecting the latent TGF- activation process by LLLT for oral wound healing and other biological applications are our present focus of research.

laser 2 _ 2010

I

I overview _ LLLT _Conclusions and future challenges It might be prudent to point out that irrespective of the precise molecular intermediate being activated, the high energy laser densities have a deleterious effect in the realm of photodynamic therapy as has been well documented. Akin to the parallels drawn to the biphasic mode of the Arndt-Schultz therapeutic dose curve, careful use of a therapeutic LLLT dose regimen will be key to its successful clinical usage.20 Another significant aspect in this field of research is the attention to standardization. As evident from the studies listed here, we observe a wide variation in laser parameters such as delivery modes, energy density and wavelengths. Questions about the significance of coherence, collimation or pulsing, optimal time and distance remain to be elucidated and must be carefully documented in each study. Finally, the clinical scenario where LLLT is being attempted should be of prime consideration. The quest for a universal ‘therapeutic window’ (wavelength and fluence) for LLLT is probably a myth and treatment parameters will range with its application and individual patient scenarios. We strongly feel the attention to these details in future research trials, especially clinical studies, would be the key to establishing stringent and precise therapeutic regimens. A few of these parameters that we feel are most promising as evident from our own work and the published literature are wavelengths in the red and near-infra-red (800 to 980 nm) and fluences ranging from less than 10 J/cm2 with a median at 3 J/cm2 while the lower end of this range is yet unclear. The use of a split mouth design, acknowledging the limitation of systemic spill over effects, is probably the best clinical study design as it accounts for the local and regional factors affecting the wound healing process. In summary, LLLT offers an attractive, painless and non-invasive therapeutic avenue to modulate inflammation for oral applications. Nevertheless, a great deal of research on the mechanism of LLLT action remains to be investigated in order to optimize it as a routine physician tool.

_References 1. Walsh, L.J., The current status of low level laser therapy in dentistry. Part 1. Soft tissue applications. Aust Dent J, 1997. 42(4): p. 247–54. 2. Chow, R.T., et al., Efficacy of low-level laser therapy in the management of neck pain: a systematic review and metaanalysis of randomised placebo or active-treatment controlled trials. Lancet, 2009. 374(9705): p. 1897–908. 3. Nanami, T., et al., Clinical applications and basic studies of laser in dentistry and oral surgery. Keio J Med, 1993. 42(4): p. 199-201.

laser 2 _ 2010

4. Kumar, V., Abbas A and Fausto, N Cotran and Robbins Pathologic Basis of Disease. 7th ed. 2005: Elsevier Inc. 1525. 5. Morgan, T., Regeneration. 1901, New York: Macmillan Co. 6. Ryden, H., et al., Effect of low level energy laser irradiation on gingival inflammation. Swed Dent J, 1994. 18(1–2): p. 35–41. 7. Pejcic, A., et al., The Effects of Low Level Laser Irradiation on Gingival Inflammation. Photomed Laser Surg, 2009. 8. Qadri, T., et al., The short-term effects of low-level lasers as adjunct therapy in the treatment of periodontal inflammation. J Clin Periodontol, 2005. 32(7): p. 714–9. 9. Qadri, T., et al., The importance of coherence length in laser phototherapy of gingival inflammation: a pilot study. Lasers Med Sci, 2007. 22(4): p. 245–51. 10. Ambrosini, P., et al., Clinical and microbiological evaluation of the effectiveness of the Nd:YAP laser for the initial treatment of adult periodontitis. A randomized controlled study. J Clin Periodontol, 2005. 32(6): p. 670–6. 11. Lai, S.M., et al., Clinical and radiographic investigation of the adjunctive effects of a low-power He-Ne laser in the treatment of moderate to advanced periodontal disease: a pilot study. Photomed Laser Surg, 2009. 27(2): p. 287–93. 12. Kamma, J.J., V.G. Vasdekis, and G.E. Romanos, The Effect of Diode Laser (980 nm) Treatment on Aggressive Periodontitis: Evaluation of Microbial and Clinical Parameters. Photomed Laser Surg, 2009. 13. Angelov, N., et al., Periodontal treatment with a low-level diode laser: clinical findings. Gen Dent, 2009. 57(5): p. 510–3. 14. Amorim, J.C., et al., Clinical study of the gingiva healing after gingivectomy and low-level laser therapy. Photomed Laser Surg, 2006. 24(5): p. 588–94. 15. Ozcelik, O., et al., Improved wound healing by low-level laser irradiation after gingivectomy operations: a controlled clinical pilot study. J Clin Periodontol, 2008. 35(3): p. 250–4. 16. Sawasaki, I., et al., Effect of low-intensity laser therapy on mast cell degranulation in human oral mucosa. Lasers Med Sci, 2009. 24(1): p. 113–6. 17. Silveira, L.B., et al., Investigation of mast cells in human gingiva following low-intensity laser irradiation. Photomed Laser Surg, 2008. 26(4): p. 315–21. 18. Arany, P.R., et al., Activation of latent TGF-beta1 by low-power laser in vitro correlates with increased TGF-beta1 levels in laser-enhanced oral wound healing. Wound Repair Regen, 2007. 15(6): p. 866–74. 19. Arany, P.R., et al., Smad3 deficiency alters key structural elements of the extracellular matrix and mechanotransduction of wound closure. Proc Natl Acad Sci U S A, 2006. 103(24): p. 9250–5. 20. Huang, Y.Y., et al., Biphasic dose response in low level light therapy. Dose Response, 2009. 7(4): p. 358–83.

_contact Praveen Arany BDS, MDS Harvard University, Cambridge MA 02138 [email protected]

laser

1/2 szabad hirdetési felület 175x127 mm

I overview _ LLLT _Conclusions and future challenges It might be prudent to point out that irrespective of the precise molecular intermediate being activated, the high energy laser densities have a deleterious effect in the realm of photodynamic therapy as has been well documented. Akin to the parallels drawn to the biphasic mode of the Arndt-Schultz therapeutic dose curve, careful use of a therapeutic LLLT dose regimen will be key to its successful clinical usage.20 Another significant aspect in this field of research is the attention to standardization. As evident from the studies listed here, we observe a wide variation in laser parameters such as delivery modes, energy density and wavelengths. Questions about the significance of coherence, collimation or pulsing, optimal time and distance remain to be elucidated and must be carefully documented in each study. Finally, the clinical scenario where LLLT is being attempted should be of prime consideration. The quest for a universal ‘therapeutic window’ (wavelength and fluence) for LLLT is probably a myth and treatment parameters will range with its application and individual patient scenarios. We strongly feel the attention to these details in future research trials, especially clinical studies, would be the key to establishing stringent and precise therapeutic regimens. A few of these parameters that we feel are most promising as evident from our own work and the published literature are wavelengths in the red and near-infra-red (800 to 980 nm) and fluences ranging from less than 10 J/cm2 with a median at 3 J/cm2 while the lower end of this range is yet unclear. The use of a split mouth design, acknowledging the limitation of systemic spill over effects, is probably the best clinical study design as it accounts for the local and regional factors affecting the wound healing process. In summary, LLLT offers an attractive, painless and non-invasive therapeutic avenue to modulate inflammation for oral applications. Nevertheless, a great deal of research on the mechanism of LLLT action remains to be investigated in order to optimize it as a routine physician tool.

_References 1. Walsh, L.J., The current status of low level laser therapy in dentistry. Part 1. Soft tissue applications. Aust Dent J, 1997. 42(4): p. 247–54. 2. Chow, R.T., et al., Efficacy of low-level laser therapy in the management of neck pain: a systematic review and metaanalysis of randomised placebo or active-treatment controlled trials. Lancet, 2009. 374(9705): p. 1897–908. 3. Nanami, T., et al., Clinical applications and basic studies of laser in dentistry and oral surgery. Keio J Med, 1993. 42(4): p. 199-201.

laser 2 _ 2010

4. Kumar, V., Abbas A and Fausto, N Cotran and Robbins Pathologic Basis of Disease. 7th ed. 2005: Elsevier Inc. 1525. 5. Morgan, T., Regeneration. 1901, New York: Macmillan Co. 6. Ryden, H., et al., Effect of low level energy laser irradiation on gingival inflammation. Swed Dent J, 1994. 18(1–2): p. 35–41. 7. Pejcic, A., et al., The Effects of Low Level Laser Irradiation on Gingival Inflammation. Photomed Laser Surg, 2009. 8. Qadri, T., et al., The short-term effects of low-level lasers as adjunct therapy in the treatment of periodontal inflammation. J Clin Periodontol, 2005. 32(7): p. 714–9. 9. Qadri, T., et al., The importance of coherence length in laser phototherapy of gingival inflammation: a pilot study. Lasers Med Sci, 2007. 22(4): p. 245–51. 10. Ambrosini, P., et al., Clinical and microbiological evaluation of the effectiveness of the Nd:YAP laser for the initial treatment of adult periodontitis. A randomized controlled study. J Clin Periodontol, 2005. 32(6): p. 670–6. 11. Lai, S.M., et al., Clinical and radiographic investigation of the adjunctive effects of a low-power He-Ne laser in the treatment of moderate to advanced periodontal disease: a pilot study. Photomed Laser Surg, 2009. 27(2): p. 287–93. 12. Kamma, J.J., V.G. Vasdekis, and G.E. Romanos, The Effect of Diode Laser (980 nm) Treatment on Aggressive Periodontitis: Evaluation of Microbial and Clinical Parameters. Photomed Laser Surg, 2009. 13. Angelov, N., et al., Periodontal treatment with a low-level diode laser: clinical findings. Gen Dent, 2009. 57(5): p. 510–3. 14. Amorim, J.C., et al., Clinical study of the gingiva healing after gingivectomy and low-level laser therapy. Photomed Laser Surg, 2006. 24(5): p. 588–94. 15. Ozcelik, O., et al., Improved wound healing by low-level laser irradiation after gingivectomy operations: a controlled clinical pilot study. J Clin Periodontol, 2008. 35(3): p. 250–4. 16. Sawasaki, I., et al., Effect of low-intensity laser therapy on mast cell degranulation in human oral mucosa. Lasers Med Sci, 2009. 24(1): p. 113–6. 17. Silveira, L.B., et al., Investigation of mast cells in human gingiva following low-intensity laser irradiation. Photomed Laser Surg, 2008. 26(4): p. 315–21. 18. Arany, P.R., et al., Activation of latent TGF-beta1 by low-power laser in vitro correlates with increased TGF-beta1 levels in laser-enhanced oral wound healing. Wound Repair Regen, 2007. 15(6): p. 866–74. 19. Arany, P.R., et al., Smad3 deficiency alters key structural elements of the extracellular matrix and mechanotransduction of wound closure. Proc Natl Acad Sci U S A, 2006. 103(24): p. 9250–5. 20. Huang, Y.Y., et al., Biphasic dose response in low level light therapy. Dose Response, 2009. 7(4): p. 358–83.

_contact Praveen Arany BDS, MDS Harvard University, Cambridge MA 02138 [email protected]

laser

64

lézer a fogászatban

I. évfolyam, 2012

BIOLASE

BIOLASE

BIOLITEC

BIOLITEC

CREATION

CREATION

65

DEKA

Diódalézerek Modell/típus

iLase

ezLase

SmilePro 980 Dental Laser

SmilePro 980 Dental Laser

C-LD-008

C-LD-5 White Star

Smart 980

Gyártó

BIOLASE Technologies Inc.

BIOLASE Technologies Inc.

Biolitec AG (gyártó: Ceramoptic GmbH leányvállalat)

Biolitec AG (gyártó: Ceramoptic GmbH leányvállalat)

CREATION s.r.l.

CREATION s.r.l.

DEKA s.r.l. Firenze

Értékesítés

Sanitaria Kft.

Sanitaria Kft.

Közvetlenül

Közvetlenül

Sanitaria Kft.

Sanitaria Kft.

DEKA-LMSGmbH

Hullámhossz

940 nm ± 15 nm

940 nm ± 15 nm

980 nm

980 nm

810 nm

810 ± 10 nm

980 nm

Üzemmód hullámhossz szerint

folyamatos (cw), pulzált (Comfort Pulse 1 és 2)

folyamatos (cw), pulzált

Folyamatos (cw), pulzus módus

Folyamatos (cw), pulzus módus

cw, (szuper) pulzált, szólópulzus

cw, (szuper) pulzált, szólópulzus

cw, pulzált

Pulzusfrekvencia (Hz) hullámhossz szerint

50-60 Hz

50-60 Hz

0,01 sec – 99,9 sec

0,01 sec – 99,9 sec

1-tôl 10.000 Hz-ig

1-tôl 10.000 Hz-ig szabadon megválasztható

1-150 Hz

Pulzustartam (ms) hullámhossz szerint

0,1 ms és 1 ms

0,05 ms – 10 sec

0,01 sec – 99,9 sec

0,01 sec – 99,9 sec

10 µs-cw

10 µs-cw

2ms-2s

Sugárzás profilja hullámhossz szerint

Gauß

Gauß

Gauß/Na: 0,35

Gauß/Na: 0,35

Gauß

Gauß

négyszög

Teljesítmény (Watt) hullámhossz szerint

pulzált : max. 5W folyamatos: max. 3W

pulzált : max. 7W folyamatos: max. 5W

15 W

15 W

0,01-8 W

0,1-5 W

max. 5 W

Lézerteljesítmény az átviteli rendszer végén hullámhossz szerint

3,0 – 5,0 W

7 W 940nm-en

15 W

15 W

0,01-8 W

0,1-tôl 3 W-ig

5W

Dióda élettartama

tartósdióda (AlGalnAs)

tartósdióda (GaAIAs, InGaAsP)

tartósdióda

tartósdióda

tartósdióda

tartósdióda

nincs definiált határ

Kalibráló szisztematika

önkalibráló

önkalibráló

belsô automatika / önkalibrálás

belsô automatika / önkalibrálás

önkalibrálás

önkalibrálás

belül automatikus, külsô, számítógép-vezérelt mérés

Súly

98 gr (elemmel)

0,9 kg

7,5 kg

7,5 kg

2,5 kg

1,8 kg

9 kg

Méret (ma x szé x mé)

183 mm hosszú, átmérő: 18,7 mm

17,8 x 8,9 x 6,4 cm

18x22x37 cm

18x22x37 cm

22x21x10 cm

31x15,5x5,5 cm

18x24x35 cm

Garanciaidô

1 év szál nélkül

1 év

2 év, további szerviz kérésre

2 év, további szerviz kérésre

2 év

2 év

2 év, hosszabbítható

Tartozékok az alapárban

1x Töltő állomás (dokkoló), 1x tápellátás – töltőhöz, 1x iLase™ készülék test, 2x iLase burkolat, 1 csomag Single-Use ezTips®, 1 pkg iLase™ nyomógomb, 1 pkg Tip Initiation Blocks, 2x iLase™ tölthető elem, 1x Laser biztonsági jelzés, 2x Laser biztonsági szemüveg (orvosi), 1x Laser biztonsági szemüveg (paciens), 1x iLase™tisztító készlet, 1x használati útmutató

ezlase készülék, tápegység, hálózati csatlakozó, lábkapcsoló, 2 db lágy szöveti kézidarab, 30 db 300 micronos ezTips®, 30 db 400 micronos ezTips®, 1 fehérítő / biostimulációs kézidarab, 5 csomag fehérítő anyag, akkumulátor csomag, 2 db biztonsági orvosi szemüveg, 1 db biztonsági páciens szemüveg, használati útmutató

3 védôszemüveg, 2 szál, kézidarabok endodontiához, parodontológiához, szájsebészethez. Bleaching Kit White Pro (kézidarab és krém) helyszíni betanítás gyakorlott orvossal

3 védôszemüveg, 2 szál, kézidarabok endodontiához, parodontológiához, szájsebészethez. Bleaching Kit White Pro (kézidarab és krém) helyszíni betanítás gyakorlott orvossal

3 védôszemüveg, 2 szál, 1 kézidarab a szálakhoz, szerszám, transzformátor

3 védôszemüveg, 2 szál, 1 kézidarab a szálakhoz, szerszám, akku, akkutöltô

szállítótáska, szálak, különbözô kézidarabok parodontológiához, endodontiához, szájsebészethez

Különtartozékok

kézidarab, hegyek: (200, 300, 400 m)

kézidarab, hegyek: (200, 300, 400 m)

lézerkocsi, Cool pro permethûtéses kézidarab

lézerkocsi, Cool pro permethûtéses kézidarab

szállítótáska, non-focus kézidarab, pótakku, rádiós lábkapcsoló, fehérítô kézidarab, fehérítô készlet, fluor-zselé

szállítótáska, non-focus kézidarab, pótakku, rádiós lábkapcsoló, fehérítô kézidarab, fehérítô készlet, fluor-zselé

fehérítô szál

Típusengedély

CE 0050

CE 0050

CE 0297

CE 0297

CE 0470

CE 0470

CE 0459/ISO 9001 és ISO 1348 EN 46001

Tudományos irodalom

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

Nettó ár

3500 €

8285 €

13 500,00 €

14 500,00 €

14.950,00 €-tól

9.950,00 €-tól

12.000,00 €

66

lézer a fogászatban

I. évfolyam, 2012

DENLASE

DENTEK

DEKA

DENTEK

ELEXXION

FOTONA

67

HENRY SHEIN

Diódalézerek Modell/típus

Denlase980

LD-10

LD-15i

LD-15-i-Spray

elexxion claros

FOTONA DX2

Q-810 diódalézer

Gyártó

China Daheng Group

DENTEK Medical Systems GmbH

DENTEK Medical Systems GmbH

DENTEK Medical Systems GmbH

elexxion AG

EUROMEDICA KFT. Eger, Tûzoltó tér 1.

A.R.C. Laser GmbH

Értékesítés

DentalMode Kft

Medaction Kft., 1025 Budapest, Muraközi u. 2/d. Tel: 06-1-325-5076

Medaction Kft., 1025 Budapest, Muraközi u. 2/d. Tel: 06-1-325-5076

Medaction Kft., 1025 Budapest, Muraközi u. 2/d. Tel: 06-1-325-5076

elexxion AG

UROMEDICA KFT. Eger, Tûzoltó tér 1.

Henry Schein Dental Depot GmbH

Hullámhossz

980 nm

810 nm

810 nm

810 nm

810 nm

808 nm

810 nm

Üzemmód hullámhossz szerint

CW, Pulzáló

cw és pulzus üzem szabadon beállítható

cw és pulzus üzem szabadon beállítható

cw és pulzus üzem szabadon beállítható

cw, pulzált

Tartós üzem-cw, pulzus moduláció

cw, pulzált

Pulzusfrekvencia (Hz) hullámhossz szerint

max. 100 Hz

szabadon beállítható 2-32 ms

szabadon beállítható 2-32 ms

szabadon beállítható 2-32 ms

12-20.000 Hz

20Hz-10kHz

Pulzus be- és kikapcsolási idôtôl függôen változik

Pulzustartam (ms) hullámhossz szerint

5 ms-30 s

szabadon beállítható

szabadon beállítható

szabadon beállítható

0,0025 ms-cw

5-240 s cw 1:2, 1:4

2 ms-30 ms, cw

Sugárzás profilja hullámhossz szerint

Grauß

négyszög

négyszög

négyszög

Gauß (profil NA 0,22)

Gauß

Gauß-hoz hasonló

Teljesítmény (Watt) hullámhossz szerint

7W

7W

10 W

10 W

10 mW-50 W

0,25-7W

7W

Lézerteljesítmény az átviteli rendszer végén hullámhossz szerint

0,5-7 W

kijelzôn beállított teljesítmény

kijelzôn beállított teljesítmény

kijelzôn beállított teljesítmény

50 W

7W

6W

Dióda élettartama

Tartósdióda

min. 10.000 óra bekapcsolt diódánál

min. 10.000 óra bekapcsolt diódánál

min. 10.000 óra bekapcsolt diódánál

Kb. 10.000 óra

tartósdióda

11,111 óra

Kalibráló szisztematika

Önkalibrálás

belsô, automatikus

belsô, automatikus

belsô, automatikus

önkalibrálás

belsô automatika önkalibrálás

belsô

Súly

1,5 kg

25 kg

25 kg

26 kg

22 kg

1059 g

1,2 kg

Méret (ma x szé x mé)

13x19x19 cm

82x24x55 cm

82x24x55 cm

82x24x55 cm

85x45x50 cm

19,5x10,7x11,8 cm

21,1x11,9x10,0 cm

Garanciaidô

2 év

2 év garancia, ami 4 évre hos�szabbítható

2 év garancia, ami 4 évre hosszabbítható

2 év garancia, ami 4 évre hosszabbítható

Teljes 2 év helyszíni garanciával, ami 4 évre hosszabbítható

1 év+karbantartási szerzôdés

1 év opció a hosszabbításra

Tartozékok az alapárban

Sebészeti kézidarab, Biostimulációs kézidarab, Fogfehéritó kézidarab 200 µm szál (3 méter), 200 µm blankoló, 400 µm szál (3 méter), 400 µm blankoló, Heydent fogfehérítő (1 páciensre), 3 Szemüveg üvegszál vágó, Speciális hord táska

színes érintôképernyô, 4 védôszemüveg, lábkapcsoló, ergonomikus kézidarabok, alkalmazási táblázat

színes érintôképernyô, 4 védôszemüveg, lábkapcsoló, ergonomikus kézidarabok

színes érintôképernyô, 4 védôszemüveg, lábkapcsoló, ergonomikus kézidarabok

3 védôszemüveg, 9 db 200, 300, 400, 600 µm-es kvarcüvegszál, softlaser üvegrúd, rádióvezérlésû figyelmeztetôfény, sterilizálható tartótálca, sterilizálható kézidarabok és RKI szerinti szálak

3 védôszemüveg, 2 szál 200 és 300-as kézidarabok endodontiához, parodontológiához, szájsebészethez, softlézerfunkcióhoz. Betanítás gyakorlott orvossal, utólagos telefonos segítség.

3 védôszemüveg, 2.200 és 3.300 µm-es szálak, 1 szállevágó, 1 szálizoláló, 1 ster.box, 1 pótakku, 1 lábkapcsoló, 1 szálas kézidarab, betanítás

Különtartozékok

Minden tartozék alapárban

munkavédelmi felelôs kiképzése, non-kontakt kézidarab, fehérítô kézidarab, engedélyezett figyelmeztetôfény

munkavédelmi felelôs kiképzése, non-kontakt kézidarab, fehérítô kézidarab, engedélyezett figyelmeztetôfény

munkavédelmi felelôs kiképzése, non-kontakt kézidarab, fehérítô kézidarab, engedélyezett figyelmeztetôfény

minden benne van az alapárban

Fehérítô kézidarab+száloptika Fehérítô anyag+ínyprotector

fehérítô kézidarab, lézer figyelmeztetôfény

Típusengedély

CE0197

CE 0408, FDA engedély (par. endo, sebészet), fehérítés

CE 0408, FDA engedély (par. endo, sebészet), fehérítés

CE 0408, FDA engedély (par. endo, sebészet), fehérítés

CE 0535, FDA engedély

E 0123, ISO13485:2003 GMP to FDA regulation

CE 1275

Tudományos irodalom

Rendelkezésre áll

bôséges irodalom

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

Nettó ár

1 192 000 Ft

20.900,00 €

26.900,00 €

27.900 €

21.500,00 €

11.000 €, 12.500 € fehérítômodullal Fehérítô kézidarab és száloptika

8.900,00 €

68

lézer a fogászatban

I. évfolyam, 2012

KAVO

KAVO

LASEUROPA

LASEUROPA

MEDYS

MEDYS

69

MG LASER

Diódalézerek Modell/típus

GENTLEray 980 Premium diódalézer

GENTLEray 980 Classic diódalézer

Laser-Surgeon-02, 2 W-os lézer

Laser-Surgeon-05, 5 W

Delite

Dirmed

Velure S9-7D

Gyártó

KaVo Dental GmbH

KaVo Dental GmbH

Laseuropa Kft.

Laseuropa Kft.

MeDys GmbH

MeDys GmbH

Lasering s.r.l.

Értékesítés

KaVo Dental GmbH szakkereskedés

KaVo Dental GmbH szakkereskedés

Laseuropa Kft.

Laseuropa Kft.

kereskedelem, közvetlen értékesítés

kereskedelem, közvetlen értékesítés

MG Laser

Hullámhossz

980 nm

980 nm

810 nm

810 nm

980 nm

810 nm

980 nm

Üzemmód hullámhossz szerint

cw, pulzált, mikropulzus

cw, pulzált

cw

cw

cw/pulzus

cw/pulzus

cw/pulzált, szólópulzus

Pulzusfrekvencia (Hz) hullámhossz szerint

20.000 Hz-ig

40 Hz

15 Hz

15 Hz

1-30 Hz

Pulzustartam (ms) hullámhossz szerint

25 µs-100s

25 ms-100s

33 ms

33 ms

5-990 ms

Sugárzás profilja hullámhossz szerint

Gauß

Gauß

Gauß jellegû

Gauß jellegû

Gauß

Gauß

Gauß

Teljesítmény (Watt) hullámhossz szerint

12 W-ig

6W

1 – 1,5 – 2 W teljesítmény állítható be

1-2-3-4-5 W teljesítmény állítható be

max. 10 W

max. 10 W

7W

Lézerteljesítmény az átviteli rendszer végén hullámhossz szerint

12 W-ig

6W

200 mW, vagy 500 mW - lágylézer kezelés dózisa is beállítható az 1 – 10 J tartományban

infralézer: 200 mW, vagy 500 mW - lágylézer kezelés dózisa is beállítható az 1 – 10 J tartományban

7 W/10 W

7 W/9 W

7 W a szálvégen

Dióda élettartama

100.000 óra teljes teljesítmény mellett

100.000 óra teljes teljesítmény mellett

10 000 óra

10 000 óra

10.000 óra

10.000 óra

tartósdióda, kb. 10.000 óra

Kalibráló szisztematika

belsô, automatikus

belsô, automatikus

beépített teljesítménymérô (száloptika ellenôrzéséhez)

2 méteres száloptikás kézidarab, 400 µm-os szál

belsô ellenôrzés

belsô ellenôrzés

belsô automatika

Súly

4,5 kg

3,5 kg

4,5 kg

5,5 kg

5,5 kg

5,5 kg

7 kg

Méret (ma x szé x mé)

17x18x30 cm

17x18x26 cm

15x25x35 cm

15x25x35 cm

18x28x26 cm

18x28x26 cm

30,5x23x19 cm

Garanciaidô

1 év

1 év

2 év

2 év

2 év

2 év

2 év

Tartozékok az alapárban

2 kézidarab variálható szálbeállítással (egyik vízhűtéses), különböző hegyek, steril vízvezetés (perisztaltikus pumpa), tömlő és palacktartó, 2 páciens védőszemüveg, 1 orvosi védőszemüveg (szemüvegbetéttel), 200 és 300 µm-es szálak, kerámiaollló

kézidarab variálható szálbeállítással, 2 páciens védőszemüveg, 1 orvosi védőszemüveg, 300 µm-es szál, száltartó, kézidarabtartó, kerámiaolló

kerámia olló, blankoló fogó, 10 db szálvezetô kanül, 30 mW-os, piros színû lézerfényt sugárzó lágylézer, fogászati száloptikákkal 2 méteres száloptikás kézidarab, 200 µm-os szál

kerámia olló, blankoló fogó, 10 db szálvezetô kanül, fogászati száloptikák lágylézer kezelésekhez 50, 100, 300 mW) beépített teljesítménymérô (száloptika ellenôrzéséhez)

szállevágó, 2 szál, 3 védôszemüveg, kézidarab, szál lehántoló

szállevágó, 2 szál, 3 védôszemüveg, kézidarab, szál lehántoló

3 védôszemüveg, 1 kézidarab, 2 szál, hántolószerszám

Különtartozékok

fehérítô kézidarab

fehérítô kézidarab Premium felszerelés

30 mW-os, piros színû lézerfényt sugárzó lágylézer beépítve (opcionálisan lehet 50, 100, 300 mW)

fehérítô kézidarab/közepes

fehérítô kézidarab/közepes

fehérítô kézidarab (ívelt) 3 foghoz, további szálak, fókusz-kézidarabok, kocsi

Típusengedély

CE 0124, FDA

CE 0124, FDA

CE 0120

CE 0120

CE 0494

CE 0494

CE 0051

Tudományos irodalom

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

Nettó ár

16.900,00 €

11.720,00 €

6100 €

8000 €

9.490,00 €

9.490,00 €

8.900,00 €-tól

70

lézer a fogászatban

I. évfolyam, 2012

MG LASER

MLT

QUICKWHITE

NMT

SCHÜTZ DENTAL

SCHÜTZ DENTAL

71

SIRONA

Diódalézerek Modell/típus

Velure S9-15D

„Image Plus” diódalézer

Opus 10

QW Lase

WDL 2.5

WDL 6

SIROLaser Advance

Gyártó

Lasering s.r.l.

MLT Medizinische Laser Technologie GmbH

Lumenis Deutschland GmbH

DenMed Direct Services Ltd.

Schütz Dental Group

Schütz Dental Group

Sirona Dental Systems GmbH

Értékesítés

MG Laser

közvetlen értékesítés/ kooperációs partnerek

Lumenis Deutschland GmbH NMT München

közvetlen értékesítés

Schütz Dental Group

Schütz Dental Group

GlobDent Kft.

Hullámhossz

980 nm

980 nm

830 ± 10 nm

810 nm ± 10 nm

980 nm

980 nm

970 ± 15 nm

Üzemmód hullámhossz szerint

cw/pulzált, szólópulzus

cw vagy pulzus módus

cw, pulzált

cw és pulzált

cw és pulzált

cw és pulzált

cw és pulzált

Pulzusfrekvencia (Hz) hullámhossz szerint

1-30 Hz

1-500 Hz

0,1-200 Hz

10 vagy 20 Hz

1-200 Hz

1-200 Hz

1 Hz-10 kHz

Pulzustartam (ms) hullámhossz szerint

5-990 ms

1-10 ms

0,05 ms-cw

50 ms

3 ms

3 ms

50 ms

Sugárzás profilja hullámhossz szerint

Gauß

Gauß

négyszög, Gauß

Gauß

Gauß

Gauß

Gauß

Teljesítmény (Watt) hullámhossz szerint

15 W

6 W-ig

10 W

3 és 5 W-os kapható

2,5 W-ig

6 W-ig

max. 7 W-ig

Lézerteljesítmény az átviteli rendszer végén hullámhossz szerint

15 W a szálvégen

0,1 W-6 W

10 W-ig

0,1-tôl 5 W-ig

2,5 W

6 W-ig

0,5-tôl 7 W-ig

Dióda élettartama

tartósdióda, kb. 10.000 óra

tartósdióda

tartósdióda

tartósdióda

Tartósdióda

Tartósdióda

tartósdióda

Kalibráló szisztematika

belsô automatika

belsô, automatikus

önkalibrálás

önkalibrálás

belsô

belsô

önkalibrálás

Súly

14 kg

3,5 kg

7,5 kg

1,6 kg akkus és/vagy hálózatról

5 kg

5 kg

450 g

Méret (ma x szé x mé)

30,5x42,5x19 cm

18x17,5x32 cm

24x38x11 cm

26x15x10 cm

37,5x28x12 cm

37,5x28x12 cm

5,4x8,7x19 cm

Garanciaidô

2 év

2 év/hosszabbítható

2 év

2 év

1 év

1 év

1 év

Tartozékok az alapárban

3 védôszemüveg, 1 kézidarab, 2 szál, hántolószerszám

3 védôszemüveg, 1 sebészeti kézidarab, 6 cserélhetô hegy, 200 és 300 µ szál, 1 lézerkocsi, 1 figyelmeztetôtábla, beteginformáció

3 védôszemüveg, 2 szál, 2 kézidarab

3 védôszemüveg, 3 m szál, 1 kézidarab, lábpedál, szerszám, matrica, beteginformáció, low level laser terápia integrálva

3 védôszemüveg, 200 és 300 µmes szálak, 2 kézidarab

3 védôszemüveg, 200 és 300 µmes szálak, 2 kézidarab

1 transzparens védôszemüveg, 1 transzparens védôszemüveg szemüvegeseknek, 1 páciens védôszemüveg, 2-féle szál (benne: feltekercselô, 2 kézidarab, szállítótáska, ujjkapcsoló, lábkapcsoló, 6 szál-hegy, olló, 50 páciensinfó), 20 egyirányú hegy

Különtartozékok

fehérítô kézidarab (ívelt) 3 foghoz, további szálak, fókusz-kézidarabok, kocsi

fehérítô-készlet

fehérítô készlet, különbözô kézidarabok, 220-600 mikron közötti szálak

rádiós lábpedál, figyelmeztetôfény, fehérítôkészlet, non focus kézidarab, szállítótáska, fehérítô kézidarab

fehérítô kézidarab

fehérítô kézidarab

SIROdoc, további szálak és védôszemüvegek

Típusengedély

CE 0051

CE 0482/ISO 2003

CE 0473, ISO 9001

CE II a

CE 0297

CE 0297

CE0123

Tudományos irodalom

rendelkezésre áll

bôséges irodalom

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

rendelkezésre áll

Nettó ár

15.900,00 €-tól

9.900,00 € áfával

16.900,00 €

3 W-os 5950 €-tól, 5 W-os 6950 €-tól

7.900,00 €

10.900,00 €

9900 €

72

lézer a fogászatban AMD Laser

Diódalézerek Modell/típus Gyártó

Értékesítés

Hullámhossz Üzemmód hullámhossz szerint

Pulzusfrekvencia (Hz) hullámhossz szerint Pulzustartam (ms) hullámhossz szerint Sugárzás profilja hullámhossz szerint Teljesítmény (Watt) hullámhossz szerint Lézerteljesítmény az átviteli rendszer végén hullámhossz szerint Dióda élettartama Kalibráló szisztematika Súly Méret (ma x szé x mé) Garanciaidô Tartozékok az alapárban

Különtartozékok

Típusengedély

Tudományos irodalom Nettó ár

I. évfolyam, 2012 PHILIPS

73

ard Neuendorff

ZTM Hans-Joachim Bock

ZTM Jockel Lotz

Antiragacs kocka

Diplomat kezelôegységek teljes választéka

7 pont

hogy ne ragadjon a mûszere a kompozithoz!

Dental Unio Group

Dr. Volom Dental , regisztráljon online a www.logintech.hu 1067 Budapest Podmaniczky u. 39. Tel.: +36 1 311 65 84

Központ: 9024 Gyôr, Orgona u. 10. Telefon: 06-96/518 047 Fax: 06-96/518 048 E-mail: [email protected] Web: www.dentalunio.hu

honlapon.

ged, Fő fasor 16-20. www.drvolomdental.hu 78 | Email: [email protected]

Rayscan Symphony 3D CT

MODENT Fogászati Szerviz Kft. 1077 Budapest, Dob u. 105. Tel.: 342-9348, 343-5031, 20/9342-986, e-mail: [email protected]

Fix?

15x7 cm-es FOV-val legjobb ár-érték arány!

Mindössze 30 másodperc és páciense megértette a beavatkozást!

TePe Angle Fix megoldás a fogköztisztításra.

Logintech Magyarország Kft. Tel.: 06-20/946-4350, e-mail: [email protected].

6726 Szeged, Fo“ fasor 16–20. Tel.: +36 62/424 379, fax: +36 62/424 378 E-mail: [email protected]

Tanfolyamok 2012-ben

®

We care for healthy smiles

AlAptAnfolyAmok ImplAntácIóS fogpótláS A klInIkAI gyAkorlAtbAn 1.

ImplAntácIóS fogpótláS A klInIkAI gyAkorlAtbAn 2.

Endo-Express – sebészet GlobDent Kft. alaptanfolyam Endo-Express

alaptanfolyam – protetika

®

®

képviselet

Bemutatóterem: 1134 Budapest, Visegrádi u. 82/b

Cégközpont: 2600 Vác, Szélsô sor 43. Tel.: 27/502-800 Fax: 27/502-801 Mobil: 30/932-1676 email: [email protected]

Alpha Implant Kft.

Elméleti előadások és fantomgyakorlat

és Időpont: 2012. február 25. Helyszín: Budapest

Elméleti előadások és fantomgyakorlat LEONE orthodontiai anyagok, eszközök 3D Bt. és német kézimûszerek forgalmazása A VILÁG LEGJOBBJAI EGY HELYEN

EZ-FILL

®

®

®

Időpont: 2012. március 10.

10% kedvezmény Helyszín: Budapest ®

EZ-FILL

Új technológia Herna-Dent Kft. az endodontiában cAmlog tour 20121045 Budapest, Katona József u. 4. 1135 Budapest, Frangepán u. 66/b Tel.: 236-4000, fax: 236-4001 Harkány Mosonmagyaróvár e-mail: [email protected] www.newyorkdental.hu

Hotel Lajta Park

Tel./Fax.: 370-2098 Mobil: 06-70-245-5358 Budapest E-mail: [email protected]

Thermál Hotel Harkány

Időpont: Időpont: kezelôegységek 2012. március 21. 2012. április 18. Előadók: Előadók: Dr. Detlef Hildebrand röntgenek Dr. K. L. Ackermann ZTM Andreas Kunz ZTM Gerhard Neuendorff

sterilizálók

HAnDS-on kurZuS kizárólagos magyarországi képviselete

lágyréSZ mAnAgement

Pharmabog

Előadó: Dr. S. Marcus Beschnidt Időpont: 2012. szeptember Tel.: 06-30-948-8151 (Bogdán 22. Tamás), Helyszín: Budapest e-mail: [email protected], web: www.pharmabog.hu

Art’otel Budapest

DÜRR DENTAL

www.consult-pro.com Bővebb információ és árajánlat kérés: Sanitaria Kft.

TECHNOLOGY

3D Bt. A legnagyobb fogászati analóg és PLANMECA digitális röntgen választék E•WOO Technology Co., Ltd.

ATECH

Value Added Technologies 1091 Bp, Üllôi út 113. Telefon: 216-6380, fax: 216-5040 Egerszalók e-mail: [email protected], web: www.3d-davidovics.hu

Saliris Resort & Conference Hotel

Időpont: Időpont: 2012. május 23. • A nger matricák, ideiglenes 2012. június 06. koronák, fényvezetô ék; • ASA mûszerek, egyszer használatos eszközök; Előadók: Előadók: • CMS polimerizációs lámpa Dr. S. Marcus Beschnidt Dr. Peter Randelzhofer • DR. IHDE cementek, tömôanyagok KG orthodonciai eszközök; ZTM Hans-Joachim•• FLEADER Bock ZTM Jockel Lotz implantátumok

SGS International Ltd. European Logistic Center 1047 Budapest, Károlyi István u. 1–3. Tel.: +36 1 328 0427 Fax: +36 1 348 0428 E-mail: [email protected] www.sgs-dental.com

• L&M kiskészülékek • O ro Clean fertôtlenítôszerek; • MEODENTAL fogfehérítő készülék és anyagok • Promedica cementek, tömôanyagok, alábélelôk, kerámiajavító; • SHOFU cementek, tömőanyagok, csiszolók • SURE DENT papírcsúcs és guttapercha • S S White koronafelvágó, karbid- és gyémántfúrók; • TMI védômaszkok • Z hermack A- és C-szilikon, alginát le­nyomatanyagok.

PaX-Duo 3D

Fogorvosok, specialisták, higiénikusok és az egész fogorvosi csapat számára.

Több mint 10.000 felhasználó, 32 országban, 19 nyelven.

Közvetlenül az importôrtôl:

HERBODENT Kft.

) 1025 Bp., Szépvölgyi út 52. % 325-7129 %/fax 325-7220, mobil: 30/203-6957 e-mail: [email protected], www.herbodent.hu

Telefon: 336-0884, 336-0885, 315-0844 • Fax: 336-0860 e-mail: [email protected] • www.sanitaria.hu • sanishop.sanitaria.hu

1/1 szabad hirdetési felület 210x297 mm