Implantológia A DENTAL PRESS TEMATIKUS KIADVÁNYA

Implantológia A DENTAL PRESS TEMATIKUS KIADVÁNYA

Gáspár Medical Center

KÜLÖNLENYOMAT

Fogá center Kutat Ecto

Laser Dentist és Laser Dental Hygienist Képzés Szeretne teljes betekintést kapni a lézerek világába? Újraindult a Laser Dentist /Laser Dental Hygienist program!

• 5 tanfolyamból álló sorozat • Elméleti és gyakorlati képzés • Minden fogorvosi szakvizsgához • Vizsgát nem igényel • Tanfolyamonként credit pont • Tanfolyamonkénti és komplex oklevelet ad Szeretne kedvezményesen részt venni továbbképzéseinken? Kérje 5-10-15 % kedvezményre jogosító GMC Club kártyáját Oktatási Központban!

Tanfolyami Naptár Itt

Implantológia különlenyomat – Gáspár Medical Center Kiadja: Dental Press Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.

Információ, hirdetésfelvétel: Nagy Erika, telefon: 06-1-202-2994 fax: 06-1-202-2993

IMPRESSZUM

Az újság e-mail címe: [email protected] Felelős kiadó: Laczkó Tamás Főszerkesztő: dr. Gáspár Lajos Vezető szerkesztő: dr. Riba Magdolna Szakfordítók: dr. Buzás Kristóf, dr. Németh Bertalan

Az újság internetcíme: www.dental.hu Terjesztés: Magyarország, Szlovákia, Ukrajna, Románia, Hor ­v át­ország, Szerbia

mazik, illetve a felhasznált anyagokat (publikációkat, illusztrációkat, képeket stb.) mindenkor pontosan feltüntetik. Írásaiknak jogi és egyéb adatvédelmi kérdéseiben felelősséget vállalnak. A német nyelvű szakmai cikkeink magyar fordítását az Oemus Media AG Kiadó engedélyével szerkesztettük lapunkba. A fel nem használt kéziratokat, fo­tókat nem őrizzük meg, és nem küldjük vissza.

Nyomdai előkészítés: Dental Press Hungary Kft., tel.: 06-1-202-2994, e-mail: [email protected]

A tudományos közleményeket a szerkesztőség lektoroknak adja át véleményezésre. Közlés csak egyetértő lektori vélemény, illetve a javasolt módosítások elvégzését követően lehetséges.

A hirdetések tartalmáért nem vállalunk felelős­ séget. A gyártó, illetve forgalmazó cégek kéré­sére közzétett cikkeket keretbe foglalva közöljük és (x)-szel jelöljük, azok szakmai tartalmáért a szerkesztőbizottság nem vállal felelősséget.

Nyomdai kivitelezés: Demax Művek Nyomdaipari Kft.

A cikkek szerzői vállalják, hogy az általuk elküldött írás saját forrásból szár-

Címlapkép: www.hdwallpapers.in ISSN 1786-6456

Tisztelt Olvasó! Ön az Implantológia című folyóirat különlenyomatát tartja a kezében. Ebben az anyagban a világszerte újdonságnak számító „mágneses kalapács” ( Magnetic Mallet= MM) alkalmazásának eddigi tapasztalatairól adunk közre összefoglalót. A XXI. század orvostudományának jellemzője a technika fejlődése, mely soha nem látott módon felgyorsult. A computerizáció, az anyagkutatások, a robottechnika, majd ezek nemzetközivé válása merőben új megoldásokhoz, valamint azok gyors elterjedéséhez vezetett. Az új felfedezések nem évek, hanem hetek alatt átkerülnek a gyakorlatba. A világhálón keresztül a föld szinte bármelyik pontjára eljutnak percek alatt az új ismeretek. A fogászati gyártók, szolgáltatók és a páciensek a nemzetközi piac szereplőivé válnak. Az orvos-technológia termelési értéke évi 15%-kal emelkedik. Egyre nagyobb számban jelennek meg újabb és újabb, korszerűbb, hatékonyabb berendezések, eljárások, anyagok, eszközök. Napjaink fogászatában különösen robbanásszerű fejlődés tapasztalható az implantológia, az anyagtan, valamint a lézer alkalmazása területén. Látjuk a mindennapi gyakorlatban, hogy a páciensek sokszor az orvosoknál, szakdolgozóknál gyorsabban szerzik be a napra kész ismereteiket. Azok a rendelők, melyek nem követik a gyors fejlődés következtében létrejövő új ismereteket, hamar elveszíthetik az igényes pácienseiket, akik akár az internet segítségével, de néhány perc alatt megtalálhatják a legkorszerűbb eljárásokat alkalmazó másik fogászati rendelőt. A megfelelő szélességű, magasságú és formájú csontállomány megléte esetén, vagyis ahol az úgynevezett csontkínálat bőségesnek értékelhető, ott ma, a korszerű sebészeti eszközök birtokában, a fogbeültetés rutin fogorvosi beavatkozásnak tekinthető. Tekintettel arra, hogy a részben vagy teljes mértékben fogatlanná váló páciensek döntő része a saját természetes fogainak elvesztésekor nemcsak magát a fogat, hanem ezzel együtt a processus alveolárist is jelentős mértékben elveszti, a kis csontkínálatú implantációra jelentkező esetek száma igen jelentős. Az új eszközök, eljárások, technikák fejlődésével a régebben reménytelennek és megoldhatatlannak látszó esetekben is már lehetőség nyílik a fogbeültetésre, így mind a páciensek, mind a fogorvosok, a szájsebészek, az implantológiával foglalkozó szakemberek ezeket fejlesztéseket fokozott figyelemmel és egyre nagyobb bizakodással figyelik. Az újabb és újabb csontmegmunkáló eszközök és technikák folyamatos megjelenése így meghatározó jelentőségre tett szert a dentális implantológia fejlődésében. Az MM projekt kapcsán összehasonlítottuk a csontmegmunkálás kézi-, forgó-, piezo-, lézer- eszközei, valamint a mágneses kalapács alkalmazási lehetőségeit, előnyeit és hátrányait, és a különböző implantológiai esetek javasolt protokolljait. Az eredmények összegzése folyamatban van, ezt hamarosan nagyobb terjedelemben is publikálni fogjuk. Jelen anyagban egy rövid áttekintésre vállalkoztunk a mágneses kalapács implantológiai alkalmazásáról. Dr. Gáspár Lajos az orvostudomány kandidátusa Gáspár Medical Center Budapest

Gáspár Medcal Center

Dr. Gáspár Lajos

Mágneses kalapács alkalmazásával szerzett tapasztalataink a csontmegmunkálásban és az implantológiában Mágneses kalapács (Magnetic Mallet = MM) 2012 óta fejlesztés alatt levő világszerte új eljárás, melynek során elektromágneses vezérléssel működő csontmegmunkáló berendezés kézi darabjában elhelyezett cserélhető végek, vésők, implantátumágy formázók, hajlított darabok segítségével lehetséges a csont megmunkálása.

1. ábra: A MM-mel az ütés ereje 6-7-szerese a hagyományos véső-kalapácsénak, elérheti 4-es fokozatban a 260-as Newton értéket, a hagyományos eszköz maximum 40-es Newton értékével szemben. Az ütés ereje 1-2-3-4 fokozatban állítható. A mindennapi munkához általában kiindulásként a 2-es fokozat megfelelő, csak ritkább esetben, kifejezetten kemény csont esetén szükséges a 3-as vagy a 4-es fokozat alkalmazása. 2. ábra: Az ütési erő és az ütési időtartam ös�szefüggése. Az MM-mel az ütés ideje ¼-e a hagyományos kalapácsés véső-ütés maximális sebességének. Vagyis az MM 4-szer gyorsabb. Ez a magyarázata, hogy a beteg az MM ütés okozta rázkódást kevésbé vagy alig érzi, annak gyorsasága miatt. Az 1-es fokozatban 75N, a 2-esben 90 N, a 3-asban 130 N, a 4-esben 260 N maximális erő kifejtése érhető el.

4

Implantológia

A mágneses kalapács első sztomatológiai alkalmazása Bonwill nevéhez fűződik, aki elektromágneses fogászati kalapács néven szabadalmaztatta 1873. július 21-én. A másfél évszázaddal ezelőtti eszköz célja – a kalapált aranytömések esetén – az egyenletes, pontosan kiszámítható erejű és kíméletes mechanikus ütőhatás elérése volt, amely jelentősen megkönnyítette a fogorvosi munkát, növelte a töméskészítés pontosságát, egyúttal a hatékonyságát. A XXI. századi modern mágneses kalapács szájsebészeti/implantológiai alkalmazását Crespi közölte 2012-ben, amikor a sinus liftek végzése során tapasztaltakról számolt be. A hagyományos kalapáccsal és osteotommal végzett eljárást vetette egybe az új mágneses kalapács prototípusának alkalmazási lehetőségeivel. (Crespi/2012). A mágneses kalapács berendezése áll egy központi egységből, melyen állítható a mechanikus

1. ábra

ütés erőssége, ehhez csatlakozik egy sterilizálható kézi darab, melybe különböző, cserélhető végek rögzíthetőek. Lábpedállal lehet a kalapácsot működésbe hozni. (Meta Ergonomica/2015). A MM alkalmazás ütési ereje 4 fokozatban állítható a készüléken: 75-90-130-260 kp. Ez a hagyományos kalapács, legfeljebb 40 kp-os erejével szemben sokszoros (6-7 szeres) hatékonyságot jelent. A hagyományos kalapáccsal végezhető leg�gyorsabb ütés kb. 350-400 microsecundum, ezzel szemben a MM ütés időtartama ennek negyede-ötöde. Az ütési impulzus rendkívül gyors, mintegy 80-100 microsecundum. A rendkívül rövid időtartamnak és az élő szervezet gyors impulzusokkal szembeni tehetetlenségének köszönhetően - a relatíve nagy erejű ütés ellenére - a beteg számára csak minimális kellemetlenség érezhető. Jelentősen kisebb ütést lehet érezni, mint hagyományos kalapács és véső esetén. Elkerülhető a hagyomá-

2. ábra

Implantológia – Különlenyomat

3. ábra: Véső, hasító és implantátum-ágy előkészítő végek sorozata. A készlet egyenes darabokat, egy másik készlet bajonett hajlatú végdarabokat tartalmaz. Ez utóbbi készletet a szájüreg moláris régiójában is, megfelelő szögben alkalmazni lehet, akár az alsó, akár a felső állcsonton.

4. ábra

3. ábra

nyos kalapácsütéstől származó műtét utáni szédülés, melyet a hallócsontok megmozdulása okozhat. A hagyományos kalapáccsal végezhető leggyorsabb ütés kb. 350 microsecundum, ezzel szemben a MM ennek negyede-ötöde időtartamú. Ennek a rendkívül nagy gyorsulásnak köszönhető, hogy a koponya tehetetlensége miatt az ütés mechanikus ereje - döntő többségében - elsősorban a csont plasztikus alakváltoztatására irányul, és csak rendkívül kis része mozdítja el a koponyát. Ezzel szemben a „lassúnak számító” kézi eszközös ütés jelentős része a koponya megmozdítására irányul, és csak kisebb része a csont alakváltoztatására. Más szavakkal: az MM energiája csaknem teljes mértékben a plasztikus hatás létrehozását (csontformázást) segíti, kis mennyiségű kinetikus energiává alakítás (koponya mozgatása) mellett. Ezzel szemben a lassú ütésű kézi eszköztől sokkal több lesz a kinetikus, és kevesebb az alakváltozást okozó plasztikus energia. A mikro motor kézi-darabjához hasonlóan az MM kézi-darabja autoklávozható, és különféle cserélhető végdarabok állnak a rendelkezésünkre két szettben: egyenesek, illetve hajlítot-

5. ábra

rendelhetőek gépi korona és hídeltávolítóként alkalmazható kézi-darabok és -végek is. Összefoglalva az MM eljárás jellemzőit: kiemelendő a nagyon rövid idejű – 0,1 sec – kontrollált mélységű és -erejű apró ütő hatás a csontra; az eszköz egy kézben tartható, mellette jók a látási viszonyok; az operatőr másik keze szabad. Minimal invazív csontmegmunkáló eszköz, mely a szövetek szétválasztását képes csontveszteség nélkül megvalósítani, nem keletkezik forgács. (Csonka -2014/1, Csonka-2014/2, Arduini-2014) Az alkalmazás ereje 4 fokozatban állítható: 7590-130-260 kp, az ütés ereje így hat-, hétszerese a hagyományos kalapács-vésőnek. Az ütés rendkívül gyors és rövid impulzus, négyszerese a hagyományos kalapács-ütésnek. Ennek a 0,1 másodperces időtartamú ütési impulzusnak köszönhetően a beteg feje csak részben veszi át az ütést, mert nem tudja követni a gyors impulzust, és „tehetetlen”. Az MM technika további nagy előnye, hogy hűtést nem igényel, vagyis az MM-mel készí-

6. ábra

tak. Ezek között vannak vésővégek, melyekkel csonthasítás végezhető, de csontvágásra is alkalmasak. Vannak keskeny, lapos végek, pengék, melyek gyökerek és fogak kimozdítására szolgálnak. Az implantátum-ágy kialakítására a tágítók és az implantátum-ágy kialakító végek egész sorozata a rendelkezésünkre áll. A csont-tágítók 1-2-3 mm és 2,3-3,3-3,6 mm átmérővel mind az implantátum ágy kialakításra, mind a csonttömörítésre alkalmasak. Harmadik szettként

7. ábra

4. ábra: Mágneses kalapács (MM) berendezés. A készülék egy központi egységből áll, melynek előlapján 1-2-3-4 ütés fokozatú erő állítható be. Csatlakoztatható a sterilizált kézi-darab vezetékkel, valamint a lábpedál a berendezéshez. Egy lábpedál lenyomás egy ütést eredményez. A sorozatban végzett ütéshez a pedált ütemesen kell lenyomni-felengedni. Folyamatos taposás során a pedál csak egy ütést ad.

5. ábra: Csontvágó vésővég a hasításhoz több méretben áll rendelkezésre, rajta mélység-jelölési vonalak, melyek a munka közben mutatják a hasítás mélységét. A beosztás, hasonlóan az implantológiai fúrókhoz, 6-810-12 mm-es mélységet mutat az egyes működő eszközvégeken. 6. ábra: Implantátum-ágy előkészítő, tágító sorozat, mélységjelölő vonalakkal. A sorozatban a legvékonyabb 1 mm-es átmérőjű (tűszerű véggel), majd növekvő átmérőjű ( 2 mm-es, 3 mm-es, 3,3 mm-es ) végekkel következik, hasonlóan az implantátum-csontágy fúró sorozatához. A tágító sorozat gyökérformájú implantátum-ágyat tágít. 7. ábra: A fog- és fog�gyökér eltávolító végek különböző profilokkal készülnek. Van közöttük egyenes, lapos vésőformájú, van vájt, kerek felszínű, szélesebb és keskenyebb kivitelű egyaránt.

Implantológia

5

Gáspár Medcal Center

8. 1. ábra: 61 éves nőbeteg bal alsó 5-6-os fogának eltávolítása MM-mel. Az 5-ös fog kilazítása MM extractiós véggel. 8. 2. ábra: A meglazított fog kiemelése csipes�szel lehetséges.

8.1. ábra

8.2. ábra

8. 3. ábra: A fogak minimal invaziv MM-os eltávolítása után a lágyrészek és a csontstrukturák roncsolása minimális. 8. 4. ábra: Azonnali implantáció, 3 db Straumann implantátumot helyezünk az MM-mel kialakitott alveolusokba.

8.3. ábra

8.4. ábra

8. 5. ábra: A fogeltávolítás előtt készített röntgenfelvétel. 8. 6. ábra: Az implantációt követően készült röntgenfelvétel.

8.5. ábra

8.6. ábra

tett hasítás, az implantátum-ágy kialakítása során, az általában kevés csontkínálatú és kevéssé életképes csontállomány „kimosása” nem történik meg. Vagyis azok a csontosodás beindulásához, az osszeointegrációhoz elengedhetetlen anyagok, melyek az „élő” csontban megtalálhatóak – a forgóeszközökkel és a piezoval szemben –, a hűtés szükségtelensége miatt nem kerülnek kiöblítésre. A csont enyhén vérzik és életjelenségeket mutat. A csontfelszín az MM alkalmazás után vérbő és élő színű, szemben a sokszor kifehérített, „kimosott felszínű”, élettelennek látszó mikromotoros és

6

Implantológia

piezos csontmegmunkálás utáni állapottal. Az MM csont-tágítói, az ún. root-form tágítók alkalmasak olyan formájú csontágy kialakítására, mely a legtöbb root-form implantátum külső formájának, alakjának jól megfelel. A vágó éllel rendelkező implantátumok esetén, az MM tágítók által kialakított csontágyba az implantátum általában becsavarható. Szükség esetén, az MM tágítás után kialakult csontágy az adott implantátum-rendszer készre fúrójával és/vagy menetvágójával, a kézi racsnis kulcsos módszer segítségével (hűtőfolyadék nélkül) tovább finomítható, alakítható.

Implantológia – Különlenyomat

9. 1. ábra: 63 éves férfi páciens, aki 5 évvel ezelőtt elvesztette az előzetesen behelyezett alsó- és felső fogsorbeli implantátumait. A műtét előtti röntgenfelvétel.

9.1. ábra

9.2. ábra

9. 2. ábra: Implantátum -gy preparálása MM osteotommal, D3-D4 csont horizontális expanzió a 24 -25- 26-os fogak helyén. 9. 3. ábra: Straumann implantátum behelyezése. 9. 4. ábra: A 3 darab implantátum a szájban.

9.3. ábra

9.4. ábra

A kettős hajlítású műszerek segítségével, a laterális régióban is elérhető a processus alveolaris területe a második nagy-őrlő helyén is. A különböző készletek és kiegészítő végek között csontvágók, vésővégek, fog- gyökér- és felépítmény eltávolító végek is találhatóak. A technika elsősorban kisebb csontkínálat és nem kemény csont esetén alkalmazható implantátum-ágy kialakításra, valamint csonttömörítésre (az általános root-form tágítókkal).

9.5. ábra

9. 5. ábra: A behelyezett implantátumok röntgen kontrollja (21-24-2526).

10. 1. ábra: 45-ös fog eltávolítása mágneses kalapáccsal történik. A művelet során a foggyökér és az alveolus-fal közé fokozatosan bevezetjük a véső formájú működő véget, és 2-es fokozatban, körben, lépésről lépésre kitágítjuk a gyökérhártya vonalában a rést, apró ütésekkel. A fog körül körbe haladva az mobilissá válik, és az alveolus-fal csontrétegének csökkenése nélkül a fog kiemelhető. 10. 2. ábra: A fog eltávolítását követően a keskeny gerinc hasítása a véső formájú véggel MM-mel történik.

10.1. ábra

10.2. ábra

10.4. ábra

10.3. ábra

10. 3. ábra: Az állcsontgerinc hasítását követően az implantátum- ágy kialakítása „root form” MM végek sorozatával történik. Kezdés az 1mm-es végű, majd a 2mm-es, 3 mm-es végű „root form” végekkel. 10. 4. ábra: A behelyezett 3 db 3,2-10-es SGS SLA implantátum behelyezése z MM-mel hasított csontlemezek közé, a 44-45-46-os fogak helyére.

Implantológia

7

Gáspár Medcal Center

11. 1. ábra: 64 éves nőbeteg felső fogatlan maxillája, 19 évvel ezelőtt behelyezett 8 db implantátum eltávolítása utáni állapot. Vékony állcsontgerinc, minimális csontkínálat áll rendelkezésre.

11.1. ábra

11.2. ábra

11. 2. ábra: A műtéti tervben a jobb oldalon sinus lift, és összesen 4 db 3,75-10, valamint 3,75-12 SGS implantátum behelyezése mágneses kalapáccsal. Az implantátum-ágyat mágneses kalapáccsal alakítjuk ki a fokozatosan emelkedő átmérőjű „root form” végekkel. 11. 3. ábra: A mágneses kalapáccsal létrehozott csontágy belsejét nem öblítettük ki, mivel folyadékhűtés nem szükséges. A preparált csontfelszín tömör, „véres” és élő csontszövet benyomását kelti. Az implantátum-ágy mélysége az MM végdarab vonalain ugyanúgy látható, mint a forgó-eszközös csontágy-fúrók mélységet jelző vonalain. Az implantátum-ágy kialakítása közben csontveszteség nincs. A tágító végek a csontot tágítják, tömörítik és vastagítják egyszerre.

11.3. ábra

11.4. ábra

11.5. ábra

11.6. ábra

11. 4. ábra: Önmetsző 3,75-10 SGS implantátum behelyezése a 16os helyére. A MM-mel elkészített csontágyba az implantátum a racsnis kulcs segítségével, folyamatos erőkifejtéssel, kontroll mellett betekerhető. 11. 5. ábra: A csontveszteség nélkül, a jobboldali maxilllába behelyezett 4 db implantátum. A keskeny és kis csontkínálatú állcsontnyúlvány tágítását MM-mel a csontszél törése, behasadása nélkül el tudtuk végezni.

12. 1. ábra: 38 éves férfi persistáló 71-es bal alsó, első tej metszőfoga. Tejfog körül alulfejlett processus alveoláris. A processus alveoláris lefutása homorú, a gerincéltől a mandibula bázisa felé haladva keskenyedik. Magas rizikójú páciens.

12. 2. ábra: Óvatos hasítás, majd a csontágy kialakítása a vékony csonton MM-mel történik. Kiindulási csontszélesség a gerincen 4 mm.

11. 6. ábra: Röntgenkontroll a műtét után. A behelyezett 4 db implantátum és a sinus lift eredménye látható.

8

12. 3. ábra: Óvatos, fokozatos tágítás után 3,3as Straumann BL tapered SL Activ implantátum behelyezése. A gerincszélesség 7,3 mm lett. Implantológia

12. 4. ábra: Korona felhelyezése az implantátumra.

Implantológia – Különlenyomat

13. 1. ábra: A jobb alsó 7-es fog meziális gyökere körül gyulladás okozta csontfelritkulás a panoráma röntgenfelvételen, mely a fog fájdalmának okozója. A distális gyökér „térdeplő” formájú.

13.1. ábra

13. 2. ábra: 47-es ankylotikusan rögzült fog eltávolítása MM segítségével. A véső formájú véggel a csontágyból kilazítjuk. Lazítás után a fogat turbinával feldaraboljuk, majd MM-mel tovább mozdítjuk, majd kiemeljük az alveolusból.

13.2. ábra

A mágneses kalapács (MM) főbb felhasználási területei az implantológiában 1. Fog és gyökér extractió 1.1. Mágneses kalapáccsal asszisztált fog- és gyökér eltávolítás; 1.2. Fog- és gyökér eltávolítás és azonnali implantátum behelyezés MMmel; 1.3. Késleltetett implantátum behelyezés az alveolusba MM-mel.

13.3. ábra

Bevatakozás típusa

Férfi

Nő

Összes

Fogeltávolítás és azonnali implantáció

26

42

68

Csont-tömörítés

26

54

80

Horizontális csont tágítása

20

33

53

Impactált fog eltávolítása

 4

 7

11

Arcüreg emelés

 3

11

14

Gyökércsúcs reszekció

 2

 2

 4

Összesen

81

149

230

 Betegek

Betegszám

Implantátum szám

Férfi

75

174

Nő

140

221

Összesen

215

395

2. Processus alveolaris csont kondenzáció és expanzió MM-mel 2.1. Csont kondenzáció; 2.2. Horizontális csont expanzió; 2.3. Vertikális csont expanzió. 3. Sinus-alap emelés MM-mel 3.1. Transcrestális sinus-alap emelés; 3.2. Lokális csont menedzsmenttel kiegészített sinus-alap emelés; 3.3. Friss fogeltávolítással egyszerre végzett sinus-alap emelés. 4. Egyéb alkalmazások MM-mel 4.1. MM-al asszisztált fogszabályozás 4.2. MM-al asszisztált gyökércsúcsreszekció 4.3. MM-al asszisztált impaktált, retineált fog eltávolítás 4.4. Koronák, hidak, implantátum alkatrészek eltávolítása

Implantátum típus

Implantátum szám

SGS

289

Straumann

 52

MIS

 51

Denti

  3

Összesen

395

13. 3. ábra: Az eltávolított gyökerek végein gömbszerűen csontosodott ankylotikus fragmentumok. Emiatt hagyományos eszközökkel nem lehetséges az eltávolítása. MMmel idegsérülés nélkül elvégezhető volt a csontfészekből történő kiszabadítása.

1. táblázat: A mágneses kalapáccsal elvégzett beavatkozások - műtéti típus szerinti megoszlása. 2. táblázat: A mágneses kalapáccsal behelyezett implantátumok esetén a betegek nemek szerinti megoszlása

3. táblázat: A mágneses kalapáccsal behelyezett implantátumok típusonkénti megoszlása.

Beteganyag és módszer A mágneses kalapácsot (MM) 2014. október elseje és 2016. február 28-a között alkalmaztuk - 230 beteg esetében - a Gáspár Medical Centerben. A beavatkozások során 81 férfi és 149 nő került műtétre. Implantológia

9

Gáspár Medcal Center

Állcsont 4. táblázat: A mágneses kalapáccsal behelyezett implantátumok állcsontonkénti megoszlása.

5. táblázat: A mágneses kalapáccsal behelyezett implantátumok fogcsoportonkénti megoszlása.

Implantátum szám/%

Maxilla

275

69%

Mandibula

120

31%

Összesen

395 100%

Lokalizáció

Implantátum szám/%

Front

97

24%

Premoláris

125

32%

Moláris Összesen

14.1. ábra

173 44% 395

100%

A fog- és gyökéreltávolítás során a berendezéshez készített vékony, penge alakú végeket használtuk, melyekkel a fog vagy a gyökér és a csont közötti résben, ütemes ütésekkel befelé haladva, le tudjuk választani a rögzítő elemek átvágásával a fogat a rögzítő rostokat. A megfelelő mélységet elérve esetenként foghúzó fogóval, könnyű mozdulattal a gyökér kiemelhető, máskor oly mértékben kimozdítható a fog, hogy csipesszel vehetjük ki az alveolusból. A fogextractió során nemcsak a csontszélek megőrzése, hanem a lágyrészek kí-

14.2. ábra

14. 1. ábra: Panoráma röntgenfelvétel az implantáció előtti állapotról 14. 2. ábra: Csonthasítás a MM véső véggel. 14.3. ábra: A 44-es fog helyén MM-mel implantátum-ágy kialakítása, először az 1 mm-es végű „root form” tágítóval a kettéhasított processus alveolárisban.

14.3. ábra

14.4. ábra

14.5. ábra

14.6. ábra

14.7. ábra

14.8. ábra

14. 4. ábra: A 44-es fog helyén a kialakított implantátumágy képe. 14.5. ábra: 46-es helyén az implantátum-ágy tágítás megkezdése az 1 mm-es véggel. 14.6. ábra: 3mm-es tágítóval az implantátum-ágy tágítása. 14.7. ábra: 3,3, mm-es tágító vég használata. Látható az ágy mélysége a tágító vég vonalain. 14.8. ábra: 44-es helyére 3,2 10-es SGS implantátum behelyezése. A MM-mel tágított csontágyba racsnis kulccsal az implantátumot betekerjük.

10

Implantológia

Implantológia – Különlenyomat

14.9. ábra: 46-es fog helyére 3,2 10-es SGS implantátum behelyezése. Titánhálóval és csontpótlóval a vékony állcsontgerinc kiegészítése.

14.9. ábra

méletes kezelése is könnyebben megoldható. A papillák épen maradhatnak, vagy csak egészen minimális kompressziót szenvednek el. Így az azonnali implantáció feltételeihez - a lehetőség szerinti legnagyobb - lágyrész és csontprezervációt tudjuk biztosítani. Többgyökerű fogak esetén a koronai és nyaki rész átvágását akár forgó műszerrel, akár piezoval végezzük, majd ezt követően MM-mel úgy kezeljük, mintha egyes, szóló gyökerek lennének, és az MM vékony pengéjével kimozdítjuk ezeket az alveolusból. Ezt követően a MM-mel horizontális expanzióval implantátum-ágyat tudunk preparálni, és azonnali implantátum behelyezést tudunk végezni. Csonttömörítés során azokat az MM végeket alkalmazzuk, melyek oldalra tömörítenek, a felfelé haladó sorrendben szélesedő végeket sorban, egymást követően (1 mm-es, 2 mm-es, 2,3 mm-es, 3 mm-es stb.) alkalmazzuk. A sok

14.10. ábra

esetben igen puha, akár D4-es csontot D3-as tömörségűvé alakíthatjuk, a D3-as minőséget pedig D2-es minőségűvé. Horizontális csont-tágítás esetén, a gyakran 5-6 mm széles gerincben, az MM emelkedő szélességű végeivel tudunk szélesítést végezni anélkül, hogy az egyébként is kevés csontmennyiségből elforgácsolnánk. Nagyon vékony és rigidebb csont esetén hasítással kezdjük a műveletet, majd a kellő mélységben, 10-12 mm-es árokban meghasított csontot az implantátum formájú végekkel tovább szélesíthetjük. Rigid és 3-4 mm-es gerincvég esetén a kortikális és az első milliméterek megmunkálását piezoval kezdhetjük, majd MM pengével és vésővel folytathatjuk. Impactált és retineált fogak eltávolítása során az MM pengékkel és vésőkkel be tudunk jutni a fog és a csont állomány közé, és a csontrés tágításával fokozatosan kimozgatjuk a fogat. Közben akár piezoval, akár fúróval támogathatjuk a műveletet.

15.1. ábra

14.10. ábra: A csonthasítás és az implantátum behelyezés utáni panoráma röntgenfelvételen látható a 3 db SGS implantátum a jobb alsó kvadránsban.

15.1. ábra: A röntgenfelvételen ciszták láthatóak a felső frontfogakon. 15.2. ábra: A csontablak készítése MM-mel a véső alakú véggel, a 11es fog gyökércsúcsánál.

15.2. ábra

15.3. ábra: A gyökércsúcs végének levágása MM-mel, a véső alakú véggel.

15.3. ábra

15.4. ábra

15.4. ábra: A levágott gyökércsúcs, a gyökértömés és a sima metsz-felszín látható.

Implantológia

11

Gáspár Medcal Center

Különböző speciális MM végekkel lehetséges az arcüreg emelése is, valamint a vertikális irányú tágítás mellett, az emelkedő átmérőjű működő végekkel a csontréteg vastagítása szintén. A sinus alaptól 1 mm-re megállva, a tompa véggel lehetséges a sinus csontos alap beemelése, majd a nyálkahártya preparálása és implantátum behelyezése.

5. Gyorsabb csontgyógyulás az „élő csontfelszínek” következtében. A hűtőfolyadék nélküli csontmegmunkálás kapcsán nem kell kimosni, kiöblíteni a csontot, és nem keletkezik sokszor kifehérített, kimosott, gyakran élettelennek látszó csontfelszín. Az MM alkalmazás után a csont piros, sokkal életképesebb szint mutat.

Gyökércsúcs reszekció során a hagyományos véső-kalapács helyett az MM vésőjét használhatjuk akár a csont-állomány eltávolítására, akár a gyökércsúcs levágására.

Mind az állatkísérletekben végzett szövettani vizsgálatokkal, mind a klinikai gyakorlatban szerzett tapasztalatok alapján megállapítható, hogy a seb gyógyulása, a csontosodás gyorsabb, mint a forgóeszközök alkalmazása esetén.

Eredmények és megállapítások 1. Mérsékelt az egész koponya rázkódása a hagyományos kalapács+osteotomhoz képest. A rendkívül gyors, egytized másodperces ütések ereje a csont plasztikus formálásában érvényesül. Az ütésektől igen kismértékű a koponya rázkódása. Az arra nagyon érzékeny páciensek esetén ez természetesen zavaró lehet, és ugyan úgy problémát okozhat, mint a fúró zaja. A rázkódás - arra érzékenyeknél - vákuumos vagy egyéb kiegészítő párna alkalmazásával mérsékelhető. 2. Nincs következményes fejfájás, szédülés, hányinger A 230 betegből egy esetben sem fordult elő műtét utáni szédülés, fejfájás, hányinger, melyet többnyire a hallócsontok elmozdulása szokott okozni. 3. Az osteotomiában könnyebben elkerülhető a csontanyag-sűrűség különbségei miatti irányeltérülés Az MM által működtetett és elég szilárdan kézben tartható kézi-darab ritkábban „térül el”, illetve halad ferde irányban, mint a hagyományos véső. Ugyanakkor az irány tartása és a párhuzamosság biztosítása komoly odafigyelést és gyakorlatot igényel. 4. Egy kézzel működtethető, jobb látási viszonyok mellett. Az MM kisméretű kézi-darabját egyszerű kézben tartani, ugyanakkor kényelmes is. Mind a hagyományos fúróval, mind a piezóval vagy lézerrel végzett csontmegmunkálásnál folyamatosan szükség van hűtőfolyadékos műveletre, mely a látást jelentős mértékben akadályozhatja. Ez az MM alkalmazása esetén nem szükséges, minden pillanatban jól látunk. Ugyancsak előny az is, hogy a nyállal és a szájüregi flórával „dúsított” spray nem kerül a műtőszemélyzet arcába, szemébe, légútjaiba.

12

Implantológia

6. Az implantátum-ágy preparálásakor a csont szétválasztása történik, nem pedig fúrás. Forgácsolás, csontveszteség nélküli – csontpreszerváció. A gyakran 5-6 mm széles állcsontgerinc esetén is könnyen elvégezhető az implantátum ágyának a kialakítása, mivel a csontot széttolja, és az egyébként is kevés csontból semmit nem forgácsolunk el. A csontot szétnyitjuk, horizontális vagy vertikális expanziót végzünk. 7. A kettős hajlítású végekkel, a szájüreg bármelyik része, jól hozzáférhető az osteotomiához. A szájüreg garathoz közelebb eső részében, az MM hajlított végeivel könnyebb a csontfelszínhez hozzáférni, akár a második moláris helyén is jól alkalmazható. 8. Vékony csont esetén is könnyű az implantátum-ágy kialakítása. Az 1 mm-es végű osteotom véggel kezdve, amennyiben nem rendkívül kemény kortikálissal borított a csontfelszín, akkor az MM osteotommal megkezdhető az implantátum-ágy kialakítása, megfelelő erejű ütésekkel. Ha kemény a kortikális, akkor az azon történő áthaladáshoz akár gömbfúró, akár piezo használata segítséget jelenthet. A spongiosában már haladhatunk az MM osteotomokkal előre. 9. A kialakított implantátum-ágyba az önmetsző éllel rendelkező implantátum jól becsavarható. A csonthasítás könnyű, és precíz módon végezhető. Az MM megfelelő nagyságú végével kialakított ágyba, már az azzal közel egyező méretű, önmetsző implantátum - a racsnis kulcs segítségével becsavarható. A csontba általában 0,5-1,5 mm-rel kisebb átmérőjű ágyat célszerű preparálni, mint a behelyezendő implantátum átmérője. Ezt a csont tömörség befolyásolja, valamint az implantátum felszíni kiképzése. A csonthasítás során hasonlóan járunk el. A kortikális átvágható MM pengével, vagy piezoval, vagy fúróval, a keménység függvényében.

Implantológia – Különlenyomat

16.1. ábra

16.2. ábra

16.3. ábra

16.6. ábra

16.4. ábra

A spongiosában már az MM végekkel haladhatunk tovább. A megfelelő mélység elérését az MM végeken lévő vonalak jelzik, hasonló beosztással, mint az implantátum-ágy fúróin. 10. A gyökér- és fogeltávolítás speciális végekkel, csontprezervációval történhet. A fog- és gyökéreltávolításhoz vékony, sima, hajlított és görbülettel rendelkező különböző végek rendelhetőek. A gépi erővel bevezetett vékony végek képesek a fogfelszínt a csontfelszíntől elválasztani. 11. Csonttömörítéskor egy időben történik a szélesedés és vastagodás. Az MM osteotom végek egyszerre szélesítik és tömörítik, valamint vastagítják is a rendelkezésre álló csontállományt. Így lehetőségünk van a csont megőrzésére és maximális kihasználására. 12. Nem szükséges a fúrás, nincs csontanyag veszteség – „forgácsmentes csontpreparálás”. Puha csont esetén (D3 és D4) kizárólag a MM-mel lehetséges a csontágy kialakítása, nincs szükség a forgóeszközök alkalmazására. Egyes esetekben a 2 mm-es spirálfúróval hasznos lehet irányfúrást végezni, majd ezt követően a megfelelő irány tartásával az MM osteotomokat emelkedő átmérő alapján kell alkalmazni. Az esetek jelentős részében egyáltalán nincs csontveszteség, kisebb hányadában pedig minimális, mindez töredéke a hagyományos fúrók csontveszteségéhez viszonyítva.

16.5. ábra

13. Nincs fúráskor tapasztalható melegedés, nem kell hűtőfolyadékot alkalmazni, mely nem „mossa ki” a csontból a fiziológiás anyagokat, melyek a gyógyulást segítik. „Élő csont-felszínek” maradnak. Az élettanilag fontos, az osseointegráció létrejöttében nélkülözhetetlen bioaktív anyagok a helyszínen maradnak, nem kell azokat mesterségesen pótolni. A forgó-eszközök, a piezo vagy a lézer alkalmazása során, a folyadékhűtés ezeket jelentős mértékben kimossa, így csökken a csont életképessége, csontgyógyulási hajlama. 14. Nem keletkezik törmelék, amely hátráltatja a gyógyulást. A csonttörmelék, az élettelen massza gyakran akadálya vagy lassítója lehet a csontgyógyulásnak. Az MM alkalmazása során nem keletkezik törmelék. 15. Minimal invazív a páciens részére, elkerülhető a fájdalom. A kíméletes kezelési technika, a csont prezervációja, a jó látási viszonyok, a maximális csontmegőrzés jelentősen hozzájárulnak a műtét utáni panaszok csökkenéséhez, elmaradásához. Gyakran lebenyképzés nélkül is végezhető implantáció.

16.1. ábra: 12-es fog gyökércsúcsán granuloma látható a rtg felvételen. 16.2. ábra: Mágneses kalapáccsal történő feltárást követően a granulációs szövet látható. 16.3. ábra: Csontablak készítése a mágneses kalapács véső alakú végdarabjával. 16.4. ábra: A gyökér csúcsának levágása a mágneses kalapács véső alakú végével. 16.5. ábra: A gyökércsúcs levágása utáni állapot. 16.6. ábra: Röntgenfelvétel a reszekció utáni állapotról.

16. Pontosan kalibrált erővel, mélységgel és időtartammal, rendkívül rövid impulzusokkal dolgozik, így alkalmazása kíméletes. Az MM-mel végzett csontalakítás jól kiszámítható. A mélység folyamatosan kontrolImplantológia

13

Gáspár Medcal Center

17.1. ábra: 42 éves férfi beteg 3 évvel ezelőtt elvesztette a beültetett alsó implantátumait. Mindkét oldalon laterális alsó foghiány látható a panoráma röntgenfelvételen. 17.2. ábra: A bal oldalon, a kb .4-5 mm széles állcsontgerincet piezoval hasítjuk ketté.

17.1. ábra

17.2. ábra 17.4. ábra

17.3. ábra

17.5. ábra 17.3. ábra: A piezoval megkezdett hasítást az MM pengéjével folytatjuk, mélyítjük 10-12 mm mélységig. A linguális és a buccális csontlemezt szétválasztjuk óvatosan. 17.4. ábra: MM osteotommal horizontális expanziót végzünk a tervezett implantációs helyeken. 17.5. ábra: A behelyezett 3 darab SGS 3,75-ös implantátum 10 és 12 mm hosszúak. 17.6. ábra: Jobb oldalon 4 db, baloldalon 3 db piezoval asszisztált, MMmel végzett horizontális expanzió utáni implantáció röntgenképe.

14

Implantológia

17.6. ábra

lálható a végeken látható vonalbeosztás segítségével. A rövid és kíméletes impulzusok hatékonyan alakítják a csontot. Kemény csont esetén igénybe vehetjük a piezo technikát, majd MM-mel folytatjuk a műveleteket. 17. Egyszerűen végezhető a csonthasítás és a sinuslift. A puha D3-as és D4-es csontban jelentősen egyszerűbb a csonthasítás végzése. Keményebb csont esetén érdemes az első kortikális szintben levő csontmegmunkálást piezoval végezni, majd a spongiosában az MM-mel haladunk tovább. A sinuslift esetén többféle technikai megoldás áll a rendelkezésünkre, a kalibrált erővel, a tompa végekkel történő munka sok előnyt jelenthet.

18. Szükség esetén kombinálható más eljárásokkal, és a beavatkozás egyik fázisában MMet, a másikban pedig másik eszközt is lehet használni (menetvágó, piezo, jelölő csontfúró, szike, lézer, egyéb eszközök).

Következtetések Mágneses kalapács a csontmegmunkálásban, implantológiában • Az MM a szájsebészeti és az implantológiai rendelő széles körben használható eszköze. • Rizikópáciensek és kisebb csontkínálat esetén a csont hasításával és tágításával kevés csont vesztesége nélkül lehet implantátum-ágyat kialakítani. • Az MM alkalmazása - kedvező felszíni tulajdonságú implantátummal együtt ( pl. Strau-

Implantológia – Különlenyomat

18.1. ábra: 55 éves férfibeteg fracturált 14-es csapos foga. Eltávolítás MM-mel.

18.1. ábra

18.2. ábra: Az extractiós üreg átalakítása implantátum ággyá MM osteotommal.

18.2. ábra

18.3. ábra: Forgóeszköz nélkül kialakított ágyba az implantátum beültetése racsnis kulcs segítségével (SGS 4,2, 12). 18.4. ábra: Műtét előtti röntgenfelvétel a 14-es fogról. 18.3. ábra

18.5. ábra: Az implantáció röntgenkontrollja.

18.4. ábra

18.6. ábra: A 24-es fog 3 évvel ezelőtt eltávolításra került, helyére implantátum behelyezését végezzük MM segítségével. Az osteotom által képzett implanátum-ágy. 18.5. ábra

18.6. ábra

18.7. ábra

18.7. ábra: További horizontális expanzió MM-mel. 18.8. ábra: Racsnis kulcs segítségével behelyezzük a 4,2 12-es SGS implantátumot. 18.9. ábra: A behelyezett implantátum képe.

18.8. ábra

18.9. ábra

mann SLActiv) - megnöveli a sikeresség esélyét még a magas rizikójú esetekben is. • Jól kombinálható más sebészi eljárásokkal. • Alkalmazásával a fog- és gyökéreltávolításkor is lehetséges a csontprezerváció.

18.10. ábra

18.10. ábra: Röntgen kontroll.

• Eddigi –másfél éves - kedvező tapasztalataink alapján ajánlható a mindennapi praxis számára, elsősorban kis csontkínálat, implantátum-ágy, preparálás és rizikó páciensek, valamint fog- és gyökéreltávolítás, csonthasítás eseteiben.

Irodalom Crespi, R.: Magnetic mallet in bone remodeling Manuscript, Meta Ergonomica, Milano 2016.1-124.p. Crespi,R., Cappare, P., Gherlone, E.: A comparison of manual and electrical mallet in maxillary bone condensing for emmediately loaded implants: A randomiozed study. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 Aug 15. doi:10.1111/j. 1708-8208.2012.00485. Csonka,M. -2014/1. Dr. M. Csonka - Flapless technique with Magnetic Mallet - https://www.youtube.com/watch?v=hyqG6l5olTU Csonka,M.-2014/2 Dr. M. Csonka - Root extraction with Magnetic Mallet-https://www.youtube.com/watch?v=I8tyJl1nmLw Arduini,L.: - 2014 Dental implant with Magnetic Mallet - https://www.youtube.com/watch?v=ZTbI7UopLjA Gáspár L.: Mágneses kalapács – új eljárás alkalmazása az implantológiában. Implantológia XI. évfolyam, 2014. 2. szám.6-10.o.

Implantológia

15