Leverchirurgie
Afdeling algemene chirurgie
Inleiding U heeft het spreekuur bezocht van een van de leverchirurgen: dr. Roumen of dr. Slooter. In deze folder kunt u lezen hoe de gang van zaken is voor patiënten die worden verwezen in verband met een afwijking in de lever. Chirurgie van de lever is een specifieke vorm van chirurgie, die niet in elk ziekenhuis in Nederland wordt uitgevoerd. Dit heeft te maken met de bijzondere ligging en anatomische structuren van dit orgaan. Bovengenoemde chirurgen zijn lid van de Nederlandse Werkgroep voor Leverchirurgie en hebben zich gespecialiseerd in dit aandachtsgebied. In onze regio Eindhoven is met de omliggende ziekenhuizen afgesproken dat patiënten met een dergelijke leverafwijking worden behandeld in MMC. Als u dus verwezen bent door een van de collega specialisten uit een ander ziekenhuis, nemen wij tijdelijk de behandeling over. Overigens is de afspraak dat wij u daarna weer terugverwijzen naar uw oorspronkelijke specialist. Deze afspraak is gemaakt omdat deze leverafwijkingen zeldzaam zijn en hele specifieke kennis en kunde vragen van de chirurg. Door een centrum aan te wijzen voor deze problematiek, ziet en opereert de chirurg ook voldoende patiënten om die kennis en kunde optimaal te kunnen houden. De diagnose Er kunnen verschillende redenen zijn voor een leveroperatie. Meestal gaat het om levertumoren en in het merendeel van de gevallen zijn dit uitzaaiingen van dikkedarmkanker. Het is ook mogelijk om voor uitzaaiingen van andere kwaadaardigheden te opereren, maar dit komt veel minder vaak voor. Dan kan het bijvoorbeeld gaan om een uitzaaiing van een niertumor (Grawitz), borstkanker, melanoom of sarcoom. Ook is het mogelijk dat een primaire tumor in de lever zelf ontstaat. Dit noemen we levercelkanker (hepatocellulair carcinoom) of galgangkanker (cholangiocarcinoom). Tenslotte is er een aantal goedaardige afwijkingen in de lever (adenomen) welke soms een reden vormen om te opereren.
1
Overigens komen in de lever heel vaak cysten voor, net als in andere organen. Deze zijn volledig onschuldig en er wordt praktisch nooit voor geopereerd. Overzicht leverafwijkingen Hieronder volgt een overzicht van mogelijke redenen tot leverchirurgisch ingrijpen. We kruisen de situatie bij u aan: •
Uitzaaiingen
□ dikke darm □ andere tumor •
Primaire levertumor
□ levercelkanker (HCC) □ galgangkanker (cholangiocarcinoom) •
Goedaardige afwijking
□ adenoom □ reuze hemangioom (bloedvatafwijking) □ focale nodulaire hyperplasie (FNH) De chirurg bespreekt met u de indicatie voor de operatie. Hieronder beschrijven wij de situatie die voor de meeste patiënten geldt: diegenen die worden verwezen in verband met uitzaaiingen van dikkedarmkanker (colorectale metastasen). Uitzaaiingen van dikkedarmkanker worden meestal gevonden in de lever. Soms vinden we de uitzaaiingen in de lever tegelijk met de tumor in de dikke darm, maar vaker vinden we ze tijdens de polikliniekcontroles ná de operatie aan de dikke darm.
2
Deze controles zijn bedoeld om eventuele uitzaaiingen vroegtijdig op te sporen. Wanneer we de uitzaaiingen vroeg vinden, is de kans groter dat we ze operatief kunnen verwijderen. Dit geldt met name voor de leveruitzaaiingen maar soms ook voor een beperkt aantal longuitzaaiingen. Verder geldt dit ook voor tumorgroei ter plaatse van de geopereerde plek in de darm (lokaal recidief). De controles na de darmoperatie bestaan uit bloedcontroles (CEA bepaling), röntgenonderzoek (echo of CT) en een coloscopie. Wanneer een operatie? De leverchirurg voert met u een oriënterend gesprek en doet een lichamelijk onderzoek van de buik om informatie te verzamelen over uw situatie. Uiteraard is het van belang om op de hoogte te zijn van bijkomende ziekten die u heeft. Daarnaast verzamelt de chirurg een aantal gegevens die specifiek nodig zijn om te kunnen bepalen of het bij u mogelijk is zó te opereren, dat uw lever tumorvrij kan worden. Hiertoe moet hij beschikken over een aantal onderzoeken: • een specifieke CT-scan van de lever • een PET-scan Daarnaast moet duidelijk zijn dat geen tumorweefsel (uitzaaiingen) buiten de lever aanwezig is. Daarom wordt uitgebreid gekeken naar de buikorganen en de longen. Als u op een andere plek in het lichaam uitzaaiingen heeft, is het uitvoeren van een grote leveroperatie niet zinvol. Meestal hebben de verwijzende artsen al vastgesteld of dit het geval is. Toch zetten de leverchirurgen dit nog eens zorgvuldig op een rij. Dan wordt bekeken waar in de lever, anatomisch gezien, de tumor(en) zit(ten) en of het mogelijk is om met behoud van voldoende lever een operatie uit te voeren. De lever is een bijzonder orgaan. Het is in staat om letterlijk weer aan te groeien. Als bijvoorbeeld de helft van de lever wordt verwijderd, verdubbelt de resterende helft in de loop van de weken daarna praktisch weer, doordat de levercellen zich gaan delen (regenereren). 3
Dit is een erg belangrijk principe en maakt het mogelijk om uitgebreide grote operaties aan de lever te verrichten. Operatieplan Hieronder vindt u een schematische weergave van de lever. De chirurg geeft hierop aan waar de tumoren zich in uw situatie bevinden en hoe het operatieplan is.
PV = leverader (vena portae) IVC = holle ader (vena cava) ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
4
Opname en operatie Vóór de operatie Als u in aanmerking komt voor een operatie gaat u naar de afdeling opname en het preoperatieve spreekuur van de anesthesie (POS). Op het POS wordt bepaald of er nog nader onderzoek of andere consulten (bijvoorbeeld door een longarts of cardioloog) noodzakelijk zijn. Opnamedag Op de dag vóór de geplande operatie komt u naar het ziekenhuis. U maakt dan kennis op de verpleegafdeling en met de zaalarts die de gegevens nog eens controleert en voorbereidingen treft voor de operatie. Dag van de operatie Op de operatiedag wordt u naar de verkoeverkamer van de operatiekamer gebracht. Daar plaatst de anesthesist bij u een epiduraalkatheter. Dit is een slangetje dat tussen de ruggenwervels door bij het ruggenmerg wordt gelegd. Hiermee kan het gebied van de bovenbuik na de operatie goed worden verdoofd. Als dit goed functioneert heeft u de eerste dagen na de operatie geen pijn ten gevolge van de operatie. U krijgt vervolgens een infuus en eenmalig antibiotica. Daarna wordt u naar de operatiekamer gebracht en in slaap gemaakt. De operatie We opereren eigenlijk altijd met twee leverchirurgen tegelijk. De leverchirurg vindt zijn toegang tot de buik via een grote snee rechts boven. De operatie begint met het vrijmaken van de lever. Met echografie brengen we eerst de lever in kaart. We bekijken of de verzamelde gegevens van de poliklinisch uitgevoerde scans kloppen. Een enkele maal komt het namelijk voor dat bij operatie blijkt dat er meer tumoren in de lever zitten of dat de anatomie anders is dan van tevoren ingeschat.
5
Het kan zelfs voorkomen dat tumorweefsel buiten de lever los in de buik aanwezig blijkt te zijn. Als dit laatste het geval is, heeft een operatie aan de lever zelf geen zin meer. De chirurgen besluiten dan om de buik onverrichter zake - dicht te maken. Ook de lokalisatie van meerdere tumoren op onhandige anatomische plaatsen kan een reden zijn om de operatie te stoppen. Als alles volgens plan verloopt, wordt de voorgenomen operatie uitgevoerd. De huid sluiten we met oplosbare hechtingen die er niet hoeven worden uitgehaald. Na de operatie gaat u naar de gewone verpleegafdeling of, als extra bewaking tijdens de eerste nacht nodig is, naar de Medium Care of de Intensive Care. Tijdens uw verblijf op de verpleegafdeling wordt gecontroleerd of u goed herstelt van de operatie. De eerste dagen functioneren de maag en darmen nog niet en mag u af en toe een slokje water drinken. Na een paar dagen wordt de epiduraalkatheter en de urinekatheter verwijderd. Meestal kunt u in die fase weer gaan eten en drinken. De gemiddelde opnameduur is rond de 8 dagen. RFA (radiofrequente ablatie) Soms lukt het niet om de tumoren chirurgisch te verwijderen. Omdat ze bijvoorbeeld op een lastige plek zitten of omdat anders te veel leverweefsel zou moeten worden opgeofferd. Om deze tumoren toch te vernietigen, beschikken wij over de mogelijkheid van RadioFrequente Ablatie (RFA). Dit is een techniek, waarbij we tijdens de operatie een speciale naald in de tumor plaatsen. Met deze naald verwarmen we de tumor en het leverweefsel 1 cm rondom de tumor tot meer dan 70° C. Het verhitte lever- en tumorweefsel gaat hierbij dood. Het is soms zelfs mogelijk dit zonder operatie door de huid heen te doen op de CT-kamer. Dit zijn echter uitzonderingssituaties. In Nederland hebben de leverchirurgen een voorkeur voor het operatief verwijderen van een levertumor. RFA zien wij als een goed alternatief. 6
Vena Portae Embolisatie Zoals gezegd heeft de lever het vermogen om ‘weer aan te groeien’ als een stuk is weggehaald. Dit duurt ongeveer een maand. We kunnen echter niet in één keer te veel weghalen. Na de operatie moet ongeveer 30 tot 40% overblijven, anders herstelt de lever niet. Als we de rechterkant van de lever - die groter is dan linkerkant - moeten weghalen, kan het zijn dat het resterende stuk lever te klein is. Met een Vena Portae Embolisatie kunnen we de linkerkant vóór de operatie laten groeien, zodat we met meer zekerheid het rechter deel durven weghalen. Bij een VP-Embolisatie wordt de bloedtoevoer naar het rechter deel van de lever afgesloten (embolisatie), zodat al het bloed naar links gaat. Daardoor moet die linker lever twee keer zo hard werken en wordt de linker leverhelft groter. Deze techniek doen we in samenwerking met de universiteit van het Academisch Medisch Centrum (AMC) en wordt uitgevoerd in Amsterdam. Samenwerking met andere klinieken Soms vinden onze leverchirurgen het raadzaam om eerst voor u een second (of ‘third’) opinion elders te regelen. Dit geldt bijvoorbeeld voor bijzondere tumoren of bijzondere lokalisaties in de buurt van de grote bloedvaten en galwegen. Wij hebben hiertoe diverse samenwerkingsverbanden met onder andere het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam, het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam (AMC), de Daniel Den Hoed Kliniek (Erasmus MC) in Rotterdam of het Academisch Ziekenhuis Maastricht (azM). Wij houden ons in dit verband aan de richtlijnen zoals geformuleerd binnen de Nederlandse Werkgroep voor Leverchirurgie. Complicaties Elke vorm van chirurgie kent zijn complicaties. Zelfs de meest eenvoudige ingreep kan bijvoorbeeld gepaard gaan met een infectie van de wond. Hoewel een leveroperatie een grote ingreep is, vallen de complicaties in de regel mee. 7
Zeker als we dit vergelijken met de problemen die we zien na bijvoorbeeld de (eerdere) darmchirurgie. Naast de algemene complicaties die iedereen na een operatie kan krijgen, zoals een urineweginfectie, een longontsteking of een wondinfectie, zijn er ook een aantal specifieke problemen bij ingrepen aan de lever: 1. de restfunctie van het overgebleven leverdeel schiet tekort 2. gallekkage, al of niet met infectie 3. vertraagd op gang komen van het maag-darmstelsel
1. Restfunctie schiet tekort (leverinsufficiëntie) Bij patiënten bij wie een zeer groot stuk van de lever wordt weggehaald, meestal meer dan helft (vaak het rechterdeel van de lever), kan het zijn dat de restfunctie van het overgebleven leverdeel te kort schiet. We noemen dit dan leverinsufficiëntie. Dit is een ernstig probleem. Het gaat gepaard met toename van stapeling van giftige stofwisselingsproducten zoals ammoniak en een achteruitgang van de aanmaak van allerlei eiwitten, zoals stollingseiwitten, nodig voor de eigen lichaamsfuncties. Er ontstaat dan geelzucht, andere orgaansystemen vallen uit en uiteindelijk kunnen patiënten hieraan overlijden. Op dit moment zijn er wereldwijd nog geen leververvangende of leverondersteunende mogelijkheden, behalve dan intensieve bewaking en ondersteuning van andere orgaansystemen, bijvoorbeeld op de Intensive Care. Leverdialyse bestaat nog niet. Gelukkig is de kans dat u een leverinsufficiëntie ontwikkelt kleiner dan 5%. We proberen altijd een veilige hoeveelheid leverweefsel achter te laten, maar moeten ons ook realiseren dat een operatie alleen zinvol is als we het idee hebben dat alle tumorweefsel kan worden weggehaald of met RFA wordt behandeld. Leververvetting (cirrhose) en chemotherapie beïnvloeden de functie van de lever nadelig. Dit betekent dat we in die situaties minder lever kunnen weghalen.
8
2. Gallekkage De lever maakt de hele dag door gal en voert dit via de hoofdgalweg af naar de darm. Een zijweggetje met een reserveorgaan (de galblaas) wordt gebruikt om wat extra gal op te slaan. Vaak is het nodig bij de leveroperatie de galblaas te verwijderen. Dit heeft praktisch geen nadelige consequenties. Als wij een stuk van de lever afhalen, kan het leveroppervlak gal blijven lekken of kan een lekkage ontstaan uit een van de grotere galwegen. Dit leidt na de operatie tot het ontstaan van een soort vochtbel van gal. Klachten of infectie van de galwegen of omliggende weefsels kunnen het gevolg zijn. Een dergelijke complicatie komt bij ons in minder dan 1% voor, maar is wel een serieus probleem. Dit lossen we vaak in de tijd na de operatie op, in samenwerking met de afdeling radiologie en maag-darm-leverartsen, waarbij we eventueel stents in de galwegen en/of drains in de vochtloketten plaatsen.
3. Vertraagd maag-darmstelsel Zoals bij elke vorm van buikchirurgie is het mogelijk dat het maag-darmstelsel vertraagd weer op gang komt. Omdat leverpatiënten vaak al eerder aan de darmen zijn geopereerd, is dit risico bij hen groter. Meestal lukt het om met geduld en eventueel het toedienen van kunstmatige voeding een periode te overbruggen en dit probleem weer opgelost te krijgen. Hoe verder na de operatie? De bedoeling van de operatie is om de tumor of tumoren uit de lever volledig en radicaal te verwijderen. Daarmee bedoelen we dat de tumor met een randje gezond leverweefsel moet worden uitgenomen. Uiteraard wordt het verwijderde stuk opgestuurd voor microscopisch onderzoek (pathologische anatomie, afkorting PA). De chirurg bespreekt de uitslag met u nog tijdens opname in het ziekenhuis of op de polikliniek in de week na ontslag. We bespreken uw situatie ook in het zogenaamde multidisciplinaire overleg.
9
Dit is het overleg, waarbij allerlei andere kankerspecialisten zijn betrokken en waarin wordt bekeken of nog een aanvullende behandeling nodig is. Meestal gaat het om het advies om u wel of niet aanvullend chemotherapie te geven. Sommige patiënten hebben al vóór de operatie een aantal kuren chemotherapie gehad, of in een eerdere fase na hun vroegere darmoperatie. De leverchirurg bespreekt dit advies met u en verwijst u daarna met het advies terug naar uw eigen behandelaar. Daarna volgen halfjaarlijkse controles, meestal door middel van het eerder genoemde bloedonderzoek (CEA-bepaling) en beeldvorming met CT-scan van de lever en longen. Resultaten van de behandeling Als een patiënt leveruitzaaiingen heeft, zijn er grofweg drie behandelingen mogelijk: 1. Niets doen en afwachten 2. Chemotherapie 3. Opereren en / of RFA
1. Niets doen en afwachten Hoewel in individuele gevallen kan worden afgezien van verdere behandeling, is dit een optie die uiteindelijk leidt tot toename van de uitzaaiingen en overlijden ten gevolge van de ziekte.
2. Chemotherapie Er zijn inmiddels steeds betere behandelschema’s met chemotherapie met steeds effectievere resultaten. Toch kunnen we vastgestelde grotere uitzaaiingen nog niet volledig laten verdwijnen door de bestaande chemotherapie. Wel reageren tumoren vaak goed op chemotherapie en worden dus kleiner. Dit kan worden vervolgd met bijvoorbeeld CT-scans en bloedonderzoek. De tumoren lijken soms op de scans volledig te zijn verdwenen. Wanneer de chemotherapie stopt, gaat uiteindelijk bijna altijd weer de oorspronkelijke tumorrest groeien.
10
Met de huidige chemotherapie is het mogelijk om gemiddeld twee tot tweeënhalf jaar langer te leven dan zonder de chemotherapie.
3. Opereren Met de huidige operatietechnieken is het mogelijk om 30 tot 40 % van de mensen die uitsluitend uitzaaiingen in de lever hebben te genezen. Daarmee wordt bedoeld dat na 5 jaar nog 30 tot 40 van de 100 mensen in leven zijn, zonder aanwezige tumoractiviteit. Dit betekent echter ook, dat 60 tot 70 andere patiënten in die 5 jaar wel geconfronteerd zijn met uitzaaiingen of daaraan reeds zijn overleden. Op grond van de getallen in de literatuur, maar ook analyse van ons eigen patiëntenmateriaal is de kans dat 5 jaar na de leveroperatie nog uitzaaiingen worden gevonden zeer klein. In ons centrum, waar wij tussen de 40 en 50 patiënten per jaar behandelen, hebben we inmiddels (begin 2010) meer dan 300 van dergelijke operaties uitgevoerd. Ook bij ons zijn de lange termijn resultaten zoals hierboven gesteld. De kans om ten gevolge van deze operatie te overlijden in ons ziekenhuis bedraagt 1,7%. Dit is conform de stand van zaken in de internationale literatuur. Als bij patiënten uitzaaiingen in de lever terugkomen, is het soms mogelijk om weer te proberen deze te verwijderen. De gang van zaken is dan feitelijk hetzelfde als hierboven beschreven. Vragen Heeft u na het lezen van deze informatie nog vragen? Schrijf ze dan hieronder op en bespreek ze met uw leverchirurg. Eventueel kunt u hiervoor een telefonische afspraak maken bij een van hen via de polikliniek chirurgie. Telefoonnummer: (040) 888 85 50. U kunt ook contact opnemen met ons secretariaat. Telefoonnummer: (040) 888 62 30.
11
Notities Heeft u vragen over uw behandeling? We raden u aan ze hier op te schrijven. Zo weet u zeker dat u ze niet vergeet.
12
Máxima Medisch Centrum www.mmc.nl Locatie Eindhoven: Ds. Th. Fliednerstraat 1 Postbus 90 052 5600 PD Eindhoven
Locatie Veldhoven: de Run 4600 Postbus 7777 5500 MB Veldhoven
De informatie in deze folder is van algemene aard en is bedoeld om u een beeld te geven van de zorg en voorlichting die u kunt verwachten. In uw situatie kunnen andere adviezen of procedures van toepassing zijn. Deze folder is dan ook slechts een aanvulling op de specifieke (mondelinge) voorlichting van uw specialist of behandelaar. © MMC.200.203_10_13
