FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2013-2014
Levenskwaliteit na longresectie via open chirurgische of thoracoscopische weg
Emilie ACX Florence DESMIDT
Promotor: Prof. Dr. Frank Vermassen Co-promotor: Dr. F. De Ryck
Masterproef voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze masterproef.”
Datum 04/04/2014
Voorwoord Deze scriptie werd geschreven in het kader van de Z-lijn “Masterproef I en II” binnen de opleiding Master of Medicine in de Geneeskunde aan de Universiteit Gent. Aan de hand van een onderzoeksvraag binnen het vakgebied thoracale en vasculaire heelkunde werd prospectief onderzoek verricht onder de vorm van een experimentele studie.
Gedurende twee jaar werd ons de mogelijkheid geboden hieraan te werken. Het verrichten van dit wetenschappelijk onderzoek werd door ons als zeer leerrijk en interessant ervaren. Graag hadden we dan ook enkele personen bedankt die ons geholpen hebben met het realiseren van deze thesis.
Allereerst zouden we graag Prof. Dr. Frank Vermassen willen bedanken omdat hij ons de kans gaf om aan dit project te werken. Zijn deskundige hulp en advies betekenden voor dit onderzoek een aanzienlijke meerwaarde. Dank ook voor de ruime vrijheid die we kregen om aan dit project te werken.
Daarnaast zouden we ook graag Dr. Frédéric De Ryck willen bedanken voor zijn hulp bij het includeren van de patiënten en zijn advies gedurende het verloop van dit onderzoek.
Vervolgens wensen we de Cel Biostatistiek UGent, met in het bijzonder Prof. Georges Van Maele, te bedanken voor de begeleiding tijdens de statistische verwerking van onze resultaten.
Tenslotte zouden wij graag Mevr. Els Beerens en Mevr. Saskia Lenssens willen bedanken voor de hulp bij het verzamelen van onze data en de onmisbare administratieve steun.
Emilie Acx Florence Desmidt
I
Inhoudstafel Abstract ...................................................................................................................................... 1 1. Inleiding ................................................................................................................................. 3 1.1 Longcarcinoma ................................................................................................................. 3 1.1.1 Epidemiologie ............................................................................................................ 3 1.1.2 Risicofactoren en protectieve factoren....................................................................... 4 1.1.3 Classificatie ................................................................................................................ 6 1.2 Diagnose, stagering en screening ..................................................................................... 6 1.2.1 Klinische presentatie .................................................................................................. 6 1.2.2 Rx ............................................................................................................................... 7 1.2.3 Bronchoscopie............................................................................................................ 7 1.2.4 PET-CT ...................................................................................................................... 8 1.2.5 Functionele evaluatie ................................................................................................. 8 1.2.6 Stagering van longkanker .......................................................................................... 8 1.2.7 Screening.................................................................................................................. 10 1.3 Behandeling .................................................................................................................... 10 1.3.1 Niet-chirurgisch ....................................................................................................... 10 1.3.2 Chirurgisch ............................................................................................................... 11 1.3.3 Thoracotomie ........................................................................................................... 11 1.3.4 VATS ....................................................................................................................... 12 1.4 Nood aan kosten-effectiviteitsstudies ............................................................................. 16 1.4.1 Gezondheidseconomische evaluatie ........................................................................ 16 1.4.2 De begrippen QALY, levenskwaliteit, utiliteit en IKER ......................................... 17 1.5 Opzet van de studie......................................................................................................... 18 2. Materialen en methoden ....................................................................................................... 19 2.1 Studieontwerp en dataverzameling ................................................................................. 19
II
2.1.1 VAS-schaal .............................................................................................................. 19 2.1.2 EORTC QLQ-C30 ................................................................................................... 20 2.1.3 EORTC QLQ-LC13 ................................................................................................. 20 2.1.4 Facturatiegegevens ................................................................................................... 20 2.2 Patiëntenpopulatie .......................................................................................................... 21 2.3 Statistische analyse ......................................................................................................... 21 3. Resultaten ............................................................................................................................. 23 3.1 Patiëntenpopulatie .......................................................................................................... 23 3.1.1 Demografische factoren ........................................................................................... 24 3.1.2 Comorbiditeit ........................................................................................................... 24 3.1.3 Histologie ................................................................................................................. 26 3.1.4 Anatomische factoren .............................................................................................. 26 3.1.5 Operatieve factoren .................................................................................................. 27 3.1.6 Complicaties ............................................................................................................ 28 3.1.7 Operaties en overleving ........................................................................................... 29 3.2 Beschrijving van de kosten ............................................................................................. 29 3.3 Beschrijving van de resultaten van de vragenlijsten....................................................... 31 3.3.1 Repeated measures ................................................................................................... 31 3.3.2 VAS-scores ............................................................................................................. 34 3.4 Kosteneffectiviteitsstudie ............................................................................................... 36 3.4.1 Utiliteit ..................................................................................................................... 36 3.4.2 IKER ........................................................................................................................ 37 4. Discussie............................................................................................................................... 38 4.1 Studiedoel ....................................................................................................................... 38 4.2 Algemene resultaten ....................................................................................................... 38 4.2.1 Patiëntenpopulatie .................................................................................................... 38 4.2.2 Operatieve factoren .................................................................................................. 39 III
4.2.3 Complicaties ............................................................................................................ 40 4.3 Bespreking van de kosten ............................................................................................... 40 4.4 Bespreking van de vragenlijsten ..................................................................................... 41 4.5 Bespreking van de kosteneffectiviteitsstudie ................................................................. 43 4.6 Algemene beperkingen in deze studie ............................................................................ 44 4.7 Conclusie ........................................................................................................................ 45 5. Referenties ............................................................................................................................ 46 6. Bijlagen .................................................................................................................................... Bijlage 1 – VAS-schaal ............................................................................................................ Bijlage 2 – Vragenlijst EORTC QLQ-C30............................................................................... Bijlage 3 – Vragenlijst EORTC QLQ-LC13 ............................................................................ Bijlage 4 – Repeated Measures: Geschatte marginale gemiddelden ........................................ Bijlage 5 – Repeated Measures: Gemiddelde scores per moment per groep ........................... Bijlage 6 – EORTC QLQ-C30/LC13: Boxplot-scores van schalen ......................................... Bijlage 7 – OLS (Ordinary Least Squares) regressie van de EORTC QLQ-C30 vragenlijst ... Bijlage 8 – VATS: Driepoortstechniek: incisies ......................................................................
IV
Abstract Doel Het doel van deze studie was een vergelijking uit te voeren naar de invloed op de levenskwaliteit van een longresectie via twee verschillende operatiemethodes, namelijk via open chirurgische of via thoracoscopische weg. Dit werd op een prospectieve manier onderzocht. Naast een vergelijking in levenskwaliteit werd daarna ook de kosteneffectiviteit van beide operatietechnieken geëvalueerd. Dit onderzoek beoogt met andere woorden die operatiemethode aan te tonen die voor de patiënt de meeste voordelen en de minste nadelen biedt, maar ook voor de maatschappij aan een aanvaardbare kost kan worden aangeboden.
Methoden Dit onderzoek was een prospectieve studie. Van november 2012 tot september 2013 werden wekelijks de patiënten die gepland stonden om een longresectie te ondergaan in het UZ Gent gecontacteerd en gevraagd om deel te nemen aan de studie. De bestudeerde populatie bestond uiteindelijk uit 35 patiënten. Hierbij werden zowel mannen als vrouwen geïncludeerd en werd er geen leeftijdsgrens vastgelegd. Patiënten werden ingedeeld per protocol in de groep VATS (Video-assisted Thoracic Surgery) of thoracotomie afhankelijk van de uiteindelijk uitgevoerde operatie. Er werd gebruik gemaakt van de EORTC QLQ-C30 en de EORTC QLQ-LC13 vragenlijsten evenals van een Visual Analogue Scale (VAS) waarop de patiënt zijn graad van pijn moest aanduiden. De patiënten vulden deze twee vragenlijsten en VAS-schaal driemaal in, respectievelijk één dag preoperatief, één maand postoperatief en drie maand postoperatief. Statistische verwerking van de vragenlijsten en de VAS-schalen gebeurde aan de hand van Repeated Measures analyses. Via omzetting van de QLQ-C30 scores naar EQ-5D afkomstige utiliteiten en opvraging van de kosten werd een kosteneffectiviteitsstudie opgesteld.
Resultaten De uiteindelijke studiepopulatie bestond uit 35 patiënten, waarvan 25 mannen en 10 vrouwen. De gemiddelde leeftijd bedroeg 62,3 jaar. 42,9% van de patiënten waren ouder dan 65 jaar. Het effect van de tijd op de gemiddelde scores was duidelijk voor volgende schalen: fysisch functioneren (P=0,002), vermoeidheid (P=0,018), dyspnoe (P=0,036), pijn op de borst (P=0,043) en VAS vraag 2 „pijn op de slechtste momenten‟ (P=0,026). De operatie zorgde in 1
beide groepen voor een significante daling van de graad van fysisch functioneren en voor een significante stijging van bovengenoemde symptomen. Drie maand postoperatief werd een significante verbetering gezien (d.w.z. verlaging van symptomen en verhoging van de graad van functioneren). Dit is tegenstrijdig met de schaal van alopecie waar drie maand postoperatief een forse verergering waarneembaar was (P=0,001). Hetzelfde geldt voor braken en misselijkheid (P=0,001), alhoewel de verergering van deze klachten minder uitgesproken was. Voor het tijdsverloop van financiële moeilijkheden in de VATS-groep en het tijdsverloop van de VAS-schaal vraag 1 „gemiddelde pijn‟ in de thoracotomiegroep ziet men drie maand postoperatief meer financiële moeilijkheden in de VATS-groep (P=0,013) en gemiddeld meer pijn in de thoracotomiegroep (P=0,019) in vergelijking met één maand postoperatief. Voor geen enkele schaal kon er een interactie aangetoond worden tussen beide groepen in verloop van de tijd. Drie maand postoperatief bleken patiënten in de VATS-groep significant meer vermoeidheid (P= 0,028) en kortademigheid (P= 0,031) te ondervinden dan patiënten in de thoracotomiegroep. Een maand postoperatief kon een significant verschil (P=0,02) aangetoond worden voor de schaal van fysisch functioneren, waarbij men zag dat patiënten in de thoracotomiegroep beter scoorden (gem. 80,0%) dan deze in de VATS-groep (gem. 62,7%). Wat de VAS-schalen betreft zou men op basis van de resultaten kunnen stellen dat patiënten in de VATS-groep meer postoperatieve pijn ondervonden dan patiënten in de thoracotomiegroep. Toch kon het verschil tussen beide groepen niet significant aangetoond worden (P vraag 1=0,489, P vraag 2=0,424). De IKER (incrementele kosteneffectiviteitsratio) voor thoracotomie ten opzichte van VATS bedroeg €273.609/QALY. Met een maatschappelijk aanvaardbare betalingsgrens van €35.000/QALY bleek thoracotomie ten opzichte van VATS niet kosteneffectief te zijn.
Conclusie Patiënten in de VATS-groep bleken vaak meer postoperatieve pijn te ervaren dan zij in de thoracotomiegroep. Hierbij werd de pijn in de VATS-groep ook als erger beschouwd. Op het vlak van levenskwaliteit scoorden patiënten geopereerd via thoracotomie postoperatief beter dan patiënten geopereerd via VATS. Rekening houdend met de kosten bleek thoracotomie niet kosteneffectief te zijn in vergelijking met VATS. VATS bleek goedkoper te zijn, maar gaf een groter verlies aan levenskwaliteit dan thoracotomie.
2
1. Inleiding 1.1 Longcarcinoma 1.1.1 Epidemiologie Primaire longkanker is de grootste oorzaak van kankersterfte in de wereld. Longcarcinoom is wereldwijd de frequentste kwaadaardige en dodelijkste kanker bij de man in de laatste vijftig jaar. Bij vrouwen zien we sterftecijfers die dicht bij de mortaliteitscijfers van borstkanker komen te liggen. (1) In België staat longkanker op de tweede plaats (16.6%) bij mannen en op de derde plaats (6.5%) bij vrouwen als de meest voorkomende tumor. Volgens cijfers van het Belgian Cancer Registry stierven er in 2008 26.647 patiënten aan kanker in België, 15.095 mannen en 11.552 vrouwen. De grootste oorzaak van kankersterfte bij mannen is longkanker (32.7%). Bij vrouwen is borstkanker echter de meest frequente oorzaak van kankersterfte en staat longkanker op de 3e plaats (13.4%). Als de drie Belgische regio‟s worden vergeleken, zien we bij mannen een hogere incidentie in Wallonië. Bij vrouwen wordt er een lagere incidentie gezien in Vlaanderen in vergelijking met Brussel en Wallonië. De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 68 jaar voor mannen en 65 jaar voor vrouwen (2).
Globaal gezien neemt de incidentie van longcarcinoom nog steeds toe, dit vooral bij de vrouw. De beste overlevingscijfers liggen nu rond 15% vijfjaarsoverleving. Zo‟n 10% van de patiënten overlijdt binnen de maand, 50% sterft binnen negen maanden na diagnose en na één jaar is minder dan 40% nog in leven. De belangrijkste prognostische factoren zijn histologisch variant, tumoruitbreiding en algemene toestand. Deze factoren bepalen mee de therapiekeuze (2).
Door de dalende prevalentie van roken, is longkanker meer frequent geworden bij personen die vroeger rookten in vergelijking met huidig actieve rokers. (3) Zo zien we in de Verenigde Staten en andere Westerse landen dat de piek reeds bereikt is en dat er een langzame daling begint op te treden. Aan de andere kant zien we echter een dramatische stijging in de laatste twee decennia in China en in ontwikkelingslanden. Daar moet de piek aan roken-gerelateerde mortaliteit zelfs nog bereikt worden. Hieruit kunnen we concluderen dat de incidentie aan longcarcinoma wereldwijd nog blijft toenemen. (4) 3
1.1.2 Risicofactoren en protectieve factoren Roken De enorme stijging aan longkanker in de 20e eeuw is zonder twijfel veroorzaakt door het roken van sigaretten. Tabaksrook bevat meerdere carcinogenen. Covalente binding van deze carcinogenen met het DNA in de kern van bronchiale mucosacellen is beschreven. Dergelijke bindingen geven zo aanleiding tot mutaties in oncogenen en zorgen voor inactivatie van genen die coderen voor gecontroleerde celgroei, de zogenaamde tumorsuppressorgenen. Aangenomen wordt dat verschillende mutaties nodig zijn vooraleer dit resulteert in een kwaadaardige groei. Het effect van een pijp of sigaar is gelijk aan dat van licht sigarettengebruik. Longkanker zal nog decennia blijven behoren tot één van de meest dodelijke ziekten tenzij er een radicale reductie in de prevalentie van roken kan gerealiseerd worden. (5) Er werd reeds ook een causaal verband aangetoond tussen passief roken en longkanker. Passief roken zou ook reeds 1.6% van alle longkankers kunnen verklaren. Meta-analyses tonen een relatief risico aan van 1.14 tot 5.20 bij mensen die nooit gerookt hebben, maar die wel samenwonen met een roker. Meer recente studies geven aan dat passief roken gedurende de kindertijd een 3.6 keer hoger risico op longkanker op volwassen leeftijd met zich meebrengt. (6)
Dieet en voedingssupplementen Er wordt aangenomen dat fruit en groeten, rijk aan antioxidanten en vitamines, bevorderlijk zijn voor de gezondheid door het risico op long- en andere kankers te verlagen. Bepaalde studies tonen aan dat carotenoïden het longkanker risico verlagen, maar de resultaten hiervan zijn dubbelzinnig en sommige studies hebben zelf aangetoond dat hoge dosissen schadelijk kunnen zijn.
-cryptoxanthine zou een protectief effect hebben volgens meerdere
onderzoeken. Er is bepaalde evidentie voor een protectieve rol voor vitamines C en E, maar niet voor A. Er is geen associatie aangetoond tussen de hoeveelheid vetinname of het specifieke type vet. (7-10)
Alcohol Freudenheim et al. toonden een licht verhoogd risico voor longkanker aan bij personen die minstens 30g alcohol per dag consumeerden in vergelijking met mensen die niet dronken. (11) 4
Fysieke activiteit Fysiek actieve personen zouden een lager risico hebben op longkanker. Matig tot hoge niveaus van fysieke activiteit zijn volgens Tardon et al. geassocieerd met een reductie van het risico op longkanker van 13% tot 30%. Fysieke activiteit zou ook helpen om het longkanker risico en de mortaliteit te verlagen bij hevige rokers. (12-15)
Luchtvervuiling Cumulatieve blootstelling aan luchtvervuiling, onder andere veroorzaakt door uitlaatgassen rijk aan verschillende polycyclische aromatische koolwaterstoffen, kan als nevenwerking op lange termijn longkanker veroorzaken. Deze stoffen veroorzaken oxidatieve stress, inflammatie, inductie van een pro-coagulatie status en disfunctie van het autonoom zenuwstelsel. (16, 17) Boffetta et al. meldden dat de proportie aan longkanker veroorzaakt door luchtvervuiling in Europa wordt geschat op 11%. (18)
Beroepsblootstelling aan carcinogenen Blootstelling aan carcinogenen op het werk leidt tot een verhoogd risico op long- en andere kankers. Werkers blootgesteld aan kristallijne silica en asbest hebben een hoger risico om longkanker te ontwikkelen op oudere leeftijd. Arbeiders werkend in een uraniummijn of werkend in een kerncentrale hebben volgens Boffetta et al. ook een verhoogd risico wegens de blootstelling aan radioactieve partikels. (19)
Genetische susceptibiliteit In de laatste 60 jaar werd er meer en meer gerapporteerd over een familiale clustering van longkanker. Dit zou suggestief kunnen zijn voor een erfelijke basis van de ziekte. (20-24) Zo is er onder andere een verhoogd risico op longkanker gevonden bij personen die dragers zijn van kiemcel sequentie variaties van het p53 tumorsuppressorgen. (20) Daarnaast is er ook onderzoek gedaan naar een verhoogd risico op NSCLC bij mensen met een sequentie variatie in het epidermal growth factor receptor (EGFR) gen en werd er ook studie gedaan naar de locus 6q23-25p, die een invloed zou hebben op longkanker. (21, 22) Dit onderzoek naar genetische susceptibiliteit staat echter nog in de kinderschoenen en meer onderzoek zal nodig zijn. (23-25)
5
1.1.3 Classificatie De twee voornaamste types van longkanker zijn kleincellige longkanker (small cell lung cancer, SCLC) en niet-kleincellige longkanker (non-small cell lung cancer, NSCLC). De groep
niet-kleincellige
carcinoom
omvat
het
plaveiselcellig,
adeno-
en
grootcellig/ongedifferentieerd carcinoom. Het onderscheid tussen deze subtypes van NSCLC heeft geen therapeutische consequentie. In 85% van de gevallen van longkanker hebben we te maken met NSCLC. (26) De frequentie van kleincellige longkankers is over de loop van de laatste twintig jaar gedaald. (27)
Naast deze twee vormen van longkanker zijn er nog twee types aandoeningen die frequent leiden tot afwijkingen in de longen: het mesothelioom en metastasen afkomstig van een andere tumor. Mesotheliomen worden vaak gezien bij mensen die langdurig in contact zijn geweest met onder andere asbest. Het mesothelioom gaat uit van het pleura, maar kan doorgroeien naar de longen, het abdomen…(28)
1.2 Diagnose, stagering en screening 1.2.1 Klinische presentatie De meeste mensen die een lobectomie ondergaan wegens longkanker vertonen geen klachten. Veel hangt echter ook af van de plaats en de grootte van de tumor. Kleine tumoren geven vaak geen last en worden vaak per toeval ontdekt, bijvoorbeeld bij het nemen van een röntgenfoto van de thorax of een CT-scan om andere redenen. De mediane leeftijd voor diagnose bij mannen is 68 jaar en bij vrouwen 65 jaar.
Ongeveer 10 procent van de gevallen van longkanker worden gedetecteerd bij patiënten die asymptomatisch zijn en dit via een Rx-foto. Klachten ontstaan meestal pas in een verder gevorderd stadium. De meest voorkomende klachten zijn aspecifieke symptomen zoals vermoeidheid, verminderde eetlust en vermagering. Het is duidelijk dat deze klachten eerder vaag zijn en ook bij andere ziektes kunnen passen. Ook kunnen symptomen ontstaan door de primaire tumor zelf of in geval van locoregionale of systemische disseminatie. (29)
6
Andere klachten die kunnen voorkomen zijn: hoesten, hemoptoe, kortademigheid, piepende ademhaling, herhaalde luchtweginfecties, pijn in de borstkas. In vergevorderde stadia kunnen er al uitzaaiingen zijn elders in het lichaam. Deze veroorzaken dan ook klachten zoals opgezette klieren onderaan de nek, gezwollen gezicht of nek, heesheid, slikklachten. Paraneoplastische verschijnselen die voorkomen bij een minderheid van de patiënten (onder andere anorexie, malaise, hypercalcemie…) houden geen verband met directe invasie, obstructie of metastase en vormen dus doorgaans geen bezwaar voor een radicale behandeling. (29)
1.2.2 Rx De hierboven beschreven symptomen geven veelal aanleiding tot het nemen van een thoraxfoto. Longcarcinoom is echter een histologische en geen röntgenologische diagnose. Daarom maakt men gebruik van biopsietechnieken waaronder bronchoscopie, CT-geleide transthoracale punctie en chirurgische biopsie waardoor bij meer dan 95% van de patiënten een histologische bevestiging van het gezwel kan verkregen worden.
1.2.3 Bronchoscopie Voor centraal gelegen tumoren is het gebruik van bronchoscopie een gepast technisch onderzoek voor het verkrijgen van longweefsel. In ongeveer 90% van de gevallen zal met behulp van een forceps biopsie, bronchiale brushing of washing een pathologische diagnose kunnen gesteld worden. (30) Perifere laesies, met name dan de solitaire pulmonaire noduli, zijn moeilijker te diagnosticeren. Deze hebben vaak een typisch patroon van calcificatie en wijzen dan op een benigne etiologie. Zo heeft een solitaire pulmonale nodule die minstens twee jaar lang stabiel is gebleven in vergelijking met oudere resultaten ook een grote kans om benigne te zijn. Hierbij moet men echter ook rekening houden met factoren zoals leeftijd, rookgedrag, grootte, randen en densiteit van de nodule. Bij noduli die als verdacht worden beschouwd, is een biopsie aan te raden. (30)
7
1.2.4 PET-CT Positron Emission Tomography in combinatie met Computed Tomography (PET-CT) is de laatste jaren sterk in waarde toegenomen als een zinvol onderzoek bij de stagering van longkanker. (31) Met PET-CT is het mogelijk afwijkingen te detecteren voordat deze duidelijk worden op een algemene Rx–foto. (32) Vooral voor het detecteren van kleine solitaire noduli (een enkele sferische laesie met een grootte van 3 cm of minder, omgeven door longparenchym en zonder geassocieerde atelectase of lymfadenopathie (33)) blijkt de combinatie van CT en PET een grote meerwaarde te zijn. CT heeft hierbij een hoge sensitiviteit (96%, met een interval van 91-98%) maar een lage specificiteit (50%, met een interval van 41-58%). (34) PET geeft hierbij de graad van metabole activiteit weer. Dit kan wijzen op kanker, maar ook op infectie/inflammatie. In een meta-analyse bleek de sensitiviteit en specificiteit voor PET hierbij respectievelijk 96,8% en 77,8%. (34) De combinatie PET-CT bleek een nog betere sensitiviteit en specificiteit te hebben voor de detectie van solitaire pulmonaire noduli. (35) Daarnaast heeft het ook een rol bij de therapie, de monitoring van respons op behandeling en bij voorspelling van de uitkomst bij NSCLC. Het gebruik van PET-CT is voornamelijk onderzocht bij NSCLC maar lijkt ook zinvol te zijn bij SCLC (36).
1.2.5 Functionele evaluatie Een longfunctie onderzoek, met voornamelijk de één seconde waarde (ESW ofwel geforceerd expiratoir volume in één seconde FEV1) en de diffusiecapaciteit voor CO (DLCO), is een nuttige predictor voor morbiditeit en mortaliteit bij patiënten die een longresectie zullen ondergaan. Dit onderzoek zou dan ook moeten uitgevoerd worden voordat men de verschillende behandelingsopties bespreekt. Gestoorde longfunctie kan een contra-indicatie zijn voor chirurgie (37).
1.2.6 Stagering van longkanker Na de initiële diagnose van longkanker (NSCLC of SCLC) dient een accuraat TNM stadium bepaald te worden. Dit stadium geeft de uitgebreidheid van de ziekte weer en zal bepalen welke therapie men zal verkiezen voor de patiënt. De Tumor-Nodes-Metastases (TNM)classificatie is gebaseerd op de karakteristieken van de primaire tumor (T), de eventuele 8
aanwezigheid van lymfeklieruitzaaiingen (N) en metastasen op afstand (M). Deze classificatie is gangbaar voor het NSCLC. Voor het SCLC gebruikt men twee stadia: het beperkte (limited) stadium en het uitgebreide (extended) stadium. De laatste tijd gaat men voor SCLC echter ook uit van het TNM principe, dat betere prognostische informatie geeft rond de therapiekeuze. (38, 39)
Nadat metastasen op afstand uitgesloten zijn, is een meer uitgebreide locoregionale staging bij NSCLC noodzakelijk om patiënten met vroege stadia (I en II) te onderscheiden van deze stadia waarbij resectie zonder meer niet mogelijk is (III) (30). De bepaling van het stadium is een multidisciplinair proces. Meestal gebruikt men hiervoor een CT-scan van de thorax en het bovenste abdomen. CT beeldvorming heeft echter een beperkte sensitiviteit voor microscopisch metastatische ziekte en vaak is het onmogelijk om hiermee het onderscheid te maken tussen mediastinale lymfeknopen die vergroot zijn door maligniteit en deze die vergroot zijn wegens benigne reactieve hyperplasie (40-44). Positron Emission Tomography (PET) heeft echter een grotere sensitiviteit voor de detectie van potentiële maligniteit en draagt hierdoor bij aan een meer nauwkeurige klinische stagering (43).
Wanneer op CT/PET-CT vergrote (korte as >10 mm) en/of FDG (18F-fluoro-2-deoxy-Dglucose) -avide hilaire of mediastinale klieren worden gedetecteerd, wordt gebruik gemaakt van endoscopische echografie met FNA (Fine Needle Aspiration) of mediastinoscopie om pathologische aantasting van deze klieren te bewijzen (N2/3 status) (45). Mediastinoscopie speelt een belangrijke rol in de invasieve stagering van patiënten met potentieel operabele longkanker. Verschillende technieken worden toegepast, waarbij cervicale mediastinoscopie de meest gebruikte vorm is. Onder algemene anesthesie wordt een biopsie genomen van de lymfeklieren. Volgende klieren dienen idealiter onderzocht te worden: de superieure en inferieure paratracheale klieren (rechts en links) en de subcarinale klieren. Tumoren van de linker bovenkwab kunnen metastaseren naar de subaortische en anterieure mediastinale klieren. Deze kunnen echter niet worden bereikt met cervicale mediastinoscopie. Parasternale mediastinoscopie links, „extended‟ cervicale mediastinoscopie en linker thoracoscopie maken het mogelijk om deze klierstations te exploreren en biopsies te nemen. Thoracoscopie kan gebruikt worden bij deze klieren die met routine mediastinoscopie niet kunnen bereikt worden. Met behulp van EUS-FNA (Transesophageal Endoscopic Ultrasound-guided Fine Needle Aspiration) kan van deze klieren een biopsie worden genomen.
In
combinatie
met
EBUS-TBNA
(Endobronchial
Ultrasound-guided 9
Transbronchial Needle Aspiration) zijn deze minimaal invasieve technieken complementair aan de meer invasieve mediastinoscopie voor het nemen van biopten van hilaire en mediastinale klieren (45).
1.2.7 Screening Het doel van screening naar longkanker is een reductie van het mortaliteitspercentage ten gevolge van longkanker en dit door patiënten vroegtijdiger te detecteren terwijl ze nog in een vroeg, mogelijks behandelbaar stadium van de ziekte zitten. Meerdere randomised controlled trials (RCT‟s) zijn al uitgevoerd rond het gebruik van frequent radiografisch onderzoek en/of sputum cytologie bij het screenen naar longkanker in bepaalde risicopopulaties. Het gebruik van deze technieken werd echter als niet bruikbaar gevonden bij screening en wordt dan ook niet aangeraden. (46) Recent wordt ook meer onderzoek gedaan naar het gebruik van Low-Dose CT (LDCT) bij screening. LDCT is namelijk sensitiever voor de detectie van kleine noduli. Het lijkt erop dat de totale mortaliteit kan gereduceerd worden door screening met behulp van LDCT in vergelijking met RX-foto‟s van de thorax. Hierbij moeten we echter wel bedenken dat deze RCT‟s zijn uitgevoerd bij een specifieke steekproefpopulatie. De gegevens zijn dan ook nog niet implementeerbaar naar de gehele populatie. Er blijft de vraag wie men beschouwt als horend tot een risicopopulatie, wanneer men gaat screenen en of dit ook kosteneffectief is in vergelijking met bijvoorbeeld rookstop alleen. Verder onderzoek is dan ook nodig. (47)
1.3 Behandeling De behandeling van longkanker is afhankelijk van het histologisch type (kleincellig longcarcinoom versus niet-kleincellig longcarcinoom), de uitbreiding (het TNM-stadium (Tumor-Lymfeklier-Metastase)) en specifieke factoren zoals leeftijd, longfunctie en comorbiditeit. (48)
1.3.1 Niet-chirurgisch Studies tonen aan dat wanneer een patiënt met een longcarcinoom zich in een geavanceerd stadium bevindt een longresectie niet zinvol is. Dit is het geval wanneer een tumor zich 10
lokaliseert op verschillende plaatsen of wanneer er mediastinale lymfeklieraantasting is (N2/N3-ziekte). Soms is het ook niet mogelijk om een longtumor chirurgisch te verwijderen omdat deze andere vitale organen invadeert. In geval van N2 ziekte (vanaf stadium IIIa) kan chirurgie wel nog toegepast worden wanneer er na inductiechemotherapie een downstaging wordt bekomen en resectie mogelijk is (48).
1.3.2 Chirurgisch Chirurgische resectie is en blijft steeds de hoeksteen in de behandeling van longkanker. Het is de beste mogelijkheid om een langetermijnoverleving te verzekeren. Invasie van de thoraxwand (T3-stadium) is geen contra-indicatie voor resectie. De voorkeursbehandeling hierbij is en-bloc ribresectie en reconstructie. Stadium N2 is twijfelachtig qua behandelingsvoorkeur. De efficaciteit van chirurgie voor kleincellig longcarcinoom is niet duidelijk. Na grondige staging
kan uitgemaakt worden of chirurgie al dan niet tot de
behandelingsmogelijkheid behoort. De vijfjaarsoverleving na volledige resectie is afhankelijk van het stadium. In principe wordt er primair gekozen voor een lobectomie. Hierbij zijn er wel uitzonderingen. Patiënten in stadium Ia of patiënten met beperkte longfunctie kunnen behandeld worden met anatomische segmentectomie met lymfeklierdissectie. (48) Longkankerresectie kan gebeuren via open thoracotomie of via video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) als alternatief. (48, 49) Paul et al. concluderen dat VATS verkozen wordt boven open thoracotomie bij correct gekozen patiënten (50).
1.3.3 Thoracotomie Thoracotomie is de klassieke methode om een longkwab heelkundig te verwijderen. Het is een open chirurgische techniek waarbij men via een incisie tussen de ribben en het gebruik van ribspreiders toegang verkrijgt tot de pleuraholte. Aldus wordt een brede expositie bekomen met ruime manipulatie en palpatiemogelijkheid. De posterolaterale thoracotomie wordt uitgevoerd door middel van een insnede van 25 à 30 cm in de vierde of vijfde intercostale ruimte. Het subcutaan weefsel, de latissimus dorsi en serratus anterior spieren worden gedisseceerd. Resectie van de longkwab gebeurt op conventionele wijze: longvaten worden vrijgedisseceerd en doorgenomen door middel van ligatuur/sutuur of lineaire staplers. De lobaire bronchus wordt vervolgens doorgenomen en 11
manueel gesutureerd of gestapled. Vervolgens wordt er een hilaire en een mediastinale lymfadenectomie uitgevoerd. Daarna wordt er een thoraxdrain geplaatst en worden de ribben bij elkaar gebracht via pericostale absorbeerbare hechtingen. Als laatste worden de spieren, subcutis en huid in afzonderlijke lagen gesloten (51).
1.3.4 VATS I. Definitie
VATS is de afkorting voor Video-assisted Thoracic Surgery. Een VATS lobectomie is een minimaal invasieve chirurgische techniek die zich onderscheidt van de thoracotomie door het gebruik van een camera/videomonitor en het vermijden van elke vorm van ribspreiding. Deze techniek moet onderscheiden worden van de hybride VATS techniek waarbij wel ribspreiders gebruikt worden. Alsook moet de techniek onderscheiden worden van de minithoracotomie met video-assistentie, waarbij de chirurg nog steeds rechtstreeks kan kijken naar de pleurale ruimte maar waarbij hij ook gebruik maakt van thoracoscopische belichting. (52-54)
II. Bespreking techniek
A. Anesthesie en voorbereiding Zowel bij de lobectomie via de open chirurgische benadering als bij de VATS lobectomie is het van belang dat enkel de niet-pathologische long geventileerd wordt gedurende de operatie. Dit gebeurt via een dubbel-lumen endotracheale intubatie. De patiënt wordt gepositioneerd in laterale decubitus en de tafel wordt gebogen zodat de intercostaalruimten open komen (54).
B. Plaatsen van de poorten In het UZGent wordt een VATS longresectie uitgevoerd via een 3- of 4- poortsconfiguratie. Bij de 3-poortstechniek ( zie bijlage 8) wordt ter hoogte van de 7e of 8ste intercostaalruimte midaxillair een eerste incisie van 10mm gemaakt waarlangs de camerapoort wordt ingebracht (afbeelding incisie 1). Na introductie van de camera wordt de pleuraholte geïnspecteerd op eventuele verklevingen. Vervolgens wordt onder camerazicht een tweede 10mm poort anterieur hiervan geplaatst (incisie 2). Na inspectie van de relevante anatomie (niveau 12
bovenste longvene) wordt een incisie van 3 à 5 cm gemaakt in de 3de of 4de IC ruimte (utility thoracotomie – incisie 3), hierlangs zal ondermeer het resectiespecimen worden verwijderd. In geval van een 4-poortsconfiguratie kan nog een vierde werkkanaal van 10mm worden bijgemaakt meer posterieur van de camerapoort (incisie 4). Dit is soms noodzakelijk voor extra retractie tijdens de ingreep.
C. Benadering van de thorax en volgorde van dissectie Sequentieel worden de hilaire structuren geïdentificeerd, vrijgemaakt en doorgehaald. Met hilaire structuren wordt er bedoeld: de lobaire pulmonale vene, de lobaire/segmentaire pulmonale arterievertakkingen en ten slotte de bronchus. In principe gebeurt de techniek van VATS lobectomie in dezelfde volgorde als deze van de conventionele open benadering. Er wordt steeds gebruik gemaakt van de endolineaire stapler om de hilaire structuren te nieten. Tevens is het van groot belang om alvorens tot nieten over te gaan, de structuren voldoende vrij te disseceren om het risico op bloedingen van nabijgelegen structuren te voorkomen. De nietjes hebben een verschillende kleur afhankelijk van de door te nemen structuur. Op het moment dat de pathologische longkwab wordt gedisseceerd, worden ook de intrapulmonale lymfeklieren weggenomen. Wanneer de kwab is losgemaakt wordt deze intrathoracaal in een stevige kunststof zakje geplaatst en vervolgens wordt deze zak via de utility incisie geëxterioriseerd. Dit is van belang om entmetastasen te voorkomen. Vervolgens wordt er een luchtlektest uitgevoerd van de overblijvende bronchiale stomp alvorens de thorax opnieuw gesloten wordt. In de pleurale ruimte wordt er verder zoutoplossing ingebracht om te irrigeren. De patiënt wordt gecontroleerd op bloedingen en de expansie en ligging van de overblijvende longkwab(ben) worden in het oog gehouden. Na het plaatsen van een thoraxdrain via de inferieure thoracoscopische poort worden de incisies gesloten. (54) D. Hilaire en mediastinale lymfadenectomie Het is van belang dat alle ipsilaterale mediastinale lymfeklieren mee weggenomen worden. Of dit de overleving verbetert blijft wel controversieel. (55-57) De thoracoscopische lymfeklierdissectie is technisch zeker haalbaar. Tijdens dissectie is het van belang om de klieren zo intact mogelijk te laten. Dit om tumorverspreiding tegen te gaan. De lymfeknopen worden verwijderd en bloc door gebruik te maken van elektrocauterisatie. (54)
13
E. Postoperatieve pijnmanagement Ofwel wordt er een epidurale katheter geplaatst alvorens chirurgie aanvangt, ofwel wordt er gebruik gemaakt van intraveneuze patient-controlled analgesie. Bij deze laatste methode wordt aangeraden op het einde van de ingreep een intercostaalblock uit te voeren. (58) III. De veronderstelde voordelen kunnen zijn: -
Minder bloedverlies (59-64)
-
Beter behoud van de longfunctie (59-64)
-
Minder inflammatoire respons (59-64)
-
Minder postoperatieve pijn (53, 58, 64-73)
-
Kortere verblijfsduur in het ziekenhuis (53, 58, 65-71)
-
Minder postoperatieve complicaties (53, 58, 65-71) Het minder optreden van atriale fibrillatie bij VATS lobectomie blijft nog controversieel. Studie van McKenna et al. rapporteerde een zeer lage incidentie van voorkamerfibrillatie. (73)
-
Snellere hervatting van de activiteiten (59-64)
-
Snellere en completere toediening van adjuvante therapie (53, 58, 74)
IV. Mogelijke nadelen zijn: -
Inadequate lymfeklierdissectie (58)
-
Onmogelijkheid van zorgvuldige bimanuele longpalpatie peroperatief om extra longnoduli op te sporen. (58)
-
Een prospectieve studie van Cerfolio et al. toonde aan dat 22% van de nodules die gedetecteerd werden tijdens open thoracotomie, bij patiënten die ook VATS operatie zouden mogen ondergaan hebben, gemist werden bij preoperatieve beeldvorming. Men concludeerde dat die noduli gemist zouden worden als men gebruik maakte van de minimaal-invasieve techniek. (75) Echter werd aangetoond dat VATS lobectomieën vergelijkbare oncologische resultaten en langetermijnsresultaten geven. (62, 65, 76)
-
De procedure is complexer dan de open chirurgische benadering en het succes ervan hangt af van de ervaring van de chirurg. (77)
-
Langere operatietijd en hogere kosten voor de operatieve instrumenten. (78)
14
V. Indicaties A. Stadium I niet-kleincellig longcarcinoom VATS lobectomie is vooral geschikt voor patiënten met kleine perifeer gelegen tumoren zonder endobronchiale laesies en zonder zichtbare pleurale adhesies. (3) Volgens de richtlijnen van „The American College of Chest Physicians‟ wordt VATS lobectomie beschouwd als een aanvaardbaar alternatief van open thoracotomie zowel voor stadium I als voor stadium II NSCLC (Niet-kleincellig longcarcinoom). (79)
B. Goedaardige longaandoeningen Voorbeelden van benigne longaandoeningen waarbij een VATS lobectomie verricht moet worden zijn onder andere pulmonair aspergilloom, bronchiëctasieën, multi-drug resistant tuberculosis, pulmonaire sequester en congenitale cystische adenomateuze malformatie. (3)
VI. Contra-indicaties
Relatieve contra-indicaties: -
Patiënten met uitgebreide longkanker (54)
-
Tumoren (5-8 cm) (80)
-
Patiënten die preoperatieve radiotherapie gekregen hebben (54)
-
Patiënten die preoperatieve chemotherapie gekregen hebben (80)
-
Ingenomen N1-lymfeklieren die vastzitten aan de longvaten hetgeen de anatomische resectie verhindert. (54)
-
Patiënten met een slechte longfunctie die enkel-longventilatie niet kunnen doorstaan. (54)
-
Sleeve resecties (80)
Absolute contra-indicaties: -
Grote longtumoren (>8 cm) en centrale tumoren (80)
-
Mediastinale invasie (80)
VII. Redenen voor conversie naar thoracotomie
Het is mogelijk dat er tijdens VATS-operatie toch wordt overgegaan naar de open chirurgische techniek. Oorzaken voor conversie zijn: bloedingen, technische problemen, 15
anatomische problemen en oncologische condities. Het lijkt dat patiënten die conversie ondergaan hebben niet lijden aan een verhoogde morbiditeit of mortaliteit. Om die reden zou men conversie eerder moeten beschouwen als een manier om de resectie te vervolledigen via de traditionele manier dan als het falen van de chirurgische ingreep. (81)
VIII. Langetermijnresultaten
De meerderheid van de studies is erover eens dat de oncologische korte en langetermijnresultaten na VATS lobectomie vergelijkbaar zijn met die na open lobectomie. (58, 62, 65, 76) Helaas zijn er weinig studies over de langetermijnresultaten omdat er doorgaans slechts een korte follow-up wordt uitgevoerd.
1.4 Nood aan kosten-effectiviteitsstudies 1.4.1 Gezondheidseconomische evaluatie Vandaag de dag is het duidelijk dat de gezondheidsuitgaven een grote stijging kennen. Dit kan verklaard worden door de veroudering van de bevolking, de opkomst van nieuwe en dure technologieën alsook door de stijgende verwachtingen van de bevolking wat betreft betere gezondheidszorg. Het doel van een goed gezondheidsbeleid is niet in de eerste plaats besparen maar het realiseren van gezondheidswinst. Men tracht ervoor te zorgen dat de mensen zo lang mogelijk zo gezond mogelijk kunnen leven. Een populatie met een betere gezondheid is immers productiever en zal ook meer consumeren en hierdoor bijdragen tot een groei van de welvaart. Gezondheid moet geproduceerd worden op de meest productieve of de meest doelmatige manier. Iets kan niet doelmatig zijn als de kosten te hoog zijn in verhouding tot wat het opbrengt aan gezondheid. Gezondheidseconomen trachten te bepalen welke interventies en programma's het meeste gezondheid opleveren per geïnvesteerde euro om daar het geld dan aan toe te wijzen. Er moet dus aandacht gegeven worden aan de prijs-kwaliteitsverhouding van behandelingen (82).
Er wordt aangenomen door Cho et al. dat de totale hospitalisatiekosten hoger oplopen voor open lobectomieën in vergelijking met de VATS-lobectomieën zowel bij de totale groep van 16
patiënten (respectievelijk $5,593 vs $5,391) als bij de niet-gecompliceerde groep van patiënten (resp. $ 4,769 vs $ 4,684 ). (83) Ook een studie van Casali et al. concludeerde dat conventionele lobectomie duurder is dan VATS lobectomie (met als totale kosten resp. €8178 ± €167 en €8023 ± €565). De studie gaf aan dat VATS wel gepaard gaat met hogere operatiekosten (de materialen en de tijd) maar dit wordt geneutraliseerd door de kortere hospitalisatiedagen (84).
1.4.2 De begrippen QALY, levenskwaliteit, utiliteit en IKER Om de grens van maximale maatschappelijke betalingsbereidheid te kunnen uitdrukken moet men beschikken over een goede eenheid. Er bestaan verschillende indicatoren van gezondheidswinst maar de QALY (Quality Adjusted Life Years) of aan kwaliteit aangepaste levensjaren is ideaal omdat het toelaat vergelijkingen te maken tussen verschillende interventies in verschillende ziektebeelden. Het aantal QALYs is het resultaat van de vermenigvuldiging van de kwantiteit en de kwaliteit van leven. Het is de index die de maat voor de levenskwaliteit van een persoon uitdrukt op een bepaald moment. Hierbij kan men stellen dat 1 gelijk is aan een perfecte gezondheid en 0 gelijk is aan de dood. Het is perfect mogelijk om de levenskwaliteit van de patiënt te verbeteren en dus QALYs te winnen zonder de levensverwachting van de patiënt te verhogen. Omdat de index eerder betrekking heeft op hoe de gezondheidstoestand ervaren wordt en niet zozeer op de gezondheidstoestand zelf is een meer correcte term de utiliteit (of het nut) van de gezondheidstoestand van die persoon op dat moment. De utiliteiten worden meestal gemeten aan de hand van vragenlijsten over de levenskwaliteit zoals de EuroQol 5D vragenlijst. Hierin worden vijf vragen gesteld met telkens drie mogelijke antwoorden. Op basis van die antwoorden kan een profiel opgesteld worden. Aan de hand van een technische time-trade-off methode kan men voor elk profiel een utiliteit bepalen en dit in verschillende landen. Uit de berekening van het verschil in totale kosten tussen de twee behandelingen en de berekening van het verschil in doeltreffendheid/effectiviteit (of het verschil in QALYs) kan ten slotte de IKER of incrementele kosteneffectiviteitsratio berekend worden (82).
17
1.5 Opzet van de studie Voor de aanvang van deze studie werd een gelijkaardige studie reeds opgestart, namelijk: “Wegen de verwachte voordelen van een VATS-lobectomie op tegen de verwachte nadelen ervan?” Deze studie uitgevoerd door Mevr. De Brandandere werd echter nooit voltooid waardoor een nieuwe studie werd opgesteld. In totaal werden 40 patiënten geïncludeerd over de periode van november 2012 tot september 2013 waarvan er uiteindelijk 35 de studie voltooiden. Deze patiënten ondergingen een longresectie ofwel via open chirurgische of thoracoscopische weg. Naast persoons- en operatiegebonden gegevens werd ook data beschreven bekomen via vragenlijsten ingevuld door de patiënten zelf.
Het uiteindelijk doel van de studie is een vergelijking te maken tussen patiënten die een longresectie via open chirurgische weg ondergingen en de groep patiënten die VATS ondergingen. Hierbij werden de verschillende methodes onderzocht en werd gekeken naar mogelijks optredende complicaties. Meer specifiek werd op korte termijn de evaluatie in levenskwaliteit van de patiënten tussen de twee verschillende operatiemethoden onderzocht. Levenskwaliteit werd met behulp van vragenlijsten bij de patiënten ondervraagd respectievelijk één dag voor de operatie, één maand postoperatief en ten slotte drie maand postoperatief.
Naast een evaluatie van de levenskwaliteit werden ook de kosten horende bij deze operaties onderzocht. Dit gebeurde via de facturatiegegevens van de individuele patiënten die enkele maanden na operatie werden opgevraagd. Aan de hand van deze gegevens en de veranderingen in levenskwaliteit werd geprobeerd de kosteneffectiviteit van de verschillende operatiemethoden te onderzoeken. Hierbij moet wel vermeld worden dat bias mogelijk is doordat beide groepen niet gerandomiseerd zijn wegens gebrek aan patiënten in de korte periode waarin inclusie mogelijk was. Vooral een gebrek aan patiënten die een longresectie via open chirurgische weg ondergingen maakt een goede kosteneffectiviteitsstudie moeilijk.
18
2. Materialen en methoden 2.1 Studieontwerp en dataverzameling Deze studie werd via prospectief onderzoek uitgevoerd gedurende de periode september 2012 tot en met april 2014. Informatie werd verzameld via het elektronisch patiëntendossier (EPD) alsook via een VAS-schaal, de EORTC QLQ-C30 en de EORTC QLQ-LC13 vragenlijsten. De VAS-schaal en beide vragenlijsten bevinden zich in bijlage. Daarnaast werden ook telkens de facturatiegegevens van de patiënten gedurende hun verblijf in het UZ Gent opgevraagd voor een evaluatie van de kosten.
Om een duidelijk inzicht te krijgen in het onderwerp werd voorafgaand aan het experimenteel onderzoek een literatuurstudie uitgevoerd. Hierbij werd vooral gebruik gemaakt van de databank PubMed, maar daarnaast werd ook informatie opgezocht via werken beschikbaar in de Biomedische Bibliotheek UZ Gent. Ook werd gebruik gemaakt van cursussen betreffende dit onderwerp.
Qua zoekopdrachten werd uitgebreid gezocht naar verschillende factoren betreffende dit onderwerp. Enerzijds waren zoekopdrachten gericht op de open chirurgische en thoracoscopische methode: techniek, resultaten, complicaties, kosten, functionele uitkomst. Anderzijds werd gezocht naar de reden waarom patiënten deze operaties moeten ondergaan. Hierbij waren de zoekopdrachten voornamelijk gericht op longkanker: risicofactoren, epidemiologie, diagnose, stagering, screening.
2.1.1 VAS-schaal VAS staat voor Visual Analogue Scale. Deze schaal bestaat uit een horizontale lijn van tien centimeter met helemaal links een „0‟ aangeduid wat duidt op „geen pijn‟ en helemaal rechts een „10‟ aangeduid wat wijst op „ondraaglijke pijn‟. Door de VAS regelmatig in te vullen, krijgt men een algemeen beeld van het verloop van de pijnklachten. Op die manier kan men achterhalen of de situatie van de patiënt verbeterd of verslechterd is.
19
In dit thesisonderzoek werden twee VAS-schalen gebruikt: Eén schaal peilt hoe erg de pijn was gedurende de afgelopen week. Een andere schaal peilt hoe ernstig de pijn was tijdens de slechtste momenten in de afgelopen week.
2.1.2 EORTC QLQ-C30 EORTC QLQ-C30 is de afkorting voor European Organisation for Research and Treatment of Cancer - Quality-of-life Questionnaire -Cancer- 30 items. Het betreft een vragenlijst met 30 specifieke vragen die handelen over kanker. Uit deze gegevens kan de levenskwaliteit berekend worden. Zes vragen beschrijven verschillende relevante symptomen die bij kanker kunnen voorkomen. De vierentwintig andere vragen vormen negen multi-item schalen. De vijf functionele schalen gaan over: lichamelijk functionering, rolfunctionering, emotionele functionering, cognitieve functionering en sociale functionering. De negen symptoomschalen gaan over: vermoeidheid, misselijkheid en braken, pijn, kortademigheid, slapeloosheid, verlies van eetlust, constipatie, diarree en ook eventuele financiële moeilijkheden worden bevraagd. Daarnaast is er ook een schaal die peilt naar de globale gezondheidsstatus. De interpretatie van de vragenlijsten is als volgt: hoe hoger de score op de functionele schalen, hoe beter. Hoe hoger de score op de symptoomschalen, hoe slechter.
2.1.3 EORTC QLQ-LC13 Deze vragenlijst bevraagt iets specifieker symptomen die gerelateerd kunnen zijn met longkanker (LC = lungcancer) via 13 vragen. Hierin staan tien symptoomschalen die handelen over: kortademigheid, hoesten, hemoptoe, pijnlijke mond, dysfagie, perifere neuropathie, alopecie, pijn op de borststreek, pijn in de arm of de schouder en pijn in andere delen van het lichaam.
2.1.4 Facturatiegegevens Enkele maanden na operatie werd van elke patiënt de factuur opgevraagd. Hieruit werd gehaald: de totale kosten, de verblijfs- en revalidatiekosten, de farmaceutische kosten, de honorariakosten en daarnaast ook enkele diverse kosten. Hierbij werd ook telkens gekeken welk deel van de kosten ten laste was voor de patiënt zelf. 20
2.2 Patiëntenpopulatie De database bestaat uit 35 patiënten. Deze zijn allen geopereerd in het UZ Gent. Zowel mannen als vrouwen werden geïncludeerd en er werd geen leeftijdsgrens vastgesteld. In deze studie werden zowel patiënten die geopereerd werden via VATS of thoracotomie als patiënten die tijdens de operatie van VATS naar thoracotomie geconverteerd werden geïncludeerd. Patiënten werden gegroepeerd afhankelijk van de operatie die ze uiteindelijk hadden ondergaan en niet volgens de geplande techniek. Aanvankelijk werden enkel patiënten geïncludeerd
die
een
longkwabresectie
ondergingen
via
open
chirurgische
of
thoracoscopische weg. Wegens gebrek aan patiënten werden ook patiënten die een bilobectomie of segmentectomie ondergingen geïncludeerd. Van de 40 patiënten die de avond voor hun operatie werden geïncludeerd, vervolledigden er 35 de studie. Vijf patiënten haakten af, drie wegens het niet uitvoeren van de geplande operatie en twee patiënten wegens het niet invullen van de vragenlijsten na hun operatie.
2.3 Statistische analyse Bij de Cel Biostatistiek UGent werd advies ingewonnen met betrekking tot de statistische verwerking van de thesis. De gegevens werden verwerkt met behulp van het softwarepakket SPSS (versie 20). Hierbij werd beschrijvende statistiek uitgevoerd om een duidelijk beeld van de patiëntenpopulatie te bekomen. Gegevens werd statistisch verwerkt, geïnterpreteerd en neergeschreven. De patiëntenpopulatie met inclusiecriteria en drop-outs werd besproken. Daarnaast werd gekeken naar comorbiditeit en demografische- en histologische factoren. Operatieve factoren waaronder operatietijd en hospitalisatieduur werden geanalyseerd alsook complicaties die zowel intra-operatief als tot voor ontslag optraden. Postoperatief werd tot drie maand het aantal heringrepen procentueel benaderd alsook de mortaliteit binnen de studiepopulatie. De totale kosten werden statistisch uitgewerkt en vergeleken tussen beide operatietechnieken. Hierop volgend werden de resultaten van de drie vragenlijsten statistisch geanalyseerd via de statistische test „Repeated measures‟ (General Linear Model). Hieruit kan berekend worden of er een tijdseffect te zien is in de loop van de drie maand, of er een interactie zichtbaar is tussen beide operatietechnieken in de loop van de tijd en of er een duidelijk verschil te zien is tussen beide operatietechnieken en dat op elk van de drie meetmomenten. 21
Voor het uitvoeren van de kosteneffectiviteitsstudie werden de antwoorden bekomen via de EORTC QLQ-C30 vragenlijsten omgevormd tot utiliteiten gehaald uit de EQ-5D vragenlijst. Deze utiliteit is namelijk een maat voor de levenskwaliteit van een persoon op een bepaald moment. Aangezien in vele studies de EORTC QLQ C30-vragenlijst wordt gebruikt maar hierbij echter de utiliteit niet wordt bevraagd, werd door Crott et al. een algoritme opgesteld waardoor transformatie mogelijk is. (85) Het uiteindelijke doel van deze studie is het verschil in levenskwaliteit nagaan tussen de patiënten die geopereerd werden via open chirurgische benadering en de patiënten die geopereerd werden via de VATS-procedure. Dit werd nagegaan aan de hand van onze twee vragenlijsten die zowel de graad van ernst van mogelijks voorkomende symptomen in beeld kan brengen als de graad van functioneren, en dit op verschillende gebieden. Aangezien pijn de levenskwaliteit negatief beïnvloedt, werd ook de VAS-schaal in onze enquêtes opgenomen.
22
3. Resultaten 3.1 Patiëntenpopulatie De database die voor deze studie werd samengesteld bestond oorspronkelijk enkel uit patiënten die een lobectomie ondergingen via open chirurgische of thoracoscopische weg. Wegens gebrek aan patiënten en een gelijkaardig operatieproces, werd besloten om ook patiënten te includeren die een bilobectomie en anatomische segmentectomie ondergingen. Uiteindelijk werden er tijdens de periode vanaf november 2012 tot en met augustus 2013 in totaal 40 patiënten geïncludeerd. Patiënten werden geïncludeerd per protocol waardoor zij die tijdens de operatie een conversie van VATS naar thoracotomie ondergingen geïncludeerd werden in de thoracotomiegroep. Van deze 40 patiënten waren er 5 drop-outs. Van deze 5 drop-outs waren er 2 patiënten die de laatste vragenlijst niet verder wensten in te vullen en 3 operaties werden niet uitgevoerd. Het uiteindelijk aantal patiënten die in deze studie werden opgenomen bedraagt dus in totaal 35 patiënten. Van deze 35 patiënten ondergingen er 8 een thoracotomie en 27 patiënten werden geopereerd via VATS. Deze patiënten werden allen gedurende 3 maand opgevolgd, dit vanaf de dag voor hun operatie.
Figuur 1 - Database
23
3.1.1 Demografische factoren De gemiddelde leeftijd op het moment van operatie bedroeg 63,2 jaar. Hierbij was de jongste patiënt 28 jaar en de oudste patiënt 80 jaar. 42,9% van de patiënten waren ouder dan 65 jaar. De gemiddelde leeftijd in de groep patiënten die thoracotomie ondergingen bedroeg 62,4 jaar terwijl de gemiddelde leeftijd in de VATS-groep 63,4 jaar bedroeg. We kunnen dus stellen dat we met een relatief oudere patiëntenpopulatie te maken hebben. In totaal bestond de patiëntenpopulatie uit 25 mannen (71,4%) en 10 vrouwen (28,6%).
3.1.2 Comorbiditeit ASA-klasse In de patiëntenpopulatie waren er in totaal 2,9% van de patiënten met ASA-klasse I. 51,4% van de patiënten hadden ASA-klasse II en 45,7% van de patiënten bevonden zich in ASAklasse III. Er bevonden zich geen patiënten in ASA-klasse IV en V.
Roken De grootste risicofactor voor het krijgen van longkanker is roken. Uit de totale patiëntenpopulatie bleek 22,9% nooit gerookt te hebben. 14,3% bleek nog te roken na de diagnosestelling en 62,9% stopte na de diagnosestelling van longkanker of was reeds voordien al gestopt met roken. Van het aantal patiënten die rookten of gerookt hadden was het gemiddeld aantal pakjaren 41.
Verdere comorbiditeit Naast roken zijn er een aantal andere gezondheidsfactoren die de comorbiditeit verhogen en de gezondheid kunnen schaden. Als gevolg kunnen deze factoren ook een invloed hebben op de levenskwaliteit van de patiënten. Volgende tabel geeft enkele comorbiditeiten weer die frequent voorkwamen in de patiëntenpopulatie.
24
Tabel 1 - Comorbiditeit
Diabetes Mellitus
20,0%
Hypertensie
34,3%
Hypercholesterolemie
28,6%
Obesitas
17,1%
Hartfalen
17,1%
COPD
34,3%
Reuma
11,4%
Algemeen kunnen we stellen dat de comorbiditeit binnen deze patiëntenpopulatie redelijk beperkt blijft. We zien echter wel een hoog percentage aan rokers en patiënten die vroeger gerookt hebben. Bij patiënten die niet rookten is passief roken mogelijk. Dit was echter niet aangegeven in het elektronisch patiëntendossier.
In onderstaande tabel ziet men de comorbiditeit procentueel uitgedrukt voor de VATS-groep en de thoracotomiegroep. Ook de P-waarden worden vermeld. Hierbij kan worden afgeleid dat de verschillen tussen beide groepen niet significant is.
Tabel 2 – Comorbiditeit voor Thoracotomie en VATS apart
Thoracotomie
VATS
P-waarde
ASA-klasse 2 of 3
100%
96,3%
1,000
Nooit gerookt
37,5%
15,4%
0,315
Diabetes mellitus
0%
25,9%
0,160
Hypertensie
12,5%
40,7%
0,227
Obesitas
0%
22,2%
0,309
Hartfalen
25%
15,4%
0,609
COPD
12,5%
40,7%
0,210
Reuma
0%
14,8%
0,551
25
3.1.3 Histologie NSCLC was in deze studiepopulatie de belangrijkste reden om over te gaan tot operatie. Bij 80% van de patiënten ging het om NSCLC. Hierbij bleek het meest voorkomend type carcinoom een adenocarcinoom te zijn (64%). Niemand van de patiënten bleek een SCLC te hebben. 11,4% van de patiënten werden geopereerd wegens longmetastasen van andere primaire tumoren. Bij 8,6% van de patiënten werd nog een andere reden opgegeven waarom men besloot te opereren. Eén patiënt met de ziekte van Wegener werd geopereerd wegens aspergilloma. Een andere patiënt werd geopereerd wegens een pseudotumor door een pneumonie met abcesvorming. Daarnaast werd tenslotte nog één patiënt geopereerd wegens de postoperatieve diagnose van een kleincellig B-cel non-Hodgkin lymfoom (type laaggradig folliculair lymfoom).
3.1.4 Anatomische factoren Van de 35 patiënten in deze studiepopulatie werd 45,7% geopereerd wegens een afwijking aan de linkerlong. 54,3% werd geopereerd aan de rechterlong. Onderstaande tabel geeft de verdeling weer van de gereseceerde longkwabben. Tabel 3 – Anatomische factoren
Links
Rechts
Onderkwab
8,6%
Bovenkwab
34,3%
onderkwab + bovenkwab
2,9%
Onderkwab
11,4%
Middenkwab
2,9%
Bovenkwab
25,7%
middenkwab + bovenkwab
11,4%
onderkwab + segmentectomie
2,9%
bovenkwab
26
3.1.5 Operatieve factoren De operaties werden in alle gevallen succesvol beëindigd. Hierbij werden 8 patiënten behandeld via de open chirurgische methode en 27 patiënten via thoracoscopie. Bij twee patiënten werd peroperatief besloten na het starten via VATS over te gaan tot thoracotomie. Bij één patiënt was dit wegens complete verkleving van de long. Bij de andere patiënt werd de reden tot conversie echter niet aangegeven in het operatieverslag.
De gemiddelde operatietijd bedroeg 194 minuten. Een sterke spreiding was hier echter zichtbaar met een minimum van 125 minuten en een maximum van 311 minuten. Als er echter gekeken wordt naar de mediaan zien we dat deze 185 minuten bedraagt. Bij de patiënten die een thoracotomie ondergingen bedroeg de gemiddelde operatietijd 219 minuten en de mediaan 225 minuten, terwijl bij de patiënten die geopereerd werden via VATS het gemiddelde 187 minuten bedroeg en de mediaan 177 minuten. Het verschil in operatietijd tussen beide technieken bleek echter niet significant te zijn (P-waarde 0,102). Algemene anesthesie werd bij allen toegepast. Bloedtransfusie was slechts nodig bij één patiënt in de thoracotomiegroep.
Figuur 2 – Operatietijd VATS/ Thoracotomie
27
Na operatie bleef de thoraxdrain gemiddeld 7,38 dagen ter plaatse bij patiënten die een thoracotomie ondergingen en slechts 5,22 dagen bij zij die VATS ondergingen. Het verschil was echter niet significant (P-waarde 0,086).
Na verwijdering van de thoraxdrain mocht men gemiddeld de volgende dag het ziekenhuis verlaten indien er zich geen verdere complicaties voordeden. Voor de 35 patiënten bedroeg de gemiddelde hospitalisatieduur 8,54 dagen. Hierbij zien we een spreiding met een minimum van 5 dagen en een maximum van 19 dagen. Bij de operaties via thoracotomie bedroeg de gemiddelde hospitalisatieduur 10,38 dagen. Bij VATS was dit gemiddeld 8 dagen. Het verschil in hospitalisatiedagen bleek niet significant te zijn (P-waarde 0,095).
Als besluit kunnen we stellen dat de operatietijd via VATS korter was en dat patiënten geopereerd via VATS een kortere hospitalisatieduur hadden met een snellere verwijdering van de thoraxdrain in vergelijking met patiënten die via open chirurgische weg werden behandeld. Deze gegevens waren echter allen niet significant. Enige significantie zou mogelijks zichtbaar kunnen zijn indien de patiëntenpopulatie groter geweest was.
3.1.6 Complicaties Perioperatieve complicaties werden gezien bij 31,4% van de patiënten. Hierbij rekenen we zowel de complicaties die intra-operatief optraden als deze die optraden voor ontslag. Wegens de korte follow-up periode werden postoperatieve complicaties niet onderzocht. De meest voorkomende complicatie was een langdurig luchtlek (> 7 dagen). Dit kwam voor bij 25% van de patiënten die via thoracotomie werden geopereerd en bij 25,9% van de patiënten geopereerd met behulp van VATS. Het verschil in voorkomen bij thoracotomie of VATS bleek hier niet significant te zijn (P-waarde 0,960).
Andere complicaties die bij deze patiëntenpopulatie voorkwamen na operatie staan genoteerd in volgende tabel. Hierbij wordt een vergelijking gemaakt tussen de open chirurgische en thoracoscopische methode. Bijsluitend werd de desbetreffende P-waarde voor significantie genoteerd.
28
Tabel 4 – Perioperatieve complicaties
Thoracotomie
VATS
P-waarde
Voorkamerfibrillatie
25%
14,8%
0,516
Atelectase
0%
3,7%
0,594
Pneumonie/Dyspnoe
12,5%
7,4%
0,663
Subcutaan emfyseem
0%
11,1%
0,339
Uit bovenstaande tabel blijkt dat bij de verschillende complicaties geen significant verschil werd gevonden tussen de twee operatietechnieken. Verder kwamen er geen complicaties voor binnen deze studiepopulatie.
3.1.7 Operaties en overleving De patiënten in deze studie werden slechts gedurende drie maand opgevolgd. Gedurende deze tijd werden vier patiënten opnieuw geopereerd. Bij drie hiervan kwam dit door een blijvend luchtlek. Eén patiënt onderging een tweede lobectomie via VATS wegens een synchroon contralateraal longadenocarcinoma. Gedurende deze drie maanden overleden geen patiënten uit deze studiepopulatie. Eén patiënt overleed vier maanden na operatie. Een langere follow-up is dus te verkiezen om ook met deze factor rekening te kunnen houden.
3.2 Beschrijving van de kosten Enkele maanden na operatie werden de individuele facturen van deze patiëntenpopulatie opgevraagd. De bedoeling hiervan was een vergelijking te maken in de kostprijs tussen enerzijds de open chirurgische en anderzijds de thoracoscopische methode. Onderstaande figuur geeft het verschil in totale kostprijs weer tussen de twee verschillende operatietechnieken. Hierbij werd ook rekening gehouden met het deel van de kosten dat ten laste was voor de patiënt zelf.
29
Figuur 3 – Verschil in totale kosten VATS/Thoracotomie
De figuur toont een hogere totale kost voor de patiënten die een thoracotomie ondergingen. De gemiddelde totale kosten voor patiënten geopereerd via VATS bedroeg €7.338,60 terwijl dit voor patiënten die een thoracotomie ondergingen gemiddeld €10.101,69 bedroeg. Mede door het beperkt aantal patiënten bleek dit verschil echter niet significant (P-waarde 0,121).
Naast de totale kosten werden ook volgende kosten opgevraagd: De verblijfs- en revalidatiekosten, de farmaceutische kosten, de honorariakosten en enkele diverse kosten. Onderstaande grafiek geeft het verschil in deze kosten weer tussen enerzijds de patiënten die een thoracotomie ondergingen en anderzijds de patiënten die via VATS geopereerd werden. Ook de kosten ten laste van de patiënt werden weergegeven. Daarnaast werd nagegaan of dit verschil in kosten significant was en werd de bijhorende P-waarde genoteerd.
30
Tabel 5 – Gemiddelde kosten Thoracotomie/VATS
Thoracotomie
VATS
P-waarde
Verblijfs- en revalidatiekosten (en ten koste
€2963,87
€2029,41
0,466
van de patiënt)
(€109,13)
(€155,86)
(0,509)
Farmaceutische kosten (en ten koste van de
€2281,20
€299,47
0,042
patiënt)
(€103,01)
(€79,37)
(0,360)
Honorariakosten (en ten koste van de
€4723,03
€4963,23
0,735
patiënt)
(€112,03)
(€999,68)
(0,141)
€67,62
€46,50
0,146
(€67,62)
(46,50)
(0,086)
Diverse kosten (en ten koste van de patiënt)
Uit de bovenstaande tabel blijkt het verschil in afzonderlijke kosten geen significant duidelijk verschil te tonen tussen de operatie via VATS of thoracotomie. Uitzondering hierop zijn de farmaceutische kosten. Deze bleken significant hoger te zijn bij patiënten die een thoracotomie ondergingen.
3.3 Beschrijving van de resultaten van de vragenlijsten 3.3.1 Repeated measures Voor de analyse van de scores van de schalen in functie van de tijd werd via SPSS gebruik gemaakt van „Repeated Measures‟ (of „herhaalde metingen‟). In bijlage 4 kan men de bijhorende grafische voorstellingen raadplegen van de geschatte marginale gemiddelden in functie van de tijd voor schalen waarvoor significantie is aangetoond. Per groep werd een gemiddelde berekend van de scores per schaal en per moment. De scores van het eerste, tweede en derde moment werden per groep via een lijn met elkaar verbonden. In de volgende tabel vindt men de P-waarden. Hieronder wordt de betekenis van deze statistische testen uitgelegd.
31
Tabel 6 – P-waarden per schaal
Schaal
P-waarde
P-waarde
P-waarde
tijdseffect
interactie
verschil VATSthoracotomie
Levenskwaliteit
0,054
0,084
0,056
Fysisch functioneren
0,002
0,289
0,106
Rol functionering
0,122
0,122
0,459
Emotioneel functioneren
0,318
0,928
0,310
Cognitief functioneren
0,127
0,664
0,365
Sociaal functioneren
0,118
0,118
0,974
Vermoeidheid
0,018
0,292
0,028
Braken en
0,001
0,381
0,756
Pijn
0,181
0,181
0,207
Dyspnoe
0,127
0,320
0,069
Insomnie
0,289
0,156
0,301
Eetlust
0,084
0,303
0,549
Constipatie
0,777
0,188
0,275
Diarree
0,054
0,635
0,304
Financiële
0,013
0,285
0,200
Dyspnoe 2de vragenlijst
0,036
0,097
0,031
Hoesten
0,828
0,268
0,345
Haemoptyse
0,056
0,114
0,414
Pijnlijke mond of tong
0,588
0,768
0,557
Dysfagie
0,490
0,490
0,919
Perifere neuropathie
0,464
0,851
0,820
Alopecie
0,001
0,282
0,460
Pijn op de borst
0,043
0,261
0,152
Pijn in arm of schouder
0,200
0,521
0,111
andere 0,323
0,513
0,355
VAS vraag 1
0,019
0,688
0,489
VAS vraag 2
0,026
0,986
0,424
misselijkheid
moeilijkheden
Pijn
in
lichaamsdelen
32
In deze analyse ziet men dat er een duidelijk significant tijdseffect (P < 0,050) is voor beide groepen voor de functionele schaal van fysisch functioneren (0,002) alsook voor de volgende symptoomschalen: vermoeidheid (0,018), braken en misselijkheid (0,001), dyspnoe (0,036), alopecie (0,001) en pijn op de borst (0,043). Verder is de P-waarde van de schaal van financiële moeilijkheden significant (0,013) en dat geldt ook voor de twee VAS-schalen: VAS-schaal vraag 1 (0,019) en VAS-schaal vraag 2 (0,026). Er werden ook heel wat randsignificante P-waarden (< 0,200) gevonden. Deze staan in bovenstaande tabel in het cursief gedrukt.
Interpretatie is mogelijk door de grafische voorstellingen in bijlage 4 te bekijken. Het is de mate van de helling van de lijn naar boven of naar beneden die bepaalt of er een tijdseffect is. In elk van de negen schalen is het tijdseffect duidelijk waarneembaar en logisch te verklaren: de score van fysisch functioneren is duidelijk verminderd voor beide groepen één maand postoperatief in vergelijking met deze score preoperatief. Drie maand postoperatief is de score weer duidelijk verbeterd. Hetzelfde kan men zien bij de symptoomschalen van vermoeidheid, dyspnoe, pijn op de borst en ook bij VAS vraag 2: één maand na de operatie krijgt men een forse verergering van deze symptomen zowel in de VATS-groep als in de thoracotomiegroep en drie maand postoperatief ziet men een sterke daling van de klachten. Een opmerkelijk tijdsgedrag kan men zien voor alopecie als symptoom: hierbij stelt men vast dat er drie maand na de operatie een forse verergering van de klachten waar te nemen is. Dit is mogelijks te verklaren door bijkomende chemotherapie dit maar kon in het elektronisch patiëntendossier niet goed opgevolgd worden. Hetzelfde verloop geldt voor braken en misselijkheid, alhoewel deze stijging hier minder uitgesproken is. Voor het tijdsverloop van financiële moeilijkheden in de VATS-groep en het tijdsverloop van de VAS-schaal vraag 1 in de thoracotomiegroep ziet men iets merkwaardigs: Als men binnen beide groepen de scores drie maand postoperatief vergelijkt met deze één maand postoperatief dan geeft de VATS-groep aan gemiddeld meer financiële moeilijkheden te ervaren en ondervond de thoracotomiegroep gemiddeld meer pijn in de afgelopen week.
In de analyse kon er helaas geen interactie van beide groepen in functie van de tijd aangetoond worden aangezien er geen significante P-waarden waren. Wel konden er een aantal randsignificante P-waarden opgemerkt worden (zie deze in bovenstaande tabel in het cursief). Dit wilt grafisch zeggen dat de lijnen min of meer parallel verlopen. Mochten er grafische voorstellingen zijn waarbij de lijnen volledig niet-parallel verliepen, dan zouden de 33
P-waarden significant zijn. Dan zou men kunnen concluderen dat de twee groepen in de loop van de tijd veranderen op een verschillende manier. Wat betreft de P-waarden in de laatste kolom van bovenstaande tabel die het verschil tracht aan te tonen tussen beide groepen bestaat er significantie voor zowel de symptoomschaal van vermoeidheid ( 0,028) als deze van dyspnoe (0,031). Bij de grafische voorstelling van deze twee symptoomschalen (bijlage 4) wordt opgemerkt dat de afstanden tussen de lijn van thoracotomie en de lijn van VATS voldoende groot zijn, en dat is duidelijk zichtbaar voor het derde moment. Met andere woorden, de gemiddelde waarde van de scores van de vermoeidheidsschaal in de groep van de thoracotomieën komt totaal niet overeen met de gemiddelde waarde van de scores van de vermoeidheidsschaal in de groep van de VATSingreep. In tabel 5 in bijlage kan men per groep op elk moment de gemiddelde score van elke schaal bekijken met bijhorende standaarddeviatie. Alsook werd nogmaals berekend of er een significant verschil kan aangetoond worden tussen beide groepen per moment voor elke schaal. Dit is nu niet het geval voor het derde moment van vermoeidheid (randsignificante P (= 0,06)) maar wel voor de schaal van het „fysisch functioneren‟(P= 0,02) waarbij er kan gezien worden dat de patiënten in de groep van de thoracotomieën (gem. score 80,0%) één maand na de operatie beter scoorden op vlak van lichamelijk functioneren dan de patiënten in de VATS-groep (gem. score 62,7%), met een gemiddeld verschil van 17,3%. Alsook kon er net zoals bij de test van repeated measures een significant verschil aangetoond worden in de symptoomschaal: dyspnoe (P= 0,02). Hierbij kan men zien dat drie maand postoperatief in de thoracotomiegroep slechts 50% dyspnoe hadden met een gemiddelde score van 11,1% maar waarbij in de VATS-groep 88,5% dyspnoe hadden met 36,3% als gemiddelde score. Dit is in eerste instantie merkwaardig te noemen, aangezien het aangeeft dat de minimaal invasieve procedure meer kortademigheid geeft postoperatief dan de conventionele thoracotomie.
3.3.2 VAS-scores Hieronder vindt men twee box-plots: één van de scores van VAS-schaal vraag 1 en één van de scores van VAS-schaal vraag 2. Vraag 1 peilt naar de ernst van de pijn gemiddeld gedurende de afgelopen week en vraag 2 naar de ernst van de pijn op de slechtste momenten afgelopen week waarbij een cijfer van 0 „geen pijn‟ en een cijfer van 10 „ergst voorspelbare pijn‟ voorstelt.
34
Pre-operatieve vragenlijst De gemiddelde VAS-score van vraag 1 op het eerste moment (d.w.z. pre-operatief) in de groep „thoracotomie‟ en de groep „VATS‟ bedraagt respectievelijk 0,38 en 0,85. De mediaan bedraagt in beide groepen 0. In de groep „thoracotomie‟ heeft 87,5% helemaal geen pijn met één uitvaller die een VAS-score van 3 had. In de groep „VATS‟ heeft slechts 81,5% helemaal geen pijn en hebben de resterende 8,5% een VAS-score die varieert van 2 tot en met 7. Niet te verbazen komt ook de gemiddelde VAS-score van vraag 2 (pijn op slechtste momenten) grotendeels overeen met deze van vraag 1 (gemiddelde pijn): voor de groep „thoracotomie‟ is dit dezelfde waarde (0,38), voor de groep „VATS‟ is dit 1,07. De mediaan is ook hier voor beide groepen gelijk aan 0. Vragenlijst 1 maand postoperatief (2de moment): De gemiddelde VAS-score van vraag 1 in de groep „thoracotomie‟ bedraagt 1,63 en in de groep „VATS‟ bedraagt deze 2,96. De mediaan bedraagt nu in de groep „thoracotomie‟ 1 en in de groep „VATS‟ zelfs een waarde van 2. In de groep „thoracotomie‟ heeft nu slechts 50% helemaal geen pijn. In de groep „VATS‟ heeft slechts 22,2% helemaal geen pijn en heeft 25,9% een VAS-score van 5 of meer. Eén patiënt uit de groep „VATS‟ geeft zelfs aan dat hij te kampen heeft met de ergste voorspelbare pijn. Vragenlijst 3 maand postoperatief (3de moment): In de groep „thoracotomie‟ bedraagt de gemiddelde VAS-score van vraag één 1,88 en de mediaan 1,50. In de groep „VATS‟ daarentegen bedraagt de gemiddelde VAS-score van vraag één slechts 1,73 en de mediaan 1,00. In de groep „thoracotomie‟ heeft slechts 37,5% helemaal geen pijn en zit iedereen met een VAS-score van 5 of minder. Ten opzichte van het tweede moment is het percentage dat helemaal geen pijn ondervindt verslechterd met 12,5%. In de groep „VATS‟ heeft slechts 46,2% helemaal geen pijn maar heeft de overige 53,8% wel een VAS-score die kan oplopen tot een waarde van 9.
In tegenstelling tot wat men eerst zou verwachten kan men concluderen dat VATS meer pijn geeft dan thoracotomie. Behalve op het derde moment voor vraag 1 VAS-schaal kon men op elk moment voor beide VAS-vragen zien dat er binnen de VATS-groep gemiddeld een hogere graad van pijn was in vergelijking met de thoracotomiegroep. Dit verschil was echter niet significant (zie bijlage 5).
35
Figuur 4 – Box-plots VAS-schaal 1 en 2
3.4 Kosteneffectiviteitsstudie 3.4.1 Utiliteit Bij het berekenen van de utiliteiten werden de gemiddelde scores van de EORTC QLQ –C30 vragenlijsten elk vermenigvuldigd met een voor elke score unieke coëfficiënt die via kleinste kwadratenregressie (Ordinary Least Squares Regression) volgens Crott et al. werd berekend. De scores van rol functionering, cognitief functioneren, vermoeidheid, braken en misselijkheid, dyspnoe, eetlust en financiële problemen werden niet met een coëfficiënt vermenigvuldigd aangezien zij niet bijdroegen tot het berekenen van de totale utiliteit. Om de transformatie naar utiliteiten te verbeteren werden de waarden voor diarree, emotioneel functioneren, fysisch functioneren, sociaal functioneren en slapeloosheid in het kwadraat vermenigvuldigd met een voor elke score unieke coëfficiënt. Een constante werd bijgevoegd om de beste transformatie te bekomen. (85) De gebruikte coëfficiënten kunnen in bijlage 7 geraadpleegd worden. De bekomen utiliteiten na transformatie zijn in onderstaande tabel weergegeven volgens de drie momenten waarop vragenlijsten werden afgenomen. Hierbij wordt aangenomen dat de waarde 1 de best mogelijke gezondheidstoestand is.
36
Tabel 7 – Utiliteiten bekomen na transformatie van de vragenlijsten
Utiliteit moment 1
Thoracotomie
VATS
0,95
0,88
0,91
0,78
0,86
0,79
(pre-operatief) Utiliteit moment 2 (1 maand postoperatief) Utiliteit moment 3 (3 maand postoperatief)
Het verschil in utiliteiten tussen thoracotomie en VATS bleek significant te zijn op moment 1 (P-waarde 0,041)
en moment 2 (P-waarde 0,032). Drie maanden na operatie bleek het
verschil in utiliteit niet significant te zijn (P-waarde 0,220).
3.4.2 IKER De incrementele kosteneffectiviteitsratio werd berekend aan de hand van de berekende utiliteiten en de gemiddelde totale kosten van beide operatietechnieken. Deze kosten bedroegen respectievelijk €10.101,69 voor de thoracotomiegroep en €7.338,60 voor de VATS-groep. Het effect van de ingreep op de levenskwaliteit werd bekeken. Hierbij werd één maand postoperatief binnen de thoracotomiegroep een verlies aan utiliteit gezien van 0,04 en 0,10 voor VATS. Drie maand postoperatief bleek er voor beide groepen een even groot verlies aan utiliteit te zijn van 0,09 ten opzichte van de utiliteit pre-operatief. Het verschil in de utiliteitsdaling tussen beide groepen bleek één maand postoperatief 0,06 (0,10 – 0,04) te zijn. Drie maand postoperatief was er geen verschil in daling aantoonbaar (0,09 – 0,09). Bijgevolg werd aangenomen dat dit verschil gedurende de eerste maand constant was (0,06) en van maand één tot maand drie gradueel verminderde van 0,06 naar 0. Rekening houdend met het feit dat patiënten slechts drie maanden werden opgevolgd en daarna geen verschil in effect meer kon worden vastgesteld, bedroeg de incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER) van thoracotomie ten opzichte van VATS: IKER = (€10.101,69 - €7.338,60)/((0.06x(1/12))+(0.03x(2/12))) = €273.609/QALY.
37
4. Discussie 4.1 Studiedoel Sinds het begin van de jaren ‟90, toen de VATS-techniek werd voorgesteld als behandelingstechniek voor lobectomie, is het gebruik hiervan enorm gestegen. Longresectie via VATS wordt nu beschouwd als een adequate techniek voor behandeling bij mensen die lijden aan longkanker. Daarnaast wordt deze methode steeds meer voor andere indicaties gebruikt. In vergelijking met de klassieke methode, namelijk de thoracotomie, heeft VATS als grote voordeel minder invasief te zijn. Toch blijft de vraag welke techniek nu voor de patiënt de beste is. Hierbij moet onder andere rekening gehouden worden met de last ten gevolge van de invasiviteit van de techniek, maar bijvoorbeeld ook met de hospitalisatieduur, de kostprijs en de beste functionele uitkomst voor de patiënt.
Het uiteindelijke doel van deze studie was het opvolgen van de levenskwaliteit bij patiënten die een longresectie hadden ondergaan ofwel via open chirurgische methode ofwel via thoracoscopie en zo een vergelijking te maken welke techniek voor de patiënt de minste neveneffecten veroorzaakt. Daarnaast werd gekeken naar de kosten die gepaard gingen met deze twee technieken. Deze werden vergeleken met elkaar en in combinatie met het verschil in levenskwaliteit werd zo geprobeerd een kosteneffectiviteitsstudie te maken.
4.2 Algemene resultaten 4.2.1 Patiëntenpopulatie De onderzochte populatie bestond in totaal uit 35 patiënten. Hierbij was het grootste gedeelte mannelijk, namelijk 25 mannen ten opzichte van slechts 10 vrouwen. Dit komt overeen met de cijfers rond longkanker in België waaruit blijkt dat deze bij mannen meer voorkomt dan bij vrouwen (2). De gemiddelde leeftijd bedroeg 63,2 jaar, waarbij 42,9% ouder was dan 65 jaar. Zoals voordien aangegeven blijkt de gemiddelde leeftijd bij diagnose van longkanker 68 jaar voor mannen te zijn en 65 jaar bij vrouwen (2). De gemiddelde leeftijd in deze studiepopulatie ligt hier dan ook dicht bij.
38
De studiepopulatie werd gekenmerkt door een hoog percentage aan rokers, de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van longkanker. Slechts 22,9% van de patiënten bleek nooit gerookt te hebben. Gegevens over passief roken werden niet bijgehouden. Deze informatie zou echter ook moeten nagevraagd worden aangezien uit studies blijkt dat passief roken voor 1,6% van alle longkankers verantwoordelijk zou zijn (6).
Als gekeken wordt naar de ASA-klasse zien we dat de patiënten in deze populatie zich hoofdzakelijk verdeelden over klasse II (51,4%) en III (45,7%). Eén patiënt bevond zich in ASA-klasse I. Het merendeel van de patiënten was dus gezond of had een lichte aandoening waarvoor zij al dan niet medicatie namen. Bij de patiënten in klasse III werd een hogere comorbiditeit aangetoond. Hierbij zagen we vooral hypertensie, COPD, hypercholesterolemie en diabetes als voorkomende comorbiditeit. Opvallend was dat de patiënten voor hun operatie echter weinig of geen gezondheidsklachten hadden. In de meerderheid van de gevallen was de diagnose dan ook toevallig ontdekt en hadden de patiënten zelf hier geen last van.
Hoewel er op vlak van comorbiditeit geen significant verschil kon worden aangetoond tussen de VATS-groep en de thoracotomiegroep lijkt het zo dat er in de VATS-groep relatief gezien meer patiënten met comorbiditeit zijn. Zo kwam er in de thoracotomiegroep helemaal geen diabetes, obesitas of reuma voor, terwijl er in de VATS-groep toch meer dan 1 op 4 van de patiënten (25,9%) diabetici en meer dan 1 op 5 (22,2%) obees zijn, en 14,8% te kampen hebben met reuma. Op het vlak van rookgedrag heeft in de groep van de thoracotomieën 37,5% nog nooit gerookt, terwijl dit in de VATS-groep slechts 18,5% bedraagt. Procentueel gezien zitten er in de VATS-groep dus meer rokers en/of ex-rokers.
4.2.2 Operatieve factoren De operatietijd bedroeg gemiddeld 194 minuten met geen significant verschil in de duur tussen de twee verschillende technieken. Algemene anesthesie werd bij allen toegepast en bloedtransfusie was slechts bij één patiënt nodig. Zoals reeds werd aangegeven werd er bij 2 van de 8 patiënten uit de thoracotomiegroep peroperatief besloten om van VATS over te gaan tot thoracotomie. Deze twee patiënten werden gerekend tot de categorie van de thoracotomieën. Bij de interpretatie van het verschil in gemiddelde operatietijd tussen de thoracotomiegroep (219 minuten) en de VATS-groep (187 minuten) moet hiermee rekening 39
gehouden worden: het verschil tussen beiden (32 minuten) zou niet zo groot geweest zijn mocht er geen conversie voorgekomen zijn.
De hospitalisatieduur bedroeg gemiddeld 8,54 dagen met een gemiddelde van 10,34 dagen voor thoracotomie en 8 dagen bij VATS. Dit verschil in hospitalisatieduur bleek echter niet significant te zijn. Indien onze patiëntenpopulatie groter geweest was, zou de significantiegrens mogelijks wel bereikt zijn. Verschillende studies bevestigen namelijk dit verschil in hospitalisatieduur met een kortere duur voor VATS (53, 58, 65-71).
4.2.3 Complicaties In tegenstelling tot andere studies die aantonen dat VATS gepaard gaat met minder complicaties kan in dit huidig onderzoek geen enkel significant verschil worden aangetoond tussen beide operatietechnieken. Complicaties kwamen voor bij 31,4% van de patiënten. Hierbij kwamen complicaties beschreven in de literatuur zoals wondinfectie, fistelvorming, sepsis, nierfalen, CVA, myocardinfarct, ventrikelaritmie, diepe veneuze trombose en longembolie in onze studiepopulatie niet voor. Op gebied van complicaties kan men dus concluderen dat het moeilijk is om uitspraken te doen over de vergelijking tussen beide groepen maar dat men toch weinig ernstige complicaties kon vaststellen.
4.3 Bespreking van de kosten Om de kosten in rekening te brengen werden de ziekenhuisfacturen opgevraagd via het secretariaat op de dienst TVHK (thoracovasculaire heelkunde). We onderscheiden hierbij de verblijfs- en revalidatiekosten, de farmaceutische kosten, de honorariakosten en enkele diverse kosten. De kosten werden beperkt tot de directe medische kosten, dit wil zeggen: de kosten van de gezondheidszorg die betaald worden door de overheid, de ziekteverzekering of de patiënt. Directe niet-medische kosten zoals verplaatsingskosten en indirecte niet-medische kosten zoals productiviteitsverlies ten gevolge van absenteïsme of vroegtijdige sterfte werden niet in rekening gebracht. Ook de indirecte medische kosten konden niet bepaald worden wegens de complexiteit. Dit betroffen kosten die betrekking hebben op de algemene kosten aan de gezondheidszorg. Wanneer iemand langer leeft dan zullen de toekomstige kosten die 40
gepaard gaan met dit langere leven mee in rekening genomen moeten worden. Ethisch is het niet verantwoord om een medische interventie niet uit te voeren omwille van het feit dat mensen door langer te leven ook meer medische behoeften zullen hebben. Als men kijkt naar de gemiddelde kosten kan men iets gelijkaardigs concluderen als in de studie van Cho et al (86): VATS- ingreep geeft ondanks de (niet-significant) hogere honorariakosten (en dus operatieve kosten) significant lagere farmaceutische kosten (P= 0,042). Hoewel men dit niet significant kon aantonen zag men dat VATS meer pijn gaf postoperatief dan thoracotomie. Bijgevolg kan men de lagere farmaceutische kosten bij VATS niet verklaren door de kleinere nood aan pijnstillende medicatie door minder postoperatieve pijn. Mogelijks is dit te correleren aan de comorbiditeit van de patiënt en aan het type resectie. Door het feit dat de hogere operatiekosten gecompenseerd konden worden door besparingen elders, eindigt men met een situatie waarbij de gemiddelde patiënt die de VATS operatie krijgt een goedkopere patiënt is (hoewel het verschil in totale kosten niet-significant is).
4.4 Bespreking van de vragenlijsten De pre-operatieve vragenlijsten werden afgenomen de avond
voor de ingreep in het
ziekenhuis door één van ons. Dit in tegenstelling tot de postoperatieve vragenlijsten die thuis op gelijk welk gepast moment werden ingevuld door de patiënten zelf. Dit kan op een groot aantal gebieden een vertekend beeld geven. Patiënten kunnen veel stress ondervinden voor wat komen zal, wat maakt dat bepaalde vragen verkeerd begrepen of geïnterpreteerd kunnen worden. Het navragen van financiële problemen aan personen die het daarmee moeilijk hebben kan leiden tot foutieve antwoorden. Daarenboven zijn sommige vragen die gesteld werden
niet eenduidig en nogal vrij te
interpreteren: Wat stelt een lange wandeling voor? Wat stelt een korte wandeling voor? Dit kan maken dat de scorebepaling van de schaal van fysisch functioneren van minder klinisch belang wordt. Patiënten van oudere leeftijd die zich praktisch nooit meer
buitenshuis
vertoeven en sociaal inactief zijn maar daar geen hinder van ondervinden kunnen het moeilijk vinden om te antwoorden op vragen die voor hen minder van toepassing zijn zoals de vraag of zijn/haar lichamelijke toestand of medische behandeling de patiënt belemmerd heeft in zijn/haar sociale bezigheden. Ook moet vernoemd worden dat er een aantal patiënten zijn die een week voor de operatie al eens geopereerd werden, al dan niet aan de thorax. Dit kan leiden tot vals lagere preoperatieve
41
resultaten. Hiermee kon geen rekening mee gehouden worden in de analyse van de vragenlijsten.
Wat betreft het verwerken van de resultaten van de vragenlijsten moet worden vermeld dat er een aantal missings waren. Als patiënten sommige vragen onbeantwoord lieten kon men deze vragen niet meer in rekening brengen waardoor de scoreberekening niet kon bepaald worden van de desbetreffende schaal/schalen.
Na het uitvoeren van Repeated Measures kon men voor bepaalde schalen duidelijk het effect zien van de tijd op de gemiddelde score ervan voor beide groepen. Voor de functionele schaal van fysisch functioneren, de symptoomschalen van vermoeidheid, dyspnoe, pijn op de borst en ook bij de VAS-schaal van vraag 2 zag men een gelijkaardige evolutie: één maand postoperatief kreeg men een forse verergering van deze symptoomschalen en een forse daling van de functionele schaal terwijl men drie maand postoperatief kon zien dat de score weer duidelijk verbeterd is (d.w.z. een vermindering van deze symptomen en een verhoging van de functionele schaal van fysisch functioneren). Voor de symptoomschalen van alopecie en braken en misselijkheid zag men iets anders: drie maand postoperatief is de stijging van de symptomen nog meer uitgesproken dan één maand postoperatief. Mogelijks is de alopecie te verklaren door bijkomende chemotherapie hoewel dit niet kon gevonden worden in het elektronisch patiëntendossier. Een verschillend tijdseffect kon aangetoond worden voor de schaal van financiële moeilijkheden en voor de VAS-schaal van vraag 1. Bij het vergelijken binnen beide groepen van de scores drie maand postoperatief met deze
één maand
postoperatief ziet men op financieel gebied dat de VATS-groep meer moeilijkheden ondervond en dat de thoracotomiegroep gemiddeld meer pijn ervaarde in de. Relatief bekeken heeft de thoracotomiegroep bij de twee postoperatieve momenten wel meer financiële moeilijkheden en heeft de VATS gemiddeld meer pijn (hoewel dit niet significant kan aangetoond worden). Men ziet als het ware een trend waarbij de VATS-groep steeds minder aan pijn lijdt terwijl de pijn die ervaren wordt in de thoracotomiegroep steeds toeneemt. Toch is een langere follow-up periode nodig om met zekerheid uitspraken te doen over de langetermijnresultaten.
Daarnaast moet ook vermeld worden dat er geen interactie van beide groepen in functie van de tijd kon aangetoond worden aangezien er geen significante P-waarden waren. Concreet betekent dit bijvoorbeeld als men de grafische voorstelling van de VAS-schaal van vraag 1 42
bekijkt dat de patiënten één maand postoperatief in de VATS-groep aan te weinig „extra pijn‟ lijden in vergelijking met de VAS-score van patiënten in de thoracotomiegroep. Een verschil in score tussen beide groepen kan significant aangetoond worden voor drie schalen. Eén maand postoperatief kon men zien dat de VATS-groep significant slechter scoorde op vlak van lichamelijk functioneren dan de thoracotomiegroep. Mogelijks heeft dit te maken met het feit dat zij gemiddeld ook meer pijn ondervonden. Op gebied van vermoeidheid zag men drie maand postoperatief dat de VATS-groep duidelijk meer klachten van vermoeidheid en ook meer en ernstigere klachten van dyspnoe ondervond dan de thoracotomiegroep. Dit is merkwaardig te noemen aangezien het aangeeft dat de minimaal invasieve procedure meer kortademigheid geeft postoperatief dan de conventionele thoracotomie.
4.5 Bespreking van de kosteneffectiviteitsstudie Allereerst werden de utiliteiten berekend. Hieruit bleek dat de utiliteiten, die een maat zijn voor de gezondheidstoestand van een persoon op een bepaald moment, op de drie meetmomenten lager lagen voor de groep die via VATS werden geopereerd in vergelijking met zij die via thoracotomie werden geopereerd. Het verschil in utiliteit bleek niet significant te zijn drie maand na operatie, maar wel een dag voor operatie en één maand na operatie. Hieruit zou men kunnen besluiten dat personen die via thoracotomie geopereerd worden zich in een betere gezondheidstoestand bevinden dan zij die via VATS geopereerd worden op het moment van operatie. Ook één maand na operatie zouden zij zich dus beter moeten voelen. Verwacht werd dat de utiliteit op het moment voor operatie niet significant zou zijn en patiënten geopereerd via VATS en thoracotomie dus gemiddeld dezelfde levenskwaliteit hadden voordat zij geopereerd werden. Dit was in deze studie echter niet het geval. Bij beide technieken werd na operatie een verlies in levenskwaliteit gezien. Dit zou kunnen verklaard worden door meerdere feiten. Enerzijds bleken de patiënten zich allen voor operatie in een goede gezondheidstoestand te bevinden. Dit komt overeen met de antwoorden op de vragenlijsten waarbij veel patiënten aangaven dat ze zich niet ziek voelden de dag voor operatie en dus weinig of geen last hadden van hun aandoening. Daarnaast werden patiënten slechts drie maanden opgevolgd. Pijn na operatie kan enkele maanden aanhouden en zo de levenskwaliteit van patiënten verminderen. Om een beter beeld te krijgen van de levenskwaliteit van deze patiënten is een langere opvolging aangeraden.
43
Bij het bekijken van de kosten bleek de operatie via VATS gemiddeld goedkoper te zijn, namelijk €7.338,60 versus €10.101,69 via thoracotomie. Dit verschil bleek echter niet significant te zijn. Als de operatie via VATS wordt vergeleken met deze via thoracotomie dan bleek VATS wel goedkoper te zijn, maar minder levenskwaliteit te bieden. Als voor deze behandeling geopteerd wordt, zal men hiermee wel besparen maar ook gezondheid verliezen.
Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) staat de grens voor betalingsbereidheid van een maatschappij in verband met de welvaart van een land. Een resultaat, uitgedrukt in kost per QALY, dat lager ligt dan het niveau van het Bruto Binnenlands Product per persoon, zou zeer kosteneffectief zijn. Indien dit toegepast wordt op België, betekent dit dat een gezondheidseconomische evaluatie met als resultaat een IKER < €35.000 zou wijzen op een zeer kosteneffectieve technologie (82). Indien de berekende IKER voor thoracotomie ten opzichte van VATS wordt bekeken (respectievelijk €273.609/QALY), kan geconcludeerd worden dat thoracotomie ten opzichte van VATS niet kosteneffectief is. VATS is vanuit financieel oogpunt ideaal als men wil besparen maar is minder goed omdat men gezondheid zal verliezen. De vraag is hoeveel gezondheid beleidsmakers bereid zijn te „verliezen‟ voor de populatie.
4.6 Algemene beperkingen in deze studie Een probleem met betrekking tot het opstellen van de patiëntenpopulatie was het tekort aan patiënten die geopereerd werden via de open chirurgische methode. Gedurende de periode van inclusie werd vooropgesteld om in totaal 20 patiënten te includeren die via thoracotomie werden geopereerd en 20 patiënten die een VATS gingen ondergaan. Wegens het gebrek aan patiënten die een longresectie via thoracotomie ondergingen, werden uiteindelijk maar negen patiënten uit deze groep geïncludeerd. Daarbij moet ook nog vermeld worden dat dit aanvankelijk slechts zeven patiënten waren, maar dat tijdens twee operaties werd besloten tot conversie van VATS naar thoracotomie. Uit de patiëntenpopulatie van de thoracotomieën was er uiteindelijk nog één drop-out wat het totaal tot slechts acht patiënten bracht. Door het onevenwicht in aantal patiënten in beide groepen was een vergelijkende studie niet optimaal. Een andere beperking in deze studie was van methodologische aard. Er werden weinig strikte exclusiecriteria toegepast en de groepen werden niet gerandomiseerd. Ten gevolge hiervan werden waarschijnlijk ook vaker niet significante resultaten gevonden. 44
Een volgende beperking is de relatief korte duur van opvolging. Wegens de prospectieve aard van deze studie werden patiënten slechts drie maand opgevolgd. Hierdoor ontbreken bijvoorbeeld gegevens rond verdere morbiditeit, heropnames en mortaliteit. Het herhalen van deze studie over een langere periode met meer patiënten is wenselijk om hier ook rekening mee te kunnen houden.
Een laatste beperking heeft betrekking tot de dataverzameling. Voor de studie nodige informatie in het EPD bleek in vele gevallen niet correct of onvolledig ingevuld te zijn waardoor vergelijkingen vaak moeilijk werden.
4.7 Conclusie Meerdere studies hebben reeds de voordelen aangetoond van VATS ten opzichte van thoracotomie. VATS wordt beschouwd als een minimaal invasieve ingreep die de patiënt minder postoperatieve pijn en een betere functionele uitkomst biedt. In deze studie echter hadden patiënten in de VATS-groep vaak meer postoperatieve pijn dan patiënten in de thoracotomiegroep en werd hun pijn ook als erger beschouwd in vergelijking met de patiënten geopereerd via thoracotomie. Uit deze studie kon geconcludeerd worden dat de patiënten in de thoracotomiegroep op het vlak van levenskwaliteit postoperatief beter scoorden dan de VATS-groep. Indien de kosten mee in rekening worden gebracht, werd gezien dat thoracotomie ten opzichte van VATS niet kosteneffectief is. In conclusie bleek VATS hierbij goedkoper te zijn, maar gaf deze een groter verlies aan levenskwaliteit dan thoracotomie. Door gebrek aan patiënten is veralgemening echter niet toepasbaar. Bij een grotere patiëntenpopulatie zou dit eventueel wel mogelijk kunnen zijn.
45
5. Referenties 1. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69-90. 2. Registry BC. Cancer Incidence in Belgium 2008. Online 2012. Opgehaald op 7 juli 2013, van http://www.kankerregister.org/media/docs/StK_publicatie.pdf. 3. Yang P, Allen MS, Aubry MC, Wampfler JA, Marks RS, Edell ES, et al. Clinical features of 5,628 primary lung cancer patients: experience at Mayo Clinic from 1997 to 2003. Chest. 2005;128(1):452-62. 4. Zhang H, Cai B. The impact of tobacco on lung health in China. Respirology. 2003;8(1):17-21. 5. Alberg AJ, Brock MV, Samet JM. Epidemiology of lung cancer: looking to the future. J Clin Oncol. 2005;23(14):3175-85. 6. Vineis P, Airoldi L, Veglia F, Olgiati L, Pastorelli R, Autrup H, et al. Environmental tobacco smoke and risk of respiratory cancer and chronic obstructive pulmonary disease in former smokers and never smokers in the EPIC prospective study. BMJ. 2005;330(7486):277. 7. Krinsky NI, Johnson EJ. Carotenoid actions and their relation to health and disease. Mol Aspects Med. 2005;26(6):459-516. 8. Ruano-Ravina A, Figueiras A, Freire-Garabal M, Barros-Dios JM. Antioxidant vitamins and risk of lung cancer. Curr Pharm Des. 2006;12(5):599-613. 9. Lam WK. Lung cancer in Asian women-the environment and genes. Respirology. 2005;10(4):408-17. 10. Siems W, Wiswedel I, Salerno C, Crifo C, Augustin W, Schild L, et al. Beta-carotene breakdown products may impair mitochondrial functions--potential side effects of high-dose beta-carotene supplementation. J Nutr Biochem. 2005;16(7):385-97. 11. Freudenheim JL, Ritz J, Smith-Warner SA, Albanes D, Bandera EV, van den Brandt PA, et al. Alcohol consumption and risk of lung cancer: a pooled analysis of cohort studies. Am J Clin Nutr. 2005;82(3):657-67. 12. Tardon A, Lee WJ, Delgado-Rodriguez M, Dosemeci M, Albanes D, Hoover R, et al. Leisure-time physical activity and lung cancer: a meta-analysis. Cancer Causes Control. 2005;16(4):389-97. 13. Lee IM. Physical activity and cancer prevention--data from epidemiologic studies. Med Sci Sports Exerc. 2003;35(11):1823-7. 14. Friedenreich CM, Orenstein MR. Physical activity and cancer prevention: etiologic evidence and biological mechanisms. J Nutr. 2002;132(11 Suppl):3456S-64S. 15. Alfano CM, Klesges RC, Murray DM, Bowen DJ, McTiernan A, Vander Weg MW, et al. Physical activity in relation to all-site and lung cancer incidence and mortality in current and former smokers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004;13(12):2233-41. 16. Kunzli N, Tager IB. Air pollution: from lung to heart. Swiss Med Wkly. 2005;135(47-48):697-702. 17. Vineis P, Husgafvel-Pursiainen K. Air pollution and cancer: biomarker studies in human populations. Carcinogenesis. 2005;26(11):1846-55. 18. Boffetta P. Human cancer from environmental pollutants: the epidemiological evidence. Mutat Res. 2006;608(2):157-62. 19. Boffetta P. Epidemiology of environmental and occupational cancer. Oncogene. 2004;23(38):6392-403. 20. Hwang SJ, Cheng LS, Lozano G, Amos CI, Gu X, Strong LC. Lung cancer risk in germline p53 mutation carriers: association between an inherited cancer predisposition, cigarette smoking, and cancer risk. Hum Genet. 2003;113(3):238-43. 21. Li X, Hemminki K. Inherited predisposition to early onset lung cancer according to histological type. Int J Cancer. 2004;112(3):451-7. 22. Bailey-Wilson JE, Amos CI, Pinney SM, Petersen GM, de Andrade M, Wiest JS, et al. A major lung cancer susceptibility locus maps to chromosome 6q23-25. Am J Hum Genet. 2004;75(3):460-74. 23. Thorgeirsson TE, Geller F, Sulem P, Rafnar T, Wiste A, Magnusson KP, et al. A variant associated with nicotine dependence, lung cancer and peripheral arterial disease. Nature. 2008;452(7187):638-42. 24. Hung RJ, McKay JD, Gaborieau V, Boffetta P, Hashibe M, Zaridze D, et al. A susceptibility locus for lung cancer maps to nicotinic acetylcholine receptor subunit genes on 15q25. Nature. 2008;452(7187):633-7. 25. Amos CI, Wu X, Broderick P, Gorlov IP, Gu J, Eisen T, et al. Genome-wide association scan of tag SNPs identifies a susceptibility locus for lung cancer at 15q25.1. Nat Genet. 2008;40(5):616-22. 26. Sher T, Dy GK, Adjei AA. Small cell lung cancer. Mayo Clin Proc. 2008;83(3):355-67. 27. Peters S, Adjei AA, Gridelli C, Reck M, Kerr K, Felip E, et al. Metastatic non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2012;23 Suppl 7:vii56-64. 28. Brambilla E, Travis WD, Colby TV, Corrin B, Shimosato Y. The new World Health Organization classification of lung tumours. Eur Respir J. 2001;18(6):1059-68.
46
29. Collins LG, Haines C, Perkel R, Enck RE. Lung cancer: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2007;75(1):56-63. 30. Vansteenkiste J, De Ruysscher D, Eberhardt WE, Lim E, Senan S, Felip E, et al. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24 Suppl 6:vi89-98. 31. Saif MW, Tzannou I, Makrilia N, Syrigos K. Role and cost effectiveness of PET/CT in management of patients with cancer. Yale J Biol Med. 2010;83(2):53-65. 32. Jadvar H, Alavi A, Gambhir SS. 18F-FDG uptake in lung, breast, and colon cancers: molecular biology correlates and disease characterization. J Nucl Med. 2009;50(11):1820-7. 33. Tang AW, Moss HA, Robertson RJ. The solitary pulmonary nodule. Eur J Radiol. 2003;45(1):69-77. 34. Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, Midthun DE, Sloan JA, Sykes AM, et al. Lung cancer screening with CT: Mayo Clinic experience. Radiology. 2003;226(3):756-61. 35. Kim SK, Allen-Auerbach M, Goldin J, Fueger BJ, Dahlbom M, Brown M, et al. Accuracy of PET/CT in characterization of solitary pulmonary lesions. J Nucl Med. 2007;48(2):214-20. 36. Sharma P, Singh H, Basu S, Kumar R. Positron emission tomography-computed tomography in the management of lung cancer: An update. South Asian J Cancer. 2013;2(3):171-8. 37. Hoffman PC, Mauer AM, Vokes EE. Lung cancer. Lancet. 2000;355(9202):479-85. 38. Lababede O, Meziane M, Rice T. Seventh edition of the cancer staging manual and stage grouping of lung cancer: quick reference chart and diagrams. Chest. 2011;139(1):183-9. 39. Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, Postmus PE, Carney D, Chansky K, et al. The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2007;2(12):1067-77. 40. Arita T, Kuramitsu T, Kawamura M, Matsumoto T, Matsunaga N, Sugi K, et al. Bronchogenic carcinoma: incidence of metastases to normal sized lymph nodes. Thorax. 1995;50(12):1267-9. 41. Marom EM, McAdams HP, Erasmus JJ, Goodman PC, Culhane DK, Coleman RE, et al. Staging nonsmall cell lung cancer with whole-body PET. Radiology. 1999;212(3):803-9. 42. Weder W, Schmid RA, Bruchhaus H, Hillinger S, von Schulthess GK, Steinert HC. Detection of extrathoracic metastases by positron emission tomography in lung cancer. Ann Thorac Surg. 1998;66(3):886-92; discussion 92-3. 43. Valk PE, Pounds TR, Hopkins DM, Haseman MK, Hofer GA, Greiss HB, et al. Staging non-small cell lung cancer by whole-body positron emission tomographic imaging. Ann Thorac Surg. 1995;60(6):1573-81; discussion 81-2. 44. Pieterman RM, van Putten JW, Meuzelaar JJ, Mooyaart EL, Vaalburg W, Koeter GH, et al. Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med. 2000;343(4):254-61. 45. De Leyn P, Lardinois D, Van Schil PE, Rami-Porta R, Passlick B, Zielinski M, et al. ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. 2007;32(1):1-8. 46. van Klaveren RJ, Oudkerk M, Prokop M, Scholten ET, Nackaerts K, Vernhout R, et al. Management of lung nodules detected by volume CT scanning. N Engl J Med. 2009;361(23):2221-9. 47. Aberle DR, Abtin F, Brown K. Computed tomography screening for lung cancer: has it finally arrived? Implications of the national lung screening trial. J Clin Oncol. 2013;31(8):1002-8. 48. Baltayiannis N, Chandrinos M, Anagnostopoulos D, Zarogoulidis P, Tsakiridis K, Mpakas A, et al. Lung cancer surgery: an up to date. Journal of thoracic disease. 2013;5(Suppl 4):S425-S39. 49. Yan TD, Black D, Bannon PG, McCaughan BC. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2009;27(15):2553-62. 50. Paul S, Altorki NK, Sheng S, Lee PC, Harpole DH, Onaitis MW, et al. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy: a propensity-matched analysis from the STS database. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139(2):366-78. 51. Sugiura H, Morikawa T, Kaji M, Sasamura Y, Kondo S, Katoh H. Long-term benefits for the quality of life after video-assisted thoracoscopic lobectomy in patients with lung cancer. Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. 1999;9(6):403-8. 52. Rocco G, Internullo E, Cassivi SD, Van Raemdonck D, Ferguson MK. The variability of practice in minimally invasive thoracic surgery for pulmonary resections. Thoracic surgery clinics. 2008;18(3):235-47. 53. Lewis RJ, Caccavale RJ, Bocage JP, Widmann MD. Video-assisted thoracic surgical non-rib spreading simultaneously stapled lobectomy: a more patient-friendly oncologic resection. Chest. 1999;116(4):1119-24. 54. Kim K. Video-assisted Thoracic Surgery Lobectomy. The Korean journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2011;44(1):1-8.
47
55. Izbicki JR, Passlick B, Pantel K, Pichlmeier U, Hosch SB, Karg O, et al. Effectiveness of radical systematic mediastinal lymphadenectomy in patients with resectable non-small cell lung cancer: results of a prospective randomized trial. Annals of surgery. 1998;227(1):138-44. 56. Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H, Nakayama H, Asamura H. Lymph node sampling in lung cancer: how should it be done? European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. 1999;16 Suppl 1:S17-24. 57. Keller SM, Adak S, Wagner H, Johnson DH. Mediastinal lymph node dissection improves survival in patients with stages II and IIIa non-small cell lung cancer. Eastern Cooperative Oncology Group. The Annals of thoracic surgery. 2000;70(2):358-65; discussion 65-6. 58. Tomaszek SC, Cassivi SD, Shen KR, Allen MS, Nichols FC, 3rd, Deschamps C, et al. Clinical outcomes of video-assisted thoracoscopic lobectomy. Mayo Clinic proceedings Mayo Clinic. 2009;84(6):509-13. 59. Kirby TJ, Mack MJ, Landreneau RJ, Rice TW. Lobectomy--video-assisted thoracic surgery versus muscle-sparing thoracotomy. A randomized trial. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 1995;109(5):997-1001; discussion -2. 60. McKenna RJ, Jr., Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases. The Annals of thoracic surgery. 2006;81(2):421-5; discussion 5-6. 61. Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, di Francesco F, Solaini L, Poddie DB. Video-assisted thoracic surgery (VATS) of the lung: analysis of intraoperative and postoperative complications over 15 years and review of the literature. Surgical endoscopy. 2008;22(2):298-310. 62. Solaini L, Prusciano F, Bagioni P, Poddie DB. Long-term results of video-assisted thoracic surgery lobectomy for stage I non-small cell lung cancer: a single-centre study of 104 cases. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2004;3(1):57-62. 63. Giudicelli R, Thomas P, Lonjon T, Ragni J, Bulgare JC, Ottomani R, et al. Major pulmonary resection by video assisted mini-thoracotomy. Initial experience in 35 patients. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. 1994;8(5):254-8. 64. Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ, Dowling RD, Burke D, Gavlick J, et al. Postoperative painrelated morbidity: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. The Annals of thoracic surgery. 1993;56(6):1285-9. 65. Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE, Mackenzie JW. Video-assisted thoracic surgical resection of malignant lung tumors. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 1992;104(6):1679-85; discussion 857. 66. Nagahiro I, Andou A, Aoe M, Sano Y, Date H, Shimizu N. Pulmonary function, postoperative pain, and serum cytokine level after lobectomy: a comparison of VATS and conventional procedure. The Annals of thoracic surgery. 2001;72(2):362-5. 67. Shigemura N, Akashi A, Funaki S, Nakagiri T, Inoue M, Sawabata N, et al. Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lung cancer: a multiinstitutional study. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2006;132(3):507-12. 68. Yim AP, Wan S, Lee TW, Arifi AA. VATS lobectomy reduces cytokine responses compared with conventional surgery. The Annals of thoracic surgery. 2000;70(1):243-7. 69. Flores RM, Park BJ, Dycoco J, Aronova A, Hirth Y, Rizk NP, et al. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery (VATS) versus thoracotomy for lung cancer. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2009;138(1):11-8. 70. Nicastri DG, Wisnivesky JP, Litle VR, Yun J, Chin C, Dembitzer FR, et al. Thoracoscopic lobectomy: report on safety, discharge independence, pain, and chemotherapy tolerance. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2008;135(3):642-7. 71. Farjah F, Wood DE, Mulligan MS, Krishnadasan B, Heagerty PJ, Symons RG, et al. Safety and efficacy of video-assisted versus conventional lung resection for lung cancer. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2009;137(6):1415-21. 72. Cattaneo SM, Park BJ, Wilton AS, Seshan VE, Bains MS, Downey RJ, et al. Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications. The Annals of thoracic surgery. 2008;85(1):231-5; discussion 5-6. 73. McKenna RJ, Jr., Mahtabifard A, Pickens A, Kusuanco D, Fuller CB. Fast-tracking after video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy, segmentectomy, and pneumonectomy. The Annals of thoracic surgery. 2007;84(5):1663-7; discussion 7-8. 74. Petersen RP, Pham D, Burfeind WR, Hanish SI, Toloza EM, Harpole DH, Jr., et al. Thoracoscopic lobectomy facilitates the delivery of chemotherapy after resection for lung cancer. The Annals of thoracic surgery. 2007;83(4):1245-9; discussion 50. 75. Cerfolio RJ, Bryant AS. Is palpation of the nonresected pulmonary lobe(s) required for patients with non-small cell lung cancer? A prospective study. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2008;135(2):261-8.
48
76. Flores RM, Alam N. Video-assisted thoracic surgery lobectomy (VATS), open thoracotomy, and the robot for lung cancer. The Annals of thoracic surgery. 2008;85(2):S710-5. 77. Li Z, Liu H, Li L. Video-assisted thoracoscopic surgery versus open lobectomy for stage I lung cancer: A meta-analysis of long-term outcomes. Experimental and therapeutic medicine. 2012;3(5):886-92. 78. Lacin T, Swanson S. Current costs of video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy. J Thorac Dis. 2013;5(Suppl 3):S190-3. 79. Scott WJ, Howington J, Feigenberg S, Movsas B, Pisters K, American College of Chest P. Treatment of non-small cell lung cancer stage I and stage II: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132(3 Suppl):234S-42S. 80. McKenna R, Mahtabifard A, Swanson S. Atlas of minimally Invasive Thoracic Surgery (VATS). Elsevier Health Sciences, Amsterdam, 2010. 81. Hanna JM, Berry MF, D'Amico TA. Contraindications of video-assisted thoracoscopic surgical lobectomy and determinants of conversion to open. Journal of thoracic disease. 2013;5(Suppl 3):S182-S9. 82. Annemans L. Gezondheidseconomie voor niet-economen. Academia Press, Gent, 2010. 83. Cho S, Do YW, Lee EB. Comparison of costs for video-assisted thoracic surgery lobectomy and open lobectomy for non-small cell lung cancer. Surgical endoscopy. 2011;25(4):1054-61. 84. Casali G, Walker WS. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: can we afford it? European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. 2009;35(3):423-8. 85. Crott R, Briggs A. Mapping the QLQ-C30 quality of life cancer questionnaire to EQ-5D patient preferences. Eur J Health Econ. 2010;11(4):427-34.
49
6. Bijlagen Bijlage 1 – VAS-schaal
Visual Analogue Scale (VAS) lijn Naam:
Geb. dat.:
Datum van afname:
Plaats een verticale streep op de lijn dat het best de ernst van uw pijn weergeeft. Hoe hevig was uw pijn (gemiddeld) de afgelopen week (7 dagen)?
Geen pijn ___________________________________________ Ergste pijn voorstelbaar
Plaats een verticale streep op de lijn dat het best de ernst van uw pijn weergeeft. Hoe hevig was uw pijn op de slechtste momenten in de afgelopen week (7 dagen)?
Geen pijn ___________________________________________ Ergste pijn voorstelbaar
Bijlage 2 – Vragenlijst EORTC QLQ-C30
EORTC QLQ-C30 (version 3) Wij zijn geïnteresseerd in bepaalde dingen over u en uw gezondheid. Wilt u alle vragen zelf beantwoorden door het getal te omcirkelen dat het meest op u van toepassing is. Er zijn geen "juiste" of "onjuiste" antwoorden. De informatie die u geeft zal strikt vertrouwelijk worden behandeld. Wilt u uw initialen invullen: Uw geboortedatum (Dag, Maand, Jaar): De datum van vandaag (Dag, Maand, Jaar):
Helemaal Een niet beetje 1.
Nogal
Heel erg
Heeft u moeite met het doen van inspannende activiteiten zoals het dragen van een zware boodschappentas of een koffer?
1
2
3
4
2.
Heeft u moeite met het maken van een lange wandeling?
1
2
3
4
3.
Heeft u moeite met het maken van een korte wandeling buitenshuis?
1
2
3
4
4..
Moet u overdag in bed of op een stoel blijven?
1
2
3
4
5.
Heeft u hulp nodig met eten, aankleden, uzelf wassen of naar het toilet gaan?
1
2
3
4
Nogal
Heel erg
Gedurende de afgelopen week: 6.
Helemaal Een niet beetje
Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse bezigheden?
1
2
3
4
Was u beperkt in het uitoefenen van uw hobby‟s of bij andere bezigheden die u in uw vrije tijd doet?
1
2
3
4
8.
Was u kortademig?
1
2
3
4
9.
Heeft u pijn gehad?
1
2
3
4
10. Had u behoefte om te rusten?
1
2
3
4
11. Heeft u moeite met slapen gehad?
1
2
3
4
12. Heeft u zich slap gevoeld?
1
2
3
4
13. Heeft u gebrek aan eetlust gehad?
1
2
3
4
14. Heeft u zich misselijk gevoeld?
1
2
3
4
7.
Wilt u a.u.b. naar de volgende bladzijde gaan
Gedurende de afgelopen week:
Helemaal Een niet beetje
Nogal
Heel erg
15. Heeft u overgegeven?
1
2
3
4
16. Had u last van obstipatie? (was u verstopt?)
1
2
3
4
17. Had u diarree?
1
2
3
4
18. Was u moe?
1
2
3
4
19. Heeft pijn u gehinderd in uw dagelijkse bezigheden?
1
2
3
4
20. Heeft u moeite gehad met het concentreren op dingen, zoals een krant lezen of televisie kijken?
1
2
3
4
21. Voelde u zich gespannen?
1
2
3
4
22. Maakte u zich zorgen?
1
2
3
4
23. Voelde u zich prikkelbaar?
1
2
3
4
24. Voelde u zich neerslachtig?
1
2
3
4
25. Heeft u moeite gehad met het herinneren van dingen?
1
2
3
4
26. Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling uw familieleven in de weg gestaan?
1
2
3
4
27. Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling u belemmerd in uw sociale bezigheden?
1
2
3
4
28. Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling financiële moeilijkheden met zich meegebracht?
1
2
3
4
Wilt u voor de volgende vragen het getal tussen 1 en 7 omcirkelen dat het meest op u van toepassing is 29.
Hoe zou u uw algehele gezondheid gedurende de afgelopen week beoordelen? 1
2
3
4
5
6
Erg slecht 30.
7 Uitstekend
Hoe zou u uw algehele "kwaliteit van het leven" gedurende de afgelopen week beoordelen? 1
2
3
4
5
6
Erg slecht
© Copyright 1995 EORTC Study Group on Quality of Life. Alle rechten voorbehouden. Version 3.0
7 Uitstekend
Bijlage 3 – Vragenlijst EORTC QLQ-LC13
EORTC QLQ-LC13 Soms zeggen patiënten dat ze de volgende klachten hebben. Wilt u aangeven in welke mate u deze klachten gedurende de afgelopen week heeft ervaren. Gelieve het getal te omcirkelen dat het meest op u van toepassing is.
Gedurende de afgelopen week:
Helemaal Een niet beetje
Nogal
Heel erg
31. Hoeveel heeft u gehoest?
1
2
3
4
32. Heeft u bloed gehoest?
1
2
3
4
33. Was u kortademig toen u rustte?
1
2
3
4
34. Was u kortademig toen u wandelde?
1
2
3
4
35. Was u kortademig toen u trappen liep?
1
2
3
4
36. Had u een pijnlijke mond of tong?
1
2
3
4
37. Had u moeite met slikken?
1
2
3
4
38. Had u prikkelende handen of voeten?
1
2
3
4
39. Heeft u haaruitval gehad?
1
2
3
4
40. Had u pijn in uw borst?
1
2
3
4
41. Had u pijn in uw arm of schouder?
1
2
3
4
42. Had u pijn in andere delen van uw lichaam?
1
2
3
4
1
2
3
4
Indien ja, waar? 43. Nam u een middel tegen de pijn? 1
Nee
lndien ja, hoeveel hielp het?
2
Ja
© QLQ-C30-LC13 Copyright 1994 EORTC Study Group on Quality of Life. Alle rechten voorbehouden.
Bijlage 4 – Repeated Measures: Geschatte marginale gemiddelden (waarvoor significante resultaten)
Legende:
Bijlage 5 – Repeated Measures: Gemiddelde scores per moment per groep Schaal
Thoracotomiegroep (n = 8)
VATS-groep (n = 27)
P-waarde
Moment
1
2
3
1
2
3
1
2
3
(% > 0)
Gem±SD
Gem ±SD
Gem±SD
Gem±SD
Gem±SD
Gem±SD
Levenskwaliteit
67,7±22,5
60,4±15,3
69,8±23,5
70,4±21,2
57,4±19,5
66,1±21,4
0,71
0,60
0,69
Fysisch
91,7±11,1
80,0±17,5
81,7±11,7
92,3±9,0
62,7±19,3
73,1±21,9
1,00
0,02
0,51
81,3±35,0
54,2±14,8
81,3±24,3
90,1±19,8
47,5±27,6
64,8±28,6
0,66
0,55
0,14
78,1±11,7
75,0±21,8
85,4±27,0
67,0±27,0
73,7±21,2
72,5±25,8
0,45
0,86
0,18
93,8±12,4
91,7±12,6
89,6±12,4
93,2±10,6
83,3±15,3
85,8±20,5
0,80
0,21
0,92
87,5±14,8
75,0±19,9
87,5±17,3
95,1±11,2
78,4±25,2
76,9±27,5
0,21
0,50
0,41
6,9±11,8
33,3±11,9
15,3±19,6
16,1±16,4
44,0±23,6
37,0±28,7
0,17
0,27
0,06
(37,5%)
(87,5%)
(62,5%)
(63%)
(96,3%)
(81,5%)
en 0,0±0,0
4,2±11,8
12,5±19,4
0,6±3,2
5,6±12,2
8,0±11,7
0,89
0,74
0,77
0,69
0,41
0,06
0,55
0,25
0,08
0,22
0,21
0,77
0,95
1,00
0,52
0,83
0,51
0,29
1,00
0,29
0,95
0,89
0,17
0,70
0,60
0,10
0,02
0,60
0,21
0,27
functioneren Rol functionering Emotioneel functioneren Cognitief functioneren Sociaal functioneren Vermoeidheid Braken misselijkheid
(0%)
(12,5%)
(37,5%)
(3,7%)
(22,2%)
(37%)
Pijn
10,4±29,5
25,0±15,4
10,4±19,8
9,9±20,3
34,0±24,2
28,4±28,1
(12,5%)
(75%)
(25%)
(25,9%)
(81,5%)
(74,1%)
12,5±24,8
33,3±17,8
16,7±17,8
19,8±1
46,9±29,6
39,7±31,3
(25%)
(87,5%)
(50%)
(40,7%)
(85,2%)
(76,9%)
29,2±27,8
50,0±39,8
12,5±17,3
16,1±26,8
29,6±31,1
18,5±26,7
(62,5%)
(75%)
(37,5%)
(33,3%)
(59,3%)
(40,7)
4,2±11,8
16,7±25,2
8,3±15,4
3,7±10,7
18,5±29,7
19,8±31,0
(12,5%)
(37,5%)
(25%)
(11,1%)
(37%)
(37%)
8,3±23,6
8,3±15,4
0,0±0,0
4,9±20,1
18,0±27,1
17,3±33,8
(12,5%)
(25%)
(0%)
(7,4%)
(38,5%)
(25,9%)
0,0±0,0
0,0±0,0
8,3±15,4
0,0±0,0
12,6±26,6
13,6±29,6
(0%)
(0%)
(25%)
(0%)
(25,9%)
(18,5%)
Financiële
0,0±0,0
25,0±29,6
20,8±24,8
2,5±12,8
8,6±21,9
11,1±24,5
moeilijkheden
(0%)
(50%)
(50%)
(3,7%)
(18,5%)
(18,5%)
25,0±23,6
11,1±13,3
13,2±15,7
39,1±23,7
36,3±29,7
Dyspnoe Insomnie Eetlust Constipatie Diarree
Dyspnoe
2de 8,3±9,9
vragenlijst
(50%)
(87,5%)
(50%)
(51,9%)
(92,6%)
(88,5%)
Hoesten
33,3±35,6
25,0±23,6
25,0±23,6
27,2±34,6
39,5±26,2
39,5±30,7
Haemoptyse
(62,5%)
(62,5%)
(62,5%)
(48,1%)
(81,5%)
(74,1%)
12,5±35,4
0,0±0,0
0,0±0,0
2,5±8,9
1,2±6,4
1,2±6,4
(12,5%)
(0%)
(0%)
(7,4%)
(3,7%)
(3,7%)
4,2±11,8
4,2±11,8
6,2±20,7
6,2±22,7
7,4±21,4
Pijnlijke mond 0,0±0,0 of tong
(0%)
(12,5%)
(12,5%)
(11,1%)
(7,4%)
(14,8%)
Dysfagie
8,3±23,6
8,3±23,6
8,3±23,6
6,2±20,8
7,4±16,9
13,6±24,9
(12,5%)
(12,5%)
(12,5%)
(11,1%)
(18,5%)
(29,6%)
Perifere
8,3±23,6
8,3±15,4
12,5±17,3
11,1±24,5
9,9±22,3
13,6±24,9
neuropathie
(12,5%)
(25%)
(37,5%)
(22,2%)
(22,2%)
(29,6%)
Alopecie
0,0±0,0
0,0±0,0
25,0±29,6
0,0±0,0
2,5±12,8
13,6±24,9
(0%)
(0%)
(50%)
(0%)
(3,7%)
(25,9%)
0,0±0,0
20,8±24,8
4,8±12,6
6,2±18,6
24,7±27,1
22,2±26,2
(0%)
(50%)
(14,3%)
(11,1%)
(55,6%)
(51,9%)
12,5±17,2
4,2±11,8
8,6±19,8
21,0±30,9
21,0±32,2
(37,5%)
(12,5%)
(18,5%)
(40,7%)
(37%)
12,5±24,8
8,3±23,6
19,8±31,0
27,2±29,3
18,0±30,2
Pijn op de borst
Pijn in arm of 0,0±0,0 schouder
(0%)
Pijn in andere 20,8±35,4 lichaamsdelen
(37,5%)
(25%)
(12,5%)
(37%)
(55,6%)
(30,8%)
VAS vraag 1
0,38±1,1
1,63±2,4
1,9±2,1
0,85±2,0
3,0±2,8
1,7±2,4
(12,5%)
(50%)
(62,5%)
(18,5%)
(77,8%)
(53,8%
0,38±1,1
2,5±3,1
1,6±2,2
1,07±2,5
3,6±3,0
2,1±2,7
(12,5%)
(62,5%)
(50%)
(18,5%)
(77,8%)
(57,7%)
VAS vraag 2
0,80
0,89
0,89
0,66
0,86
0,92
0,95
0,86
0,55
0,73
0,95
0,83
1,00
0,89
0,34
0,66
0,80
0,12
0,45
0,71
0,27
0,99
0,22
0,49
0,77
0,18
0,71
0,77
0,34
0,76
Bijlage 6 – EORTC QLQ-C30/LC13: Boxplot-scores van schalen
Legende:
Bijlage 7 – OLS (Ordinary Least Squares) regressie van de EORTC QLQ-C30 vragenlijst Dimensie
Coëfficiënt
Fysisch functioneren Rol functionering Emotioneel functioneren Cognitief functioneren Sociaal functioneren Vermoeidheid Braken en misselijkheid Pijn Dyspnoe Insomnia Eetlust Constipatie Diarree Gecombineerde algemene gezondheid en levenskwaliteit Diarree² Emotioneel functioneren² Fysisch functioneren² Sociaal functioneren² Insomnia² Constante
-0.0069 Niet weerhouden -0.0087 Niet weerhouden -0.0039 Niet weerhouden Niet weerhouden +0.0035 Niet weerhouden -0.003 Niet weerhouden +0.0011 +0.0039 Niet weerhouden -0.000054 +0.000055 +0.000035 +0.000029 +0.000011 +0.8592
De gemiddelde scores van de EORTC QLQ-C30 vragenlijsten werden vermenigvuldigd met volgende coëfficiënten. Dimensies die niet weerhouden werden, droegen niet bij tot de berekening van de totale utiliteit. Een constante werd toegevoegd om de transformatie te vervolledigen.
Bijlage 8 – VATS-Driepoortstechniek: incisies
