leven
Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.
BUTYLSCOPOLAMINE Onderstaand verhaal is gebaseerd op de dissertatie van A. M. Soeterboek uit Groningen (1979): deze heeft het farmacologisch effect van een aantal anticholinerg werkende geneesmiddelen ge~valueerd; hij heeft duidelijk gemaakt dat butytscoplamine bij rectale toediening g66n effect kan hebben op spasmen van urine- of galwegen. In de nachtdienst van de apotheek kfijg ik echter toch vaak - terwijl ook in veel farmacotherapeutische handboeken duidelijk wordt gemaakt, dat butylscopolamine rectaal toegediend zinloos i s - recepten voor aflevering van Buscopan | zetpillen. Omdat ik dan als apothekersassistente functioneer, kan ik weinig anders doen dan afleveren en de betrokkenen dus farmacotherapeutisch het bos insturen. Ik doe dit liever niet en wil daarom hieronder nog eens de lotgevallen van butylscopolamine in het lichaam, na de verschillende toedieningswegen, vermelden aan de hand van het verhaal van Soeterboek. Butylscopolamine (bromide) wordt al geruime tijd gebruikt om pijn ten gevolge van (hevige) spasmen van glad spierweefsel, met name bij gal- en niersteenkolieken, te verminderen door perifeer anticholinerge werking. Deze
perifeer anticholinerge werking kan butylscopolamine uitoefenen als het intraveneus wordt toegediend. De anticholinerge werking kan
niet centraal worden uitgeoefend, omdat passage door de bloed-hersenbarri~re niet mogelijk is. Het sterk polaire karakter van deze kwarternaire ammoniumverbinding voorkomt passage door een membraan met lipide eigenschappen. De moleculen zijn dus te hydrofiel en daarnaast te groot om door de met water gevulde pori~n van de rfiembraan te kunnen diffunderen. Passage als ion-paar lijkt 66k niet mogelijk, omdat de daarvoor benodigde hoeveelheid anionen niet aanwezig kan zijn. Pass,'ige door een membraan gaat dus niet, binding gevolgd door accumulatie (en absorptie) lijkt wel plaats te vinden. Na orale toediening vindt excretie met de urine plaats die na een dag (cumulatief) in de orde van 1% ligt (vergelijk hiermee de waarde voor cumulatieve excretie na een dag na intraveneuze toediening, die in de orde van de 50% ligt). Na orale toediening bereikt te weinig
butylscopolamine de systemische circulatie om enig anticholinerg effect te hebben (rein-
men van de speekselsecretie~ de meest gevoelige parameter voor anticholinerge werking, vindt niet plaats na orale toediening). Het effect na binding aan de membraan lijkt trouwens eerder direct musculotroop te zijn dan te berusten op een anticholinerge werking. Kan orale toediening van butylscopolamine misschien nog enig effect hebben bij galsteenkolieken, rectaal butylscopolamine is zinloos (en dus een dure placebo). Met radiochemische detectiemethoden is g ~ n butylscopolamine in het plasma aan te tonen na rectale toediening, terwijl het toch wel de be-
1462
doeling is dat het butylscopolamine de gal- of urinewegen bereikt. Butylscopolamine per zetpil wordt echter nog vrij veel voorgeschreven. De reden hiervan lijkt te zijn, dat her in combinatie met novaminsulfon (natrium) wordt voorgeschreven: de Buscopan compositium | zetpillen. Door de aanwezige novaminsulfon hebben deze wel een pijnstillende werking, die dan ook ten onrechte op rekening van de butylscopolamine komt te staan. Vanwege de bekende bezwaren tegen novaminsulfon- her is een pyrazolonderivaat en kan dus beemergdepressie en overgevoeligheid veroorzaken - lijkt dit echter geen eerste keus pijnstiller en als farmacotherpie voor kolieken wat mager. Daartoe lijkt het het beste butylscopolamine intraveneus te geven. Bij galstenen zou het volgens Soeterboek eventueel ook oraal kunnen worden gegeven. Het CMPC adviseert ter voorkoming van een recidief aanval zetpillen met 0,25 mg atropine, eventueel gecombineerd met paracetamol; indien dit niet voldoende effect geeft, pethidine (morfine geeft een te sterke ademhalingsdepressie en een te sterke toename van de druk in de galwegen en van de tonus van de u r e t e r - d e werking op de galwegen en de ureter kan onvoldoende worden tegengegaan door atropine). Utrecht, 20 november 1982 Josien Aberson Llteratuur
Soeterboek, A. M. (1979) Pharmocological characteristics of some anticholinergic drugs in man. Dissertatie Groningen.
GENEESMIDDELENPOLITIEK BANGLADESH In de rubriek 'Internationaal perspectieff (MC nr. 39/1982, blz. 1255) b e l i c h t / v a n Wolffers enkele aspecten van de ontwikkelingen van de geneesmiddelenpolitiek in Bangladesh. Deze kolommen lenen zich mijns inziens niet voor een brede discussie van de vele facetten van de medisch-farmaceutische situatie in ontwikkelingslanden. Het desbetreffende artikel echter wekt in menig opzicht een vertekend beeld van de werkelijkheid. Ik wil mij in deze reactie tot een drietal beperken: 1. Wolffers wil het doen voorkomen, alsofde door de huidige militaire regering in Bangladesh gedicteerde geneesmiddelenpolitiek hoofdzakelijk zou zijn gericht tegen internationaal werkzame geneesmiddelenbedrijven. Dit is een onjuiste voorstelling van zaken. Van de iets meer dan 1.700 'afgekeurde' produkten waren er bijna 900 van nationale bedrijven. Het is dus niet zo dat het in het bijzonder de produkten van de multinationals zijn die qua samenstelling niet beantwoorden aan door de 'Drug Control Committee' plotseling gehanteerde selectiecriteria. 2. Dit acht man tellende ad hoc-comit6 heeft MC nr. 46-19 november 1982
9
4EDISCH CONTACT
Medisch onderwijs en reallocatie In dit nummcr van Medisch Contact komt het onderwijs in de geneeskunde, in bet bijzonder in de huisartsgeneeskunde, in twee artikelen aan de orde. In bet eerste van die beide artikelen vestigt G. van Geldorp, de nieuwe voorzitter van bet College voor Huisartsgeneeskunde, de aandacht op de wanverhouding die bestaat tussen de sinds 1974 tot regeringsbeleid verheven bevordering van de eerstelijns geneeskunde en de plaats die deze tot nu toe in de faculteiten der geneeskunde heeft ingenomen (blz. 1469). Sinds in 1974 de Structuurnota Gezondheidszorg verscheen, is in woord en geschrift verkondigd dat de eerstelijns gezondheidszorg, waarin de huisarts een centrale plaats inneemt, moet worden versterkt, zowel om de gezondheidszorg dlehter bij de leefwereld van de patii~nten te brengen als om de tweede lijn voor overbelasting te behoeden - een humaan motief dat hand in hand gaat met een economisch motief. Uit door Van Geldorp verstrekte gegevens blijkt echter dat de huisartsgeneeskunde binnen de medische faculteiten in mankracht, geld en onderwijsuren uitgedrukt slechts omstreeks 2% van het totaal toegewezen heeft gekregen, ofwel heeft bevoehten. De situatie is nog ongunstiger voor de huisartsgeneeskunde als door Van Geldorp is gesteld: in zijn berekeningen heeft hij bijvoorbeeld het bedrag van ongeveer een half miljard dat voor de academische ziekenhuizen op de begroting van Onderwijs en Wetenschappen staat nog buiten beschouwing gelaten; mutatis mutandis geldt dit ook voor het wetenschappelijk onderzoek. Tot nu toe zijn de vakgroepen Huisartsgeneeskunde evenzeer getroffen door bezuinigingsmaatregelen als de andere vakgroepen. Bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde komt dit echter harder aan, omdat zij zeer klein zijn in vergelijking met bijvoorbeeld vele klinische vakgroepen. Er is dus geen sprake van dat de door de overheid reeds jaren beleden bevordering van de huisartsgeneeskunde haar weerklank in de medische faculteiten heeft gevonden. Dit is begrijpelijk: binnen de reeds vroeger aangegeven marges zouden anderen slechts in eigen vlees moeten snijden om ruimte voor huisartsgeneeskunde te scheppen; nu er wordt bezuinigd klemt dit des te meer. Toeh moeten binnen de faculMC nr. 46-19 november 1982
teiten de beslissingen over de toewijzing van onderwijsuren en, in samenspraak met de colleges van besturen, over de toewijzing van geld en mankracht worden genomen. De in andere opzichten waardevoile autonomie van de universiteiten-die nu overigens bijvoorbeeld op bet gebied van het onderzoeksbeleid wordt aangetast - vormt een belemmering deze beslissingen ais beleidsinstrument te hanteren. De conclusie moet luiden, dat enerzijds de vrijheid van de universiteiten een hoog cultureel goed is dat niet mag worden aangetast, maar dat anderzijds de universiteit als opleidingsinstituut voor vele soorten beroepsbeoefenaren een belangrijke maatschappelijke functie vervult die strijdig is met een volstrekte autonomie. Beide kanten van de universiteit zullen in de toekomst met elkaar in conflict raken, bijvoorbeeld bij de komende problematiek rondom de numerus fixus. De overheid gaat steeds minder voorbij aan de maatschappelijke taak van de universiteiten. In de Memorie van Toelichting van de Rijksbegroting van 1983" valt onder andere het volgende te lezen: 'Wil het hoger onderwijs zijn belangrijke maatschappelijke taak verrichten, dan zal het bij voortduring rekening moeten houden met de eisen van kwaliteit en eventuele specifieke behoeften die de maatschappij aan afgestudeerden stelt. Daarvoor is onder meer nodig d a t e r voldoende contacten zijn tussen het onderwijs en de maatschappij'. Terecht wordt daar dan aan toegevoegd dat de overheid hierop betrekkelijk weinig invloed kan uitoefenen. Daarvoor biedt echter Dr. N. F. Kramer, als plaatsvervangend directeur-generaal aan het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen verbonden, toch wei perspectieven (blz. 1475).
Het is omiskenbaar dat de vakgroepen Huisartsgeneeskunde voor het inhoudelijke deel van hun werk te veel afhankelijk zijn van welwfllende huisartsen die bij onderwijs en onderzoek zijn betrokken. Naar analogie van de academische en geaffilieerde ziekenhuizen zal een medische faculteit ook moeten beschikken over een extramuraal onderwijs- en onderzoekveld. Belangrijke pijlers in een dergelijk veld zullen 'geacademiseerde' huisartspraktijken en/of gezondheidscentra zijn. In dergelijke praktijken zullen onderwijs en onderzoek een integraal deel van de werkzaamheden gaan vormen. Een gedeeltelijke verplaatsing van het klinische onderwijs naar buiten de muren van het ziekenhuis zal studenten meer kansen bieden kennis en kunde af te stemmen op de maatschappelijke behoeften op het gebied van de gezondheidszorg. Instrument voor de realisering hiervan wordt door Kramer een reallocatie van de voor academische en geaffilieerde ziekenhuizen bestemde gelden geacht. Hierop kan de overheid wel invloed uitoefeoen en dit dus als beleidsinstrument hanteren. Hiervan is meer te verwachten dan van veranderingen binnen faculteit en universiteit. De huisartswereid dient zich dan wel hierop voor te bereiden door de kwaliteit van de huisartsgeneeskunde te bevorderen. Het enkele weken geleden door het Nederlands Huisarts Genootschap genomen besluit om kwaliteitseisen aan het lidmaatschap te vcrbinden is in dit verband een hele slap in de goede richting. 9
* Rijksbegroting van het jaar 1983, hoofdstuk VHI, Departement van Onderwijs en Wetenschappen, blz. 53. 140
r IEDISCH CONTACT
in twee weken tijd 4.140 geneesmiddelen herbeoordeeld die daarvoor, waar toepasselijk, via officiEle goedkeuring door het Bengaalse geneesmiddelenregistratiebureau op de markt waren. Een vergelijking van een dergelijk comitr, zoals Wolffers doet, met ons eigen College ter Beoordeling van Geneesmiddelen laat ik voor zijn rekening. De tijdspanne en her aantal produkten sluiten onvoldoende doordachte beslissingen en consequenties niet uit. 3. Onzekerheid is naar mijn mening van toepassing op Wolffers' verwachtingen met betrekking tot bet effect van de in Bangladesh genomen maatregel. Deze schiet mijns inziens namelijk haar doel ver voorbij en zal niet uitwerken ten voordele van de gezondheidszorg voor de armen onder de Bengaalse bevolking. 'Een ieder die bekend is met de medische situatie in ontwikkelingslanden' weet, dat in landen als Bangladesh de geneesmiddelenvoorziening van de zogenaamde 'public sector' noem het die voor 'de armen onder de bevolking' - onderscheiden dient te worden van de geneesmiddelenvoorziening van de 'private sector', welke wordt gevormd door mensen die zich priv6 de aanschafvan geneesmiddelen wrl kunnen veroorloven. De vraag naar geneesmiddelen die de farmaceutische industrie bereikt komt hoofdzakelijk vanuit deze private sector: ruim 90% van de geneesmiddelen in Bangladesh wordt omgezet in deze sector; met andere woorden: nog geen 10% bereikt de 'public sector'. De maatregel snijdt in bet aantal te leveren geneesmiddelen, maar treft dus hoofdzakelijk de 'private sector'. De noodzakelijke verbetering van gezondheidszorg in Bangladesh als geheel wordt daardoor echter niet gediend. Oss, 21 oktober 1982 Dr. T. Vossenaar Organon International BV
Naschrift In reactie op de brief van Dr. Vossenaar zou ik graag de volgende opmerkingen willen maken: Ik wil beginnen met mijn twijfel te formuleren over de ondeugdelijkheid van de kolommen van Medisch Contact voor een brede discussie van de medisch-farmaceutische situatie in ontwikkelingslanden. Als dat al niet meer in een medisch weekblad kan gebeuren, waar dan wel, wanneer farmaceutische bedrijven in de lekenpers weigeren confrontaties aan te gaan met haar critici? Een medisch geschoold en geinteresseerd publiek, zoals in het geval van de lezers van Medisch Contact, lijkt me juist zeer geschikt bij een dergelijke discussie. Laat ik me beperken tot de drie reacties: ad 1. Zeker waren er bijna 900 produkten van nationale bedrijven onder de 1.700 afgekeurde medicijnen, maar dat zegt natuurlijk niets over bet volume. De middelen der multinationale bedrijven die door de Bengaalse geneesmiddelenwet zijn verboden vormen samen 82% van het totaal der afgekeurde middelen! E6n der redenen tot het uitvaardigen van de wet was 1464
het buitenlands valutaverlies te beperken; het is immers zonde voor het op66n na armste land ter wereld dat het zijn buitenlandse valuta moet verliezen door de koop van vitamines (66nderde van de uitgaven aan geneesmiddelen in Bangladesh betrof vitamines), onwerkzame hoestdranken of tonica tegen zwakte en ouderdom. Uiteraard werden de binnenlandse bedrijven eveneens bet slachtoffer van de algemene criteria. ad 2. Her "Drug Control Committee' in Bangladesh heeft voor her beoordelen van de 4.140 geneesmiddelen gebruik gemaakt van veertien internationale criteria, welke in overeenstemming zijn met de British Pharmacopea. Het bettor geen farmacologisch onderzoek, maar een beoordeling naar gevaar en nut van geneesmiddelen, zoals dat al jaren lang gebeurt in landen waar men zich het gemakkelijker kan veroorloven een goed en waakzaam beoordelingscomit6 te hebben; een dergelijke beoordeling kan daarom vrij gemakkelijk in twee weken gebeuren. Bovendien zijn begin september 41 middelen alsnog weer goedgekeurd na een rapport van het 'review-committee' en in overleg met de farmaceutische industrie~n. Er is trouwens niet alleen een negatieve lijst opgesteld, maar ook een positieve, waarbij men zich heeft gebaseerd op de WHO-lijst van essenti~le geneesmiddelen. Op basis van die lijst is nog in mei van dit jaar met algemene stemmen in de WHO een campagne voor een 'national drug-policy' aangenomen. Her staat Organon uiteraard vrij om middelen uit die lijst van 150 te gaan leveren aan Bangladesh: daar zit men juist om te springen. ad 3. Wanneer ik de derde reactie van Dr. Vossenaar zie, vraag ik mij afofik bet wel goed lees. Zit Organon in Bangladesh om 90% van zijn geneesmiddelen via de 'public sector' aan de rijke bovenlaag van de Bengaalse bevolking
te verkopen? Betekent dat niet dat de Bengaalse overheid dan heel goed gezien heeft dat vele multinationals in dat land zijn gevestigd met alleen maar commerciOle oogmerken en heefl zij dan niet groot gelijk dat zij probeert de zeer zieke economie van haar land wat te beschermen door in elk geval nodeloze uitgaven aan vitamines, gevaarlijke geneesmiddelen en niet-werkzame griepwaters aan banden te leggen? Misschien kan Organon zich wat meer gaan bezighouden met de commercieel minder aantrekkelijke geneesmiddelen voor de 'public sector', de armen onder de Bengaalse bevolking zouden daar zeker wel bij zijn gebaat. Overigens zie ik met genoegen meer discussie over dit onderwerp tegemoet. Bilthoven, 28 oktober 1982 Ivan Wolffers
PENSIOENPERIKELEN De concurrentiestrijd welke zich heeft ontwikkeld tussen de verschillende verzekeraars omtrent de specialistenpensioenen is stuitend enerzijds en veroorzaakt problemen anderzijds. Na door ettelijke verzekeraars te zijn benaderd, heb ik dan uiteindelijk gekozen voor de OLMA. Wie schetst mijn verbazing dat ik kort na het opsturen van mijn, zorgvuldig overwogen en na rijp beraad genomen, keus, een briefje mocht ontvangen van de kant van de SPMS, inboudende, dat ik mijn keus voor de OLMA alsnog ongedaan kon maken omdat de OLMA buiten haar boekje was gegaan. Gedateerd 30 september 1982 ontvang ik een briefje van de MC hr. 46-19 november 1982
A4EDISCH
kant van de OLMA, dat zij inderdaad een geschil heeft met de SPMS en dat ik opnieuw van mijn eenmaal genomen beslissing kan terugkomen. Welke situatie blijft over: Wanneer ik mijn keus voor de OI.MA gestand blijfen de OLMA verliest haar geschil, kan ik niet meer een andere verzekeringsmaatschappij uitkiezen. Wanneer ik thans kies voor een andere verzekeraar en de OLMA wint haar geschil, dan voel ik mij, op zijn zachtst gezegd, bij de neus genomen. Dat ik mij overigens door deze gehele, zich over onze ruggen uitstrekkende, concurrentiestrijd, grootselijk bij de neus voel genomen, behoeft verder geen betoog. Winschoten, oktober 1982 R. J. Meijer, radiodiagnost
Naschrift De Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten en de Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen hebben afgesproken zich hangende her geschil tussen SPMS en OLMA van commentaar te onthouden.
Redactie MC
SPECIALISTENPENSIOENEN De recente Pensioeninformatie (september 1982) van de Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten (SPMS) betreffende de hardheidsclausule is een opmerkelijk staaltje van negatieve informatie. Elke concrete aanwijzing betreffende her eventueel toepassen van deze clausule is vermeden. Wel wordt onomwonden vermeld dat financi61e problemen die ontstaan door persoonlijke omstandigheden of hoge lasten niet in aanmerking komen; dit in flagrante tegenstelling tot hetgeen collega Sollewijn Gelpke in Medisch Contact nr. 16/1982, blz. 468 verkondigt, letterlijk: 'Wie door onvoorziene omstandigheden in financi61e moeilijkheden komt, kan bij de besturen een beroep doen op de zogeheten hardheidsclausule'. Het stukje over gedeeltelijke invaliditeit is in dit verband niet relevant en overigens het intmppen van een open deur. Degenen die vermindering of kwijtschelding van de premiebetaling verzoeken, verlangen meestal niet dat het pensioenfonds deze betaling overneemt. Van de verplichte deelnemers wordt uiteraard w61 verlangd dat zij volledige opening van zaken geven, met als risico dat de premie eerder wordt verhoogd dan verlaagd (in mijn geval werd de premie verdrievoudigd). De betrokken commissie is namelijk slechts geinteresseerd in 66n cijfertje: de totale omzet van de pmktijk. Het komt er dus op neer dat het spel niet alleen wordt gespeeld volgens de regels die eenzijdig zijn opgesteld door de SPMS, maar dat wezenlijk inzicht in deze regels de deelnemers tevens wordt onthouden. Er wordt ons tevens op subMC nr. 46-19 november 1982
tiele wijze duidelijk gemaakt dat een beroep op de rechter zinloos is. Bij een eventuele confrontatie is de verplichte deelnemer dus bij voorbaat kansloos. Behalve burgerlijk verzet (niet betalen) rest slechts de mogelijkheid van samenbundeling van tegenkmchten, zoals gevormd door de Actiegroep Artsenpensioenen. Lochem, 25 oktober 1982 S. van der Veer, oogarts
Naschrift Bij de verplichtstelling tot deelname in onze pcnsioenregeling (1973) zijn er maatregelen genomen om ervoor te zorgen dat de verplicht te betalen pensioenpremie ook betaalbaar zou zijn. De Nederlandse vrijgevestigde specialist wordt betaald per verrichting; derhalve zit er een stukje pensiocnpremie in iedere verwijskaart, in ieder particulier consult en in iedere diagnostische en therapeutische verrichting die men declareert. Het stukje van het honorarium dat voor dit doel door de ziektekostenverzekeraar wordt uitbetaald aan de specialist dient door hem te worden aangewend voor bet doel waarvoor het bestemd is, namelijk het betalen van de pensioenpremie. Voor collegae met een omzet lager dan bet norminkomen gelden vrijstellingsregelingen die binnen afzienbare tijd nog zullen worden verruimd. Collegae met een genormeerde bruto-omzet (een akelig en onsympathiek begrip dat helaas op werkelijkheid berust) dienen de pensioenpremie die door de ziektekostenverzekemar als onderdeel van hun declamtie aan hen wordt uitbetaald aan her pensioenfonds afte dragen. Een slecht financieel beleid van een collega kan aan deze verplichting niet afdoen. Een gefingeerd voorbeeld: wanneer men een huis koopt van 2 miljoen gulden en dan de hypotheekrente van 2 ton niet kan betalen, moet men wanneer er financi61e moeilijkheden ontstaan de schuld niet aan het pensioenfonds geven. Nog een gefingeerd voorbeeld: wanncer men zijn praktijk meent te moeten voeren met behulp van drie secretaresses, twee assistenten en veel dure apparatuur kunnen de pmktijkkosten te hoog oplopen, hoger dan in her betreffende specialisme usance is; men geve dan niet de schuld aan het pensioenfonds wanneer men in betalingsmoeilijkheden komt. Wanneer men in een dergelijk geval toch een beroep doer op de hardheidsclausule moet de kans van slagen nihil zijn. Her bestuur geeft de garantie dat iedere aanvmag nauwkeurig en gewetensvol wordt behandeld. Men mag echter niet verwachten dat er met het bestuur in de intercollegiale sfeer wel 'wat te ritselen' valt: bestuur en directie hebben nu eenmaal de plicht om de pensioenregeling naar letter en geest van her pensioenreglement op rechtvaardige wijze uit te voeren. Zwolle, november 1982 Dr. A. A. Sollewijn Gelpke, voorzitter Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten
OP UW GEZONDHEID Dagboek (7) Het dagboek van een huisarts in opleiding wordt door mij elke keer gretig en met genoegen gelezen. Als huisartsopleider hoop je er iets van te leren. Ook wat je ni6t moet doen: met name niet aan jonge collega's leren met verborgen microfoons te werken. Watergate of intercollegiale toetsing? Heiligt her doel hog steeds de middelen? Inderdaad: te gek! tleerlen, 10 oktober 1982 P. H6ppener
ANTROPOSOFISCHE GENEESKUNDE Collega Witsenburg heeft in zijn artikel in Medisch Contact van 22 oktober jl. (MC nr. 42/ 1982, biz. 1339) een heldere uiteenzetting gegeven van de problemen rond de bewijsvoering van de waarde van alternatieve thempie~n in het algemeen en van de antroposofische geneeskunde in het bijzonder. Het beoordelen van de waarde van een thempie behoort van oudsher tot de moeilijkste opgaven van de arts. Wanneer men ernaar streeft de geneeskunde op wetenschappelijk vemntwoorde wijze uit te oefenen, dan dient men te voldoen aan de eis van toetsbaarheid van het gevormde oordeel, in dit geval het oordeel omtrent de waarde van een therapie. Om tot een dergelijk oordeel te kunnen komen heeft men in de geneeskunde in hoofdzaak gebruik gemaakt van de volgende methoden: 1. de methode welke Pannekoek "de weg van het impressionisme' noemt. Hij zegt hierover: 'Het is de gemakkelijkste, de oudste, de meest begane en de langste. Hierbij laat men zich leiden door indrukken. Men past een middel toe bij een aantal patiEnten en ziet al of niet successen. Afgaande op ervaring of intui'tie komt men tot een oordeel. Wishful thinking, gezag, reclame, a priori- en post hoc-argumenten hebben vrij spel. Het wonderlijke is, dat men vaak op den duur toch tot een communis opinio komt, die lang niet altijd foutiefblijkt te zijn. Helaas staat ons soms geen andere weg open.' 2. de methode der 'voortgezette observatie'. tlierbij wordt een groep pati~nten in haar geheel aan een zelfde behandeling onderworpen, waarbij het verloop systematisch wordt gevolgd en geanalyseerd. De methode heeft alleen waarde als de ziekte een typisch verloop heeft. 3. de methc~Je van het klinisch experiment. Haar hoofdkenmerk is vergelijking ten opzichte van controles. 1465
9
A4EDISCH CONTACT
Uit hetgeen Witsenburg schrijft concludeer ik dat de keuze van zijn therapie werd bepaald door een vorm van associatief denken (waarvan in de oude geneeskunde en bij vele volkercn voorbeelden voorhanden zijn) en dat zijn oordeel omtrent de waarde van de therapie voornamelijk volgens de eerstgenoemde merhode tot stand is gekomen, lnderdaad staat ons sores helaas geen andere weg open, doch juist het felt dat deze weg zo vaak een dwaalweb bleek te zi,jn heeft de behoefte doen voelen aan een meer verantwoorde methode om tot een gevolgtrekking te komen. Vanuit deze behoefte zijn, niet zonder moeite, de twee andere methoden ontwikkeld, welke, mits correct toegepast, kunnen leiden tot een oordeel dat inderdaad toetsbaar is. Indien Witsenburg wil bewijzen dat de antroposofische geneeskunde een waardevolle uitbreiding is van de universitaire (dat wil zeggen op wetenschappelijke grondslagen berustende) geneeskunde en daarbij de twee laatste van bovengenoemde methoden als ontoereikend afwijst, dan kan hij moeilijk volstaan met aan te geven dat het kritisch vermogen van behandelend en beoordelend arts verder dient te worden ontwikkeld. Hij zal blijk moeten geven van het felt dat dit kritisch vermogen binnen de antroposofische geneeskunde aanwezig is, door een methode aan te geven die in staat stelt tot het vormen van een oordeel dat ook anderen, buiten de esoterische eigen kring, kan overtuigen. Ik zie daar met belangstelling naar uit. Plasmolen, 26 oktober 1982 Dr. P. W. L. van Baarle iAtcratuur Dr. F. Wibaut, De Methode der Geneeskunde, F. Bohn, Haarlem 1%2. J. H. Pannekoek, Kritiek bij de beoordcling van de werkzaamheld van geneesmiddelen. Medi~ch Contact 1956, blz. 50.
Naschrift Dat het probleem door collega Van Baarle nog eens van een andere kant is benaderd, lijkt me erg vruchtbaar. Voor velen, en ook voor antroposofen, gaan de grenzen van de geneeskunde soms ver uit boven die van de natuurwetenschappen. Als dat waar is, betekent dat dat methode 2 en 3 niet altijd toereikend zijn; die reiken immers per definitie tot aan de grenzen van wat natuurwetenschappelijk is: ze zijn daartoe speciaal ontwikkeld, en binnen dat gebied onfeilbaar. In de antroposofie wordt geprobeerd een denkwijze te ontwikkelen en te scholen die tot inzicht kan leiden in het gebied voorbij de grenzen van de natuurwetenschappen, lk zal de laatste zijn die wil zeggen dat dat eenvoudig is. Integendeel. lk hoop dat de lezer niet zal proberen zich een oordeel over deze denkwijze te vormen alleen op grond van mijn artikel; daarvoor was het betoogeen te summiere illustratie, die ik echter toch niet wilde weglaten. Maar welke methode is nu geschikt om dit 1466
gebied te beoordelen zonder in de vaagheden te vervallen die collega Van Baarle onder punt 1 zo treffend laat verwoorden? Hoe groot moet mijn tijmolieserie zijn (ore bij het voorbeeld te blijven) en aan welke voorwaarden moet zij voldoen, wil iedereen overtuigd kunnen raken? Dit is Been rethorische vraag en bij mijn weten door niemand beantwoord.
voor betrokkenen, als daarnaast de mogelijkheld tot het aantrekken van een associ6 openblijft en er tevens een circuit ontstaat van relatief goedkope werkkrachten, gefinancierd uit toch al af te schrijven posten, waarop bovendien eventuele nieuwe bezuinigingsmaatregelen kunnen worden afgewenteld. - Een derde onderdeel zou kunnen worden toegevoegd aan het banenplan: het tijdelijk opvullen van vacatures bij vervanging of uitbreiding met een tweetal chirurgen per specialistenplaats. Met een vewachte uitstroom van 20 chirurgen per jaar levert dit hog eens 40 plaatsen op, zodat het overscbot vrijwel geheel kan zijn weggewerkt, aannemend d a t e r geen toevloed optreedt van in bet buitenland opgeleide (Nederlandse) chirurgen dan wel van door faillissement of sluiting van ziekenhuizen vrijkomende oudere collegae. De financi~le implicaties zijn voor alle onderdelen van her banenplan min of meer gelijk, alhoewel in het laatste geval een oplossing dient te worden gevonden voor de goodwill.
Haarlem, 2 november 1982 B. C. Witsenburg
BANENPLAN Nauw betrokken bij de spanningen op de arbeidsmarkt voor jonge specialisten, zou ik gaarne de volgende kanttekeningen plaatsen bij bet banenplan als voorgesteld door de Vereniging van Heelkunde en overgenomen door de LSV. Daar het banenplan oplossing beoogt van een kwantitatief probleem, namelijk een in de jaren 1982-1986 te verwachten overschot van 250 chirurgen, moet het worden gezien als een planning voor de middellange termijn; dit in tegenstelling tot lange-termijnplanning (instroom=uitstroom; regionalisatie van de opleiding) en korte-termijnplanning (bestrijding van - reeds bestaande!- werkloosheid onder jonge collegae). Het plan behelst het aantrekken van I extra chirurg per4 zittende specialis:ten, goed voor 120 plaatsen, te financieren door aanwending van de in 1983 anders in te leveren restpost van f 45.{~J0,--. I)aarnaast zou door vermindering van het aantal opleidingsplaatsen met 180 man, geld en werkgelegenheid vrijkomen voor 80 volledig opgeleide chirurgen. Nadere uitwerking van deze plannen moet nog volgen. Uiteraard dient hierbij aandacht te worden geschonken aan aspecten als functie, rechtspositie, honorering, pensioenopbouw, financiering na 1983, erkenning door ziektekostenverzekeraars, toelatingscontract tot het ziekenhuis en goodwill. - Een knelpunt bij het banenplan lijkt de verplichting betrokkenen na twee jaar op te nemen in de staf. Oplossingen worden gezocht in een eventuele ontheffing van deze verplichting dan wet in een doorschuifsysteem via de regio. Nu kent het Burgerlijk Wetboek voor werknemers een proeftijd van twee maanden, waarna vaste aanstelling volgt; in eigen kringen geldt bij opleiding en associatie een proefperiode van zes maanden tot een voljaar. Een periode van twee jaar is alleen zinvol om rust te scheppen op de arbeidsmarkt. Ook zou deze periode kunnen worden gebruikt tot uitbouw van specifieke kwaliteiten, inspelend op eventueel regionaal gevoelde behoeften, gevolgd door een vaste aanstelling. Er is geen reden om aan te nemen dat een via dit banenplan weggewerkt overschot ooit zal leiden tot een volwaardige specialistenplaats
-
Het gevaar bestaat dat een kwantitatiefprobleem - reeds lang verwacht, doch pas in 1980 actueel geworden en sedertdien toegespitst onderling of naar buiten toe wordt vertaald in een kwaliteitsverschil, bijvoorbeeld door verschillen in inkomen en positie, ongeacht de reeds jaren bestaande kwaliteitswaarborgen voor de opleiding.
-
Regionalisatie van de opleidingen is net zo min een conditio sine qua non voor het banenplan als het banenplan voor de bestrijding van actuele of latente werkloosheid onder jonge collegae specialisten op dit moment. Moge analyse en leniging der noden van deze laatste groep hoogste prioriteit hebben, niet her minst in het kader van het banenplan.
-
Een banenplan is alleen geloofwaardig te brengen als mindering van de restpost direct en onverbrekelijk aan de uitvoering van het banenplan is gekoppeld, met garanties voor en door overheid en specialisme. Anders blijft bet voornemen slechts een discussiestuk era/of een onderhandelingsmiddel tot verlaging dan wel spreiding over meerdere jaren van een in 1983 in te leveren restpost.
-
Doel van dit schrijven is een bijdrage te leveren tot de verdere gedachtenontwikkeling bij de praktische uitwerking van een in principe nobel streven van overheid, belangen- en vakverenigingen naar een redelijker en voor allen aanvaardbare verdeling van werk, werkbelasting en inkomen bij een relatieve overproduktie van specialisten en een reeds bestaand werkloosheidsprobleem onder jonge collegae zaken die, ondanks politiek en economie, primair de collegialiteit en een(sgezind)heid aangaan en die niet primair op individu of overheld mogen worden afgewenteld.
-
Utrecht, 30 oktober 1982 A. A. Hart MC nr. 46-19 november 1982
A4EDISCH CONTACT
V( ri
L A D o v e r i n s p r a a k - Op 22 november 1982 houdt de LAD in her vergadercentrum Hoog Brabant, Radboudkwartier 23, Utrecht, vanaf 18.30 uur een thema-avond: 'Inspraak ook voor u'. Op deze avond zal een drietal sprekers ingaan op de positie en de invloed van de ondernemingsraad c.q. het georganiseerd overleg c.q. de medezeggenschapscommissie in instellingen van gezondheidszorg, speciaal in verband met het plan tot beddenreductie en de functiewaardering. Die sprekers zijn: Prof. Mr. F. C. B. van Wijmen, hoogleraar Maastricht ('Beddenreductieplan; hoe hanteert de OR de door de overheid opgelegde maatregelen, ofwel: wat is her verschil tussen een goed functionerende en een slecht functionerende OR?'); Z. S. Stadt, arts, voorzitter FHZ ('Het functiewaarderingsproject dat wordt vastgelegd in de CAO-Ziekenhuiswezen: heeft de OR nog iets in de melk te brokkelen?'); en K. van Giffen, functiewaarderingsdeskundige Nederlandse Bond van Gemeenteambtenaren CFunctiewaardering bij gemeentelijke diensten in opmars: een eenzijdig ambtelijk gebeuren?').
De Drie Lichten - Gegadigden voor financi~le steun van de stichting 'De Drie Lichten' worden uitgenodigd v66r I december a.~ hun desbetreffende aanvragen in te dienen. Steun kan worden verleend aan Nederlandse artsen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek: steun in hun Ievensonderhoud, eventueel een kostenvergoeding en/of een vergoeding voor het in diensl nemen van hulppersoneel. Aankomende artsen die aan een bepaald onderzoek meedoen kunnen ook financi61e steun vragen; in hun geval moet her aanvragen gebeuren door de eerstverantwoordelijke voor het onderzoek. Aanvragen dienen een nauwkeurige omschrijving van de doelstelling te bevatten en dienen vergezeld te gaan van een begroting, aanbevelingen en een curriculum vitae; ze dienen te worden gericht aan Prof. Dr. A. Hudson, secretaris Stichting "De Drie Lichten', Anatomisch Embryologisch Laboratorium, Wassenaarseweg 62, 2333 AL Leiden. Antimicrobii~le middelen - In het programma voor 1982 van de Stichting Post-Universitair Onderwijs ten behoeve van de Ziekenhuisfarmacie is een dag georganiseerd over: 'Antimicrobi~le middelen; nieuwe ontwikkelingen'. Die dag wordt op 24 november a.s. gehouden in bet Academisch Ziekenhuis Utrecht (grote collegezaal Algemene Interne Geneeskunde, gebouw 51). Binnen enkele groepen antibiotica zijn de laat,gte jaren nieuwe middelen ter beschikking gekomen en kunnen er nog andere worden verwacht; de vraag is in hoeverre deze middelen qua antimicrobieel spectrum, speciMC nr. 46-19 november 1982
ficiteit en toxiciteit afwijken van hun voorgangers. Op de themadag, die begint om 14.25 uur 's middags en tot in de avond doorloopt zullen de consequenties van deze ontwikkeling voor de kliniek worden besproken. Voor inschrijving plege men telefonisch overleg met de penningmeester van de stichting, Dis. J. C. Kutsch Lojenga, tel. 085-777777. Gezondheidscentra - Op 23 november a.s. vindt in de Utrechtse Jaarbeurs een symposium plaats over: 'Gezondheidscentra in een afslankende (sic) verzorgingsstaat', lngegaan zal met name worden op de vraag welke opzet in deze tijd van versobering (kosten van deelname: f 345,-- per persoon; bij twee of meet inschrijvingen f 320,-- per persoon, exclusief BTW) het wenselijkst moet worden geacht. Nadere inlichtingen: Samson Seminars, tel. 01720-62005. Nascholing verpleeghui~rtsen - Om de kwaliteit van de zorg en van het leidinggeven in verpleeghuizen te stimuleren in aansluiting op maatschappelijke ontwikkelingen zal de Stichting voor Sociale Gezondheidszorg (voorheen de Stichting Hogere School voor Gezondheidszorg) te Utrecht eind 1982, begin 1983 een aantal activiteiten beginnen voor medewerkers van verpleeghuizen die ofwel leiding geven ofwel de dagelijkse zorg dragen voor verpleegden en hiertoe regelmatig met anderen samenwerken. Er komen twee themadagen: woensdag 15 december 1982 - thema: 'Sterven, een communicatie'; en vrijdag 21 januari 1983, thema: 'Leiding geven; ontwikkeling en stagnatie'. In februari en maart 1983 wordt een intensiefleerprogramma-zestien dagen in blokken van drie dagen - aangebodcn, gericht op de integratie van de zorgverlening en interdisciplinaire samenwerking in verpleeghuizen; ori~ntatiedagen over deze vorm van nascholing zijn er op vrijdag 26 november 1982 en op vrijdag 14 januari 1983. lndividuen en groepen die in verpleeghuizen werken en in de praktijk van alledag geholpen willen worden bij het vinden van een antwoord op vragen over de kwaliteit van de zorgverlening kunnen die hulp 'can de stichting krijgen door middel van consultatie en begeleiding. Nadere informatie: secretariaat Stichting voor Sociale Gezondheidszorg (Mw. A. W. van Gameren), tel. 030-941541. Voor een persoonlijk gesprek kunt u contact opnemen met Mw. Drs. H. Esseveld, stafmedewerker van de stichting, Leidsweg 83,3531 BG Utrecht, tel. 030941541. Oncologie - De 24ste oncologiebijeenkomst in Nijmegen zal plaatsvinden op 23 november a.s. in collegezaal R I van het Radboudziekenhuis. Aanvang: 20.00 uur precies. Gesproken zal worden over het kleincellig anaplastisch bronchuscarcinoom: epidemiologie, klinische verschijnselen en diagnostiek (Prof. C. M. Jongerius); de waarde van licht- en elektronenmicroscopie voor de diagnostiek (Mw. Drs. E. K. J. Risse en Prof. Dr. U. J. G. M. van Haelst); resultaten en huidige behandeling (Dr. J. Festen); radiotherapie (Drs. E. H. J. M.
Rutten); chirurgische therapie (Dr. A. L. Cox); en chemotherapie (Prof. Dr. D. J. Th. Wagner). lnlichtingen: Bureau Post-Academisch Onderwijs (Mw. I. Sjakshie), Johannes Wierlaan 1/Postbus 9101,6500 HB Nijmegen, tel. 080-517051. NAV-jubileumcongres - Ter gelegenheid van zijn tienjarig bestaan organiseert het Nederlands Artsenverbond (NAV) een congres met als thema: "Welvaart en sexualiteit'. Het congres zal van 26-28 november a.s. plaatsvinden in her l,eeuwenhorst Congrescentrum te Noordwijkerhout. De organisatoren zeggen te hopen, dat her congres een eerste aanzet mag geven tot een herwaardering van de sexualiteit, en wel door een tot doel in zichzelfgeworden sexualiteit als erotische liefde weer dienstbaar te maken aan de menselijke waardigheid. Het thema zal worden belicht door Jhr. Dr. A. E. M. van der Does de Willebois ('Plaats en betekenis van de sexualiteit'); Tatjana Goritcheva ('Die Frau in Rusland heute'); Christopher Den'ick ('The desacralization of Venus'), Dr. Ren6e Bridel ('Sexual and economic abuse of children in the third world'); Dr. Siegfried Ernst ('Die Prognose der Ulmer Denkschrift in der Entwicklung der letzten 18 Jahren'); en Wieke Muller ('Klein Duimpje en de zeven reuzen'). Kosten van bijwoning van her gehele congres (inclusief logies en maaltijden): f 295,--; inschrijfgeld voor de lezingen (zaterdag 27 november) al166n: f 35,--. Inlichtingen en opgaven bij Mw. M. M. Plomp-van Harmelen, cerste secretaris Nederlands Artsenverbond, Straatweg 220, 3621 BZ Breukelen. Zelfhulpgroep artsen - De zelfhulpgroep van arisen met psychische stoornissen komt op 27 november 1982 om 11 u u r ' s ochtends weer bijeen, opnieuw in de bestuurskamer van bet ziekenhuis "lsselwaerde" te Usselstein (U). Ge'interesseerde collegae kunnen zich voor intbrmatie wenden tot H. A. M. Bakker, arts te IJsselstein, tel. 03408-83705. Gerontoloog en decubitus- De algemene ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Gerontologie (NVG) zal dit jaar worden gehouden op maandag 29 november, en wel van 14.(~ uur tot circa 17.30 uur in de Jaarbeurs te Utrecht. Na het huishoudelijke gedeelte zal men een lezingencyclus over decubitus kunnen aanhoren; sprekers zijn: Dr. G. L. Schut, revalidatiearts ('Diagnose': decubitus); Dr. T. Keuzekamp, verpleeghuisans ('Conservatieve behandeling van decubitus'); Dr. P. J. C. van Kalmthout, verpleeghuisans ('Psychologische aspecten bij de behandeling van decubitus'); en Dr. M. W. Ribbe, verpleeghuisarts ('Decubitus en verpleeghuis'). NIGA - Voor her jaar 1982-1983 organiseen de Nascholing Inwendige Geneeskunde Amsterdam (NIGA) vier nascholingsavonden: 25 oktober 1982 ('Hypophyseadenomen, functiediagnostiek en therapie'); 29 november 1982 ('Pathologie van de slokdarm'); 21 februari 1983 ('Probleemgebieden bij parenterale voeding'); en 25 april 1983 ('Echografie en CT1467
MEDISCH CONTACT
scanonderzoek in de interne kliniek'); kosten: f 100,-- Op 13 en 14 april 1983 is ereen tweedaagse nascholingscursus 'Haematologische cytomorfologie', kosten: f 150,--; en op 21 en 22 april 1983: een tweedaagse nascholingscursus 'Pathofysiologie en de ademhaling', kosten: f 100,--. Op 16 mei 1983 worden nieuwe ontwikkelingen in de haematologie besproken; kosten: f 25,--. Inschrijvingen voor bovenstaande cursussen: Administratie NIGA,
Academisch Ziekenhuis der Vrije Universiteit, Kamer V 581, De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam, tel. 020-5484810. Verder organiseert de afdeling Gastro-enterologie Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam in het kader van de NIGA een nascholingscursus gastro-intestinale endoscopie; deelnemerskosten: f 500,--; inlichtingen: Prof. Dr. G. N. Tytgat, afdeling Gastro-enterologie, Academisch Medisch Centrum, Mei-
12: Wie pruimt de waarheid ? Bijna wekelijks zijn we ongewiM te gast bij het echtpaar Bovenkamp in het bejaardentehuis Dennenoord. Mevrouw vertoeft de godganselijke dag in bed en leidt het leven van een prinses. Vanuit haar suite kijkt ze neer op een grote vijver rnet fonteinen en een fraai aangelegd park, een waar paradijs. Mijnheer is meet butler dan echtgenoot, geeft gewillig gehoor aan alles wat zijn vrouw wenst en belt dan ook op haar verzoek - doorgaans net voor bet w e e k e n d - de dokter: ofwij willen komen, want ze klaagt over vreselijke pijn in de buik. Die klaagzang duurt aljaren, Robert kan zich niet herinneren haar ooit zonder die buikpijn te hebben gezien. Nu mogen wij chronische buikpijn niet bagatelliseren. Met o f zonder schitterend uitzicht, met o f zonder gedienstige echtgenoot, het leyen kan er aardig door worden verpest. E~n beweging en het schiet er weer in. Je durft je 's nachts niet om te draaien, opstaan is een ramp en wanneerje niet met een verschrikkel(jke honger kampt, speeltje buik op omdat er net een boterham door j e keel is gegleden. Kortom, een lijdensweg waarover j e bepaald niet met minachting o f spot mag spreken. Maar nu is het zo vreemd dat mevrouw Bovenkamp helemaal geen zieke indruk maakt; integendeel, niet zonder schroorn constateren wij telkens weer dat ze er prima uitziet : een gezonde blos op de wangen, soms een ondeugende glimlach en wanneerje per ongeluk de stethoscoop aan het voeteneind van haar bed hebt laten liggen, buigt ze voorover om het instrument te pakken en het je aan te reiken. Ook verschillende specialisten hebben zich met een onstuitbaar enthousiasme op de buik van mevrouw Bovenkamp geworpen. Zonder resultaat. En elke keer wanneer haar man ons weer dringend verzoekt te komen, generen wij ons ervoor dat we niets kunnen vinden. Zoiets maakt het yak niet tot een lolletje. Vanmiddag kregen we er helemaal de pest in, toen zo'n brutale ziekenverzorgster 'even precies wilde weten w a t e r aan de hand was'. Robert bleef opvallend kalm en maakte haar beleefd duidelijk dat je als huisarts in tachtig procent van de gevallen geen diagnose kunt stellen. De snotaap bleef echter doorzaniken en begon toen Robert te verwijten dat hij zijn patib'nte maar aan haar lot overliet. Zat er maar een flinke tumor o f zo in die buik, kwam er op dat moment in m(j op, dan konden wij mevrouw
1468
Bovenkamp tenminste met goed fatsoen afvoeren naar de gynaecoloog o f de chirurg. Maar nu voelde Robert zich gedwongen een vaag verhaal over virussen op te hangen, dat door de leek nog wel wordt gepikt, maar niet door zo'n gee'mancipeerde ziekenverzorgster. Waarom rnoest dat meisje uitgerekend op ons haar stechte humeur afreageren. Ik zit nauwelijks twee maanden in de praktijk, maar besef nu al dat patie'nten met chronische klachten een bijzondere groep vorrnen. Schriff deze rnensen in hemelsnaam niet zomaar iets voor, ook al ben je ervan overtuigd dat het middel dat je voorschrijft de beste keuze is. Ze lezen he t recept,fronsen hun wenkbrauwen en zeggen vermanend: 'Maar dokter, dit heb ik drie jaar geleden ook gekregenY Her heeft toen helemaal niets geholpen. Geeft u mij maar Eupaverin, maar eigenlijk heb ik nog liever een s p r a y . . . ' Vraag daarom eerst wat de patie'nt in het verleden heeft gestikt en bij welk middel hij het rneest was gebaat. We leren het zo netjes op het huisartseninstituut: wat verwacht de patib'nt? ln feite natuurlijk niet meer dan een kwestie van fatsoen. Want het stddt toch niet wanneerjij voorstelt eenjongetje dat bedwatert 's avonds rond een uur o f elf nog even op te nemen, terwijl de ouders al ruimschoots experimenteren met elektronische registratie- en wekapparatuu r.) Zo heb ik inmiddels ook ontdekt dat artsen niet mogen eten. Wanneer je een pati6nt vraagt over een kwartiertje terug te bellen omdat j e net zit te lunchen, p r o e f j e onmiddellijk de verontwaardiging aan de andere kant van de
bergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Voor deelnemende internisten zullen tevens drie interklinische avonden worden georganiseerd, en wel op 15 november 1982 in her Wilhelmina Gasthuis, Amsterdam, op 31 januari 1983 in her Academisch ziekenhuis der Vrije Universiteit, Amsterdam, en op 21 maart 1983 in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Inlichtingen: administratie NIGA.
lijn. Eerlijk gezegd vind ik het zelf ook g6nant een dergelijk antwoord te geven. Daarorn sta ik de mensen meestal onrniddellijk te woord en neern ik de koude koffie op de koop t o e - 'service' heet dat: wanneer Mieke en ik ooit een praktijk op de kop tikken, zullen wij zo proberen de geduchte concurrentie onder de duim te houden. Het wordt anders wanneer w e ' s avonds dienst hebben en een patient persd Robert wil spreken. 'Het spijt me, mijnheer , rnaar dokter Stuyt zit momenteel aan her diner. Probeert u her hog rnaareensovertwee uur'. Nee, datkan niet. Geen zorgen. 'Mijnheer, dokter Stuyt is naar een patid'nt en heeft mij doorgegeven dat her wel even kan duren'. Desnoods voeg je eraan toe dat het om een sterfgeval in de familie gaat; dan kun je rekenen op het grootste begrip van de wereld en mag her etentje rustig een uur uitlopen. .larenlang rnoest ik met de wildste fantasieb'n op de proppen komen om mijn afwezigheid op onprettige vergaderingen, besprekingen en feesten acceptabe! te maken. Nu kijk ik alleen bedenkelijk: 'War j a m m e r nou. Net die avond heb ik dienst'. Er zijn collegae diejuist met de grote feestdagen dienst wille n hebben om op die manier de familie buiten de deur te houden. 'Ho, ho!' schreeuwen de agogen in koor, 'wees eerlijk en zeg recht voor zijn raap datje geen zin hebt orn te komen . . ." Zo ontstaan inderdaad ruzies en op internationaal niveau oorlogen. Niets is gernakkelijker dan alles klakkeloos te spuien en zogenaarnd heel eerlijk en open te zijn. Wanneerje het geweten ertoe zou kunnen overhalen voortaan alles van je tong te laten rollen w a t e r inje opkomt, is een geweten vanaf dat moment overbodig. Het zelfde geldt ten opzichte van pati~'nten. 'Braak de waarheid er maar uit', schijnt de leuze van vandaag te zijn, en in Amerika is het al geen leuze meet. Dat is verdomd gemakkelijk, ja zelf~ de weg van de minste weerstand. 'Sores rnoet je liegen', bevestigt Robert. Zojuist heeft mevrouw Dani~ls de spreekkamer verlaten. Z e heeft misschien wel de hardnekkigste hypertensie van de hele praktijk; haar bloeddruk kan alleen nog maar hoger worden en dat gebeurt wanneer j e de pati~'nte vertelt hoe hoog de tensie is. Met een dergelijke mededeling bereik j e niet alleen een averechts effect, maar vergal je bovendien haar weekend. Wees dan zo menselijk er enkele decimalen van a f te trekken. O f niet sorns? Michel van Hout
MC nr. 46-19 november 1982
TACT [DISCH door G. van Geldorp
Onderwijshuisartsgeneeskunde 'Prioriteit' eerstelijns gezondheidszorg en beleid medische faculteiten In weerwii van alle gepraat over prioriteiten wordt het onderwijs in de eerstelijns gezondheidszorg aan onze medische faculteiten in feite 6n immaterieel 6n materieei genekt. Er is sprake van een vicieuze cirkel. Pas als die doorbroken wordt krijgt de eerste lijn echt een kans. AIdus G. van Geldorp, huisarts, wetenschappelijk hoofdmedewerker aan de VU en voorzitter van het College voor Huisartsgeneeskunde (het kleinere broertje van het Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten, tevens verwant aan het College voor sociale geneeskunde), in een sfeertekening annex enige suggesties ter verbetering, inclusief een oproep tot instelling van een 'Commissie van (werkelijk) Bestuur' voor het medisch onderwijs en onderzoek.
Een werkgroep bestaande uit huisartsen afkomstig uit West- en Oost-Europa heeft enkele jaren geleden een omschrijving gegeven van de huisartsgeneeskunde als specifiek vak- en studiegebied (Leeuwenhorstconferentie; zie Van Es, 1980). Volgens deze werkgroep onderscheidt de huisartsgeneeskunde zich wezenlijk van de specialistische geneeskunde. Soms zien universitaire, specialistische docenten het specifieke van de huisartsgeneeskunde niet en menen zij dat zij een optelsom zou zijn van de minima van specialistische kennis, lk zal binnen het raam van dit artikel slechts enkele kenmerkende aspecten van de huisartsgeneeskunde kunnen aangeven.
Eigen aard huisartsgeneeskunde In onderstaande figuur wordt aangegeven wat mensen die klachten of symptomen hebben daarmee doen:
pollk]Inlek ziekenhuls
l
7~|fzorg
7O%
1 4%
LI%]
MC nr. 46-19 november 1982
hulsarts
25%
Dit betekent dat ongeveer 70% van alle klachten en kwalen die mensen hebben voor artsen verborgen blijven. Het restant wordt praktisch geheel door huisartsen gezien. De huisarts handelt 80% van alle aan hem aangeboden problemen zelf af (Bremer, 1964; Van Es, 1980; Williamson en Danaker, 1978); de rest verwijst hij naar de specialisten. Die 80% is het typische vakgebied van de huisarts; bovendien moet hij met de 20% die hij verwijst ook goed bekend zijn, zij het minderdiepgaand dan de vakspeciatist. Het zal duidelijk zijn dat de huisarts voor de 80% die hij zelf afhandelt een eigen kennis- en vaardigheidsgebied heeft, met een eigen manier van werken en een eigen beroepshouding (Van Aalderen e.a., 1982; Grol e.a. 1981; van Geldorp, 1980). Voor de overige 20% heeft zijn vakgebied veel gemeen met dat van de specialist, al zijn de mogelijkheden van de huisarts geringer. Een apart aspect van de huisartsgeneeskunde is de continue, integrale en persoonlijke zorg die de huisarts geeft aan de pati6nt en diens gezin. Mede hierdoor wordt de pafi6nt in de huisartssituatie meer als een individu en minder als 'geval' gezien. De eigen inbreng van de pati6nt kan daardoor meer aan bod komen; w a t e r gaat gebeuren wordt meer door de pati6nt zelf meebepaalt. Sociale, intrapsychische en relationele aspecten die rond de vmag om (medische) hulp spelen, krijgen dan ook meer aandacht (Spreeuwenberg, 1982). Bij de eigen aard van de huisartsgeneeskunde van nu hoort ook een grote diversiteit in de wijze van uitoefenen van dit vak. Dit hangt samen met het feit dat de persoon van de huisarts meespeelt in de wijze van benadering van de aangeboden problemen, maar ook met het felt d a t e r nog geen 'protocollaire' huisartsgeneeskunde bestaat. De meeste huisartsen van nu zijn niet specifiek in de huisartsgeneeskunde opgeleid en hebben voor de vele problemen die zij ontmoeten een eigen oplossing moeten vinden; daardoor is een grote diversiteit ontstaan in taakopvatting en taakuitvoering. Op dit gebied vinden ontwikkelingen plaats in de beroeps- en wetenschappelijke verenigingen van huisartsen en in de universitaire instituten, maar er is nu nog een
groot verschil met de specialistische vakken, die ieder voor zich qua taakopvatting en taakuitvoering een grotere mate van uniformiteit hebben.
Inhoud universitair onderwijs Aan de universiteit wordt huisartsgeneeskunde gedoceerd als onderdeel van de basisopleiding tot 'basisarts'. Alle studenten krijgen v66r hun doctoraalexamen iets over dit vak te horen en na het doctomalexamen doorlopen zij allen een co-assistentschap huisartsgeneeskunde bij een huisartsopleider(-gastheer). Daama volgt ongeveer 66nderde van alle afgestudeerde artsen de beroepsopleiding tot huisarts, die thans 66njaar duurt. Deze beroepsopleiding wordt, samen met huisartsopleiders in den lande, verzorgd door de universitaire huisartseninstituten. Om een inzicht te geven in de omvang van het onderwijs in de huisartsgeneeskunde tot aan het basisartsexamen het volgende: - Van de voor onderwijs en onderzoek beschikbare formatieplaatsen aan de medische faculteit van de Vrije Universiteit beschikt her huisartseninstituut voor onderwijs in het basiscurriculum en onderzoek over 2% van het totaal aan formatieplaatsen (zie'Bemanning'); aan de andere faculteiten varieert dit van ItA tot 3%. - Van de 8.500 studiebelastingsuren die medische studenten in de vijfjaar tot aan hun doctoraalexamen (huidige curriculum) volgens het rekenmodel aan de studie besteden, wordt aan de VU een 130 uur besteed aan huisartsgeneeskunde (zo'n 30% besteedt op facultatieve basis een uur of 60 extra aan dit vak); elders is het niet beduidend anders, Maastricht uitgezonderd. In het nieuwe curriculum wordt wel relatief meer aandacht aan huisartsgeneeskunde besteed, maar dit is nog niet uitgedrukt in uren. - Van de 55 weken durende co-assistentschappen worden er aan de VU 2 weken doorgebracht in een huisartspraktijk; elders varieert dit van 2-4 weken. In Maastricht duurt het co-assistentschap 13 weken. Hiermee is de omvang van de inhoud van 1469
9
A'IEDISCH C 9
het onderwijs in de eerstelijns geneeskunde wel ruwweg aangegeven. De nadruk in het onderwijs valt op de specialistische geneeskunde en de daarbij passende kennis, vaardigheid, methodiek en beroepsinstelling. Te bedenken is daarbij dat ongeveer E6nderde van de studenten huisarts wil worden (iets minder dan E6nderde van alle Nederlandse artsen is huisarts). Het is dan ook geen wonder dat de basisarts, opgeleid als hij is door specialisten in het ziekenhuis, van die ziektebeelden die hij in het ziekenhuis zag veel en van datgene wat hij niet z a g - e n dat is juist hetgene wat hij in de huisartspmktijk tegenkomt - heel weinig afweet: van sommige vakken kent de pas afgestudeerde slechts 16% van de vereiste items, zoals Kolthoff-Tan (1980) heeft aangetoond; ook Hodgkin (1978) in Engeland merkte dit op. Gezien het bovenstaande is het begrijpelijk dat de Nederlandse hoogleraren in de huisartsgeneeskunde, verenigd in het Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde (IOH) de huidige op de ziekenhuisgeneeskunde gerichte medische opleiding ernstig deficient achten. In 1979 en 1980 schreven zij nora's over de basisopleiding voor de Adviescommissie Opleidingen Geneeskundigen (AOG), een adviescommissie voor de ministeries van Onderwijs en Wetenschappen en Volksgezondheid en MilieuhygiEne. Enkele punten van kritiek zijn: 'Er is een onvoldoende wetenschappelijke vorming, te weinig wordt geleerd kritisch te denken ten aanzien van andermans en eigen handelen, er wordt onvoldoende aandacht gegeven aan het kritisch beoordelen en rangschikken van litemtuur, er wordt onvoldoende geleerd zich zelfstandig verder te bekwamen; de basisarts beschikt over veel feitenkennis, maar dit betreft veelal details en vertoont juist grote hiaten in basale concepties; de algemene medische en sociale vaardigheden als hulpverlener laten te wensen over en de basisartsen missen de hiertoe vereiste attitude en persoonlijkheidsontwikkeling'. Kortom, bet schort ernstig aan kennis, vaardigheid en attitude om als arts, zeker als huisarts, goed te functioneren. (In haar rapport nam de adviescommissie een aantal suggesties op om het specifieke van de eerstelijns gezondheidszorg meer en beter in het onderwijs tot zijn recht te laten komen.) Nog andere factoren beinvloeden het onderwijs in de huisartsgeneeskunde. De universitaire huisartseninstituten verzorgen vergeleken met de andere onderwijsgevers pas sinds kort (sinds de laatste 1470
tien jaar) onderwijs. Het vak huisartsgeneeskunde is slechts ten dele omschreven en wetenschappelijk onderbouwd. Ook de pmktizerende huisartsen die in samenwerking met de universitaire instituten in hun praktijk gedurende twee tot vier weken een co-assistent of gedurende een half tot een heel jaar een arts-assistent opleiden, hebben hog maar sinds kort ervaring met het geven van onderwijs. Bovendien hebben deze huisartsopleiders dit onderwijs zelf nooit ontvangen. Dat is anders bij de specialisten: daar bestaat al een onderwijstraditie en hebben de onderwijsgevers zelf enige jaren tijdens hun specialisatie onderwijs in hun vak ontvangen. Ontwikkeling van de didactische en de vakmatige kwaliteiten van de huisartsopleiders heeft dan ook een hoge prioriteit bij de universitaire huisartseninstituten, maar door het ontbreken van mankracht en middelen komen met name toetsing en op basis daarvan de scholing van huisartsopleiders die co-assistenten in hun praktijken opleiden moeizaam, in sommige instituten zelfs nauwelijks, van de grond. Verbetering van de kwaliteit van dit co-schap is En hierdoor 6n door andere structurele belemmeringen (zie 'Organisatie' en 'FinanciEn') moeilijk dan wel bijna onmogelijk (Van Geldorp, 1982). Aan de door de hoogleraren in de huisartsgeneeskunde gestelde eis van een minimum van vier weken voor het co-assistentschap huisartsgeneeskunde kan alleen zinvol worden voldaan indien er inzicht bestaat in de kwaliteit van de huisartsopleiders als huisarts en als opleider en indien op basis van dit inzicht co-assistentopleiders kunnen worden geschoold (nota IOH, 1980): dan pas kan een instituut voor huisartsgeneeskunde verantwoordelijk worden gesteld voor de kwaliteit van het co-schap huisartsgeneeskunde. Samenvattend: in weinig tijd moet een zeer uitgebreid en complex, inhoudelijk nog verder te ontwikkelen en te beschrijven kennisgebied worden onderwezen door opleiders met relatief weinig onderwijservaring en weinig hulpmiddelen om lacunes op te vullen, binnen een op essentiEle punten deficiEnte opleiding.
Onderzoek in de huisartsgeneeskunde Her domein van het onderzoek in de huisartsgeneeskunde omvat: het functioneren van de huisarts als geneeskundige en hulpverlener; het functioneren van de huisarts als persoon; de structuur waarin de huisarts functioneert; patiEntenge-
drag; en epidemiologie (nota IOH, 1982). Mede door een defici6nte opleiding, gebrek aan ervaring, gebrek aan steun, gebrek aan mankmcht, gebrek aan financiEle middelen en een overbelasting door onderwijs en beheerstaken komt het onderzoek in de huisartsgeneeskunde slechts langzaam van de grond. Van gedragswetenschappelijke kant wordt steun ontvangen op het terrein van de methodiek van wetenschappelijk onderzoek. Een probleem is dat het wetenschappelijk onderzoek in de medische faculteiten een sterk natuurwetenschappelijke basis heeft. De huisartsgeneeskunde heeft naast deze b6ta-basis ook gamma-aspecten. Beoordelinz van onderzoek in de huisartsgeneeskunde door de medische faculteiten vindt plaats vanuit de bEta-basis, reden waarom er wederzijds vaak wanbegrip bestaat. Een zeer grove schatting van het totaal aantal voor onderzoek beschikbare formatieplaatsen binnen de Nederlandse medische faculteiten levert een getal in de buurt van de 1.000 op. Alle huisartseninstituten samen hadden in 1980 formeel 35 formatieplaatsen voor wetenschappelijk onderzoek gereserveerd, maar deze plaatsen kunnen door overbelasting door andere taken niet geheel worden benut. Aan die vijfendertig plaatsen zijn er drie toegevoegd, bekostigd uit de tweede en derde geldstroom (Bremer e.a., 1982). Daamaast is er nog een aantal algemene en specifieke knelpunten rond het onderzoek in de huisartsgeneeskunde, waarop ik nu kortheidshalve niet inga. Toch wordt door stafleden van de universitaire huisartseninstituten wetenschappelijk onderzoek verricht. Dit leidde in 1980 tot ruim honderd publikaties die door de redacties van verschillende tijdschriften en boeken werden geaccepteerd, alsmede tot een tweetal promoties (Bremer e.a., 1982). Een overzicht over het wetenschappelijk onderzoek in en over de eerste lijn van de laatste tien jaar geeft Bensing (1982). Uit dit alles zal wel duidelijk zijn dat van bevoorrechting, van een prioriteit geven aan het wetenschappelijk onderzoek in de eerste lijn niet kan worden gesproken. Steun bij de ontwikkeling van onderzoek van hoge kwaliteit is zeer gewenst.
Organisatie praktisch onderwijs Terwijl de organisatie van het theoretisch onderwijs in de eerste- en tweedelijns geneeskunde min of meer gelijk is verschillen beide duidelijk in organisatie van het pmktisch onderwijs: I~ MC nr. 46-19 november ] 982
B,IEDISCH CONTACT
o n d e r w i j s . Voor het praktisch onderwijs in deze fase van de opleiding hebben de specialistische docenten een academisch ziekenhuis bij de hand; patiEnten in die ziekenhuizen kan worden gevraagd aan het onderwijs mee te werken. Geacademiseerde huisartspraktijken zijn er in Nederland niet: er zijn in totaal twee door universiteiten beheerde huisartspraktijken en twee geaffilieerde huisartspraktijken; nodig zijn geacademiseerde huisartspraktijken. (Een ministeri~le werkgroep bereidt thans het stichten van 'academische werkplaatsen voor extramurale gezondheidszorg'
-Predoctoraal
VOOF.)
Een specialist die co-assistenten opleidt heeft via het ziekenhuis waar hij werkt een affiliatiecontract met de universiteit, dat aan landelijk gestelde eisen voldoet. Een huisarts die co-assistenten opleidt heeft veelal g r i n contract; er is geen landelijk affiliatiecontract voor huisartsen. Een specialist ontvangt een honorarium voor het opleiden van co-assistenten (zie verderop), de huisartsopleider die co-assistenten begeleidt niet. Het ziekenhuis ontvangt een zogeheten 'overhead-kosten'vergoeding voor de co-assistenten die anderhalf keer zo hoog is als de vergoeding die de huisarts ontvangt (zie ook verderop). - B e r o e p s o p l e i d i n g . De arts-assistent in opleiding tot specialist sluit een (collectieve) arbeidsovereenkomst af met bet ziekenhuis of met de universiteit; daarnaast bestaat een uitgewerkt voorstel voor een model-opleidingsovereenkomst tussen de arts-assistent, de specialist-opleider en het ziekenhuis, een voorstel dat helaas niet is overgenomen door de Nationale Ziekenhuisraad. De artsassistent in opleiding tot huisarts heeft g66n arbeidscontract, al wordt de universiteit bijvoorbeeld door de bedrijfsvereniging wel als werkgever aangemerkt(!) en er is geen landelijk geaccepteerde modelopleidingsovereenkomst; wel hebben de meeste universiteiten via hun Instituut voor Huisartsgeneeskunde een plaatselijk geldende opleidingsovereenkomst gesloten met de arts-assistenten. De beroepsopleiding tot huisarts wordt uitgevoerd door de universitaire huisartseninstituten. Analoog aan de affiliatiecontracten die worden gesloten met de specialisten zou men affiliatiecontracten van universiteiten en huisartsopleiders verwachten; zulke contracten zijn er niet: er zijn slechts plaatselijk geldende overeenkomsten, waaraan door het ontbreken van sanctiemogelijkheden weinig - Co-assistentschappen.
MC nr. 46-19 november 1982
wederzijdse verplichtingen zijn gekoppeld. De selectie van arts-assistenten die een specialistenopleiding willen volgerr geschiedt door de specialist-opleider, volgens normen die hij daarbij zelf kan aanleggen. Selectie van arts-assistenten die de huisartsenopleiding willen volgen vindt niet plaats: de huisartseninstituten dienen iedere basisarts die zich aanmeldt te accepteren, ingangseisen mogen zij van overheidswege niet stellen. - A I g e m e e n . Gezien het ontbreken van arbeidsovereenkomsten, van landelijk geldende model-opleidingsovereenkomsten tussen universiteit en arts-assistenten en van landelijk uniforme (affiliatie)overeenkomsten tussen universiteit en opleiders, is het geen wonder dat er veel onduidelijkheid bestaat over de regeling van de wettelijke aansprakelijkheid voor huisartsopleiders en arts-assistenten. De juridische aansprakelijkheid blijkt krachtens uitspraken van medische tuchtcolleges nu nog te liggen bij opleide.rs en artsassistenten (Van Geldorp en Van Aalderen, 1982), maar volgens Schuurmans Stekhoven (1979) is een afgeleide verantwoordelijkheid aanwezig voor de universiteiten. Geregeld is er dus praktisch niets op dit gebied. Met betrekking tot de organisatie van het praktisch onderwijs kunnen we duidelijk spreken van een achterstand van de eerstelijns gezondheidszorg ten opzichte van de tweedelijns gezondheidszorg.
Bemanning Weliswaar is de situatie op de verschillende faculteiten niet overal exact gelijk, maar ze is wel zeer goed vergelijkbaar. Als voorbeeld noem ik de VU: Aan de VU zijn in de medische faculteit ruim 400 formatieplaatsen aanwezig voor onderzoek en onderwijs. Het huisartseninstituut van de VU beschikt voor onderwijs in het basiscurriculum en onderzoek alles bijeen over 8,5 formatieplaatsen: 2% van het totaal. In her huidige curriculum komt 1~/2-2% van de studielast op naam van huisartsgeneeskunde, in her nieuwe curriculum wordt het onderwijs in de huisartsgeneeskunde uitgebreid. De voorbereidingen daartoe en de uitvoering moeten plaatsvinden binnen de huidige formatieruimte, terwijl er al een achterstand bestaat (zie boven). Tot nog toe is bij de huidige reductie van formatieplaatsen in her kader van de bezuiniging het huisartseninstituut niet van inlevering vrijgesteld; wel is daarvoor een plan door een werkgroep van de faculteit inge-
diend (1982). De oppositie van gevestigde krachten tegen laatstgenoemd plan is niet gering en of het zal worden gerealiseerd is voorlopig nog de vraag. Wal de beroepsopleiding aan de VU betreft is de situatie voor specialisten en huisartsen nagenoeg gelijk: er zijn bijna 14 formaticplaatsen bestemd voor 147 arts-assistenten in opleiding tot specialist en 'geoormerkte' plaatsen voor de 55 arts-assistenten in opleiding tot huisarts. (Naast degenen die deze 'bijzondere' formatieplaatsen vervullen, verzorgen ook anderen onderwijs aan arts-assistenten; ecn vergelijking van beide groepen op dit punt is moeilijk.)
Financi~n Bttdgetinstituten
lk neem weer de faculteit van de VU als voorbceld voor het geheel (de verschillen met andere faculteiten zijn niet van principiele aard): Her totale budget van de medische faculteit van de VU voor apparatuur-, kapitaals- en expolitatieuitgaven is ruim 4 miljoen gulden perjaar. Het budget voor het Instituut voor Huisartsgeneeskunde is 38.000 gulden, dat is nog geen procent van bet totaal. Corrigeren we her totaalbedrag met de post "Apparatuur', omdat ons instituut geen grote apparaten nodig heeft, dan is her totale budget van de faculteit 2,7 miljoen en bet aandeel van het huisartseninstituut nog geen 1,5%. Het totale budget heeft betrekking op 712 formatieplaatsen verminderd met 147 plaatsen voor specialistische arts-assistenten = 565 plaatsen. Her totale formatiebestand van her huisartseninstituut omvat 20,5 phtatsen, dat is 3,5% van bet totaal. Dus: terwijl het 3,5% uitmaakt van de totale formatie, moet bet huisartseninstituut uitkomen met 1,5% van het budget. Van bezuinigingen wordt het huisartseninstituut niet vrijgesteld. Met het feit dat er verspreid van Texel tot de Duitse grens 250 huisartsopleiders van co-assistenten en arts-assistenten wonen, dat deze arbeiders moeten worden begeleid en geinstrueerd en dat met hen moet worden overlegd over de aard van het onderwijs, wordt geen rekening gehouden; gesteld wordt zelfs: 'De kosten van de beroepsopleiding zouden niet vanuit dit budget betaald moeten worden' (voorzitter begrotingscommissie 1982). Het lijkt wel alsof de door de minister van Onderwijs en Wetenschappen in 1972 aan de medi- I~ 1471
/ IEDISCH COI TAC7
sche faculteit gegegeven opdracht de beroepsopleiding tot huisarts te verzorgen ten dele wordt ontkend. Dat dit kan gebeuren komt doordat er op een hoger beleidsniveau geen eenduidige richtlijnen bestaan voor de uitvoering van die opdracht.
Financiering co-assistentschappen Een specialist die co-assistenten opleidt ontvangt per volledig bezette co-assistentplaats per jaa r als honorarium f 14.412,--. Voor 'cohortevorming' wordt 20% f 2.882,-- extra betaald. Voor overheadkosten ontvangt het ziekenhuis f 9.500,--. Totale kosten per jaar per klinisch co-assistenschap in een geaffilieerd ziekenhuis: f 26.794,--. Een huisartsopleider van co-assistenten ontvangt g66n honorarium, alleen een kostenvergoeding b. f 120,-- per week. De universiteit betaalt dus per co-assistent per jaar voor een klinisch co-schap ruim f 20.000,-- meer dan voor het coschap huisartsgeneeskunde. Bij het huidige co-assistentschap huisartsgeneeskunde van twee weken (en uitgaande van bet huidige aantal van 200 co-assistenten aan de VU per jaar) kost correctie van deze achterstelling f 160.000,-- per jaar en bij de als minimum noodzakelijk geachte duur van bet co-assistentschap van vier weken f 320.000,-- perjaar. Bedenken we dat de 'affiliatiepot' voor klinische co-assistentschappen van de VU zo'n 5 miljoen perjaar groot is, dan wordt de situatie duidelijk.
Financiering beroepsopleiding Een pas afgestudeerde basisarts die zich gaat specialiseren ontvangt een salaris van f 3.711,-- per maand; een pas afgestudeerde basisarts die de huisartsopleiding volgt ontvangt f 730,--: een verschil van bijna f 36.000,--perjaar. De huisarts in opleiding ontvangt wel een renteloos voorschot van f 17.000,-- per jaar, maar dat moet hij vanaf een jaar na het be~indigen van zijn opleiding terugbetalen, tenzij hij als huisarts werkzaam is en dat gedurende vier jaar zal zijn. Gezien de arbeidsmarkt overkomt het voormalige arts-assistenten nogal eens dat zij het voorschot moeten terugbetalen. Daar komt nog bij dat, aangezien er sprake is van een leersituatie, de artsassistent geen aan hem betaalde werkzaamheden tijdens zijn opleiding in de praktijk van zijn opleider mag verrichten. De huisartsopleider van een arts-assistent ontvangt g66n honorarium, maar wel 1472
een onkostenvergoeding van f 10.000,per jaar. (De arts-assistent in opleiding tot specialist doet gehonoreerde verrichtingen ten bate van de specialist-opleider of het ziekenhuis~ waaruit de onkosten kunnen worden betaald). Evaluatie onderwijs Onderwijs kan op verschillende manieten worden ge~valueerd. Laten we ons houden bij een evaluatie van het onderwijsproces en een evaluatie van het onderwijsprodukt. De maatschappelijk belangrijkste vorm van onderwijsevaluatie is dat wordt bezien hoe het onderwijs dat is gegeven in de dagelijkse beroepspraktijk wordt ervaren en toegepast. Op grond van de resultaten van evaluatie en op grond van de behoeften uit de maatschappij dient het onderwijs te worden bijgesteld. Sigling en Van der Voort hebben in 1981 een evaluatieonderzoek van de basisopleiding tot arts aan de VU verricht. Een belangrijke uitkomst van dat onderzoek is dat 85,5% van de ondervraagde exarts-assistenten, werkzaam als huisarts, de basisopleiding als vooropleiding tot de huisartsopleiding slecht tot matig vond; hun mening werd gedeeld door 72,7% van de ondervraagde arts-assistenten in opleiding tot specialist. Dat de basisopleiding ook wat medische kennis betreft een onvoldoende basis geeft voor de beroepsopleiding wordt duidelijk uit het onderzoek van KolthoffTan (1980) aan een van onze universiteiten. Diepgaand, systematisch, landelijk evaluatieonderzoek en terugkoppeling naar het onderwijs is voor een nieuw onderwijsbeleid noodzakelijk. In de beroepsopleiding tot huisarts is evenmin sprake van een landelijk opgezette evaluatie van het onderwijs aan arts-assistenten. Van Leeuwen geeft een overzicht van de uitgevoerde lokale evaluatie (1981). In 1982 is een landelijke werkgroep van stafleden van huisartseninstituten opgericht teneinde in 1984 op bescheiden schaal met de landelijke evaluatie van de beroepsopleiding te kunnen beginnen (Van Geldorp en Kolthoff, 1982). Een moeilijkheid daarbij is weer de mankracht, benodigd voor deskundigheidsontwikkeling en uitvoering. In de specialistische opleiding wordt het cursorisch deel veelal wel ge~valueerd. Het Collegium Chirurgicum heeft onlangs voorgesteld de individuele resultaten van de toetsen ter evaluatie van de cursus vanaf 1983 ook te laten meetellen
bij de beoordeling van de individuele arts-assistent (Centraal College, 1981). Ten aanzien van de huisartsopleiders die co-assistenten opleiden zijn mij geen landelijke evaluatieonderzoeken bekend; er wordt aan huisartsopleiders in den lande ook praktisch geen onderwijs gegeven, behalve in Maastricht (Mol en Bouhuys, 1981). De opleiding van huisartsopleiders voor huisartsopleiders beroepsopleiding in hun kwaliteit als opleider is per instituut wel ge~valueerd (zie voor een overzicht: Van Geldorp, 1982). Deze scholing wordt door de praktizerende huisartsopleiders positief beoordeeld. De toetsing van de huisartsopleiders in hun kwaliteit van huisarts (ergo als voorbeeld van de arts-assistent in opleiding) is in ontwikkeling binnen een gesubsidieerd project in Nijmegen. Terugkoppeling van gegevens uit het beroepsveld naar de beroepsopleiding vindt indirect en niet gesystematiseerd plaats via inspraak van de huisartsopleiders en de beroeps- en wetenschappelijke verenigingen. Kortom: evaluatie van bet onderwijs in de huisartsgeneeskunde vindt individueel en niet systematisch plaats.
Machtsstructuren Van de machtsverhoudingen die het universitaire onderwijs in de geneeskunde beheersen kan ik geen duidelijk beeld schetsen. Het is in mijn ogen een krachtenspel met betrekking waartoe men naar de spelers en de kracht van iedere speler slechts kan gissen. Betrokken hierbij zijn onder meer het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen, het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, de colleges van bestuur van de universiteiten, de universiteitsraden, de faculteitsbesturen en daarvan met name de dekahen, de faculteitsraden, allerlei faculteitscommissies, de hoogleraren, de vakgroepbesturen, de wetenschappelijke stafleden en de studenten. Daarnaast bestaat er een 'vierde macht', die op allerlei niveaus een (grote) macht heeft bij de besluitvoorbereiding en uitvoering. Tenslotte spelen ook de beroepsverenigingen en de wetenschappelijke verenigingen een rol, met name waar het gaat over de postacademiale opleidingen; we zien hier acteren: het Centraal College (voor de specialistische opleidingen), het College voor Sociale Geneeskunde en het College voor Huisartsgeneeskunde, ieder met een eigen registratiecommissie. Het is moeilijk in zo'n complexe structuur veranderingen aan te brengen, MC nr. 46-19 november 1982
9
WIEDISCH C 9
zeker w a n n e e r men z e l f o v e r maar weinig spelers beschikt en in het krachtenveld relatief weinig kracht toebedeeld heeft gekregen. Huisartsgeneeskunde is universitair gezien een j o n g vak en beschikt o v e r weinig formatieruimte, dus weinig macht. Als een vakgroep als Huisartsgeneeskunde op grond van signalen uit de maatschappij op verandering van het onderwijs aandringt, wordt al gauw een tegenstelling van interesse en belangen met de preklinici en de klinici manifest; soms duurt het dan niet lang m e e t o f de strijd barst los, wat dan w e e r vaak tot isolatie van de v a k g r o e p Huisartsgeneeskunde leidt. Allerlei aspecten van macht en beinvloeding van macht, zoals de invloed die er d o o r de huidige waarderings- en betalingsstructuren met betrekking tot huisartsen en specialisten uitgaat van de maatschappij naar de faculteit, laat ik nu onbesproken. H o e w e l niet kan worden gesproken van een v o o r o p g e z e t t e machtsonmogelijkheid, bestaat er binnen de medisch-universitaire wereld een feitelijke machtsongelijkheid ten nadele van de eerstelijns gezondheidszorg.
lnvloed maatschappij Tijdens de jaarvergadering van de Association for Medical Education in E u r o p e ( A M E E ) in 1980 heeft de toenmalige staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne, Mw. Mr. E. Veder-Smit, gesteld dat 'opleiders, medische faculteiten en universiteiten bereid (zullen) moeten zijn zich open te stellen v o o r invloeden van buitenaf, zich kritisch te laten toetsen d o o r de maatschappij en d o o r de v o o r de gezondheidszorg v e r a n t w o o r d e lijke personen, organisaties en overheden'. Dit lijkt een heel gezonde opvatting. B o v e n d i e n betaalt de maatschappij her universitaire onderwijs. We zouden dus kunnen v e r w a c h t e n dat die maatschappij machtsorganen heeft die werkelijk een sturende invloed hebben op het facultair onderwijs- en o n d e r z o e k s b e leid. Wat het universitaire onderzoeksbeleid betreft ontstaat er geleidelijk aan sturing van bovenaf, zij het dat een koppeling met het maatschappelijk gebeuren wel als doelstelling wordt geformuleerd maar in feite niet zo duidelijk plaatsvindt. Zo wordt in de Beleidsnota U niversitair Ond e r z o e k (BUOZ-nota) de eerstelijns geldstroom beter gereguleerd en wordt de tweede en derde geldstroom d o o r her beleid van Z W O gestuurd (Pais e.a., 1979). Op facultair niveau wordt her onMC nr. 46-19 november 1982
Tabel. Kwantitatieve vergelijking onderwijs huisartsgeneeskunde en specialistische geneeskunde. hulsartsgeneeskunde
speclalistlsche geneeskunde
pre-ldinische + speclalistische geneeskunde
80%
20%
(andere)
-+ 33%
+ 33%
___33%
gezondhekl.~org
gedeelte van klachten aangeboden aan de gezondheidszorg studenten
keuze voor beroep .................................................
onderwljs
bemanning; formatieplaatsen onderwijs en onderzoek (VU) ..................................................................... studiebelastingsuren in vijfjaar studie (V U) ..................... co-assistentschappen in weken .................................... academische ziekenhuizen ......................................... geaffilieerde ziekenhuizen .......................................... geacademiseerde huisartspraktijken ............................. universitaire huisartspraktijken ................................... geaffilieerde huisartspraktijken ....................................
onderzoek
bemanning: formatieplaatsen voor onderzoek .................
organisatie co-assistentschappen
affiliatiecontract met opleider ofziekenhuis .................... overleg met opleiders over onderwijs ............................. organisatlc beroepsopteldlng
arbeidsovereenkomst arts-assistent .............................. landelijk geldend opleidingsovereenkomst met arts-assistenten(voorstel) ....................................................... landelijk geldende opleidingsovereenkomst met opleiders (voorstel) ............................................................... selectie van arts-assistenten ........................................ juridische aansprakelijkheidsregeling ............................ evaluatie van opleidingarts-assistenten .......................... eigen opleidingals opleider in beroep ............................. duur van de opleidinginjaren .......................................
2% 130 2-4
2 2
51-53 8 tientallen
35
1.0001
(_)4
+ +2
3
+
-
(+)
_3 -
(_+) + + (+)
1
4-6
(_)4
98% 8370
+
financlcrlng
kapitaals- en exploitatieuitgaven (V U) ........................... f 38.000 f 2.700.000 honorarium opleiders co-assistenten ............................. f 14.4125 salarisa~s-assistentperjaar ........................................ f 8.7506 f 45.500 onkostenvergoeding vooropleiders beroepsopleiding ....... f 10.000 _7 macht
macht binnen het facultaire onderwijs ............................
I. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
(-)
+
+
Grove schatting Direct overleg met universitaire ziekenhuizen, overleg met geaffilieerde ziekenhuizen door onderwijsco6rdinator. De uitvoering van de beroepsopleiding tot huisarts valt onder verantwoordelijkheid van de universiteit, die van de specialisten niet. (-): weinig. 'Cohortevorming' niet meegerekend. Plus renteloos voorschot ~tf 17.000,-- voor 6en jaar, met terugbetalingsplicht, tenzij vierjaar als huisarts werkzaam. De ans-assistent in opleiding tot specialist doer gehonoreerde verrichtingeo ten bate van de opleider; daaruit kunnen de onkosten worden betaald tot een onbekend bedrag.
derzoeksbeleid van v a k g r o e p e n m e e r en m e e r gestuurd d o o r de facultaire onderzoekscommissie. Wat het universitaire onderwijsbeleid betreft is het besluit een tweefasenstructuur op te zetten een v o o r b e e l d van sturing. Inhoudelijk e c h t e r wordt her universitair medisch onderwijs nauwelijks bepaald d o o r de maatschappelijke vraag; e e r d e r zien we het o m g e k e e r d e : het aan-
bod (aan specialistische voorzieningen) cre6ert de vraag (Karthuis, 1982). Wel heeft de A d v i e s c o m m i s s i e Opleidingen G e n e e s k u n d i g e n in haar advies aan de ministers van Onderwijs en Wetenschappen en Volksgezondheid en Milieuhygi6ne (1981) aanbevelingen gegeven die het universitair medisch onderwijs op grond van maatschappelijke behoeften kunnen beinvloeden. Het A O G stelt een 'College 1473
9
TACT
van Overleg' voor; de macht die aan dit college, dat overigens nog niet is ingesteld, wordt toegekend lijkt echter onvoldoende om het huidige krachtenspel binnen de faculteiten werkelijk te beinvloeden. Op dit moment is de be'invloeding van het onderwijs aan de faculteiten vanuit de maatschappij zeer gering en verandert de machtsverdeling en daardoor de onderwijssituatie niet essentieel. Samenvatting annex voorstel
Om te beginnen verwijs ik naar de tabel op de vofige bladzijde, waarin de in dit artikel genoemde kwantitatieve gegevens op overzichtelijke wijze bij elkaar zijn gebracht. Uit het voorgaande zal duidelijk zijn geworden dat het medisch onderwijs (en onderzoek) mijns inziens behoort te worden gestuurd door de behoeften in onze maatschappij. Dit houdt in dat vertegenwoordigers uit alle geledingen en uit allerlei organen en organisaties de noden uit de maatschappij zullen moeten inventariseren en verwoorden. Een orgaan met grote bestuurlijke en onderwijsinhoudelijke macht zal op grond van ge'l"nventariseerde behoeften binnen de maatschappij de richting van het facultair onderwijsbeleid en de inrichting van het onderwijs dienen te bepalen. Hetzelfde geldt voor een orgaan dat het facultair onderzoekbeleid bepaalt; ik denk daarbij met name aan de door de Adviescommissie Opleiding Geneeskundigen voorgestelde commissie van overleg. Dit zal dan een ' C o m m i s s i e van (werkelijk) B e s t u u r ' moeten worden. Deze commissie zal de als beleidsvoornemen uitgesproken prioriteit van de eerstelijns geneeskunde in het onderwijs boven en ten koste van het onderwijs in de tweedelijns geneeskunde in daden moeten omzetten. Bezien we de tabel, dan is het duidelijk dat door overheid e n faculteiten, al of niet door middel van een commissie van bestuur, ten koste van het overige onderwijs een serie maatregelen zal moeten treffen op onderwijsinhoudelijk gebied en op het gebied van de organisatie, financiering, bemanning en evaluatie van het onderwijs in de huisartsgeneeskunde, zowel met betrekking tot het basiscurriculum v66r het doctoraalexamen, de co-assistentschappen en de beroepsopleiding als met betrekking tot de scholing van de huisartsopleiders die met de instituten samen het onderwijs verzorgen. I ~ o r maatregelen o p a l deze vlakken zal 1474
de vicieuze cirkel waar wij ons nu in bevinden kunnen worden doorbroken. Die vicieuze cirkel is als volgt te omschrijven: onderwijs in het grote gebied van de huisartsgeneeskunde door een klein aantal stafleden van huisartseninstituten dat vrij geisoleerd onderwijs geeft over een nog niet goed omschreven vakgebied, met arbeidsintensieve onderwijsmethoden, zonder geacademiseerde en geaffilieerde praktijken, met hulp van huisartsopleiders met wie geen contractuele band bestaat en die geen honorarium ontvangen en van wie de kwaliteit als opleider en huisarts niet kan worden getoetst en slechts incidenteel kan worden verhoogd, met wie sporadisch over de te geven onderwijsinhoud en de toe te passen onderwijsmethodiek kan worden overlegd, welk onderwijs wordt gegeven aan studenten met defici~nte kennis en vaardigheid en een attitude die meer op 'het geval' dan op de (zieke) mens is gericht; daarbij komt een lage waardering binnen bet universitaire milieu voor het onderwijs in de huisartsgeneeskunde en de geringe bereidheid van anderen eigen macht en middeten op te offeren, resulterend in een onveranderbaar onderwijs in de huisartsgeneeskunde, een relatiefverder achterblijven van dat onderwijs en weer een vermindering van waardering, enz. Deze vicieuze cirkel m o e t op vele punten doorbroken worden. Pas dan immers krijgt het onderwijs in de eerstelijns gezondheidszorg een 6chte kans. En pas dan kan de maatschappij rekenen op huisartsen die terdege voor die eerstelijns gezondheidszorg zijn opgeleid. 9
O O
SPOEDGEVAL
Literatuur
Aalderen, H. J. van en H. Hollenbeek Brouwer, Syllabus methodisch werken. Huisartseninstituut VU, Amsterdam 1982. Adviescommissie Opleidingen Geneeskundigen, Rapport. Staatsuitgeverij, "s Gravenhage 1981. Bensing, J. (1982) Wetenschappelijk onderzoek in en overde eerste lijn; Van A(bortus) tot Z(wangerschap). Medisch Contact 37,859. Bremer, G. J. Het verwijzen in de huisartspraktijk. Van Gorcum, Assen 1964. Bremer, G. J. e.a. Het functioneren van de afdelingen onderzoek van de Nederlandse universitaire huisartseninstituten. Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Groningen 1982. Centraal College (1981) Besluit no. 2, Basiscursus heelkunde specialismen. Medisch Contact 36,925. Es, J. C. van, Een leerboek huisartsgeneeskunde. Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht 1980. Faculteit Geneeskunde (1982) Samenvatting Ontwikkelingsplan 1983-1987 van de Faculteit der Geneeskunde. VU Amsterdam. Faculteitsmad (1982) Begroting medische faculteit, 1982. Faculteit der Geneeskunde, VU Amsterdam. Faculteitsraad (1982) Notulen vergadering maart 1982. Faculteit der Geneeskunde, VU Amsterdam. Geldorp, G. van (1980) Medisch probleemoplossen, ltuisarts en Wetenschap 23,174. Geldorp, G. van (1982) De opleiding tot huisarts: Opleiden is (te) leren en (te) systematiseten. Medisch Contact 37, 7.
NIEUW AUTO-EMBLEEM Dit tweezijdig te gebruiken, art~n-auto-embleem is op veler verzoek tot stand gekomen om in voorkomende gevailen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken.
MAAKT VISITE
Dit nieuwe embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-885411.
MC nr. 46-19 november 1982
WIEDISCH C 9
Geldorp, G. van en H. J. van Aalderen (1982) Verantwoordelijkheid huisartsopleider en arts-assistent. Medisch Contact 37, 95. Geldorp, G. van en L. Kolthoff-Tan. Preadvies onderwijsevaluatie beroepsopleiding tot huisarts. Huisartseninstituut VU, Amsterdam 1982. Grol, R. e.a., Huisarts en somatische fixatie. Nijmeegs Universitair Huisarts Instituut, Nijmegen, 1981. Hodgkin, K. Towards earlier diagnosis in primary care. Churchill Livingstone, Edinburgh 1978. Huygen, F. J. A. e.a. 11979 en 1980) Nota's lnterfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde: De medische basisopleiding, 1 en 2. Medisch Contact 34,541 en 35,547. IOH (1982) Concept van een nota ten behoeve van FUNGO over het wetenschappelijk onderzoek in de huisartsgeneeskunde. UHI, Rotterdam.
Karthaus, A. J. M. (1982)Vrijwillig besluiten tot dienstverband? Medisch Contact 37,791. Kolthoff-Tan, L. (1980) Doelmatigheid medisch onderwijs en uitoefening huisartsberoep. Medisch Contact 35, 119. Leeuwen, Y. D. van, Toetsstenen en struikelblokken: evaluatie van de beroepsopleiding tot huisarts. RU Limburg, Maastricht 1982. Menges, L. J. e.a., Rapport Werkgroep Ontwikkelingsplan Medewerkersformatie. Vrije Universiteit, Amsterdam 1982. Mol, A. H. M.en P. A.J. Bouhuys e.a. Attachments in General Practices. Onderwijsreeks RU Limburg, Maastricht 1981. Pais, A. e.a. (1979) Themanummer Beleidsnota Universitair Onderzoek. Universiteit en Hogeschoo126, 121. Schuurmans-Stekhoven, W. (1979) De aansprakelijkheid van en voor de assistent-huisarts. Ned. Tschr. v. Geneesk. 123, 1929.
Sigling H. O. en J. P. M. van der Voort (1981) De basisopleiding tot arts aan de VU. Medisch Contact 36,545. Spreeuwenberg, C. (1982) Wat betekent voor de huisarts integrale zorg? 1 en 2. lluisarts en Wetenschap 25, 88 en 181. Veder-Smit, E. (1980)Gezondheidszorg en medische opleiding; Jaarvergadering AMEE. Medisch Contact 35, 1197. Voort, J. P. M. van der en H. O. Sigling (1981) De beroepsopleiding aan de VU getoetst. Medisch Contact 36, 515. Vrij, A. (1979) Toekomst van de opleiding tot huisarts. Medisch Contact 34, 169. Williamson, J. D. en K. Danaker, Selfcare in health, London 1978; geciteerd inJ. C. van Es, Leerboek huisartsgeneeskunde, Bohn, Utrecht 1981).
d o o r Dr. M . F. K r a m e r
Huisartsgeneeskunde in de medische opleiding Overheid motor of rem? Waar ontwikkelingen op het gebied van (het onderwijs in) de huisartsgeneeskunde zich budgettair neutraal zullen moeten voltrekken, zal dit ten koste moeten gaan van de grote inhoudelijke en financi~le klemtoon op de natuurwetenschappelijke klinische specialismen in academische en geaft'dieerde ziekenhuizen. Zo'n herstructurering door middel van taakverdeling schept kansen voor bet realiseren van nieuwe idee~n. Aldus Dr. M. F. Kramer tijdens een minisymposium ten afscheid van Prof. Dr. J. C. van Es als hoogleraar in de huisartsgeneeskunde aan de Rijksuniversiteit Utrecht. Hieronder bet hart van zijn betoog. De spreker, tot voor kort hoogleraar in de histologie en celbiologie aan de RU Utrecht, is thans als plaatsvervangend directeur-generaal voor bet !10ger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek verbonden aan bet ministerie van Onderwijs en Wetenschappen.
MC nr. 46-19 november 1982
Sinds het verschijnen van de Structuurnota Gezondheidszorg in 1974 is een van de hoofddoelstellingen van het overheidsbeleid in de gezondheidszorg de versterking van de eerstelijns gezondheidszorg. De verdere ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde en de verbetering van zowel de basisopleiding als de beroepsopleiding tot huisarts dienen daartoe te worden nagestreefd. De rol die de minister van Onderwijs en Wetenschappen in dezen kan spelen is een marginale. Dit hangt nauw samen met een van de belangrijkste verworvenheden van ons universitaire bestel: de autonomie die de instellingen van wetenschappelijk onderwijs bezitten ten aanzien van zaken die het onderwijs en het onderzoek betreffen. In ons huidige wettelijke stelsel bepaalt de raad van de medische faculteit binnen de globale kaders die het academisch statuut geeft, de inhoud, omvang en plaats van de vakken in het geheel van het medisch curriculum. Een versterking van eerstelijns vakken in de basisopleiding zal dan ook niet 'van bovenaF kunnen worden opgelegd; zij moet 'van onderop' komen, vanuit de verantwoordelijkheid die de
medische faculteit en de instelling van wetenschappelijk onderwijs heeft ten aanzien van ontwikkelingen op het gebied van de opleidingen in de gezondheidszorg. De rol die de overheid in dezen zou moeten vervullen kan worden gekarakteriseerd als afstandelijk, voorwaardenscheppend en stimulerend. in het onlangs tot stand gekomen bijzondere deel van het Academisch Statuut heeft de wetgever in artikel 148 uitdrukkelijk benadrukt dat her doctoraal examen in de studierichting der geneeskunde de gezondheidszorg met inbegrip van de eerstelijns gezondheidszorg omvat. H ij heeft daarbij een intentie uitgesproken en wettelijke voorwaarden geschapen. De 'inkleuring' heeft hij overgelaten aan de medische faculteit, die'daarvoor een eigen verantwoordelijkheid heeft. De tweedelijns vakken kunnen beschikken over de werkplaatsfunctie die het academisch ziekenhuis dan wel de geaffilieerde ziekenhuizen vervullen; de eerstelijns vakken hebben daarvoor nauwelijks of geen faciliteiten. Willen we een betere eerstelijns gezondheidszorg, dan zullen we meeraandacht moeten besteden 1475
9
A/IEDISCI-I CONTACT
aan het scheppen van werkplaatsfuncties ten behoeve van de eerste lijn en de investeringsmiddelen die dat vereist. Daarbij kan in de eerste plaats worden gedacht aan samenwerkingsvormen tussen universiteit en huisartsen, huisartspraktijken, groepspraktijken en gezondheidscentra. Voorts zal samenwerking nodig zijn op bet gebied van de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Tenslotte kan worden overwogen huisartsen in dienst te nemen bij de universiteit teneinde hen in staat te stellen zich als wetenschappelijk personeel van de universiteit in een 'werkplaats-huisartspraktijk' bezig te houden met onderwijs, onderzoek en patiEntenzorg. Dit laatste maakt controle op onderwijskundige kwaliteit en inzet mogelijk. Het opent tevens mogelijkheden te experimenteren met gezondheidszorgsystemen, zoals protocollaire praktijkvoering en integratie met andere zorgdisciplines. Her leidt tot vergroting van her wetenschappelijk potentieel, waardoor contio nuYteit in de bezetting van leerstoelen Huisartsgeneeskunde kan worden gewaarborgd en er grotere selectiemogelijkheden ontstaan. Een zodanige werkplaats schept mogelijkheden tot onderzoek in de praktijk en niet alleen van buitenaf. Van belang is hierbij ook de relatie met de polikliniek en de researchfaciliteiten van academisch ziekenhuis en faculteit. Het uitbuiten van zo'n relatie leidt tot weer nieuwe kansen voor onderzoek in en vanuit de huisartspraktijk, maar ook in de overige vakgroepen van de medische faculteiten. Bovendien mag worden verwacht dat een dergelijke relatie invloed heeft op de attitude van de specialisten en via hen op de studenten. Van een op deze wijze gestructureerde vorm van samenwerking tussen universiteit (medische faculteit) en eerstelijns gezondheidszorg, ambulante geestelijke gezondheidszorg en academisch ziekenhuis mag tenslotte worden verwacht dat zij de integratie tussen huisartsge-
neeskunde en andere gezondheidszorgdisciplines zal bevorderen. Wat bet onderzoek op het gebied van de eerstelijns gezondheidszorg betreft zij opgemerkt dat de overheid bier een stimulerende rol zal kunnen vervullen, lk denk aan projectfinanciering via ZWO en aan het instituut van de voorwaardelijke financiering. Ook hier geldt dat in de eerste plaats initiatieven uit "het veld' richtinggevend zullen moeten zijn. Het is daarbij van belang dat onderzoeksprojecten worden aangedragen welke uitgaan van een nieteenzijdige visie op de ontwikkeling van bet vak huisartsgeneeskunde. 'Niet-eenzijdig' wil zeggen: niet louter gericht op de ontwikkeling van bijvoorbeeld attituden of psychosociale of natuurwetenschappelijke kennis en vaardigheden; een integratieve benadering van de huisartsgeneeskunde dient voorop te staan. In de huidige opleiding tot basisarts worden gemiddeld 60 tot 70 weken besteed aan coassistentschappen, terwijl slechts 2 tot 4 weken beschikbaar zijn voor praktisch onderwijs in de huisartsgeneeskunde. Een dergelijke scheve verhouding is eveneens terug te vinden in her wetenschappelijk personeel dat voor de opleiding in eerste- en tweedelijns vakken beschikbaar is en in de middelentoewijzing. Naast de Rijksbijdrage aan de academische ziekenhuizen wordt ongeveer 35 miljoen gulden aan affiliatievergoedingen uitgekeerd; daar staat slechts een bedrag van I miljoen gulden voor praktisch onderwijs in de huisartsgeneeskunde tegenover. Een versterking van bet eerstelijns onderwijs en het eerstelijns onderzoek ten opzichte van de tweede lijn zou dan ook een verschuiving in de middelentoewijzing moeten teweegbrengen, te meer daar de studietijd van de studenten beperkt is en vergrote aandacht voor de eerstelijns gezondheidszorg niet aan de thans bestaande opleidingstijd kan worden toegevoegd.
De huidige tijd wordt gekenmerkt door een belangrijke terugloop in de middelen welke doorspeelt in alle sectoren van de samenleving. Ook de sector onderwijs is daarvan niet gevrijwaard gebleven. 'Prioriteitenstelling', 'doelmatigheid', 'taakverdeling' en 'concentratie' zijn sleutelbegrippen geworden. Veranderingen kunnen vrijwel alleen nog maar worden gerealiseerd in de sfeer van herallocatie en taakverdeling. Ontwikkelingen op het gebied van de huisaltsgeneeskunde zullen zich dan ook binnen de financi~le randvoorwaarde van budgettaire neutraliteit moeten voltrekken; zij zullen ten koste gaan van de grote inhoudelijke en financi~le klemtoon op de natuurwetenschappelijke klinische specialismen in academische en geaffilieerde ziekenhuizen. De herstructurering door middeJ van taakverdeling biedt mogelijkheden bij de doorbreking van traditionele structuren nieuwe idee~n te realiseren. lk wil mijn betoog afronden met nogmaals te onderstrepen dat de wetgever in her nieuwe Academisch Statuut de intentie heeft neergelegd dat voor de huisartsgeneeskunde en meer in het algemeen voor de eerstelijns gezondheidszorg een volwaardige plaats wordt ingeruimd in de opleiding tot basisarts. Zonder de medewerking van her veld' en zijn op financieel realiteitsbesef gebaseerde initiatieven zullen op dit zo belangrijke gebied nauwelijks veranderingen te realiseren zijn. Dit schept een belangrijke verantwoordelijkheid; het vormt tevens een uitdaging. De overheid kan daarbij waar mogelijk voorwaardenscheppend en stimulerend optreden; zij is daartoe verregaand bereid. Ik spreek her vertrouwen uit dat op deze wijze naast het vele goede dat de afgelopen jaren reeds tot stand is gebracht een verdere versterking van de eerstelijns gezondheidszorg in het wetenschappelijk onderwijs tot stand kan wordengebmcht. 9
Pr kliik erikele
Eh, pardon
3
_1_
Korte door artsen geschreven sign',dementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch ContacL
1476
Na het doornemen van het belastingformulier van 1981 wordt mij gevraagd wat mijn salaris in 1982 ongeveer za! gaan bedragen. 'Ongeveer f 5.000,--', is mijn antwoord. ' f 5.000,-- per mti6nd? Dat is niet slecht voor een huisarts in opleiding'. 'Eh, pardon, dit bedrag zal ik perjddr gaan verdienen!' 'Wat ? In een h6~ljaar? Weet u dat uw minimale inkomen op ongeveer f 1.900,-- bruto per maand ligt?' 'Dat weet ik heel goed. In de huisartsenopleiding is dit nog niet doorgedrongen. Ik heb een renteloze lening van f 25.800,-- kunnen afsluiten. Een gedeelte, groot f 8.760,--, is een stagevergoeding. M(jn huisarts-opleider krijgt van her opleidingsinstituut f 5.000,,-; dit bedrag biedt hij me aan als 'salaris'. 'Kr(jgt iedere assistent dit bedrag?' 'Oh nee, sommigen moeten met de helft van dit bedrag dik tevreden zijn. Ze werken w e l - net als i k - van 8.00 tot 18.00 uur, daarbij komen dan nog de avond- en weekenddiensten!' 'Zoiets idioots heb ik nog niet uit de artsenwereld gehoord! En dat in 1982!?' 'Ach, dan weet u het nu. U ziet, er is nog veel mogelijk in 1982 . . .' MC nr. 46-19 november 1982
WIEDISCH C 9 door Dr. P. Gootjes
Wat is de prijs van de gezondheidszorg? De prijs die de gezondheidszorg bij de huidige recessie zal moeten betalen is een economische hergroepering op basis van deugdelijk inzicht. Nodig is een objectieve doorlichting van de gehele kostenstructuur van de gezondheidszorg, resulterend in een daadkrachtig management. Aldus Dr. P. Gootjes, die als econoom werkt bij het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid. Op persoonlijke titel doet hij een poging vanuit een positieve economische visie het huidige gekrakeel te benaderen.
Mijn artikel "Kosten en prijzen in de gezondheidszorg' in MC nr. 19/1981, blz. 570, heeft enige reacties opgeroepen, waarvan er 66n tot een ingezonden stuk heeft geleid (MC nr. 41/1981, blz. 1271). lk kreeg daaruit de indruk dat de toen door mij aangeduide 'symptomen' tenminste waren gezien en hoopte dat er enige invloed van zou uitgaan op de tarieyen en prijzen. Als i k - na de stormen van ziekenhuissluitingen, geneesmiddelenbeperkingen en honorariumbegrenzingen - het (slag)reid overzie, bekruipt mij toch een gevoel van teleurstelling.
Saneren Ik heb er in mijn beschouwingen altijd voor gepleit dat men zou moeten beginhen de kosten te berekenen op soortgelijke wijze als het (goede) bedrijfsleven dat doet en dat men daarna de prijzen en tarieven daarop zou baseren, eventueel met incalculatie van een beperkte marge voor toekomstige onzekerheden. Indien men deze richtlijn in de gezondheidszorg zou volgen, zou men dezelfde sanering moeten krijgen als die welke zich de afgelopen maanden overduidelijk in het bedrijfsleven manifesteerde: de bedrijven met een zwak management leggen her loodje en de bedrijven met een voldoende of zelfs best management overleven of groeien toch door. Ik had mijn hoop gevestigd op de nieuwe Tarievenwet in de gezondheidszorg en MC nr. 46-19 november 1982
het daarbij ingestelde Centrale Orgaan. Een wezenlijke verandering ten opzichte van het oude Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (COZ) achtte ik te verwachten en ook een uitbreiding van het aantal instellingen - meer dan ziekenhuizen alleen - dat zich bij dit Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) zou gaan aansluiten. Dit zou dan ook stimulerend moeten werken op de gehele gezondheidsstructuur: aanvaardbare prijzen (tarieven) op basis van aanvaardbare kostencalculaties. Tot heden merken we er echter weinig of niets van. Zelfs de gedwongen prijsvermindering van geimporteerde geneesmiddelen was gebaseerd op zogenaamd te hoge winstmarges, zonder enigerlei kritische beoordeling van de kostprijzen. 'Dure' geneesmiddelen werden geboycot zonder enige aandacht voor kosten, bijvoorbeeld inclusief echt noodzakelijke research. De 'Kompas'lijst wordt uitgegeven zonder enige navraag of daarop - op basis van kostprijs en redelijke winstmarge - o p zich niets viel af te dingen via prijsverlagingen. Bij de ziekenhuizen nog erger: de lijst van sluitingen had met efficiencygraad (prijzen versus kosten) niets van doen, waardoor economisch werkende ziekenhuizen worden gesloten of beknot en andere juist gewoon kunnen doordraaien. Men kan blijkbaar de prijzen (tarieven) in de gezondheidszorg nog steeds niet baseren op goede kostprijzen.
Niet doorborduren op klassieke patronen Als ik het goed zie refereert het COTG aan normen, die bijvoorbeeld voor laboratoria in de gezondheidszorg nog steeds zijn gebaseerd op 'puntenprodukties' waarbij 66n punt een klassieke relatie heeft tot drie minuten analistentijd; daarop baseert men dan toelaatbare personeelsbezetting en getolereerde investeringen, die dan natuurlijk vervolgens weer doorwerken in de kosten. Ieder die enigszins thuis is in de laboratoriumwereld weet dat dit lang door automatisering, dataverwerking, etc. is achterhaald en bepaald niet meer als selectiegrondslag kan dienen: het bevordert doorbor-
duren op klassieke patronen zonder werkelijke bedrijfseconomische analyses. Het verweer dat men voor her verrichten van dergelijke analyses bij ziekenfondsen en hun organen te zwak is ge6quipeerd, is niet acceptabel. Men zou een taming moeten maken van de personeelsuitbreiding en de daaraan gekoppelde overige kosten en die moeten uitdrukken in een percentage van de totale uitbetalingen door ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars. Ik ben ervan overtuigd dat dit percentage uiterst laag zal uitvallen, dat wil zeggen dat die extra kosten snel via betere (doorgaans lagere) tarieven worden goedgemaakt. Aan symptoom 4 uit mijn vorig artikeh bewust studeren op tarieven die zo objectief mogelijk op de werkelijke kosten zijn gebaseerd, wordt nog steeds veel te weinig gedaan. Een objectieve werkgroep, bestaande uit mensen die de economische situatie in de gezondheidsorganen goed kennen, zou eens moeten proberen tot een standaard-exploitatierekening, gebaseerd op standaardkosten en kosten-tariefstellingen, te komen; zo'n werkgroep zou vooral moeten bekijken welke posten er met welke aanduidingen in moeten worden opgenomen. Er zouden onderscheidingen moeten worden ingevoerd tussen research en routine (bijvoorbeeld academische ziekenhuizen versus andere ziekenhuizen), tussen gelijkgerichte calculatiemethoden voor gelijkgerichte diensten, onafhankelijk van de zo gedifferentieerde, vaak versluierende structuur van de gezondheidsinstellingen. Dit moet leiden tot minimum en maximum dagprijzen, eventueel inclusief of exclusief behandeling. Men zal dan stuiten op het feit dat een deel van de kosten moet toevallen aan de betaling van de zogenaamde vrije ondernemers, de specialisten in allerlei vormen en gradaties. Dit probleem kan echter worden opgelost door hiervoor standaardlonen in te calculeren met desnoods een hoge graad van differentiatie, mits gebaseerd op tijdsbeslag in het raam van een normale werkdag. Dit heeft niets van doen met 'in loondient nemen', 'nationalisatie' en dat soort kreten. Ieder mag vrij blijven; alleen in de kostprijs van ziekenhuis-, laboratorium- en soortgelijke i n - 9 1477
2MEDISCH C 9
stellingen wordt het standaardloon ingevuld. Dan blijkt wel of specialisten meer of minder 'verdienen', namelijk of het ziekenhuis uitkomt of niet. Voor het geval specialisten rechtstreeks diensten verlenen aan pati~nten, screenings doen, etc. zijn ook hiervoor diepgaande kostprijsonderzoeken nodig om per verrichting of per tijdseenheid tot een standaard te komen. Voor preventieve en curatieve geneesmiddelen zijn calculatieschema's te maken die van geval tot geval kunnen worden ingevuld; dan blijkt wie aan de standaarden wel en wie daaraan niet kunnen voldoen.
Economisch leidsel Het droevige van alle recente stormen is dat iedereen zich verschuilt achter politieke voorkeuren, bestuurlijke wrijvingen en psychologische kenmerken van vrij ondernemerschap, zonder de minister echt te helpen aan een economisch leidsel waardoor het koren wordt behouden en het kaf verdwijnt. Men krijgt de tranen in de ogen als men hoort hoe de minister wordt verweten dat zij de arme pati6nt laat slachtofferen, als men ziet hoe de specialisten zuchten onder ondragelijke lasten van praktijkovernames en eindeloze werktijden, als men waarneemt hoezeer de farmaceutische industrie zichjuridisch gepakt voelt en als men merkt dat kleinere instellingen, bijvoorbeeld laboratoria, ten offer dreigen te vallen aan centralisatie-de kwaliteit van de gezondheidszorg is in gevaar, de werkgelegenheid staat op de tocht: het 66n wordt nog emotioneler verkocht dan het ander. Indien de gezondheidszorg niet de grote paraplu van de gewillig betalende ziekenfondsen, etc. boven zich had gehad, was er vermoedelijk een veel betere structuur ontstaan van wel en niet economisch functionerende 'bedrijven' die goede kwaliteit leveren tegen een betaalbare prijs. De paraplu bleefomhoog in een tijd van economische windstiite en als er wind was had men die mee (economische groei). Ik ben zeker niet de enige geweest die ervoor heeft gewaarschuwd dat 10% van het nationale inkomen het maximum zal moeten zijn en dat nu ook hog het nationale inkomen eerder af- dan toeneemt. Nu zijn de stormen echt losgebroken: minder loon: minder premie-inkomsten; minder overheidsgeld: minder subsidies; biomedisch-technologische revolutie: apparatuur versus menselijke arbeid. Eerst was er de schaalvergroting in industrie en landbouw, de dienstverlening 1478
(ook de gezondheidsdienstverlening) zal nu moeten volgen, ofhet nu leuk is ofniet. Dit is geen onheilsprofetie van een econoom die op latere leeftijd nog eens de alarmklok wil luiden. Het is realisme in een wereld waarin elke structuurverandering altijd weer in economische gevolgen kan en zal worden vertaald en alleen op grond daarvan kan worden tegengehouden of doorgezet. Mijn enige bedoeling is dat men in de gezondheidswereld nu zeker geen tijd meer heeft voor emotionele ofjuridische duels. De slogan: 'Bezuinigingen treffen de kwaliteit' is zonder degelijke economische onderbouwing niet meer als enig criterium verkoopbaar. Er zijn bovendien gezondheidsinstellingen die n o g - doorlopend - bezig zijn de kwaliteit te verbeteren zonder dat zij hogere prijzen behoeven te vragen, doordat zij een goed inzicht hebben in kosten en verwachte opbrengsten.
Objectieve analyse Slechts een objectieve doorlichting van de gehele kostenstructuur zonder vanzelfsprekende betrokkenheid van ziekenhuisorganisaties, ziekenfondsorganisaties en belangenverenigingen van specialisten, etc., die elk hun eigen belang op het oog hebben, kan de klaarheid scheppen die nodig is om goede organisatie te belonen. Er zijn misschien te veel ziekenhuizen, te veel laboratoria, te veel geneeskundige diensten, te veel preventieve diensten, te veel farmaceutische industrie~n, te veel verkooppunten van farmaceutica, lk zeg met nadruk 'misschien', want dat zal nujuist die objectieve analyse moeten uitwijzen. Pas daarn(t zullen de economische uitkomsten aan de realiteit moeten worden getoetst. Of dan 'kleine kruideniers' her moeten afleggen tegen 'goed geleide filiaalbedrijven' moet blijken; of de consument (patient) daar qua portemonnee en verleende diensten de dupe van zou worden eveneens.
Hoe krijgt men voor dit karwei een aantal objectieve deskundigen met helpers bij elkaar? Het initiatief zou bijvoorbeeld kunnen worden genomen door een universiteit (Maastricht?), die uit alle groeperingen (raden, fondsen, specialistenverenigingen, etc.) 66n enigszins economisch geschoolde vertegenwoordiger recruteert; men heeft dan vermoedelijk een groep van ongeveer vijfentwintig mensen bijeen, die zich na enige discussie in subgroepen kan splitsen. }{et eindresultaat in de vorm van standaardjaarrekeningen en standaardkostenschema's per dienst of per produkt moet in ongeveer twee jaar op tafel kunnen liggen, als bijvoorbeeld her COTG organisatorische en administratieve ondersteuning kan geven. Men kan dit gemakkelijk als een utopie beschouwen. Als men dat doet, zullen de onweersbuien van nu in de nabije toekomst onherroepelijk door nog zwaardere buien worden gevolgd en gaat de struisvogelpolitiek verder. Er staan ingrijpende ontwikkelingen voor de deur: DNA-technieken, vergrijzing van de bevolking, voortschrijdende elektronica, steeds hogere bouwkosten, om er enkele te noemen. Zelfs als de economische recessie weer omslaat in een zekere groei, heeft de bereidheid steeds hogere sociale (lees: ziekenfonds-, etc.) premies te betalen een definitieve knauw gehad.
*,It
De prijs die de gezondheidszorg zal moeten betalen is een economische hergroepering op basis van deugdelijk inzicht. Waarom overal afslanking en in de curatieve gezondheidswereld niet? Ook hier is een daadkrachtig management op basis van normale economische criteria nodig. Het is betreurenswaardig dat men dit aspect in alle uitlatingen van de gezondheidsorganisaties mist. 9 MC nr. 46-19 november 1982
TACT
Discussie
Het machtigingenstelsel in de AGGZ Het andere verhaal Met verbazing las ik bet artikel van G. R. van den Berg over zijn analyse omtrent het machtigingenstelsel in de AGGZ in Medisch Contact van 10 september jl. (nr. 36/1982, blz. 1129). Schrijver, psychiater/sexuoloog en directeur van IMP-Zaanstreek, doet bet voorkomen alsof bet privacyprobleem bij her machtigingenstelsel niet bestaat en concludeert vervolgens dat de landelijke protesten vanuit de ambulante geestelijke gezondheidszorg terug te voeren zijn tot een hond-en-katverhouding van IMP'en en de rest van de AGGZ-instellingen. Met deze reactie wil ik aantonen dat zijn betoog is onderbouwd met diverse slordigheden en dat daarin allesbehalve een volledige stand van zaken wordt weergegeven. Met Van den Berg ben ik het eens dat een instrument om zicht te krijgen op war kwantitatief en kwalitatief in de ambulante geestelijke gezondheidszorg wordt gedaan noodzakelijk is. Her machtigingsstelsel is daarvoor echter ongeschikt. De mogelijkheden van dit systeem zijn beperkt door zijn verzekeringstechnisch karakter, zo bevestigt minister Gardeniers in een brief aan de Nederlandse Vereniging van Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen; gegevens dienen te worden verstrekt om te toetsen of de behandeling onder de desbetreffende verstrekking valt. De onderzoeker A. J. J. M. Beenackers, die schrijver zo graag aanhaalt om zijn bevindingen te ondersteunen, heeft in het Maandblad Geestelijke Volksgezondheid van juni 1982 vernietigend uitgehaald naar de bruikbaarheid van op deze wijze verkregen gegevens. Ik citeer: 'Niet alleen zal de betrouwbaarheid en de validiteit van de verkregen gegevens niet erg hoog zijn, qua kennis zullen deze gegevens ook niet m66r opleveren dan een paar losse brokjes informatie'. Even verder geeft Beenackers een aanzet tot een altematiefdat wel hour zal snijden. Bij dit systeem, bet zogenaamde Utrechtse evaluatiemodel, worden AGGZ-instellingen steekproefgewijs grondig doorgelicht; instellingen die aan de normen voldoen worden vervolgens een aantal jaren met rust gelaten. Met Van den Berg ben ik van mening dat controle op het werken van de ambulante geestelijke gezondheidszorg weerstanden oproept en zal oproepen. Hij moet echter niet de fout maken de bezwaren tegen het machtigingenstelsel over 66n kamte scheren met protesten tegen zo'n controle: er is meer aan de hand. D a t e r in andere gezondheidssectoren soortgelijke machtigingenstelsels bestaan billijkt niet zonder meer een verdere uitbreiding hiervan naar de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Welk stelsel kent overigens de voorwaarden dat er geen verslechtering van de probleemsituatie mag worden voorzien? Welk MC nr. 46-19 november 1982
stelsel is verplicht achteraf, of men nu is afgeweken van de verstrekte machtiging of niet, inhoudelijk verslag te doen van de resultaten? Daarbij komt dat de geestelijke gezondbeid privacygevoeliger is dan veel andere gezondheidssectoren. De stelling: 'Als de 66n in de sloot springt, ik dus 66k', is dom. Bij de invoefing van bet gewraakte machtigingenstelsel zijn diverse bezwaren op administratief niveau bekend geworden. Een voorbeeld: bet huidige stelsel kan niet voldoende de verschillende vormen van hulpverlening binnen de AGGZ 'vangen'; zo is het cliEntsysteemgericht werken alleen mogelijk door aanmelding vaneen 'ge'identificeerde patient'. Dit soort knelpunten behoeft een uitvoeringstechnische wijziging, wat overigens geen onoverkomelijke problemen zal behoeven op te leveren. Een reel principi~ler bezwaar doet zich voor door de privacyoverschrijding. De bewustwording hiervan bij direct belangbebbenden, zoals cliEnten en hulpverleners, doet anderen die reeds langer met een soortgelijk systeem werkten van standpunt veranderen; hun'automatische' medewerking aan bet stelsel wordt discutabel. Het begrip 'privacy' wordt door schrijver in termen van 'volksparano'ide en politiek gevoelig' gebagatelliseerd. Hij verzuimt echter zijn visie op wat hij dan wel verstaat onder privacygevoelig uiteen te zetten dat vormt dan ook de zwakke schakel in zijn betoog. Door een opsomming te geven van de procedurele kant van bet machtigingenstelsel gaat Van den Berg nog niet in op de waarborgen voor privacybescherming. Hij maakt de 'gevaren' belachelijk door met extreme voorbeelden als oorlogsdreiging en misbruik door een eventuele invasiemacht de show te stelen. Echt, meneer Van den Berg, dat is toch weleen van de minst geuite bezwaren van de tegenstanders van het machtigingenstelsel. Voordat ik verder inga op de uitgangspunten die mijns inziens bij privacybescherming dienen te worden gehanteerd, wil ik hog enige dikke slordigheden, door Van den Berg geschreven, rechtzetten: De Cli6ntenbond in de Welzijnszorg stapt niet naar de rechter om het ziekenfonds te dwingen het machtingssysteem in te trekken, zoals Van den Berg schrijft. De Cli6ntenbond eist in kort geding intrekking van de korting op gelden, zoals die door de Vereniging van Amsterdamse Ziekenfondsen aan de protesterende instellingen te Amsterdam is opgelegd. Zorgvuldigheid bij juridische stappen is op haar plaats. Onverlet blijft, dat diverse cliSntenorganisaties grote bezwaren hebben tegen het machtigingsstelsel. Schrijver kon het niet laten de NVAGG (de
koepelorganisatie van de ambulante instellingen) een veeg uit de pan te geven door te stellen dat deze organisatie eerst akkoord gaat met het machtigingenstelsel en dan later in een zogenaamde zigzagkoers protesteert tegen datzelfde stelsel. Hij vergeet de lezer te vertellen dat de akkoordverklaring onder zware druk van het ministerie plaatsvond. Een grote organisatie zoals het NVAGG, die haar beleid op inhoudelijke argumenten bijstelt, verdient een pluim in plaats van een kat. Een alom bekend gezegde is hierbij van toepassing: 'Beter ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald'. AIs laatste in deze 'verbeteringsreeks': het is good te beseffen dat, in tegenstelling met wat Van den Berg suggereert, de geneeskundig adviseur van her verbindingskantoor in de praktijk lang niet altijd een arts is. De verbindingskantoren spreken in hun brieven dan ook van 'medisch adviseurs'. Als privacywaarborg: het zich beroepen op de medische code van artsen en bet daaraan gekoppelde tuchtrecht, gaat dus niet op-daargelaten of we wel zo gelukkig moeten zijn met het tuchtrecht in zijn huidige vorm, maar dat is een andere discussie. Privacywaarborgen zijn overigens niet alleen afhankelijk van de personen die ermee werken; manier van registreren, bestemming en toegankelijkheid zijn nog maar een deel van de factoren die erbij komen kijken. De grootste misser van Van den Berg is, zoals ik eerder opmerkte, zijn doodzwijgen van het privacyprobleem. Zonder uitputtend te willen en kunnen zijn, lijkt het mij toch relevant iets te schrijven over de bewegingen rondom persoonsregistratie en waarborgen ter bescberruing van de persoonlijke levenssfeer. Mijns inziens wordt de persoonlijke levenssfeer aangetast op die momenten dat mijn naam in relatie kan worden gebracbt met voor mij gevoelige gegevens. Zo'n gegeven is bijvoorbeeld AGGZ-hulp: een uitspraak die ook door de Centrale Raad voor de Volksgezondheld is gedaan in een deeladvies aan de minister met betrekking tot de bescherming van privacy van pati6nten. Wanneer dan zelfs een koppeling kan plaatsvinden tussen AGGZhulp en de inhoudelijke problematiek, inclusief prognoses, kan er helemaal geen misverstand meer bestaan over de aantasting van de persoonlijke levenssfeer. Valt eral veel te verbeteren aan minder geautomatiseerde verslaglegging op naam, zoals dat bij dossiers, uitschrijfbrieven en dergelijke gebruikelijk is, bij centrale opslag respectievelijk registratie is extra zorgvuldigheid zeker op haar plaats. Dan hebben we nog niet gesproken over de invloed c.q. controle van geregistreerden op de inhoud van die intieme gegevens. Waar collectiefbe1479
9
WIEDISCH CONTACT
lang en individueel belang elkaar raken is het zaak zodanige (wettelijke) regels op te stellen dat de individuele aspecten zijn gewaarborgd. Daar wringt nu de schoen: zonder dater sprake is van zo'n reglement bij wet wordt er een voorschot genomen op diverse regelingen in voorbereiding. De minister verwijst hierbij naar nog op te stellen rechten van de clirnt en de Wet op de persoonsregistratie, die een en ander in de toekomst moet gaan waarborgen; tot zolang zullen we bet moeten doen met beroepsgeheimen en afgeleide beroepscodes. De minister geeft onomwonden toe d a t e r geen wettelijk instrumentarium voorhanden is om die waarborgen voor privacybescherming afte dwingen ofte controleren; zij gaat ervan uit dat de verbindingskantoren zodanig ingericht zijn dat de privacy volledig is gewaarborgd. De ervaringen leren intussen wel anders. De regelingen zoals in het voorontwerp van Wet op de persoonsregistratie worden bij lange na niet gehaald. Stel u voor: U hebt jarenlang gespaard en u besluit een huis te gaan bouwen. Bij de gemeente gaat u informeren naar het bestemmingsplan van de wijk waar u een lapje grond op her oog heeft. Daar krijgt u te horen: 'Er zijn diverse plannen in voorbereiding, waarbij u erop moet vertrouwen dat we, net als andere gemeenten, ook uw belang als uitgangspunt nemen. Mocht u het met onze plannen niet eens zijn, dan hebt u de mogelijkheid hiertegen te p r o t e s t e r e n . . . Neen! Uw rechten zijn in tegenstelling tot uw plichten nog niet vastgelegd, m a a r . . , er wordt wel veel over gepraat, meneer!' Als hulpverlener wordt ik ook geconfronteerd met de diverse knelpunten van bet machtingingenstelsel - versta me goed: niet als burger, maar als functionaris met een opdracht vanuit geestelijke gezondheidsprincipes. Mijn streven is in de relatie die ik met hulpvragenden aanga de autonomie en eigen verantwoordelijkheid te respecteren. Daarbij past bet om cli~nt(systemen) verstaanbare en duidelijke informatie inzake inhoud en voorwaarden van AGGZ-hulp te verstrekken. Het machtigingenstelsel in zijn huidige opzet leent zich hier heel moeilijk voor. Vanuit behandelingsoogpunt doen zich veelvuldig situaties voor waarbij er geen tot weinig ruimte is voor deze informatie-uitwisseling. Her alternatief is, namens de clirnt het machtigingenstelsel te hanteren, een handelwijze die door het machtigingenstelsel wordt gestimuleerd, eigenlijk dwingend is voorgeschreven en mijns inziens de klok weer een tiental jaren terugdraait: in plaats van s a m e n m e t de clirnt weer v66r de client. Ook is er in het machtig~ngenstelsel geen ruimte om bezwaren van de cli~nten tegen bet registreren op naam te honoreren. Tot nu toe hielp ik mensen wanneer ze te kennen gaven anoniem te willen blijven, machtigingenstelsel of niet: zo'n wens blijf ik respecteren; invoering zal dan door mij enkel anoniem gebeuren. Waar haal ik anders nog de moed vandaan te spreken over een vertrouwensrelatie, een stap naar mensen toe te willen zetten, wanneer zulke uitgangspunten met voeten worden getreden?
Misschien, dokter Van den Berg, praat ik over een andere menselijke ontmoeting als die vanuit de plaats die u inneemt binnen de AGGZhulp. Condities, moment en plaats van zo'n ontmoeting kunnen verschillend zijn, over rechten van cli~nten en de verantwoordelijkheid van hulpverleners daarin mogen geen misverstanden blijven bestaan. Het is geen zaak tussen IMP en andere AGGZ-instellingem laat die oude strijd nu eens liggen ofvecht hem dan niet uit boven her hoofd van cli~nten; de protesten komen 66k van hen. Koppel dat mee los, door te eisen dat controle op de ambulante geestelijke gezondheidszorg nooit cli~ntgebonden mag geschieden. Neem de bezwaren van de clirntenorganisaties serieus; de tijd dat zij kritiekloos aan het handje van (proteste-
rende) hulpverleners meelopen is gelukkig voorbij. Hulpverleners zullen via hun beroepsorganisaties de dialoog over dit onderwerp met cli~ntenverenigingen moeten aangaan. Beleidsvoorbereiders van instellingen kunnen hier ook niet omheen. De uitdaging aan hen is niet, zoals Van den Berg concludeert, het machtigingenstelsel te gebruiken om zicht te geven op het werken binnen de ambulante geestelijke gezondheidszorg, maar een alternatief instrument voor dit doet te onderwerpen waarbij de rechten van clirnten gewaarborgd worden en blijven. Eindhoven, 21 september 1982 Frans van Vugt
Onjuiste stellingen De bijdrage over het machtigingenstelsel in de AGGZ van G. R. van den Berg (MC nr. 36/ 1982, blz. 1129) gaat uit van enkele onjuiste vooronderstellingen. Omdat de Amsterdamse instellingen vrijwel de enige zijn die het machtigingenstelsel hog niet volledig uitvoeren wel invullen, niet opzenden* - voelen zij zich in her bijzonder aangesproken. Daarom graag een korte reactie: I. Het recht op controle en toetsing van her (met gemeenschapsgelden) gevoerde behandelingsbeleid wordt door de instellingen voiledig erkend. De Amsterdamse instellingen voor andere kan ik niet s p r e k e n - hebben deze erkenning geconcretiseerd op twee manieren: a. alle machtigingsformulieren zijn op de instellingen voor de medisch adviseur van de ziekenfondsen beschikbaar; b. de medisch adviseur is uitgenodigd besprekingen over behandelingen binnen de instellingen bij te wonen. 2. Het bezwaar van de instellingen richt zich niet in de eerste plaats tegen her machtigingenstelsel zelf, maar tegen de huidige vorm daarvan. Het meest principirle punt is daarbij het ontbreken van regelingen en a fortiori garanties ten aanzien van de bescherming van de persoonlijke tevenssfeer van de clirnten. Met name komt deze in gevaar bij bet opzenden van privacygevoelige gegevens naar de administratie (niet: medisch adviseur) van her verbindingskantoor. (Hier ligt ook de verklaring voor bet feit dat de NVAGG, na zich in december 1981 onder bepaalde voorwaarden bij de invoering van her machtigingenstelsel te hebben neergelegd, na het bekend worden van de details daarvan sinds juni 1982 een afwijzend standpunt inneemt. (Her is overigens enigs-
1480
zins verwonderlijk te lezen hoe juist Van den B e r g - die bij zijn verdediging van het gevoerde beleid nog minder voorbehoud maakt dan de beleidsmakers z e l f - de NVAGG, die, kennis genomen hebbend van de uitwerking van het beleid, zich daarvan duidelijk distantieert, van opportunistische volgzaamheid beschuldigt.) 3. Bij het machtigingenstelsel gaat bet, zoals bekend, om twee soorten controle: a. Is de aanvrager verzekeringsgerechtigd? b. Hoort de aangevraagde behandeling thuis onder de desbetreffende verzekering? In het hier volgende beperk ik me tot het privacyaspect van de procedure. De bezwaren van de instellingen komen zeer globaal op het volgende neer: ad a. Het formulier ter controle van de verzekeringsgerechtigdheid bevat niet 'puur en alleen enkele zakelijke gegevens', zoals Van den Berg stelt, maar ook enkele behandelingsgegevens, te weten over vorm, frequentie en duur daarvan. Deze gegevens, die met bet al dan niet verzekeringsgerechtigd zijn niets te maken hebben, worden niet alleen gezonden aan de administratie van het verbindingskantoor maar ook aan de particuliere ziektekostenverzekeraars en de huisarts. De ziekenfondsen kunnen geen informatie, laat staan garanties, geven over war er met deze gegevens verder gebeurt of kan gebeuren. Van den Berg merkt hierover op dat bet doorgeven van gegevens 'wellicht invloed (zou) kunnen hebben op het uitsluitingsbeleid van de particuliere verzekemars', en noemt dit een ongewenste situatie. Of het daarmee overigens zo'n vaart niet zal lopen, zoals hij veronderstelt, is niet relevant: er is sprake van een mogelijkheid tot oneigenlijk gebruik door niet aan beperkende bepalingen gebonden particuliere verzekeraars. Dat de hele kostbare controleprocedure in feite MC nr. 46-19 november 1982
I
9
A4EDISCH CONTACT
overbodig is, omdat her immers een volksverzekering betreft, zij hier slechts volledigbeidshalve opgemerkt. De vergelijking met de somatische gezondbeidszorg gaat niet op. Ook de Centrale Raad voor de Volksgezondheid wijst in haar deeladvies inzake de bescherming van de privacy van pati~nten (december 1981) op de bijzondere privacygevoeligheid van gegevens die betrekking hebben op de geestelijke gezondheidszorg. Soortgelijke opmerkingen treft men aan in.bet ontwerp-Wet op de persoonsregistratie. Hierbij dient te worden opgemerkt, dat bet feit zelf reeds dat iemand AGGZ-hulp vraagt helaas nog door zeer velen wordt gezien als een aanwijzing dat de betrokkene als persoon niet goed functioneert; dit betekent, dat bet bekend worden van dit gegeven op zichzelf al voor de betrokkene nadelige gevolgen kan hebben. ad b. Aangezien er nog geen wet is op de bescherming van de privacy willen de instellingen geregeld zien hoe in concreto de medische gegevens worden verzameld, verwerkt en opgeslagen, voor hoelang en voor wie deze gegevens toegankelijk zijn en ten opzichte van wie en wanneer de medewerkers (ook van particuliere verzekeringsinstellingen) van hun geheimhoudingsplicht zijn ontheven. De instellingen staan met hun bezorgdheid niet alleen. NRC/Handelsblad wijdde op 28 mei jl. een hoofdartikel aan deze zaak onder de kop: 'Alarm'. Daaruit een citaat: 'Weliswaar rust op de uitvoerders van de wet een geheimhoudingsplicht, maar die moet wijken zodra de functionaris 'bevoegd' is mededeling naar buiten te doen. Die bevoegdheid is in feite een vrijbrief. Zo bevat het besluit van de minister van Volksgezondheid over de ambulante geestelijke gezondbeidszorg geen enkele restrictie over de uitwisseling van persoonsgegevens.' 4. Ook meer systematische verbinding van persoonsgegevens wordt steeds eenvoudiger en steeds minder controleerbaar. Van den Berg stelt, d a t e r 'geen sprake' kan zijn van risicoloze communicatie tussen een controlerend geneeskundige van een ziekenfonds en bijvoorbeeld een keuringsarts uit bet bedrijfsleven. Volgens de Memorie van Toelichting op artike116 van de AWBZ is bet echter de bedoeling dat de medische diensten van de verbindingskantoren uiteindelijk zullen samengaan met de gemeenschappelijke medische diensten die de WAO/AWBZ uitvoeren. Welke garanties zijn erdat de computersystemen van deze beide diensten volstrekt gescheiden blijven? 5. Van den Berg spreekt van 'allerlei irrationele bezwaren die het politiek goed doen'. Hij noemt er slechts 66n, namelijk de vrees voor liquidatie van AGGZ-cli~nten door een eventuele bezetter, welk vermeende argument vervolgens op smakelijke wijze door hem wordt weerlegd, lk kan slechts zeggen dat ik, redelijk thuis in de problematiek ~n de gebruikte argumenten, het door Van den Berg aan de bezwaarden toegeschreven motief nog nimmer heb gehoord of gelezen. Mogelijk heeft Van MC nr. 46-19 november 1982
den Berg een schertsende opmerking als ernstig opgevat. 6. Her artikel besluit met een 'verklaring' voor bet ontstaan van bet probleem die het, om zijn eigen woorden te gebruiken, politiek weliswaar goed doet maar met de zaak zelf niets te maken heeft: de instellingen zouden zich namelijk aan controle op hun tijdsbesteding willen onttrekken. Deze controle geschiedt echter al via een sinds enkele jaren bestaand registratiesysteem. Kritiek op de produktie, door Van den Berg met instemming aangehaald en door mij gedeeld, is uiteraard alleen mogelijk juist omdat gegevens daarover al beschikbaar zijn. De conclusie van Van den Berg, dat de instellingen bezwaar maken tegen het machtigingenstelsel omdat ze bang zijn dat dan de produktiegegevens aan bet licht zouden kunnen komen, is dus niet alleen onterecht maar ook onlogisch. 7. Van den Berg zegt een analyse van het probleem te hebben gegeven en te hebben uiteengezet waarom bet machtigingensysteem geen reEle gevaren toevoegt aan de bedreiging van de privacy en de persoonlijke integriteit van de pati~nten. Deze pretentie heeft hij helaas niet waargemaakt. Enerzijds gaat hij uit van onjuiste vooronderstellingen, anderzijds gaat hij aan de meest essenti~le punten voorbij.
Het is ieders goed recht de vraag van de betrokken instellingen naar een behoorlijke regeling ten aanzien van privacygevoelige gegevens overdreven of overbodig te vinden. Niet juist acht ik her dit streven te ridiculiseren en te diskwalificeren, in plaats van zich op de hoogte te stellen van de feiten en de motieven en daar dan eventueel op in te gaan. Medici en AGGZ-medewerkers zullen in de toekomst meer en meer moeten gaan samenwerken. Constructieve kritiek over en weer is daarbij nuttig en nodig. Laten we daarbij proberen bepaalde negatieve beeldvormingen niet te versterken maar te doorbreken. Uitwisseling van concrete informatie over elkaars opvattingen en werkwijzen kan daanoe een bijdrage zijn.
Amsterdam, 22 september 1982 F. Mispelblom Beyer, psycholoog Stichting 'Singe150', voorzitter Amsterdamse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg
*~ De ziekenfondsen hebben op deze weigedng gereageerd met een cumulatieve koning op de bevoorschotting van 1/12 per rtmand, ingaande I augustusjl. De rechter heeft intussen in het korl geding, aangespanrren door de Amsterdamse instellingen samen met de Clientenbond, bepaald dat deze koning ongedaan moet worden gernaakt totdat nader landelijk overleg op I rnaart 1983 kan zijn afgerond.
Bescherming privacy in gevaar De gedachtengang in het artikel van collega G. R. van den Berg'Her mac htigingenstelsel in de AGGZ; een welverdiend einde aan de privacy rond dure improduktiviteit' in Medisch Contact van 10 septemberjl. (MC nr. 36/1982, blz. 1129) is de uiteindelijke druppel die mij ertoe brengt mij in de onderhavige discussie te mengen. Het ontstelt mij dat hij als praktizerend psychiater op een dergelijk emotioneel probleem als de privacy reageert met een puur zakelijk betoog, daarbij administratieve en bureaucratische argumenten aanvoerend waarom bet met de bescherming van de privacy van het individu wel meevalt. Als een collega die intensieve psychiatrische hulp nodig had kan ik stellen dat bet voorgestelde systeem van indicatiestelling via een RIAGG voor mij een absolute en onoverkomelijke barri~re zou vormen, met andere woorden: ik had mij nooit gemeld. Ik denk, collega Van den Berg, dat hetzelfde geldt voor bet grootste deel van de groep pati6nten met een zelfde problematiek. De vraag is namelijk niet alleen ofen in hoeverre deze wijze van indicatiestelling volgens de
logica van collega Van de Berg de privacy in feite al dan niet s c h e n d t - en ik denk van w e l maar het gaat evenzeer om het beleven ervan door de betrokkenen. Juist diegenen wie her spreken over hun problemen uitzonderlijk moeilijk valt zullen deze administratieve multidisciplinaire rompslomp ervaren als extra bedreigend - e n mijns insziens met good recht - waardoor op zich de persoonlijke integriteit wordt geschaad 6f waardoor behandeling nooit zal plaatsvinden. Het ontstelt mij dan ook dat u, collega Van den Berg en weer als praktizerend psychiater, bet beleven van een groep patiEnten afdoet met polemische argumenten. Het moet u toch bekend zijn, dat bet als bedreigd beleven even re6el is als de feitelijke gang van zaken en d ~ r d o o r de persoonlijke integriteit schaadt? lk ben bet daarom niet met u eens dat 'bet machtigingensysteem Been re~le gevaren toevoegt aan de bedreiging van de privacy en de persoonlijke integriteit van de pati6nt'. U meent dat de zwijgplicht, de medische code en bet tuchtrecht de privacy afdoende beschermen. U weet net zo goed als ik dat dat een 9 1481
JI4EDISCH CQ q?ACT
Repliek Naar aanleiding van de brieven van Van Vugt en Mispelblom Beyer kan worden opgemerkt dat eerstgenoemde blijk geeft van de door vage onderbouwingen gesteunde morele verontwaardiging die ik in mijn artikel (MC hr. 36/ 1982, blz. 1129) aan de kaak poogde te stellen. Mispelblom Beyer echter geeft in puntige taal recente informatie en lezenswaardige argumenten. Op de hoofdzaken daarvan zal ik dan ook graag ingaan.
ide~le visie is, die niet overeenkomt met de werkelijkheid. In het Weekblad Gezondheidszorg van 23 septemberjl, vindt u onder de kop: 'AGGZ en privacy van client' een duidelijk voorbeeld van de gemakkelijke wijze waarop met pati/~ntengegevens wordt omgegaan. Nu zal de enorme omvang van 'registratie' op allerlei gebied de feitelijke schending van de privacy wel beperken, maar dat neemt niets weg van de mogelijkheid van schending van privacy en van de dreiging die hiervan uitgaat. Het is zoiets als een kans op een bekeuring bij te hard rijden: meestal niet, soms wel. Een eenvoudig voorbeeld: het is niet gebruikelijk dat patirntengegevens op AWBZ-, ziekenfonds- en ziektekostenverzekeringskantoren door geneeskundigen zelf worden opgeborgen; diverse hulpkrachten hebben in principe toegang - het feit dat deze hulpkrachten in het algemeen geen tijd en geen interesse in deze gegevens hebben, neemt niets weg van de dreiging die van de mogelijkheid ervan uitgaat. U noemt als voorbeeld van 'allerlei irrationele bezwaren', bezwaren voortkomend uit een angst dat een registratie in geval van oorlog voor liquidatie van betrokkenen zou kunnen
ad I. Het verheugt mij zeer dat de Amstero damse instellingen, overigens n~. inzending van mijn artikel aan MC, hun beleid zodanig hebben bijgesteld dat controle op de 'produktie' van hun werknemers nu eindelijk mogelijk worst. D~i,'irging het mij namelijk net ore! ad 3. De privacygevoeligheid van gegevens als frequentie, duur en vorm van een behandeling acht ik niet groot. Zo zegt bijvoorbeeld het verschil tussen een psychoanalyse van vijfmaal in de week en een tweewekelijkse psychosociale adolescentenondersteuning veel
worden gebruikt. Toch is er met name onder hen die de oorlog hebben meegemaakt e e n groep die dit als zodanig beleeft, ook al vindt u dit ver gezocht. Uw laatste opmerking, dat in sommige instituten te veel mensen ongecontroleerd hun tijd doorbrengen en dat het machtigingensysteem een manier kan zijn om de efficiency van de betrokken instellingen op te voeren, is onthutsend en verhelderend: het komt erop neer dat de patient, ook die van de vrijgevestigde psychiater, een zeer emotioneel beladen procedure ondergaat, waarmee instituten en hun personeel kunnen worden gecontroleerd en gereguleerd. Het lijkt mij onheus en onaanvaardbaar de pati6nt de emotionele prijs te laten betalen van een verkeerd en inefficient systeem. De ondertitel van uw artikel beschrijft deze situatie treffend: 'Een welverdiend (!~ einde aan de privacy (van de pati6nt) fond dure improduktiviteit (van instituten)'. In vakjargon heet dit oneigenlijk gebruik. Oktober 1982 Inzender bekend bii de redactie
minder over de geestesgesteldheid van de patirnt dan over de zorgvuldigheid, diepgaandheid en kwaliteit van de opleiding van de behandelaar. Voorts heb ik (nog steeds ad 3) niet in de eerste plaats een vergelijking gemaakt van geestelijke gezondheidszorg met somatische gezondheidszorg. Ik hebjuist gewezen op her feit dat in de psychiatrie en de psychotherapie met het machtigingenstelsel g66n ernstig verontrustende ervaringen zijn opgedaan. Her is bekend dat op veel AGGZ-instellingen weinig echte psychiatrie ofpsychotherapie wordt bedreven en dat de verrichtingen meer lijken op welzijnswerk, maar mij dunkt dat d~i,4.rvoor geen zwaardere privacyparameters behoeven te gelden dan voor psychiatrie en psychotherapie. ad4. De vrees van Mispelblom Beyerals zouden computersystemen zomaar kunnen worden gecontamineerd, moet worden verwezen naar de science-fictionsector. Er is m ~ r voor nodig dan een druk op de knop om gegevens te matchen. Errst dienen computerprogramma's daarvoor te worden gereprogrammeerd en dat kan niet zonder de medewerking van de medisch adviseurs. Deze laatsten zullen mijns inziens op grond van hun geheimhoudingsplicht nooit de koppeling toestaan van geheime gegevens aan openbare gegevens, maar ik heb misschien wat meer vertrouwen in medici dan Mispelblom Beyer. ad 6. Ten onrechte meent Mispelblom Beyer dat controle mogelijk zou zijn via het door de AGGZ-instituten gehanteerde registratiesysteem. Het systeem is zo lek als een mandje, want d~,'irop is het door Van Vugt gehanteerde citaat van toepassing: 'Niet alleen zal de betrouwbaarheid en de validiteit van de verkregen gegevens niet erg hoog zijn . . . . etc.' Naar aanleiding van de reactie van een expati~nt-collega moet worden vastgesteld dat mijn betoog door hem/haar niet goed is begrepen. Juist omdat ik als psychiater weet dat elke beleving van onveiligheid voor iedereen afschuwelijk is, acht ik het betreurenswaardig dat vanuit bepaalde kringen in de geestelijke gezondheidszorg nog eens een irrerel spookbeeld rond de privacy wordt toegevoegd aan onze in realiteit al zo griezelige wereld, dat werkt namelijk nodeloos de beleving van onveiligheid in de hand. Daar heb ik (juist als psychiater) op willen wijzen; er is al genoeg re~le ellende. De polemologische toon heeft te maken met bet feit dat ik her verwerpelijk acht dat hiermee slechts schijnbaar de belangen van pati~nten worden gediend. In feite wordt alleen maar het voortbestaan bevorderd van improductieve leeglopers, die helaas in mijn werkveld nogal eens opereren. Op grond van eigen onveiligheidsbelevingen in oorlogstijd mag ik erop wijzen dat het hier wel even om iets h661 anders gaat en dat de realiteit met klem moet worden gesteld.
e/SOSo6oo Nederlandse Stichting voor Leprabestrijding p/a Koninklijk Instituut voor de Tropen Mauritskade 63, 1092 AD Amsterdam Telefoon (020) 938973*
Amsterdam, 15 oktober 1982 G. R. van den Berg
1482
MC nr. 46-19 november 1982
A4EDISCH CONTACT door J. H. Mulder
Kankerchemotherapie De ontwikkeling van minder toxische cytostatica en de introductie van fase I-pati ntenstudies in Nederland Aan de ontwikkeling van nieuwe, minder toxische kankerchemotherapeutica wordt sinds kort op meerdere plaatsen in ons land gewerkt. J. H. Mulder, internist, verbonden aan het Rotterdamsch Radio-Therapeutisch lnstituut en aan het Radiobiologisch Instituut TNO-Rijswijk, bespreekt enkele gevolgen die deze ontwikkeling zou kunnen hebben voor internisten en hematologen die actief zijn op het gebied van het klinische kankeronderzoek.
Door de jaren heen is de methode van behandeling met cytostatica van kankerpati~nten veranderd. Werd aanvankelijk een patient met 66n enkel cytostaticum behandeld, bij voorkeur in de vorm van tabletten in een dagelijkse dosering, sinds de jaren zestig is de tendens combinaties van middelen toe te passen. De meeste cytostatica van een kuur worden tegenwoordig om de drie, vier weken intvaveneus toegediend. Wat we reeds wisten uit dierexperimenteel onderzoek kon ook in de kliniek worden aangetoond: hoe intensiever de behandeling van bepaalde tumoren, des te groter de kans op blijvende genezing. De ziekte van Hodgkin, het rhabdomyosarcoom bij kinderen en het testiscarcinoom zijn hiervan voorbeelden. PatiEnten met deze tumortypen zijn te genezen, mits de doses van de cytostatica hoog zijn en de tijdsintervallen tussen de kuren zo kort mogelijk zijn. Deze succesvolle ontwikkeling van chemotherapie alsook de ontwikkeling van oncologische chirurgie en radiotherapie is gepaard gegaan met een voor velen schrikbarende toename van morbiditeit van de anti-tumortherapie. Dit lijdt bij sommigen tot de vraag: 'Wat is erger, de kanker of haar bestrijding?' Dat Nederlandse kankeronderzoekers gevoelig zijn voor dit probleem, moge blijken uit het hier volgende.
Ontwikkeling in eigen land In Nederland kunnen we deze ontwikkeling naar een minder agressieve therapie MC nr. 46-19 november 1982
op verschillende terreinen waarnemen. Amputatie van een extremiteit met een weke-delensarcoom was een voor de hand liggende ingreep; onder meer in Groningen is men begonnen te onderzoeken of een behandeling met cytostatica gecombineerd met arm- ofbeensparende chirurgie niet even goed of beter is. De Mammacarcinoom Werkgroep van de European Organisation for Research on Treatment of Cancer (EORTC), waarvan het secretariaat in Leiden is gevestigd, onderzoekt onder meer de waarde van mammasparende chirurgie. Radiotherapeuten, onder andere in Rotterdam, gaan na in hoeverre een behandeling met iridiumnaalden een mutilerende mammaamputatie kan voorkomen. In beide kankerinstituten zijn vergaande plannen ontwikkeld om de waarde van totale lichaamsbestraling in de behandeling van hematogene micrometastasen vast te stellen; wie weet of deze simpele radiotherapeutische behandeling ooit de toxische-adjuvant-chemotherapie zal vervangen? KNO-artsen zijn op diverse plaatsen samen met radiotherapeuten en chemotherapeuten bezig te onderzoeken of chirurgie in het aangezicht niet kan worden voorkomen. De beschermende werking van leucovorine tegen methotrexaattoxiciteit, is een reeds lang bekende behandelingswijze. Her lijkt zinvol ook naar andere 'rescue'-combinaties te zoeken. Zo is de waarde van mesna (Uromitexan) in de preventie van blaastoxiteit ten gevolge van cyclofosfamidetherapie (Endoxan, Cycloblastine) uitvoerig in ons land bestudeerd. Nederlandse internisten leveren belangrijke bijdragen aan internationale studies; in de EORTC-testiscarcinoomstudie bijvoorbeeld wordt nagegaan of de zeer effectieve combinatiechemotherapie niet minder toxisch kan zijn indien d6n der middelen uit de combinatie, vinblastine (Velbe), in een lagere dosis wordt toegediend. In de EORTC Longgroep is op Nederlands initiatief een studie voorgesteld waarin de resultaten van een (ouderwetse?) behandeling van tien chemotherapiekuren met de resultaten van een (moderne?) behandeling van slechts vijf kuren zullen worden vergeleken. Eveneens moet de Nederlandse bijdrage aan de adriamyci-
ne (Adriablastina)-analoga studies in de behandeling van patiEnten met een gemetastaseerd sarcoom worden vermeld; de essentiEle vraag in deze EORTC-patiEntenstudies is of deze van adriamycine afgeleide analoge stoffen minder toxisch en toch even effectief zijn in vergelijking met de moederstof, adriamycine. Deze bijna modeachtige aandoende tendens, de anti-tumortherapie (chirurgie, radiotherapie, chemotherapie) minder mutilerend en minder toxisch en dus humaner te laten zijn, staat niet alleen: zie de aandacht voor humanistieke geneeskunde, de Nederlandse bijdrage aan de EORTC-groep Kwaliteit van Leven en de toegenomen belangstelling voor alternatieve kankerthempieEn. Dit gaat zelfs zover dat, overeenkomstig het laetrileonderzoek in de Verenigde Staten nu ook in Nederland mogelijk een studie van start zal gaan waarin de waarde van het niet-toxische Moermandieet wordt onderzocht.
Ontwikkeling cytostatica Op diverse universiteiten in Nederland werken chemici en farmacologen aan de ontwikkeling van chemotherapeutica. De nadruk valt hierbij op de produktie van analoge, tweede generatie- of dochterstoffen. De behoefte van klinici en van patiEnten aan minder toxische cytostatica speelt hierbij een rol. De gedachte, door middel van biochemisch sleutelen aan de structuur van een bestaand cytostaticum een therapeutisch aantrekkelijke stof te ontdekken (tabel 1, evenals tabel 2 op de volgende blz.) is daarnaast ongetwijfeld van invloed geweest. Behalve dit analoga-onderzoek naar de relatie tussen chemische structuur en biologische activiteit wordt op drie plaatsen in Nederland gewerkt aan de uiterst belangrijke ontwikkeling en produktie van originele, nieuwe soorten cytostatica (tabel 2). Ottenheim (Nijmegen) concentreert zich op sparsomycine, een schimmelprodukt; nog veel onderzoek is nodig naar de relatie tussen structuur en activiteit van sparsomycine en analoge structuren om te komen tot een verbinding met een optimale therapeutische index. De 1483
9
.44EDISCH CO YAC?
Tabel I. Ontwikke6ng cytostatica-analoga in Nederland.
Gelijkend op
boordondermekgrecp
mitomycine-C ............................
Prof. Dr. Ir. D. N. Reinhoudt (Enschede) en Dr. W. J. van Oort (Utrecht) Prof. Dr. U. K. Pandit en Dr. G. J. Koomen (Amsterdam) Dr. J. W. Scheeren (Nijmegen) Prof. Dr. H. Timmerman (Amsterdam) Prof. Dr. J. Feijen (Enschede)
5-fluorouracil ............................. adriamycine ............................... VP16-213 ................................... adriamycinepolymeren ................. methotrexaat- en cytosinearabinoside-liposomen ................. cisplatina(TNO-6) .......................
IReratuur
1,2 3 4 5 6
Dr. G. L. Scherphof(Groningen) Dr. E. J. Bulten (Utrecht)
"label 2. Ontwikkeling nieuwe cytostatica in Nederland. S o o I't
ondermekgroep
cytostatica
outwlld~eliag
stadium van
hoofd
sparsomycines ...........
celbiologisch onderzoek; dierexperiment
Dr. H. C. J. Ottenheijm (Nijmegen)
dierexperiment fase I-pati6ntenonderzoek
Dr. E. J. Bulten(Utrecht) Dr. J. C. van de Grampel (Groningen)
germanium- en tinverbindingen ............. aziridines (SOAz) .......
llteratuur
9,10 11 12-16
tweede groep, onder leiding van Bulten (Utrecht), verdiept zich in germaniumen tin-verbindingen; deze groep is preklinisch onderzoek begonnen in tumordragende muizen; in de nabije toekomst zal naar verwachting een van deze verbindingen voor klinisch onderzoek kunnen worden geselecteerd. De derde groep (Van de Grampel, Groningen) doet reeds jaren onderzoek naar de betekenis van cyclische anorganische N-, S- en P-verbindingen; recent is in Groningen een fase I-studie* in patiEnten met een van deze verbindingen, een aziridinederivaat, begonnen. Het preklinische, dierexperimentele onderzoek vindt veelal in samenwerking met TNO Rijswijk (Van Putten) plaats, ook al omdat er via TNO contacten lopen naar de EORTC Screening and Pharmacology Cooperative Group (Lelieveld). Sinds een jaar worden in Leiden en Amsterdam als aanvulling op dit onderzoek in muizen pogingen ondernomen om
werkzame cytostatica te selecteren met behulp van tumorcelkweken. Twee tot nu toe ontwikkelde Nederlandse chemotherapeutica bereikten zeer recent de kliniek: TNO-6, een cisplatinum (Platinol)-analoge stof, werd op grond van dierexperimentele gegevens door de EORCT Early Clinical Trials Group geselecteerd voor verder, klinisch onderzoek; de Groningse aziridineverbinding werd in samenspraak met de Commissie voor Klinisch Vergelijkend Onderzoek (CKVO) als testmiddel voor pati6nten aanvaard. Deze CKVO werd in 1981 door bet Koningin Wilhelmina Fonds (KWF) ingesteld. Behalve 'clinical trial'-protocollen heeft zij tot dusverook Nederlandse fase I-protocollen beoordeeld en van commentaar voorzien. De ontwikkeling en produktie van Nederlandse cytostatica alsook de preklinische screening en het fase I-klinisch onderzoek worden op projectbasis door het K W F financieel ondersteund.
* In een fase l-studie wordt een middel voor het eerst aan pati~nten toegediend, onder meer met het doel de maximaal verdraagbare dosis te bepalen. In een fase ll-studie wordt nagegaan hoe frequent een tumorrespons kan worden waargenomen. Het de,el van een fase Ill-'clinical trial' is het therapeutisch effect van de nieuwe behandeling te vergelijken met het effect van een standaardtherapie.
Verwachte problemen
1,184
lndien de Nederlandse centra (zie de tabellen 1 en 2) hun huidige activiteiten voortzetten, zal er in de nabije toekomst een groot aanbod van cytostatica ontstaan; daardoor zal er in toenemende mate een beroep op internisten en hematologen worden gedaan om fase I-studies te
verrichten. Mede door de activiteiten van de CKVO moet het mogelijk zijn de kwaliteit van fase I-protocoUen te optimaliseren. Naar wordt verwacht zal er een groeiende behoefte ontstaan aan criteria waarop een middel uit een laboratorium voor fase l-pati6ntenonderzoek kan worden geselecteerd. Voorkomen moet worden dat een plaatselijk ontwikkelde verbinding een eigen leven gaat leiden en met onvoldoende zorg de kliniek ingaat. Is op basis van preklinische gegevens de beslissing genomen middel X verder klinisch te onderzoeken, dan zal moeten worden nagegaan ofhet nieuwe middel in het kader van een 'drug-oriented study' dan wel in her kader van een 'treatmentoriented study' dient te worden onderzocht; dit ogenschijnlijk subtiele verschil heeft betrekking op de informatie die de patient nodig heeft alvorens hij ofzij toestemming voor het onderzoek kan verlenen: zal hierbij de nadruk vallen op de toxicologische en farmacologische aspecten ('drug-oriented') ofzal de pati6nt worden verteld dat het nieuwe middel misschien een anti-tumorwerking bezit ('disease-oriented')? Verder moeten we anticiperen op de moeilijke keuze, het nieuwe middel als eerstelijns therapie te gebruiken 6fhet middel achter de hand te houden tot alle gangbare therapie6n met cytostatica hebben gefaald. Verwachte bijwerkingen en soort tumor zullen het antwoord op de vraag ofhet toelaatbaar is het experimentele middel v66r de gangbare therapie~n toe te dienen be'invloeden. De patient hal naar we mogen verwachten steeds beter willen worden geinformeerd, bijvoorbeeld over nevenonderzoekingen in het kader van een fase 1studie. Deze informatie wordt uiterst relevant, omdat de vroege diagnostiek van orgaanbeschadiging met name in analoga-onderzoekingen een grote rol gaat spelen. Her onderzoek naar subklinische nier- en myocardbeschadiging kan een grote belasting zijn, indien respectievelijk cisplatinum- en adriamycine-analoge stoffen in pati6nten worden getest. Van geheel andere aard is het probleem van de voorlichting en financiering met betrekking tot fase l-studies. Het zogeheten 'informed consent" dient voor de Nederlandse situatie op een zorgvuldige manier te worden ontwikkeld. Behalve deze patiSntgerichte informatieplicht en het toestemmingsvereiste voor onderzoek hal ook het publiek op de hoogte van de waarde van fase I-studies moeten worden gebracht; de afdeling Voorlichting van het K W F , bijgestaan door oncoloMC nr, 46-t9 november 1982
9
]I/IEDISCH CQ TACT
gen, zal hierbij een belangrijke rol kunn e n spelen. T e n aanzien van de financiering moeten we rekening h o u d e n met een verscherpte grensafbakening: tussen wat is nog pati/~ntenzorg (te betalen door de ziekenfondsen) en waar begint het klinisch kankeronderzoek (te betalen door anderen)? Wellicht zal bij de financiering van dit soort onderzoek onderscheid moeten worden gemaakt tussen door het K W F gesubsidieerde wetenschappelijke projecten en contmctonderzoek, betaald door de farmaceutische industrie (derde geldstroom).
(1, 2-a) benz(f) indole. Recl Trav Chim Pays Bas 98, 251-253 (1979).
Samenvatting
5. Timmerman H. Persoonlijke mededeling.
Waarschijnlijk mede door de grote activiteit op het gebied van de chirurgie, de radiotherapie en vooral de chemotherapie in ons land zijn in diverse Nederlandse laboratoria onderzoekers bezig met de ontwikkeling en de produktie van nieuwe, minder toxische chemotherapeutica. Deze middelen zullen in de nabije toekomst in de kliniek op hun werkzaamheid worden getoetst. Het moet mogelijk zijn in Nederland, gebruik makend van de reeds bestaande organisatorische infrastructuren, fase I-pati6ntenstudies verantwoord en effici6nt uit te voeren. 9
Literatuur I. Geevers J., VisserG. W. and Reinhoudt D. N. A novel synthetic approach to mitomycins. One step synthesis of a 5, 10-dioxo- 1H-pyrrolo
2. Verboom, W., VisserG. W. and Reinhoudt D. N. Chemistry of pyrrolizines; reactions with cyanogen bromide and trifluoroacetic anhydride. Tetrahedron 38, 1831 (1982). 3. Koomen G. J., Alewijk F. van, Blok D. and Pandit U. K. Potential carcinostatics VI. Biologically active 5-fluorouracil derivates of 2oxo-2, 5-dihydrofuran. Heterocycles 12, 15351538 (1979). 4. Agarwal N. L. and Scheeren J. W. Anthracyclines cyclo additions of 9-chloro-10-hydroxy- 1,4-anthraquinone with various buta- 1, 3-dienes. Chem Lett (1981) (in press). 6. Heeswijk W. A. R. van, Eenink M. E., Feyen, J., Pinedo H. M., Lankelma J. and Lelieveld P. Synthesis and characterization of a macromolecular prodrug of the antitumor antibiotic adriamycin. Proc. Intern. Syrup. Polymers Medicine, Porto Servo, Italy, 23 (1982). 7. Scherphof G., Damen J. and Hoekstra D.
In Liposomes: from physical structure to the-
rapeutic applications (C. K. Knight, ed.), North-Holland Publ. Co., Amsterdam, 299322(1981).
8. Bulten E. J. and Verbeek F. Synthesis and evaluation of novel antitumor platinum compounds. Prod. Fed. Med. Scient. Soc., abstract 72 (1982). 9. Ottenheym H. C. J., Liskamp R. M. J., Nispen S. P. J. M. van, Boot H. A. and Tyhuis M. W. Total synthesis of the antibiotic sparsomycin. A modified uracil amino acid monoxodithioacetal. J. Org. Chem. 46, 3273-3383 (1981).
10. Liskamp R. M. J., Zeegers H. J. M. and Ottenheym, H. C. J. Synthesis and ring-opening reactions of functionalized sultines. A new approach to sparcomycin. J. Org. Chem. 46, 5408-5413 (1981). 11. Bulten E. J. Persoonlijke mededeling. 12. Labarre J. F., Sournies F., Cros S., Francois G., Grampel J. C. van de and Huizen A. A. van der. New designs in inorganic ring systems as anticancer drugs, antitumor activity of the aziridino (ethylene-imino) derivates (NPAz2)2NSOX with X = F, Az Ph. Cancer Lett. 12,245-250 (1981). 13. Huizen A. A. van der, Jekel A. P., Rusch J. and Grampel J. C. van de. The reactivity of the cyclic systems (NZt~I2)3.n (NSOX), (n = 0,1; X = C 1, Ph) towards aziridine. Recl. Trav. Chim. Pays-Bas 100, 343-344 (1981). 14. Galy J., Enjalbert R., Huizen A. A. van der, Grampel J. C. van de and Labarre J. F. Structures of inorganic rings as antitumor agents. 1. Structure of the two allotropic varieties of 1, 3, 3, 5, 5-Penta (l-aziridinyl)-16, 2, 4, 6, 3, 5-thiatriazadiphosphorine-l-Oxide, (NPAza)2(NSOaz). Acta Cryst. B37, 22052209(1981). 15. Huizen A. A. van der, Jekel A. P., Bolhuis J. K., Keekstra D., Ousema W. H. and Grampel J. C. van de. Inorganic ring systems of physiological importance. Part. II. Substituent effects in the aziridinolysis of (NPCI2)3. lnorg. Chim. Acta 66, 85-90 (1982). 16. Smaardijk A. A., Ruiter B. de, Huizen A. A. van der and Grampel J. C. van de. A simple synthesis of glycino ethyl ester derivatives of hexachlorocyclotriphosphazene. Recl. Trav. Chim. Pays-Bas (1981) (in press).
UNIVERSITAIRE BERICHTEN Promoties
Aan de onderstaande universiteiten zijn tot doctor in de geneeskunde gepromoveerd:
RijksuniversiteitGroningen
H. Ellens, proefschrift 'Liposomes as drug
carriers in cancer chemotherapy'. Promotor: Prof. Dr. M. J. Hardonk.
L. II. van Essen, proefschrift 'Geglycosyleerd
haemoglobine, een nieuwe parameter voor diabetesregulatie?'. Promotores: Prof. Dr. W. D. Reitsma en Prof. Dr. H. Doorenbos.
E. J. van der Jagt, proefschrift 'Radiodiagnos-
G. M. H. Tanke, proefschrift 'Calcaneal frac-
I!. J. Koster, proefschrift 'The balance between two competing enzyme systems sulfation and glucuronidation in the rat in vivo and in vitro'. Promotor: Prof. Dr. W. Lammers.
P. R. Timmer, proefschrift 'De behandeling
van het cervixcarcinoom in het Academisch Ziekenhuis Groningen'. Promotor: Prof. Dr. J. Janssens.
J. H. N. Meerman, proefschrift 'The role of
R. A. de Vries, proefschrift 'Pathofysiologie
tiek bij pancreascarcinoom en chronische pancreatitis'. Promotor: Prof. Dr. J. R. Blickman.
sulfation in the chemical carcinogenesis by Nhydrosy-arylacetamides'. Promotor: Prof. Dr. Ir. A. den Hartog.
lage rugklachten in een huisartspraktijk'. Promotor: Prof. Dr. G. J. Bremer.
H. F. Nijdam, proefschrift 'Auditory sensory cell pathology in the waltzing guinea pig'. Promotores: Prof. Dr. J. D. Bleekeren Prof. Dr. I. Molenaar.
J. P. llolm, proefschrift 'Epidurale analgesic
J. W. Smit, proefschrift 'Paralleltubular struc-
G. R. Hoekstra, proefschrift 'Pati6nten met
bij risicobevallingen'. Promotores: Prof. Dr. H. J. Huisjes en Prof. Dr. D. Langrehr. MC nr. 46-19 november 1982
tures'. Promotores: Prof. Dr. B. Binnendijken Prof. Dr. H. K. Nielsen.
van de TSH- en Prolactinesecretie; Veranderingen tijdens behandeling van hyper- en hypothyreo'idie'. Promotores: Prof. Dr. W. D. Reitsma en Prof. Dr. H. Doorenbos.
tures in lymphocytes'. Promotor: Prof. Dr. H. O. Nieweg.
1485
A4EDISCH C 9 d o o r Dr. G. P . M . K r u y v e r
Geschiedenis der geneeskunde
De Lamettrie en zijn 'l'homme machine' Wie was De Lamettrie? Wie bij 'l'homme machine' denkt aan Descartes heeft de verkeerde voor: term en inhoud kunnen worden toegeschreven aan De Lamettrie (17091751). Wie was deze Darwin avant ia lettre, grondlegger van het f'flosofisch materialisme en onuitgesproken naturalist, die het met iedereen in zijn omgeving (Frederik de Grote niet te na gesproken) aan de stok lijkt te hebben gehad? Dr. G. P. M. Kruyver, gynaecoloog te Sittard, ging zijn sporen ha.
Julien Offray de Lamettrie werd op 19 december 1709 in Saint-Malo (Bretagne) geboren als zoon van een textielkoopman. Na een voorscholing aan verschillende colleges te Bretagne en het Coll~ge du Plessis te Parijs (waar hij zich tijdelijk tot bet jansenisme bekeerde) ging hij in 1725 filosofie en natuurwetenschappen studeren aan her Coll6ge d'Harcourt; vervolgens studeerde hij tot 1733 medicijnen te Parijs en Reims. Als afgestudeerd arts vertrok hij naar Leiden, waar hij college liep bij Boerhaave, die hij zeer bewonderde en van wiens werken hij een aantal in her Frans vertaalde. Hij vestigde zich als praktizerend geneesheer in zijn geboortestreek, huwde in 1739, kreeg twee kinderen en liet in 1742 gezin en praktijk in de steek om regimentsarts in her leger van de Duc de Grammont te worden.
Schrijf zo alsof j e alleen in het heelal was en niets van de afgunst en vooroordelen van de mensen te vrezen had, o f . . . j e zult je doel missen!
Julien Offray de Lamettrie 'Een wijs iemand stelt zich er niet mee tevreden de natuur en de waarheid te bestuderen; hij moet die ook durven uitspreken ten behoeve van het geringe aantal mensen dat wil en kan denken'. Met deze zinsnede opende Julien Offray de Lamettrie een filosofisch traktaat dat hij in 1748 te Leiden onder de titel T h o m m e machine' het licht deed zien. Zowel de toonzetting (kenmerkend voor het gehele betoog) als het onderwerp maken het begrijpelijk dat Hans W. Bakx de inleiding bij zijn vertaling van dit werkstuk als volgt begintZ: 'Toen Julien Offray de Lamettrie in 1751 overleed na het eten van een vleespastei, ging er een zucht van voldoening door Europa. Menig theoloog meende een vingerwijzing Gods te bespeuren: dat deze bon vivant op juist deze manier aan zijn einde kwam kon geen toeval zijn'. Over wie De Lamettrie was en waarover zijn geschfift handelde, gaat het in dit artikel. Vooraf dient er echter een misverstand te worden weggenomen, het misverstand namelijk dat de opvatting 'l'homme machine' van het Cartesiaans denken (en dus in feite uiteindelijk van Descartes zelf) afkomstig zou zijn 2. Descartes 1486
(1596-1650), filosoof van de twijfel aan de waarneming, was in zijn denken dualistisch. Hij onderscheidde twee (door God geschapen) substanties: die van de geest (door hem beperkt tot het denken) en die van bet lichaam. De geest is onstoffelijk en niet aan ruimte gebonden; bet lichaam behoort tot de categoric van de aan ruimte gebonden materie, waarvan alleen de uitgebreidheid vaststaat doch waarvan de andere aspecten onzeker zijn, aangezien de waarneming kan bedriegen. Daar het dier niet kan denken en dus geen geest heeft, aldus Descartes, functioneert het mechanisch en kan her als een machine worden beschouwd 3, 4. Het ligt voor de hand dat de latere materialisten, die onder aanvoering van De Lamettrie de idee van geest als zelfstandige substantie verwierpen, zich op Descartes beriepen toen zij stelden de mens dan ook als een (zij bet zeer gecompliceerde) machine te beschouwen. D a t e r voor deze opvatting in het Cartesiaanse denken echter geen plaats is moge uit bovenstaande uiteenzetting duidelijk zijn.
Als medicus kreeg De Lamettrie waardering door verschillende publikaties op medisch gebied. In 1745 publiceerde hij" zijn eerste filosofische werk: 'l'Histoire naturelle de l'g~me', waarin hij stelt dat de ziel samenvalt met her lichaam en niet los van het lichaam kan functioneren; deze publikatie noopte hem er evenwel toe Frankrijk te verlaten. Hij vestigde zich weer in Leiden en schreef in het najaar van 1747 'l'homme machine', dat in 1748 onder pseudoniem werd gepubliceerd. De verschijning hiervan werd een groot schandaal; de eerste oplage werd op last van de rechter verbrand. De Lamettrie werd als de schrijver ervan ontmaskerd en vluchtte naar Berlijn, waar hij aan het hof van Frederik de Grote was uitgenodigd. Ook in bet relatief tolerante Holland bleefhet in de openbaarheid brengen van een zo ketters geschrift niet ongestraft. Aan het hof van Frederik de Grote schreef hij T h o m m e plante' (1748), waarin hij de overeenkomst tussen de plantaardige en menselijke machine beschrijft en waarin hij stelt dat ereen geleiMC nr. 46-19 november 1982
9
A4EDISCH C 9
delijke overgang van eenvoudige naar complexe organismen heeft plaatsgehad. Deze idee wordt door De Lamettrie uitgewerkt in zijn 'Syst6me d'Epicure' (1750), waarin hij stelt dat de overgang van eenvoudige naar complexe organismen door natuurlijke selectie plaatsvindt. Op grond van deze knap gevonden stellingen kan De Lamettrie terecht als een 'Darwin avant la lettre' worden beschouwd. Tussen laatstgenoemde publikaties door schreef hij zijn 'Discours sur le bonheur' (1748), waarin hij geluk beschrijft als een toestand van welzijn, los van godsdienstige of andere doctrines. Hij verwijt de moraal, dat zij door de instincten te willen reguleren spanningen in de 'machine' oproept die het geluk in de weg staan. Wroeging wordt beschouwd als een aangeleerd gedrag, opgelegd door de samenleving aan het individu. Bij zijn overlijden in 1751 schreef Frederijk de Grote een eloge te zijner ere, doch De Lamettrie bleef verguisd tot aan het einde van de vorige eeuw.
rhomme machine T h o m m e machine' is een nogal slordigen chaotisch geschreven werkstuk, waarin iedere systematiek in de opbouw ontbreekt; verschillende onderwerpen worden doorelkaar behandeld. Dit heeft tot gevolg dat het essay, hoewel goed te volgen in de uitstekende vertaling van H. W. Bakx, moeilijk in kort bestek is samen te vatten; ook de indeling in elf hoofdstukjes door M. Bottigelli-Tisserand lost dit probleem slechts ten dele op. Deze bezwaren doen echter geen afbreuk aan de levendigheid van de tekst, die getuigt van een groot waamemingsvermogen en een zeer kritische intelligentie, gepaard aan gevoel voor humor, een sterk besef van de betrekkelijkheid van alle dingen en weinig waardering voor het standpunt van kamerfilosofen, die schrijven vanuit hun spiritualistisch isolement, voorbijgaand aan de waarneming van de werkelijkheid om hen heen. De Lamettrie begint met Descartes te verwijten dat deze a priori twee substanties aanneemt (die van de ziel en die van het lichaam), alsof hij ze zelf heeft waargenomen en heefl kunnen tellen. Vervolgens bekritiseert hij de theologen die de kennis wantrouwen die men kan putten uit de bestudering van bezielde lichamen en die slechts de 'Openbaring' willen volgen: als er een openbaring is, mag deze de natuur niet verwerpen. Voor De LametMC nr. 46-19 november 1982
tile is onze waarneming van de natuur het enige uitgangspunt om iets van onszelfen van de ons omringende kosmos te kunnen begrijpen. Alleen filosofen die tevens arts zijn en daardoor in staat het bezielde menselijke lichaam te ontraadselen zijn tot oordelen bevoegd. Het standpunt, dat waarneming van de natuur her enige uitgangspunt kan zijn van onze kennis, is een axioma dat door alle materialistische filosofen van De Lamettrie werd overgenome n; hij kan als schepper van het materialisme in de filosofie worden beschouwd. Vervolgens lanceert hij de stelling dat de mens een machine is. Hij brengt een aantal argumenten naar voren die pleiten voor de enorme invloed van de lichamelijke gesteldheid op die van de ziel. Uitgaande van de leer der humores, meent hij dat de verschillen in samenstelling en menging van de lichaamssappen (zwarte en gele gal, bloed en slijm) het verschil in karakter en temperament bepalen. Emstige ziekte verdooft her verstand. Opium, koffie en wijn hebben een onderling verschillende doch sterke invloed op de functie van de ziel. Hij bespreekt vervolgens de invloed van verschillende sootten voedsel, hongeren, zwangerschap, sexuele onthouding, ouderdom, de invloed van het verschil in sexe, klimaat en ras op het functioneren van de ziel. De Lamettrie concludeert: de verschillende toestanden waarin de ziel kan verkeren hangen altijd samen met die van het lichaam. Verschillen, hoewel minimaal, in de structuur van de hersenen zullen bepalen of iemand een Erasmus of een idioot is. De Lamettrie stelt zelfs op grond van bet geringe macroscopische verschil in hersenstructuur tussen mens en mensaap, dat het mogelijk moet zijn om een mensaap een taal te l e r e n - e e n voorspelling die in recente experimenten tot op zekere hoogte is bewaarheid, lnteressant hierbij is dat hij bier ook doelt op het gebruik van doofstommentaal. De Lamettrie bepleit de evolutie van de mens uit de dierenwereid; hij filosofeert over de evolutie van het menselijk verstand, welke evolutie ondenkbaar is zonder de ontwikkeling van de symbolen van de taal. Hierdoor wordt bet verkrijgen van kennis mogelijk, hetwelk niets anders betekent dan een reusachtige opeenhoping van woorden en vormen die als het ware de sporen in ons hoofd zijn waarlangs wij ons dingen herinneren en uit elkaar houden; het begrip 'engrammen' is hiermee voor het eerst gegeven. De Lamettrie is van mening dat alle vermogens van de ziel te
herleiden zijn uit het voorstellingsvermogen en dit niet gezien als een spiritueel principe doch als functie van de hersenen. De mens, aldus De Lamettrie, behoort biologisch tot de klasse der dieren, doch onderscheidt zich van deze door de aard van zijn voorstellingsvermogen. In het deel handelend over de 'natuurwet' (door hem gezien als begrip van goed en kwaad) stelt De Lamettrie, dat aanlegstoornissen veelal verantwoordelijk zijn voor begane misdaden en dat het te wensen zou zijn dat alleen kundige artsen als rechters zouden fungeren, aangezien alleen zij in staat zijn de 'onschuldige' misdadiger van de 'schuldige' te onderscheiden; hiermee anticipeert hij, zijn tijd enkele eeuwen vooruit, op de invloed van de psychiatrie op de rechtspleging in onze tijd. Hoewel De Lamettrie het godsbestaan niet ontkent, stelt hij zich in zijn these agnostisch op: waar de oorzaak van het menselijk bestaan in is gelegen weten we niet. Het is ons onmogelijk de oorsprong der dingen te achterhalen. Hij acht het dwaas ons er het hoofd over te breken of de materie eeuwig dan wel geschapen is, of er een God bestaat of niet. Alleen de waarneming en de ontleding van de natuur brengt ons tot het inzicht d a t e r in het universum een eenvormig plan is. Dit leidt ons niet noodzakelijk, aldus De Lemettrie, tot de veronderstelling van God, want er kan nog iets anders zijn, namelijk de Natuur. Hoewel De Lamettrie zegt geen partij te kiezen, blijkt uit zijn betoog dat zijn voorkeur naar het naturalisme uitgaat en dat opportunisme hem ervan heeft weerhouden deze keuze uit te spreken. De verschillende vermogens van de ziel zijn zozeer afhankelijk van de specifieke organisatie van de hersenen en het lichaam, dat zij schijnbaar alleen maar die organisatie zijn: we hebben kennelijk te maken met een verlichte machine. Het begrip 'ziel' is volgens De Lamettrie een loos woord, waarvan wij verder geen benul hebben en dat een weldenkend mens alleen maar zou mogen gebruiken om dat deel in onszelf aan te duiden dat denkt. Het levensbeginsel, de stuwkracht die de machine gaande houdt, bevindt zich niet in de ziel maar in alle onderdelen van de machine afzonderlijk. Dit wordt geadstrueerd aan de hand van een aantal voorbeelden uit de biologie en de fysiologie (onder andere het geisoleerde kikkerhart). Leven is volgens de Lamettrie identiek aan bewegen. Het beginsel dat alles in beweging brengt (het enhormoon van Hippocrates) zetelt in de hersen en 9 1457
IEDISCH,
C 9
doet van daaruit zijn macht gelden over het gehele lichaam. De Lamettrie legt zich erbij neer dat wij noch van het wezen van de materie noch van het wezen van het leven iets kunnen begrijpen. Evenmin ligt hij wakker van een onbegrijpelijk wonder der natuur als het ontstaan van het vermogen tot voelen en denken in een dierlijk organisme. Hij is ervan overtuigd dat het denken zo goed verenigbaar is met de materie dat her er een eigenschap van schijnt te zijn. De Lamettrie eindigt zijn betoog met te filosoferen over de sterfelijkheid of onsterfelijkheid van de ziel. Hiervan weten wij niets, stelt hij, in feite zeer inconsequent: namelijk in strijd met zijn opvatting dat de ziel een functie van de hersenen is, waaruit als enige consequentie volgt dat de hersendood het teloorgaan van de ziel met zich brengt. Vatten wij de kern van het betoog van De Lamettrie samen, dan is zijn visie als volgt: De mens is evenals het dier een complexe machine; er is geen wezenlijk onderscheid tussen beiden. De mens heefl zich door perfectionering van deze machine via de evolutie uit het dier ontwikkeld. De ziel is geen zelfstandige substantie doch dient te worden beschouwd als een functie van de hersenen. Van het wezen van de materie en het leven weten wij niets, laat staan van een eventueel voortbestaan na de dood. Onze kennis beperkt zich tot hetgeen door waarneming van de natuur en analyse hiervan kan worden verkregen. Dit alles wordt gebracht enerzijds in een gespierde taal waarin sterk afwijkende
opvattingen veelal als onzinnig geklets en baarlijke nonsens worden afgedaan, anderzijds met een retoriek en vaak dichterlijke vergelijkingen, die naar onze begrippen in een filosofische verhandeling niet thuis horen. Het betoog bevat nogal wat inconsequenties, met name waar De Lamettrie schrijft over de ziel. Zo lezen wij ergens dat de ziel gemaakt lijkt te zijn v66r de hersenen, hetgeen moeilijk verenigbaar is met de opvatting dat de ziel een functie van de hersenen is. Het is zeker niet zo dat De Lamettrie de ziel als een epifenomeen van het lichaam beschouwt; mogelijk heeft hij alleen maar een nieuw onderzoekmodel willen geven om het verschijnsel mens vanuit een nieuwe gezichtshoek te benaderen (H. W. Bakx). Tenslotte willen wij enkele sexuele annotaties niet onvermeld laten, die wel passen in de openhartige wijze waarop De Lamettrie allerlei onderwerpen behandelt, doch stellig niet in de historische periode van de 'Verlichting' waarin het werk verscheen. Zo spreekt hij over 'de wanorde en het geraas van het bloed en de geesten, die met een ongemene vaart op hol slaan en de caverneuse lichamen tot zwelling b r e n g e n . . . ' bij het zien van een mooie vrouw? Ook de sexuele reacties van de vrouw tijdens her geslachtsverkeer ontgingen hem niet: in die tijd werd aangenomen dat het orgasme bij de vrouw gepaard gaat met een ejaculatie, waarvan De Lamettrie noteert dat deze (en dus impliciet het orgasme zetve) tijdens de coitus gewoonlijk uitblijft.
lnvloed Het is in de historische context begrijpelijk dat deze monografie een steen des aanstoots was, doch de invloed op de ontwikkeling van het materialistisch denken in de natuurwetenschappen en de filosofie was groot. Het belang van dit werkstuk lijkt ons vooral gelegen in het feit, d a t e r kritiek werd geuit op het theoretisch filosoferen van kamergeleerden, die voorbijgingen aan het eminente belang van observatie en analyse van de hen omringende wereld. Dat De Lamettrie zelf voorbijging aan de grote invloed van de psyche op het somatisch functioneren kunnen wij hem niet euvel duiden: inzicht in psychosomatische fenomenen ontstond eerst aan het eind van de eerste helft van de twintigste eeuw. Voor de medicus die geinteresseerd is in filosofie en geschiedenis van de geneeskunst blijft Thommemachine'boeiendelectuur. 9
Literatuur
1. Julien Offray de Lamettrie: l'homme machine. Vert. Hans W. Bakx: De mens een machine. Boom, Meppel 2. J. C. M. Hattinga Verschure: Het bankroet van Thomme machine'. Medisch Contact 37 (1982) 439. 3. Ren6 Descartes: Discours de la m~thode. Vert. Th. Verbeek: Over de methode. Boom, Meppel/Amsterdam 1979. 4. Hans Joachim Stfrig: Geschiedenis van de filosofie, deel 4. Het Spectrum, Utrecht/Antwerpcn 1979.
Uitspraak Raad van Beroep.
Overeenkomst van waarneming voortijdig be indigd Samenvatting RvB 294/82/02 Aan dit geschil lag het volgende ten grondslag: Verweerder, als huisarts gevestigd in een door toeristen drOk bezochte plaats, wenste gedurende het toeristenseizoen tijdelijk bijstand in zijn praktijk. Daartoe sloot hij met eiser een overeenkomst - getiteld 'overeenkomst van waarneming' - waarbij eiser op zich nam om gedurende een periode van tien weken in de praktijk van verweerder te assisteren tegen de in de overeenkomst omschreven vergoedingen. Omdat eiser geen voile dagtaak had, verzocht hij op zeker ogenblik aan verweerder om in de ochtenduren een speciaal toeristenspreekuur te mogen houden, hetgeen door verweerder werd goedgevonden. Eiser deelde dat vervolgens door middel van een briefje mee aan de assistente. Dit briefje werd kort daarop door 1488
verweerder aangetroffen op het bureau van de assistente. Verweerder stelde zich op het standpunt dat uit het briefje bleek dat eiser achter zijn rug om met de assistente overleg had gepleegd over het instellen van een spreekuur voor toeristen en achtte zich daardoor belachelijk gemaakt. Op grond daarvan be/findigde verweerder de met eiser gesloten overeenkomst met onmiddellijke ingang. Op dat tijdstip had de overeenkomst nog drie weken te gaan. Eiser vorderde bij de districtsmad betaling van de overeengekomen vergoedingen over de resterende drie weken van de overeenkomst. De districtsmad was van oordeel dat het door verweerder aangevoerde onvoldoende grond was voor een onmiddellijke be6indigingvan de
overeenkomst en wees aan eiser zijn vordering toe.
In het door verweerder ingestelde hoger beroep verenigde de Raad van Beroep zich met het oordeel van de districtsraad en bevestigde de door de districtsraad gegeven uitspmak. Op de in beroep tussen partijen gevoerde discussie over het karakter van de onderhavige overeenkomst (een arbeidsovereenkomst, of een overeenkomst tot het verrichten van enkele diensten) ging de Raad van Beroep niet in, omdat de mad van oordeel was dat, ongeacht de juridische kwalificatie van de in het geding zijnde overeenkomst, hetgeen verweerder ter rechtvaardiging van de onmiddellijke be/findiging van de overeenkomst had aangevoerd, onvoldoende grond opleverde voor zodanige be~indiging. 9 MC nr. 46-19 november 1982
2MEDISCH C 9
Uitspraak Gerechtshof Arnhem
Schorsing internist bekrachtigd Her Gerechtshof te Arnhem, tweede civiele kamer: Gezien het aan dit hof gerichte beroepschrift, blijkens schrijven van de secretaris van her College voor Medisch Tuchtrecht in eerste aanleg te Zwolle aldaar ingekomen op 10 december 1981, van: X, internist, wonende te A, hierna te noemen appellant, waarbij deze in hoger beroep komt van de beslissing van het College voor Medisch Tuchtrecht in eerste aanleg te Zwolle van 20 december 1980, door appellant ontvangen op 12 november 1981, gegeven op klacht van: de Geneeskundig lnspecteur van de Vo/ksgezondheid te B, hierna verder te noemen klager; Gezien een fotokopie van voormelde beslissing, inhoudende oplegging aan appellant van de maatregeh schorsing in de uitoefening van de geneeskunst voor de duur van ~En maand, zulks met bevel tot bekendmaking van die beslissing met inachtneming van artikel 13 b van de Medische Tuchtwet door toezending aan het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene, afdeling externe betrekkingen, ter plaatsing in de Staatscourant en door aanbieding ter plaatsing aan de redactie van Medisch Contact; Gezien de overige stukken, waaronder de klacht van 24 januari 1980, het antwoord van appellant, alsmede het medisch dossier betreffende patiEnte van het ziekenhuis te C, een brief van de huisarts van 8 december 1979, het sectieverslag betreffende patiEnte van 15 november 1979 en de op deze zaak betrekking hebbende r6ntgenfoto's. Gelet op het onderzoek ter terechtzitting van dit hof van 6 mei 1982, alwaar aanwezig waren: appellant, bijgestaan door Mr. C. M. G. Vermeulen, advocaat te Zwolle; klager, bijgestaan door Mr. E. Droogleever Fortuijn, advocaat te 's-Gravenhage; de advocaat-generaal bij dit hof Mr. F. Vrijlandt, en alwaar als deskundigen gehoord zijn: IJ, radioloog, wonende te D, en Z, internist, wonende te E; Gehoord partijen en de pleidooien van de raadslieden van partijen alsmede de conclusie van de advocaat-generaal. Overwegende : Het beroep is tijdig ingesteld, nu her beroepschrift binnen de daarvoor geldende termijn van een maand na ontvangst van bet a_tschrift van de beslissing bij de secretaris van het College in eerste aanleg is inBekomen. Van belang zijn de volgende- op grond van de stukken, voor zover niet door partijen weersproken, alsmede door het onderzoek ter zitting van her hof vaststaande - feiten: - Mevrouw R (pati~nte), is op 8 oktober 1979 door haar huisarts in verband met reeds lang bestaande buikklachten verwezen naar de inMC nr. 46-19 november 1982
ternist van het ziekenhuis te C voor een r6ntBenonderzoek van bet colon. - Op 12 oktober 1979 is aldaar tussen 10.30 en 11.30 uur een poliklinisch colon-inloop-onderzoek verricht onder verantwoordelijkheid van de internist W, met wie appellant in associatief verband de praktijk van internist uitoefende. Dit onderzoek is voortijdig beEindigd omdat patient niet in staat bleek de bariumpap binnen te houden. Er zijn vijf r6ntBenfoto's van het onderzoek in het dossier voorhanden. Dr. W heeft de foto's in het weekend mee naar huis genomen. - In de vroege middag van 12 oktober 1979 heeft patiEnte, die op eigen gelegenheid naar huis was teruggekeerd, de huisarts bezocht in verband met heftige peri-anale pijn, ontstaan na de colon-inloop. In het begin van de avond heeft de huisarts h a a r - na telefonische waarschuwing door haar echtgenoot - thuis bezocht; zij klaagde toen over buikpijn en had koorts (39 gmden). Volgens de huisarts maakte patient overiBens niet direct een zieke indruk; wel rees bij hem mede in verband met de spaarzame peristaltiek het vermoeden van een perforatie van het colon. De huisarts heeft na telefonisch overleg met appellant, die toen dienst had in het ziekenhuis, een spoedopname geregeld. Bij dat telefonisch overleg heeft de huisarts appellant van zijn bevindingen bij patiEnte op de hoogte gesteld en zijn vermoeden geuit dat moBelijk sprake was van een colonperfomtie. PatiEnte is per ambulance vervoerd naar her ziekenhuis. - De opname vond plaats te omstreeks 19.00 u u r o p 12 oktober 1979. Niet is komen vast te staan dat appellant een meer dan zeer summier onderzoek bij patiEnte heeft verricht, nadat zij was binnengekomen. Niet blijkt dat appellant in zijn anamnese aandacht heeft besteed aan bet colon--onderzoek dat die morgen had plaatsgevonden. De bij die gelegenheid gemaakte r6ntgenfoto's zijn niet door hem opgevraagd en overleg met zijn associ6 W heeft niet plaatsgevonden. In de aantekeningen van de ziektegeschiedenis, gemaakt door appellant, is nerBens sprake van aandacht voor de door de huisarts uitdrukkelijk tegenover hem Beopperde mogelijkheid van een perforatie. In opdracht van appellant is een thoraxfoto alsmede een buikoverzichtsfoto van patiEnte gemaakt; op deze laatste komt het onderste gedeelte van de buik niet voor. PatiEnte is in de dagen volBend op de opname een onduidelijk ziektebeeld blijven vertonen, waarbij buikklachten bleven bestaan en de aanvankelijke hoge koorts (tot 39.7 graden) op 14 oktober daalde tot rond 38 graden, om vervolgens op 15 en 16 oktober te stijgen tot rond en boven de 39 graden. De bloeddruk vertoonde een sterk wisselend karakter. Van -
-
-
-
12 tot en met 16 oktober werden gemeten: 110/ 70, 115/60, 100/60, 80/40, 120/70, 80/50, 110/60, 100/60 en 180/95. Op 15 oktober heeft patiEnte even op de ganggewandeld. Haar temperatuur was die middag 38 graden, de bloeddruk 80/50. Op 16 oktober kreeg patiEnte een koud linkerbeen met een doof gevoel. De door appellant in consult geroepen chirurg van het ziekenhuis stelde de diagnose van een acute arteriele afsluiting. In verband daarmede is patiEnte met spoed overgeplaatst naar het ziekenhuis te F, waar operatief is ingegrepen. Toen in de daarop volgende dagen na nog twee pogingen om de circulatie- die inmiddels in beide benen stagneerde - door opereren wederom op gang te brengen niet slaagden, is op 24 oktober beiderzijds een zeer hoge bovenbeenamputatie verricht. - Op 6 november 1979 is patiEnte overleden onder her beeld van sepsis. - Bij obductie werd perirectaal een grote holte aangetroffen waarin bariumcontrast. Er bleek een fistelopening te zijn tussen de dorsale wand van de vagina en deze holte. Aangezien het rectumslijmvlies intact was i s - volgens her obductieverslag - retrospectief een verklaring voor deze interstitiEle bariuminspuiting, dat de canule vaginaal is ingebracht met perforatie van de achterwand; de arteriEle thrombosering van de iliacaalvaten is dan het vervolg geweest van de ontstekingsreactie in de arteriewanden, geprovoceerd door de interstitiEle bariuminjectie. Hierop aansluitend is uitgebreide ascenderende en descenderende thrombosering van de iliacaalvaten, inclusief het meest distale deel van de aorta opgetreden. -
De klacht van de klager houdt in, dat appellant zich heeft schuldig gemaakt aan overtreding van artikel 1 van de Medische Tuchtwet en dat hij met name nalatig is geweest, waardoor ernstige schade is ontstaan voor een persoon, te wiens behoeve hem geneeskundige mad of bijstand-is gevmagd, alsmede dat hij blijk heeft gegeven van grove onkunde. Het hof is van oordeel, dat beide verwijten gegrond zijn. N a a r ' s hofs oordeel getuigt het van ernstige nalatigheid, dat appellant niet terstond bij de spoedopname van patiEnte op 12 oktober de voorhanden r6ntgenfoto's die ter BeleBenheid van het colon-inloop-onderzoek op de morBen van die dab waren Bemaakt heeft opgevmagd en zelfs Been overleg heeft gepleegd met zijn assocM W; de opname was immers juist geschied in verband met de na dat onderzoek opgetreden klachten van patiEnte, terwijl de huisarts appellant uitdrukkelijk heeft geattendeerd op de moBelijkheid van een colonperforatie. De ernst van deze nalatigheid weegt mede ook daarom zwaar, omdat uit de vijf foto's die van dat onderzoek waren g e m a a k t - naar is beves- ~, 1489
AIEDISCH, C 9
tigd door de ter terechtzitting van het hof gehoorde deskundige radioloog I J - in ieder geval bleek dat de situatie van pati6nte alarmerend was. Het moge zo zijn dat uit die foto's niet exact bleek d a t e r - gelijk uit bet obductieverslag is af te leiden - een perforatie van de achterwand van de vagina had plaatsgevonden, wel was daaruit vast te stellen dat de bariumpap bij het onderzoek (buiten het colon) in het kleine bekken was getreden. Appellant heeft op zichzelferkend dat hem ten deze nalatigheid kan worden verweten, maar te zijner verdediging heeft hij aangevoerd dat pati6nte bij opname in het ziekenhuis niet het typische chirurgische beeld van een perforatie vertoonde, aangezien er peristaltiek in de buik was en er niet sprake was van een 'stille' of opgezette buik, terwijl naar zijn toenmalig oordeel de koorts kon worden verklaard uit een mogelijke peridiverticulitis rond het sigmoid gedeelte van het colon. N a a r ' s hofs oordeel doet zulks e c h t e r - o o k al zou kunnen worden aangenomen dat de bij pati~nte ten tijde van de opname geconstateerde symptomen ruimte lieten voor deze voorlopige diagnose - er niet aan afdat appellant het verwijt treft dat hij op dat cruciale moment het meest voor de hand liggende (het opvragen van de r6ntgenfoto's en het in overleg treden met W) achterwege liet. Zijn voorlopige diagnose zou door dat handelen ontzenuwd zijn. Ook het feit d a t - zoals tevens door appellant is opgemerkt - een perforatie (en zeker een perfolztie van de achterwand van de vagina) bij een colon-inloop-onderzoek een grote zeldzaamheid is, levert geen verontschuldiging op. Appellant is immers zoals hiervoor overwogen met zoveel woorden gewezen op de mogelijkheid van een perforatie, zij bet dan ook niet een perforatie van de vaginawand maar van het colon. Dat de beide foto's die in opdracht van appellant zijn gemaakt geen aanwijzingen hebben bevat van een perforatie, legt naar de mening van her hof evenmin gewicht in de schaal. De thoraxfoto geeft weliswaar niet aan dat er, zoals dat bij een perforatie van het colon voorkomt, lucht in de buikholte omhoog is gestegen, d o c h - gelijk de deskundigen IJ en Z beide hebben verklaard - e e n perforatie is daarmede niet uit te sluiten, nu lucht niet aanwezig behoeft te zijn bij een beneden het buikvlies gelegen perforatie. Ook de buikoverzichtsfoto wettigde geenszins het aanvaarden van de voorlopige diagnose door appellant, aangezien juist dat gedeelte van de buik, waar een eventuele perforatie, gelet op het colon-inloop-onderzoek in de ochtend van 12 oktober, had kunnen worden verwacht op die foto ontbrak. Uit bet voorgaande volgt dat ook ten aanzien van het w61 uitgevoerde onderzoek aan appellant nalatigheid moet worden verweten, nu daarin leemten zijn aan te wijzen van ernstige aard. Een grondig, op de opname-indicatie gericht onderzoek - zoals in de gegeven omstandigheden plicht was - heeft immers niet plaatsgevonden. De leemten in bet onderzoek leveren voorts grond op voor dat onderdeel van de klacht van 1490
klager, waarin aan appellant grove onkunde wordt verweten. Daarbij laat bet hof buiten beschouwing dat - zoals in de beslissing a quo wordt overwogen-appellant bij pati6nte geen rectaal of vaginaal toucher heeft verricht, nu uit de verklaring van de deskundige Z kan worden afgeleid dat bij de bestaande toestand van pati~nte een dergelijke verrichting uiterst pijnlijk, zo niet schadelijk geweest zou zijn. Het hof betrekt bij zijn oordeelsvorming ten aanzien van de nalatigheid van appellant mede dat deze in de dagen volgend op de opname bij de behandeling van de pati6nte de opnameindicatie, niettegenstaande bet voormeld volstrekt ontoereikend onderzoek, kennelijk bij opname geheel heeft losgelaten en, niettegenstaande het onduidelijke ziektebeeld - waaronder met name valt te wijzen op de, naar appellant ter zitting heeft erkend, verontrustende, enkele malen opgetreden sterke dalingen in de bloeddruk - heeft vastgehouden aan zijn voorlopige diagnose en verder gericht onderzoek - afgezien van bet voornemen om op 19 oktober een rectoscopie te doen verrichten alsmede collegiaal overleg achterwege heeft gelaten. Het hof acht dit verwijtbaar ook indien - anders dan in de beslissing a quo is geschied - op het voetspoor van hetgeen de deskundige Z heeft verklaard wordt aangenomen dat de bloeddrukcijfers in combinatie met de temperatuurgegevens niet direct hebben gewezen op een toxische shock. Die gegevens pasten immers in ieder geval in de opgetreden ontstekingsreactie. Eveneens nalatig is n a a r ' s hofs oordeel dat appellant de chirurg die de behandeling in het ziekenhuis te F overnam niet heeft geinformeerd omtrent bet colon-inloop-onderzoek dat had plaatsgehad. Het moge wellicht begfijpelijk zijn dat appellant, eenmaal gegeven dat hij de gedachte van een perforatie had losgelaten, die informatie niet van belang achtte, niet begrijpelijk is dat hij toen hij - in diezelfde week - kennis had genomen van de foto's van dat onderzoek en hij (naar hij ter zitting heeft medegedeeld) de ernst van de situatie onderkende die informatie niet terstond heeft doorgegeven. Appellant heeft in zijn beroepschrift nog aangevoerd dat niet is vastgesteld en ook niet kan worden vastgesteld dat de circulatiestoornissen, de daarop gevolgde arteri61e afsluiting en de verdere complicaties die uiteindelijk hebben geleid tot bet overlijden van pati~nte een gevolg zijn van nalatigheid van appellant. Het hof overweegt dienaangaande bet volgende: De deskundige Z heeft verklaard dat, indien vroegtijdig de ernst van de situatie zou zijn onderkend (door bet bekijken van de coloninloop-foto's), een chirurgisch ingrijpen (waartoe naar de mening van de deskundige dan ongetwijfeld zou zijn besloten) in ieder geval zou hebben geleid tot aanzienlijk betere kansen voor pati~nte. Weliswaar blijkt uit de uiteenzetting van de deskundige dat reeds ten tijde van de opname de pati6nte in gevaar verkeerde, doch het hof maakt uit hetgeen de deskundige als chirurgische mogelijkheden heeft vermeld ter afwen-
ding van dat gevaar (waaronder met name maatregelen ter voorkoming van (voortschrijding van) ontstekingsprocessen in de onderbuik) de gevolgtrekking dat - hoe ook de verdere afloop geweest zou zijn - een ernstig lijden als pati6nte thans heeft doorgemaakt (waarbij in het bijzonder te denken valt aan de beiderzijdse bovenbeenamputatie) haar bespaard zou zijn gebleven. Er moet derhalve van worden uitgegaan dat de schade voor pati6nte door de nalatigheid van appellant (met name die ten tijde van de opname van pati~nte) in betekenende mate is vergroot. Het desbetreffende verweer van appellant wordt dan ook door het hof verworpen. In de beslissing a quo is mede overwogen dat appellant de echtgenoot van pati6nte de dag na de overplaatsing niet heeft ingelicht. Het hof ziet daarin echter geen grond tot verwijt, nu is komen vast te staan dat appellant - aan wie pati6nte op de avond van haar overplaatsing had verzocht, haar man hog niet te waarschuwen om hem niet ongerust te m a k e n - d e huisarts wel op de hoogte heeft gesteld en het aan hem heeft overgelaten te dier zake contact op te nemen met de echtgenoot, hetgeen aan bet hofeen aanvaardbare gang van zaken lijkt. Wel acht bet hof het betreurenswaardig dat appellant ondanks bet zeer trieste verloop van de ziekte van pati~nte in geen enkel stadium, ook zelfs niet na het overlijden van pati6nte, jegens de echtgenoot op enigerlei wijze van zijn medeleven heeft doen blijken. Op grond van al het hiervoor overwogene komt bet hoftot de conclusie dat appellant zich heeft schuldig gemaakt aan nalatigheid en dat hij heeft blijk gegeven van grove onkunde, een en ander als bedoeld in artikel 1 van de Medische Tuchtwet. Gelet op de ernst van hetgeen aan appellant moet worden verweten en de omstandigheden waaronder zulks is geschied, meent het hof voorts dat de beslissing a quo, zowel voor wat betrefl de opgelegde maatregel als bevel tot bekendmaking daarvan, juist is. Die beslissing zal - zij het op deels andere gronden - derhalve moeten worden bekrachtigd.
Beslissende: Bekrachtigt de beslissing van het College voor Medisch Tuchtrecht in eerste aanleg te Zwolle van 20 december 1980, inhoudende: oplegging aan appellant van de maatregel van" schorsing in de uitoefening van de geneeskunst voor de duur van een rnaand, met bevel tot bekendmaking van die beslissing met inachtneming van artikel 13 b van de Medische Tuchtwet door toezending aan het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne, afdeling externe betrekkingen, ter plaatsing in de Staatscourant en door aanbieding ter plaatsing aan de redactie van Medisch Contact. Aldus gewezen ter raadkamer van bet Gerechtshof te Arnhem door Mr. Gerbrandy, vice-president, voorzitter, Mr. Smilde-Nienhuis en Mr. Spoor, raadsheren, en uitgesproken ter openbare terechtzitting op 25 mei 1982 in tegenwoordigheid van Mevrouw Wielandt, waarnemend gfiffier. 9 MC nr. 46-19 november 1982
[icieel "K-NVG
van de P e r m a n e n t e C o m m i s s i e Doktersassistenten
Erkenning A-diploma's 1982 MBO-AG-school te Leeuwarden N a a r aanleiding van de v o o r g a a n d e publikatie van de Permanente Commissie Doktersassistenten (MC nr. 34/1982, blz. 1044) en de daarop gevolgde reacties betreffende de M B O - A G school te L e e u w a r d e n , deelt de P C D bet volgende mede: De PCD kan de school te L e e u w a r d e n nog niet erkennen. Zij zou bet e c h t e r betreuren w a n n e e r te L e e u w a r d e n afgestudeerde doktersassistenten de dupe z o u d e n worden van het niete r k e n n e n van deze school. De P C D wil hierbij dan ook uitdrukkelijk verklaren dat de teerlingen van de school te L e e u w a r d e n , die na de e x a m e n s injuni 1982 een diploma hebben ontvangen, d a a r m e e in het bezit zijn van een diploma dat dezelfde geldigheid heeft als de overige in Nederland afgegeven diploma's. Artsen bij wie doktersassistenten opgeleid in L e e u w a r d e n k o m e n solliciteren, kunnen zich het best zelf een oordeel v o r m e n o v e r hun kennis en vaardigheden.
T,
Kort verslag AB-vergadering dd. 21 oktober 1982 Naseholingsagenda Mediseh Contact
Met ingang van januari 1983 zal boven elke agenda een toelichting komen waarin wordt vermeld dat van cursussen, aangeduid met een 'R', een registratieformulier op her bureau SNH aanwezig is. Gezien het toenemend aantal landelijke en regionale nascholingscursussen en de beperkte ruimte in Medisch Contact is besloten de inhoud van de nascholingsagenda kritisch te bekijken. De nascholingscursussen die naar de mening van het SNH-bestuur niet voor landelijke convocering in aanmerking komen, zullen niet meer in de SNH-nascholingsagenda worden opgenomen of alleen in de betreffende regionale rubriek worden vermeld.
Nascholingsraad 18 november 1982
In verband met noodzakelijke bezuinigingen zal er in 1983 minder geld voor de regionale commissies beschikbaar zijn. Tijdens de nascholingsraad zal het bestuur nadere mededelingen en suggesties hieromtrent doen. Na de pauze zal het onderwerp 'toetsing' uitvoerig aan de orde komen. Bezinningsdag De bedoeling is deze dag in februari 1983 te organiseren, nadat eerst een voorbespreking heeft plaatsgehad van SNH-bestuur met co6rdinatoren. Op de bezinningsdag zullen's morgens vertegenwoordigers van PAO-bureaus worden uitgenodigd e n ' s middags vertegenwoordigers van de farmaceutische industrie. Een door een werkgroepje opgesteld programma wordt door het SNH-bestuur goedgekeurd en zal aan alle coSrdinatoren worden voorgelegd. 1492
Cursussen farmaceutisehe industrie
Men acht het zinvol met vertegenwoordigers van de industrie om de tafel te gaan zitten. De bedoeling is een proef te nemen met het organiseren van cursussen door industrie en huisartsen samen. Deze cursussen moeten huisartsgericht zijn en er dient geen produktinformatie te worden gegeven. E6n van de regio's zou als 'proefregio' kunnen fungeren. Er dient nog eens de nadruk op te worden gelegd, dat een vruchtbare samenwerking tussen de farmaceutische industrie6n enerzijds en de regionale en perifere SNH-nascholingskaders anderzijds slechts mogelijk is als de industrie~n in een zeer vroeg stadium contact zoeken met de betreffende regionale SNH-co6rdinator. In deze mag worden verwezen naar de 'minimum voorwaarden waaraan georganiseerde nascholing voor huisartsen dient te voldoen' en 'de rol van de farmaceutische industrie ten aanzien van de nascholing', beide te verkrijgen bij het SNH-bureau.
Ledenvergadering 16-12-1982 apotheekhoudende afdeling Het centraal bestuur van de Landelijke Huisartsen Vereniging c o n v o c e e r t een vergadering van de a p o t h e e k h o u d e n d e afdeling van de ledenvergadering op donderdag 16 d e c e m b e r 1982. Deze zal worde n gehouden in het Jaarbeurs Congres- en Vergad e r c e n t r u m (tel. 030-955 911) en zal beginnen om 19.00 uur.
Agenda
1. Opening. 2. Mededelingen. 3. Voorstel tot goedkeuring en vaststelling van de notulen van de a p o t h e e k h o u d e n d e afdeling van de ledenvergadering van 28 augustus 1981 (82/3142 BK) en 26 maart 1982 (82/ 2335/BK). 4. Bespreking van de stand van zaken rond de individuele a p o t h e e k h o u d e n d e problematiek. 5. Voorstel van bet centraal bestuur tot wijziging van bet L H V - m o d e l v o o r een wettelijke vestigingsregeling v o o r apotheken en doktersapotheken. 6. Bespreking van de stand van zaken rond de uitwerking van de kwaliteitseisen te stellen aan de g e n e e s m i d d e l e n v o o r z i e ning vanuit de doktersapotheek. 7. Wat v e r d e r ter tafel komt. 8. Rondvraag. 9. Sluiting.
Toelichting Ad5, 6. Stukken
volgen.
J. W. van den Blink, huisarts, secretaris.
Bijlage bij dit nummer van MC LHV-Ledenbrief
De leden van de Landelijke Huisartsen Vereniging o n t v a n g e n als bijlage bij dit n u m m e r van Medisch Contact bet vierde n u m m e r van de L H V - L e d e n b r i e f . MC nr. 46-19 november 1982
