1 LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten FR-APL-0. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIASI OMPETENSI Bagian : Rincian Data Pemohon Sertifikas...
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi Nama lengkap
:
Tempat / tgl. lahir
:
Jenis kelamin
:
Kebangsaan
:
Alamat rumah
:
Laki-laki / Wanita *
Kode pos : No. Telepon/E-mail
:
Rumah : HP :
Pendidikan Terakhir
Kantor : E-mail :
:
b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/ Perusahaan
:
Jabatan
:
Alamat
:
Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail
:
Telp : E-mail :
Fax :
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” c. Data permohonan sertifikasi
Tujuan asesmen
:
RPL
Pencapaian proses
RCC
Sertifikasi
Lainnya: ………………
pembelajaran
Skema sertifikasi
:
Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:
*) Coret yang tidak sesuai
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi
: Operator Kran Mobil diatas 70 Ton (KM C)
Nomor
: SS-LSPE-02-2015
NO 1 2 3 4 5
KODE UNIT
JUDUL UNIT KOMPETENSI
B.0600018.001.02
Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat Kerja
B.0600018.002.02
Mempersiapkan Operasi Crane Mobil
B.0600018.003.02
Mengoperasikan Crane Mobil
B.0600018.004.02
Mengendalikan Beban
B.0600018.005.02
Membuat Laporan Operasi Crane Mobil
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Unit Kompetensi
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases. 1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya. 2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi. 3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri
Unit Kompetensi : Nomor : B.0600018.001.02 Judul
: Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat Kerja
Elemen Kompetensi : Menerapkan prosedur keselamatan kerja di tempat kerja
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat mengikuti Prosedur keselamatan kerja yang terkait sesuai dengan ketentuan yang berlaku?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” 2
Apakah anda dapat melakukan Semua pekerjaan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Elemen Kompetensi : Mengidentifikasi dan merespon peralatan berbahaya, berisiko dan rawan
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah anda dapat mengidentifikasi Peralatan yang
1
mengandung bahaya,berisiko dan kemungkinan menimbulkan kecelakaan? Apakah anda dapat mengikuti Prosedur penanganan
2
bahaya dengan benar?
Elemen Kompetensi : Melaksanakan prosedur darurat
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K Apakah anda dapat mengidentifikasi Kejadian Darurat (kecelakaan kerja) Yang terjadi
1
diidentifikasi jenis dan kategorinya berdasar pada standar kategori kecelakaan yang ada? Apakah anda dapat Prosedur kebijakan tentang
2
Tanggap Darurat ditempat kerja dikuti sesuai SOP?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
Unit Kompetensi : Nomor
: B.0600018.002.02
Judul
: Mempersiapkan Operasi Crane Mobil
Elemen Kompetensi : Melakukan pemeriksaan unit penggerak crane mobil
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat mengidentifikasi Penggerak crane mobil sesuai dengan jenisnya?
2
Apakah anda dapat memeriksa Komponen unit penggerak sesuai dengan buku manual?
3
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Apakah anda dapat mengisi Checklist pemeriksaan unit penggerak crane mobil?
Elemen Kompetensi : Melakukan pemeriksaan struktur crane mobil
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat mengidentifikasi Struktur crane mobil sesuai dengan jenisnya?
2
Apakah anda dapat memeriksa Komponen crane mobil sesuai dengan buku manual?
3
Apakah anda dapat mengisi Checklist pemeriksaan komponen crane mobil?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
Unit Kompetensi : Nomor : B.0600018.003.02 Judul
: Mengoperasikan Crane Mobil
Elemen Kompetensi : Melakukan pengoperasian awal
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat menjalankan Mesin (start) sesuai SOP?
2
Apakah anda dapat mengamati Seluruh panel control yang ada didalam kabin fungsinya?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Elemen Kompetensi : Memosisikan crane mobil ditempat kerja
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat menempatkan Crane mobil di daerah yang bebas dari bahaya?
2
Apakah anda dapat men-set up Outrigger dengan kedudukan crane dalam posisi datar (level)?
3
Apakah anda dapat melakukan Gerakan tanpa beban?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” Elemen Kompetensi : Melaksanakan operasi crane mobil
Daftar Pertanyaan
Nomor KUK
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat men-set up Panjang, sudut, sesuai dengan load chart?
2
Apakah anda dapat memastikan Beban yang diangkat dalam keadaan stabil?
3
Apakah anda dapat mengangkat, memindahkan dan meletakkan Beban sesuai hand signal?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Elemen Kompetensi : Menghentikan operasi crane mobil
Daftar Pertanyaan
Nomor KUK
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat menghentikan Crane mobil operasinya?
2
Apakah anda dapat memeriksa Crane mobil setelah operasi selesai?
3
Apakah anda dapat memarkir Crane mobil di tempat yang aman?
Unit Kompetensi : Nomor : B.0600018.004.02 Judul
: Mengendalikan Beban
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” Elemen Kompetensi : Mengidentifikasi beban
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat ukurannya?
2
Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat beratnya?
3
Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat jenis dan sifatnya?
