1 LEMBAGA SERTIFIASI PROFESI Tenaga erja Indonesia ompeten FR-APL-0. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIASI OMPETENSI Bagian : Rincian Data Pemohon Sertifikas...
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi Nama lengkap
:
Tempat / tgl. lahir
:
Jenis kelamin
:
Kebangsaan
:
Alamat rumah
:
Laki-laki / Wanita *
Kode pos : No. Telepon/E-mail
:
Rumah : HP :
Pendidikan Terakhir
Kantor : E-mail :
:
b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/ Perusahaan
:
Jabatan
:
Alamat
:
Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail
:
Telp : E-mail :
Fax :
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” c. Data permohonan sertifikasi
Tujuan asesmen
:
RPL
Pencapaian proses
RCC
Sertifikasi
Lainnya: ………………
pembelajaran
Skema sertifikasi
:
Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:
*) Coret yang tidak sesuai
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi
: Pengawas K3 Industri Migas
Nomor
: SS-LSPE-09-2015
NO 1 2 3 4 5 6 7 8
KODE UNIT
JUDUL UNIT KOMPETENSI
B.060018.003.02
Melakukan kerja sama penanggulangan keadaan darurat di Industri Migas
B.060018.011.02
Menerapkan taktik dan strategi pemadaman kebakaran di Industri Migas
B.060018.012.02
Menerapkan penempatan dan penyebaran alat pemadam api ringan (APAR) di tempat kerja di Industri Migas
B.060018.013.02
Menerapkan safety permit di tempat kerja di Industri Migas
B.060018.014.02
Menerapkan kegiatan forcible entry
B.060018.015.02
Melaksanakan pelaporan dan pencatatan kecelakaan kerja di Industri Migas
B.060018.016.02
Melakukan inspeksi K3 di Industri Migas
B.060018.024.02
Melakukan Audit K3 di tempat kerja
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Unit Kompetensi
Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” Bukti 1 : ………………………… Bukti 2 : …………………………
Rekomendasi :
Pemohon : Nama
Tanda tangan/ Tanggal
Catatan :
Asesor : Nama No. Reg.
Tanda tangan/ Tanggal
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
Nama Peserta
:
Tanggal/Waktu
: _____________, ____________
: 1.
TUK
: Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)
Nama Asesor
*) coret yang tidak sesuai
2.
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri
Unit Kompetensi : Nomor : B.060018.003.02 Judul
: Melakukan kerjasama penanggulangan keadaan darurat di industri migas
Elemen Kompetensi : Menyiapkan peralatan
Daftar Pertanyaan
Nomor KUK
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat mengidentifikasi kondisi peralatan sesuai prosedur dan persyaratan?
2
Apakah Anda dapat mengidentifikasi keadaan situasi lingkungan?
Elemen Kompetensi : Melaksanakan penanggulangan keadaan darurat
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
Daftar Pertanyaan
Nomor KUK
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat mengkonfirmasi Prosedur keadaan darurat dikonfirmasi?
2
Apakah Anda Dapat melaksanakan Prosedur keadaan darurat
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
dilaksanakan?
Elemen Kompetensi : Membuat laporan hasil penanggulangan keadaan darurat
Daftar Pertanyaan
Nomor KUK
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat mencatat Hasil penanggulangan keadaan darurat dalam format yang sudah dibakukan?
2
Apakah Anda dapat melaporkan Hasil pencatatan penanggulangan keadaan darurat ke pejabat yang berwenang?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Unit Kompetensi : Nomor
: B.060018.011.02
Judul
: Menerapkan taktik dan strategi pemadaman kebakaran di industri migas
Elemen Kompetensi : Menentukan taktik dan strategi pemadaman kebakaran
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat menjelaskan Taktik dan strategi pemadaman kebakaran dengan benar?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”
2
Apakah Anda dapat menjelaskan Prosedur Keadaan Darurat sesuai dengan jenis dan lokasi kebakarannya?
Elemen Kompetensi : Melakukan taktik pemadaman kebakaran
Daftar Pertanyaan
Nomor KUK
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat menerapkan Taktik dan strategi pemadaman kebakaran sesuai dengan prosedur?
2
Apakah Anda dapat menguraikan dan mendokumentasikan Tugas dan tanggung jawab dalam Organisasi Keadaan Darurat sesuai dengan prosedur?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Unit Kompetensi : Nomor
: B.060018.012.02
Judul
: Menerapkan penempatan dan penyebaran alat pemadam api ringan (APAR) di tempat
Kerja di Industri Migas
Elemen Kompetensi : Menentukan peralatan pemadam api ringan
Nomor KUK
Daftar Pertanyaan
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat menentukan Jenis alat pemadam api ringan sesuai dengan klasifikasi kebakaran?
2
Apakah Anda dapat menentukan Rating alat pemadam kebakaran sesuai dengan standar?
3
Apakah Anda dapat menentukan Fire risk dari bangunan yang ditentukan sesuai tingkat bahayanya?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi
”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” Elemen Kompetensi : Menerapkan penempatan dan penyebaran alat pemadam kebakaran
Daftar Pertanyaan
Nomor KUK
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
Apakah Anda dapat menempatkan Alat pemadam api ringan sesuai dengan klasifikasi kebakaran yang ada?
2
Apakah Anda dapat menetapkan Alat pemadam api ringan sesuai potensi bahaya kebakaran yg ada?
3
Apakah Anda dapat memberi tanda penempatan alat pemadam api ringan sesuai dengan peraturan yang berlaku?
BK
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor V A T M
Unit Kompetensi : Nomor
: B.060018.013.02
Judul
: Menerapkan safety permit di tempat kerja di Industri Migas
Elemen Kompetensi : Mempersiapkan pekerjaan yang memerlukan safety permit
Daftar Pertanyaan
Nomor KUK
Penilaian
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K
1
2
3
Apakah Anda dapat menyebutkan Apakah Anda dapat menyebutkan Jenis-jenis safety permit sesuai fungsinya? Apakah Anda dapat menjelaskan Prosedur untuk memperoleh safety permit sesuai langkah-langkahnya?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi Potensi bahaya yang ada di tempat kerja sesuai jenis lokasi dan pekerjaannya?
