LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi Tenaga Kerja Indonesia Kompeten

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi

”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi Nama lengkap

:

Tempat / tgl. lahir

:

Jenis kelamin

:

Kebangsaan

:

Alamat rumah

:

Laki-laki / Wanita *

Kode pos : No. Telepon/E-mail

:

Rumah : HP :

Pendidikan Terakhir

Kantor : E-mail :

:

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ Perusahaan

:

Jabatan

:

Alamat

:

Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail

:

Telp : E-mail :

Fax :


”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen

:

RPL

Pencapaian proses

RCC

 Sertifikasi

Lainnya: ………………

pembelajaran

Skema sertifikasi

:

Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi

: Pipe Fitter

Nomor

: SS-LSPE-38-2015

NO 1 2 3 4 5 6 7 8

KODE UNIT

JUDUL UNIT KOMPETENSI

F.432230.001.01

Melaksanakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

F.432230.002.01

Menggunakan Peralatan Kerja Perpipaan dan/atau Jenis Material dan Baja

F.432230.003.01

Menerapkan Dasar-Dasar Perhitungan Perpipaan

F.432230.004.01

Menerapkan Dasar-Dasar Pemasangan Pipa dan/atau Penyetelan Fitting dengan Pipa

F.432230.005.01

Membaca dan Menghitung Ukuran-Ukuran Spool Pipa pada Gambar Isometrik

F.432230.006.01

Memotong Logam dangan Menggunakan Alat potong/Obor potong nyala

F.432230.007.01

Merakit/Fabrikasi Pipa

F.432230.008.01

Melakukan Evaluasi Hasil Kerja

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Unit Kompetensi

Bukti (paling relevan) : Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Bukti 1 : ………………………… Bukti 2 : …………………………


”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten”

Rekomendasi :

Pemohon : Nama

Tanda tangan/ Tanggal

Catatan :

Asesor : Nama No. Reg.



”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta

:

Tanggal/Waktu

: _____________, ____________

: 1.

TUK

: Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

Nama Asesor

*) coret yang tidak sesuai

2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.

3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Unit Kompetensi : Nomor : F.432230.001.01 Judul

: Melaksanakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Elemen Kompetensi : Mengidentifikasi APD pada pekerjaan

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan

Penilaian

(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K

1

Apakah Anda dapat melakukan prosedur safety sesuai peraturan yang berlaku?

2

3

Apakah Anda dapat memakai APD dengan benar? Apakah Anda dapat mengkomunikasikan dan mendemonstrasikan demi membangun kebersamaan kelompok dan individu?

BK

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor V A T M


”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” Elemen Kompetensi : Mengenal bahaya-bahaya yang dapat ditimbulkan oleh pekerjaan

Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

2

3

BK



Apakah Anda dapat mengidentifikasi prinsip kerja proses penyetelan?

Apakah Anda dapat identifikasi proses penyetelan?

Apakah Anda dapat mengidentifikasi bahaya-bahaya yang dapat ditimbulkan?

4

Apakah Anda dapat melaporkan kepada atasan bahayabahaya yang dapat ditimbulkan?

Elemen Kompetensi : Melaksanakan pekerjaan sesuai prosedur/SOP

Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

Apakah Anda dapat menggunakan alat pelindung diri/PPE sesuai dengan kondisi pekerjaan?

2

Apakah Anda dapat melaksanakan langkah-langkah kerja

BK

sesuai Job Safety Analysis/JSA?

Unit Kompetensi : Nomor : F.432230.002.01 Judul

: Menggunakan Peralatan Kerja Perpipaan dan/atau Jenis Material dan Baja

Elemen Kompetensi : Menyiapkan peralatan tangan dan mesin-mesin ringan





Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

Apakah Anda dapat mengidentifikasi macam-macam peralatan tangan dan mesin-mesin ringan untuk pekerjaan pengelasan?

2

Apakah Anda dapat memeriksa kondisi masing-masing alat dan mesin?

3

Apakah Anda dapat identifikasi dan menyiapkan alat-alat bantu dan keselamatan kerja yang diperlukan?

BK



Elemen Kompetensi : Menerapkan penggunaan peralatan tangan

Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

Apakah Anda dapat memahami cara kerja alat tangan?

2

Apakah Anda dapat menyebutkan prosedur penggunaan peralatan tangan?

3

Apakah Anda dapat menggunakan peralatan tangan sesuai SOP dan/atau manual alat?

BK



Elemen Kompetensi : Menerapkan penggunaan mesin-mesin ringan

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan

Penilaian


1

Apakah Anda dapat memahami cara kerja mesin ringan?

2

Apakah Anda dapat menyebutkan prosedur penggunaan mesin?

BK




”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” 3

Apakah Anda dapat demonstrasikan pengoperasian mesinmesin ringan?

Elemen Kompetensi : Memeriksa hasil kerja penggunaan peralatan tangan dan mesin-mesin ringan

Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

Apakah Anda dapat memeriksa dan membandingkan hasil kerja dalam penggunaan alat-alat tangan dan mesin-mesin ringan diperiksa?

2

Apakah Anda dapat identifikasi kesalahan atau kerusakan hasil pekerjaan?

3

Apakah Anda dapat melakukan perbaikan kesalahan atau kerusakan hasil pekerjaan?

BK



Elemen Kompetensi : Melaporkan hasil kerja penggunaan peralatan tangan dan mesin-mesin ringan

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan

Penilaian


1

Apakah Anda dapat memahami instrumen dan format laporan penggunaan peralatan tangan dan mesin-mesin ringan?

2

Apakah Anda dapat mengisi laporan instrumen dan format laporan sesuai ketentuan berlaku?

3

Apakah Anda dapat menyerahkan hasil laporan pekerjaan kepada pihak berwenang sesuai SOP?

BK




”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” Unit Kompetensi : Nomor

: F.432230.003.01

Judul

: Menerapkan Dasar-dasar Perhitungan Perpipaan

Elemen Kompetensi : Mengaplikasikan matematika dasar dalam perhitungan-perhitungan keteknikan pada pekerjaan pemipaan (piping)

Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

Apakah Anda dapat menggunakan matematika dasar yang sesuai dalam menghitung pecahan, pembagian, perkalian dan persentase dipahami?

2

Apakah anda dapat menerapkan trigonometri?

BK



Elemen Kompetensi : Mengidentifikasi konsep-konsep dasar mekanika dan prinsip-prinsipnya

Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

Apakah anda dapat memahami perhitungan dasar mekanika?

2

Apakah Anda dapat menerapkan konsep perhitungan dasar mekanika?

BK


Unit Kompetensi : Nomor

: F.432230.004.01

Judul

: Menerapkan Dasar-dasar Pemasangan Pipa dan/atau Penyetelan Fitting dengan Pipa

Elemen Kompetensi : Menyiapkan Peralatan




Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

Apakah anda dapat identifikasi consummables materials dan peralatan pengelasan?

2

Apakah Anda dapat menyiapkan peralatan utama dan pendukung berdasarkan pekerjaan?

BK



Elemen Kompetensi : Menyiapkan fasilitas penyetelan

Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

Apakah Anda dapat menyiapkan jenis dan bahan sesuai dengan pekerjaan?

2

Apakah Anda dapat mengidentifikasi, menyiapkan dan memeriksa fungsi dan validitasnya berdasarkan alat uji dan alat ukur hasil penyetelan?

BK



Elemen Kompetensi : Melaksanakan penyetelan

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan

Penilaian


1

Apakah Anda dapat melaksanakan penyetelan sesuai dengan standar baku?

2

Apakah Anda dapat memeriksa hasil penyetelan sesuai standar?

3

Apakah anda dapat melakukan perbaikan hasil sesuai dengan SOP?

BK




”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” Unit Kompetensi : Nomor

: F.432230.005.01

Judul

: Membaca dan Menghitung Ukuran Spool Pipa pada Gambar Isometrik

Elemen Kompetensi : Mengidentifikasi standar-standar gambar isometrik

Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

Apakah Anda dapat menerapkan standar garis, huruf dan angka dalam gambar isometrik sesuai kaedah gambar teknik?

2

Apakah Anda dapat menerapkan gambar isometrik secara umum?

BK



Elemen Kompetensi : Membaca gambar proyeksi isometrik

Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

Apakah Anda dapat mengidentifikasikan bentuk-bentuk gambar isometrik?

2

Apakah Anda dapat menerapkan gambar isometrik dalam pekerjaan konstruksi pemipaan sesuai referensi?

BK



Elemen Kompetensi : Menghitung ukuran spool pipa

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan

Penilaian


BK





Apakah Anda dapat mengidentifikasi beberapa bentuk sambungan las?

2

Apakah Anda dapat interpretasikan macam-macam symbol las?

3

Apakah anda dapat menetapkan ukuran gambar dan skala diaplikasikan sesuai standar?


: F.432230.006.01

Judul

: Memotong Logam dengan Menggunakan Alat Potong/Obor Potong Nyala (Cutting Torch)

Elemen Kompetensi : Mengidentifikasi pekerjaan pemotongan menggunakan gas

Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

Apakah Anda dapat identifikasi bahaya-bahaya pemotongan?

2

Apakah Anda dapat menggunakan alat pelindung diri (APD/PPE) sesuai kondisi pekerjaan?

BK



Elemen Kompetensi : Menyiapkan material dan peralatan potong menggunakan gas

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan

Penilaian


1

Apakah Anda dapat mengidentifikasi macam-macam logam yang mempunyai sifat dapat dipotong dengan gas?

2

Apakah Anda dapat demonstrasikan pemasangan bagianbagian utama peralatan potong sesuai SOP?

3

Apakah anda dapat melaksanakan pemeriksaan kebocoran pada setiap sambungan?

BK





Apakah anda dapat memotong ukuran nozzle dipilih berdasarkan tebal bahan?

5

Apakah Anda dapat mengatur tekanan kerja oksigen dan asetilin serta tekanan potong oksigen sesuai kebutuhan?

Elemen Kompetensi : Melaksanakan pemotongan logam menggunakan peralatan potong gas

Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

Apakah Anda dapat mengidentifikasi prosedur atau langkahlangkah pemotongan berdasarkan SOP?

2

Apakah Anda dapat mengatur nyala api pemotongan sesuai kebutuhan?

3

Apakah Anda dapat demonstrasikan pemotongan pipa, miring, melingkar luar dan dalam menggunakan alat potong manual (cutting torch) sesuai dengan SOP dengan menerapkan K3?

4

Apakah Anda dapat demonstrasikan pemotongan pipa, miring, melingkar luar dan dalam menggunakan alat potong gas sesuai dengan SOP dengan menerapkan K3?

BK



Elemen Kompetensi : Memeriksa hasil pemotongan pipa

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan

Penilaian


1

Apakah Anda dapat memeriksa dan membandingkan dengan standar baku hasi dari pemotongan menggunakan pemotong gas manual?

2

Apakah Anda dapat mengidentifikasi penyebab kerusakan atau cacat hasil pemotongan?

BK





Apakah Anda dapat melaksanakan perbaikan kerusakan atau cacat hasil pemotongan sesuai dengan SOP?

Elemen Kompetensi : Menyusun laporan hasil pemotongan

Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

Apakah Anda dapat mengidentifikasi komponen-komponen pelaporan hasil pemotongan menggunakan peralatan potong gas secara manual dan mesin potong gas?

2

Apakah Anda dapat menyerahkan laporan hasil pemotongan disusun dan diserahkan kepada yang berhak?

BK




: F.432230.007.01

Judul

: Merakit/Fabrikasi Pipa

Elemen Kompetensi : Membuat perencanaan/persiapan

Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

Apakah Anda dapat identifikasi dan merencanakan macammacam bentuk persiapan sesuai referensi?

2

Apakah Anda dapat melakukan persiapan merakit alat-alat yang relevan sesuai dengan SOP?

BK



Elemen Kompetensi : Menerapkan teknik-teknik merakit Nomor KUK

Daftar Pertanyaan

Penilaian


Diisi Asesor


”Tenaga Kerja Indonesia Kompeten” (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K

1

Apakah Anda dapat mengenali pengertian merakit dan/atau fabrikasi?

2

Apakah Anda dapat mendemonstrasikan pemasangan bagian-bagian utama peralatan potong sesuai SOP?

3

Apakah anda dapat menerapkan teknik-teknik merakit dan/atau fabrikasi sesuai table referensi?

BK

V A T M

Elemen Kompetensi : Melaksanakan perakitan dan/atau fabrikasi pipa

Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

Apakah Anda dapat menentukan bahan merakit ditempatkan sesuai dengan posisi perakitan yang telah ditentukan?

2

Apakah Anda dapat menentukan perakitan dilakukan dengan menggunakan berbagai jenis alat perlengkapan yang tepat (soap stone, wrap around, measuring tap, steel square dengan menerapkan sesuai table referensi?

3

Apakah anda dapat mendemonstrasikan pemotongan pipa hasil rakitan dan/atau fabrikasi dengan menggunakan alat potong manual?

4

Apakah Anda dapat membersihkan benda hasil rakitan sesuai SOP?

BK



Elemen Kompetensi : Memeriksa hasil pemotongan pipa rakitan

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan

Penilaian


1

Apakah Anda dapat memeriksa dan membandingkan hasil pemotongan menggunakan pemotong gas manual?

BK





Apakah Anda dapat mengidentifikasi penyebab kerusakan atau cacat hasil pemotongan rakitan?

3

Apakah anda dapat melaksanakan perbaikan kerusakan atau cacat hasil pemotongan perakitan?

Elemen Kompetensi : Melaporkan hasil pemotongan

Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

Apakah Anda dapat mengidentifikasi komponen-komponen hasil pemotongan menggunakan peralatan potong gas secara manual?

2

Apakah Anda dapat menyusun dan menyerahkan hasil pemotongan kepada yang berhak?

BK




: F.432230.008.01

Judul

: Melakukan Evaluasi Hasil Kerja

Elemen Kompetensi : Melakukan Evaluasi

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan

Penilaian


1

Apakah Anda dapat memeriksa daftar kebutuhan material/consummables sesuai dengan kebutuhan?

2

Apakah Anda dapat melakukan pemakaian material/consummables sesuai prosedur yang ditetapkan?

3

Apakah Anda dapat memeriksa kebenaran pemakaian material sesuai dengan gambar?

BK





4

Apakah Anda dapat melakukan evaluasi terhadap penggunaan material dan mencatat untuk dilakukan penelusuran dan tindak lanjut?

Elemen Kompetensi : Membuat laporan kepada atasan

Daftar Pertanyaan

Nomor KUK

Penilaian


1

Apakah Anda dapat menyiapkan format laporan penggunaan material/consummables harian?

2

Apakah Anda dapat menyusun laporan mingguan dan bulanan disusun dengan format yang telah ditetapkan?

3

Apakah anda dapat menyampaikan kepada atasan tentang laporan hasil evaluasi?

Rekomendasi Asesor :

BK

Peserta :

Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan

Nama

Bukti-bukti pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan


Asesor :

Catatan : Peserta telah menyatakan dirinya kompeten

Nama

Peserta belum menyatakan dirinya kompeten

No. Reg.




LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) Energi Tenaga Kerja Indonesia Kompeten

Recommend Documents