LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HIMPUNAN AHLI KONSERVASI ENERGI

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HIMPUNAN AHLI KONSERVASI ENERGI

DOKUMEN PERPANJANGAN SERTIFIKAT KOMPETENSI

AUDITOR ENERGI (B)

Nama Lengkap

:

Perusahaan

:

Tanggal Asesmen

:

Tempat Uji Kompetensi

:

FORMULIR SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKAT

No. Dok : SPPAE/STF/6.1.1/01.C Rev : 0 Hal : 1 dari 1 Validasi Tgl : 12 Desember 2012

.........................,........... Kepada Yth : LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HAKE RUKo SPBU Jl.Wibawa Mukti No.1 Komsen – Jatiasih – Bekasi Tlp/Fax: +62 21 22016114 email: [email protected] website: www.lsp-hake.com SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN PERPANJANGAN SERTIFIKAT KOMPETENSI Dengan hormat, Bersama ini saya Nama

: ...............................................

Tempat dan tanggal lahir

: ...............................................

Jabatan

: ...............................................

Nama Institusi

: ...............................................

Mengajukan permohonan perpanjangan sertifikasi kompetensi sbb. Nomor Skema Sertifikasi

: ...............................................

Nama Skema Sertifikasi

: Skema sertifikasi kompetensi auditor energi (bangunan)

Masa berlaku sertifikat

: ...........................................................

Permintaan waktu uji perpanjangan sertfikat kompetensi (tgl/bln/thn) : ........./.........../.......... Demikian permohonan ini saya buat dan atas perhatian serta kerjasamanya diucapkan terima kasih . Hormat Saya,

(…………………................)

FORMULIR

No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E

APLIKASI PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Rev : 0 Hal : 1 dari 3 Validasi Tgl : 12 Desember 2012

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Peserta Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap

:

Tempat / tgl. Lahir

:

Jenis kelamin

:

Laki-laki/ Wanita *

Kebangsaan

:

Indonesia Asli

Alamat rumah

: Kode pos :

No. Telepon/E-mail

:

Rumah :

Kantor :

HP :

E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Nama Sekolah/Lembaga : Jurusan/Program

:

Strata (Untuk S1 keatas)

:

c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan Jabatan

:

Alamat

Tahun lulus :

: : Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail

:

d. Data permohonan sertifikasi

□ Pencapaian

:

□ RPL

Skema sertifikasi Konteks asesmen

: :

Acuan pembanding

:

Unit/klaster/okupasi/KKNI*:Okupasi TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*: Keputusan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi RI No. 614 Tahun 2012

TUK *) Coret yang tidak sesuai

:

Proses pembelajaran

□ RCC □ Sertifikasi

□ Lainnya:

Tujuan asesmen

…………

.................., ....................

Peserta

FORMULIR




Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini, di bawah adalah Unit Kompetensi yang Anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang Anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan merupakan sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

No 1. 2. 3. 4. 5.

Kode Unit JPI. AB01.001.01 JPI. AB02.001.01 JPI. AB02.002.01 JPI. AB02.003.01 JPI. AB02.004.01

Judul Unit Kompetensi Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Menyiapkan Proses Audit Energi Melakukan Survei Lapangan Melakukan Analisis Data Survei Lapangan Membuat Laporan Audit Energi

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung Pada bagian ini, Anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang Anda miliki dan serahkan. Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang Anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi*). Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang Anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Judul Unit Kompetensi

Bukti-Bukti Pendukung (tulis kode bukti sesuai jenis bukti pada tabel di bawah)

Kesesuaian bukti V

A

T

M

Asesmen Lanjut

Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Menyiapkan Proses Audit Energi Melakukan Survei Lapangan Melakukan Analisis Data Survei Lapangan Membuat Laporan Audit Energi Kode dan Jenis bukti : Kode bukti Jenis bukti SK Sertifikat Ijazah atau Kualifikasi (Sertifikat pelatihan, ijazah, sertifikat Kompetensi) SR Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda CP Contoh pekerjaan yang pernah Anda buat (produk jadi) JD ‘Job descripsion’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda WS Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien De Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan Pe Pengalaman industri (on the job training, magang, kerja, praktek, dll) L Bukti-bukti lain yang relevan

Rekomendasi

FORMULIR




Nama Asesi : Tandatangan/Tanggal Nama Ketua Tim Asesor :

Catatan

No.Reg : Tandatangan/Tanggal

TIM ASESOR Hari

: …………………………..

Tanggal

: …………………………..

Tempat

: …………………………..

No

Nama Tim Asesor

Jabatan

1

Ketua Tim

2

Anggota

3

Anggota

No.Reg

TandaTangan 1. 2. 3.

FORMULIR SURAT PERNYATAAN ASESI

No. Dok : SPA/STF/6.1.1/01.D Rev : 0 Hal : 1 dari 1 Validasi Tgl : 12 Desember 2012

SURAT PERNYATAAN ASESI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Asesi

:...............................

Alamat

:...............................

Asal Instansi

:...............................

Dengan ini menyatakan bahwa, saya : 1. Sanggup memenuhi ketentuan Skema Sertifikasi Kompetensi Auditor Energi Industri. 2. Sanggup menyatakan bahwa sertifikasinya hanya berlaku untuk ruang lingkup sertifikasi. 3. Sanggup tidak menyalah gunakan sertifikasi yang dapat merugikan LSP HAKE. 4. Bersedia menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan sertifikasi yang memuat acuan LSP HAKE setelah dibekukan atau dicabut sertifikasinya serta mengembalikan sertifikat kepada LSP HAKE yang menerbitkannya. 5. Sanggup menaati tata tertib sesuai dengan ketentuan pada nomor skema sertifikasi. 6. Bersedia dicabut sertifikat kompetensinya bila dikemudian hari terbukti melakukan kesalahan dalam menjalankan tugasnya dan menyalahgunakan penggunaan sertifikat kompetensi. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan permohonan SertifikasiKompetensi kepada LSP HAKE. …………., ....................... Yang membuat pernyataan

(.........................................)

No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

FORMULIR


ASESMEN MANDIRI FR-APL-02ASESMEN MANDIRI Nama Peserta Nama Ketua Tim Asesor Tanggal/Tempat

: ………………………. : ………………………. : …….………………….

Pada bagian ini, Anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan. 3.1. Pelajari seluruh standar Kriteria UnjukKerja (KUK), batasanvariabel, panduan penilaian dan

aspek kritis serta yakinkan bahwa Anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya. 3.2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang Anda

miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan memberi tanda () pada kolom penilaian 3.3. Siapkan bukti-bukti yang Anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis 3.4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri Unit Kompetensi : Kode Unit Judul Unit Elemen Kompetensi

: JPI.AI01.001.01 : Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan (K3) Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat :

1. Melaksanaka 1.1. Mengidentifikasi pelaksanaan n prosedur K3

2. Menangani situasi darurat

prosedur K3 1.2. Mengikuti prosedur K3 sesuai peraturan yang berlaku 1.3. Mencatat setiap kejadian yang mencurigakan untuk di evaluasi 2.1. Menentukan situasi darurat 2.2. Mengikuti prosedur keadaan darurat dengan benar 2.3. Melaporkan rincian situasi darurat kepada pihak yang berwenang

Penilaian K

BK

Bukti-bukti Pendukung


FORMULIR


ASESMEN MANDIRI 3. Menyesuaik an perilaku kerja

3.1. Menyesuaikan kebersihan

lingkungan 3.2. Menggunakan perlengkapan K3 sesuai dengan kondisi pekerjaan 3.3. Menyesuaikan perilaku sesuai dengan lingkungan perusahaan

Unit Kompetensi : Kode Unit Judul Unit Elemen Kompetensi

1. Menetapka n jenis audit energi

2. Merencanak an persiapan audit energi

3. Menetapka n metode analisis data

: JPI.AI02.001.01 : Menyiapkan proses audit energi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat :

1.1. Mengidentifikasi profil penggunaan energi, pasokan dan kualitas daya/energi, distribusi daya/energi, dan biaya energi 1.2. Merumuskan prioritas area audit energi 1.3. Menentukan jenis audit energi 2.1. Membuat jadwal, anggaran, kuesioner dan data check list dibuat 2.2. Menetapkan tim audit energi dan kualifikasi personil 2.3. Menyiapkan perlengkapan audit energi

3.1. Mengidentifikasi jenis dan kebutuhan data primer dan sekunder serta data kualitatif dan kuantitatif 3.2. Menentukan metode observasi, pengukuran dan wawancara sesuai jenis dan kebutuhan data 3.3. Menentukan teknik analisis data secara kualitatif dankuantitatif

Penilaian K

BK



FORMULIR


ASESMEN MANDIRI Unit Kompetensi : Kode Unit Judul Unit

: JPI.AI02.002.01 : Melakukan Survei Lapangan

Elemen Kompetensi

Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat :

1. Mengevalua

1.1. Mengidentifikasi sistem manajemen energi 1.2. Mengevaluasi sistem manajeman energi 1.3. Mengidentifikasi penerapan sistem manajemen 1.4. Mengevaluasi penerapan sistem manajemen energi

si manajemen energi pada organisasi

2. Melakukan verifikasi data sekunder

3. Melakukan verifikasi data primer

Penilaian K

BK


2.1. Mengumpulkan data sekunder 2.2. Memverifikasi data sekunder

3.1. Mengumpulkan data primer pada

sistem kelistrikan, sistem termal dan proses produksi 3.2. Memverifikasi data primer

4. Mengklarifik 4.1. Mengkomunikasikan data hasil asi hasil survei

survei 4.2. Mengklarivikasi data hasil survey kepada pihak yang disurvei


1. Melakukan analisis penerapan sistem manajemen energi

: JPI.AI02.003.01 : Melakukan Analisis Data Survei Lapangan Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat : 1.1. Menyiapkan data sistem manajemen energi 1.2. Menganalisis data sistem manajemen energi dengan metode yang sesuai

Penilaian K

BK


FORMULIR ASESMEN MANDIRI 2. Melakukan analisis data primer dan sekunder

3. Melakukan analisis peluang penghemata n energi

No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01 Rev : 0 Hal : 2 dari 3 Validasi Tgl : 12 Desember 2012

2.1. Mengolah data primer dan sekunder 2.2. Menganalisis kinerja dan rugi-rugi energi sistem pemanfaat energi dan selubung bangunan gedung dianalisis dengan metode yang sesuai 2.3. Menganalisis neraca energi pada sistem konversi, proses produksi, sistem pembangkit kombinasi, dan atau sistem pemanfaat energi dengan metode yang sesuai 3.1. Mengidentifikasi peluang penghematan energi 3.2. Menganalisis peluang penghematan energi secara teknoekonomi


: JPI.AI02.004.01 : Membuat Laporan Audit Energi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat :

Penilaian K

1. Menyusun konsep laporan audit energi

1.1. Menyiapkan informasi hasil analisis data 1.2. Merumuskan rekomendasi dan langkah-langkah penerapan berdasarkan prioritas 1.3. Membuat konsep laporan audit energi sesuai dengan format

2. Mempresent asikan konsep laporan akhir audit energi

2.1. Membuat presentasi audit energi secara efektif dan komunikatif 2.2. Mempresentasikan konsep laporan akhir audit energi

3. Menyusun laporan akhir

3.1. Memutuskan hasil presentasi konsep laporan akhir 3.2. Membuat laporan akhir

BK



FORMULIR


ASESMEN MANDIRI Rekomedasi : Asesmen (dilanjutkan atau ditunda) Catatan : Asesi (telah atau belum) menyatakan dirinya kompeten Asesor mencoret yang tidak perlu Diisi oleh asesi DAFTAR HADIR ASESI: Hari / tanggal

: ………………………………………………………………………...

Tempat

: ………………………………………………………………………...

No. 1.

NamaPeserta

Institusi / Perusahaan

TandaTangan 1.

2.

2.

3.

3.

Tim Asesor No. 1.

Nama Tim Asesor

Jabatan Ketua Tim

No.Reg

TandaTangan 1.

2.

Anggota

2.

3.

Anggota

3.

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HIMPUNAN AHLI KONSERVASI ENERGI

Recommend Documents