3.sz. melléklet a …./2006. (…) HM rendelethez Légiközlekedési szakszemélyzet szakszolgálati engedély kérő lap (légijármű fedélzetén légiközlekedési tevékenységet folytató személyzettagok) PÁLYÁZÓ / ENGEDÉLYES TÖLTI KI 1. Személyi adatok Vezetéknév / keresztnév / rendfokozat Leánykori vezetéknév / keresztnév Állampolgársága Anyja neve Születési dátum (év / hó / nap ) Születési hely Állandó lakcím Legmagasabb iskolai végzettsége Legmagasabb szakmai végzettsége
[ __________________ / _______________/ _____________ ] [ _______________________ / _______________________ ] [ ________________________________________________ ] [ _______________________ / _______________________ ] [ ___________/ ______ / ______ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ]
2. Szervezeti egységre vonatkozó adatok Megnevezése Postacíme Telefonszám Fax szám E-mail
[ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ]
3. Állami szakszolgálati engedély száma / érvényessége ( év / hó / nap )
[ ___________________ ]
4. Szakszolgálati engedély kérelem jellege Megszerzés F Hosszabbítás F 5. Állami légijármű típus (ok) [ _______________________ ] [ _______________________ ]
7. Repült idő
Helyreállítás F
[ _______________________ ] [ _______________________ ]
6. Kért jogosítás / kategória (k) / típus (ok) Kutató-mentő F [ ________________ Rakodásvezető F [ ________________ Légiutántöltés-vezető F [ ________________ Speciális berendezést kezelő F [ ________________
] ] ] ]
[_________ / ____/ ______]
[_______________________ ] [_______________________ ]
[ ___________________ [ ___________________ [ ___________________ [ ___________________
Összes repült idő az adott légijármű kategóriában Összes repült idő az adott légijármű kategóriában Összes repült idő az adott légijármű kategóriában Összes repült idő az adott légijármű típuson Összes repült idő az adott légijármű típuson Összes repült idő az adott légijármű típuson Összes repült idő az adott légijármű típuson
Kiterjesztés F
] ] ] ]
[_______________________ ] [_______________________ ]
[ __________________ ] [ __________________ ] [ __________________ ] [ __________________ ]
[ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ]
kategória kategória kategória típus típus típus típus
[ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ]
óra óra óra óra óra óra óra
9. A kérelmező nyilatkozata Kijelentem, hogy a kérelemben foglalt adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum:
______________________________ aláírás 10. Állományilletékes parancsnok / vezető igazolása Igazolom, hogy a pályázó/engedélyes az állami célú légiközlekedés szakszemélyzetének szakszolgálati engedélyeiről szóló …..HM rendeletben előírt feltételeknek megfelel. Dátum:
2 P.H.
______________________________ aláírás
HATÓSÁG TÖLTI KI 11. Beérkezés időpontja ( év / hó / nap )
[_________ / ____ / ______ ]
12. Nyilvántartásba vétel időpontja ( év / hó / nap )
[_________ / ____ / ______ ]
13. Hatósági nyilvántartási szám
[_____________________ ]
14. Elméleti vizsgajegyzőkönyv száma / vizsga időpontja 15. Elméleti vizsgabizottság elnöke (név, rendfokozat)
[______________ ] [ _________/ ____ /______ ] [__________________________________ / _________________ ]
aláírás [______________ ] [ _________/ ____ /______ ] [__________________________________ / _________________ ]
16. Gyakorlati vizsgajegyzőkönyv száma / vizsga időpontja 17. Gyakorlati vizsgabizottság elnöke (név, rendfokozat)
aláírás 18. Megszerzett jogosítás / kiterjesztés [ _________________________________________________________ ] [ _________________________________________________________ ] [ _________________________________________________________ ] [ _________________________________________________________ ] [ _________________________________________________________ ]
Állami légijármű kategória [________________________________] [________________________________] [________________________________] [________________________________] [________________________________]
19. Szakszolgálati engedély száma / kiadás időpontja
[________________ ]
P.H.
[ [ [ [ [
Típus ________________________ ] ________________________ ] ________________________ ] ________________________ ] ________________________ ]
[ _________/ ____ /______ ]
________________________________________________________ főigazgató / osztályvezető
Kitöltési útmutató 1. A szakszolgálati engedély kérő lapot nyomtatott nagy betűkkel kell kitölteni. 2. Az 1.-8. sorszámú rovatokat szöveggel, vagy X jellel kell kitölteni. 3. A 9. sorszámú rovatban az engedélyes aláírásával, a 10. sorszámú rovatban az állományilletékes parancsnok/vezető aláírásával és a szervezet pecsétjével igazolja a kérelemben szereplő adatok hitelességét, valamint a pályázó/engedélyes az állami célú légiközlekedés szakszemélyzetének szakszolgálati engedélyeiről szóló ….. HM rendeletben előírt feltételeknek való megfelelését. 4. A 11.-19. sorszámú rovatokat a HATÓSÁG tölti ki. 5. A szakszolgálati engedély kérő laphoz 2 darab, három hónapnál nem régebbi igazolványképet kell csatolni. 6. A kitöltött kérelmet a HM Katonai Légügyi Hivatal 1885 Budapest, Pf. 25. címre kell megküldeni.
3 Légiközlekedési szakszemélyzet szakszolgálati engedély kérő lap (ejtőernyős) PÁLYÁZÓ / ENGEDÉLYES TÖLTI KI 1. Személyi adatok Vezetéknév / keresztnév / rendfokozat Leánykori vezetéknév / keresztnév Állampolgársága Anyja neve Születési dátum (év / hó / nap ) Születési hely Állandó lakcím Legmagasabb iskolai végzettsége Legmagasabb szakmai végzettsége
[ __________________ / _______________/ _____________ ] [ _______________________ / _______________________ ] [ ________________________________________________ ] [ _______________________ / _______________________ ] [ ___________/ ______ / ______ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ]
2. Szervezeti egységre vonatkozó adatok Megnevezése Postacíme Telefonszám Fax szám E-mail
[ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ]
3. Állami szakszolgálati engedély száma / érvényessége ( év / hó / nap )
[ ___________________ ]
4. Szakszolgálati engedély kérelem jellege Megszerzés F Hosszabbítás F 5. Állami légijármű típus (ok) [ _______________________ ] [ _______________________ ] [ _______________________ ] [ _______________________ ] [ _______________________ ] 6. Kért jogosítás / típus (ok) Segéd-oktató ejtőernyős Oktató ejtőernyős Tandem ejtőernyő pilóta Beugró ejtőernyős
F F F F
[ [ [ [ [ [ [ [ [
7. Kért kiterjesztés Személydobás irányítás Teherdobás irányítás Légcellás tartalék és mentőernyő hajtogatás Szabadeső oktatás Légcellás ejtőernyő oktatás HALO, HAHO ejtőernyő oktatás 8. Ugrások száma
Helyreállítás F
_______________________ ] _______________________ ] _______________________ ] _______________________ ] _______________________ ]
_________________ _________________ _________________ _________________
] ] ] ]
[_________ / ____/ ______] Kiterjesztés F
[_______________________ [_______________________ [_______________________ [_______________________ [_______________________
[ ___________________ [ ___________________ [ ___________________ [ ___________________
] ] ] ]
] ] ] ] ]
[_______________________ [_______________________ [_______________________ [_______________________ [_______________________
[ __________________ ] [ __________________ ] [ __________________ ] [ __________________ ]
[ __________________ [ __________________ [ __________________ [ __________________
] ] ] ] ]
] ] ] ]
F F F F F F
Összes ugrások száma Ugrások száma a kért típuson Ugrások száma a kért típuson Ugrások száma a kért típuson Ugrások száma a kért típuson Ugrások száma a kért típuson Ugrások száma a kért típuson Ugrások száma a kért típuson Ugrások száma a kért típuson Ugrások száma a vizsgát megelőző 12 hónapban Szabadesésben eltöltött idő
[ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ]
darab típus típus típus típus típus típus típus típus perc perc
[____________ [____________ [____________ [____________ [____________ [____________ [____________ [____________
] ] ] ] ] ] ] ]
darab darab darab darab darab darab darab darab
9. A kérelmező nyilatkozata Kijelentem, hogy a kérelemben foglalt adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum: ______________________________ aláírás 10. Állományilletékes parancsnok / vezető igazolása Igazolom, hogy a pályázó/engedélyes az állami célú légiközlekedés szakszemélyzetének szakszolgálati engedélyeiről szóló …..HM rendeletben előírt feltételeknek megfelel. Dátum: P.H.
______________________________
4 aláírás HATÓSÁG TÖLTI KI 11. Beérkezés időpontja ( év / hó / nap )
[_________ / ____ / ______ ]
12. Nyilvántartásba vétel időpontja ( év / hó / nap )
[_________ / ____ / ______ ]
13. Hatósági nyilvántartási szám
[_____________________ ]
14. Elméleti vizsgajegyzőkönyv száma / vizsga időpontja 15. Elméleti vizsgabizottság elnöke (név, rendfokozat)
[______________ ] [ _________/ ____ /______ ] [__________________________________ / _________________ ]
aláírás [______________ ] [ _________/ ____ /______ ] [__________________________________ / _________________ ]
16. Gyakorlati vizsgajegyzőkönyv száma / vizsga időpontja 17. Gyakorlati vizsgabizottság elnöke (név, rendfokozat)
aláírás 18. Megszerzett jogosítás / kiterjesztés [ _________________________________________________________ ] [ _________________________________________________________ ] [ _________________________________________________________ ] [ _________________________________________________________ ] [ _________________________________________________________ ]
Állami légijármű kategória [________________________________] [________________________________] [________________________________] [________________________________] [________________________________]
19. Szakszolgálati engedély száma / kiadás időpontja
[________________ ]
P.H.
[ [ [ [ [
Típus ________________________ ] ________________________ ] ________________________ ] ________________________ ] ________________________ ]
[ _________/ ____ /______ ]
________________________________________________________ főigazgató / osztályvezető
Kitöltési útmutató 7. A szakszolgálati engedély kérő lapot nyomtatott nagy betűkkel kell kitölteni. 8. Az 1.-8. sorszámú rovatokat szöveggel, vagy X jellel kell kitölteni. 9. A 9. sorszámú rovatban az engedélyes aláírásával, a 10. sorszámú rovatban az állományilletékes parancsnok/vezető aláírásával és a szervezet pecsétjével igazolja a kérelemben szereplő adatok hitelességét, valamint a pályázó/engedélyes az állami célú légiközlekedés szakszemélyzetének szakszolgálati engedélyeiről szóló ….. HM rendeletben előírt feltételeknek való megfelelését. 10. A 11.-19. sorszámú rovatokat a HATÓSÁG tölti ki. 11. A szakszolgálati engedély kérő laphoz 2 darab, három hónapnál nem régebbi igazolványképet kell csatolni. 12. A kitöltött kérelmet a HM Katonai Légügyi Hivatal 1885 Budapest, Pf. 25. címre kell megküldeni.
5 Légiközlekedési szakszemélyzet szakszolgálati engedély kérő lap (légijármű vezetők, szakszemélyzet tagok) PÁLYÁZÓ / ENGEDÉLYES TÖLTI KI 1. Személyi adatok Vezetéknév / keresztnév / rendfokozat Leánykori vezetéknév / keresztnév Állampolgársága Anyja neve Születési dátum (év / hó / nap ) Születési hely Állandó lakcím Legmagasabb iskolai végzettsége Legmagasabb szakmai végzettsége Angol nyelvismereti szintje Angol nyelvű rádiótávbeszélő engedély száma, kelte
[ __________________ /_______________ / _____________ ] [ _______________________ / _______________________ ] [ ________________________________________________ ] [ _______________________ / _______________________ ] [ ___________ /______ /______ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ] [ _______________________ / _______________________ ]
2. Szervezeti egységre vonatkozó adatok Megnevezése Postacíme Telefonszám Fax szám E-mail
[ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ] [ ________________________________________________ ]
3. Állami szakszolgálati engedély száma / érvényessége ( év / hó / nap )
[ ___________________ ]
4. Szakszolgálati engedély kérelem jellege Megszerzés F Hosszabbítás F 5. Állami légijármű kategória / típus (ok) Harcászati repülőgép F [ ______________ ] Kiképző repülőgép F [ ______________ ] Szállítórepülőgép F [ ______________ ] Harcihelikopter F [ ______________ ] Rendvédelmi repülőgép F [ ______________ ] 6. Kért jogosítás / típus (ok) Légijármű parancsnok Oktató légijármű parancsnok Berepülő légijármű parancsnok Másodpilóta Berepülő másodpilóta Másodpilóta-fedélzeti lövész Berepülő másodpilóta-fedélzeti lövész
F F F F F F F
[ [ [ [ [ [ [
Helyreállítás F
[ _____________ ] [ _____________ ] [ _____________ ] [ _____________ ] [ _____________ ]
__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
[_________ / ____/ ______ ]
] ] ] ] ] ] ]
[ [ [ [ [ [ [
________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
] ] ] ] ] ] ]
Kiterjesztés F
Kiképző helikopter
F
[ __________ ] [ ____________ ]
Szállítóhelikopter F Rendvédelmi helikopter F
[ __________ ] [ ____________ ] [ __________ ] [ ____________ ]
Navigátor Oktató navigátor Berepülő navigátor Fedélzeti technikus Oktató fedélzeti technikus Berepülő fedélzeti technikus Fedélzeti rádiós Oktató fedélzeti rádiós Berepülő fedélzeti rádiós Fedélzeti lövész
7. Kért kiterjesztés
Személyszállítás Nemzetközi közforgalmi repülés Kutatás-mentés Teheremelés
8. Repülési idők
Összes repült idő A kért légijármű kategóriá(k)ban repült idő A kért légijármű típuso(k)n repült idő A kért szaktevékenységben gyakorlóként A kérelmet megelőző 12 hónapban a kategóriában / típuson
F F F F F F F F F F
[ [ [ [ [ [ [ [ [ [
____________ ] ____________ ] ____________ ] ____________ ] ____________ ] ____________ ] ____________ ] ____________ ] ____________ ] ____________ ]
[ [ [ [ [ [ [ [ [ [
____________ ] ____________ ] ____________ ] ____________ ] ____________ ] ____________ ] ____________ ] ____________ ] ____________ ] ____________ ]
F F F F [____________ ] [____________ ] [____________ ] [____________ ] [____________ ]
óra óra óra óra óra
[ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ] [ ____________ ]
óra óra óra óra
9. A kérelmező nyilatkozata Kijelentem, hogy a kérelemben foglalt adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum: _______________________________ aláírás 10. Állományilletékes parancsnok / vezető igazolása Igazolom, hogy a pályázó/engedélyes az állami célú légiközlekedés szakszemélyzetének szakszolgálati engedélyeiről szóló …..HM rendeletben előírt feltételeknek megfelel. Dátum: P.H.
_______________________________
6 aláírás HATÓSÁG TÖLTI KI 11. Beérkezés időpontja ( év / hó / nap )
[_________ / ____ / ______ ]
12. Nyilvántartásba vétel időpontja ( év / hó / nap )
[_________ / ____ / ______ ]
13. Hatósági nyilvántartási szám
[_____________________ ]
14. Elméleti vizsgajegyzőkönyv száma / vizsga időpontja 15. Elméleti vizsgabizottság elnöke (név, rendfokozat)
[______________ ] [ _________/ ____ /______ ] [__________________________________ / _________________ ]
aláírás [______________ ] [ _________/ ____ /______ ] [__________________________________ / _________________ ]
16. Gyakorlati vizsgajegyzőkönyv száma / vizsga időpontja 17. Gyakorlati vizsgabizottság elnöke (név, rendfokozat)
aláírás 18. Megszerzett jogosítás / kiterjesztés [ _________________________________________________________ ] [ _________________________________________________________ ] [ _________________________________________________________ ] [ _________________________________________________________ ] [ _________________________________________________________ ]
Állami légijármű kategória [________________________________] [________________________________] [________________________________] [________________________________] [________________________________]
19. Szakszolgálati engedély száma / kiadás időpontja
[________________ ]
P.H.
[ [ [ [ [
Típus ________________________ ] ________________________ ] ________________________ ] ________________________ ] ________________________ ]
[ _________/ ____ /______ ]
________________________________________________________ főigazgató / osztályvezető
Kitöltési útmutató 13. A szakszolgálati engedély kérő lapot nyomtatott nagy betűkkel kell kitölteni. 14. Az 1.-8. sorszámú rovatokat szöveggel, vagy X jellel kell kitölteni. 15. A 9. sorszámú rovatban az engedélyes aláírásával, a 10. sorszámú rovatban az állományilletékes parancsnok/vezető aláírásával és a szervezet pecsétjével igazolja a kérelemben szereplő adatok hitelességét, valamint a pályázó/engedélyes az állami célú légiközlekedés szakszemélyzetének szakszolgálati engedélyeiről szóló ….. HM rendeletben előírt feltételeknek való megfelelését. 16. A 11.-19. sorszámú rovatokat a HATÓSÁG tölti ki. 17. A szakszolgálati engedély kérő laphoz 2 darab, három hónapnál nem régebbi igazolványképet kell csatolni. 18. A kitöltött kérelmet a HM Katonai Légügyi Hivatal 1885 Budapest, Pf. 25. címre kell megküldeni.
