Léčba Guillain – Barré syndromu: co je, co není a co by mohlo být evidence based? ivana zýková
Guillain – Barré syndrom úvod • patří do skupiny autoimunitních polyneuropatií • jedná se o nejčastější akutní získanou autoimunitní neuropatii (akutní polyradikuloneuritida)
Guillain – Barré
• GBS popsal jako první francouzský lékař Jean-Baptiste Octave Landry v roce 1859 • v roce 1916 Georges Guillain, Jean Alexandre Barré a André Strohl diagnostikovali onemocnění u dvou vojáků a popsali základní diagnostické abnormality – proteinocytologickou disociaci
• Kanadský neurolog C. Miller Fisher v roce 1956 popsal variantu GBS s oftalmoplegií, ataxií a areflexií. • Axonální varianty byly popsány až v 90. letech 20 století.
léčba • Výměnná plasmaferesa byla poprvé použita v roce 1978 a její účinek byl prokázán v rozsáhlé studii v roce 1985. • Intravenozní imunoglobuliny byly poprvé použity v roce 1988 a jejich srovnatelné účinky s plazmaferésou byly prokázány ve studiích na začátku 90. let 20.století
Typické rysy GBS • akutní začátek během několika dnů (i perakutní formy s rozvojem během 1-2 dnů) • rozvoj motorických, sensitivních a autonomních příznaků • monofázický průběh • proteinocytologická disociace • spontánní úprava u většiny pacientů
Typické rysy GBS • Rozvoji neurologických symptomů cca u 2/3 pacientů předchází infekt dýchacích cest nebo gastroenteritis ( agens: CMV, EBV, Campylobacter jejuni, Hemofilus influenzae) • Další možné vyvolávající momenty: vakcinace, operační zákrok nebo jiné akutní onemocnění
Incidence Roční incidence : 0,16- 4,0 případů/100 000 obyvatel
Co je GBS? • autoimunitní reakce proti periferním nervům • u demyelinizační formy je napadena Schwannova buňka • u axonální formy je napadena axolema v oblasti Ranvierova zářezu
Typy GBS AIDP • demyelinizační léze (Acute Inflammatory Demielinating Polyradiculoneuropathy)
• nejčastější varianta • multifokální zánětlivé demyelinizační postižení periferních nervů a míšních kořenů, kdy dochází k segmentální demyelinizaci periferních nervů a u těžších forem k sekundární axonální degeneraci.
Typy GBS AMAN, AMSAN • Axonální léze : 2 varianty - AMAN, AMSAN • AMAN (Acute Motor Axonal Neuropathy): čistě motorická axonální degenerace s malým nebo žádným spolupodílem demyelinizace, senzitivní neurogram je v normě • rychle nastupující motorický deficit, distální slabost převažuje nad proximální • mozkové nervy a respirační funkce jsou málo postiženy • protilátky : IgG protilátky proti GM1 gangliosidům ve 40-50%
• AMSAN (Acute Motor-Sensory Axonal Neuropathy): smíšené motorické a senzitivní postižení
Typy GBS další varianty • Akutní sensitivní neuropatie - velmi malý podíl pacientů, dochází k postižení silných vláken s ataxií končetin, areflexií, tremorem , ataxie stoje a chůze + kombinace s poruchou autonomních funkcí, bývá asymetrický začátek • Miller Fisherův syndrom - rozvoj paréz zevních okohybných svalů až do kompletní plegie v průběhu několika dnů se přidává porucha chůze s ataxií trupu, intenční tremor a areflexie Trias : oftalmoplegie + ataxie + areflexie, charakteristická přítomnosti protilátek antiGQ1b v séru.
Typy GBS dle postižených vláken • s převažujícím postižením motorických vláken : AIDP AMAN AMSAN ....a jiné.... • bez postižení motorických vláken : Miller Fisherův syndrom a jiné..... • Overlap syndrom – MFS/AIDP
Typický průběh GBS • během několika dnů rozvoj nejčastěji symetrické slabosti DKK, v úvodu mohou být vertebrogenní bolesti, myalgie, parestézie nebo dysestezie, rozvoj může být ale i perakutní ze dne na den
• obvykle dochází k pomalé ascendentní progresi a šíření příznaků proximálně, na trupové svalstvo, HK a hlavové nervy • onemocnění ale může začít i descendentním průběhem – postižení bulbární či HKK s distálním sestupem, u cca 10% pacientů • progrese trvá obvykle 2 týdny, max. 4 týdny, pak se nález stabilizuje, k maximálnímu postižení dochází do 3 týdnů u 84% pacientů
Typický průběh GBS • formy onemocnění - tíže postižení – je velmi variabilní : od lehkého postižení a parestéziemi a lehkým motorickým deficitem až po těžké postižení s kvadruplegií, bulbární symptomatologií a respirační insuiciencí s nutností UPV • bývají i projevy autonomní dysfunkce (kolísání tepové frekvence, krevního tlaku, dechové abnormality, močová retence)
• typická je vyvíjející se hypo až areflexie, motorický deficit různě vyjádřený, lokalizovaný distálně či proximálně, mohou ale nemusí být poruchy čití
Diagnostika GBS • anamnéza • neurologický nález
Diagnostika GBS
• Základ je EMG vyšetření : kondukční studie motorického a sensitivního vedení
Diagnostika GBS • likvorový nález : proteinocytologická disociace – za signifikantní se považuje zvýšená bílkovina nad 1g/l, počet buněk zpravidla nepřevyšuje 10/mm3, pokud je počet buněk více jak 50mm3, pak je nutno pomýšlet na jinou etiologii
Diagnostika GBS • Protilátky proti gangliosidům • Jsou považovány za potenciální patogenetické agens mnoha periferních neuropatií. • Nejzávažnějším patofyziologickým mechanizmem vzniku postinfekčních autoimunitních neuropatií jsou molekulární mimikry: gangliosidům jsou velmi podobné lipo-oligosacharidy mnoha mikrobů
Diagnostika GBS protilátky proti gangliosidům • Jedná se o protilátky proti epitopům na karbohydrátových úsecích glykokonjugátů buněčných membrán – na neurilemě axonu/myelinové pochvě - v nervových buňkách centrálního a periferního nervového systému jsou nejvíce zastoupeny GM1, GD1a, GD1b a GT1, kde plní úlohu funkčních ligandů stability myelinu a prostřednictvím vazby na myelinasociovaný glykoprotein se účastní řízení regenerace nervů. • V axolemmě jsou na gangliosidy nejbohatší oblasti Ranvierových zářezů a presynaptická nervová zakončení.
Diagnostika GBS protilátky proti gangliosidům • Campylobacter jejuni
GM1, GM1b, GD1a, GQ1b,GT1a • Haemophilus influenzae GM1, GT1a • Mycoplazma pneumonie galaktocerebrosid • Cytomegalovirus GM2
protilátky proti gangliosidům Typy gangliosidů : v motorických nervech převládají GM1 a GD1, : v senzorických nervech převažují zejména GD1, GD2 a GD3 : v kraniálních motorických nervech inervujících extraokulární svaly GQ1
Lze podle nich rozlišit GBS na další určité subtypy : antiGM1 – typické pro axonální formy a předcházející infekt Camp. Jejuni, antiGM2 – typické pro demyelinizační formu AIDP, sensitivní léze, proximální motorická převaha s postižením MN, a předchozí infekt CMV, - antiGD1a IgG – AMAN - antiGD1b IgG - AIDP - antiGQ1b – Miller – Fischerův sy
naše zkušenosti… • V období od června do srpna 2014 bylo v Krajské nemocnici Liberec diagnostikováno 7 pacientů s GBS různých forem (4x AIDP, 2x AMAN, 1x AMSAN) a rozdílné tíže onemocnění. • 4 pacienti s těžkou ascendentní formou onemocnění vyžadovali pobyt na ARO s nutností dlouhodobé UPV . • Průměrná doba hospitalizace pacientů s GBS na našem odděleni trvala 43 dní, přičemž všichni byli po překladu dále ventilováni na spádové JIP.
naše zkušenosti… • V průběhu července 2014 tito pacienti přechodně tvořili až třetinu našich pacientů. • Léčbou první volby u všech pacientů byla výměnná plazmaferéza. • Incidence Guillain-Barré syndromu v našem regionu během 3 měsíců výrazně překonala udávanou i očekávanou incidenci. • Nebyla nalezena žádná epidemiologická souvislost mezi jednotlivými pacienty.
Terapie GBS • základem je ošetřovatelská péče a rehabilitace • V případě rozvíjejícího se motorického deficitu s omezující mobilitou je indikována imunoterapie: výměnná plazmaferésa nebo terapie intravenozními imunoglobuliny
Časný záchyt a příjem na ICU
Mortalita GBS
• úmrtí na komplikace
Terapie GBS Analgezie Antidepresivní terapie, podpůrná psychologické péče Rehabilitace
Terapie GBS • Doporučené postupy v léčbě GBS (především týkající se plazmaferéz) jsou postavené na studiích, které byly provedeny v letech 19851995. • Optimální protokoly léčby pro pacienty s těžkým průběhem GBS, především pro pacienty nereagující na terapii či s relapsem onemocnění nejsou zatím stanoveny.
Plazmafereza • 3 randomizované studie 1985-1995 • Doporučený počet jsou 4 TPE • Optimální protokol není stanoven (počet, objem,..)
IVIG
• Způsob působení • Rovnocenná s plazmaferezou
Léčba • Naši pacienti jsou pacienti s těžkým průběhem • Léčba individualizovaná ???
Koagulace Vliv plazmaferezy na koagulaci
A na závěr…..
