UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE ACADEMIEJAAR 2014 – 2015
Lean management: impact op de ervaring van de patiënt
Masterproef voorgedragen tot het bekomen van de graad van Master of Science in de Toegepaste Economische Wetenschappen: Handelsingenieur
Tessa De Backer onder leiding van Prof. dr. Gemmel
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE ACADEMIEJAAR 2014 – 2015
Lean management: impact op de ervaring van de patiënt
Masterproef voorgedragen tot het bekomen van de graad van Master of Science in de Toegepaste Economische Wetenschappen: Handelsingenieur
Tessa De Backer onder leiding van Prof. dr. Gemmel
Vertrouwensclausule PERMISSION Ondergetekende verklaart dat de inhoud van deze masterproef mag geraadpleegd en/of gereproduceerd worden, mits bronvermelding.
Tessa De Backer
Woord vooraf Om het diploma Handelsingenieur te kunnen behalen, wordt van alle studenten verwacht om te slagen voor hun masterproef. Het schrijven van deze masterproef was voor mij echter meer dan een verplichte opdracht. De afgelopen twee jaar ontdekte ik dat Lean management in ziekenhuizen en de invloed van de Lean technieken op de ervaring van de patiënt mij zeer hard interesseerde, in die mate dat ik het waarschijnlijk na het schrijven van deze masterproef niet zal loslaten. Dit heb ik vooral te danken aan de drie ziekenhuizen die geholpen hebben aan het verwezenlijken van het onderzoek. De hoofdverpleegkundigen van het AZ Jan Portaels Vilvoorde, het Sint Elisabeth ziekenhuis in Tilburg en het UZ Brussel hebben niet alleen de tijd genomen om mijn vragen te beantwoorden, ze hebben mij ook veel geleerd dat niet in wetenschappelijke papers terug te vinden is. Daarom wil ik graag respectievelijk mevrouw Tholen, mevrouw Damen en mevrouw Spinnoy bedanken voor hun waardevolle input en voor het ter beschikking stellen van hun personeel en patiënten. Een speciale dank gaat ook uit naar mevrouw Hendriks en mevrouw Huijnen van het bureau zorginnovatie van het Sint Elisabeth ziekenhuis voor het delen van hun ervaring en het geven van waardevolle tips voor mijn onderzoek. Hiernaast zou ik ook mijnheer Willen van Möbius en mevrouw van Nueten willen bedanken om mij in contact te brengen met respectievelijk het UZ Brussel en het AZ Jan Portaels. Bovendien wil ik ook graag mijn familie en vrienden bedanken. Mijn ouders omdat zij mij de afgelopen vijf jaren zowel financieel als moreel gesteund hebben. Caroline Delacollette, omdat dankzij haar kritisch oog er veel onvolledigheden uit deze masterproef werden gefilterd. En tenslotte mijn vrienden en broers omdat zij altijd klaar stonden om mij op te peppen als het nodig was. Tenslotte wil ik ook graag Professor Gemmel bedanken voor het aanreiken van dit onderwerp en de opvolging tijdens het afgelopen jaar.
v
Lijst met afkortingen 3P
Productie, Preparatie en Proces
5S
Sorteren, Schikken, Schoonmaken, Standaardiseren en in Stand houden
BZI
Bureau voor ZorgInnovatie
IFD
Integrated Facility Design
JCI
Joint Commission International
KPI
Key Performance Indicator
KPO
Kaizen Promotion Office
MET
Medical Emergency Team
NHS
National Health Service
PSA
Patient Safety Alert
RPIW Rapid Process Improvement Workshop TPS
Toyota Production System
UZA
Universitair Ziekenhuis Antwerpen
VMPS Virginia Mason Production System
vi
Lijst met figuren Figuur 1 Het toepassen van Lean management gesitueerd in de efficiëntie matrix .................................. 6 Figuur 2 Overzicht van de verpleegkundige activiteiten per locatie ........................................................11 Figuur 3 Overzicht van de verpleegkundige taken ..................................................................................11 Figuur 4 The House of Lean ....................................................................................................................16 Figuur 5 True North ...............................................................................................................................25 Figuur 6 Patiëntentraject voor een knie operatie: NHS 2008 ..................................................................27 Figuur 7 Patiëntentraject voor een knie operatie: Thedacare 2008 .........................................................27 Figuur 8 Virginia Mason Production System ..........................................................................................28 Figuur 9 Relatie tussen patiëntentevredenheid en informatievoorziening ..............................................32 Figuur 10 Basis types design voor casestudies .......................................................................................48 Figuur 11 Multiple Case Study Procedure ...............................................................................................49
vii
Lijst met tabellen Tabel 1 Overzicht van de invloeden van de verschillende Lean technieken op de patiënt .......................15 Tabel 2 Gemiddeld aantal verpleegkundigen per ploeg ..........................................................................59
viii
0. Inhoudsopgave Vertrouwensclausule .............................................................................................................................. iv Woord vooraf .......................................................................................................................................... v Lijst met afkortingen ............................................................................................................................... vi Lijst met figuren ..................................................................................................................................... vii Lijst met tabellen .................................................................................................................................. viii 0. Inhoudsopgave ................................................................................................................................... ix Inleiding.................................................................................................................................................. 2 Deel 1: Lean management in ziekenhuizen ............................................................................................ 4 1.
Hoofdstuk 1: Lean management in de gezondheidszorg .................................................................. 4 1.1
Wat is Lean management? ..................................................................................................4
1.2
Lean management in de gezondheidszorg ...........................................................................7
1.2.1 Voice of the customer .........................................................................................................8 1.2.2 Verspilling............................................................................................................................9 1.2.3 Directe patiëntenzorg ........................................................................................................ 10 1.2.4 Doorstroming van de patiënt ............................................................................................. 12 1.3 2.
3.
Besluit ............................................................................................................................... 14
Hoofdstuk 2: Impact van Lean toepassingen op de ervaring van de patiënt ....................................15 2.1
Standaardisatie.................................................................................................................. 16
2.2
Continue verbetering......................................................................................................... 18
2.3
Poka-yoke.......................................................................................................................... 19
2.4
Visueel management ......................................................................................................... 20
2.5
Jidoka ................................................................................................................................ 20
2.6
Lean lay-out....................................................................................................................... 21
2.7
Besluit ............................................................................................................................... 23
Hoofdstuk 3: Lean Toepassingen ....................................................................................................24 3.1
ThedaCare ......................................................................................................................... 24
3.2
Virginia Mason Medical Center .......................................................................................... 28
ix
Deel 2: Patiëntentevredenheid .............................................................................................................30 1.
Hoofdstuk 1: Patiënt centrale zorg .................................................................................................30
2.
Hoofdstuk 2: Patiëntentevredenheid ..............................................................................................31 2.1
Informatiebehoefte van de patiënt .................................................................................... 32
2.1.1
Communicatie met de patiënt.........................................................................................33
2.1.2
Elektronisch medisch dossier ..........................................................................................35
2.2
Fysieke omgeving .............................................................................................................. 35
2.3
Psychologische aspecten van de zorg ................................................................................. 37
2.4
Patiëntenveiligheid ............................................................................................................ 40
2.4.1
Pijnmanagement.............................................................................................................41
2.5
Wachttijden....................................................................................................................... 41
2.6
Besluit ............................................................................................................................... 43
Deel 3: Empirisch onderzoek .................................................................................................................45 1.
2.
Inleiding .........................................................................................................................................45 1.1
Situering ............................................................................................................................ 45
1.2
Probleemstelling................................................................................................................ 45
1.3
Doelstelling ....................................................................................................................... 46
Situering kwalitatief onderzoek ......................................................................................................46 2.1
Casestudy onderzoek......................................................................................................... 47
2.1.1. Type casestudy .................................................................................................................. 47 3.
4.
Onderzoeksprotocol .......................................................................................................................49 3.1.
Onderzoeksprocedure ....................................................................................................... 49
3.2.
Dataverzameling................................................................................................................ 52
3.3.
Gegevensanalyse ............................................................................................................... 52
Resultaten en analyse ....................................................................................................................53 4.1.
Case 1: afdeling A .............................................................................................................. 53
4.1.1
Introductie ......................................................................................................................53
4.1.2
Lean op de afdeling .........................................................................................................54
4.1.3
Onderzoek ......................................................................................................................55
4.1.4
Analyse ...........................................................................................................................55
4.1.5
Conclusie en discussie .....................................................................................................58
4.2.
Case 2: afdeling B .............................................................................................................. 59
4.2.1
Introductie ......................................................................................................................59
4.2.2
Lean op de afdeling .........................................................................................................59 x
4.2.3
Onderzoek ......................................................................................................................60
4.2.4
Analyse ...........................................................................................................................61
4.2.5
Conclusie en discussie .....................................................................................................65
4.3.
5.
Case 3: afdeling C .............................................................................................................. 66
4.3.1
Introductie ......................................................................................................................66
4.3.2
Lean op de afdeling .........................................................................................................67
4.3.3
Onderzoek ......................................................................................................................67
4.3.4
Analyse ...........................................................................................................................68
4.3.5
Conclusie en discussie .....................................................................................................70
Cross-case analyse .........................................................................................................................71
Deel 4: Algemeen besluit ......................................................................................................................77 1.
Conclusie en discussie ....................................................................................................... 77
2.
Onderzoek beperkingen .................................................................................................... 80 2.1.
Constructvaliditeit ..............................................................................................................80
2.2.
Interne validiteit .................................................................................................................80
2.3.
Externe validiteit.................................................................................................................80
2.4.
Betrouwbaarheid ................................................................................................................81
2.5.
Andere beperkingen ...........................................................................................................81
3.
Aanbevelingen voor verder onderzoek .............................................................................. 82
Bibliografie ............................................................................................................................................83 Appendix ...............................................................................................................................................89 1.
Numerieke pijnschaal (Numeric Rating Scale for pain) ....................................................... 89
2.
Vragenlijsten ..................................................................................................................... 89 2.1.
Vragenlijsten voor de hoofdverpleegkundigen ....................................................................89
2.2.
Vragenlijsten voor de verpleegkundigen .............................................................................91
2.3.
Vragenlijsten voor de patiënten ..........................................................................................95
3.
Lean niveau van de afdeling - the Lean State.................................................................... 100
4.
Doel van de Lean implementatie op de afdeling............................................................... 105
5.
Overzicht diepte-interviews ............................................................................................. 108
6.
Gedetailleerd overzicht van de invloed van de Lean technieken....................................... 109 6.1.
Lean technieken toegepast op afdeling A ..........................................................................109
6.2.
Lean technieken toegepast op afdeling B ..........................................................................111
6.3.
Lean technieken toegepast op afdeling C ..........................................................................114
xi
Inleiding Klanten worden steeds mondiger. Dit is ook zo in de gezondheidswereld. De stem van ontevreden patiënten komt steeds vaker naar buiten via sociale media en (negatieve) mond-tot-mond reclame. Deze stem kan, los van het feit dat deze gegrond is, de reputatie van een ziekenhuis ernstig schaden. Voor de instelling is het dan ook van belang om de patiënt, met de beschikbare middelen, zo tevreden mogelijk te stellen. Patiënten zorgen immers voor de inkomsten van het ziekenhuis en deze inkomsten zijn noodzakelijk om de dagdagelijkse taken te kunnen uitvoeren. Omdat in een ziekenhuis veel verschillende processen door elkaar plaatsvinden, is het elke dag opnieuw een uitdaging om alle patiënten te voorzien van kwaliteitsvolle zorg waarbij er voldoende aandacht wordt besteed aan het individu achter de patiënt. Doorheen de jaren zijn er menig technieken ontwikkeld die het verplegend personeel dienen te ondersteunen. Een van deze technieken is Lean Management. Deze managementstijl is overgewaaid uit Japan, waar ze vooral in de industriële wereld al jaren wordt toegepast met positieve resultaten. Lean technieken worden aangeleerd aan de verpleegkundigen met als doel het verbeteren van processen. Zoals uit Deel 1 zal blijken, wordt in de literatuur bovenal het positieve effect van Lean management op de tevredenheid van het verplegend personeel benadrukt. Dankzij de verbeteracties die het verplegend personeel uitvoert, verkrijgen ze meer vrije tijd, werken ze efficiënter, wordt er onderling beter gecommuniceerd, daalt de kans op het maken van (medicatie)fouten... Bovendien staat bij Lean management de patiënt centraal in de processen. Aldus zou het verbeteren van processen waarin de patiënt centraal staat, sowieso een positieve invloed moeten hebben op de patiëntentevredenheid. Maar weerspiegelt dit effect zich ook in de praktijk? Staat de patiënt echt centraal in de verbeterprojecten en ondervindt de patiënt werkelijk voordelen uit deze verbeteringen? De literatuur omtrent dit onderwerp geeft geen eenduidig antwoord op bovenstaande vragen. Daarom zal alvorens aan het werkelijke onderzoek te beginnen, worden bekeken welke factoren de tevredenheid van de patiënt beïnvloeden. Het opmerken van de Lean management technieken door de patiënt betekent immers niet altijd dat deze een significante invloed uitoefenen op zijn tevredenheid. Daarom onderzoekt deze masterproef of de patiëntentevredenheid wel werkelijk beïnvloed wordt door deze Lean management technieken. De data zijn afkomstig uit drie verschillende afdelingen uit drie verschillende ziekenhuizen. Dankzij deze variatie kan er worden onderzocht waarom bepaalde afdelingen succesvoller zijn in het betrekken van de patiënt bij de verbeteracties dan anderen. Er zal met behulp van diepte-interviews gekoppeld aan de literatuur, getracht worden een overzicht te verkrijgen 2
van de Lean technieken die de patiënt zowel direct als indirect beïnvloeden. Daarnaast zal worden onderzocht of de verpleegkundigen meer vrije tijd hebben dankzij het toepassen van de Lean technieken en hoe zij deze vrije tijd invullen. De moeilijkheid in deze masterproef bevindt zich in het feit dat er al zeer veel geschreven is over de invloed van Lean management op het verplegend personeel, maar bitter weinig over de invloed van Lean management op de tevredenheid van de patiënt. Er is geen informatie te vinden over specifieke Lean technieken die patiëntentevredenheidsfactoren aanspreken. Dit is meteen wat dit onderzoek onderscheidt van andere onderzoeken, er wordt een directe link gelegd tussen de Lean technieken en de ervaring van de patiënt. De verscheidene verbeteringen die de verpleegkundigen ondervinden, worden aanzien als een blackbox. De literatuurstudie is gebaseerd op wetenschappelijke papers en boeken. De papers werden voornamelijk gevonden door gebruik te maken van Google Scholar, PubMed, Mayo Clinic Proceedings, Elsevier, ScienceDirect ... Er werd getracht om de literatuurstudie te baseren op een zo uitgebreid mogelijke collectie van wetenschappelijke artikelen. Daarom werd er gezocht op zeer uiteenlopende termen, zoals Lean (methodology, management, practice, Six Sigma …) in health care, quality improvement in health care, patient satisfaction, maar ook op meer specifieke termen zoals patient flow in health care, Poka-yoke in hospitals, visual management in health care, direct patient care, waste in health care … De termen health care en hospitals werden hierbij afgewisseld. Tenslotte werd er ook gezocht naar informatie over specifieke ziekenhuizen zoals ThedaCare, Virginia Mason Medical Center, Mayo Clinic, Flinters Medical Hospital … en naar bepaalde auteurs zoals Toussaint, Berry, Graban en tenslotte Yin voor het onderzoek. Boeken die een meerwaarde boden voor het onderzoek werden besteld en gelezen. De literatuurstudie is gebaseerd op informatie afkomstig uit 20 boeken, 64 wetenschappelijke papers, twee Nederlandstalige artikels en vier krantenartikels. Om het lezen van deze masterproef te vereenvoudigen, wordt steeds verwezen naar een mannelijke patiënt. Er wordt getracht om zo neutraal mogelijk te verwijzen naar verpleegkundigen, maar indien nodig werden deze ook mannelijk gesteld. In het onderzoek zal er telkens worden verwezen naar afdeling A, B, C en niet ziekenhuis A, B, C omdat de Lean verbeterprojecten afdelingsspecifiek zijn en dus niet altijd ziekenhuisbreed worden toegepast.
3
Deel 1: Lean management in ziekenhuizen Deel 1 van het onderzoek vangt aan met een inleiding in Lean management in de gezondheidszorg. Hier worden een aantal belangrijke begrippen zoals the voice of the customer en de doorstroming van de patiënt verklaard. Daarna wordt meteen de link gelegd tussen het gebruik van Lean management en het stijgen van het aandeel van de directe patiëntenzorg op een afdeling. Vervolgens worden de Lean technieken nader verklaard door het opdelen van deze technieken in technieken die de ervaring van de patiënt direct en indirect beïnvloeden. Deze opdeling is van belang om te kunnen bepalen hoe de patiënt de Lean verbeteringen kan opmerken. Tenslotte worden de Lean technieken en gevolgen meer gedetailleerd uitgelegd aan de hand van twee voorbeelden van pioniers in de Lean ziekenhuis wereld.
1. Hoofdstuk 1: Lean management in de gezondheidszorg In hoofdstuk 1 zal een algemene inleiding worden gegeven over Lean management, gevolgd door de specifieke rol van Lean management in de gezondheidszorg. Daarna zullen de vier pijlers van Lean management in ziekenhuizen meer in detail worden bekeken. Om met Lean verbeterprojecten de ervaring van de patiënt te beïnvloeden, moet er geluisterd worden naar de mening van de patiënt. Naar dit concept wordt in de literatuur verwezen door de term the voice of the customer. Evenals moet ervoor gezorgd worden dat patiënten tijdens hun verblijf in het ziekenhuis zo veel mogelijk waardetoevoegende activiteiten ondergaan. Dit betekent dat de verspilling in processen moet worden geëlimineerd. Nadat het belang van verspilling aan bod is gekomen, zal worden bekeken hoe verpleegkundigen hun tijd gemiddeld spenderen en hoe het elimineren van verspillingen de ervaring van de patiënt kan beïnvloeden in een Lean ziekenhuis. Tenslotte wordt er gefocust op de doorstroming van de patiënt doorheen zijn zorgproces.
1.1
Wat is Lean management?
Lean management is een kwaliteitsverbeteringsfilosofie afgeleid van het Toyota Production System (TPS). Toyota ontwikkelde Lean management in de jaren 50. Het TPS focust zich op het elimineren van verspilling en activiteiten die geen waarde toevoegen vanuit het perspectief van de klant. Lean management is een langetermijnvisie die focust op continue verbetering waarbij de klant centraal staat en de medewerkers betrokken worden. Door deze combinatie wil men de kwaliteit en veiligheid voor de klant verbeteren, tezamen met de efficiëntie en de motivatie van werknemers (Simons et al., 2014). Lean wordt vaak aanzien als een toolbox die op elk moment, in elke organisatie geïmplementeerd kan worden (Worley&Doolen, 2006). Womack (Womack&Jones, 2003) stelt volgende vergelijking 4
Lean = process + people + purpose De dienstensector heeft zowel goede processen als geschikte mensen nodig. Het doel van Lean management in de dienstensector is het verbeteren van de ervaring van de klant. De verwachtingen van de klant stijgen. Hierdoor moet het systeem zo ontworpen worden dat het continu aangepast en verbeterd kan worden, anders kan de klant het als falend aanschouwen. Hoe dichter de processen ontworpen zijn bij de klant en hoe reactiever ze zijn, hoe beter (Bicheno, 2008). Hines, Holweg en Rich (2004) menen dat het menselijke aspect cruciaal is voor de langetermijnoverleving van het Lean programma, ongeacht de sector. In een Lean onderneming wordt elke medewerker aangespoord om verspillingen of verbeteringen op te merken, in plaats van enkel bevoegden. Alle medewerkers van een Lean bedrijf worden getraind in het analyseren en oplossen van problemen. Daarnaast krijgen ze ook de verantwoordelijkheid om verbeteringen zelf te implementeren (Nicholas, 2011). Hiernaast is Lean een manier om het personeel meer voldoening te halen uit hun werk dankzij de directe feedbacklussen die geïmplementeerd worden. Dankzij deze feedback kan er sneller geïdentificeerd worden welke stappen in het proces waarde scheppen voor de klant en kunnen nietwaardetoevoegende stappen sneller geëlimineerd worden (Womack&Jones, 2003). De kracht van Lean zit in de mogelijkheid om te leren uit fouten en de focus op continue verbetering. Fouten zijn kansen om het systeem en de processen te verbeteren (Bicheno&Holweg, 2009). Het is zeer belangrijk dat het concept Lean en de implicaties voor het personeel op een duidelijke manier worden gecommuniceerd in alle afdelingen van het bedrijf. Om de Lean implementatie een grotere slaagkans te geven, is het belangrijk dat het initiatief gesteund wordt door het topmanagement. Indien het personeel Lean niet volledig begrijpt of niet volledig betrokken wordt bij de Lean implementaties, kan dit een contraproductief effect hebben (Worley&Doolen, 2006). In een Lean organisatie is iedereen verantwoordelijk voor het implementeren van Lean principes, methodes en instrumenten in de dagelijkse activiteiten (Kimsey, 2010). Lean gaat niet alleen over het productieproces of de diensten die geleverd worden door een bedrijf, maar om het systeem dat beiden tezamen brengt (Bicheno, 2008). Dankzij Lean wordt het systeem verbeterd en verdwijnen de grenzen tussen de verschillende afdelingen. Het doel van Lean systemen is om gestandaardiseerde processen te verkrijgen, zonder niet-waardetoevoegende stappen om vervolgens de doorstroming van de producten beter te kunnen faciliteren. Door een betere doorstroming (Nicholas, 2011) verlaagt de doorstromingstijd en kunnen bedrijven sneller reageren op veranderingen in klantenpreferenties. Lean is een manier om meer te doen met minder middelen – minder menselijke inspanningen, minder materiaal, in minder tijd en met minder plaats – terwijl tegelijkertijd er gestreefd wordt om beter op de noden van de klant in te spelen. 5
Modig en Ahlström (2012) maken de kanttekening dat het zeer moeilijk is voor een organisatie om het efficiënt gebruik van middelen te combineren met een hoge doorstroomefficiëntie van de klant 1. De moeilijkheid om een hoge benuttingsgraad te combineren met een hoge klantentevredenheid wordt weergegeven in de efficiëntie matrix (zie Figuur 1). Voor een organisatie is het belangrijk om hun middelen zo efficiënt mogelijk te gebruiken, maar het is minstens even belangrijk om de noden van de klant op een efficiënte manier in te vullen. Dit wordt verklaard door de wet van Little. Een organisatie die zich focust op het bereiken van een hoge efficiëntie van het gebruik van middelen, heeft een hoge benuttingsgraad van de middelen, wat resulteert in wachtrijen. Door deze wachtrijen stijgt de tijd die een klant aflegt in het proces, waardoor de doorstroomefficiëntie van de klant daalt. Modig en Ahlström (2012) waarschuwen hierbij dat een lage doorstroomefficiëntie secundaire noden van de klant opwekt. Modig en Ahlström aanzien Lean als een operationele strategie waarbij er gefocust wordt op het verbeteren van de doorstroomefficiëntie van de klant. Een organisatie moet streven om steeds te verbeteren via het toepassen van continue verbetering (zie 2.2).
Figuur 1 Het toepassen van Lean management gesitueerd in de efficiëntie matrix (Bron: Modig, s.d.)
1
De doorstroomeffciëntie van de klant wordt berekend door het vergelijken van de tijd dat de klant waardetoevoegende activiteiten ondergaat met de totale tijd dat het proces inneemt (Modig&Ahlström, 2012).
6
1.2
Lean management in de gezondheidszorg
“Wow, health care is a place where Lean can benefit an entire community, or an entire country. “ (Bliss, 2009, p. 39) Volgens Brandao de Souza (2009) werd Lean Management in de gezondheidszorg voor het eerst in 2001 geïmplementeerd in het Verenigd Koninkrijk en in 2002 in de Verenigde Staten. Sindsdien wordt het in vele ziekenhuizen toegepast met positieve resultaten als gevolg. Traditionele ziekenhuizen trachten schaalvoordelen te bereiken en opportuniteitskosten te drukken door hun middelen (wachtkamers, onderzoekkamers, radiografie- en andere apparatuur) en mensen (verplegend personeel, artsen, secretaressen) zo efficiënt mogelijk in te zetten. Bij het efficiënt gebruik van middelen past de patiënt zich aan aan de situatie van de arts. Bij een organisatie gefocust op een hoge doorstroomefficiëntie van de klant, past de arts zich aan aan de situatie van de patiënt. In een Lean ziekenhuis dat focust op een hoge doorstroomefficiëntie van de klant, wordt er zowel gekeken naar de directe noden (de uitslag van een behandeling, de diagnose van de patiënt) als naar de indirecte noden (patiënten voelen zich veilig, krijgen genoeg informatie, worden behandeld op een professionele manier) van de patiënt (Modig&Ahlström, 2012). Lean management is een tool die verzekert dat bij elke procedure de klant centraal staat (Graban, 2009). Een ziekenhuis heeft verschillende klanten. In Lean management staat de patiënt als klant centraal. Het doel van de implementatie van Lean in een ziekenhuis is dat de tijd die de patiënt doorbrengt in een ziekenhuis efficiënt ingevuld wordt. Dit wordt bereikt door de Lean paradox te doorbreken (Chalmet, 2013). Door de Lean inspanningen verbeteren de huidige processen en kan men meer doen met minder nood aan personeel. Het management draagt de verantwoordelijkheid het personeel te verzekeren dat er geen ontslagen vallen en dat de vrijgemaakte tijd de bestaande dienstverlening zal verrijken. De tijdswinst dankzij de efficiëntere processen, wordt ingevuld door een hogere patiëntenvriendelijkheid. In een ziekenhuis betekent dit dat van het verplegend personeel verwacht wordt om meer tijd met de patiënt te spenderen, de verpleegtaken grondiger uit te voeren en rustiger met de patiënt om te gaan (Chalmet, 2013). Dankzij het schenken van meer aandacht aan de patiënt verhoogt de kwaliteit van de toegediende zorg en heeft de patiënt een betere gevoelservaring, wat uiteindelijk het genezingsproces bevordert (Chalmet, 2013). Daarnaast moet de patiënt centraal staan in alle processen. Dit kan worden bereikt door onder andere parameters zoals de tijd die de patiënt doorbrengt in het ziekenhuis en het comfort van de patiënt toe te voegen aan de performantiemaatstaven van het systeem (Kollberg&Dahlgaard, 2007).
7
1.2.1 Voice of the customer Zeer vaak brengen processen in de zorgsector activiteiten met zich mee die geen waarde toevoegen voor de patiënt, zoals administratie, wachten, planning, transport … (Gemmel&Verleye, 2012). In een Lean ziekenhuis moet de patiënt uitgenodigd worden om deel te nemen aan het ontwerp van processen. Er moet naar de mening van de patiënt geluisterd worden en vervolgens moet er in de processen waarde, zoals de patiënt deze definieert, worden ingebouwd (Grunden&Hagood, 2012). Bovendien moet steeds worden onderzocht of processen wel degelijk waarde scheppen voor de patiënt (Tousaint&Berry, 2013). Bij de zorg moet de patiënt centraal staan. De patiënt ziet zowel waarde in de financiële kostprijs als in niet-financiële elementen. Als de patiënt op tijd geopereerd wordt, de verpleegkundigen tijd nemen om zijn vragen te beantwoorden en de patiënt kan ontwaken op een rustige kamer, dragen deze aspecten bij tot een betere evaluatie van zijn ziekenhuisopname (Toussaint&Berry, 2013). Graban (2009) voegt hieraan toe dat de waardeschepping voor de patiënt ook bestaat uit progressie maken in zijn behandeling. Er zijn verschillende manieren om de patiënten te betrekken bij het ontwerp van nieuwe processen of het verbeteren van bestaande processen. Om de patiënt te kunnen betrekken bij het ontwerp van processen, moeten de noden van de patiënt eerst worden vastgesteld. Deze informatie kan verzameld worden door het bijhouden van patiëntendagboeken (Fillingham, 2008), het afnemen van patiëntentevredenheidsenquêtes, het bijhouden van klachtengegevens en het organiseren van interviews en focusgroepen. Patiënten kunnen ook actief deelnemen aan het proces, door ze te betrekken als een groep van belanghebbenden (Grunden&Hagood, 2012). Het Virginia Mason Medical Center onderzocht wat patiënten belangrijk vinden in een ziekenhuis door aan klanten van een nabijgelegen supermarkt te vragen waaraan zij waarde hechten bij een ziekenhuisbezoek (Blackstone, 2009). In het Bolton Hospital (Fillingham, 2008) werden een aantal interviews afgenomen en discussiegroepen georganiseerd met diabetici en het verplegend personeel. Doel van dit onderzoek was om de behandelingswijze beter af te stemmen op de patiënten. De gesprekken legden de motivaties, angsten en wensen van de diabeticipatiënten bloot. Deze werden genoteerd op speelkaarten zodat de patiënten deze konden gebruiken om een conversatie aan te gaan met het verplegend personeel. Op de speelkaarten stonden statements vermeld zoals ‘Ik begrijp helemaal niet wat de dokter vertelt’ of ‘Ik heb moeilijkheden met het stoppen met roken’. Dankzij het vlotter verlopen van de communicatie, kon het verplegend personeel de patiënt beter behandelen. Dit resulteert niet enkel in een betere
8
behandelingswijze, maar ook in een structuur die de patiënten ondersteunt om hun diabetes beter onder controle te houden. Daarnaast kunnen de verwachtingen van de patiënt geïncorporeerd worden in het ontwerp van het ziekenhuis (Grunden&Hagood, 2012). Toen Seattle Children plannen tekende voor het ontwerp van een nieuw ziekenhuis, maakten ze gebruik van het zogenaamde Integrated Facility Design2 (IFD). Tijdens dit proces lieten ze zich niet alleen adviseren door architecten, maar ook door verpleegkundigen, artsen, patiënten en familie van patiënten. Zij hielpen met het aantonen van verspillingen veroorzaakt door de infrastructuur van het huidige ziekenhuis. Er werd een opslagruimte afgehuurd om het ontwerp van het toekomstige ziekenhuis te simuleren. Vervolgens werden simulaties gemaakt van de weg die iedere belanghebbende partij zou afleggen en werd de stroom van informatie, patiënten en instrumenten in kaart gebracht. Op deze manier werd het nieuwe ziekenhuis 2.322 vierkante meter kleiner dan oorspronkelijk werd ingeschat, wat leidde tot een kostenbesparing van 40 miljoen dollar (Toussaint&Berry, 2013). Een soortgelijk proces werd toegepast bij het ziekenhuis van Issaquah, in Zweden, waar de plaatselijke gemeenschap – de toekomstige patiënten van het ziekenhuis – vanaf de eerste ontwerpfase, nauw betrokken werden bij het ontwerp van het nieuwe ziekenhuis. Dit leidde tot een herdefinitie van het begrip ziekenhuis. Voor de inkom werd een stadsplein aangelegd. In het ziekenhuis huist een koffiebar, verschillende winkels, een kinderopvang en een vijfsterrenrestaurant waar kooklessen worden gegeven. Hierdoor is het ziekenhuis geëvolueerd tot een plaats waar mensen samenkomen (Grunden&Hagood, 2012).
1.2.2 Verspilling De drie begrippen Muda (verspilling), Mura (variatie in de processen) en Muri (overbelasting van de ressources), spelen een centrale rol in het Lean beleid. Deze moeten vermeden worden omdat ze processen vertragen, vaak resulteren in kwaliteitsverlies en tenslotte vermijdbare kosten met zich meebrengen (Chalmet, 2013). Hoewel Bicheno (2008) beweert dat in diensten het creëren van waarde belangrijker is dan het elimineren van verspilling.
2
Dit is een proces waarbij de expertise van verschillende stakeholders gebruikt wordt om na te denken over hoe een omgeving er moet uitzien vooraleer deze gebouwd wordt (Toussaint&Berry, 2013).
9
In een ziekenhuis komt Muda voor onder de volgende vormen (Graban, 2009; Radnor, 2011): −
defecten: verkeerde medicatie dat wordt meegegeven aan patiënten (vaak veroorzaakt door een onleesbaar handschrift of verkeerd kommagebruik bij het aangeven van decimalen);
−
overproductie: meer bloed afnemen dan noodzakelijk, medicatie te vroeg bij de patiënt afleveren;
−
transport: de patiënt moet vaak lange afstanden afleggen naar de operatiekamer of scanner;
−
overprocessing: meerdere malen dezelfde informatie vragen aan de patiënt;
−
wachttijden: wachten op resultaten van laboratoriumonderzoeken, lange wachtrijen voor een doktersconsultatie, wachten op ontslag uit het ziekenhuis;
−
voorraad: wachtlijsten en overbodige voorraad van medische instrumenten.
Chalmet (2013) voegt hier nog overtollige bewegingen bij de dienstverlening en ongebruikt verbeteringspotentieel
(patiënten
of
verpleegkundigen
worden
niet
betrokken
bij
verbeteringsinitiatieven) aan toe. Toussaint en Gerard (2010) verwijzen naar deze laatste vorm van verspilling als verspilling van talent. Mura verspillingen worden meestal niet veroorzaakt door de processen zelf, maar door externe omstandigheden. In een ziekenhuis is de toestroom van patiënten bijvoorbeeld sterk verbonden met de weersomstandigheden; bij sneeuw of zware regen zijn er meer patiënten op de spoedafdeling. Muri verspillingen verwijzen naar de overbelasting van de verpleegkundigen en de bezettingsgraad van apparatuur … Wanneer deze meer dan 100% worden ingezet moeten de patiënten wachten en daalt hun tevredenheid (Chalmet, 2013).
1.2.3 Directe patiëntenzorg Cijfers van het National Health Service3 (NHS) in het Verenigd Koninkrijk stellen vast dat het verplegend personeel minder dan 35% van hun tijd spendeert aan directe patiëntenzorg. Het verplegend personeel heeft andere taken zoals administratie, voorraad aanvullen, zieke collega’s vervangen … (O’Neill, Jones, Bennett, &Lewis, 2011). Een onderzoek bij 763 Amerikaanse verpleegkundigen (Hendrich, Chow, Skierczynski, &Lu, 2008) stelde vast dat het grootste deel van de verpleegkundige activiteiten plaatsvinden in de verpleegpost en op de kamer van de patiënt (zie Figuur 2). De meeste tijd werd gespendeerd aan administratief werk, het registreren van medicatie en het bezorgen en coördineren van de zorg (communiceren met collega’s) (zie Figuur 3). Directe patiëntenzorg nam minder dan 20% van de totale tijd die verpleegkundigen spenderen aan verpleegkundige taken in beslag.
3
National Health Serivces (NHS) is het openbare gezondheidszorgstelsel van het Verenigd Koninkrijk (NHS, s.d.)
10
Figuur 2 Overzicht van de verpleegkundige activiteiten per locatie (Bron: Hendrich et al., 2008)
Figuur 3 Overzicht van de verpleegkundige taken (Bron: Hendrich et al., 2008)
Een ander onderzoek dat de doorstroming van de patiënt in het Flinders Medical Centre in Australië bekijkt, stelt dat wanneer het verplegend personeel geconfronteerd wordt met tijdsnood, de directe zorg voor de patiënt een lagere prioriteit heeft dan de meer technische controle van de patiënten (O’Neill et al., 2011). Onderzoek stelt vast dat wanneer het aandeel van directe patiëntenzorg stijgt, de gemiddelde hospitalisatieduur van de patiënten daalt. Hiernaast vermindert ook het aantal klachten van patiënten en stijgt de patiëntentevredenheid (Somers, Tegenbos, &Van Bogaert, 2014). In acht Zwitserse ziekenhuizen stelde men vast dat voornamelijk de patiëntentevredenheid negatief beïnvloed wordt wanneer er minder directe zorg wordt gepleegd. Het valrisico van patiënten daarentegen is een factor die niet beïnvloed wordt door het percentage direct geleverde zorg. De onderzoekers verklaren dit door het feit dat het valrisico voornamelijk beïnvloed wordt door de wijze waarop de zorg geleverd wordt en de eigenschappen van de patiënt (Schubert, Clarke, Glass, Schaffert-Witvliet, &De Geest, 2009). 11
In het Surgical GU Oncology ziekenhuis in Toronto, Canada, werd door het toepassen van Lean verbeterprocessen in de dagkliniek, de tijd die patiënten doorbrengen met verpleegkundigen of artsen, verhoogd van gemiddeld 12.4 minuten tot gemiddeld 17 minuten per dag. Dit betekent dat de directe patiëntenzorg en dus de waardetoevoegende tijd voor de patiënt, steeg van gemiddeld 30.6% naar 66.3% van zijn totale bezoek aan het ziekenhuis (Skeldon et al., 2014). Ook in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) steeg de gemiddelde tijd die gespendeerd wordt aan directe patiëntenzorg van 33% naar 43% door het toepassen van Lean technieken. Belangrijke factoren hierbij waren het reduceren van de tijd die besteed wordt aan zoeken, minder nood aan ad hoc onderling overleg en het verminderen van de wandelafstand van de verpleegkundigen (Vanmechelen&Slootmans, 2014). Door het heruitvinden en het standaardiseren van processen en de patiënt inspraak te geven in het ontwerp van deze processen, kan verspilling (zie 1.2.2) – een oorzaak van een inefficiënte invulling van de tijd– geëlimineerd worden. Afhankelijk van het gevoerde beleid in het ziekenhuis kan het verplegend personeel ofwel zijn tijd productiever invullen (en dus meer patiënten behandelen) ofwel kan het verplegend personeel meer tijd doorbrengen met de patiënt. In een Lean ziekenhuis zou de vrijgekomen productiviteit moeten worden ingevuld met directe patiëntenzorg (Chalmet, 2013).
1.2.4 Doorstroming van de patiënt De term flow of doorstroming wijst op het elimineren van obstakels zodat er meer ruimte en tijd vrijkomt voor de zorg van de patiënt en minder tijd wordt besteed aan handelingen die geen waarde toevoegen voor de patiënt (Bliss, 2009). Het doel van een goede doorstroming van de patiënt is om het just-in-time principe te kunnen toepassen in ziekenhuizen. Hierbij ontvangt de patiënt de zorg die hij moet krijgen op het juiste/geplande moment (Modig&Ahlström, 2012). Door het optimaliseren van de doorstroming van patiënten kan er gefocust worden op processen die risico inhouden voor de patiënt, zoals de overdracht van patiënten naar andere afdelingen, vertragingen in behandeling van de patiënt en betere communicatie tussen verschillende artsen en afdelingen (Bliss, 2009). Benders, van der Voort en Berden (2010) voegen hier nog andere voordelen aan toe zoals het verkleinen van de kans op het maken van fouten, minder herstelwerkzaamheden, minder administratie, minder coördinatie en minder dubbele handelingen. Om een betere doorstroming van de patiënt te verkrijgen, kunnen verschillende technieken gebruikt worden (zie Hoofdstuk 2: Impact van Lean toepassingen op de ervaring van de patiënt). Eén van de grootste frustraties van een patiënt bij een ziekenhuisbezoek, zijn de wachttijden. Om deze wachttijden te minimaliseren, moet de doorstroming van de patiënt verzekerd worden en moet Muda (zie 1.2.2) geëlimineerd worden. Verschillende oorzaken liggen aan de basis van deze wachttijden, zoals
12
een suboptimale organisatie van het laboratorium, een suboptimaal georganiseerde ontslagprocedure, het wachten op het transporteren van de patiënt of het personeel dat te lang moet zoeken naar welbepaald materiaal (Graban, 2009). Hiernaast kunnen wachttijden worden geminimaliseerd door een flow te creëren in plaats van het gebruik van batches of groepen. In het Bolton Hospital werden aan de patiënten, in plaats van allen toe te komen om negen uur ’s morgens, elk een individuele afspraak gegeven. Hierdoor moesten de patiënten geen uren meer wachten in hun bed tot ze geopereerd werden. Ze waren minder gestresseerd, minder verveeld en het verplegend personeel had minder werk. Bovendien spaarde deze ingreep 50% van de bedden uit en won het verplegend personeel 40% tijd (Fillingham, 2008). Om een goede doorstroming van de patiënt te kunnen verwezenlijken, hebben verpleegkundigen nood aan een goed overzicht. Een centraal bedcoördinatiesysteem geeft bijvoorbeeld een overzicht van het aantal vrije bedden per afdeling. Zo kan er voor patiënten op de spoedafdeling meteen worden bekeken of er een bed vrij is op een andere afdeling. Dit is positief voor de doorstroming van de patiënt omdat op deze manier wordt vermeden dat de patiënt langer dan nodig moet wachten op de spoedafdeling en de patiënt niet te veel verhuisd moet worden tussen afdelingen (Chan et al.,2014). De flow van informatie is ook een belangrijk aspect in de zorg van een patiënt. In een ziekenhuis in Northeast Ohio werd een Lean transformatie doorgevoerd om de ploegenwissel op de spoedafdeling en de informatieoverdracht bij de overdracht van een patiënt naar een andere afdeling te verfijnen. Het werd verplicht om informatie face to face over te brengen en bij de wissel van ploegen werd er een no fly zone ingelast. In deze tijdspanne krijgt het verplegend personeel tijd om uit te leggen wat de status van hun patiënt is (Uppal et al., 2013).
13
1.3
Besluit
Lean management stelt de klant centraal in alle procedures. In een Lean ziekenhuis resulteert dit in processen waarin de veiligheid en de zorg voor de patiënt centraal staan. The voice of the customer speelt een belangrijke rol bij het aanpassen van de processen zodat deze waarde scheppen voor de patiënt. De patiënt kan betrokken worden bij de evaluatie van processen of bij het ontwerpen van nieuwe processen. Inspraak van de patiënt kan worden verkregen op verschillende manieren. Het verplegend personeel heeft naast patiëntenzorg nog andere taken zoals administratie, het aanvullen van de medicatievoorraad en de voorraad van andere hulpmiddelen. Door het elimineren van Muda (verspilling), Mura (variatie in processen) en Muri (overbelasting van de ressources) verbeteren de processen, waardoor (1) de doorstroming van de patiënt, informatie en materiaal verbetert. Het verhogen van de doorstroming in een ziekenhuis komt de patiënt ten goede omdat de wachttijden worden geminimaliseerd en zo wordt de tijd die de patiënt doorbrengt in het ziekenhuis efficiënter ingevuld. Bovendien nemen (2) de dagdagelijkse activiteiten van het personeel minder tijd in beslag. Deze vrijgemaakte tijd wordt idealiter geïnvesteerd in tijd doorgebracht met de patiënt. Hierbij moet echter door het management worden afgewogen of de vrijgekomen tijd wordt ingevuld met meer patiënten of deze tijd integraal zal worden gespendeerd aan het bijdragen van een betere ervaring van de patiënt (de efficiëntie matrix). Door het verbeteren van de processen, verkleint de (3) kans om fouten te maken in een proces en stijgt de kwaliteit van de toegediende zorg. Het begrip kwaliteit in ziekenhuizen kan op verschillende manieren worden ingevuld, zoals zal worden aangetoond in Hoofdstuk 2.
14
2. Hoofdstuk 2: Impact van Lean toepassingen op de ervaring van de patiënt Vanuit het standpunt van de patiënt kan er een onderscheid worden gemaakt tussen Lean methoden die hem direct en indirect beïnvloeden (zie Tabel 1). Methoden die de patiënt indirect beïnvloeden zijn methoden die het verplegend personeel en de artsen helpen om hun taken efficiënter (beter, sneller en veiliger4) uit te voeren. Hierdoor komt er meer tijd vrij voor de patiënt en kan het verplegend personeel gemotiveerder zijn, wat de patiëntentevredenheid positief beïnvloedt. Methoden die de patiënt direct beïnvloeden, zijn technieken die de patiënt zelf opmerkt. Directe methoden beïnvloeden de patiënt meestal ook indirect, aangezien de technieken die toegepast worden bij patiënten, meestal ook worden toegepast bij het verplegend personeel. In de volgende paragrafen zullen enkel de Lean technieken besproken worden die een invloed op de patiënt hebben (zie Tabel 1). Methoden zoals Six Sigma, Kanban, SMED, Just-in-time en de pull principes zullen niet aangehaald worden. Directe invloed op de patiënt
Indirecte invloed op de patiënt
Standaardisatie
x
Continue verbetering
x
x
Poka-yoke
x
x
Jidoka
x
Visueel management
x
x
Lean lay-out
x
x
Tabel 1 Overzicht van de invloeden van de verschillende Lean technieken op de patiënt
The House of Lean toont aan hoe nauw de Lean principes met elkaar verbonden zijn. De Policy Deployment in onderstaande figuur omvat de focus van de Lean transformatie. Deze is afhankelijk van de instelling van het ziekenhuis management. Zo kan een ziekenhuis streven naar het bereiken van een hogere capaciteit van de afdeling of het verlenen van een hogere kwaliteit van de zorg. Het bereiken van een hogere zorgkwaliteit kan op verschillende manieren worden ingevuld, zoals streven naar hogere tevredenheidscores van de patiënt, een grotere veiligheid voor de patiënt, het voorkomen van medische fouten, het voorkomen van medicatiefouten, het voorkomen van infecties, het verkorten van de ligduur in het ziekenhuis en tenslotte het voorkomen van overlijdens die men had kunnen vermijden (Graban, 2009).
4
Veiliger wordt hier geïnterpreteerd als het verkleinen van de kans op het maken van fouten.
15
Figuur 4 The House of Lean (Bron: Bicheno&Holweg, 2009)
Volgens Toussaint en Berry (2013) bestaat Lean uit zes basistechnieken die geïmplementeerd moeten worden zodat het volledige potentieel van deze managementcultuur bereikt wordt. Deze zes basistechnieken zijn continue verbetering, prioriteiten en meetindicatoren opstellen, het respect voor de patiënt en collega’s, een ‘flexibele standaardisatie’5, waarde scheppen voor de patiënt en tenslotte het visueel management. Omdat continue verbetering, met de wetenschappelijke methode Plan-DoCheck-Act, en prioriteiten en meetindicatoren opstellen, taken zijn waarvoor het personeel en management verantwoordelijk zijn, worden deze in dit opzet buiten beschouwing gelaten.
2.1
Standaardisatie
Het doel van standaardisatie is de kans verkleinen dat een handeling fout wordt uitgevoerd. Standaardisatie maakt processen betrouwbaarder (Benders et al., 2010). Zo werden er standaardprocessen voor het markeren van het te opereren ledemaat6 in het leven geroepen, nadat een studie aangetoond had dat grote ziekenhuizen elke vijf tot tien jaar een incident rapporteren (Graban, 2009). Bij elk proces dat gestandaardiseerd wordt, moet er geverifieerd worden of deze standaardisatie de patiënt ten goede komt en moet voortdurend worden onderzocht of het proces niet verbeterd kan worden. Aan de basis van deze standaardisatie liggen procedures die in de ogen van de patiënt vaak als
5
Letterlijk: flexible regimentation: het ontwikkelen van standaardprocessen die continu verbeterd worden (Toussaint & Berry, 2013). 6 Dit is het Universal Protocol for preventing wrong site, wrong procedure and wrong person surgery gelanceerd door de Joint Commission in de Verenigde Staten (Graban, 2009).
16
logisch aanschouwd worden, zoals procedures omtrent hygiëne en handen wassen, de labeling van patiëntenextracten, de labeling van medicatie en hoe machines worden gebruikt (Graban, 2009). Hiernaast worden in ziekenhuizen standaardisatieprocessen ook toegepast om de doorstroming van patiënten te verzekeren (Graban, 2009). Patiënten ondergaan in het merendeel van de gevallen dezelfde procedure; aanmelden in het ziekenhuis, diagnose vaststellen, diagnose testen, de gepaste medicatie ontvangen en tenslotte ontslag uit het ziekenhuis (Bliss, 2009).
Het verkorten van de
doorstroomtijd van een patiënt kan worden bereikt door het opstellen van gestandaardiseerde behandelplannen waarbij de niet-behandeltijd zo veel mogelijk uit het proces wordt geëlimineerd. Het voordeel van deze behandelplannen is dat alle verpleegkundigen weten wanneer welke activiteit moet worden verricht. Op deze manier wordt het behandelproces beter voorspelbaar en beter te plannen (Benders et al., 2010). Keamey en Dye (2010) ijveren voor het invoeren van specifieke patiëntentypen. Voor elk patiëntentype moeten nauwkeurig de behoeften in het behandelproces worden gespecificeerd en gelabeld, zodat ze kunnen worden toegepast op elke patiënt. Op deze manier verloopt het behandelproces meer gestroomlijnd, wat de kwaliteit en snelheid ervan ten goede komt. Door het correct toepassen van deze protocollen zal de coördinatie van de patiënten vlotter verlopen en ontvangt de patiënt de meest geschikte hulp. Critici beweren dat elke patiënt anders is, maar door het indelen in patiëntentypen en standaardbehandelingswijzen, kunnen patiënten die afwijken van de gedefinieerde types sneller geïdentificeerd en onderzocht worden (Toussaint&Berry, 2013). Het is niet enkel van belang om de processen te standaardiseren, ook de standaardisatie van de informatie en patiëntenkamers komen de patiënt ten goede. Om te voorkomen dat de patiënt telkens weer dezelfde informatie moet herhalen en hierdoor gefrustreerd wordt, is het belangrijk dat patiënteninformatie gestandaardiseerd en gecentraliseerd verzameld wordt (Uppal et al., 2013). Door het standaardiseren van de kamers, wordt de kans op het maken van fouten verminderd. Patiëntenkamers worden gestandaardiseerd met als doel de veiligheid van de patiënt te verhogen en de zorg efficiënter te laten verlopen. Elke kamer heeft dezelfde grootte en schikking en elke patiënt heeft dezelfde instrumenten op dezelfde plaats in zijn kamer staan. Er wordt aandacht besteed aan de indeling van de kamer, zoals de plaats van het toilet, zodat de afstand die de patiënt moet afleggen geminimaliseerd wordt, de patiënt aangemoedigd wordt om zelfstandig te zijn en om het risico op vallen verminderd wordt. Standaardisatie is ook belangrijk in de operatiekamer opdat men niet moet zoeken naar bepaalde instrumenten. Dit beïnvloedt de patiëntenzorg en de veiligheid van de patiënt, onder andere omdat de patiënt dan minder lang onder narcose is (Grunden&Hagood, 2012).
17
Tenslotte heeft de standaardisatie van het materiaal een indirecte invloed op de patiënt. Een studie (Toussaint&Berry, 2013) in het Martin Health System in Florida, toonde aan dat verpleegkundigen lang naar welbepaalde hulpmiddelen moesten zoeken. Dit leidde tot wantoestanden, zoals verpleegkundigen die hun spullen verstoppen voor anderen en het aanleggen van te grote voorraden op verkeerde plaatsen. Door het standaardiseren van de verzamelplaatsen voor het materiaal en het opstellen van kits met welbepaalde standaardinstrumenten, hadden de verpleegkundigen tezamen per dag 34 uur meer tijd.
2.2
Continue verbetering
Het is belangrijk dat een afdeling aan de noden van de patiënt voldoet en eventueel de verwachtingen van de patiënt overtreft. Om hieraan tegemoet te komen moet er voldoende aandacht zijn voor het continue verbeteren van de huidig gebruikte instrumenten en processen. Het is dus belangrijk om de huidige processen die plaatsvinden, te begrijpen en te weten hoe deze processen beter, veiliger en efficiënter kunnen worden uitgevoerd (Grunden&Hagood, 2012). Hoe meer medewerkers hier aandacht aan besteden, hoe groter de kans dat de processen effectief verbeterd worden (Nicholas, 2011). Bij continue verbetering worden er verschillende technieken gebruikt, zoals Kaizen 7 projecten, Plan-DoCheck-Act (PDCA) cyclussen, gebruik maken van Ishakawa of visgraatdiagrammen e.d. Nicholas (2011) maakt de kanttekening dat de verbetering van processen gelimiteerd is door de gebruikte middelen of door fysische en natuurlijke wetten. In ziekenhuizen is het verpleegkundig personeel veelal de drijvende kracht achter continue verbeterprojecten. Zij identificeren situaties die verbeterd kunnen worden. Idealiter stellen verpleegkundigen verbeteracties op die zowel voordelen voor zichzelf als voordelen voor de patiënt met zich meebrengen. Deze verbeteringen worden meestal weergegeven op verbeterborden of Lean borden (Benders et al., 2010; M. Vanmechelen, persoonlijke communicatie, 19 december 2014). In het Virginia Mason Medical Center (zie 3.2) werd het Kaizen concept succesvol geïmplementeerd in de ziekenhuiscultuur. Het verplegend personeel werd er aangemoedigd om verbeteringen aan te duiden, oplossingen te vinden, deze te testen op kleine schaal en de effecten te meten. Elke maand worden de drie beste ideeën gekozen, gebaseerd op de eenvoud van implementatie, de toepasbaarheid en de mate waarin het nieuwe proces gestandaardiseerd kan worden. Tussen juni en september 2005 werden er 87 voorstellen gelanceerd door het verplegend personeel. 80% hiervan werd geïmplementeerd. Virginia Mason stelde ook verantwoordelijken aan voor deze Kaizen evenementen,
7
Kaizen is Japans voor continue verbetering (Bicheno&Holweg, 2009)
18
de Kaizen Promotion offices (KPO’s). Deze zijn verantwoordelijk voor het leiden en coachen van de afdelingen doorheen de Rapid Process Improvement Workshops (RPIW’s 8) (Bohmer&Ferlins, 2008). Verbeterprojecten kunnen verschillende doeleinden hebben, zoals het verhogen van de veiligheid van de patiënt, het verlagen van de werkdruk van het personeel door minder lange afstanden af te leggen of het beter ordenen van materiaal. Bij continue verbeterprojecten wordt het systeem verbeterd en niet het individu. Zorg wordt grotendeels in één-op-één situaties geleverd, waarbij de kwaliteit van de zorg grotendeels afhangt van de individuele zorgverlener. Dit individuele aspect van de zorg maakt het moeilijk om van elkaars verbeteringen te leren. Dankzij continue verbeterprocessen en verbeterborden kunnen verschillende afdelingen en ziekenhuizen van elkaars ervaringen leren en hun expertise delen (Benders et al., 2010).
2.3
Poka-yoke
Poka-yoke (letterlijk foutenvrij) is een Lean techniek die wordt gebruikt om fouten te voorkomen. De eigenschappen van een foutenvrij apparaat is dat het zichzelf 100% controleert en stopt of een waarschuwing geeft wanneer een fout ontdekt wordt (Bicheno&Holweg, 2009). Bates (geciteerd in Bicheno, 2009) meent dat voor elk sterfgeval dat te wijten is aan een medicatiefout in een ziekenhuis, er tien verwondingen en honderd situaties waar verwonding voorkomen werd, zijn voorafgegaan. Volgens Grout en Toussaint (2010) worden er verschillende Poka-yoke technieken toegepast in ziekenhuizen, allen om de veiligheid van de patiënt te garanderen. Ze sommen enkele voorbeelden op, zoals het Blood Lock, ontworpen om bloedvergiftigingen te voorkomen. Dit is een cijfercode die aan bloedtransfusiezakken wordt opgehangen. Elke patiënt krijgt een welbepaalde code die wordt genoteerd op hun armband en wordt doorgestuurd naar de bloedbank. De bloedbank zorgt ervoor dat het Blood Lock zo wordt ingesteld dat de bloedzak enkel opent wanneer de juiste code wordt ingegeven. Een ander voorbeeld zijn rolstoelen waarbij automatisch de rem ingeschakeld is wanneer er niemand inzit. Op deze manier wordt voorkomen dat de rolstoel achteruit beweegt terwijl iemand zich probeert neer te zetten. Dit is vooral belangrijk om heupfracturen bij oudere mensen uit te sluiten. Een andere vorm van Poka-yoke is om de patiënt meer te betrekken bij zijn behandeling (Grout&Toussaint, 2010). In de Verenigde Staten zijn hiervoor verschillende programma’s opgestart zoals het speak up programma door de Joint Commission of het Batz programma. Beide omvatten vragenlijsten voor de patiënt en zijn familie om inzicht te krijgen in hun toestand en om medische fouten te voorkomen. Tenslotte kan technologie (het gebruik van badges, scanners, computers, 8
RPIW’s zijn vier- à vijfdaagse events waarbij het verplegend personeel van een afdeling aangemoedigd wordt om verspilling te elimineren, processen te verbeteren en de productiviteit en efficiëntie op hun afdeling te verbeteren (Bohmer&Ferlins, 2008).
19
gepersonaliseerde schermen …) helpen om de veiligheid van de patiënt te verzekeren, op voorwaarde dat het verplegend personeel deze technologie consistent gebruikt (Grunden&Hagood, 2012).
2.4
Visueel management
Visueel management is nauw verbonden met Poka-yoke. Met behulp van welbepaalde kleuren en afbeeldingen wil men de kans op het maken van voorkombare fouten verkleinen. Dankzij het visualiseren van processen, is de stand van zaken in één oogopslag duidelijk, worden problemen gemakkelijker herkend en kan er sneller worden ingegrepen (Vanmechelen&Slootmans, 2014). “The less the nurse has to remember, the more efficient they are going to be” (Boulton, 2008, p. 4) ThedaCare (zie 3.1) maakt frequent gebruik van visuele herkenpunten. De gekleurde lichten boven een kamerdeur geven bijvoorbeeld aan dat welbepaalde testen besteld zijn of dat er op resultaten gewacht wordt. Een ander kleurensysteem geeft aan welke dokter of ander personeelslid bij de patiënt is. Een patiënt met rode sokken is bijvoorbeeld een patiënt met een grote kans op valincidenten (Boulton, 2008). Hiernaast kunnen instrumenten die op dezelfde locatie bewaard moeten worden (omdat ze bij elkaar horen) in dezelfde kleur worden geschilderd zodat het meteen opvalt wanneer iets niet op zijn plaats ligt (Bicheno, 2009). Visueel management kan ook aangewend worden om een beter overzicht te krijgen van de patiënten op een afdeling. Verschillende ziekenhuizen maken gebruik van grote schermen in de verpleegpost. Deze informatieborden verzekeren een correcte en efficiënte communicatie onder het verplegend personeel, medewerkers moeten minder zoeken naar informatie en worden niet gestoord door collega’s (Chalmet, 2013). In sommige systemen is er ook aandacht voor de veiligheid van de patiënt. Zo worden patiënten die op dezelfde afdeling liggen en dezelfde achternaam hebben op het overzicht vetgedrukt weergegeven. Bij elke patiënt wordt ook de geplande ontslagdatum weergegeven zodat het ontslag van de patiënt tijdig voorbereid kan worden, dit komt de doorstroming van de patiënt ten goede (Vanmechelen&Slootmans, 2014).
2.5
Jidoka
Bij Jidoka worden in welbepaalde processen mechanismen ingebouwd die het proces onderbreken wanneer een variatie of defect ontdekt wordt (Nicolas, 2011). Volgens Ohno (geciteerd in Grout&Toussaint, 2010) leidt dit op lange termijn tot een hogere kwaliteit en productiviteit. Uit de resultaten van een enquête die de 1,3 miljoen werknemers van de NHS elk jaar invullen, blijkt dat 40% van de werknemers in de maand voor het invullen van de enquête een fout zag die de patiënt schade kon toebrengen (Fillingham, 2008).
20
In het Virginia Mason Medical Center (Furman&Leviton, 2008) werd aan het verplegend personeel gevraagd om telkens wanneer ze een situatie zagen waar een mogelijke fout zou kunnen worden gemaakt, bijvoorbeeld in procedures, een onveilige lay-out van de afdeling of onveilig materiaal, het proces stil te leggen. Hierna moet een zogenaamde safety specialist gecontacteerd worden via een online meldingssysteem of via een telefoonlijn die 24 uur per dag bereikbaar is. Vervolgens plaatst de safety specialist tezamen met de verantwoordelijke van de afdeling de situatie in een welbepaalde onveiligheidcategorie. Er werden drie categorieën gedefinieerd. Deze zijn gebaseerd zijn op de ernst van de gevolgen voor de patiënt en de kans dat het voorval zich opnieuw voordoet. Hierbij is de rode fase de gevaarlijkste, waarbij het defect binnen de 24 uur moet worden opgelost. Vervolgens de oranje fase, die binnen de 72 uur moet worden opgelost en tenslotte de gele fase, deze moet binnen de week worden opgelost. De onveilige situaties worden vervolgens verzameld en opgeslagen in een databank. In totaal werden tussen 2002 en januari 2013 meer dan 35.000 situaties waarin de patiënt gevaar liep gerapporteerd (Virginia Mason, s.d.).
2.6
Lean lay-out
In een Lean ziekenhuis draagt het ontwerp van een ziekenhuis bij tot de verbetering van de ervaring van de patiënt in het ziekenhuis. Bij een Lean ontwerp worden de klassieke evaluatiecriteria zoals ruimte, budget, reglementaire vereisten (zoals de minimum oppervlakte van een kamer en bed, de breedte van de gang), uitgebreid met de mate waarin geluisterd wordt naar de mening van de patiënt (zie 1.2.1), het gebruik van de ruimte, de doorstroming van de patiënt, de veiligheid van de patiënt, de toegankelijkheid voor de patiënt e.d. Hierdoor kunnen een aantal belangrijke aspecten van de zorg worden beïnvloed en worden niet-waardetoevoegende stappen in het zorgproces geëlimineerd. De barrières tussen de verschillende departementen worden opgeheven, de doorstroming van de patiënt en de tijd die verpleegkundigen doorbrengen met de patiënten stijgen (Grunden&Hagood, 2012). De lay-out van een ziekenhuis beïnvloedt het opname-en ontslagproces van patiënten en de efficiëntie van hun behandeling. De afstand die het personeel aflegt beïnvloedt de tijd die de patiënt doorbrengt binnen het ziekenhuis, aangezien de afstand tussen de verschillende departementen lange wachttijden op testresultaten of medicatie met zich meebrengt (Soriano-Meier, Forrester, Markose, &Garza-Reyes, 2011). Hiernaast heeft de afstand die het verplegend personeel aflegt een negatieve relatie met de kwaliteit van de zorgverlening die geleverd wordt door het verplegend personeel. Het verplegend personeel verliest veel tijd door de grote afstanden die ze elke dag afleggen. De weg die het verplegend personeel moet afleggen, kan worden gestandaardiseerd zodat heen-en-weer lopen zoveel mogelijk vermeden wordt en tijd uitgespaard wordt (Grunden&Hagood, 2012). Graban (2009) benadrukt het belang van de nabije aanwezigheid van verpleegpost bij de kamers van de patiënten. Op deze manier
21
moet het verplegend personeel minder ver wandelen, kunnen ze sneller reageren op noodsituaties en kunnen ze de behoeften van de patiënten sneller beantwoorden. De studie van Hendrich et al. (2008) toont aan dat de leden van het verplegend personeel gemiddeld tijdens een tien uur durende dagploeg, tussen 3,8 en 5,5 kilometer afleggen. ‘s Nachts zijn de afgelegde afstanden kleiner omdat het takenpakket verandert (de patiënten slapen en er moet meer worden gefocust op pijnmanagement). Tenslotte beïnvloedt de lay-out de afstand die de patiënt moet afleggen om zich te verplaatsen tussen de verschillende diensten en afdelingen (Gemmel, 2000). Indien patiënten zich moeten verplaatsen met behulp van krukken of een rolstoel, is de totale afstand die de patiënt aflegt een belangrijke factor in zijn tevredenheid (Grunden&Hagood, 2012). In de Courtesy Monroe Clinic, in de Verenigde Staten, moesten patiënten vooraleer ze hun operatie via de dagkliniek ondergingen, op zestien verschillende plaatsen verspreid over vier verschillende verdiepingen testen ondergaan. Aangezien dit proces nefast was voor de patiëntentevredenheid, werd het getransformeerd naar een one stopshop waarbij alle testen gedaan worden op één gecentraliseerde plaats. Het elimineren van silo denken9, maakte plaats voor een continu zorgpad voor de patiënt (Grunden&Hagood, 2012). Bij het ontwerpen van een nieuw ziekenhuis, is er aandacht nodig voor de standaardisatie (zie 2.1) en combinatie van kamers en processen (Grunden&Hagood, 2012). Het combineren van kamers vertaalt zich bijvoorbeeld naar dezelfde kamers die gebruikt worden voor de voorbereiding van de patiënt voor een operatie en de verkoeverkamer10. Hierdoor geniet de patiënt van een continue zorg doordat dezelfde verpleegkundigen verantwoordelijk zijn voor hem vlak voor en na zijn operatie. Een andere mogelijkheid zijn twee departementen met verschillende piekuren die de onderzoekkamers delen. Wachtkamers zouden moeten vermeden worden na de officiële aanmelding, zodat de doorstroming van de patiënten verbetert. De doorstroming van de patiënten is belangrijk omdat de patiënt bij elke verplaatsing die hij maakt, blootgesteld wordt aan de kans op infecties (Chiarini, 2013). Er moet ook aandacht worden besteed aan de start en het einde van het proces. Er moet bijvoorbeeld gecontroleerd worden of de patiënt en zijn familie het ziekenhuis langs dezelfde inkomhal verlaten als waar ze zijn toegekomen. Dit is bijvoorbeeld belangrijk opdat ze hun auto gemakkelijk terugvinden. Daarnaast moet er ook aandacht worden besteed aan de visualisatie zodat de patiënt gemakkelijk zijn weg vindt in het ziekenhuis(Grunden&Hagood, 2012). 9
Gedrag dat plaatsvindt in sommige organisaties waar er geen informatie of kennis gedeeld wordt tussen verschillende departementen of afdelingen. Hierdoor vermindert de efficiëntie van het bedrijf ([Silo mentality], 2015). 10 Een kamer in het ziekenhuis waar patiënten ontwaken uit de narcose na een operatie (Van Dale Uitgevers, 2014).
22
2.7
Besluit
Bij een Lean ontwerp worden de klassieke evaluatiecriteria uitgebreid met de mate waarin geluisterd wordt naar de mening van de patiënt, het gebruik van de ruimte, de doorstroming van de patiënt, de veiligheid van de patiënt, de toegankelijkheid voor de patiënt e.d. Hierdoor kunnen een aantal belangrijke aspecten van de zorg worden beïnvloed en niet-waarde toevoegende stappen in het zorgproces worden geëlimineerd. De besproken Lean technieken hebben allemaal een indirecte invloed op de patiënt omdat ze het werk van de verpleegkundigen efficiënter maken en de kans op het maken van fouten verkleinen. Het standaardiseren van processen, informatie en materiaal vermindert de variatie van processen. Deze standaardisaties worden door de patiënt vaak als logische processen aanzien, waardoor hij deze vaak niet opmerkt. Het is van belang voor de patiënt dat telkens geverifieerd wordt of het gestandaardiseerde proces nog verbeterd kan worden zodat het beter aansluit bij de noden van de patiënt. Bij continue verbeterprojecten identificeert het verpleegkundig personeel situaties die verbeterd kunnen worden. In een Lean ziekenhuis waar de patiënt centraal staat, zouden processen moeten verbeterd worden in het voordeel ven de verpleegkundige én de patiënt. Op deze manier kunnen verbeteracties zowel een directe invloed (bijvoorbeeld het verhogen van de veiligheid en communicatie voor de patiënt) als een indirecte invloed (zoals het verlagen van de werkdruk op het verplegend personeel of het beter ordenen van materiaal) uitoefenen op de patiënt. Poka-yoke beïnvloedt de patiënt direct wanneer er zichtbare veiligheidssystemen worden ingebouwd in de toestellen waarmee de patiënt in contact komt. Jidoka beïnvloedt de patiënt enkel indirect doordat het melden van onveilige situaties ervoor zorgt dat processen worden verbeterd zodat een hogere kwaliteit van de zorg geleverd kan worden. Visueel management beïnvloedt de patiënt direct wanneer het patiënten helpt om instructies beter te begrijpen of wanneer de patiënt hierdoor bewijs ziet van structuur op de afdeling. Het beïnvloedt ook de veiligheid van de patiënt indirect doordat het verplegend personeel een beter overzicht heeft. Tenslotte beïnvloedt de lay-out van een ziekenhuis de patiënt indirect door de efficiëntie van een behandeling en de afgelegde weg van de patiënt en het verplegend personeel in het ziekenhuis te beïnvloeden.
23
3. Hoofdstuk 3: Lean Toepassingen Hoewel Lean Management wordt toegepast in veel Westerse en Aziatische ziekenhuizen, zijn de meeste wetenschappelijke papers afkomstig uit de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk. Opmerkelijk is dat er geen publicaties gevonden worden over het toepassen van Lean technieken in Japanse ziekenhuizen. Dit kan volgens Guimarães en de Carvalho (2012) te wijten zijn aan het feit dat Lean Management toepassen doodnormaal is in de Japanse cultuur of het feit dat er niet veel wetenschappelijke artikels hierover worden gepubliceerd in Japan. In de literatuur, met als focus Lean Management en de tevredenheid van de patiënt, wordt meestal naar dezelfde ziekenhuizen verwezen, zijnde ThedaCare (gelegen in de Verenigde Staten), het Virginia Mason Medical Center (gelegen in de Verenigde Staten) en het Flinters Medical Hospital (gelegen in de Australië).
3.1
ThedaCare11
ThedaCare is een schoolvoorbeeld van Lean management in ziekenhuizen. Hun visie is gebaseerd op drie organisatorische principes (Toussaint&Gerard, 2010); −
Patiënten focus: zorg toedienen waarbij de patiënt centraal staat;
−
waarde creëren voor de patiënt: het elimineren van verspillingen;
−
tijd: minimaliseren van de behandelingstijd.
De fundering van deze principes wordt gevormd door continue verbetering en respect voor de mens. ThedaCare heeft een aantal meetwaarden gedefinieerd die het mogelijk maken om op elke afdeling, ten allen tijde de huidige situatie te beschrijven. Uit deze data kan vervolgens worden afgeleid waar er verbeteringen kunnen worden aangebracht en hoe reeds geïmplementeerde verbeteringen evolueren. Deze meetwaarden kregen de term True North toegewezen (zie Figuur 5). Omdat het vergelijken van meetwaarden het verplegend personeel niet genoeg motiveert om te streven naar de perfecte zorg, introduceerde ThedaCare het doel om elk jaar 50% van de euvels te elimineren. Op deze manier daalt systematisch de kans op slechte patiëntenervaringen en wordt verspilling uit de processen geëlimineerd (Toussaint&Gerard, 2010).
11
ThedaCare is een overkoepelende organisatie van vijf ziekenhuizen, allen gelegen in het noordoosten van Wisconsin, waar in totaal 5500 personeelsleden tewerkgesteld zijn(Bielaszka-DuVernay, 2011)
24
Figuur 5 True North (Bron: Toussaint&Gerard, 2010)
In 2007 startte ThedaCare met de implementatie van het Collaborative Care programma. Een programma waarin de tevredenheid van de patiënt primeert. Waar in 2006 nog maar 68% van de patiënten tevreden waren met het ziekenhuis, gaf in 2010 95% van de bezoekers ThedaCare een excellente score. Het Collaborative Care programma is gebaseerd op drie grote pijlers (Dunn, 2009). Ten eerste werd ervoor gezorgd dat binnen de 90 minuten nadat een patiënt is opgenomen, overleg plaatsvindt tussen de verpleegkundige, arts en apotheker, in het bijzijn van de patiënt. Op deze manier wordt er verzekerd dat de patiënt niet te lijden heeft onder medicatiefouten. Het aantal fouten door het foute voorschrift van medicatie werd teruggebracht naar nul (Toussaint&Gerard, 2010). Hierdoor is de kans op eventuele, latere onenigheden over de behandeling van een patiënt miniem. Verder brengt dit het voordeel met zich mee dat de verpleegkundige en de patiënt volledig op de hoogte zijn van wat er gebeurt en kan de patiënt ten allen tijde vragen stellen (Dunn, 2009). De tweede pijler is het persoonlijk zorgplan van een patiënt. Dit is een voorspelling van het verloop van de tijd die de zal patiënt doorbrengen in het ziekenhuis; welke medicatie de patiënt zal innemen, hoelang hij deze waarschijnlijk zal moeten innemen, welke testen moeten worden uitgevoerd … Dit plan omvat altijd de waarschijnlijke ontslagdatum. Op deze manier kan het verplegend personeel hun tijd 25
beter inplannen en wordt de wachttijd die een patiënt ondervindt bij zijn ontslag uit het ziekenhuis geminimaliseerd aangezien de administratie en de laatste controle tijdig worden ingepland (Dunn, 2009). Elk zorgplan is gebaseerd op een aantal tollgates. Deze zijn ingebouwd om te verzekeren dat de patiënt vooruit gaat in zijn behandeling (zie 1.2.4). Een tollgate is bijvoorbeeld het maken van een MRIscan. Wanneer een tollgate niet wordt gehaald, moet het verplegend personeel achterhalen waarom deze niet werd gehaald en dit rapporteren, zodat het vermeden kan worden in de toekomst (BielaszkaDuVernay, 2011). De verpleegkundige is verantwoordelijk om de patiënt en zijn familie te informeren en indien nodig te onderwijzen. Ook verzamelen ze informatie over de psychologische en sociale behoeften en de achtergrond van de patiënt. Bijvoorbeeld wanneer een patiënt rouwt om het verlies van een dierbare, of wanneer een patiënt bepaalde medicatie niet kan betalen (Toussaint&Gerard, 2010). Ten derde is er ook speciale aandacht voor de lay-out van elk ThedaCare ziekenhuis. Bij de bouw van een nieuwe vleugel in het Appleton Medical Center (Grunden&Hagood, 2012), werd gedurende twee jaar een functionele proefversie gebruikt waarin werd getest of de lay-out het Collaborative Care model ondersteunde. Dit resulteerde in het vervangen van de traditionele, centrale ruimte voor het verplegend personeel in kleine werkstations die zich dichter bij de kamers van de patiënten bevinden. Hiernaast werden de kamers voor patiënten opnieuw ontworpen én gestandaardiseerd. Alle kamers werden eenpersoonskamers en op elke kamer is nu genoeg ruimte voor de familie van de patiënt en voor consultaties van het verplegend personeel en behandelende artsen. In alle ThedaCare ziekenhuizen staat ongeveer 80% van de instrumenten die het verplegend personeel nodig heeft op de patiëntenkamers. Dit zorgt ervoor dat het personeel, in plaats van te zoeken naar specifieke instrumenten, hun tijd efficiënter met de patiënt kan doorbrengen. Bovendien moet de patiënt, dankzij de aanwezigheid van medische toestellen op zijn kamer, niet vaak verplaatst worden (Dunn, 2009). In elke kamer wordt de waarschijnlijke ontslagdatum op een whiteboard genoteerd (Toussaint&Gerard, 2010). Het ontwerp van de ThedaCare ziekenhuizen resulteert in een omgeving dat de veiligheid van de patiënt en van het verplegend personeel vooropstelt. Hiernaast wordt ervoor gezorgd dat de omgeving de processen die bijdragen tot een efficiënte zorg en hoge kwaliteit van de zorg ondersteunt (Grunden&Hagood, 2012). Naast de hogere tevredenheid van de patiënt, daalde de gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis met 20% (ThedaCare, s.d.). De verbeteringen van de ligduur van de patiënt ten gevolge van de Lean implementatie in de ThedaCare ziekenhuizen, worden snel zichtbaar dankzij de volgende vergelijking. Fillingham (2008) vergelijkt eenzelfde orthopedische ervaring van de patiënt binnen het NHS met de ervaring in Thedacare (zie Figuur 6 en Figuur 7). Thedacare noemt hun systeem orthopedisch plus.
26
Het proces werd omgebouwd om de doorstroming van de patiënt te verbeteren. Verspillingen en nietwaardetoevoegende elementen werden verwijderd uit het behandelproces. Daarnaast werd de vraag naar orthopedische diensten berekend en werd geprobeerd om de capaciteit zo nauw mogelijk hierbij te laten aansluiten, zodat de wachttijd en de vertragingen voor de patiënt geminimaliseerd werden.
Figuur 6 Patiëntentraject voor een knie operatie: NHS 2008 (Bron: Fillingham, 2008)
Figuur 7 Patiëntentraject voor een knie operatie: Thedacare 2008 (Bron: Fillingham, 2008)
27
3.2
Virginia Mason Medical Center
Het Virginia Mason Medical Center12 wil de kwaliteitsleider in de gezondheidszorg worden. Om dit te bereiken ontwikkelden ze, onder leiding van CEO Gary Kaplan, hun variant van het Toyota Production System beter gekend als Virginia Mason Production System (VMPS). Het VMPS is een strategie bestaande uit verschillende methoden waarbij gestreefd wordt om de perfecte patiëntenervaring te creëren (Bohmer&Ferlins, 2008). Het VMPS wordt voorgesteld in Figuur 8.
Figuur 8 Virginia Mason Production System (Bron: Bohmer&Ferlins, 2008)
Value-Stream mapping13 is de basis van het VMPS. Hierna worden de in-kaart-gebrachte processen met behulp van Rapid Process Improvement Workshops (RPIW’s) geoptimaliseerd. Onderzoek op de oncologie afdeling bracht aan het licht dat er nood was aan een standaardproces omtrent patiëntenopvolging. Een proces waarbij de patiënt zijn persoonlijke voorkeur voor een welbepaalde arts of oncoloog kan uitbrengen, wetende dat het opvolgingsproces tussen de verschillende behandelende artsen niet verschilt (Bohmer&Ferlins, 2008).
12
Virginia Mason Medical Center omvat een hoofdcampus en acht regionale ziekenhuizen, tezamen goed voor 336 ziekenhuisbedden met meer dan 6000 werknemers (Virginia Mason, s.d.). 13 Dit is een Lean techniek waarbij processen in kaart worden gebracht zodat de niet-waardetoevoegende stappen zichtbaar worden (Toussaint&Berry, 2013)
28
Bovendien werd de infrastructuur met behulp van 3P 14 aangepast om een betere doorstroming van de seven flows of medicine15 te bereiken. Zo werkten op de oncologie en hematologie afdeling, patiënten, artsen en verpleegkundigen samen met architecten om de lay-out van de onderzoekkamers, kantoren en wachtkamers aan te passen. Het resultaat was een cirkelvormige design, met behandelkamers aan de buitenkant zodat patiënten onderzocht werden met een wijds zicht op de omgeving. De onderzoekskamers, de kantoren van de artsen, de verpleegposten en de administratie werden georganiseerd om maximale communicatie te verzekeren. Dit project verhoogde het aantal patiënten bezoeken per dag met 57% (van 120 naar 188) en verlaagde de afgelegde weg van de patiënten per bezoek met 76%. De wachttijden daalden van respectievelijk 2 uren naar 20-30 minuten en vervolgens van 20 minuten naar 1 minuut dankzij het oprichten van een ziekenhuisapotheek en het verbeteren van de leverdiensten (Bohmer&Ferlins, 2008). Patiëntenveiligheid is een belangrijk aandachtspunt bij Virginia Mason. Ze riepen het Patient Safety Alert (PSA) System in het leven. In situaties waarbij het personeel merkt dat de veiligheid van een patiënt in gevaar is of er een fout kan gebeuren, wordt het proces stilgelegd (zie 2.5). Een onderdeel van de patiëntenveiligheid is de valpreventie. Bij patiënten met een hogere kans op valincidenten, wordt een vallende ster op hun deurpost gehangen, zodat het verplegend personeel extra voorzichtig is (zie 2.4). Daarnaast werd een Medical Emergency Team (MET) opgericht, bestaande uit een hospitalist16, een verpleegkundige gespecialiseerd in kritieke zorg en een ademhalingstherapeut. Deze ondersteunen het verplegend personeel in het evalueren, beoordelen en behandelen van patiënten om zo hun toestand te verbeteren. Op deze manier wordt geprobeerd om spoedopnames te voorkomen (Bohmer&Ferlins, 2008). In het Virginia Mason spendeert het verplegend personeel 90% van de tijd aan directe patiëntenzorg. Het verplegend personeel werkt in zogenaamde cellen (groepen van kamers die dicht bij elkaar gelegen zijn). Op deze manier kan het verplegend personeel de patiënten beter opvolgen en sneller op hun wensen reageren. Net zoals in ThedaCare worden de meest gebruikte instrumenten en medicatie bewaard in de kamers (Virginia Mason, s.d.).
14
3P (productie, preparatie en proces) is een strategie om de dienstlevering te optimaliseren, nieuwe diensten te introduceren en procesveranderingen aan te vullen (Bicheno, 2009). 15 Deze verwijzen naar patiënten, medicatie, informatie, apparatuur, instrumenten, voorraden (supplies) en leveranciers (providers) (Provincial Health Services Authority , 2011) 16 hospitalist verwijst naar artsen die instaan voor de algemene zorg voor ziekenhuispatiënten (Wachter&Goldman, geciteerd in University of California, San Diego, department Medicine, s.d.)
29
Deel 2: Patiëntentevredenheid In een Lean ziekenhuis wordt een cultuur geïmplementeerd waarin de patiënt centraal staat. Hiernaast wordt er door het toepassen van de Lean technieken getracht de patiëntentevredenheid te doen stijgen. Aldus moeten de verwachtingen van de patiënt ingevuld worden. Om dit te kunnen bereiken is het uitermate belangrijk dat het management van een ziekenhuis, de artsen en het verplegend personeel zich bewust zijn van de elementen die in de ogen van de patiënt bijdragen tot kwaliteitsvolle zorg. In dit deel zal eerst worden bekeken wat patiënt centrale zorg inhoudt. Daarna worden de factoren die de patiëntentevredenheid beïnvloeden behandeld.
1. Hoofdstuk 1: Patiënt centrale zorg Ziekenhuizen zijn complexe zorgorganisaties bestaande uit verschillende departementen en afdelingen. Elke patiënt doorloopt dit netwerk van relaties op basis van zijn specifieke behoeften waardoor twee patiënten op totaal verschillende wijze gebruik kunnen maken van dezelfde beschikbare middelen (Gemmel&Verleye, 2012). Om patiënt centrale zorg te kunnen leveren, moet de zorg ten allen tijde geconfigureerd worden op maat van de behoeften van de patiënt. Daarom moeten het verplegend personeel en de artsen op de hoogte zijn van de mening en de beslissingen van de patiënt (Lauver et al., 2002). Zuivere patiënt centrale zorg kan enkel geleverd worden wanneer deze voorkeuren van de patiënt in acht genomen worden. Bij een doktersconsultatie moeten twee noden van de patiënt worden ingevuld (Ong, De Haes, Hoos, &Lammes, 1995). Ten eerste moet hij weten en begrijpen wat er aan de hand is en ten tweede moet de patiënt weten dat de dokter hem begrijpt en erkent als individu. De patiënt moet geïnformeerd zijn over zijn medische achtergrond (zie 2.1 ) en bijgestaan worden door de expertise van zijn artsen (Alston et al., 2012). De zorg die een patiënt nodig heeft is zeer situatieafhankelijk. Zo is voor patiënten met een chronische aandoening die regelmatig worden opgenomen in een ziekenhuis, de coördinatie en het overzicht belangrijk. Terwijl voor patiënten die voor een korte periode in een ziekenhuis verblijven, de directe informatie en de aanwezigheid van het verplegend personeel primeren (Cosgrove et al., 2013). Om de patiëntentevredenheid te doen stijgen, raden Koné Péfoyo en Wodchis (2013) aan om patiënten en hun families meer te betrekken bij het beslissingsproces omtrent de behandeling. Dit is voornamelijk belangrijk bij hoogopgeleide patiënten. Patiënten die kwetsbaarder zijn in de maatschappij, bijvoorbeeld patiënten met een lagere opleiding, kunnen onderwezen worden zodat ze beter hun informatienoden kunnen uitdrukken. Tijdens het gemeenschappelijke beslissingsproces (Alston et al., 2012), worden de 30
doelen en zorgen van de patiënt geïntegreerd met zijn medische achtergrond, om zo voor elke patiënt, de meest kwaliteitsvolle beslissing te nemen. Bij patiënt centrale zorg (Lauver et al., 2002) wordt geopteerd voor een welbepaalde behandeling omwille van vroegere ervaringen van de patiënt ofwel omwille van de voorkeuren van de patiënt. Hiernaast moet bij patiënt centrale zorg aandacht verleend worden aan de verpleegkundige/artspatiëntrelatie. Artsen moeten genoeg tijd nemen voor de patiënt, zodat deze in staat is om al de redenen waarom hij de arts bezocht, aan bod te laten komen (zoals het beantwoorden van vragen omtrent symptomen, gevoelens, gedachten en verwachtingen). Het ideale medische gesprek (Smith&Hoppe, 1991) is een combinatie van de aanpak waarbij de patiënt centraal staat en de aanpak waarbij de arts centraal staat. De patiënt leidt het gesprek in de domeinen waarin hij de expert is, zoals symptomen, voorkeuren en bezorgdheden, terwijl de arts het gesprek leidt in de domeinen waar hij expertise heeft, zoals het vaststellen van de aandoening, de details van deze aandoening en de behandelingswijze. Naast patiënt centrale zorg verwachten patiënten ook een continue zorg en verwachten ze dat artsen aandacht hebben voor de neveneffecten van hun behandeling (Lis, Rodeghier, &Gupta, 2009).
2. Hoofdstuk 2: Patiëntentevredenheid Andaleeb (1998) definieert patiëntentevredenheid als de globale evaluatie van de ervaringen van patiënten met de diensten geleverd door het ziekenhuis. Aangezien de meeste patiënten niet in staat zijn om zelf te evalueren of hun medische ingreep werkelijk noodzakelijk is en of er geen alternatieve behandeling voor bestaat, vinden patiënten de niet-medische kant van hun verblijf in het ziekenhuis het belangrijkst voor hun evaluatie (Lynn&McMillen, 1999). Bate en Robert (geciteerd in Fillingham, 2008) onderzochten dat de waarde die patiënten hechten aan hun gezondheidszorg steunt op twee pijlers. Enerzijds de technische efficiëntie. Dit refereert naar de professionaliteit van de zorg (verplegend personeel, artsen, apothekers, therapeuten) en de wijze waarop het zorgplan is opgesteld. Anderzijds de ervaring van de patiënt doorheen het zorgproces; de duur van de wachttijden, de afstand die de patiënt moet afleggen tussen de verschillende diensten, de kwaliteit van de infrastructuur van het ziekenhuis en de kwaliteit van de interactie met het verplegend personeel. Bate en Robert voegen hier een esthetische dimensie aan toe. Deze wordt bepaald door een aantal ‘kritieke momenten’ die een grote invloed hebben op hoe de patiënt zich voelt bij de geleverde zorg. Dit is bijvoorbeeld hoe slecht nieuws wordt gebracht, hoe patiënten onthaald worden ...
31
De aspecten van de zorg die de patiëntentevredenheid beïnvloeden, werden gebundeld in vijf categorieën: de informatiebehoeften van de patiënt, de fysieke omgeving, de psychologische aspecten van de zorg, de patiëntenveiligheid en de wachttijden die de patiënt ondergaat.
2.1
Informatiebehoefte van de patiënt
Het beter informeren van de patiënt over zijn medische situatie en het geven van opties en aanbevelingen, resulteert in een grotere tevredenheid van de patiënt. Desalniettemin heerst er in de realiteit een groot verschil tussen wat de patiënt meent dat hij moet weten en wat de zorginstelling meent dat de patiënt moet weten (Alston et al., 2012). In 2012 werd door the Institute of Medicin een enquête afgenomen bij 1068 Amerikaanse volwassenen die in de voorbije twaalf maanden tenminste één keer een ziekenhuisinstelling hadden bezocht. De resultaten (zie Figuur 9) bevestigen de behoefte van de patiënt aan informatie en inspraak over zijn medische toestand.
Figuur 9 Relatie tussen patiëntentevredenheid en informatievoorziening (Bron: Alston et al, 2012)
Patiënten en artsen vinden andere medische informatie belangrijk (Ong et al., 1995). Voor artsen is de objectieve informatie belangrijk; de soort aandoening, de fase waarin de aandoening zich bevindt en de behandelingswijze. Voor patiënten is de persoonlijke informatie belangrijker; of ze volledig zullen herstellen van deze ziekte, of ze veel pijn zullen hebben, hoe hun dagelijkse leven beïnvloed wordt e.d. Door deze informatieassymmetrie kan de arts van zichzelf vinden dat hij genoeg informatie heeft meegedeeld, terwijl de patiënt nog met een heleboel vragen zit. Aan de patiëntenzijde kan een gebrek aan informatie leiden tot onzekerheid, angst en depressie (Mills&Sullivan, 1998). 32
Vaak zijn patiënten na het horen van slecht nieuws, te aangedaan om de verdere uitleg van de arts te volgen (Ong et al., 1995). Het vaststellen van kanker bijvoorbeeld, is een traumatische belevenis voor de patiënt. Deze heeft geen of weinig tijd om de diagnose emotioneel en psychologisch te accepteren, aangezien de behandeling meteen moet worden gestart (Galloway et al., 1997). De informatie die patiënten belangrijk vinden is afhankelijk van de aandoening waarmee ze geconfronteerd worden (Beaver et al., 1996; Larson, Nelson, Gustafson, &Batalden, 1996). In het algemeen verwachten patiënten informatie over de diagnose, de procedures en prognoses en duidelijke informatie over hun ontslag (Meredith, 1993). Op de spoedafdeling leidt een gebrek aan informatie vaak tot onzekerheid en psychological distress17. Uit onderzoek (Krishel&Baraff, 1993) blijkt dat wanneer aan patiënten op de spoedafdeling schriftelijke informatie over het opnameproces, de wachttijden, de voorrangsregels, de behandelende artsen en informatie over het aanrekenen van kosten, wordt gegeven, ze achteraf meer tevreden zijn. Het verplegend personeel is een belangrijke bron van informatie voor patiënten, hoewel onderzoek aantoont dat deze niet vaak aangesproken worden. Dit is onder andere te wijten aan het feit dat de verpleegkundigen geen tijd hebben om patiëntenvragen te beantwoorden (Mills&Sullivan, 1998). 2.1.1
Communicatie met de patiënt
De manier waarop informatie wordt overgedragen, beïnvloedt de manier waarop de patiënt zijn arts en zijn tevredenheid evalueert (Larson et al., 1996). Om de tevredenheid van de patiënten te garanderen is het belangrijk dat het verplegend personeel en de artsen weten welke informatie patiënten belangrijk vinden (zie 2.1) en hoe dit het eenvoudigst overgebracht wordt. Wanneer een patiënt de uitleg van een arts niet begrijpt, beïnvloedt dit zijn tevredenheid en kan dit leiden tot het incorrect volgen van de toegewezen behandeling (Ong et al., 1995). Een studie (Bertakis, Roter, &Putnam, 1991) toont aan dat patiënten meer tevreden zijn wanneer een arts, naast de medische feiten, ook interesse toont in psychosociale problemen. Aanvullend stelden ze vast dat de tevredenheid van de patiënt daalt wanneer de arts het gesprek domineert en geen aandacht besteedt aan emoties. De communicatiebehoefte van patiënten is afhankelijk van de soort ziekte die wordt vastgesteld (Meredith, 1993). Meredith (1993) voegt hieraan toe dat patiënten de waarheid verwachten, mits het op een manier wordt overgebracht die rekening houdt met de gevoelens van de patiënt.
17
Psychological distress verwijst naar verdriet, frustratie, angst en andere negatieve gemoedstoestanden (Carney&Freeland, 2002).
33
Patiënten zijn minder tevreden over de informatieoverdracht wanneer ze onvoorbereid waren op de presentatie van de arts en door een gebrek aan tijd, niet konden reageren. Eveneens zijn ze minder tevreden wanneer niet de juiste sfeer aanwezig is om op de implicaties van een behandeling in te gaan. Vaak zijn de artsenrondes in het ziekenhuis de enige mogelijkheid voor de patiënt om vragen te stellen aan de arts. Aangezien artsen vaak vergezeld zijn door artsen in opleiding en stagiaires, durven patiënten vaak hun vragen niet te stellen. Daarnaast voelen patiënten vaak de noodzaak om over bepaalde aspecten te praten met hun arts, ook al zijn het niet echt vragen, ze willen enkel aantonen wat belangrijk is voor hen. Soms durven patiënten geen vragen te stellen, omdat ze de tijd van de arts belangrijker inschatten dan hun eigen tijd (Meredith, 1993). Wanneer over de behandelingswijze bij kankerpatiënten wordt beslist, moet er rekening gehouden worden met twee aspecten (Fallowfield, 2001). Ten eerste de voorkeur van de patiënt inzake hoeveelheid en type informatie die de patiënt zelf wil weten en ten tweede de echte wens om mee te beslissen in het proces. Er is een verschil tussen behoefte aan informatie en een behoefte aan deel uitmaken van het beslissingsproces. Een studie van Blanchard, Labrecque, Ruckdeschel, en Blanchard (1988) stelde vast dat het merendeel van volwassen patiënten met kanker alle mogelijke informatie wilde weten, terwijl maar 69% van hen werkelijk wou deelnemen aan de beslissingen omtrent de behandeling. Hiernaast is onderzoek niet eenduidig over het effect van inspraak in het beslissingsproces op de ervaring van de patiënt. Een studie bij vrouwen met borstkanker toont aan dat patiënten en hun echtgenoten minder stress en depressie ervaren indien ze, met de juiste ondersteuning, actief mee mogen beslissen over hun behandeling (Morris&Royle, 1988). Terwijl in een ander onderzoek (Fallowfield&Hall, 1994) bij vrouwen met borstkanker de daling van angst en depressie enkel gerelateerd was met de informatie die de vrouwen ontvingen en niet met de participatie in het nemen van beslissingen. Wanneer aan patiënten de optie wordt gegeven om mee te beslissen in hun behandelproces, kunnen ze zich verantwoordelijk voelen voor het resultaat van de behandeling. Ford en Fottler (2000) menen echter dat deze co-creatie van de behandeling ook kan leiden tot een grotere patiëntentevredenheid. Andere manieren om patiënten meer te betrekken bij hun behandeling is om ze bijvoorbeeld een pijnpomp te geven waardoor de patiënt de controle heeft over zijn pijn of patiënten de plaats waar ze geopereerd worden zelf te laten scheren zoals in het Shouldice ziekenhuis in Canada gedaan wordt (Shouldice Hospital, s.d.).
34
2.1.2
Elektronisch medisch dossier
Onderzoek toont aan dat de informatisering van de gezondheidszorg meestal een neutrale of positieve invloed heeft op de patiëntentevredenheid. Het invoeren van elektronisch medische dossiers heeft potentieel om meer efficiënte zorg te kunnen verlenen en het aantal medische fouten te doen dalen (Irani, Middleton, Marfatia, Omana, &D’Amico, 2009). Bovendien kan de informatisering van de gezondheidszorg
(Shachak&Reis,
2009)
ervoor
zorgen
dat
de
patiënteninformatie
wordt
gestandaardiseerd en de medische geschiedenis van de patiënt beter in kaart wordt gebracht. Op deze manier moet de patiënt niet altijd dezelfde informatie blijven herhalen en wordt de frustratie van de patiënt hierom vermeden18. Hiernaast kan de arts ook beter patiënteninformatie bijwerken en controleren, de patiënt aanmoedigen om specifieke vragen te stellen en de patiënten opvolging verzekeren (Sullivan&Wyat, 2005). Het nadeel aan deze informatisering (Shachak&Reis, 2009) is de kans dat de patiënt niet meer centraal staat tijdens zijn doktersbezoek en dat er minder tijd is voor interactie met de patiënt. De aanwezigheid van een computerscherm kan met zich meebrengen dat de arts vragen stelt terwijl hij naar dit scherm kijkt en de antwoorden uittypt zonder opkijken of dat de arts mentaal afwezig is doordat hij iets opzoekt op de computer, terwijl de patiënt aan het vertellen is. Hierdoor wordt belangrijke lichaamstaal van de patiënt niet opgevangen door de arts. Tenslotte moet een consultatie gestuurd worden door de vragen die gesteld worden door de patiënt en niet door vragen die gericht zijn op het verzamelen van informatie.
2.2
Fysieke omgeving
In de literatuur wordt naar de fysieke omgeving waarin een dienst plaatsvindt en waarin de klant en de dienstverlener interageren, verwezen als de servicescape of healthscape in ziekenhuizen (Ford&Fottler, 2000; T., Hennig- Thurau, persoonlijke communicatie, 7 mei 2014). Een ondermaatse ziekenhuisomgeving kan het verlenen van goede zorg belemmeren. De ziekenhuisomgeving moet altijd zijn wat de patiënten ervan verwachten, of beter zijn dan deze verwachtingen, vooral op het vlak van veiligheid, ondersteuning, professionaliteit, fysiek comfort en psychologisch comfort (Fottler, Ford, Roberts, Ford, &Spears, 2000). De noden van de patiënt die niet kunnen worden ingevuld door het verlenen van goede zorg, kunnen worden aangesproken door het ontwerp en inkleding van een ziekenhuis. Een ziekenhuis kan zodanig ingericht worden dat het er uitnodigend uitziet en troost biedt aan de patiënten. Zo hangen in de Mayo19 ziekenhuizen in de 18
Hoewel volgens Pöhls (2011) het herhalen van informatie soms noodzakelijk is – vooral op de spoedafdeling – omdat patiënten in stresssituaties vaak belangrijke informatie vergeten te melden. 19 De Mayo Clinic heeft verscheidene campussen in de Verenigde Staten, onder andere in Arizona, Florida en Minnesota.
35
Verenigde Staten kroonlusters in de inkomhal, hangt er kunst aan de muren en staat er een piano in de inkomhal (Berry&Seltman, 2008). In het Sint Elisabeth ziekenhuis in Tilburg is een muziekkamer ingericht (Benders et al., 2010). In het Issaquah ziekenhuis in Zweden werd een open haard geïnstalleerd, zijn er een aantal kamers met een aquarium en werd er een grote tuin aangelegd (Grunden&Hagood, 2012). De fysieke omgeving heeft drie types reacties op de patiënt (Gemmel&Verleye, 2012). Ten eerste beïnvloedt de omgeving de wijze waarop patiënten het ziekenhuis en de zorg evalueren, de zogenaamde cognitieve reactie. De cognitieve reactie wordt beïnvloed door stimuli die de patiënt opvangt vanuit zijn omgeving. De patiënt moet voelen dat hij centraal staat in de processen. Dit wordt vertaald in het makkelijk vinden van wachtkamers en artsenpraktijken, aangename wachtkamers, een omgeving die een goede hygiëne uitstraalt, de taal die gebruikt wordt aan de telefoon …. Ten tweede beïnvloedt de omgeving de emotionele toestand van de patiënt. De patiënt kan zich gerustgesteld voelen door omgevingsfactoren. Voor kankerpatiënten bijvoorbeeld is het bezoek aan de afdeling voor een controle een geruststelling (Thomas, Glynne-Jones, &Chait, 1997). Tenslotte beïnvloedt de omgeving de fysiologische reactie van de patiënt. Wanneer het te warm is, kan de patiënt hoofdpijn krijgen of zich onwel voelen en wanneer de patiënt zich teveel moet verplaatsen, voelt hij zich uitgeput. Een slechte signalisatie kan leiden tot angst bij de patiënt en te veel lawaai kan hoofdpijn veroorzaken bij de patiënt. Slechte stoelen in de wachtkamer of te weinig stoelen kunnen ergonomische problemen met zich meebrengen voor de patiënt. Fottler et al. (2000) voegen hier aan toe dat de fysiologische reactie ook voorkomt uit het effect van de omgeving op het vermogen van de patiënt om informatie te verwerken. Sommige ruimtes bevatten te veel aan informatie waardoor de patiënt dit niet meer kan vatten, dit kan de patiënt frustreren of verwarren. Volgens Pöhls (2011) wordt de ervaring van de patiënt niet alleen beïnvloed door de prestaties en de hulpvaardigheid van het personeel, maar ook door de infrastructuur waardoor de patiënt omringd is. Zoals de IT-infrastructuur, het gebruikte materiaal, de inkleding van de wacht- en onderzoekkamers, de hygiëne en de kwaliteit van de geserveerde maaltijden. Patiënten zijn niet in staat om in te schatten of de gebruikte apparatuur hoogstaand is (Wisniewski, 2005). Maar door rond te kijken in het ziekenhuis, krijgen ze een impressie van de ouderdom en dit beïnvloedt hun inschatting van de kwaliteit van het ziekenhuis. Patiënten verwachten ook een private ruimte waar ze met het verplegend personeel gevoelige informatie kunnen bespreken. Lichtinval speelt ook een zeer belangrijke rol bij patiëntentevredenheid. De juiste lichtinval doet uitschijnen dat de kamer groter, properder en aangenamer is. Patiënten in kamers met een goede lichtinval, zijn ook minder snel verveeld. Hiernaast brengt lawaai negatieve psychologische en fysische 36
effecten voor patiënten met zich mee. Patiënten hebben kans op een verhoogde bloeddruk en hartslag en slapeloosheid. Lawaai kent verschillende bronnen in een ziekenhuis; de piepers van het verplegend personeel, alarmsystemen bij andere patiënten, het wisselen van ploegen bij het verplegend personeel, het verschuiven van materiaal ... (Berry&Seltman, 2008). Lynn en McMillen (1999) voegen hieraan toe dat een comfortabel bed, propere kamers, de warmte van de maaltijden en een kamer op juiste temperatuur, aspecten zijn die patiënten heel belangrijk vinden in de evaluatie van de kwaliteit van hun zorg. Tenslotte stelt een studie (Holder&Berndt, 2011) vast dat het beddengoed, de foto’s aan de muren, de vloerbedekking, de meubels, het voorkomen van het verplegend personeel en van de afdeling ook een invloed hebben op de evaluatie van de patiënt. In de Mayo Clinic werden alle ruimtes zorgvuldig ontworpen zodat de indeling van het ziekenhuis de stress van de patiënten verlicht, de patiënten helpt hun weg te vinden, patiënten minder het gevoel hebben dat er teveel volk rondloopt en het respect van het ziekenhuis voor de patiënt reflecteert. Hiernaast wordt het verplegend personeel getraind om de best passende woorden te gebruiken, de toonhoogte van hun stem aan te passen, de juiste lichaamstaal te spreken … De artsen van de Mayo Clinic zijn gekleed in kostuum. Dit wijst patiënten op de professionaliteit en expertise van hun behandelende arts en benadrukt het respect dat de arts tegenover hen toont (Berry&Seltman, 2008). Monotone wachtzalen hebben een negatieve impact op de gemoedstoestand van de patiënt (Gemmel&Verleye, 2012). De perceptie van wachttijden kan worden beïnvloed door een aangepaste inrichting van de wachtkamers. Deze kunnen voorzien worden van aangename muziek, lichtinval, gebruik van de juiste kleuren en meubels, een speelhoek voor kinderen, recente tijdschriften, een plaats met informatiebrochures, televisie, aanwezigheid van watermachines, de mogelijkheid om iets te drinken in een cafetaria ... (Leddy, Kaldenberg, &Becker, 2003). Patiënten die lang moeten wachten, zijn vaak ook gefrustreerd door de hoge kost van de ziekenhuisparking (Glynne-Jones et al., 2006).
2.3
Psychologische aspecten van de zorg
De wijze waarop patiënten behandeld worden, beïnvloedt hun evaluatie van het ziekenhuis (Gemmel&Verleye, 2012). Patiënten vertrouwen het verplegend personeel, de artsen, de apothekers en alle anderen die betrokken zijn bij hun zorgplan, blindelings. Ze leggen letterlijk hun leven in andermans handen. Dit maakt de gezondheidszorg emotioneel getint. Zowel de behandeling zelf, als de ervaring tijdens deze behandeling beïnvloeden de patiënt en zijn familie voor de rest van hun leven (Fillingham, 2008). De verpleegkundige/arts-patiëntrelatie heeft een grote invloed op de ervaring van de patiënt. De kwaliteit van de relatie tussen de patiënt en zijn verzorgers beïnvloedt niet alleen de patiënt zijn
37
emoties, maar ook het gedrag van de patiënt en de medische resultaten, zoals zijn herstel (Fillingham, 2008). Lynn, McMillen en Sidani (2007) menen dat, hoewel niet enkel het gedrag van de verpleegkundigen belangrijk is voor de ervaring van de patiënt, de verpleegkundigen wel diegene zijn die de patiënten helpen om te gaan met niet zo’n aangename ervaringen. Patiënten kunnen de indruk hebben dat de arts druk bezig is en daardoor niet alle vragen stellen die ze initieel wilden stellen (Glynne-Jones et al., 2006). Daarom is het belangrijk dat de patiënt het gevoel heeft dat er voldoende tijd voor hem wordt uitgetrokken. Patiënten die bij een vorig doktersbezoek dezelfde arts hadden, zijn meer tevreden. De artspatiëntrelatie is reeds ontstaan tijdens het vorige bezoek, wat het vertrouwen van de patiënt in de arts doet stijgen en de continuïteit van zijn zorg impliceert (Shilling, Jenkings, &Fallowfield, 2003). De artspatiëntrelatie vraagt zeer veel vertrouwen en betrokkenheid. Dit vertrouwen is enerzijds gebaseerd op de competenties van de arts om een juiste diagnose te stellen en de meeste effectieve behandeling aan te raden, anderzijds moet de arts handelen in het beste belang van de patiënt. Het ziekenhuis speelt een belangrijke rol in het communiceren van de kwaliteit en competentie van hun artsen en verplegend personeel. Wanneer patiënten overtuigd zijn dat ze behandeld worden door competente mensen, zijn ze minder onzeker waardoor ze minder kwetsbaar zijn (Andaleeb, 1998). Professionaliteit van het verplegend personeel wordt vertaald in de toegewijdheid, de efficiëntie en de professionaliteit van de zorg die toegediend wordt (Lynn&McMillen, 1999). Het is belangrijk voor de patiënt om zijn dokter te herkennen, omdat de arts-patiëntrelatie zeer veel vertrouwen en betrokkenheid vraagt. Een onderzoek bij 224 patiënten (Francis, Pankratz, &Huddleston, 2001) plaatste foto’s van de artsen die de patiënten behandelen, tezamen met hun naam, op de kamers van de patiënten. Het onderzoek stelde vast dat patiënten die over de foto’s beschikten meer artsen correct konden herkennen dan patiënten zonder foto’s aan hun muren en dat er een positieve relatie is tussen het aantal artsen die een patiënt herkent en de tevredenheid van de patiënt. Het gebruiken van de voornaam tijdens een consultatie, het geven van privacy aan de patiënt tijdens een consultatie, de juiste sociale vaardigheden (zoals neerzitten terwijl je belangrijke informatie meedeelt en het niet onderbreken van de patiënt), het opnoemen van de testen en de behandelingen die in de toekomst gevolgd zullen moeten worden en het ontslag uit het ziekenhuis bespreken, zijn elementen die bijdragen tot een grotere tevredenheid van de patiënt (Ong et al., 1995). Patiënten verwachten dat artsen hen respecteren, geduld hebben en hen met waardigheid behandelen (Lis et al., 2009). Ze willen de best mogelijke en betrouwbare zorg krijgen en verwachten psychosociale ondersteuning (Wisniewski, 2005). Patiënten verwachten dat hun arts empathie toont. Empathie uit zich in het vaststellen van de stemming van de patiënt, het uitlokken van gevoelens, het gepast gebruiken 38
van stiltes, het luisteren naar wat de patiënt zegt maar ook naar wat hij niet kan zeggen (Ong et al., 1995). De stemtoon, het oogcontact, de houding van de arts, de gezichtsuitdrukkingen en de fysieke afstand tussen de patiënt en de arts beïnvloeden het persoonlijke karakter van de arts-patiëntrelatie. Elementen zoals het gebruik van humor, het maken van persoonlijke opmerkingen of het geven van complimenten, vriendelijkheid, eerlijkheid, toewijding en een open houding ten opzichte van de patiënt hebben een positieve invloed op de verpleegkundige/arts-patiëntrelatie (Ong et al., 1995). Een studie in de Mayo Clinic in Scottsdale en Rochester bij 192 patiënten stelde de karaktereigenschappen vast die de patiënten bij hun arts verwachten: zelfzeker, empathisch, menselijk, persoonlijk, respectvol, openhartig en grondig (Bendapudi, Berry, Frey, Parish, &Rayburn, 2006). In het onderzoek van Lynn en McMillen (1999) achtten de patiënten de praatvaardigheid en vriendelijkheid van het verplegend personeel heel belangrijk, net als het gebruik van humor. Patiëntentevredenheid is ook gerelateerd met de hoffelijkheid van de arts en het luisteren van de arts naar de patiënt (Comstock, Hooper, Goodwin, &Goodwin, 1982). Hoffelijkheid omvat de formele begroeting van de patiënt en het formeel afsluiten van het gesprek. Luisteren verwijst naar de aandacht die de arts schenkt aan de patiënt, meer bepaald het gebruik van open vragen en de patiënt de kans geven om vragen te stellen. Dit sluit aan bij Fillingham (2008), die meent dat patiënten het belangrijk vinden om als individu behandeld te worden. De interesse van de verpleegkundigen en artsen in de patiënt speelt hierbij een grote rol. Patiënten zijn meer tevreden wanneer verpleegkundigen bijvoorbeeld de namen van de kinderen van de patiënt kennen en hier frequent naar vragen. De kwaliteit van de arts-patiëntrelatie wordt ook beïnvloed door de cultuur en etnische achtergrond van beiden (Ferguson&Candib, 2002). Wanneer beiden niet dezelfde moedertaal spreken, hebben ze een kleinere kans om een empathische relatie uit te bouwen, om voldoende informatie te krijgen, en voelen patiënten zich minder aangesproken om deel te nemen in het beslissingsproces rond de behandeling. Patiënten wensen ook dat hun privacy gerespecteerd wordt (Lis et al., 2009). In de literatuur worden vier verschillende soorten privacy gedefinieerd (Parrott, Burgoon, Burgoon, &LePoire, 1989): −
‘informationele privacy’, wat inhoudt dat de informatie van de patiënten vertrouwelijk is en niet zonder toestemming wordt doorgegeven aan derde partijen.
−
‘psychologische privacy’, dit betekent dat de patiënten zelf kunnen beslissen wat ze meedelen en wat niet. Hoewel het stellen van vragen aan patiënten onvermijdelijk is bij een doktersbezoek, is de manier waarop deze vragen gesteld worden belangrijk voor de evaluatie van de patiënt. Een agressieve vraagstelling, ongepaste vragen, of een gesprek dat 39
gecontroleerd wordt door de arts, kunnen door de patiënt aanzien worden als een inbreuk op hun psychologische privacy. −
‘sociale privacy’ wat slaat op de mogelijkheid van de patiënt om sociale contacten te beïnvloeden. Meer specifiek verwijst dit naar de formaliteit, het taalgebruik en de persoonlijkheid van de gespreksonderwerpen. Een inbreuk op deze sociale privacy is bijvoorbeeld het te lang houden van oogcontact.
−
fysieke privacy; tijdens onderzoeken hebben patiënten niet veel fysieke privacy. Bij de meeste onderzoeken moeten de patiënten worden aangeraakt. Een inbreuk op fysieke privacy is bijvoorbeeld wanneer de arts de patiënt bekijkt wanneer hij zich uitkleedt, wanneer hij de patiënt afluistert tijdens een intiem gesprek of wanneer hij de patiënt onverwacht aanraakt.
2.4
Patiëntenveiligheid
Bij patiëntenveiligheid staat het realiseren van veilige patiëntenzorg centraal. Deze veiligheidscultuur wordt met tools en strategieën geïmplementeerd in ziekenhuizen. Het is een manier van denken waarbij het verplegend personeel en de artsen worden aangezet om elke situatie waarbij de veiligheid van de patiënt in gevaar is, te rapporteren (Simons et al., 2014). De perceptie van veiligheid wordt beïnvloed door de gebaren of de handelingen die het verplegend personeel uitvoeren en gerelateerd zijn met de patiëntenveiligheid. Het verklaren waarom bepaalde handelingen worden gedaan, zoals ‘ Ik bekijk eventjes uw ID-bandje of u wel de juiste persoon bent en dat ik u de juiste medicijnen geef’ of het wassen van de handen wanneer de patiënt dit ziet, versterken dit gevoel van veiligheid (Press, 2009). Een manier om deze patiëntenveiligheidscultuur te implementeren in een ziekenhuis is, met behulp van de Lean tools (zie Deel 1 Hoofdstuk 2). Het centraal stellen van de patiënt en het betrekken van de verpleegkundigen bij de continue verbeterprojecten, dragen bij
tot maximale aandacht voor de
veiligheid van de patiënt en een hogere kwaliteit van de zorg. In een ziekenhuis (Simons et al., 2014) waar de patiëntenveiligheid sinds 2003 wordt gepromoot met behulp van Lean tools, rapporteert het verplegend personeel meer problemen op te lossen en voelen ze zich beter ondersteund bij verbeterinitiatieven. Ze zijn zich meer bewust van de veiligheidsproblematiek. Dit resulteerde in een bewustere patëntenveiligheidscultuur. Het aantal gerapporteerde incidenten waarbij de patiënt betrokken was, daalde van 2004 tot 2009, met 27%.
40
2.4.1
Pijnmanagement
De voornaamste reden waarom patiënten in het ziekenhuis belanden, is omdat ze op zoek zijn naar een behandeling om hun pijn te verzachten. Hierdoor beïnvloedt de manier waarop de pijn behandeld wordt de tevredenheid van de patiënt over de zorg die hij krijgt. Volgens Bhakta en Marco (2014) is de patiëntentevredenheid positief gerelateerd met een vermindering van pijn met 2 punten 20 en met de hoeveelheid medicatie die wordt toegediend. Het pijnverschil dat de patiënt merkt tussen de aankomst op de spoedafdeling – bij de triage – en het ontslag uit de spoedafdeling, beïnvloedt de patiëntentevredenheid. Het verplegend personeel kan elementen zoals de gezichtsuitdrukking van de patiënt, de stem en de lichaamsbewegingen gebruiken om het pijnniveau in te schatten (Harrison, 1993). Harrison’s onderzoek21 stelde echter vast dat het verplegend personeel systematisch lagere pijninschattingen maakt dan de patiënten. Het onderschatten van de pijn is te verklaren door het feit dat het verplegend personeel een ander referentiekader heeft om de pijn van de patiënt in te schatten.
2.5
Wachttijden
45% van de patiënten vindt het belangrijk om niet langer dan vijf minuten te moeten wachten bij een consultatie (Benders et al., 2010). Wachten heeft, zowel op de spoedafdeling als bij reguliere afspraken in een ziekenhuisomgeving, een negatieve invloed op tevredenheid van de patiënt. Vanuit een patiëntenperspectief verhogen de indirecte kosten wanneer een patiënt moet wachten op de spoedafdeling (Thompson, Yarnold, Williams, &Adams, 1996). Wachten op een behandeling of wachten op testuitslagen kan leiden tot een verslechtering van de toestand van de patiënt. Bovendien kunnen wachttijden patiënten mentaal belasten en kunnen ze angstig of gefrustreerd worden (Leddy et al., 2003). Anderson, Camacho en Balkrishnan (2007) stellen vast dat de tijd die de patiënt uiteindelijk doorbrengt met de arts, een grotere invloed heeft op de patiëntentevredenheid. Hoe langer de patiënt in gesprek is bij de arts, hoe kleiner het effect van de ontevredenheid over de lange wachttijden. Lange wachttijden gecombineerd met een kort bezoek bij de arts, hebben een nefaste invloed op de patiëntentevredenheid. Wachttijden bij afspraken duiden dat de processen niet optimaal georganiseerd zijn en wijzen op een gebrek aan respect voor de patiënt. Het lijkt immers dat de tijd van de arts meer waard is dan de tijd van de patiënt en dat het zorgproces niet georganiseerd is voor het gemak van de patiënt (Leddy et al., 2003).
20
Voor pijnmeting wordt een numerieke schaal (zie Appendix 1) van 0 tot 10 gebruikt waarbij 0 geen pijn is en 10 de allerergste pijn (Kopsky, 2010). 21 In 1990 werden 190 patiënten geïnterviewd in een ziekenhuis in Koeweit (Harrison, 1993).
41
Wanneer patiënten lang moeten wachten vooraleer ze worden binnengelaten voor een consultatie bij de arts, voelen ze zich gehaast door de druk van de andere wachtende mensen in de wachtzaal. Hierdoor kunnen ze bepaalde informatie die voor hen belangrijk kan zijn, vergeten te vragen. Wachttijden hebben ook een invloed op het sociale leven van de patiënt. Oudere mensen kunnen afhankelijk zijn van anderen voor ondersteuning en vervoer, wachttijden verhogen de stress bij deze patiënten (Meredith, 1993). Een studie (Leddy et al., 2003) toont aan dat wanneer patiënten langer moeten wachten dan dat ze verwacht hadden, ze meer ontevreden waren dan patiënten die vooraf de wachttijd beter hadden ingeschat. Wachten op de spoedafdeling heeft een zwakkere relatie met ontevredenheid dan wachten op de reguliere afdeling. Dit is te verklaren door het feit dat de patiënt een afspraak aanziet als een contract dat is aangegaan tussen de patiënt en de behandelende arts. Terwijl op de spoedafdeling voorrang wordt gegeven aan ernstige gevallen en patiënten dit aanvaarden (Mercer, HernandezBoussard, Mahadevan, &Strehlow, 2014). Tevredenheid met wachttijden op de spoedafdeling is niet gerelateerd met de effectieve wachttijden, maar met de verwachte wachttijden (Thompson et al., 1996). De ontevredenheid van de patiënt omtrent de wachttijden kan beïnvloed worden door de perceptie van de patiënt omtrent deze wachttijden te managen. De ontevredenheid over de wachttijden heeft een minder grote invloed op de algemene tevredenheid van de patiënten op de spoedafdeling wanneer informatie wordt meegedeeld over de vertraging die hun behandeling oploopt (zie 2.1) of wanneer de wachtkamer gepast wordt ingericht (zie 2.2) (Leddy et al., 2003).
42
2.6
Besluit
Patiënten vinden de niet-medische kant van hun verblijf in het ziekenhuis het belangrijkst voor hun evaluatie. Bij zuiver patiënt centrale zorg wordt verwacht dat artsen genoeg tijd nemen voor de patiënt, zodat deze in staat is alle redenen waarom hij de arts bezocht, aan te kaarten. Hiernaast verwacht de patiënt goed geïnformeerd te worden over zijn medische situatie en wil hij op de hoogte worden gesteld van alle opties en alternatieven omtrent zijn behandeling. Artsen moeten weten dat zij andere medische informatie belangrijk vinden dan patiënten. Ze moeten de informatiebehoeften van hun verschillende patiëntengroepen kennen en hen voldoende persoonlijke informatie meedelen. Bovendien is het belangrijk voor de de patiënt om gestructureerde informatie te geven, aangepast aan de specifieke aandoening waarmee de patiënt geconfronteerd wordt. Het schriftelijk meedelen van informatie leidt tot een grotere tevredenheid, alsook het uitleggen waarom bepaalde testen of procedures moeten worden uitgevoerd. Het verplegend personeel is een belangrijke bron van informatie voor patiënten, maar deze worden onder andere niet angesproken omdat ze geen tijd hebben om uitleg te geven. De manier waarop deze informatie wordt gecommuniceerd, beïnvloedt de tevredenheid van de patiënt. De communicatiebehoeften van patiënten zijn afhankelijk van de soort aandoening die werd vastgesteld. Daarnaast vewachten patiënten dat artsen ook interesse tonen in hun psychosociale problemen. De verpleegkundige/arts-patiëntrelatie vraagt zeer veel vertrouwen en betrokkenheid en heeft een zeer grote invloed op de ervaring van de patiënt. Het ziekenhuis speelt een belangrijke rol in het vertrouwen van de patiënt in de arts, zij moeten zelf de prestaties van de artsen meten en op een verstaanbare
manier
communiceren.
Patiënten
verwachten
volgende
aspecten
van
hun
verpleegkundigen en artsen : −
als individu erkend worden;
−
behandeld worden met respect en waardigheid;
−
een continue zorg, zeker wanneer ze door verschillende artsen worden behandeld;
−
geduld en begrip aangezien hun sociaal en economisch leven verandert door het medisch probleem en door de isolatie in het ziekenhuis;
−
het tonen van empathie, hierbij speelt non-verbale communicatie een belangrijke rol;
−
het respecteren van hun privacy.
43
Patiëntenveiligeid en pijnmanagement zijn twee andere pijlers in patiënt centrale zorg. De perceptie van veiligheid wordt beïnvloed door de gebaren of handelingen die het verplegend personeel uitvoeren. De patiëntentevredenheid stijgt wanneer het verplegend personeel de pijn van een patiënt vaststelt, passend reageert en de pijn van de patiënt vervolgens daalt. Tenslotte hebben wachttijden een negatieve relatie met de tevredenheid van de patiënt. Wachttijden kunnen de fysieke en psychologische toestand van de patiënt verslechteren. Patiënten zien een consultatie als een contract dat is aangegaan tussen de patiënt en de behandelende arts. Wanneer patiënten lang moeten wachten, worden de regels van het contract geschonden en voelt de patiënt zich gehaast door de druk van de wachtenden achter hem wanneer hij bij de arts aankomt. Hoe langer de patiënt bij de arts in gesprek is, hoe kleiner het effect van de ontevredenheid over de lange wachttijd. De omgeving waarin de patiënt zich bevindt, beïnvloedt zijn cognitieve, emotionele en fysiologische reactie. De infrastructuur geeft de patiënt een bepaalde impressie van de ouderdom en kwaliteit van het ziekenhuis. Belangrijke elementen die de patiënt beïnvloeden zijn de decoratie op de gang, de lichtinval, het lawaai en de temperatuur op de kamers. Het verplegend personeel is niet verantwoordelijk voor deze elementen, maar patiënten verwachten dat zij op de hoogte zijn van hoe de patiënt zich voelt bij bepaalde omgevingen.
44
Deel 3: Empirisch onderzoek 1. Inleiding 1.1
Situering
Deel 1 situeert het toepassen van Lean management in ziekenhuizen. In Hoofdstuk 1 werd dieper ingegaan op het begrip Lean in ziekenhuizen waarin het belang van een vlotte doorstroming van de patiënt doorheen de processen in het ziekenhuis onderstreept wordt. Om deze vlotte doorstroming te bereiken is het belangrijk om niet-waardetoevoegende (en dus niet noodzakelijke) stappen vanuit het opzicht van de patiënt te identificeren en te elimineren of te minimaliseren. Uit de literatuur volgt dat bij Lean management de patiënt centraal staat. Dit wordt vertaald in het geven van inspraak van de patiënt in het ontwerp van processen (the voice of the customer) en het spenderen van de vrijgekomen tijd bij de patiënt. Het wegwerken van Muda, Mura en Muri in ziekenhuisprocessen wordt bereikt door het (gecombineerd) toepassen van verscheidene Lean technieken. Deze Lean technieken en de invloed van deze Lean technieken op zowel de patiënten als op het verplegend personeel werden aangehaald in Hoofdstuk 2. Deel 2 bekijkt de eisen die patiënten stellen aan hun zorg. Aangezien patiënten meestal niet de nodige medische kennis hebben, evalueren ze ziekenhuizen op basis van niet-medische aspecten. Hierin werd een onderscheid gemaakt tussen de informatiebehoeften van de patiënt, de fysische en psychologische aspecten van de zorg en het belang van patiëntenveiligheid en wachttijden. Deze literatuurstudie maakt het mogelijk om meer gerichte vragen te stellen in het onderzoek (Yin, 2014).
1.2
Probleemstelling
De Lean literatuur stelt dat de patiënt centraal staat in alle processen en dat steeds moet worden bekeken of processtappen waarde toevoegen aan de ervaring van de patiënt. Theoretisch zou in een Lean ziekenhuis de tijd die vrijkomt door het elimineren van verspillingen, ingevuld worden met directe patiëntenzorg (Chalmet, 2013). De informatie, het verplegend personeel en de medische instrumenten die nodig zijn voor de perfecte zorg en behandeling, zouden beschikbaar moeten zijn op het juiste moment op de juiste plaats (Fillingham, 2008). De patiënt moet het gevoel hebben dat er naar hem geluisterd wordt, er moet voldoende tijd worden uitgetrokken voor hem en hij moet zich gerespecteerd voelen als individu. 45
De gepubliceerde literatuurstudies beschrijven de vooruitgang die geboekt wordt door het toepassen van Lean management door het weergeven van Key Performance Indicators (KPI’s) en andere prestatieverhoudingen.
In
sommige
studies
wordt
vermeld
met
hoeveel
procent
de
patiëntentevredenheid gestegen is. Maar in veel gevallen focust de literatuur zich op het verbeteren van de prestaties van het verplegend personeel waaruit dan wordt afgeleid dat de patiënten ook meer tevreden zijn. Maar is dit wel zo?
1.3
Doelstelling
Deze masterproef tracht vast te stellen hoe de ervaring van patiënten beïnvloed wordt door de verschillende Lean technieken. Hierbij zal er een onderscheid worden gemaakt tussen de directe en indirecte invloed van verschillende Lean technieken op de ervaring van de patiënt. Er zal worden bekeken of de patiënt centraal staat in de verbeterprojecten die worden uitgevoerd. Verder zal er ook worden onderzocht of het verplegend personeel dankzij de Lean technieken meer tijd heeft en of de verpleegkundigen deze vrijgekomen tijd spenderen bij de patiënt. Het empirisch onderzoek zal plaatsvinden aan de hand van interviews in drie verschillende ziekenhuizen. Elk onderzoek vindt plaats op één welbepaalde, onderling verschillende, afdeling. In elke afdeling zullen drie niveaus geïnterviewd worden, namelijk de leidinggevenden van het Leanproject (de hoofdverpleegkundige), het verplegend personeel en tenslotte de patiënt. Omdat het zeer specifiek gaat om de ervaring van de patiënt en de gedragingen van het verplegend personeel werd er geopteerd voor kwalitatief onderzoek.
2. Situering kwalitatief onderzoek Kwalitatief onderzoek maakt een uitgebreide beschrijving van fenomenen mogelijk. Het omschrijft zowel de context van een gebeurtenis als de gebeurtenis zelf. Daarom wordt dit soort onderzoek vaak gebruikt om complexe omgevingen en interacties te omschrijven. Via kwalitatief onderzoek wordt er een stem gegeven aan diegenen die meestal niet aangehoord worden, zoals in dit geval de patiënten en het verpleegkundig personeel. In ziekenhuizen kan er via kwalitatief onderzoek, informatie verzameld worden over de interactie tussen de patiënten, de familie van de patiënten, de artsen en het verplegend personeel (Sofaer, 1999). Hiernaast wordt via kwalitatief onderzoek ook inzicht verkregen in patiëntenpreferenties, de manier waarop medische beslissingen worden gemaakt ... (Bradley, Curry & Devers, 2007). Kwalitatief onderzoek speelt flexibel in op gebeurtenissen in de onderzoekssituatie. Deze manier van informatie verzamelen laat toe om op onvoorziene en ongeplande verschijnselen en gebeurtenissen dieper in te gaan (Wester, 2003). Dit is een belangrijk aspect tijdens het interviewen van de patiënten. Het detailniveau van kwalitatief onderzoek, hangt af van het niveau waarop er geanalyseerd moet 46
worden. Als de analyse focust op het gedetailleerd beschrijven van het gedrag, de overtuigingen en de ervaringen van individuen of groepen van individuen, is er nood aan meer en langere interviews (McLellan, MacQueen, &Neidig, 2003). Het ondervragen van bevoorrechte getuigen betreft een interviewprocedure van een kleine groep respondenten die op een niet toevallige wijze zijn geselecteerd. Meestal zijn de respondenten vertegenwoordigers voor welbepaalde groepen (De Pelsmacker&Van Kenhove, 2011). In deze casestudy zullen de groepen op niet toevallige wijze worden geselecteerd, met name de hoofdverpleegkundige, het verplegend personeel en de patiënten. Uit kwalitatief onderzoek mogen geen harde en snelle conclusies worden getrokken. Het onderzoek is eerder impressionistisch dan definitief (De Pelsmacker&Van Kenhove, 2011).
2.1
Casestudy onderzoek
In dit onderzoek werd er geopteerd voor casestudy onderzoek. De voornaamste reden hiervoor is dat dit onderzoek geïnteresseerd is in wat de patiënt voelt en waarom de patiënt zich zo voelt (Yin, 2014). Het antwoord hierop wordt gevonden door het stellen van hoe- en waaromvragen (hoe wordt de patiënt wezenlijk beïnvloed door de Lean toepassingen, hoe verwacht de leidinggevende van de Lean projecten dat de patiënt beïnvloed zal worden, hoe kunnen de Lean verbeterprojecten beter toegespitst worden op patiënten …). Een alternatief voor een casestudy zou een enquête zijn, maar hierbij kan de betrouwbaarheid in gevaar komen wanneer de vragen verkeerd geïnterpreteerd worden door de invuller of zouden invullers zich kunnen laten leiden door antwoorden die reeds gegeven zijn (Yin, 2014). Lean management in ziekenhuizen is een hedendaags fenomeen (het speelt zich niet af in het verleden) (Yin, 2014), dat de jongste jaren aan belang gewonnen heeft in België. Er is geen controle over het gedrag van de patiënten, noch over dat van het verplegend personeel (Yin, 2014). Patiënten moeten ondervraagd worden in een ziekenhuisomgeving, aangezien deze omgeving hun tevredenheid beïnvloedt. Indien ze in een huiselijke of laboratoriumomgeving zouden worden geïnterviewd, zou dit hun tevredenheid kunnen beïnvloeden en tast dit de betrouwbaarheid van het onderzoek aan. Tenslotte is de grens tussen het fenomeen en de context klein (Yin, 2014). Patiënten worden immers beïnvloed door zeer veel factoren waarop Lean management geen directe invloed heeft, zoals de mening van vrienden en familie.
2.1.1. Type casestudy Er werd geopteerd voor een embedded multiple case study met meerdere analyse-eenheden per casestudy (zie Figuur 10). Een analyse-eenheid definieert waarover de case gaat (Yin, 2014). In dit onderzoek omvat de case de impact van de implementatie van Lean management in ziekenhuizen op de 47
patiënten. Dit betekent dat er meerdere ziekenhuisafdelingen die Lean management toepassen zullen worden onderzocht en vergeleken met elkaar. In elk ziekenhuis wordt een individuele casestudy uitgevoerd met drie verschillende datacollectie-eenheden. De voorkeur wordt gegeven aan een multiple casestudy omdat dit type casestudy meer robuust is, de kansen op een onjuiste representatie kleiner zijn en het analytisch sterker is (Yin, 2014). Het onderzoeksprotocol wordt voor elke individuele casestudy gekopieerd, waarbij het doel is om in elke afdeling dezelfde resultaten vast te stellen (Yin, 2014).
Figuur 10 Basis types design voor casestudies (Bron: Yin, 2014)
Er werd geopteerd voor een embedded casestudy aangezien er binnen elke analyse-eenheid drie datacollectie-eenheden worden onderzocht; de leidinggevende die verantwoordelijk is voor de Lean implementatie, het verplegend personeel dat de Lean implementaties dagelijks gebruikt en de 48
patiënten. Bij elk van de datacollectie-eenheden zal een diepte-interview uitgevoerd worden, waarbij de ondervrager voor elke datacollectie-eenheid een semi-gestructureerde vragenlijst volgt. Holistisch onderzoek wordt gebruikt wanneer er geen logische subunits of analysis kunnen worden gedefinieerd, wat in dit onderzoek niet het geval is. Een embedded case study omvat het risico dat conclusies worden getrokken op het niveau van de datacollectie-eenheden, zonder dat er een conclusie wordt getrokken over de verschillende analyse-eenheden heen (Yin, 2014). Dit probleem wordt uit de weg geholpen doordat er in dit onderzoek een cross-case analyse zal plaatsvinden.
3. Onderzoeksprotocol 3.1.Onderzoeksprocedure De procedure die zal gevolgd worden, is gebaseerd op de multiple case study procedure die gepubliceerd werd in Yin (2014), zie Figuur 11.
Figuur 11 Multiple Case Study Procedure (Bron: Yin, 2014)
49
Yin (2014) raadt aan om de onderzoeksvraag op te delen in een aantal studievoorstellen (study propositions) en studievragen om te verzekeren dat er relevante informatie verzameld wordt in het onderzoek. Hoe specifieker deze vragen zijn, hoe groter de haalbaarheid van het onderzoek. De grote onderzoeksvraag voor dit onderzoek “wat is de impact van Lean management op de ervaring van de patiënt?” werd opgedeeld in een negen deelvragen die de leidraad zullen zijn tijdens de interviews. Deze negen studievoorstellen zijn gebaseerd op het literatuuronderzoek. 1: De Lean technieken geïmplementeerd in het ziekenhuis hebben een duidelijk patiëntgericht doel. 2: Elke toegepaste Lean techniek is gefocust op het verbeteren van één of meerdere doelen op patiëntenniveau. 3: De doelen op patiëntenniveau werden duidelijk gecommuniceerd naar het verplegend personeel. 4: Het verpleegkundig personeel past de Lean technieken toe met als einddoel het verbeteren van de ervaring van de patiënt. 5. Dankzij het toepassen van de Lean technieken komt er meer tijd vrij voor het verplegend personeel. 6. De tijd die vrijkomt dankzij het toepassen van de Lean technieken, vult het verplegend personeel in met directe patiëntenzorg. 7: De patiënt ervaart de voordelen van de Lean technieken die hem direct beïnvloeden. 8: De patiënt merkt de invloed van de Lean technieken die hem indirect beïnvloeden op. 9: De Lean technieken spelen in op wat de patiënt belangrijk vindt in zijn zorg. Deze deelvragen zijn de basis voor het opstellen van de semi-gestructureerde vragenlijsten. De semigestructureerde vragenlijsten werden op basis van de literatuur, voor elke datacollectie-eenheid (de patiënt, het verplegend personeel en de hoofdverpleegkundige) voor elke afdeling opgesteld (zie Appendix 2). Deze vragenlijsten omvatten een aantal topics die de leidraad zijn in een gesprek, maar waarvan kan worden afgeweken. De ondervrager zal op topics die belangrijk zijn, doorvragen en antwoorden stimuleren. Hiernaast wordt van de ondervrager verwacht om zijn eigen vooroordelen en verwachtingen niet op te dringen aan de ondervraagden. Op deze manier kan voor de verschillende gevallen, de betrouwbaarheid verzekerd worden en wordt de variatie tussen de verschillende cases geminimaliseerd (De Pelsmacker&Van Kenhove, 2011). Elk interview met een datacollectie-eenheid zal consistent geregistreerd worden met behulp van opnameapparatuur. Elk interview zal worden uitgeschreven.
50
Bij casestudies wordt er gestreefd om naast interviews, ook gebruik te maken van een aantal aanvullende bronnen; zoals documentatie, informatie uit archieven, directe observaties, zogenaamde deelnemer observaties (waarbij de onderzoeker integreert in een bepaalde omgeving voor het onderzoek) en fysische attributen. Het verzamelen van verschillende databronnen, verhoogt de kwaliteit van het onderzoek. Het is belangrijk voor het onderzoek dat voor het verzamelen van deze gegevens telkens dezelfde procedure gevolgd wordt (Yin, 2014). In dit onderzoek was de ondervrager in afdeling A en B voorzien van documenten die de Lean implementaties op de desbetreffende afdelingen beschrijven. In afdeling B beschikte de ondervrager ook over een overzicht van de ondernomen verbeteracties in het afgelopen jaar en een overzicht van de prestatie-indicatoren die gemeten worden op de afdeling. Deze informatie werd gebruikt om meer gerichte vragen te kunnen stellen aan het verplegend personeel en de patiënten22. Vervolgens wordt aan elke afdeling dat deelneemt aan het onderzoek, een Lean score (zie Appendix 3) toegekend volgens de methode van de Lean State (Grunden&Hagood, 2012). Deze score is een meetinstrument dat weergeeft in welke fase van Lean implementatie de afdeling zich bevindt. De score is gebaseerd op negen verschillende items (zoals de doorstroming, het gebruik van standaarden, continue verbetering…) waarop telkens een score van een tot en met vijf kan worden gegeven. Op deze manier kunnen de afdelingen onderling vergeleken worden. Deze score zal worden bepaald door de onderzoeker en worden goedgekeurd door de verantwoordelijke voor de Lean implementaties op de onderzochte afdeling. Doordat de onderzoeker deze schaal zal invullen voor de drie afdelingen, wordt de kans op variaties in interpretatie tussen de drie afdelingen kleiner. Scores tussen 0 en 13 zitten in een beginnende Lean fase, scores tussen 14 en 32 zitten in een groeiende Lean fase en scores tussen 33 en 45 zitten in een volwassen Lean fase. Het weergeven van deze score per afdeling is belangrijk voor de vergelijkbaarheid van de resultaten. Aangezien de methode van de Lean State geen rekening houdt met de redenen voor de Lean implementatie, werd er nog een tweede meetinstrument ingevoerd (zie Appendix 4). Deze werd ingevoerd om de motivatie voor de Lean implementatie onderling te kunnen vergelijken. Het meetinstrument werd ontwikkeld door de onderzoeker en is gebaseerd op de resultaten gevonden in de literatuur, aangevuld met ervaringen uit de praktijk. De leidinggevende van de Lean implementaties zal het meetinstrument invullen, dit maal zonder hulp van de onderzoeker. Op deze manier beïnvloedt de onderzoeker deze score niet.
22
Aangezien deze informatie vertrouwelijk is, zal deze niet gepubliceerd worden in dit onderzoek.
51
3.2.Dataverzameling Ziekenhuizen moeten aan een aantal gedragscriteria voldoen om geselecteerd te worden voor deze studie. Ze moeten Lean management toepassen en de Lean projecten moeten reeds geruime tijd geïmplementeerd zijn. De verantwoordelijke voor het implementeren van Lean op de afdeling zal worden vertegenwoordigd door de hoofdverpleegkundige. De geïnterviewde patiënten moeten verblijven op de onderzochte afdeling waar Lean projecten werden doorgevoerd. Aangezien de onderzochte afdelingen geen patiënten hebben die regelmatig de afdeling bezoeken, zal er worden getracht om patiënten te ondervragen die een relatief lange tijd in het ziekenhuis verblijven. Op deze manier wordt de kans op de aanwezigheid van extreme ervaringen in het onderzoek verkleind. De patiënten zullen allemaal Nederlandstalig zijn, zodat het interview vlot verloopt en de kans op communicatiefouten klein is. Wanneer patiënten aan deze voorwaarden voldoen, worden ze willekeurig geselecteerd om deel te nemen aan dit onderzoek. Op deze manier worden er geen bevolkingsgroepen uitgesloten of gediscrimineerd. De patiënten en ziekenhuizen nemen vrijwillig en anoniem deel aan dit onderzoek, de uiting van hun mening is confidentieel en zal geen invloed hebben op hun activiteiten in het ziekenhuis. De ondervraagde patiënten zullen niet misleid worden. De patiënten zijn meerderjarig en zullen mondeling hebben toegestemd om deel te nemen aan dit onderzoek. Het enige doel van dit onderzoek is om de invloed van de Lean technieken op de ervaring van de patiënt vast te stellen. De patiënten zullen worden ondervraagd in een ziekenhuisomgeving, waarbij er voldoende aandacht geschonken wordt aan de privacy van de patiënt. Het verplegend personeel zal niet aanwezig zijn. Alle ondervraagden zullen één keer ondervraagd worden. In dit onderzoek zullen per afdeling vijf mensen ondervraagd worden; één verantwoordelijke van de Lean implementaties, twee verpleegkundigen en twee patiënten.
3.3.Gegevensanalyse Yin (2009) raadt aan om de analysestrategie en analysetechniek die gebruikt zullen worden in het onderzoek op voorhand te definiëren. De meest geprefereerde strategie om casestudies te analyseren is het ‘steunen op theoretische proposities’ (relying on theoretical propositions). De negen studievoorstellen (zie 3.1) verzekeren dat er tijdens het onderzoek enkel gefocust wordt op data die relevant is voor het onderzoek. Door het opstellen van de studievoorstellen, zal de casestudy beter georganiseerd zijn en kunnen alternatieve verklaringen beter worden onderzocht (Yin, 2009). De analysetechniek die gehanteerd wordt, is “het uitbouwen van een verklaring” (explanation building). Bij multiple casestudies wordt er getracht om een algemene verklaring te vinden waar elke individuele 52
case bij aansluit. Volgens Yin (2009) wordt deze verklaring gevonden door het volgen van een iteratief proces: 1. Stel de studievoorstellen op. 2. Vergelijk de resultaten van de eerste case met deze studievoorstellen. 3. Pas de studievoorstellen aan. 4. Vergelijk de details van de eerste case met de aangepaste studievoorstellen. 5. Vergelijk de aangepaste studievoorstellen met de tweede, derde … case. 6. Herhaal zo dit proces veel mogelijk. In dit onderzoek zal deze werkwijze gevolgd worden, met uitzondering dat de studievoorstellen niet aangepast zullen worden. Deze studievoorstellen werden opgesteld omdat ze voor elke afdeling – volgens de literatuur – zouden moeten gelden. Door deze aanpassing in onderzoeksmethode zal de onderzoeker ook niet afwijken van het initiële onderzoeksvoorstel (Yin, 2009). De individuele analyses zullen worden aangevuld met een cross-case analyse waarbij de resultaten over de drie afdelingen vergeleken zullen worden, rekening houdend met het onderlinge verschil in Lean scores. Hierbij zal worden nagegaan of de verschillende ziekenhuizen gelijkaardige profielen hebben op vlak van hoe de patiënt beïnvloed wordt. Vervolgens zullen er zowel op individueel als cross-case niveau passende conclusies worden genomen.
4. Resultaten en analyse Om te vermijden dat bij elk citaat de datum moet worden vermeld, werd in Appendix 5 een tabel opgenomen die weergeeft wanneer elk interview plaatsgevonden heeft.
4.1.Case 1: afdeling A 4.1.1
Introductie
Deze afdeling is de enige afdeling in het ziekenhuis dat Lean management toepast. Deze afdeling omvat 27 bedden en 7 bedden die enkel gebruikt worden om de patiënten voor te bereiden op hun operatie. Er werken gemiddeld 5 verpleegkundigen in de ochtendploeg en 3-4 verpleegkundigen in de avondploeg. De ligduur van de patiënten is zeer uiteenlopend maar de meesten blijven voor een korte periode (2-3 dagen). De afdeling startte met het toepassen van de Lean principes in oktober 2012 uit onvrede met de chaos die er heerste. Bovendien had de afdeling te kampen met ondercapaciteit. Niet alle patiënten konden meteen op deze afdeling liggen. Dit was een last voor het personeel aangezien zij zeer veel patiënten moesten verhuizen. Het verplegend personeel voerde alle taken uit; ze bereidden de patiënt voor
op de operatie, gingen deze ophalen, deden aan directe patiëntenzorg en waren
verantwoordelijk voor het ontslag van de patiënt. Er heerste een grote ontevredenheid bij de 53
verpleegkundigen (teveel werk en teveel verschillende processen door elkaar), bij de artsen (omdat niet al hun patiënten op dezelfde afdeling lagen), bij de directie (lage bezettingscijfers) en tenslotte bij de patiënt die helemaal geen overzicht had over zijn behandeling (K. Tholen, persoonlijke communicatie, 25 maart 2015). 4.1.2
Lean op de afdeling
De hoofdverpleegkundige was verantwoordelijk voor het starten met de implementatie van de Lean technieken. Zij werd hierbij gesteund door de directie. De verpleegkundigen op de afdeling zijn zich niet bewust van het feit dat ze Lean principes toepassen, maar toch worden ze soms betrokken bij het verbeteren van de processen. Hoewel dit nog niet volledig aanslaat meent de hoofdverpleegkundige. De afdeling werd gereorganiseerd en de processen werden gescheiden van elkaar. De capaciteit van de afdeling werd teruggebracht van 30 naar 27 bedden. Er werd een “pre-op” geïnstalleerd waar de patiënten voor hun operatie op controle komen en waar hun patiëntendossier wordt voorbereid. Tijdens deze fase wordt eventueel ook bloed genomen en wordt het anamneseblad ingevuld. Daarnaast werd er een “opstartteam” geïmplementeerd. De patiënten krijgen een exact uur waarop ze zich moeten aanmelden (dit wordt berekend door een computerprogramma). Indien er vertraging is, wordt de patiënt verwittigd zodat hij thuis kan wachten. Het team van verpleegkundigen dat deel uitmaakt van het opstartteam is verantwoordelijk voor de opname van de patiënt en het voorbereiden van de patiënt voor de operatie. Deze voorbereiding gebeurt in een aparte ruimte, de zogenaamde inzone waar zeven bedden staan. De persoonlijke bezittingen van de patiënt worden in een doos bewaard. Na de operatie, wordt de patiënt opgehaald aan de operatiekamer door een verpleegkundige van de “post-op”, de patiënt wordt nu naar zijn definitieve kamer gebracht, waar zijn persoonlijke bezittingen klaar staan. De artsen komen rond om patiënten te ontslagen voor 11 uur ’s ochtends. Er werd een “ontslagzone” ingericht, een kamer waar de patiënten kunnen wachten op de laatste consultatie van de arts indien de arts te laat is voor zijn rondes. Wanneer patiënten ontslagen zijn, wordt de kamer meteen klaargemaakt om de volgende patiënt te ontvangen. Dit wordt gefaciliteerd door een IT-systeem dat een online bedbezettingslijst met ontslagcommunicatie en eventueel andere informatie (zoals MRSA bacterie of financiële problemen) weergeeft. Deze veranderingen brachten volgende resultaten met zich mee: -
Rust en overzicht bij de verpleegkundigen en artsen,
-
Bezettingsgraad is gestegen met 28%,
-
Het aantal opnames is gestegen met 12%,
-
De ligduur van de patiënt is gedaald met 13% (dankzij de pre-op).
54
4.1.3
Onderzoek
De hoofdverpleegkundige werd geïnterviewd als leidinggevende van de Lean implementaties. Daarnaast werden twee verpleegkundigen ondervraagd die reeds aan het werk waren op de afdeling voor de Lean veranderingen. Verpleegkundige A werkt zowel op de pre-op, het klaarmaken voor de operatie als de post-op. Verpleegkundige B bereidt de patiënten voor op de operatie en werkt ook op de post-op. De twee geïnterviewde patiënten kwamen voor het uitvoeren van een verschillende procedure. Patiënt A was niet op de pre-op consultatie geweest, patiënt B wel. Beide patiënten verbleven twee dagen op de afdeling23 en waren klaar om ontslagen te worden uit het ziekenhuis. Volgens de onderzoeker behaalt deze afdeling een score van 18 op de Lean schaal (zie Appendix 3 Tabel 3 voor de precieze score van de afdeling op de negen items). Dit betekent dat ze net de groeiende Lean fase zijn binnengetreden. Deze afdeling scoort zeer goed op het realiseren van een goede doorstroming van de patiënt en ze hebben een goed overzicht over de verschillende patiënten dankzij een scherm in hun verpleegpost. Het doel van de afdeling was om de capaciteit te vergroten met Lean en daarin zijn ze succesvol geweest. 4.1.4
Analyse24
1: De Lean technieken geïmplementeerd in het ziekenhuis hebben een duidelijk patiëntgericht doel. De Lean technieken werden geïmplementeerd om de capaciteit van de afdeling te doen stijgen. Om een hogere capaciteit te kunnen bereiken, werd het zorgproces opgedeeld waardoor elke verpleegkundige een bepaalde taak heeft (ofwel consultaties leiden, ofwel de patiënt klaarmaken voor de operatie, ofwel de patiënten verzorgen na de operatie). Het zorgproces verloopt nu meer gestructureerd. Dit beïnvloedt de patiënt; hij heeft een betere doorstroming, wordt minder gestoord wanneer hij verzorgd wordt en hij moet minder lang wachten (dankzij de pre-op is er geen intakegesprek meer nodig), maar dit was niet het initiële doel van de Lean implementaties. 2: Elke toegepaste Lean techniek is gefocust op het verbeteren van één of meerdere doelen op patiëntenniveau. Op deze afdeling worden de te verwachten doelen van de Lean implementaties niet schriftelijk genoteerd. De focus van de verbeteringen ligt op scheiden van de taken voor de verpleegkundigen. Indien er een verbeteractie optreedt, verbetert deze de situatie voor de verpleegkundigen. Hoewel er een aantal verbeteringen voordelen hebben opgebracht voor de patiënt, kunnen andere de ervaring van de patiënt negatief beïnvloeden. “Daar waar de technieken het leven voor de verpleegkundige gemakkelijker maakt, hebben ze meer tijd voor de patiënt in kwestie “ (Hoofdverpleegkundige) 23
Op deze afdeling worden voornamelijk procedures uitgevoerd waarbij de patiënt niet lang moet blijven na zijn ingreep. 24 Alle citaten zijn gebaseerd op persoonlijke communicatie tijdens de interviews.
55
Het verbeteren van de doelen op patiëntenniveau is ondergeschikt aan het verbeteren van de doelen op niveau van de verpleegkundigen en het stijgen van de capaciteit van de afdeling. Indien een verbetering voor de patiënt mogelijk is, zonder dat dit het werk van de verpleegkundigen beïnvloedt, zal deze worden doorgevoerd. 3: De doelen op patiëntenniveau werden duidelijk gecommuniceerd naar het verplegend personeel. Aangezien er geen duidelijke doelen werden gedefinieerd op voorhand, werden deze ook niet gecommuniceerd naar het personeel. 4: Het verpleegkundig personeel past de Lean technieken toe met als einddoel het verbeteren van de ervaring van de patiënt. De hoofverpleegkundige stelt de dingen in vraag en betrekt de verpleegkundigen in het zoeken naar verbeteringen. Het verpleegkundig personeel werd niet geschoold in het Lean denken en wordt niet gestimuleerd om actief mee te denken aan mogelijke verbeteringen. Op vergaderingen (driemaal per jaar) wordt er gevraagd naar ideeën van de verpleegkundigen. Daarbuiten nemen slechts enkelen het initiatief. De verbeteringen zijn meestal gefocust op het maken van verbeteringen voor het verplegend personeel. “Er zijn dingen die nog verbeterd zouden kunnen worden voor de patiënt, maar ik zou dat moeten opschrijven als ik iets tegenkom onderweg” (Verpleegkundige B) 5. Dankzij het toepassen van de Lean technieken komt er meer tijd vrij voor het verplegend personeel. In principe wel volgens de hoofdverpleegkundige, maar de verpleegkundigen ondervinden dit niet omdat er meer patiënten zijn op de afdeling. 6. De tijd die vrijkomt dankzij het toepassen van de Lean technieken, vult het verplegend personeel in met directe patiëntenzorg. Het verplegend personeel ervaart geen vrijgekomen tijd. Ze vinden het spijtig dat ze minder tijd kunnen spenderen bij de patiënt omdat er meer patiënten zijn. “Nu moet je de patiënt soms snel naar huis sturen omdat er al iemand anders staat te wachten, daardoor kan je wat minder praten” (Verpleegkundige A) 7: De patiënt ervaart de voordelen van de Lean technieken die hem direct beïnvloeden. Op deze afdeling wordt de patiënt voornamelijk beïnvloed door het scheiden van de zorgprocessen. Deze opdeling is echter niet altijd in het voordeel van de patiënt, maar wel ten voordele van de verpleegkundigen. Het implementeren van de pre-op consultatie heeft een zeer positieve invloed op de patiënten. Ze voelen zich veiliger en zijn meer op hun gemak gesteld. Dit is voornamelijk te danken aan het feit dat er tijd wordt genomen om de medische geschiedenis van de patiënt te overlopen (allergieën 56
e.d.) en om de patiënt duidelijke instructies te geven voor zijn operatie (de patiënt weet welke medicatie hij mag innemen, hoelang hij waarschijnlijk moet blijven …). Patiënten die niet naar de pre-op consultatie komen, zijn echter meer verward omdat aan hen het scheiden van de processen nog niet werd uitgelegd. Het opnameproces is voor patiënten verwarrend, omdat ze niet meteen in hun finale kamer terechtkomen. De verbeteracties die werden uitgevoerd om patiënten zo laat mogelijk op te nemen (d.w.z. zo dicht mogelijk bij het tijdstip van operatie), hebben een dubbel effect op de patiënten. Enerzijds vinden ze het positief dat ze minder lang moeten wachten, maar zijn dan teleurgesteld als ze toch langer moeten wachten dan verwacht. Anderzijds vond een patiënt het negatief omdat ze pas de dag op voorhand werd ingelicht wanneer ze aanwezig moest zijn in het ziekenhuis. Dit zorgde voor organisatieproblemen. Dankzij het scheiden van de processen, zouden patiënten een meer continue zorg moeten krijgen, maar dit was slechts bij één ondervraagde patiënt het geval. De andere patiënt had liever wat vaker dezelfde verpleegkundige gehad. Verder verkiezen patiënten om te wachten op hun kamer en niet in de ingerichte ontslagkamer, maar ze begrijpen dat ze hun kamer moeten verlaten. Een meer gedetailleerd overzicht van de doorgevoerde Lean technieken en hun directe invloeden wordt in Appendix 6 Tabel 8 weergegeven.
8: De patiënt merkt de invloed van de Lean technieken die hem indirect beïnvloeden op. Deze afdeling focust heel hard op het doorstromen van de patiënt doorheen zijn zorgproces. De patiënten merken dat ze de afdeling snel moeten verlaten, maar vinden dit niet erg aangezien ze liever thuis revalideren. Aangezien de ondervraagde patiënten een eenmalige ingreep moesten ondergaan, merkten ze niet dat er nu meer rust zit in het verzorgingsproces, noch konden ze het vergelijken met andere ziekenhuiservaringen. Ze merkten wel het verschil tussen de geleverde zorg van het opstartteam, waar ze snel moeten worden klaargemaakt voor de operatie en de post-op verzorging, maar ze begrijpen dat de verzorging sneller moet gaan in het opstartteam. Aldus beïnvloedt dit hun tevredenheid niet negatief. Hiernaast merken de patiënten de standaard verzorgingsprocessen ook niet op omdat iedere verpleegkundige toch zijn eigen manier van aanpak heeft. De patiënten merken de structuur van de verpleegkundigen op doordat ze alles goed kunnen terugvinden in hun verzorgingskarren. Ze menen wel dat de verpleegkundigen veel heen-en-weer lopen, maar dit beïnvloedt hun tevredenheid niet. De ondervraagde patiënten merkten niet op dat de verpleegkundigen een goed overzicht hadden over de patiënten. Eén van de ondervraagde patiënten had een maaltijd gekregen terwijl dit niet mocht van de arts, hierdoor meent hij net dat de verpleegkundigen een gebrek aan overzicht hebben. Een meer gedetailleerd overzicht van de doorgevoerde Lean technieken en hun indirecte invloeden wordt in Appendix 6 Tabel 9 weergegeven.
57
9: De Lean technieken spelen in op wat de patiënt belangrijk vindt in zijn zorg. De patiënten verliezen toch een zekere houvast doordat ze niet meteen op hun echte kamer terechtkomen en ze deze kamer snel moeten verlaten. De pre-op consultatie beïnvloedt de tevredenheid van de patiënt positief omdat ze zich dan veiliger voelen en meer vertrouwen hebben in een goede operatie. Aangezien de feedback van de patiënten de verpleegkundigen met een vertraging bereikt en de verpleegkundigen enkel een samenvatting krijgen van enquêtes, kunnen ze ook niet weten wat er nog verbeterd kan worden op het niveau van de patiënt. “Contact met verpleegkundigen is persoonlijk, maar inschrijven en u voorbereiden op de operatie, ge voelt dat ge in een bedrijf zit, maar eens ge op uw plaats zit, is het in orde” (Patiënt B) 4.1.5
Conclusie en discussie
De Lean veranderingen op deze afdeling focussen op het invoeren van taakgebaseerde verpleegkunde. Hierdoor verloopt het werk van de verpleegkundigen meer gestructureerd, ondergaat de patiënt een betere doorstroming en wordt hij op tijd geopereerd, wat zowel positief is voor de afdeling als voor de ondervraagde patiënten. De patiënt moet hiervoor echter bepaalde aspecten van zijn comfort opgeven. Gezien dit een afdeling is waar patiënten relatief kleine ingrepen ondergaan, hechten patiënten niet veel belang aan deze opoffering en begrijpen ze bijvoorbeeld dat ze hun kamer snel moeten verlaten. Dankzij het implementeren van een pre-op consultatie zijn patiënten beter geïnformeerd voor ze geopereerd worden en dit heeft een positief effect op hun tevredenheid. Een ondervraagde patiënt was gefrustreerd omdat hij vaak dezelfde informatie moest herhalen. Om dit te vermijden, zou de afdeling de informatie kunnen centraliseren (Uppal et al., 2013; Shachak&Reis, 2009). De ondervraagde patiënten menen dat ze meer tevreden zouden zijn geweest indien ze schriftelijke uitleg gekregen hadden over het behandelproces. Dit bevestigt de bevindingen van Krishel en Baraff (1993). De verpleegkundigen menen dat de kans op het maken van fouten gedaald is, aangezien het medisch dossier nu zonder haast kan worden opgesteld, er beter wordt gecommuniceerd, er een betere coördinatie is en de verpleegkundigen zich kunnen focussen op het verzorgen van de patiënt. Deze gevolgen ondersteunen de voordelen van standaard zorgplannen zoals beschreven in de literatuur (Keamey&Dye, 2010), maar de patiënt merkt deze niet op. De verpleegkundigen merken de positieve invloed van de Lean verbeteringen niet op tijdens hun dagdagelijkse taken aangezien ze nu meer patiënten moeten verzorgen. Deze afdeling is de enige afdeling die er in slaagt om het efficiënt gebruik van middelen te combineren met een hoge doorstroomefficiëntie van de patiënt (Moding en Ahlström, 2012). Bovendien waren de patiënten ook tevreden over hun verblijf op de afdeling. Dit is wellicht te wijten aan het feit dat de patiënten op deze 58
afdeling op voorhand weten dat er continu wordt geopereerd en daardoor begrip hebben dat ze hun kamers relatief snel moeten verlaten. Deze afdeling beschikt nog over veel verbeterpotentieel aangezien de verpleegkundigen zelf nog niet meedenken aan wat er in hun omgeving nog verbeterd kan worden, er momenteel geen enkele parameter gemeten en opgevolgd wordt en er geen directe feedback van de patiënten verzameld wordt.
4.2.Case 2: afdeling B 4.2.1
Introductie
Dit ziekenhuis staat bekend om de ‘lieve’ zorg die het levert aan zijn patiënten. Deze boodschap wordt benadrukt in de externe communicatie van het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft in verschillende afdelingen de Lean technieken geïmplementeerd. De afdeling waarop dit onderzoek zich focust, startte met de Lean implementaties in 2012. De afdeling beschikt over 22 bedden. In het jaar 2014 werden er 1075 patiënten behandeld. Op deze afdeling verblijven de patiënten gemiddeld een langere tijd. Het aantal aanwezige verpleegkundigen wisselt per ploeg,
de gemiddelden worden weergegeven in
onderstaande Tabel. Bij de start van elke ploeg worden de aanwezige verpleegkundigen ingedeeld volgens de zorgzwaarte van de aanwezige patiënten op de afdeling (A., Damen, persoonlijke communicatie, 13 april 2015). Tabel 2 Gemiddeld aantal verpleegkundigen per ploeg (gebaseerd op A., Damen, persoonlijke communicatie, 13 april 2015)
Aantal verpleegkundigen 4.2.2
Dagploeg
Avondploeg
Nachtploeg
4-5
3
1-2
Lean op de afdeling
De Lean implementaties op deze afdeling worden volledig gesteund door het management. In dit ziekenhuis is er een Bureau voor Zorginnovatie (BZI) aanwezig dat de verschillende Lean implementaties coördineert en opvolgt. De afdeling huist in een recent vernieuwd ziekenhuis, waarbij er aandacht werd besteed aan een aantal Lean lay-out aspecten: −
De voorraadkamer op de afdeling is centraal gelegen;
−
De afdeling werkt samen met twee andere afdelingen. Samen hebben ze een gemeenschappelijke voorraadkamer (met medicatie, voedselvoorzieningen en andere materialen) die eveneens centraal gelegen is;
−
De verpleegposten zijn ruim en zijn omsloten door glas waardoor het verplegend personeel gemakkelijk aanspreekbaar is.
59
Op de volledige afdeling werd 5S25 toegepast. Zowel de voorraadkamers, als de kamers van de patiënten werden bestudeerd en aangepast aan de noden van het verplegend personeel en de patiënt. In de voorraadkamers wordt er gewerkt met een Kanban-systeem en duiden parkeerborden aan waar materiaal thuis hoort. In de verpleegpost hangt een verbeterbord waarrond het verplegend personeel telkens voor aanvang van de dag verzamelt. Elke maand worden de ondernomen verbeteracties doorgestuurd naar de volledige verplegingsploeg. De afdeling werkt met mobiele computers voor de patiëntenconsultaties. Daarnaast worden er ook visuele technieken gebruikt als geheugensteuntje voor het verplegend personeel (bij patiënten die belangrijke medicatie moeten innemen hangt een teken aan de deur). Er worden vanuit de Lean gedachtegang ook acties ondernomen om het verblijf van de patiënt op deze afdeling aangenamer te maken. Zo hangen er in de patiëntenkamers whiteboards omhoog met de naam en en foto van de hoofdbehandelaar, de arts van de dag en de namen van de verpleegkundigen die de patiënt die dag zullen behandelen, er werden speciale klokken aangeschaft die verwarde patiënten het uur en de datum tonen, er werd een meetlat ontwikkeld om het aanduiden van de pijn voor patiënten makkelijker te maken en indien gewenst wordt elke ochtend een contactpersoon van de patiënt gebeld om nieuwe informatie mee te delen. Deze afdeling focust zeer hard op het voldoende informeren van de patiënt. Elke maand worden de scores van de afdeling op de prestatieindicatoren opgehangen, zodat deze ook zichtbaar zijn voor patiënten. Deze afdeling benadrukt de ‘klant is koning’ gedachte en tracht meer te doen voor zijn patiënten dan ze zouden verwachten (A., Damen, persoonlijke communicatie, 13 april 2015). 4.2.3
Onderzoek
Het aanspreekpunt voor de Lean implementaties op deze afdeling wordt hier vertegenwoordigd door de hoofdverpleegkundige die men de teamleider noemt. De teamleider en twee leden van het verplegend personeel werden ondervraagd. Beide verpleegkundigen werkten op de afdeling voor de Lean implementaties. Verpleegkundige B speelde een belangrijke rol bij de implementatie van Lean op de afdeling. Patiënt A verbleef op de afdeling voor zijn tweede maal. Zowel patiënt A als patiënt B verbleven al langere tijd in het ziekenhuis (ongeveer vijf dagen). Patiënt B is bedlegerig. De patiënten deelden toevallig een kamer, maar werden apart ondervraagd. Deze afdeling behaalt een score van 25 punten op de Lean schaal (zie Appendix 3 Tabel 4 voor de precieze score van de afdeling op de negen items). Hiermee is het de best scorende afdeling opgenomen in dit onderzoek. Op deze afdeling wordt elke verpleegkundige betrokken bij het implementeren van verbeteringen en wordt er zeer veel gewerkt met visuele signalen. Hiernaast worden ook mobiele computers en scanners gebruikt. 25
5S staat voor het sorteren, schikken, schoonmaken, standaardiseren en in stand houden van de omgeving (BenTovim, Bassham , Bolch, Martin, Dougherty, & Szwarcbord, 2007).
60
4.2.4
Analyse26
1: De Lean technieken geïmplementeerd in het ziekenhuis hebben een duidelijk patiëntgericht doel. Volgens het management van het ziekenhuis werd Lean ziekenhuisbreed toegepast om het probleemoplossend vermogen van de organisatie te vergroten. De teamleider van de afdeling specificeert dat Lean op de afdeling geïmplementeerd werd om het verplegend personeel minder te belasten en om meer tijd te kunnen doorbrengen bij de patiënt. De centrale positie van de patiënt binnen de Lean implementatie ondersteunt de ‘klant is koning’ gedachte die het ziekenhuis toepast. 2: Elke toegepaste Lean techniek is gefocust op het verbeteren van één of meerdere doelen op patiëntenniveau. De verbeteringen die toegepast worden op de afdeling worden genoteerd op het verbeterbord. Dit verbeterbord definieert duidelijk wat het probleem is, wat eraan moet gebeuren en naar waar er moet worden geëvolueerd. De verbeteringen worden gestuurd door: -
de feedback van de patiënten die genoteerd wordt op de ervaringskaartjes;
-
de verbeteringen die verpleegkundigen zelf opmerken;
-
de prestatie-indicatoren die maandelijks geafficheerd worden.
3: De doelen op patiëntenniveau werden duidelijk gecommuniceerd naar het verplegend personeel. Deze afdeling stelt geen concrete doelen voorop die ze willen bereiken met de Lean verbeteringen. Ze willen wel met behulp van deze Lean technieken de prestatie-indicatoren verbeteren. Het verplegend personeel voert zelf de verbeteringen uit en komt voor aanvang van een nieuwe werkdag samen rond het verbeterbord. Er wordt dus dagelijks gecommuniceerd over de Lean verbeterprojecten waarbij telkens bekeken wordt naar waar ze willen evolueren. Op deze afdeling kunnen dit zowel verbeteringen zijn voor de patiënten als voor de verpleegkundigen. De verbeteringen van de vorige maand, worden ook getoond op een PowerPoint in de verpleegposten. Hiernaast worden elke maand de verbeteringen die die maand zijn ingevoerd, doorgestuurd naar alle verpleegkundigen.
26
Alle citaten zijn gebaseerd op persoonlijke communicatie tijdens de interviews.
61
4: Het verpleegkundig personeel past de Lean technieken toe met als einddoel het verbeteren van de ervaring van de patiënt. De verpleegkundigen op deze afdeling worden gedreven door het leveren van goede zorg. “De grootste focus van de verbeteringen ligt bij de patiëntenzorg en daarin zit natuurlijk ook veel voor ons [de verpleegkundigen], maar uiteindelijk gaat het om de patiënt.” (Verpleegkundige B) Om goede zorg te kunnen leveren, streven ze ernaar om goed te scoren op de prestatie-indicatoren. Hiernaast worden processen verbeterd zodat de ruimte om een fout te maken daalt. 5. Dankzij het toepassen van de Lean technieken komt er meer tijd vrij voor het verplegend personeel. De ondervraagde verpleegkundigen ondervinden beiden niet dat ze meer tijd hebben na de Lean implementaties. Een verpleegkundige verklaarde dat de afdeling dankzij Lean te efficiënt was en daardoor het aantal verpleegkundigen tijdens de avond- en nachtploeg werd beperkt. Voor de Lean verbeteringen werkten er vier verpleegkundigen ’s avonds en twee ’s nachts, nu werken er ’s avonds nog drie verpleegkundigen en ’s nachts maar een. De andere verpleegkundige meent dat ze in principe wel ergens tijd winnen, maar dit is dan eerder tijd die zij winnen omdat hun collega alles netjes heeft aangevuld. “Je maakt het fijner voor elkaar. “ Beiden vinden dat ze nu meer gestructureerd werken, maar zeggen niet dat ze hierdoor meer tijd hebben. Hiernaast is het ook drukker geworden voor de afdeling omdat ze gegroeid zijn tot een officieel traumacenter. Lean heeft geholpen om dit te bereiken dankzij het opstellen van duidelijke richtlijnen. 6. De tijd die vrijkomt dankzij het toepassen van de Lean technieken, vult het verplegend personeel in met directe patiëntenzorg. Beide verpleegkundigen hebben niet de indruk dat ze meer tijd hebben. Op deze afdeling maken de verpleegkundigen er wel een gewoonte van om na het verzorgen van hun patiënten van die dag, patiënten op te zoeken die ze op andere dagen verzorgd hebben. Verpleegkundige B verklaart hierover dat dit afhangt van de mentaliteit van de verpleegkundige, maar dat dit ook gestuurd kan worden door de groep. Indien iedereen er een gewoonte van maakt om patiënten te bezoeken op een vrij moment, zullen nieuwkomers dit ook doen.
62
7: De patiënt ervaart de voordelen van de Lean technieken die hem direct beïnvloeden. Op deze afdeling werden veel verbeteringen doorgevoerd die de patiënt rechtstreeks beïnvloeden. De patiënten zijn vooral tevreden over het gebruik van scanners en mobiele computers op de afdeling. Beide patiënten zijn er van overtuigd dat er op deze manier veel minder fouten worden gemaakt. Hiernaast vinden beide patiënten het ook positief dat er met visuele mechanismen wordt gewerkt op de afdeling. De patiënten vragen aan de verpleegkundigen waarvoor de gebruikte kaartjes staan. De patiënten vinden het goed dat zij kunnen zien dat alles goed gaat op de afdeling en dat de verpleegkundigen veel controleren (zoals het innemen van medicatie). De resultaten van de prestatieindicatoren die worden omhoog gehangen op de afdeling beïnvloeden de patiënt niet, omdat ze merken dat het goed gaat op de afdeling. Enkel de zorg die zij op dat moment krijgen, is belangrijk. De verschillende verbeteracties hebben andere effecten op de patiënten. Over de ervaringskaartjes zijn de patiënten tevreden, ze vinden het goed dat ze eventuele frustraties kunnen uiten. Patiënt A had de afdeling twee weken voordien ook al eens bezocht en had toen een opmerking over hygiëne neergeschreven. Dit euvel werd verholpen en niet meer gemaakt tijdens zijn tweede bezoek. Patiënt A was hierover zeer tevreden. De whiteboards met de naam en foto van de hoofdarts van de patiënt en de verpleegkundigen die hem die dag verzorgen hebben ook een positieve invloed op de patiëntentevredenheid omdat dit ervoor zorgt dat er een zekere afstand wegvalt tussen de verpleegkundigen en de patiënten. Hiernaast moeten de patiënten dan ook niet alle namen onthouden. Het gebruiken van de pijnmeetlatjes met gezichtjes vinden de patiënten heel gemakkelijk en ze vinden het belangrijk dat ze dit moeten doen omdat hen is uitgelegd dat dit hun medicatie beïnvloedt. Dit geeft hen ook de bevestiging dat hun evolutie goed gemonitord wordt. De beschikbare informatiebrochures maken de patiënten rustiger maar de hoeveelheid gewenste informatie is zeer patiëntafhankelijk. Tenslotte aanzien de patiënten het bellen naar een contactpersoon als een goede service, die de patiënt en zijn familie geruststelt. De patiënten merken het effect van de bedplanning – het plannen van de zorg voor de patiënten– op en menen dat ze op deze manier een betere band hebben met de verpleegkundigen. Maar ze vinden alle verpleegkundigen even lief dus het maakt hen niet uit wie hen verzorgt. Dankzij de aangepaste lay-out van de kamers valt het beide patiënten op dat de verpleegkundigen gestructureerd te werk gaan bij de verzorging. Een meer gedetailleerd overzicht van de doorgevoerde Lean technieken en hun directe invloeden wordt in Appendix 6 Tabel 10 en Tabel 11 weergegeven.
63
8: De patiënt merkt de invloed van de Lean technieken die hem indirect beïnvloeden op. “Patiënten weten eigenlijk niet hoe wij werken, die zijn blij met goede zorg” (Verpleegkundige A) Dit blijkt ook uit de reacties van de patiënten. Ze weten niet hoe het verplegend personeel werkt en het interesseert hen ook niet in het bijzonder, zolang ze maar de aandacht krijgen die ze verwachten te krijgen. Indien ze willen weten waarom iets gebeurt op een bepaalde manier, zullen ze dit ook vragen. De standaardisatie in de werkprocessen valt de patiënt niet op. Tijdens de verzorging wordt er naar de voorkeur van de patiënt gevraagd en patiënten appreciëren dit ten zeerste. Patiënten staan er niet bij stil dat door het uitvoeren van een proces op dezelfde manier, de kans op het maken van fouten vermindert. De ondervraagde patiënten duidden wel aan dat, indien ze merken dat iets niet meer op dezelfde manier gebeurt als het voordien gebeurde, ze zouden vragen waarom dit zo is. Over het standaardprincipe van de artsenvisite zijn de patiënten tevreden omdat ze weten dat ze in de buurt van hun bed moeten zijn tussen 10 en 11 uur. Ze vinden het ook goed dat ze betrokken worden bij het gesprek tussen de artsen en de verpleegkundigen. Patiënten merken niet op dat er elke week een overleg plaatsvindt over de evolutie van hun zorg. Eén ondervraagde patiënt vond dat zijn vorig ontslag uit het ziekenhuis vlot is verlopen, maar merkt niet op dat de verpleegkundigen gebruik maken van ontslaglijstjes. De patiënten duidden aan dat ze het gebruik van lijstjes bij hun verzorging niet belangrijk vinden, zolang ze goede zorg krijgen. Anders zouden ze wel om wat meer controle vragen. Een meer gedetailleerd overzicht van de doorgevoerde Lean technieken en hun indirecte invloeden worden in Appendix 6 Tabel 12 weergegeven. 9: De Lean technieken spelen in op wat de patiënt belangrijk vindt in zijn zorg. De Lean technieken maken het verblijf van de patiënt in het ziekenhuis aangenamer, maar de patiënt merkt niet op dat iets speciaal voor hem is aangepast (onder andere omdat de onderzochte afdeling een afdeling is waar patiënten niet frequent moeten worden opgenomen). Toch hebben de visuele technieken en de computers en scanners een positief effect op het veiligheidsgevoel van de patiënten. Hiernaast is er op de afdeling ook aandacht voor the voice of the customer; dankzij de ervaringskaartjes kunnen de patiënten de afdeling evalueren. Patiënten vinden het goed dat hun mening gevraagd wordt en ze zijn extra tevreden wanneer zij bij een tweede bezoek zien dat er rekening gehouden werd met hun opmerking. De pijnmeetlatjes geven de patiënt de mogelijkheid om op een gemakkelijke manier hun pijn uit te drukken. De patiënten weten dat dit zeer belangrijk is omdat het de hoeveelheid toegediende medicatie bepaalt. Hierdoor voelen de patiënten zich meer betrokken bij hun genezingsproces. Andere verbeterprojecten om de patiënt fysiek minder te belasten (zoals het verwijderen van katheders ’s avonds in plaats van ’s morgens of het hangen van aangepaste klokken zodat de patiënten meteen na 64
de operatie weten waar ze zijn en welke datum het is), zijn positief voor het comfort van de patiënt, maar de patiënt merkt dit niet op omdat hij niet weet hoe het ervoor werd gedaan. Soms wijzen verpleegkundigen op het verschil voor en na de verbetering en ze menen dat de patiënt dan toch meer tevreden is. De patiënten vinden het persoonlijk contact nog altijd het belangrijkste in hun zorg. Lean speelt hier op in verschillende manieren. Het whiteboard bijvoorbeeld is voor patiënten een toenadering tot de verpleegkundigen. 4.2.5
Conclusie en discussie
In dit ziekenhuis werd Lean ziekenhuisbreed geïmplementeerd. Hiernaast wordt in het ziekenhuis de ‘klant is koning’ gedachte toegepast. Dit maakt het moeilijk om te weten of bepaalde verbeterprojecten lief of Lean zijn. De Lean projecten op deze afdeling hebben een zeer grote focus op patiënten. Dit weerspiegelt zich in verscheidene Lean projecten. Verschillende verbeterprojecten hebben als doel de verpleegkundige/artspatiëntrelatie te verbeteren. Zo helpen de whiteboards de patiënten om hun arts te herkennen (wat wordt bevestigd door Francis et al., 2001), beïnvloedt het tonen van de prestatie-indicatoren het aanzien van professionaliteit van de afdeling, schept het bellen naar de contactpersoon vertrouwen bij de familie van de patiënt … Daarnaast schenken een aantal verbeteringen zoals de ervaringskaartjes en de pijnmeetlatjes aandacht aan the voice of the customer. De patiënten zijn heel tevreden dat ze hun mening kunnen uiten en de verpleegkundigen weten wat ze nog kunnen verbeteren. Dit bevestigt dat, om patiënt centrale zorg te kunnen leveren, er nood is aan het verzamelen van de mening van de patiënt (Lauver et al., 2002). Dankzij de pijnmeetlatjes voelt de patiënt zich meer betrokken bij zijn genezingsproces en dit leidt volgens Ford en Fottler (2000) tot een grotere tevredenheid. De ondervraagde patiënten bevestigen dit aangezien ze benadrukten hoe gemakkelijk en belangrijk het was om de pijnmeetlatjes te gebruiken. Op deze afdeling wordt veel gewerkt met visuele mechanismen, deze beïnvloeden zowel het verplegend personeel –ze zijn rustiger– als de patiënten –ze zien het bewijs van goede communicatie –positief. Hiernaast maakt deze afdeling ook actief gebruik van mobiele computers en scanners, waardoor er 6070% minder fouten (Verpleegkundige B, persoonlijke communicatie) zijn gemaakt. De visuele mechanismen en de mobiele computers beïnvloeden het veiligheidsgevoel van de patiënt positief. Dit bevestigt dat de veiligheidsperceptie van de patiënten beïnvloed wordt door de handelingen die de verpleegkundigen uitvoeren (Press, 2009). De patiënten zijn ook tevreden over het standaard formaat van de artsenvisite. De patiënten vinden het goed dat deze elke dag tussen 10 en 11 uur plaatsvindt, zodat ze weten dat ze in de buurt van hun kamer moeten zijn. Hiernaast vinden ze het goed dat ze
65
betrokken worden in het gesprek met de artsen en ze menen dat er genoeg tijd wordt uitgerokken om hun vragen te beantwoorden. De patiënten op deze afdeling zijn zeer enthousiast over de specifieke informatie die ze krijgen, het bellen naar hun contactpersoon, de ervaringskaartjes, de aangepaste pijnmeetlatjes … maar aanschouwen dit niet als een speciaal aspect van de zorg die ze ontvangen. Dit is enerzijds te verklaren doordat ze recent geen andere ziekenhuizen hadden bezocht dus hun ervaring niet kunnen vergelijken. Anderzijds weten ze dat dit een lief ziekenhuis is, waardoor ze sowieso al meer positief zijn over hun ervaring op de afdeling. Op een afdeling die Lean zeer goed heeft toegepast, is het echter verbazingwekkend dat er toch gesnoeid werd in het personeel. Mede hierdoor ondervindt het personeel niet dat ze meer tijd hebben, ze menen wel dat er in principe ergens tijd vrijkomt, maar dit is dan eerder tijd van een collega die niet meer moet zoeken. Aangezien deze afdeling gekenmerkt wordt door een moeilijk voorspelbaar opnamebeleid, moeten de verpleegkundigen veel bellen naar andere diensten. Het gebeurt regelmatig dat de verpleegkundigen in het bijzijn van de patiënt telefoon krijgen, maar dit stoort de patiënten echter niet omdat ze begrijpen dat andere patiënten meer dringende hulp nodig hebben dan zij. Om deze frequente onderbreking in de zorg te elimineren, zouden ze een beter overzicht van de vrije bedden op de verschillende afdelingen kunnen creëren.
4.3.Case 3: afdeling C 4.3.1
Introductie
Lean werd op een aantal afdelingen in dit ziekenhuis toegepast. Deze afdeling bevat 40 bedden. Door de specifieke achtergrond van deze afdeling, liggen in sommige kamers twee patiënten (moeder met pasgeboren kind). De meeste patiënten verblijven drie tot vijf dagen op de afdeling. Tijdens de dagploeg zijn er gemiddeld zeven verpleegkundigen aanwezig en tijdens de nachtploeg gemiddeld drie. Het ziekenhuis werd begeleid door een externe partij om de Lean implementaties door te voeren. Lean werd op deze afdeling doorgevoerd in 2012. De verpleegkundigen die wilden deelnemen aan dit project, kregen twee dagen Lean training. Deze verpleegkundigen vormen nu de Lean werkgroep op de afdeling. De werkgroep bestaat uit zes verpleegkundigen. De andere verpleegkundigen kregen een kortere training. Elk jaar vindt de Lean markt in het ziekenhuis plaats zodat verschillende afdelingen van elkaar kunnen leren (A. Spinnoy, persoonlijke communicatie, 30 april 2015).
66
4.3.2
Lean op de afdeling
De Lean acties op deze afdeling worden uitgewerkt door de leden van de Lean werkgroep. Andere verpleegkundigen kunnen wel verbetersuggesties doen en ze worden, indien ze dit willen, betrokken bij het verbeteren van bepaalde processen. De Lean gedachte is niet bij de volledige ploeg van verpleegkundigen aangeslagen, waardoor de verbeteringen niet altijd door iedereen gevolgd worden. Dit leidt tot onderlinge frustraties. Deze verpleegkundigen willen niet actief deelnemen aan de Lean veranderingen, omdat ze dit aanzien als extra werk. Op deze afdeling zijn er geen standaard opname- of ontslagprocessen. Momenteel wordt er gewerkt aan het uitschrijven van zorgpaden. De doorgevoerde Lean verbeteringen hebben als doel de frustraties van verpleegkundigen te verminderen. De verbeteringen maken voornamelijk gebruik van het visualiseren van processen. De verpleegkundigen krijgen geen feedback van de patiënt, dus weten ook niet wat ze kunnen verbeteren voor de patiënt. Het ziekenhuis bevindt zich in een grote stad, waardoor er zeer uiteenlopende groepen van patiënten langskomen. Dit maakt het geven van schriftelijke informatie moeilijker. Op de afdeling wordt er geen cijfermateriaal bijgehouden (A. Spinnoy, persoonlijke communicatie, 30 april 2015; twee verpleegkundigen, persoonlijke communicatie, 24 april 2015). 4.3.3
Onderzoek
De hoofdverpleegkundige steunt de Lean veranderingen op de afdeling. Zij werd bij de Lean verbeteringen ondersteund door een externe partij, maar aanziet Lean als extra werk waar er niet altijd tijd voor is. Bovendien wil het ziekenhuis binnenkort voldoen aan de accreditatievereisten van JCI27, waardoor er veel druk staat op de afdeling. De twee ondervraagde verpleegkundigen maken deel uit van de Lean werkgroep. Op hun aanvraag werden ze samen ondervraagd. Patiënt B werd ondervraagd tezamen met haar partner. Beide patiënten hadden een normale bevalling en zijn mobiel. Deze afdeling behaalde een score van 14 op de Lean schaal (zie Appendix 3 Tabel 5 voor de precieze score op de negen items). Deze vrij lage score is voornamelijk te wijten aan het feit dat Lean op deze afdeling louter wordt toegepast door een klein team van verpleegkundigen. Hiernaast aanzien de verpleegkundigen Lean als een bijkomstige activiteit waar tijd moet worden ingestoken. Lean werd op deze afdeling enkel toegepast om de frustraties van de verpleegkundigen weg te werken.
27
Joint Commission International (JCI) accreditering is een toetsing ten opzichte van internationale standaarden (met een focus op continue verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg) door onafhankelijke, intern opgeleide auditeurs) ( Kips, s.d.).
67
4.3.4
Analyse28
1: De Lean technieken geïmplementeerd in het ziekenhuis hebben een duidelijk patiëntgericht doel. Deze afdeling heeft geen concrete doelen vooropgesteld, noch op patiëntenniveau, noch op niveau van de verpleegkundigen. Mogelijks werden deze doelen gedefinieerd op een hoger niveau, maar ze waren niet duidelijk voor de onderzochte afdeling. 2: Elke toegepaste Lean techniek is gefocust op het verbeteren van één of meerdere doelen op patiëntenniveau. De verbeteringen die worden doorgevoerd door het Lean team op de afdeling hebben allemaal betrekking tot het verbeteren van de werksituatie van de verpleegkundigen. Hun doel is om de kleine frustraties die zij hebben, te elimineren. “Als we Lean doen, is het vooral om ons werk beter te maken, de patiënt moet hier niet werken hé, hier worden ze altijd verzorgd. Wij willen ons werk efficiënter en lichter maken. ” (Verpleegkundige B) 3: De doelen op patiëntenniveau werden duidelijk gecommuniceerd naar het verplegend personeel. Er werden geen doelen op patiëntenniveau vooropgesteld, dus deze werden ook niet gecommuniceerd. Het nieuwe personeel dat start, krijgt ook geen opleiding in Lean denken. 4: Het verpleegkundig personeel past de Lean technieken toe met als einddoel het verbeteren van de ervaring van de patiënt. Het verplegend personeel past de Lean technieken enkel toe om hun situatie te verbeteren. Ze krijgen geen (geschreven) feedback van de patiënt, waardoor ze ook niet weten wat de patiënt stoort tijdens zijn verblijf op de afdeling en ze dus geen gerichte verbeteracties kunnen opzetten. 5. Dankzij het toepassen van de Lean technieken komt er meer tijd vrij voor het verplegend personeel. Het verplegend personeel ervaart geen vrijgekomen tijd. “Het feit dat je minder moet zoeken in de voorraadkamer en in de verzorgingskar, brengt enkel minder frustraties met zich mee, niet echt meer tijd” (Verpleegkundige A) Eén van de Lean implementaties op de afdeling was het aanpassen van het ploegenstelsel. Verpleegkundigen werkten voordien in een zeven uren systeem en nu in een elf uren systeem. Dit kan invloed hebben op het feit dat ze het vrijkomen van tijd niet echt kunnen vergelijken. Hiernaast bereidt de afdeling zich voor om aan de JCI normen te voldoen, waardoor er meer werk bijkomt voor het verplegend personeel.
28
Alle citaten zijn gebaseerd op persoonlijke communicatie tijdens de interviews.
68
6. De tijd die vrijkomt dankzij het toepassen van de Lean technieken, vult het verplegend personeel in met directe patiëntenzorg. Aangezien het verplegend personeel nu langer na elkaar moet werken, meent de hoofdverpleegkundige dat ze nu wel meer tijd kunnen doorbrengen bij de patiënt en de patiënt beter kunnen opvolgen. Maar de verpleegkundigen merken dit niet op. 7: De patiënt ervaart de voordelen van de Lean technieken die hem direct beïnvloeden. Op deze afdeling zijn er niet veel Lean technieken die de patiënt kan opmerken. Enkel het aanpassen van het ploegenstelsel kan een positieve invloed hebben op de patiënt. De ondervraagde patiënten merken deze verandering niet op, aangezien ze ofwel voor de eerste keer op de afdeling verbleven ofwel het al een lange tijd geleden was dat ze op de afdeling verbleven. Daarnaast vonden beide patiënten niet dat ze vaak door dezelfde verpleegkundige werden verzorgd. Op deze afdeling zijn de werkprocessen nog niet gestandaardiseerd, maar er is wel een standaard zichtbaar voor de patiënt, met name de hoeveelheid luiers en maandverbanden die hij krijgt van het ziekenhuis. Over deze standaard werd bij beide patiënten niet goed gecommuniceerd. De patiënten vinden het niet erg dat ze een maximum aantal ter beschikking krijgen, maar zijn wel verward omdat over deze standaard niet gecommuniceerd werd en het ook nergens genoteerd staat. Er zijn mobiele computers beschikbaar op de afdeling maar deze worden momenteel niet gebruikt door het verplegend personeel omdat ze dit niet handig vinden. Het stoort de patiënten niet dat de verpleegkundigen alles opschreven, maar toch hebben ze hier enkele opmerkingen over gemaakt. De partner van patiënt B verklaarde dat hij dit niet efficiënt vond en dat hierdoor de verpleegkundigen alles nog eens moeten overtypen, waardoor ze tijd verliezen en dit ten koste is van de patiënten. Een meer gedetailleerd overzicht van de doorgevoerde Lean technieken en hun directe invloeden worden in Appendix 6 Tabel 13 en Tabel 14 weergegeven.
8: De patiënt merkt de invloed van de Lean technieken die hem indirect beïnvloeden op. De meeste van de Lean verbeteringen vinden vooral plaats achter de schermen, deze beïnvloeden enkel de sfeer onder de verpleegkundigen en het humeur van de verpleegkundigen. Patiënten merken niet op dat de bloeddrukmeters nu altijd opgeladen zijn of dat de voorraad wordt aangevuld. De verpleegkundigen menen dat dit positief is voor de patiënt omdat zij nu niet meer gestoord worden als ze op zoek zijn naar bepaalde apparatuur, maar patiënten vinden het normaal dat de verpleegkundigen hun apparatuur terug vinden. Dus dit heeft geen positieve invloed op de ervaring van de patiënt. De patiënten merken wel op dat bepaalde apparatuur niet altijd volledig achtergelaten wordt, zoals bijvoorbeeld het ontbreken van de meetstrips bij de suikermeters. Dit hinderde de ondervraagde patiënten niet meteen, maar het was patiënt A wel opgevallen dat er niet veel suikermeters aanwezig zijn op de afdeling. Het ontbreken van standaarden in informatie beïnvloedt de tevredenheid van de 69
patiënt negatief. De patiënten waren verward door de uitleg van bepaalde verpleegkundigen. Patiënten willen echter niet dat er een standaard wordt ingevoerd, omdat ze vrezen dat er dan waardevolle tips verloren zouden gaan. Beide patiënten waren nog niet ontslagen, maar er bestaat geen formele ontslagprocedure waardoor pediaters vaak niet goed weten welke patiënten ze moeten bezoeken en patiënten hierdoor vaak lang moeten wachten alvorens ze ontslagen worden. Een meer gedetailleerd overzicht van de doorgevoerde Lean technieken en hun indirecte invloeden wordt in Appendix 6 Tabel 15 en Tabel 16 weergegeven. 9: De Lean technieken spelen in op wat de patiënt belangrijk vindt in zijn zorg. De verpleegkundigen krijgen geen feedback van de patiënten die op hun afdeling verblijven, dus kunnen ze ook niet inspelen op wat de patiënt belangrijk vindt in zijn zorg. Beide ondervraagde patiënten zouden graag hun mening over hun verblijf meedelen aan de verpleegkundigen om hen te motiveren. 4.3.5
Conclusie en discussie
Dit ziekenhuis is het enige ziekenhuis dat in hun Lean transformatie werd bijgestaan door externe consultants. Doordat niet elke verpleegkundige betrokken is bij de Lean veranderingen, is het moeilijk om iedereen nauwgezet de verbeterprojecten te laten uitvoeren. De verbeterprojecten zijn vooral gericht op het verminderen van de frustraties van de verpleegkundigen. Deze beïnvloeden de patiënt indirect omdat zij het opmerken wanneer verpleegkundigen naar bepaalde aspecten zoeken of er intern frustraties zijn. Maar aangezien patiënten verwachten dat verpleegkundigen alles goed terugvinden en dat ze vriendelijk zijn, heeft dit geen positieve invloed op de ervaring van de patiënt. Er zijn zeer weinig standaarden aanwezig op deze afdeling en de zorgpaden worden momenteel ontwikkeld, dit beïnvloedt de patiënt negatief. Patiënten krijgen verschillende informatie meegedeeld van andere verpleegkundigen, dit gaat dan zowel over materiële informatie als verzorgingsinformatie. Deze variaties verwarren de patiënt. Hierdoor ondersteunt deze afdeling de stelling van Benders et al. (2010) dat standaardisatie noodzakelijk is om processen beter te maken en dat er nood is aan zorgpaden om het behandelproces meer gestroomlijnd te maken voor de patiënt (Keamey&Dye, 2010). De ondervraagde patiënten merken op dat bepaalde zaken niet helemaal efficiënt verlopen maar ze menen dat dit hun tevredenheid of veiligheidsgevoel niet beïnvloedt. Het implementeren van de Lean transformaties wordt opgevat als een extra werk en niet als tool om bijvoorbeeld de JCI normen mee te implementeren.
70
5. Cross-case analyse Lean werd in elke onderzochte afdeling op een andere manier geïmplementeerd. Hoewel alle drie de afdelingen, op basis van de Lean scores in dezelfde fase zitten (de groeifase), zijn er onderling toch grote verschillen. Afdeling C scoort hierop het laagste met 14 punten. Het grootste verschil met de andere afdeling is dat ze geen gebruik maken van standaardprocessen en niet weten hoe de afdeling presteert. Deze afdeling kampt met het probleem dat Lean als extra werk wordt aanschouwd en dus niet als tool om verbeteringen mee uit te voeren. Afdeling A scoort iets beter met 18 punten. Zij zijn zeer gefocust op het invoeren van standaard werkprocessen en het realiseren van een goede doorstroming van de patiënt. Zowel afdeling A als afdeling C leiden het (nieuwe) personeel niet op in het Lean denken. Afdeling B scoort het hoogste met 25 punten. Elke verpleegkundige op deze afdeling draagt bij aan de verbeteracties. Wanneer er een probleem wordt opgemerkt, wordt er getracht dit meteen te verbeteren, zonder dat hiervoor toestemming nodig is van de teamleider. Hiernaast werkt deze afdeling zeer veel met visueel management, wat zowel positief is voor de verpleegkundigen als de patiënten. Dit verschil in scores wordt gedeeltelijk bepaald door de verschillende doelen die men wil bereiken met de verbeteracties. Op afdeling A wil men de capaciteit van de afdeling doen stijgen, waardoor ervoor werd gezorgd dat de patiënt beter doorheen het zorgproces zou stromen. Op afdeling B wordt er continu gestreefd om zowel de situatie voor de patiënt als de situatie voor de verpleegkundigen te verbeteren. Op afdeling C wordt Lean enkel gebruikt om de situatie van de verpleegkundigen te verbeteren en niet de situatie van de patiënt. Deze verschillen uiten zich in de invloed die de Lean veranderingen kunnen hebben op de ervaring van de patiënt. 1: De Lean technieken geïmplementeerd in het ziekenhuis hebben een duidelijk patiëntgericht doel. De drie afdelingen gebruiken Lean verbeterprojecten om het werk van het verplegend personeel te verlichten. Ze trachten de verpleegkundigen efficiënter en meer gestructureerd te laten werken. Enkel afdeling B trekt de verbeterprojecten door tot aan het verbeteren van de situatie van de patiënt. Dit is onder andere te danken aan het feit dat dit ziekenhuis een duidelijk beleid voert waarin de patiënt centraal staat. De ‘klant is koning’ gedachte is in elk aspect van het ziekenhuis aanwezig, dit maakt het soms moeilijk om te bepalen of een project Lean of lief is. 2: Elke toegepaste Lean techniek is gefocust op het verbeteren van één of meerdere doelen op patiëntenniveau. Enkel afdeling B meet hoe de afdeling presteert en toont deze resultaten aan het verplegend personeel én de patiënten. Dit stimuleert de verpleegkundigen om verbeteracties op te zetten op minder scorende items. Bovendien meten deze prestatie-indicatoren patiëntgerelateerde items zoals de pijnscores. Deze afdeling blijft ook continu verbeteren. In afdeling C zijn de verpleegkundigen ervan overtuigd dat Lean 71
enkel hun werk kan beïnvloeden. Het niet gebruiken van de mobiele computers, bewijst dat ze hun eigen gemak vooropstellen. In afdeling A primeert het bereiken van een hogere capaciteit en hebben de Lean verbeteringen niet altijd een positieve invloed op de ervaring van de patiënt. 3: De doelen op patiëntenniveau werden duidelijk gecommuniceerd naar het verplegend personeel. Geen enkele afdeling heeft concrete doelen die ze willen bereiken met het toepassen van de Lean technieken. Enkel afdeling B maakt duidelijk dat ze met behulp van Lean beter willen scoren op de prestatie-indicatoren en de ervaring van de patiënt willen blijven verbeteren. Aangezien er dagelijks verzameld wordt rond het verbeterbord, zijn alle verpleegkundigen goed geïnformeerd over wat men wil bereiken met bepaalde verbeterprojecten en waarom deze worden uitgevoerd. Elke verpleegkundige kan documentatie van de voorbije verbeterprojecten makkelijk terugvinden. Afdeling A heeft geen verbeterbord en heeft geen doelen die ze willen bereiken met de Lean technieken. Hierdoor wordt de evolutie van de afdeling enkel op de drie vergaderingen per jaar besproken. In afdeling C is er een verbeterbord aanwezig, maar dit wordt niet actief gebruikt aangezien Lean aanschouwd wordt als extra werk. De verbeteringen gericht op de verpleegkundigen worden uitgewerkt door een beperkte groep waardoor er eigenlijk meer communicatie zou moeten zijn naar de andere collega’s. Daar dit niet systematisch gebeurt, worden de Lean verbeteringen niet altijd door iedereen uitgevoerd. Dit frustreert de leden van de Lean werkgroep wat de motivatie om nieuwe Lean projecten op te starten negatief beïnvloedt. 4: Het verpleegkundig personeel past de Lean technieken toe met als einddoel het verbeteren van de ervaring van de patiënt. Enkel in afdeling B dragen alle verpleegkundigen bij aan de verbeterprojecten. Alleen in deze afdeling worden de verbeteringen gedreven door het verbeteren van de patiëntenzorg. Daar zit veel in voor de verpleegkundigen, maar uiteindelijk draait het om de patiënt. Hoewel de drie onderzochte afdelingen gedreven zijn door het leveren van goede zorg, denken de verpleegkundigen van ziekenhuis A en C vaak dat bepaalde verbeteringen onmogelijk zijn om uit te voeren, of dat ze er de middelen niet voor hebben. Dit houdt hen tegen in het voorstellen en uitvoeren van verbeteringen. Deels daarom focust afdeling C zich bijvoorbeeld vooral op het wegwerken van kleine frustraties die het verplegend personeel vooruit helpen en niet op de patiënt. Afdelingen A en C weten ook niet wat de patiënt stoort in zijn zorgproces, waardoor ze hierop geen verbeteringen kunnen uitvoeren.
72
5. Dankzij het toepassen van de Lean technieken komt er meer tijd vrij voor het verplegend personeel. Geen enkele onderzochte afdeling ondervindt vrijgekomen tijd. In elk ziekenhuis is dit te wijten aan andere factoren: −
afdeling A heeft een hogere capaciteit waardoor de verpleegkundigen nu in dezelfde tijd meer patiënten moeten verzorgen;
−
afdeling B werkte te efficiënt waardoor ze het nu ’s avonds en ’s nachts met een werkkracht minder moeten stellen. Hiernaast is de afdeling drukker geworden dankzij het evolueren van de afdeling naar een hoger traumalevel;
−
afdeling C werkt in een ander ploegenstelsel, waardoor ze dit niet echt kunnen vergelijken. Hiernaast bereidt dit ziekenhuis zich voor op een JCI accreditatie, waardoor ze nu meer werk hebben.
De verpleegkundigen van afdeling B vermelden dat ze in principe wel meer tijd hebben, maar dat het daarom niet hun tijd is dat wordt uitgespaard, maar misschien die van een collega omdat nu alle voorraad is aangevuld wanneer ze beginnen met werken. In afdeling C is dit een heikel punt onder het personeel omdat, hoewel het verwacht wordt, de voorraad niet altijd wordt aangevuld zoals afgesproken. 6. De tijd die vrijkomt dankzij het toepassen van de Lean technieken, vult het verplegend personeel in met directe patiëntenzorg. Geen enkele ondervraagde verpleegkundige ondervindt meer tijd, maar ze zouden wel graag meer tijd doorbrengen bij de patiënt. De verpleegkundigen van afdeling A en B menen dat ze na het afronden van hun verzorgingstaken proberen om een bezoekje te brengen aan andere patiënten. Maar enkel de patiënten van afdeling B vermeldden dat de verpleegkundigen hen na hun verzorging nog eens opzoeken. Dit had een groot effect op de tevredenheid van de patiënten van afdeling B. 7: De patiënt ervaart de voordelen van de Lean technieken die hem direct beïnvloeden. Of een Lean lay-out, continue verbeteracties, visueel management, Poka-yoke en standaardisatie de patiënt direct beïnvloeden, hangt zeer specifiek af van hoe ze worden geïmplementeerd. In het algemeen merken de patiënten deze verbeteringen wel op, maar ze vinden deze normaal omdat ze niet weten dat deze verbeteracties niet standaard op andere afdelingen worden uitgevoerd. Patiënten merken vooral op afdeling A het Lean verschil op omdat ze niet verwachten dat ze in verschillende kamers zullen verblijven. In afdeling B merken de patiënten wel dat ze als patiënt heel veel aandacht krijgen. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat het ziekenhuis zich profileert als een lief ziekenhuis en patiënten hiermee rekening houden in de evaluatie van hun zorg.
73
Hiernaast zien de patiënten graag een bevestiging van hun veiligheid en de Lean technieken spelen in op dit veiligheidsgevoel. Afdeling A speelt hierop in door de pre-op consultatie in te voeren, afdeling B door mobiele computers en scanners te gebruiken. In afdeling B wisten de ondervraagde patiënten bijvoorbeeld waarvoor het computerprogramma gebruikt wordt (de berekening van de hoeveelheid medicatie). Doordat ze het belang kennen van het scannen en het gebruik van de mobiele computers, hebben ze ook veel meer vertrouwen in het systeem en voelen ze zich veiliger. Dit veiligheidsgevoel wordt versterkt door het gebruiken van visuele mechanismen aangezien deze aan de patiënt tonen dat er goed gecommuniceerd wordt op de afdeling. Daarnaast draagt een Lean lay-out op de patiëntenkamers in afdeling B bij tot een verhoogd gevoel van veiligheid van de patiënt, omdat ze zien dat de verpleegkundigen gestructureerd werken. Hiernaast menen de patiënten dat ze de verpleegkundigen altijd kunnen aanspreken dankzij de open structuur van de verpleegpost. Het specifieke tijdstip van opname beïnvloedt de patiëntentevredenheid op afdeling A positief. Verder spelen de Lean technieken ook in op het invullen van de informatiebehoeften van de patiënt. Op afdeling A zijn de patiënten meer gerustgesteld dankzij de pre-op en in afdeling B zijn de patiënten tevreden dat ze kunnen terugvallen op de aangepaste informatie op hun kamer. Tenslotte heeft het vragen van de mening van de patiënt en het betrekken van de patiënt bij zijn behandeling (via de pijnmeetlatjes) een positieve invloed op de tevredenheid van de patiënten van afdeling B. Patiënten op afdeling A en C meenden dat ze het zeer goed zouden vinden moest hun mening gevraagd worden bij hun ontslag. Tenslotte merken de patiënten de inspanningen om een meer continue zorg te leveren niet op. Hoewel patiënten begrijpen dat ze niet altijd dezelfde verpleegkundige kunnen hebben door het ploegensysteem, zou dit toch hun patiëntentevredenheid positief beïnvloeden. Zeker en vast bij patiënten die kort op de afdeling verblijven. Op afdeling B waren de patiënten minder gevoelig aan welke verpleegkundige hen verzorgde die dag, omdat ze allemaal “even lief” zijn. Dit kan te verklaren zijn doordat de teamleider inspraak heeft in het aanwerven van nieuwe verpleegkundigen, waardoor er op een vroeg punt al kan worden gekeken naar de zorgmentaliteit van de verpleegkundigen.
74
8: De patiënt merkt de invloed van de Lean technieken die hem indirect beïnvloeden op. Er zijn heel veel Lean verbeteringen die de patiënt niet opmerkt. Dit is ofwel te wijten aan het feit dat de patiënt niet weet hoe verpleegkundige processen normaal verlopen en aldus de verbeteringen niet opmerken, ofwel te wijten aan het feit dat patiënten niet verder nadenken over processen die plaatsvinden in hun omgeving. Patiënten zijn wel gevoelig voor de houding van het personeel. Indien ze gefrustreerd zijn of het druk hebben, valt dit hen op en proberen ze zo weinig mogelijk tot last te zijn. De ondervraagde patiënten begrepen dat het druk was op de afdeling, dit beïnvloedde hun tevredenheid niet. De Lean technieken die de verpleegkundigen een beter overzicht geven, vallen de patiënt niet op omdat ze niet zien wat voor een overzicht verpleegkundigen hebben. Bovendien vinden ze het normaal dat verpleegkundigen dit overzicht hebben. Hiernaast valt het patiënten ook niet op dat ze nu minder moeten wachten dan voordien of dat ze fysiek minder belast worden door het aanpassen van een werkproces. Patiënten vinden het ook normaal dat verpleegkundigen alles goed terugvinden in hun kar. Indien de verpleegkundigen altijd zouden moeten zoeken, zoals in afdeling C, dan zou dit de mening van de patiënt over de professionaliteit van de verpleegkundigen kunnen beïnvloeden. Patiënten merken standaarden niet op omdat de meeste verpleegkundigen hierbij een persoonlijke aanpak gebruiken, ze vragen bijvoorbeeld naar de voorkeur van de patiënt. In dit onderzoek werd vastgesteld dat een persoonlijke aanpak positief is voor de patiënt, omdat hij dan het gevoel heeft dat hij inspraak heeft, maar dat er een bepaalde standaard moet gevolgd worden – vooral op het vlak van informatievoorzieningen – , anders is de patiënt verward en voelt hij zich onzeker. Afdeling C bewijst dat het hebben van een standaard toch positief is voor de patiënt omdat ze anders verward zijn en dit kan hun tevredenheid beïnvloeden. Patiënten merken niet op dat er een betere doorstroming is in hun zorgproces. Dit wordt aangetoond door de Lean verbeteringen op afdeling A. De patiënten daar verwachten sowieso dat ze niet lang op de afdeling zullen moeten verblijven, ze merken dus niet op dat ervoor gezorgd wordt dat de artsen op tijd langskomen en hun ontslagdatum continu gemanaged wordt. Hiernaast kunnen de patiënten hun doorstroomtijd niet vergelijken met een andere recente ervaring. Ze merken wel op dat hun kamer vrij moet zijn vanaf de middag, aangezien ze dan in een aparte zaal moeten wachten. 9: De Lean technieken spelen in op wat de patiënt belangrijk vindt in zijn zorg. De ondervraagde patiënten vonden de kwaliteit van de zorg en het persoonlijke karakter hiervan het belangrijkste. De drie onderzochte afdelingen willen dit bereiken, maar allemaal op een andere manier omdat ze het Lean denken op een andere manier hebben aangeleerd. Afdeling A doet dit door het scheiden van processen en een taakgerichte zorg te ontwikkelen. Afdeling B tracht hiernaar toe te evolueren door het luisteren naar de mening van de patiënt en kritisch te blijven denken over de 75
processen die ze gebruiken. Afdeling C elimineert de kleine frustraties van de verpleegkundigen. Om in te kunnen spelen op wat de patiënt belangrijk vindt in zijn zorg, moeten de verpleegkundigen eerst weten wat de patiënt stoort in zijn zorgproces. Enkel afdeling B heeft voldoende aandacht voor deze voice of the customer. Daarnaast moeten alle verpleegkundigen aangespoord worden om verbeterpunten op te merken en moet Lean geïntegreerd zijn in het zorgproces. Lean is niet iets extra dat er bij komt kijken. Deze principes worden ook enkel toegepast door afdeling B. Het voldoende aandacht geven aan een patiënt hangt af van de ingesteldheid van de verpleegkundigen en de verpleegkundigen op afdeling B menen dat dit heel moeilijk is om te verbeteren, aangezien met Lean processen verbeterd worden en geen personen.
76
Deel 4: Algemeen besluit 1. Conclusie en discussie Dit onderzoek stelt vast dat de patiënt niet altijd centraal staat in de Lean verbeterprojecten, wat wel beweerd wordt in de literatuur (Kollberg&Dahlgaard, 2007; Graban, 2009). Maar een van de drie onderzochte afdelingen past de Lean technieken toe om de ervaring van de patiënt te verbeteren. Deze centrale positie van de patiënt in de verbeteracties is zeer afhankelijk van hoe Lean werd aangeleerd op de afdeling. Worley en Doolen (2006) stellen dat indien het personeel het Lean denken niet volledig begrijpt of indien de Lean principes niet aan alle personeelsleden worden aangeleerd, dit een contraproductief effect kan hebben. Deze stelling wordt ondersteund door het onderzoek. Dit verklaart waarom in afdeling A de verpleegkundigen niet 100% tevreden zijn met het scheiden van de processen. Er werd hen ten eerste niet uitgelegd waarom de processen gescheiden werden en ten tweede krijgen ze niet de kans om hun eigen ideeën aan te brengen. Op afdeling C verklaart dit ook waarom de verpleegkundigen enkel verbeteringen voor henzelf opstellen, het werd hen niet aangeleerd om te bekijken hoe de situatie voor de patiënt verbeterd kan worden. Hiernaast wordt afdeling C sterk beïnvloed door het feit dat maar enkelen verantwoordelijk zijn voor de Lean implementaties. Het frustreert deze ploeg wanneer de ingevoerde Lean verbeteringen niet door iedereen gevolgd worden. Hierdoor aanziet deze afdeling de verbeterprojecten als extra werk. Tenslotte duiden Benders et al. (2010) nog op het belang van verbeterborden om de communicatie over de Lean verbeterprojecten te ondersteunen. Dit onderzoek toont aan dat het hebben van een verbeterbord niet genoeg is. Er moet ook dagelijks over worden gecommuniceerd, zoals op afdeling B. Daarnaast wordt de centrale positie van de patiënt in een Lean ziekenhuis ondersteund door het toevoegen van patiëntgerichte performantiemaatstaven aan het systeem (Kollberg&Dahlgaard, 2007; Toussaint&Berry, 2013). Dit onderzoek toont aan dat dit een belangrijke voorwaarde is om met Lean technieken de ervaring van de patiënt te verbeteren. Enkel afdeling B neemt indicatoren zoals onder andere het valrisico en de pijnscores op in de evaluatie van de afdeling en toont deze ook aan de patiënt. Naast het feit dat dit de open communicatie en professionaliteit van de afdeling benadrukt, motiveert dit de verpleegkundigen en weten ze wat er nog verbeterd kan worden. Afdeling A houdt de cijfers van de gestegen capaciteit bij, maar dit is geen goede parameter om de patiëntentevredenheid mee te benaderen. Dit onderzoek ondersteunt niet de stelling dat de vrijgemaakte tijd de dienstverlening verrijkt (Chalmet, 2013) Geen enkele afdeling ervaart vrijgekomen tijd dankzij de Lean verbeterprojecten. Dit onderzoek 77
bevestigt wel dat het invullen van de vrijgekomen tijd afhankelijk is van de doelstellingen van het management. Hiernaast stelt Chalmet (2013) dat het management van het ziekenhuis de verantwoordelijkheid draagt om te verzekeren dat er geen ontslagen vallen. Afdeling B bewijst dat in de praktijk het implementeren van Lean technieken op een afdeling, wel gepaard kan gaan met ontslagen. De Lean technieken die de patiënt direct beïnvloeden spelen voornamelijk in op de indirecte noden van de patiënt (patiënten voelen zich veilig, krijgen genoeg informatie en worden behandeld op een professionele manier), zoals gedefinieerd door Modig en Ahlström (2012). Deze hebben vooral te maken met het feit dat de Lean technieken inspelen op de veiligheidsperceptie van de patiënt (Press (2009) benadrukt de invloed hiervan op de patiëntentevredenheid) en meer specifieke informatie ter beschikking stellen van de patiënt. De ondervraagde patiënten op afdeling B hadden het gevoel alsof ze een betere controle hebben op het werk van de verpleegkundigen en bewijs zien van structuur op de afdeling. Volgende Lean technieken speelden hierin een belangrijke rol: −
Poka-yoke systemen verhogen het veiligheidsgevoel van de patiënten (zoals de mobiele computers en scanners);
−
visuele mechanismen verhogen het veiligheidsgevoel van de patiënten en het gevoel van structuur op de afdeling (zoals de medicijnkaartjes op afdeling B);
−
een Lean lay-out verhoogt het gevoel van structuur op de afdeling en stelt meer informatie ter beschikking van de patiënt (zoals de standaardkamers met instrumenten die nodig zijn voor de verzorging van de patiënten op de kamer in afdeling B);
−
continue verbeteracties die de patiënt betrekken bij zijn behandeling (zoals in pijnmeetlatjes afdeling B).
Daarnaast is inspraak van de patiënt van belang omdat dit de motor zou moeten zijn voor de continue verbeteracties (Nicholas, 2011). Toch betrekt enkel afdeling B de patiënt bij het verbeteren van de processen. De ondervraagde patiënten merkten de indirecte invloed van de Lean verbeteringen tijdens hun verblijf niet op, maar het is wel cruciaal dat deze aanwezig zijn. Dit wordt bewezen door de afwezigheid van standaarden in afdeling C, waar verpleegkundigen vaak moeten zoeken naar apparatuur en er geen eenduidige informatie wordt meegedeeld aan de patiënten. Dit verwart de patiënten en kan hun evaluatie van de professionaliteit beïnvloeden. Het hebben van een beter overzicht over de patiënten, het ontwikkelen van een geïntegreerd zorgbeleid, standaard ontslagprocedures, het uitbouwen van systemen voor een continue zorg ... vallen de patiënt niet op om verscheidene redenen. Ten eerste omdat de patiënt bepaalde verbeteringen helemaal niet ziet, zoals het hebben van een beter overzicht op de patiënten of het sorteren (5S) van de 78
werkplek. Ten tweede omdat patiënten niet over de medische kennis beschikken om hun zorg te evalueren. Ze vertrouwen de artsen en verpleegkundigen blindelings (dit zijn factoren waarop de Lean technieken die de patiënt direct beïnvloeden kunnen inspelen). Ten derde merken de patiënten het gebruik van standaarden niet op. Enerzijds omdat ze de standaardprocedures vaak als logisch aanschouwen (Graban, 2009), anderzijds omdat ze ondervinden dat elke verpleegkundige toch zijn persoonlijke aanpak heeft. Dit vinden ze positief, omdat ze op die manier toch inspraak hebben in het proces. Het effect van de indirecte Lean technieken merkt de patiënt dus enkel op wanneer het niet goed gaat op de afdeling. Interviews met de drie verschillende partijen in drie verschillende afdelingen tonen aan dat het gedrag van de verpleegkundigen en de kwaliteit van de operatie de grootste invloed hebben op de ervaring van de patiënt. De verbeteracties scheppen wel degelijk waarde voor de patiënt (Toussaint en Berry, 2013), maar de patiënt merkt deze meerwaarde niet altijd op omdat hij niet weet hoe de situatie eruit zag voor de Lean verbeteringen. Aldus merken de patiënten de directe invloed van de Lean verbeteringen op tijdens hun verblijf, maar ze zijn hierdoor niet extra tevreden omdat ze niet weten dat er iets voor hen werd verbeterd. Dit weten ze enkel indien verpleegkundigen dit uitleggen, indien ze ‘bewijzen’ zien van de verbeteringen (bijvoorbeeld het verbeteren van prestatie-indicatoren) of indien de patiënt recent een andere afdeling heeft bezocht en kan vergelijken (dit was niet het geval bij de ondervraagde patiënten). Toch geven de patiënten van afdeling B een zeer hoge tevredenheidsscore aan de afdeling. Beide patiënten benadrukten echter het woord lief in hun antwoorden, waardoor dit onderzoek niet eenduidig kan vaststellen dat de hoge tevredenheidscijfers te danken zijn aan de Lean implementaties. De patiënten waren wel zeer tevreden over het gebruik van de mobiele computers, scanners en de visuele technieken. Uit hun reacties is af te leiden dat deze technieken nu de norm zijn voor een volgend ziekenhuisbezoek. Samenvattend kan gesteld worden dat Lean management de ervaring van de patiënt wel beïnvloedt, mits de patiënt centraal staat in alle verbeterprocessen, maar dit onderzoek kan niet bevestigen dat het zuiver toepassen van de Lean technieken
automatisch tot hogere
tevredenheidscijfers leidt.
79
2. Onderzoek beperkingen 2.1. Constructvaliditeit “Een construct wordt verwacht op basis van vroeger onderzoek om op een bepaalde manier te correleren met andere constructen.” (De Pelsmacker&Van Kenhove, 2011, p. 15) Yin (2009) stelt dat zowel het onderwerp als de maatstaven voor dit onderwerp duidelijk gedefinieerd moeten worden. In dit onderzoek werd onderzocht of de verschillende Lean technieken de ervaring en de tevredenheid van de patiënt (zie Deel 2) beïnvloeden. Er werd voornamelijk bekeken hoe bepaalde technieken (standaardisatie, continue verbetering, Poka-yoke, visueel management en een Lean lay-out) het veiligheidsgevoel, de informatiebehoeften en de evaluatie van de eigenlijke zorg beïnvloeden. Een beperking op de constructvaliditeit is het feit dat deze tevredenheid moeilijk te meten is en de onderzoeker subjectief heeft moeten afleiden welke Lean factoren de tevredenheid beïnvloeden. Yin (2009) wijst erop dat de constructvaliditeit onder meer stijgt wanneer er gebruik wordt gemaakt van verschillende soorten bronnen. Bij afdeling A en B steunt de analyse naast de interviews ook op externe documentatie. Hiernaast werd elk interview bij twee leden van het verplegend personeel en bij twee patiënten uitgevoerd om variaties in antwoorden te kunnen beperken. 2.2. Interne validiteit “Interne validiteit heeft te maken met de vraag of men meet wat men beoogt te meten. Een gevalstudie is een zo compleet mogelijke beschrijving van een bepaalde realiteit en heeft [indien de gevalstudie correct wordt uitgevoerd] om die reden een grote interne validiteit.” (De Pelsmacker&Van Kenhove,2011, p. 16; p.25) Interne validiteit is voornamelijk van belang in causale of verklarende onderzoeken (Yin, 2009). De onderzoeker zal uit de interviews afleiden of de patiëntentevredenheid al dan niet wordt beïnvloed door bepaalde Lean technieken. Deze speculaties kunnen de interne validiteit in gevaar brengen (Yin, 2009). Daardoor is de interne validiteit in dit onderzoek eerder laag. 2.3. Externe validiteit “Externe validiteit heeft te maken met de veralgemeenbaarheid van de verkregen resultaten naar personen, tijden en situaties.” (De Pelsmacker&Van Kenhove,2011, p. 14) Casestudy onderzoek laat enkel analytische generalisatie toe. Bij analytische generalisatie worden de resultaten van één of meerdere cases gelinkt met de theorie die bestaat over dat onderwerp (Yin, 2009). In dit opzet hebben er drie onderzoeken plaatsgevonden, waarbij telkens hetzelfde onderzoeksprotocol werd gevolgd. De individuele onderzoeken zijn onderling te vergelijken omdat de Lean schaal duidelijk 80
maakt waar de verschillen zitten. Door deze verschillen in rekening te brengen, kunnen de theoretische proposities over de drie cases worden geëvalueerd en kan zo de bestaande literatuur over de impact van Lean op de ervaring van de patiënt worden ontkracht of versterkt. 2.4. Betrouwbaarheid “Betrouwbaarheid gaat over toevallige fouten. De betrouwbaarheid van gevalstudies is in het algemeen heel klein. Dit is te wijten aan een gebrek aan formele onderzoeksprocedures en vaak onvolledige conclusies.” (De Pelsmacker&Van Kenhove,2011, p. 26) Bij elk onderzoek werd hetzelfde onderzoeksprotocol gevolgd (Yin, 2009). Er werd gebruik gemaakt van een semi-gestructureerde vragenlijst, wat de betrouwbaarheid van het onderzoek verhoogt (De Pelsmacker&Van Kenhove, 2011). Bij de hoofdverpleegkundigen van afdeling A en B werd dezelfde vragenlijst gebruikt. De vragenlijsten voor de verpleegkundigen en patiënten werden aangepast, afhankelijk van de gegeven antwoorden van respectievelijk de leidinggevenden en de verpleegkundigen. Deze afdelingsspecifieke vragenlijsten zijn een gevaar voor de betrouwbaarheid van het onderzoek. De betrouwbaarheid van dit onderzoek stijgt wel doordat telkens twee verpleegkundigen en twee patiënten per afdeling geïnterviewd werden (De Pelsmacker&Van Kenhove, 2011). De Lean evolutie op de drie afdelingen was op het moment van onderzoek stabiel. De afdelingen kunnen verder evolueren in de Lean technieken die ze toepassen, maar afdeling A en C zullen hierbij blijven focussen op de verbeteringen voor de verpleegkundigen. 2.5. Andere beperkingen Tenslotte kent het onderzoek nog een aantal andere beperkingen. Ten eerste werden drie verschillende afdelingen onderzocht. Dit heeft een grote invloed op het type patiënt dat werd geïnterviewd aangezien verschillende types patiënten andere elementen belangrijk vinden in hun zorg (zie Deel 2). Ten tweede kennen de gebruikte meetinstrumenten ook nog een aantal beperkingen. De Lean score is afhankelijk van de invuller omdat de gebruikte omschrijvingen in het meetinstrument niet eenduidig zijn. Bovendien werd het meetinstrument niet aangepast aan een specifieke ziekenhuisomgeving. Ten derde wil elke afdeling een ander doel bereiken met de Lean implementatie, wat de patiënten oriëntatie tijdens de verbeteracties beïnvloedt. Verder werden er per datacollectie-eenheid twee individuen geïnterviewd waarvan werd aangenomen dat zij de mening van de volledige datacollectie-eenheid weerspiegelen. De verpleegkundigen werden, behalve in afdeling C, gescheiden en op andere dagen geïnterviewd. De patiënten werden op dezelfde dag, weliswaar ook gescheiden van elkaar, geïnterviewd. Doordat de patiënten toevallig geselecteerd werden, kan het zijn dat door het interviewen van andere patiënten een andere evaluatie van de zorg verkregen wordt. Verder konden de
81
ondervraagde patiënten hun ziekenhuiservaring niet vergelijken met een ander ziekenhuis waardoor ze misschien minder kritisch waren.
3. Aanbevelingen voor verder onderzoek Op basis van dit onderzoek kunnen een aantal richtlijnen worden gegeven voor verder onderzoek. Hoewel de onderzochte afdelingen zich allen in dezelfde Lean fase bevinden, zijn er onderling toch grote verschillen in de manier van implementatie van de verbeterprojecten. Verder onderzoek zou afdelingen kunnen vergelijken die dezelfde Lean verbeteringen hebben toegepast en dan evalueren of de patiënten van verschillende afdelingen op een andere manier beïnvloed worden. Hiernaast zou het interessant zijn om Lean verbeterprojecten te onderzoeken in poliklinieken omdat daar de wachttijden een grote invloed hebben op de tevredenheid van de patiënt. Deze factor was minder belangrijk in dit onderzoek. Bij dit onderzoek werden drie afdelingen onderzocht uit drie verschillende ziekenhuizen. Dit heeft als nadeel dat elk ziekenhuis een ander doel wil bereiken met de Lean implementaties. Verder onderzoek zou afdelingen binnen eenzelfde ziekenhuis kunnen vergelijken zodat deze factor geneutraliseerd wordt en alle verpleegkundigen op dezelfde manier in het Lean denken worden opgeleid. Dit onderzoek stelt vast dat Lean management de tevredenheid van de ondervraagde patiënten niet beïnvloedt omdat ze niet weten hoe het zorgproces er voor de Lean transformatie uitzag. Daarom zou het interessant zijn om patiënten te ondervragen voor en na dat een bepaalde Lean techniek is ingevoerd op een afdeling. Voor deze onderzoeksopzet zouden de deelnemende afdelingen frequent dezelfde patiënten moeten ontvangen zodat ze het verschil kunnen opmerken. Tenslotte benadrukt dit onderzoek het belang van de centrale positie van de patiënt in de processen. Om vast te kunnen stellen of de ervaring van de patiënten op afdeling B beïnvloed wordt door de Lean technieken of door de marketing van het ziekenhuis, zou het interessant zijn om de ervaring van de patiënt op deze afdeling te vergelijken met patiënten op een andere afdeling waar Lean technieken ook worden toegepast om de ervaring van de patiënt te verbeteren, maar waar het ziekenhuis de centrale positie van de patiënt niet zo benadrukt in de marketing.
82
Bibliografie Alston, C., Paget, L., Halvorson, G., Novelli, B., Guest, J., McCabe, P., … Von Kohorn, I. (2012). Communicating with patients on health care evidence. Washington DC: Institute of Medicine of the National Academes. Andaleeb, S.S. (1998). Determinants of customer satisfaction with hospitals: a managerial model, International Journal of Health Care Quality Assurance, 11(6), 181 – 187. Anderson, R., Camacho, F., & Balkrishnan, R. (2007). Willing to wait? The influence of patient wait time on satisfaction with primary care. BMC health service research, 7(1), 31. Beaver, K., Luker, K.A., Owens, R.G., Leinser, S.J., Degner, L.F., & Sloan, J.A. (1996). Treatment decision making in women newly diagnosed with breast cancer. Cancer Nursing, 19(1), 8-19. Bendapudi, N., Berry., L., Frey, K., Parish, J. & Rayburn, W. (2006). Patients' Perspectives on Ideal Physician Behaviors. Mayo Clinic Proceedings,81(3), 338 -344. Benders, J., van der Voort, M.R., & Berden, B. (2010). Lean denken en doen in de zorg. Acht verhalen uit de praktijk. Den Haag: Lemma. Ben-Tovim, D.I., Bassham J.E., Bolch, D., Martin, M.A., Dougherty, M., & Szwarcbord, M. (2007). Lean thinking across a hospital: redesigning care at the Flinders Medical Centre. Australian HealthReview, 31(1), 10-15. Berry, L., & Seltman, K. (2008). Management lessons from Mayo Clinic: Inside one of the world's most admired service organizations. New York: McGraw-Hill. Bertakis, K.D., Roter, D. & Putnam, S.M. (1991). The relationship of physician medical interview style to patient satisfaction. The journal of family practice, 32 (2), 175 – 181. Bhakta, H., & Marco, C. (2014). Pain management: association with patient satisfaction among emergency departments patients. The Journal of Emergency Medicine, 46 (4), 456-464. Bicheno, J. (2008). The Lean Toolbox for Service Systems. Buckingham: Picsie Books. Bicheno, J., & Holweg, M. (2009). The Lean Toolbox: the essential guide to lean transformation. Buckingham: Picsie Books. Bielaszka-DuVernay, C. (2011). Redesigning Acute Care Processes In Wisconsin, Health Affairs, 30(3), 422-425. Blackstone, J. (2009). A carmaker as a model for a hospital? Geraadpleegd op 7 september 2014, via http://www.cbsnews.com/news/a-carmaker-as-a-model-for-a-hospital/ Blanchard, C.G., Labrecque, M.S., Ruckdeschel, J.C., & Blanchard E. (1988). Information and decisionmaking preferences of hospitalized adult cancer patients. Social Science &Medicine, 27 (11), 1139-1145. Bliss, D. (2009). Lean in Healthcare – Wow. Frontiers of Health Services Management,26 (1), 39-42. Bohmer, R. M., & Ferlins, E. M. (2006). Virginia Mason Medical Center. Boston, MA: Harvard Business School. Boulton, G. (2008), Efficiency is the cure. ThedaCare’s Appleton center refined patient care as it raised productivity. Geraadpleegd op 14 april 2014, via http://createvalue.org/wp-content/uploads/2013/11/JSOnline040508.pdf Bradley, E. H., Curry, L. A., & Devers, K. J. (2007). Qualitative data analysis for health services research: developing taxonomy, themes, and theory. Health services research, 42(4), 17581772.
83
Brandao de Souza, L. (2009). Trends and approaches in lean healthcare. Leadership in Health Services, 22(2), 121-139. Carney, R.M., &Freeland, K.E. (2002). Psychological Distress as a Risk Factor for Stroke-Related Mortality, Stroke, 33(1), 5-6. Chalmet, L. (2013). Wij zijn Toyota niet. Iedereen op weg naar Lean Agility. Brugge: Die Keure. Chan, H.Y., Lo, S.M, Lee, L.L.Y., Lo, W.Y.L., Yu W.C., Wu Y.F., … Chan, J.T.S. (2014). Lean techniques for the improvement of patients’ flow in emergency department. World Journal of Emergency Medicine, 5(1), 24-28. Comstock, L.M., Hooper, E.M., Goodwin, J.M. & Goodwin, J.S. ( 1982). Physician behaviors that correlate with patient satisfaction. Journal of Medical Education, 57(2), 105 – 112. Cosgrove, D.M., Fisher, M., Gabow, P., Gottlieb, G., Halvorson, G.C., James, B.C. … Toussaint, J.S. (2013). Ten Strategies To Lower Costs, Improve Quality, and Engage Patients: The View From Leading Health System CEOs. Health Affairs, 32(2), 321-327. De Pelsmacker, P., & Van Kenhove, P. (2011.) Marktonderzoek, methoden en toepassingen. Amsterdam: Pearson Education Benelux. Dunn, L. (2009). Six Best Practice Elements of ThedaCare's Collaborative Care Model. Geraadpleegd op 14 april 2014, via http://www.beckershospitalreview.com/ Fallowfield, L.J. & Hall, A. (1994). Psychological effects of being offered choice of surgery for breast cancer. British medical journal, 309(6952), 448. Fallowfield, L. (2001). Participation of patients in the decisions about treatment for cancer: desire for information is not the same as a desire to participate in decision making. British medical journal, 323(7322), 1144. Ferguson, W.J., & Candib, L.M. (2002). Culture, language, and the doctor-patient relationship. Family Medicine and Community Health Publications and Presentations, 61, 1-10. Fillingham, D. (2007). Can Lean save Lives? Leadership in Health Services, 20(4),231-241. Fillingham, D. (2008). Lean Healthcare: improving the patient’s experience. Chichester: Kingsham Press. Ford, R.C., & Fottler, M.D. (2000) Creating Customer Focused Healthcare Organizations. Health Care Management Review, 25(4), 18-33. Fottler, M. D., Ford, R. C., Roberts, V., Ford, E. W., & Spears Jr, J. D. (2000). Creating a healing environment: the importance of the service setting in the new consumer-oriented healthcare system. Journal of Healthcare Management, 45, 91-107. Francis, J., Pankratz, S., &Huddleston, J. (2001). Patient satisfaction associated with correct identification of physician’s photographs. Mayo Clinic Proceedings, 76(6), 604-608. Furman , C., & Leviton, J. (2008). Patient Safety Alert System That Uses Principles From Auto Manufacturing Increases Reporting and Improves Safety in a Medical Center. Geraadpleegd op 18 april 2014, via https://innovations.ahrq.gov/comment/1029#comment-1029 Galloway, S., Graydon, J., Harrison, D., Evans‐Boyden, B., Palmer‐Wickham, S., Burlein‐Hall, S., ... Blair, A. (1997). Informational needs of women with a recent diagnosis of breast cancer: development and initial testing of a tool. Journal of advanced nursing, 25(6), 1175-1183. Gemmel, P. (2000). Beheersen en herdenken van processen in ziekenhuizen: op zoek naar de patiënt. Diegem: Kluwer. Gemmel, P., & Verleye, K. (2012). Service management voor zorgorganisaties. Brugge: Die Keure. Glynne-Jones, R., Ostler, P., Lumley- Graybow, S., Chait, I., Hughes, R., Grainger, J., & Leverton, T.J. (2006). Can I look at my list? An evaluation of a prompt sheet within an oncology outpatient 84
clinic. Clinical oncology, 18(5), 395-400. Graban, M. (2009). Lean hospitals : improving quality, patient safety, and employee satisfaction. > Boca Raton: CRC Press. Grout, J., &Toussaint, J. (2010). Mistake-proofing healthcare: Why stopping processes may be a good start. Business Horizons, 53(2), 149—156. Grunden, N., &Hagood, C. (2012). Lean –Led Hospital Design – Creating the efficient hospital of the future. Boca Raton: CRC Press. Guimarães, C. M., & de Carvalho, J. C. (2012). Lean healthcare across cultures: state-of-the-art. American International Journal of Contemporary Research, 2(6), 187-206. Harrison, A. (1993). Comparing Nurses’ and patients’ pain evaluations: a study of hospitalized patients in Kuwait. Social Science & Medicine, 36(5),683 – 692. Hendrich, A., Chow, M. P., Skierczynski, B. A., & Lu, Z. (2008). A 36-hospital time and motion study: how do medical-surgical nurses spend their time?. The Permanente Journal, 12(3), 25. Hines, P., Holweg, M. & Rich, N. (2004). Learning to evolve. A review of contemporary Lean thinking. International Journal of operations &Production management, 24(10), 994-101. Holder, M., & Berndt, A. (2011). The effect of changes in servicescape and service quality perceptions in a maternity unit. International journal of health care quality assurance, 24(5), 389-405. Irani, J.S., Middleton, J.L., Marfatia, R., Omana, E.T., & D’Amico, F. (2009). The use of electronic health records in the exam room and patient satisfaction: a systematic review. Journal of the American Board of Family Medicine, 22(5), 553-562. Keamey, T., & Dye, S. (2010). Lean thinking and more: Development of patient needs types in psychiatric intensive care. Journal of Psychiatric Intensive Care, 6(01), 57-63. Kimsey, D.B. (2010). Lean methodology in Health Care. AORN Journal, 92(1), 53-60. Kips, J., Ervaring met JCI accreditering en outcome in relatie tot accreditering [PowerPoint], geraadpleegd op 3 mei 2015, via http://www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/Johan%20Kips.pdf Kollberg, B., & Dahlgaard, J. (2007). Measuring lean initiatives in healthcare services: issues and findings. Emerald Group Publishing, 56(1), 7-24. Kone Péfoyo ,A., & Wodchis, W. (2013). Organizational performance impacting patient satisfaction in Ontario hospitals: a multilevel analysis. BMC Research Notes, 6(1), 509. Kopsky, D. (2010). Numerieke schaal voor pijn (NRS). Geraadpleegd op 8december 2014, via http://www.neuropathie.nu/vragenlijsten/numerieke-schaal-voor-pijn-nrs.html Krishel, S. & Baraff, L.J. (1993). Effect of Emergency Department Information on Patient Satisfaction. Annals of emergency medicine, 22(3), 568- 572. Larson, C.O., Nelson, E.C., Gustafson, D. & Batalden, P.B. (1996). The relationship between meeting patients’ information needs and their satisfaction with hospital care and general health status outcomes. International journal for quality in health care, 8(5), 447 – 456. Lauver, D. R., Ward, S. E., Heidrich, S. M., Keller, M. L., Bowers, B. J., Brennan, P. F., ... Wells, T. J. (2002). Patient‐centered interventions. Research in nursing & health, 25(4), 246-255. Leddy, K., Kaldenberg, D., & Becker, B. (2003). Timeliness in ambulatory care treatment. An examination of patient satisfaction and wait times in medical practices and outpatient test and treatment facilities. Journal of Ambulatory Care Management, 26(2), 138 -149. Lis, C., Rodeghier, M., & Gupta, D. (2009). Distribution and determinants of patient satisfaction in oncology: a review of the literature. Journal of Patient preference and adherence, 3, 287304. 85
Lynn, M. & McMillen, B. (1999). Do nurses know what patients think is important in nursing care?. Journal of Nursing Care Quality, 13(5), 65- 74. Lynn, M., McMillen, B., & Sidani, S. (2007). Understanding and measuring patients‘ assessment of the quality of nursing care. Nursing research, 56(3), 159- 166. McLellan, E., MacQueen, K.M., & Neidig, J.L. (2003). Beyond the qualitative interview: Data Preparation and transcription. Field methods, 15(1), 63-84. Mercer, M., Hernandez-Boussard, T., Mahadevan, S., & Strehlow ,M. (2014). Physician identification and patient satisfaction in the emergency department: are they related? . The journal of emergency medicine, 46(5), 711- 718. Meredith, P. (1993). Patient satisfaction with communication in general surgery: problems of measurement and improvement. Social Sciene &Medicine, 37(5), 591 – 602. Mills, M.E. & Sullivan, K. (1998). The importance of information giving for patients newly diagnosed with cancer: a review of the literature. Journal of clinical nursing, 8(6), 631-642. Modig, N., & Ahlström, P. (2012). This is Lean. Stockholm: Rheologia publishing. Modig, N. (s.d.). This is Lean [PowerPoint]. Geraadpleegd op 8 april 2015, via http://www.dfkompetens.se/webroot/documents/34/Modig.pdf Morris, J., & Royle, J.T. (1988). Offering patients a choice of surgery for early breast cancer: A reduction in anxiety and depression in patients and their husbands. Social science and medicine, 26(6), 583- 585. NHS (s.d.). About NHS. Geraadpleegd op 2 oktober 2014, via http://www.nhs.uk/aboutNHSChoices/Pages/NHSChoicesintroduction.aspx Nicholas, J. (2011). Lean production for competitive advantage. New York: CRC Press. O’Neill, S., Jones, T., Bennett, D., &Lewis, M. (2011). Nursing works: The application of Lean thinking to nursing processes. Journal of Nursing Administration, 41(12), 546 – 552. Ong, L.M.L., De Haes, J.C.J.M., Hoos, A.M. , & Lammes F.B. (1995). Doctor- patient communication: a review of the literature. Social science & medicine, 40(7), 903- 918. Parrott, R., Burgoon, J.K., Burgoon, M. & LePoire, B. (1989). A privacy between physicians and patients: more than a matter of confidentiality. Social Science &Medicine, 29 (12), 13811385. Pöhls, K. (2011). Lean Management in Krankenhäusern. Wiesbaden: Springer. Press, I. (2006). Patient satisfaction. Understanding and managing the experience of care. Chicago: Health administration Press. Provincial Health Services Authority, Lean 3P and Building Design [PowerPoint], geraadpleegd op 8 februari 2015, via https://www.healthdesign.org/sites/default/files/cw%20pebbles.pdf Radnor, Z. (2011). Implementing Lean in Health Care: Making the link between the approach, readiness and sustainability, International Journal of Industrial Engineering and Management (IJIEM), 2(1) , 1-12. Uppal, R., Wang, S., Lloyd, W., Clarke, T., Neuhofs, S., Taylor, J., & Ogrinc, M. (2013). Re-engineering Nurse to Nurse Patient Handoff Process Using Lean Principles. In IIE Annual Conference. Proceedings (p. 635). Institute of Industrial Engineers-Publisher. Schubert, M., Clarke, S. P., Glass, T. R., Schaffert-Witvliet, B. & De Geest,S. (2009). Identifying thresholds for relationships between impacts of rationing of nursing care and nurse-and patient-reported outcomes in Swiss hospitals: a correlational study. International journal of nursing studies, 46(7), 884-893.
86
Shachak, A., & Reis, S. (2009). The impact of electronic medical records on patient- doctor communication during consultation: a narrative literature review. Journal of Evaluation clinical practices, 15(4), 641-649. Shilling, V., Jenkins, V. & Fallowfield, L. (2003). Factors affecting patient and clinician satisfaction with the clinical consultation: can communication skills training for clinicians improve satisfaction?. Psycho- Oncology, 12(6), 599- 611. Shouldice Hospital. (s.d.) The Shouldice Experience/ Our patient care, Geraadpleegd op 17 april 2014, via http://www.shouldice.com/patient-care.html [Silo mentality]. (2015). Geraadpleegd op 17 april 2015, via http://www.investopedia.com/terms/s/silo-mentality.asp Simons, P.A.M. , Houben, R., Vlayen, A., Hellings, J., Pijls- Johannesma, M., Marneffe ,W., & Vandijck D. (2014). Does lean management improve patient safety culture? An extensive evaluation of safety culture in a radiotherapy institute. European Journal of Oncology Nursing. Skeldon, S. C., Simmons, A., Hersey, K., Finelli, A., Jewett, M. A., Zlotta, A. R., & Fleshner, N. E. (2014). Lean Methodology Improves Efficiency in Outpatient Academic Uro-oncology Clinics. Urology, 83(5), 992-998. Smith, R.C., & Hoppe, R.B. (1991). The patient’s story: integrating the patient- and physician centered approaches to interviewing. Annual internal medicine, 115(6), 470- 477. Sofaer, S. (1991). Qualitative methods: what are they and why use them?. Health services research, 34(5), 1101 – 1117. Somers, A., Tegenbos, M., & Van Bogaert, P. (2014). Cross sectionele studie in UZ Antwerpen. De effecten van het programma “Productive ward” op gezondheidsmedewerkers, Zorgmagazine, 22-25. Soriano-Meier, H., Forrester, P. L., Markose, S., & Arturo Garza-Reyes, J. (2011). The role of the physical layout in the implementation of lean management initiatives. International Journal of Lean Six Sigma, 2(3), 254-269. Sullivan, F. & Wyatt,J.C. (2005). How computers can help to share understanding with patients. British medical Journal, 331, 892- 894. ThedaCare. (s.d.). Collaborative Care. Geraadpleegd op 14 april 2014, via http://createvalue.org/collaborative-care/ Thomas, S., Glynne-Jones, R., & Chait, I. (1997). Is it worth the wait? A survey of patients’ satisfaction with an oncology outpatient clinic. European journal of cancer care, 6(1), 50 -58. Thompson, D. A., Yarnold, P. R., Williams, D. R., & Adams, S. L. (1996). Effects of actual waiting time, perceived waiting time, information delivery, and expressive quality on patient satisfaction in the emergency department. Annals of emergency medicine, 28(6), 657-665. Toussaint, J., & Berry, L. (2013). The Promise of Lean in Health Care, Mayo Foundation for Medical Education and Research, 88(1), 74-82. Toussaint, J., & Gerard, A. (2010). On the mend: Revolutionizing healthcare to save lives and transform the industry. Cambridge: Lean Enterprise Institute. Van Dale Uitgevers. (2014). Geraadpleegd op 18 april 2015, via http://www.vandale.nl/opzoeken?pattern=verkoeverkamer&lang=nn#.VSaz2HlUMs4 Vanmechelen, M., & Slootmans, S. (2014). Een Leancultuur uitbouwen in het UZA, Healthcare Executive, 78, 47-50. Virginia Mason. (s.d.). About Virginia Mason. Geraadpleegd op 26 september 2014, via https://www.virginiamason.org/AboutVirginiaMason 87
Virginia Mason. (s.d.). Quality Safetyfacts. [Brochure]. Geraadpleegd op 18 april 2014, via https://www.virginiamason.org/workfiles/pdfdocs/press/Quality_Safetyfacts.pdf Wachter, R. M., & Goldman, L. (1996). The emerging role of" hospitalists" in the American health care system. The New England journal of medicine, 335(7), 514-517. Wester, F. (2003). Rapporteren over kwalitatief onderzoek. Utrecht: Lemma. Wisniewski, M. (2005). Measuring service quality in a hospital colposcopy clinic. International Journal of Health Care Quality Assurance, 18(3), 271- 228. Womack, J.P., & Jones, D.T. (2003). Lean thinking: Banish waste and create wealth in your corporation. New York: Free Press. Worley, J.M.,& Doolen, T.L., (2006). The role of communication and management support in a lean manufacturing implementation. Management Decision, 44 (2), 228 – 245. Yin, R.K. (2009). Case Study Research, design and methods. United States: SAGE Publications. Yin, R.K. (2014). Case Study Research, design and methods. United States: SAGE Publications.
88
Appendix 1. Numerieke pijnschaal (Numeric Rating Scale for pain)
Figuur 12 Numerieke pijnschaal
Bron: Kopsky, 2010
2. Vragenlijsten 2.1. Vragenlijsten voor de hoofdverpleegkundigen Afdeling A en B Beleid 1. Wat is de missie van dit ziekenhuis? (Hoe past de patiënt hierbinnen?) 2. Hoe past Lean management binnen jullie missie? 3. Waar ligt in deze afdeling het meeste nadruk op, op het ten volle gebruiken van de capaciteit van het materiaal of het gemak van de patiënt? 4. Hebben jullie gebruik gemaakt van externe Lean consultants? Lean projecten 5. Welke Lean projecten werden op deze afdeling geïmplementeerd? 6. Wat is het doel van elk project? (Er wordt aan de leidinggevenden gevraagd om de verschillende projecten te linken met verschillende doelen op patiëntenniveau en op niveau van de verpleegkundigen. Hierbij zullen de leidinggevenden de vrijheid hebben om zelf extra doelen te definiëren) 7. Hebben jullie de afdeling fysiek gereorganiseerd om een betere doorstroming te creëren? Indien ja, op welke doorstroming werd er gefocust? Inzoomen op projecten 8. Waarom zijn jullie met dit project gestart? Wat was de situatie hiervoor? 89
9. Hoe denk je dat de patiënt beïnvloed wordt door dit project? 10. Denk je dat patiënten die hier ook aanwezig waren voor de invoering van het project het verschil merken? 11. Hoe evalueren jullie dit project? 12. Belonen jullie het personeel op één of andere manier bij het uitvoern van projecten? Patiënten focus 13. Denk je dat door dit project de afdeling zich onderscheidt van andere afdelingen? 14. Denk je dat de patiënt dankzij dit project vlotter doorheen zijn zorgproces evolueert? Verwacht je dat patiënten dankzij dit project de afdeling beter beoordelen of het zullen aanraden bij anderen? 15. Welk project verwachten jullie dat de grootste impact zal hebben op de patiëntentevredenheid? 16. Hoe weten jullie wat de patiënt stoort in zijn zorgproces? Communicatie 17. Maken jullie duidelijk aan het verplegend personeel dat zij een zeer grote invloed hebben op de tevredenheid van de patiënt? Indien ja, hoe? 18. Hoe informeren jullie de patiënt? Krijgt de patiënt inspraak in zijn zorgplan? 19. Benaderen jullie de artsen op dezelfde manier als het verplegend personeel om deel te nemen aan deze projecten? 20. Tonen jullie de vooruitgang en de resultaten van de projecten ook aan de patiënten? Afdeling C 1. Waar ligt in deze afdeling het meeste nadruk op, op het ten volle gebruiken van de capaciteit van het materiaal of het gemak van de patiënt? 2. Hebben jullie gebruik gemaakt van externe Lean consultants? 3. Hoe heeft Lean jullie al geholpen? 4. Wat vind jij van de manier waarop Lean georganiseerd is in dit ziekenhuis? 5. Heb jij doelen gezet voor de Lean implementaties? Krijg jij instructies van bovenaf? 6. Hoe evalueren jullie de Lean implementaties? Vergelijken jullie deze resultaten over de verschillende afdelingen? 7. Waarom zijn jullie met de Lean verbeterprojecten gestart? Hoe was de situatie hiervoor? 8. Wordt Lean bewust niet toegepast om de situatie van de patiënt te verbeteren? 9. Belonen jullie het personeel op één of andere manier bij het uitvoeren van projecten? Patiënten focus 10. Denk je dat door de Lean verbeterprojecten de afdeling zich onderscheidt van andere afdelingen?
90
11. Momenteel gebruiken jullie geen standaarden op de afdeling, maar men heeft mij verteld dat ze er nu wel komen. Is dit een Lean initiatief? 2.2. Vragenlijsten voor de verpleegkundigen Afdeling A 1. Wat vind jij van de veranderingen op deze afdeling (het opdelen in pre- op, inzone en post-op?) 2. Herinner jij je nog hoe het hiervoor was? Wat zijn de grootste verschillen? 3. Heb je een idee om hier nog iets te veranderen? 4. Kan je Karen aanspreken wanneer je vindt dat het niet meer zo vlot loopt? Zeg je dit dan ook effectief? Heb je het gevoel dat Karen jullie stimuleert om mee te denken aan nieuwe ideeën? 5. Merken jullie een verschil in jullie eigen werkwijze na de veranderingen? Indien ze liever komen werken, denken ze dat de patiënt dit ook voelt? 6. Voor wie denk je dat deze veranderingen het meeste voordeel hebben opgebracht, de patiënt of de verpleegkundigen en artsen? Waarom? 7. Heb je het gevoel dat je veel heen-en-weer moet lopen tijdens jouw shift? Heb je zelf ideeën om dit gemakkelijker te maken? 8. Zijn alle spullen die je nodig hebt goed te vinden in de verzorgingskar of zou je deze kar anders indelen? Zijn de spullen die je het vaakst gebruikt, bovenaan of bij elkaar geplaatst? 9. Ben je blij dat er gewerkt wordt met dit computerprogramma of zou je liever nog alles met de hand doen? Waarom? 10. Heb je het gevoel dat dankzij deze veranderingen de kans op het maken van fouten gedaald is? Hoe dan precies? 11. Wil je soms dat de patiënt kan zien hoe goed jullie werken? Indien ja, wat zou je willen dat hij ziet? Hoe zou jij dit dan doen? 12. Heb je het gevoel dat je nu meer vrije tijd hebt? Moest je kunnen kiezen, zou je deze vrije tijd doorbrengen in de verpleegpost of liever bij de patiënt? Waarom dan precies? 13. Denk je dat patiënten al hun vragen durven stellen? Denk je dat ze soms hun vragen niet stellen omdat jullie het druk hebben? 14. Denk je dat patiënten nood hebben aan meer interactie en gepersonaliseerde zorg? Indien ja, hoe zou jij dit aanpakken om te verwezenlijken? 15. In het algemeen, ken jij persoonlijke details van de patiënt? Denk je dat patiënten dit belangrijk vinden? 16. Heb je nu een betere band met de patiënt of is dit niet beïnvloed door de veranderingen?
91
17. Ik heb begrepen dat sommige patiënten regelmatig terugkomen voor een procedure. Behandel je deze patiënten anders dan patiënten die normaalgezien maar eenmalig terugkomen? Hoe verschilt jouw gedrag dan? 18. Tijdens de pre-op moeten de patiënten op een andere afdeling bloed laten afnemen. Is dit duidelijk voor hen waar dit is? Stellen ze veel vragen daarover? Zou je dit graag duidelijker maken? 19. In de inzone is het dossier van de patiënt al volledig klaar zodat de patiënt snel kan worden klaargemaakt, is het proces daar meer gestandaardiseerd? Vind je dit goed? 20. Zijn patiënten soms ongerust omdat ze andere verpleegkundigen hebben voor hun operatie dan na hun operatie? Hoe reageer je hier dan op? 21. Zou je liever minder patiënten per uur hebben zodat je meer tijd hebt voor een patiënt? 22. Weet jij of er soms gekeken wordt hoe de afdeling presteert? Waarop denk je dat de afdeling het beste scoort? 23. Karen zei dat jullie tevredenheidsenquêtes afnemen bij de patiënten. Zien jullie hiervan de resultaten? Kan je een voorbeeld geven van iets dat jullie al verbeterd hebben of iets dat je graag wil verbeteren? 24. Denk je dat er iets nog beter zou kunnen voor de patiënt? Indien ja, wat houd je tegen om dit te veranderen? 25. Vindt je dat je al bijgedragen hebt aan een verandering waardoor de patiënt meer tevreden is? Welke? Afdeling B 1. Wat vind jij van de verbeteracties op jullie afdeling? 2. Denk je dat patiënten jullie verbeteringen opmerken? Kan je een voorbeeld geven van wat ze wel opmerken en wat ze niet opmerken? 3. Zou je graag resultaten van jullie verbeteracties tonen aan de patiënten? 4. Denk je dat de meeste verbeteracties het jullie gemakkelijker maken of het verblijf van de patiënt aangenamer maken? 5. Inzoomen op verbeteractiviteiten -
Ervaar jij voordeel uit de ervaringskaartjes? Hoe reageren patiënten hierop? Zou jij
liever op een andere manier feedback verzamelen? -
Wat vind jij van het whiteboard?
-
Wat vind jij van de bedplanning? Vind je het goed dat de bedplanning ervoor zorgt
dat dezelfde verpleegkundigen over verschillende dagen dezelfde patiënten verzorgen? Denk je dat de patiënt dit belangrijk vindt? 92
-
Wat vind je van de artsenvisite?
-
Wat vind je van de mobiele computer? Denk je dat de patiënten hier ook de voordelen
van zien (bijvoorbeeld veiligheid)? Vragen ze soms waarom jullie een computer gebruiken? Wat zeg je dan? 6. Kan je nog een voorbeeld geven van processen die verbeterd werden en waarvan de patiënt de verbeteringen opmerkt? 7. Wijst de patiënt jullie soms op dingen die vatbaar zijn voor verbetering? Wat doe je dan met deze informatie? 8. Denk je dat je gemiddeld meer verbeteracties uitvoert waar de patiënt voordeel uit heeft of waar jullie voordeel uit hebben? Zou iets je kunnen motiveren om dit anders te doen? 9. Op welke verbeteracties heb jij al complimenten gehad? Denk je dat patiënten meer tevreden zouden zijn moesten jullie de situatie voor de verbeteringsacties tonen? 10. Wat vind je van het omhoog hangen van de prestatie-indicatoren? Stelt de patiënt soms vragen over de prestatie-indicatoren? Ben je nu meer gemotiveerd om minder scorende prestatieindicatoren te verbeteren? 11. Wanneer een bepaald item een speerpunt is, voel je dan meer druk om verbeteracties op te stellen? 12. Wat vind je van de 5S en standaardisatie die hier zijn doorgevoerd? 13. Heb je hierdoor een meer tijd of heb je het gevoel alsof je hierdoor betere zorg kan leveren? Vind je dat je nu minder moet rondlopen? Denk je dat je hierdoor meer ‘vrije’ tijd hebt? Is het sinds de verbeteracties drukker op jullie afdeling? Vind je dat er iets veranderd is in jullie werkwijze sinds de verbeteracties? (Werk je nu liever?) 14. Vind je het belangrijk om tijd te spenderen bij de patiënt? Denk je dat de patiënt altijd al zijn vragen durft te stellen? Stel dat je meer vrije tijd zou hebben, zou je verkiezen om dit te spenderen bij de patiënt of in de verpleegpost? 15. Heb je het gevoel alsof je beter kunt antwoorden op de vragen van de patiënt dankzij de verbeteracties? Denk je dat de patiënt dit voelt? 16. Denk je dat de kans op het maken van fouten verminderd is dankzij de verbeteracties? 17. Denkt je dat de patiënt zich nu veiliger of beter voelt? Blijkt dit ook uit de patiënten feedback? 18. Zou je liever nog meer visuele technieken gebruiken (zoals de medicijnkaartjes)? 19. Vind je dat de patiënt hier genoeg informatie kan terug vinden? 20. Denk je dat de patiënt minder stress heeft dankzij de informatie? Of bijvoorbeeld dankzij het (eventueel) dagelijks bellen naar de contactpersoon? 93
21. Denk je dat de ligduur van de patiënt gedaald is dankzij de verbeteringsacties? 22. Denk je dat de patiënt het opname- en ontslagproces nu makkelijker vindt? 23. Ben je nu meer tevreden over jouw job? 24. Wat vind je van het beloningssysteem? Zou jij dit anders doen? 25. Doe jij vaak dingen om de patiënt te plezieren binnen de ‘klant is koning’ gedachte? Heb je hier een voorbeeld van? 26. Denk je dat er hier nog iets kan veranderd worden opdat de patiënt een nog betere ervaring heeft in jullie afdeling? 27. Tenslotte, kan je een verbeteractie aanduiden dat in jouw ogen al het beste resultaat heeft opgeleverd? Afdeling C 1. Hoe heb je kennis gemaakt met deze Lean projecten? 2. Hoe staan jullie tegenover de Lean projecten die worden doorgevoerd? 3. Hoe worden de projecten geëvalueerd? 4. Waar vinden de Lean projecten die jullie doorvoeren voornamelijk plaats? Is dit voornamelijk op plaatsen waar ze ook de patiënt opvallen of niet? Zou je dit liever anders willen? 5. Kan je mij voor de volgende Lean projecten iets vertellen over wat je ermee probeert te bereiken? (Hier wordt er met kaartjes gewerkt, waarbij de verpleegkundige de verschillende projecten kan verbinden met verschillende doelen, zowel op patiëntenniveau als op het niveau van het verplegend personeel.) 6. Merken jullie het verschil voor en na de Lean implementaties? 7. Is de sfeer op de afdeling veranderd? Werken jullie nu liever? 8. Merken jullie een verschil in jullie eigen werkwijze na het doorvoeren van deze projecten? Zo ja, waar vooral? 9. Hoe denken jullie dat patiënten worden beïnvloed door deze projecten? 10. Vinden jullie dat jullie nu beter kunnen antwoorden op de vragen van de patiënt? 11. Wat is in jouw opinie het beste resultaat dat hier al verwezenlijkt is met de Lean toepassingen? Met welke projecten denk je dat je de patiënt al het meeste hebt geholpen? 12. Denk je dat de patiënt dankzij de Lean projecten, meer tevreden is over zijn zorg nu? 13. Denk je dat er iets nog beter zou kunnen voor de patiënt? Indien ja, hoe zou dit kunnen en wat houd je tegen om dit te veranderen? 14. Heb je door deze Lean projecten meer tijd? Hoe vullen jullie deze tijd op? 15. Vind jij interactie met de patiënt belangrijk? Denk je dat de patiënt vindt dat hij genoeg interactie heeft met jullie nu? Zou je dit graag veranderen? 94
16. Wijzen patiënten jullie op dingen die vatbaar zijn voor verbeteringen? Hoe gaan jullie hiermee om? Vragen jullie soms de mening van patiënten? 2.3. Vragenlijsten voor de patiënten Afdeling A 1. Ben je hier voor een eenmalige procedure? 2. Heb je deze procedure al eens ondergaan in een ander ziekenhuis? 3. Waarom koos je voor dit ziekenhuis? 4. Kan je het traject dat je hier hebt afgelegd eens beschrijven? 5. Wat vindt je van de opdeling? Wat vind je van de pre-op in het bijzonder? 6. Voel je je nu veiliger? Dragen het medicatielijstje en het overlopen van de verschillende items hiertoe bij (bijvoorbeeld het vragen naar de voorgeschiedenis, hart- of longproblemen, orthopedische voorgeschiedenis, allergieën,…)? 7. Wat vond je van jouw opname proces? 8. Beïnvloedde het feit dat je niet meteen jouw eigen kamer kreeg jouw ervaring? 9. Begreep je de gang van zaken meteen of had je graag wat meer uitleg? 10. Heb je sommige informatie dubbel moeten geven? 11. Had je er vertrouwen in dat alles juist verliepen? Hielpen bepaalde zaken hierbij? 12. Wat vind je van het feit dat een andere verpleegkundige je klaarmaakt voor de operatie dan diegene die je afhaalt? 13. Zou je graag hebben dat het klaarmaken voor de operatie wat rustiger verloopt? 14. Had je het gevoel dat de verpleegkundige jou volledig op jouw gemak stelde? 15. Lopen de verpleegkundigen veel heen-en-weer? Stoort dit jou? 16. Hebben de verpleegkundige altijd alles bij hen wanneer ze je verzorgen of moeten ze soms iets gaan halen? 17. Nemen de verpleegkundigen genoeg tijd voor jou? 18. Merk je een verschil in zorg die gegeven wordt wanneer je werd klaargemaakt voor de operatie en de zorg die je krijgt na de operatie? 19. Heb je het gevoel dat je al jouw vragen kan stellen? Durf je soms niet omdat je het gevoel hebt dat het druk is op de afdeling? 20. Vind jij het belangrijk dat je door niet teveel verschillende verpleegkundigen verzorgd wordt? Indien ja, waarom? Is dit hier zo? 21. Wat zou jij vinden van het gebruiken van computers op de kamer? Zou je je hierdoor veiliger voelen? 22. Wat vind je van scanners die gebruikt worden? Zou je je hierdoor veiliger voelen? 95
23. Voel je je veiliger door dat ze jouw ID-bandje scannen? 24. Ben je soms ongerust; bijvoorbeeld wanneer je verhuist? 25. Stel dat je ziet dat verpleegkundigen lijstjes hebben met bijvoorbeeld vragen die ze moeten stellen of parameters die moeten worden gecontroleerd en ze vinken dit aan in uw bijzijn, hoe zou je je daar bij voelen? 26. Vind je dat je genoeg informatie hebt gekregen over jouw behandeling en over de onderzoeken? En over de medicatie? Zou je iets veranderen aan de informatie voorziening? Begrijp je alles wat er gezegd wordt? Zou je graag wat meer schriftelijke informatie hebben? 27. Vind je het goed dat bepaalde informatie herhaald wordt? 28. Kunnen de verpleegkundigen op jouw vragen antwoorden? Hoe voel je je hierbij? 29. Sporen de verpleegkundigen jou aan om vragen te stellen? 30. Heb je het gevoel alsof de verpleegkundigen en artsen jou begrijpen? Luisteren ze wanneer je een probleem hebt? 31. Zou je het interessant vinden om te weten wat er al verbeterd is in de processen van de verpleegkundigen? 32. Merk jij dat sommige procedures standaard verlopen? Hoe voel je je daarbij? 33. Hebben de verpleegkundigen al iets gedaan dat je verraste? Bijvoorbeeld dingen die buiten hun normale takenpakket liggen? 34. Wijs jij soms de verpleegkundigen op aspecten die ze nog kunnen verbeteren? 35. Heb je goed de weg gevonden in het ziekenhuis? 36. Ben je goed voorbereid op jouw ontslag? Zou je graag de ontslagdatum op voorhand kennen? 37. Tenslotte, welk cijfer geef jij jouw verblijf hier op een schaal van 1tot10? Waarom? Afdeling B 1. Bent u hier voor een eenmalige procedure? 2. Heeft u deze procedure al laten uitvoeren in een ander ziekenhuis? 3. Waarom koos u voor dit ziekenhuis? 4. Lag je meteen op deze kamer? Indien ze verhuisd werden, hoe voelden ze zich hierbij? Kreeg je hier voldoende informatie over? 5. Wat vind je van de mobiele computer? Vertrouw je erop dat alle informatie correct wordt ingegeven en opgeslagen of verkies je toch papier en pen? Mis je persoonlijk contact door het gebruiken van een scherm? 6. Wat vind je van de scanners die gebruikt worden (voor medicatie, identificatie …)? Beïnvloedt dit jouw veiligheidsgevoel?
96
7. Denk je dat dankzij het gebruiken van de computers en scanners, de kans op het maken van fouten gedaald is? 8. Heb je het gevoel alsof je vaak dezelfde informatie moet herhalen? Wat vind je hiervan? 9. Verliepen jouw onderzoeken efficiënt? Was het goed gepland en gestroomlijnd of kon dit beter? (moesten ze bijvoorbeeld naar de radiografie nadat ze net weer in hun bed lagen? 10. Word je vaak verzorgd door dezelfde verpleegkundige? Wat vind je hiervan? 11. Heb je het gevoel alsof de verpleegkundigen goed communiceren met elkaar? Zie je ze vaak in gesprek? 12. Krijgen de verpleegkundigen vaak telefoon? Wat vind je hiervan? 13. Stel je al jouw vragen aan de verpleegkundigen of hou je je soms in omdat ze teveel werk hebben? 14. Helpt dit bord jou (whiteboard)? Vind je het duidelijk? Waarom is dit een belangrijk bord? Heb je een hoger veiligheidsgevoel omdat je een overzicht hebt van wie jou behandeld of wordt dit niet beïnvloed? 15. Lopen de verpleegkundigen veel heen-en-weer? Stoort dit jou? 16. Als de verpleegkundige jou verzorgt, heeft ze dan meteen alle spullen mee of moet ze soms nog iets zoeken? 17. Heb je het gevoel alsof de verpleegkundigen alles goed kunnen vinden in hun karren? Staan er spullen die zij nodig hebben op jouw kamer? Kunnen ze hier dan gemakkelijk aan? Zou jij dit anders organiseren? 18. Heb je het gevoel alsof verpleegkundigen jou gestructureerd onderzoeken? Denk je dat ze bepaalde dingen altijd op dezelfde manier doen? Wat vind jij hiervan? 19. Stel dat verpleegkundigen standaarden hebben, bijvoorbeeld als ze binnenkomen bekijken ze eerst jouw parameters, dan wassen ze je …., zou je dit dan graag weten of is dit niet van belang? 20. Leggen verpleegkundigen uit waarom ze iets doen op een bepaalde manier? Vind je dat interessant? 21. Wat vind je van het informatiemapje met stalen ringetje? 22. Beïnvloed het hebben van voldoende informatie jouw stress gehalte? 23. Deze afdeling heeft al heel veel processen verbeterd, maar vaak ziet de patiënt dit niet echt omdat ze niet weten hoe de situatie ervoor was. Zou jij interessant vinden om te weten hoe deze afdeling al geëvolueerd is, of niet echt? 24. Komt de dokter altijd tussen 10 en 11? Wat vind je van de artsenvisite, is het goed gestructureerd, nemen ze genoeg tijd voor jou? Vind je het goed dat de verpleegkundige jou vertegenwoordigd? Zou je graag deze informatie schriftelijk hebben? 25. Kunnen de verpleegkundigen goed op jouw vragen antwoorden? 97
26. Vind je dat er genoeg aandacht wordt besteed aan jouw pijn? Hoe vragen ze dit? 27. Nemen de verpleegkundigen genoeg tijd voor jou vind je? Voel je je hier een persoon of een patiënt? Stimuleren ze je om vragen te stellen? 28. Wat vind je ervan dat de verpleegkundigen voorstellen om elke ochtend jouw contactpersoon op te bellen? Hoe voel je je hierbij? 29. Heb ja al soms aan jouw kamer een kaartje zien hangen (bijvoorbeeld voor medicatie of om mee te gaan naar de Röntgen afdeling)? Wat vind je hiervan? 30. Heb je de prestatie-indicatoren van deze afdeling al zien omhoog hangen? Of jouw familie? Wat vind je hiervan? Betrap je jezelf erop dat je slecht scorende items meer controleert? 31. Wat vind je van jouw kamer? Heb je genoeg privacy? Zou je iets veranderen? Wat vind je van het feit dat dat kastje (bovenste kastje) zo georganiseerd is (er hangen stickertjes met wat waar moet)? Welk gevoel geeft dit jou? 32. Ben je goed voorbereid op jouw ontslag? Stel dat verpleegkundigen zo een checklijstje hebben van wat in welke volgorde moet worden gedaan, zou je het dan interessant vinden om dit lijstje te zien? Zou jij graag jouw exacte ontslagdatum op voorhand weten of liever niet? 1. Hebben de verpleegkundigen hier al iets gedaan dat buiten hun normale takenpakket lag? Hoe voelde je je daarbij? Afdeling C 33. Waarom koos je voor dit ziekenhuis? 34. Vind je dat er een verschil is tussen dit ziekenhuis en de andere ziekenhuizen? 35. Vind je dat de verpleegkundigen altijd alles goed terugvinden in hun karren? Hebben ze altijd genoeg voorraad bij? 36. Moeten ze veel heen-en-weer lopen? Stoort dit jou? 37. Verzorgen ze jou op dezelfde manier? Leggen ze je uit waarom ze iets doen op een bepaalde manier? 38. Vind je dat je hier genoeg informatie hebt gekregen? 39. Wat vind je van de informatiebrochures die je hebt gekregen toen je hier aankwam? 40. Wat vind je van de informatie die je krijgt van de verpleegkundigen? Zeggen zij hetzelfde? 41. Voel je je soms in de war door deze informatie? 42. Heb je het gevoel alsof de verpleegkundigen teveel werk hebben? Hou je hiermee rekening wanneer je ze ziet? 43. Durf je hier al jouw vragen stellen aan de verpleegkundigen? 44. Heb je al vaak dezelfde informatie moeten herhalen? Of zit jij vaak met dezelfde vragen?
98
45. Heb jij goed begrepen hoe je de producten moet gebruiken voor jouw kindje? 46. Zou je graag wat meer informatie schriftelijk hebben? 47. Kunnen de verpleegkundigen goed op jouw vragen antwoorden? 48. Heb je hier vaak dezelfde verpleegkundige die jou verzorgd? 49. Wat vind je daarvan? 50. Gedragen alle verpleegkundigen zich op dezelfde manier? Geven ze dezelfde informatie? 51. Voel je je hier een patiënt of een persoon? 52. Wat vind je ervan dat je een standaard pakket van maandverbanden krijgt? 53. Hoe werd het je duidelijk gemaakt dat je maar één pakket krijgt? Hoe zou je je erbij voelen moest dit ergens neergeschreven staan? 54. Hoe voel je je erbij dat deze maandverbanden op een bepaalde plaats zitten in jouw kast en er een label bij hangt? 55. Wat zou jij ervan vinden moesten er meer visuele herkenningspunten worden gebruikt, om bijvoorbeeld het bezoek van een pediater aan te geven? 56. Wat vind je van de mobiele computer? Voel je je hierdoor veiliger? 57. Zijn verpleegkundigen al eens verkeerd jouw kamer binnengekomen of dat ze zochten naar iets? Hoe zou je je daar bij voelen? 58. Is het al gebeurd dat ze een apparaat wouden gebruiken maar dat dit niet werkte? Hoe voelde je je hierbij ? 59. Zou je graag je mening laten weten over jouw verblijf hier? 60. Weet je nu al wanneer je naar huis mag? 61. Zou jij iets veranderen aan jouw kamer of aan het ziekenhuis? 62. Kan je mij iets speciaals vertellen over iets dat je hier hebt meegemaakt? Iets dat je super goed vond of super slecht? 63. Hoeveel geef jij jouw verblijf hier op 10?
99
3. Lean niveau van de afdeling - the Lean State (Bron: Grunden&Hagood, 2012) 1
2
Element Establishment of a learning organization
Decentralization of information
1 There is no formal process for ensuring training on process standards or Lean Principles.
2 Leaders have gained baseline knowledge of Lean principles.
AFDELING A AFDELING C
AFDELING B
Information needed to make decisions about daily operations resides only with higher level leaders and not with frontline staff. Frequent clarification or direction from management is often required to complete fundamental processes.
Communications, notes, or other attempts to provide direction for staff are occasionally posted throughout the gemba but are inadequate for managing the flow of work.
3 There is a strategic plan to educate all levels of the organization.
4 Training systems include process standard work and Lean principles.
Visual controls are prevalent throughout the gemba and are being effectively used by workers to queue work and allocate resources. Workers have the knowledge required to manage the flow of work.
Effective standards have been developed and deployed so that workers are empowered to make tactical decisions regarding process. Appropriate escalation points are identified. Teams are becoming selfmanaging.
5 Individuals are evaluated on their progression through the completion of position specific training. Competency (beyond clinical) is a component of determining compensation. Decentralization of process standards is an element of every improvement initiative. Rarely do staff-level employees have to consult their manager in order to do their work.
AFDELING A AFDELING B AFDELING C
100
3
Element Demonstrated leadership commitment to Lean cultural transformation
1 There is no strategic plan for the Lean cultural transformation. There is no dedicated process improvement staff.
2 Leadership has committed resources and staff to lead the organizational development.
AFDELING A
AFDELING C
3 A full- time process improvement staff is in place. A comprehensive plan for Lean transformation is in place, reviewed regularly, and being executed.
4 Top- level strategic planning addresses Lean deployment throughout the organization. Lean deployment is a significant component of the performance evaluation process for top-level leaders.
5 All leaders in the organization deploy Lean to execute strategic initiatives.
AFDELING B 4
Evidence of process versus outcome focused leadership
There is little or no proactive monitoring of metrics (outcome or process) by leadership. Almost all management activity is reactionary.
Leaders focus efforts on tracking monthly or quarterly reported metrics that are a function of many processes. There is often a significant delay in reporting of these metrics. There is little or no line of sight to the performance of the processes to deliver the outcome.
AFDELING C
AFDELING A AFDELING B
Leaders at all levels monitor “how” results are achieved rather than “what” results are achieved. Very few metrics have been created to track these behaviors.
Throughout the organization there is a consistent focus on identifying the behaviors required to achieve the organization’s goals, and measurement systems are in place to manage these behaviors.
Appropriate process metrics are established for each key organizational initiative. These are tracked in near real time with appropriate countermeasures when appropriate. Leaders focus on these process metrics with confidence that outcome metrics will follow.
101
5
6
Element Use of standard work
Presence of effective problem solving and continuous improvement
1 Process standard work does not exist. There is significant variation in the way in which staff members perform routine tasks.
2 Some standard work for routine tasks has been developed, but adherence to this standard work is spotty.
3 Standard work for routine tasks has been created and is widely understood. But, this standard work is not used by leadership or management to evaluate work flow.
AFDELING C
AFDELING B
AFDELING A
Problems are contained and corrective actions are the focus. There is little or no effective rootcause solution to problems. Leadership is often solving the same problems repeatedly.
Problems are solved by individuals or small groups with little or no input from those who do the work. Solutions are driven by subjective opinion and experience.
Staff-level employees are involved in problem solving. But there is no documented formal method to ensure appropriate analysis, identification of countermeasures, and monitoring of effectiveness.
AFDELING A AFDELING C
4 Standard work has been developed and is used by all care areas within the organization. Management uses standard work to evaluate work flow. This standard work is occasionally outdated. Staff-level employees are facilitated through effective problemsolving processes (such as A3) for problems that are identified by leadership. Corrective actions are championed by leadership.
5 Standard work has been developed and is used effectively by management. Deviations from standard work generate healthy problem- solving efforts. Standard work is updated regularly to reflect process changes or improvements. Staff- level employees routinely identify process problems and begin the formal problem-solving process without leadership initiating. Each staff-level employee generates a determined number of improvement ideas annually. AFDELING B
102
7
8
Element Creation of a safe environment
Use of visual management systems
1 Little trust is evident throughout the organization. Employees do not escalate known process failures due to fear of criticism or professional risk. This results in little improvement and lots of firefighting.
2 Trust is achieved in some areas. Employees are beginning to report problems or deviations from standard work. Some problem solving is occurring.
AFDELING A AFDELING C Leadership and management do not use a visual management system.29
AFDELING B Visual management exists, but data are often not current. There are no targets or goals, and reasons for misses are not documented.
AFDELING A AFDELING C
3 Leaders of all areas have formally announced a vision of problem solving by all employees reinforced by a culture where employees can report problems.
4 Employees are beginning to identify and escalate deviations from standard work. Due to lower levels of trust, this is not done in real time and is escalated through leadership after the deviation.
5 All employees regularly identify and intervene in real time, when deviations from standard work occur. Trust is high and employees do not experience professional risk when doing so.
Visual management systems exist but are at a strategic level and do not effectively provide line of sight for employees working in the area.
Visual management system exists in all areas and provides “line of sight” for the workers in the area. This system is maintained by frontline staff.
Visual management systems are effective to empower staff-level employees to manage work. They allow every employee to understand how his or her performance affects the strategic initiatives of the organization. The system is used as a tool for problem solving and continuous improvement.
AFDELING B
29
Ziekenhuis B indiceert dat zij zich ziekenhuisbreed op dit niveau vinden. Op de onderzochte afdeling werden echter prestatie-indicatoren zichtbaar opgesteld voor het verplegend personeel en de patiënten. Indien een prestatie-indicator niet scoort zoals gewenst, wordt dit aangeduid met een rode balk en voeren de verpleegkundigen hierop verbeteracties uit.
103
9
Element Achieving flow (patients, supplies, equipment, staff)
1 Pull techniques are not in place.
2 Some limited implementation of demand signaling and pull is in place, but there is still a strong reliance on batching and queuing of patients, supplies and equipment. AFDELING C
3 A strategic effort is under way to eliminate the process obstacles that necessitate batching of patients, supplies or equipment. AFDELING B
4 Fundamentals of flow are in place. Activities are initiated when a defined signal occurs. Processes flow in single- unit quantities. AFDELING A
5 Flow measurement is supported by a system of standards, andons, and responses. When a standard is exceeded, workers are empowered and expected to make process adjustments.
Lean score Afdeling A Item Score
1 1
2 1
3 1
4 2
5 3
6 3
7 1
8 2
9
Totaal 18
9
Totaal 25
4
Tabel 3 Score van afdeling A op de negen items van de Lean state
Score 0-13 14-32 33-45
Organization maturity level Immature Growing Mature
Lean score Afdeling B Item Score
1 2
2 1
3 4
4 2
5 2
6 5
7 2
8 4
3
Tabel 4 Score van afdeling B op de negen items van de Lean state
Score 0-13 14-32 33-45
Organization maturity level Immature Growing Mature 104
Lean score Afdeling C Item Score
1
2
1
1
3 2
4 1
5 1
6 3
7 1
8 2
9 2
Totaal 14
Tabel 5 Score van afdeling C op de negen items van de Lean state
Score 0-13 14-32 33-45
Organization maturity level Immature Growing Mature
4. Doel van de Lean implementatie op de afdeling
1
Element Doel van de Lean implementatie
1 Lean werd geïmplementeerd om aan de accreditatievoorwaarden te voldoen
2 Lean werd geïmplementeerd om de capaciteit van de afdeling te vergroten
3 Lean werd geïmplementeerd om de verpleegkundigen minder te belasten
4 Lean werd geïmplementeerd om het proces beter aan te passen aan de noden van de patiënt
AFDELING A
AFDELING C
AFDELING B
5 Lean werd geïmplementeerd om meer tijd bij de patiënt te kunnen doorbrengen
Tabel 6 Doel van de Lean implementatie
Afdeling A Afdeling B
Afdeling C
Capaciteit van de afdeling verhogen Ziekenhuisbreed: het proces beter aan te passen aan de noden van de patiënt op de onderzochte afdeling: het minder belasten van de verpleegkundigen en meer tijd bij de patiënt te kunnen doorbrengen de verpleegkundigen minder belasten
105
5. Overzicht diepte-interviews Ziekenhuis Afdeling A
Afdeling B
Afdeling C
Persoon Hoofdverpleegkundige Verpleegkundige A Verpleegkundige B Patiënt A Patiënt B Teamleider Verpleegkundige A Verpleegkundige B Patiënt A Patiënt B Hoofdverpleegkundige Verpleegkundige A Verpleegkundige B Patiënt A Patiënt B
Datum 25 maart 2015 26 maart 2015 3 april 2015 3 april 2015 3 april 2015 13 april 2015 16 april 2015 20 april 2015 20 april 2015 20 april 2015 30 april 2015 24 april 2015 24 april 2015 30 april 2015 30 april 2015 TOTAAL
Duur 1u12’ 37’ 31’ 16’ 21’ 1u36’ 43’ 51’ 33’ 19’ 25’ 57’ 15’ 19’ 8u55’
Tabel 7 Overzicht van de diepte-interviews
108
6. Gedetailleerd overzicht van de invloed van de Lean technieken 6.1. Lean technieken toegepast op afdeling A Voordeel voor de patiënt Lean lay-out /standaardisatie
implementeren van pre-op consultatie
Implementeren van een opstartteam
Scheiden van de post-op
Inrichten van een ontslagkamer
Continue verbetering
Uur van opname zo dicht mogelijk bij operatie
Patiënt B was minder ongerust en wist beter wat hem te wachten stond Patiënt B voelde zich veiliger omdat alle informatie [over allergieën e.d.] al genoteerd stond Er is gecontroleerd of de patiënt medisch in staat is om geopereerd te worden (Verpleegkundige A) Patiënt weet welke medicijnen hij mag nemen voor de operatie Patiënt kan na deze consultatie terug naar huis Patiënt B vindt dat de zorg daar eerder gehaast wordt geleverd patiënt is verward doordat hij niet meteen op zijn kamer ligt patiënt vindt het vreemd dat hij voor en na de operatie door verschillende verpleegkundigen verzorgd wordt Patiënt krijgt een meer continue zorg, hoewel patiënt A op twee dagen veel verschillende gezichten gezien heeft” Ik zou wat meer vertrouwen hebben moest het meer dezelfde [verpleegkundigen] zijn geweest” (Patiënt A) patiënten mogen niet wachten op hun kamer “De heelkunde afdeling is een fabriek” (Patiënt A) Patiënt moet minder lang wachten Dit uur wordt pas de dag op voorhand meegedeeld, kan moeilijk zijn voor het vervoer van de patiënt
Voordeel voor de verpleegkundigen Medisch dossier is volledig bij opname van de patiënt Ligduur van de patiënt is gedaald
Verbeteren van de medicatiekennis van de verpleegkundige
Verpleegkundige moet enkel patiënten klaarmaken Geen intakegesprek meer nodig
Kamers zijn op tijd vrij
De instroom van patiënten is beter gespreid
Tabel 8 Lean technieken die de patiënt direct beïnvloeden op afdeling A
109
Voordeel voor de patiënt Visueel management
Scherm in de verplegerspost
Beter overzicht over de patiënten Ontslagprocedure is duidelijker geworden
Standaardisatie
Computer programma
Patiënten weten al bij opname wanneer ze naar huis mogen
Standaard werkprocessen
Patiënten merken dit niet “Iedere verpleegkundige heeft zijn eigen manier van werken” (Patiënt B) Patiënt A was gefrustreerd omdat hij vaak dezelfde informatie moest herhalen, patiënt B ondervond dit niet omdat hij hiervoor gewaarschuwd was, dit gaf hem een veilig gevoel Patiënten vinden dat personeel goed georganiseerd is en gestructureerd werkt Betere doorstroming van de patiënt
5S verzorgingskar
Lean lay-out
Herinrichting in preop, opstart en postop
Implementeren van een opstart team
Centrale voorraad
Patiënten moeten niet meer wachten op andere afdeling wegens plaatsgebrek De afgelegde weg van de patiënt is gedaald Beide patiënten30 vonden dat er veel heen-en-weer werd gelopen
Voordeel voor de verpleegkundigen Betere communicatie (Er moet minder gebeld worden) “We trachten zoveel mogelijk te automatiseren” (Hoofdverpleegkundige) Systeem maakt transparant hoelang een patiënt op een dienst blijft
Verpleegkundigen kunnen zich focussen op één welbepaalde taak waardoor de veiligheid van de patiënt verhoogt “Veel beter beeld van de patiënt, je kent ze al vanop pre-op” (Verpleegkundige A)
Verpleegkundigen moeten minder ver stappen
Tabel 9 Lean technieken die de patiënt indirect beïnvloeden op afdeling A
30
Beide patiënten lagen in kamers dicht bij de verpleegpost.
110
6.2. Lean technieken toegepast op afdeling B Voordeel voor de patiënt Continue verbeteracties
Whiteboard
Bellen naar contactpersoon Informatiemapjes en -brochures
aangepaste pijnmeetlatjes
Bedplanning
Voice of the customer
Ervaringskaartjes
Patiënten vinden het leuk dat ze weten wie hen zal verzorgen Het bord helpt de patiënten bij het onthouden van namen Geruststellend voor de patiënt en zijn familie De geschreven informatie maakt de patiënt rustiger Patiënt B weet graag waarom processen op een bepaalde manier gebeuren Patiënt B verkiest niet te veel schriftelijke informatie Patiënten vinden het gemakkelijk te gebruiken Patiënten vinden het belangrijk dat dit goed gebeurt omdat ze weten dat het hun medicatie beïnvloedt Continue zorg, hoewel patiënten dit niet altijd even belangrijk vinden “Het maakt niet uit wie mij verzorgt, ze zijn allemaal even lief” (Patiënt B)
Patiënten kunnen hun frustraties uiten Patiënten zijn meer tevreden wanneer ze de volgende keer terugkomen en hun opmerking werd gehoord (Patiënt A had een opmerking over hygiëne neergepend en bij zijn volgende bezoek, werd deze hygiëne fout niet meer gemaakt)
Voordeel voor de verpleegkundigen
Familie belt minder naar de verpleegkundigen Verpleegkundigen moeten minder vaak dezelfde informatie herhalen
Verdeling van patiënten op basis van zorgzwaarte, zorgt voor een meer gebalanceerde werklast Duidelijkheid over wie verantwoordelijk is (minder waste in tijd om uit te zoeken wie dit is) Input voor verbeteracties Verpleegkundigen krijgen complimenten voor hun goede werk
Tabel 10 Lean technieken die de patiënt direct beïnvloeden op afdeling B
111
Voordeel voor de patiënt Poka yoke
Het gebruiken van scanners
Mobiele computers
De patiënt voelt zich veiliger, “de computer zegt ook gelijk welke dosis je nog mag krijgen van je medicatie” (Patiënt B) Patiënten menen dat met pen en papier gegarandeerd fouten worden gemaakt
Patiënten menen niet dat er een verlies is aan persoonlijk contact
Visueel management
Medicijnkaartjes aan de deur en röntgenkaartjes aan bed
Omhoog hangen van prestatie indicatoren
Lean lay-out
De lay-out van de kamer
De lay-out van de afdeling
Patiënt A heeft al gevraagd voor wat elk kaartje staat en vindt het goed dat ze dit gebruiken Patiënt B vindt dit goed, hij ziet graag dat het goed gaat en dat ze veel checken De zorg die patiënten krijgen, primeert op hoe de afdeling scoort op deze indicatoren Patiënt weet dat de afdeling gericht bezig is met verbeteren Beide patiënten vinden dat de verpleegkundigen gestructureerd werken omdat ze alles meteen terugvinden, dit brengt een gevoel van vertrouwen met zich mee Mobiele patiënten gaan frequent tot aan de verpleegpost om hun vragen te stellen
Voordeel voor de verpleegkundigen De kans op het maken van fouten daalt
Soms worden gegevens pas na de visite bij de patiënt ingevuld omdat ze niet teveel achter het scherm willen staan Verlies van persoonlijk contact door de aanwezigheid van het scherm 60-70% minder fouten gemaakt “Het geeft je meer rust” (Verpleegkundige A)
Het verplegend personeel moet soms uitleggen waarom ze minder scoren op een bepaald item Verpleegkundigen vinden alle verzorgingsspullen makkelijk terug
Verpleegkundigen moeten minder heen en weer lopen
Tabel 11 Vervolg: Lean technieken die de patiënt direct beïnvloeden op afdeling B
112
Voordeel voor de patiënt Standaardisatie
Standaard formaat artsenvisite
Geïntegreerd zorgbeleid31
Werk processen
Ontslagchecklist
5S
Voordeel voor de verpleegkundigen Er wordt geen informatie vergeten te Verpleegkundigen zeggen kunnen bijleren van de artsen De patiënt vindt het fijn dat hij betrokken wordt Patiënt A vindt het goed dat deze Zowel de patiënt en de altijd plaatsvindt tussen 10 en 11, verpleegkundige zijn op dan weet hij dat hij zich dan in de de hoogte van de buurt van zijn bed moet bevinden afspraken Ligduur verkort omdat er meteen Alle artsen en gekeken wordt wat de patiënt zal verpleegkundigen zijn nodig hebben akkoord over het zorgplan van de patiënt Patiënten merken deze Verpleegkundigen standaardisatie niet op. Ze vinden kunnen beter het net goed dat de voorkeur van de antwoorden op de patiënt gevraagd wordt vragen van patiënten “ik ben er van overtuigd dat wij de processen zo goed in kaart hebben gebracht, dat je daar tijdswinst of in ieder geval kwaliteitswinst uithaalt” (Teamleider) De kans op het maken van fouten is gemaakt omdat alles gestandaardiseerd is en gecontroleerd wordt 32 Patiënten merken dit niet op Ontslagproces is veel sneller. Nu kan iedereen aanvinken wat de patiënt nodig heeft en of het er al dan niet al inzit, het controleert dat iemand erover heeft nagedacht. Kamer komt sneller vrij Patiënten merken dit niet op Meer gestructureerde werkprocessen
Tabel 12 Lean technieken die de patiënt indirect beïnvloeden op afdeling B
31
Een vergadering per week waar artsen en verpleegkundigen aanwezig zijn en het zorgplan van de patiënt besproken wordt 32 De ondervraagde patiënten waren nog niet ontslagen dus konden hierover hun mening niet geven.
113
6.3. Lean technieken toegepast op afdeling C De afdeling is momenteel bezig met het uitschrijven van zorgpaden en een aantal standaard processen. Daarom werden deze ook opgenomen in onderstaande tabel.
Standaardisatie
Vast pakket maandverbanden en luiers
Aanpassen van ploegenstelsel
Voordelen voor de patiënt Beide patiënten zijn verward omdat dit niet werd uitgelegd bij opname en er nergens geschreven staat dat dit pakket alles is wat ze zullen krijgen van het ziekenhuis.
Patiënten ondervinden niet dat ze meer verzorgd worden door dezelfde verpleegkundige
Voordelen voor de verpleegkundigen Er wordt minder gestolen en minder verbruikt Verpleegkundigen moeten er niet meer aan denken om deze aan te vullen Er is geen geschreven informatie hierover voorzien, dit leidt tot frustratie onder de verpleegkundigen omdat ze dan extra maandverbanden en luiers moeten geven. Verpleegkundigen hebben nu meer afwisseling in patiënten
Tabel 13 Lean technieken die de patiënt direct beïnvloeden op afdeling C
114
Poka Yoke
Mobiele computers
Voordeel voor de patiënt
Voordeel voor de verpleegkundigen
“Soms denk ik wel dat het nu toch niet gemakkelijk is om alles te noteren op zo’n papier dat in vieren geplooid is, daar kan je toch niets deftig op invullen. “ (Patiënt A)
Verpleegkundigen vinden het niet gemakkelijk om met een computer rond te lopen
“Ik zou mij daar een beetje aan storen, dat lijkt mij zo’n gebrek aan efficiëntie als ge dat telkens op papier doet, want die hebben zoveel werk en dan weet ge dat dat ten koste gaat van andere patiënten.” (Partner patiënt B)
Verpleegkundigen menen dat alles intypen in de computer langer duurt dan het verzorgen van de patiënt
Het computersysteem controleert de medicatie niet, waardoor de verpleegkundigen toch alles zelf moeten controleren
Tabel 14 Vervolg: Lean technieken die de patiënt direct beïnvloeden op afdeling C
Standaardisatie
Vaste plaatsen van bloeddrukmeters
Voordelen voor de patiënt Verpleegkundigen lijken gestructureerd Patiënten moeten niet meer worden gestoord omdat er apparatuur wordt gezocht “De suikermeter moeten ze wel vaak gaan zoeken, ik denk dat ze er maar één of twee hebben. Of soms zijn er geen meetstreepjes bij” (Patiënt A)
Voordelen voor de verpleegkundigen Vermijden van frustraties Verpleegkundigen moeten minder lang zoeken
Tabel 15 Lean technieken die de patiënt indirect beïnvloeden op afdeling C
115
Voordeel voor de patiënt Standaardisatie (vervolg)
Voorraad aanvullen en standaardiseren
Mapjes in gynaecologie kar
“Ik heb wel het gevoel dat informatie goed wordt doorgegeven, als ik iets zeg tegen iemand in de dag, weten die van de nacht dat ook” (Patiënt A)
Visualiseren van het sorteren glazen afval Standaard uitleg ontbreekt momenteel nog
Patiënten vinden het soms goed en soms verwarrend dat verpleegkundigen een eigen aanpak hebben [Borstvoeding] “Sommigen geven heel veel goede tips en van anderen krijg ik heel weinig hulp. Ik zou niet willen dat er een standaard wordt gebruikt want misschien gaan die goede tips dan wel verloren. “ (Patiënt B)
Zorgpaden ontbreken momenteel nog
Lean lay-out
Ontslagprocedure ontbreekt momenteel nog Krukjes aan de computer
Soms moet patiënt lang wachten
Voordeel voor de verpleegkundigen Niet alle verpleegkundigen vullen deze voorraad aan Verpleegkundigen vinden informatie sneller terug
Verpleegkundigen moeten dit glas niet opnieuw sorteren Verpleegkundigen zijn zelf in de war
Verpleegkundigen moeten uitleggen aan de patiënt dat ze verschillende informatie zullen horen
Verpleegkundigen staan soms niet allemaal op dezelfde lijn over hoe een patiënt moet verzorgd worden (bijvoorbeeld bij zwangerschapsdiabetes) De kamer is niet vrij
Verplegend personeel is meer tevreden want ze worden minder fysiek belast
Tabel 16 Vervolg: Lean technieken die de patiënt indirect beïnvloeden op afdeling C
116
