LAPORAN PENDAHULAN MULTIPLE MYELOMA
I.
PENGERTIAN. Multiple mieloma (mieloma sel plasma, plascytoma) adalah penyakit sel plasma maligna yang menginfiltrasi tulang dan jaringan –jaringan yang lemah yang terjadi pada pria & wanita dan biasanya menyerang pada usia pertengahan dan lanjut. Dengan karakteristik penyakit : Kerusakan tulang yang menyebar. Anemia. Hiperkalsemia. Hiperurisemia.
II.
PATOFISIOLOGI. Tumor ini berasal dan lokasi awalnya pada sumsum tulang, pada stadium lebih lanjut akan melibatkan Nodus Limfa, hati, Spleen, serta ginjal. Sel-sel plasma yang belum matang mengalami proliferasi dan menyebar secara luas didalam rongga sumsum keseluruh skleton. Tulang yang sering terkena adalah tempat sumsum hemopoiletik aktif antara lain spina, tengkorak, rusuk, sternum, pelvis dan ujung bagian atas dari humerus. Gejala yang timbul berupa perasaan sakit seperti rematik disekitar punggung, tungkai bawah dan kadangkadang menimbulkan patah tulang patogenik. Gejala yang timbul berasal dari sel-sel tumor plasma yang berproliferasi dari sumsum tulang (mieleum) kedalam jaringan tulang keras yang menimbulkan korasi pada tulang.
III.
III. ETIOLOGI. Secara umum kanker dapat disebabkan oleh : Idiopatik. (belum diketahui penyebabnya). Lingkungan. : • zat kimia. • Virus. • Radiasi : Radiasi sinar X maupun sinar Ultra violet. Genetika.
IV.
IV. MANIFESTASI KLINIS. Manifestasi klinis : 1. Didahului masa tanpa keluhan. • Peningkatan LED. • Peningkatan protein urien dengan etiologi tidak jelas. 2. Timbul gejala klinis : • Kerusakan rangka tulang. (pembengkakan, nyeri lokal ; hebat, kontinue) • Fraktur patologik (tulang tengkorak, vertebral, sternum, iga, ilium, sakrum, pangkal sendi bahu dan panggul). 3. Nyeri hilang timbul & berpindah-pindah seperti rematik (tulang punggung) 4. Gangguan neorologik (paraplegia atau penekanan medula spinalis). 5. Deformitas dinding dada. 6. Berkurangnya tinggi badan (kerusakan tulang punggung, pinggang) 7. Radiologis terlihat : • Kerapuhan tulang iga. • Penjarangan struktur tulang punggung. • Tumor glabular. • Pemendekan intervertebralis. • Osteoporosis (stadium dini). • Neoropati (degeneratif sistem syaraf). • Tumor sel plasma soliter (tidak berkawan). • Mieloma soliter (ganas jika diradiasi / eksisi). 8. Riwayat artritis rematoid (penyakit autoimun). 9. EEG : encephalopati hiperkalsemik (bingung, delirium, koma, mual-mual, dehidrasi). 10. Peka infeksi, sering mengalami sepsis akibat penurunan Ig (imunoglabulin). 11. Gagal ginjal kronik : • Peningkatan filtrasi protein yang melampaui kemampuan tubulus proksimal. • Rusaknya nefron akibat tersumbatnya tubulus renalis. 12. Gagal ginjal akut pada GGk ; akibat dehidrasi dan pemakaian zat kontras. 13. Protein plasma abnormal (kompleks protein) dengan gejala : a. Presipitasi pada suhu rendah dengan gejala / tanda : • Urtikaria • Gangguan jari-jari. • Sianosis akral • Purpura. • Kesemutan / kebas. • Epistaksis. • Perasaan baal • Trombosis. b. Hiperviskositas plasma ; memberi gangguan sirkulasi mikro di : • Otak : Dispungsi cerebral akut berat. • Mata : Dilatasi – seguementasi venula retina & konjungtiva ; terjadi pada retina. • Jantung : Iskemia jantung. • Ginjal & jari-jari c. Gangguan fungsi faktor koagulasi dan peningkatan agregasi serta fungsi
abnormal trombosit ; menyebabkan perdarahan. V.
V. TINGKATAN PENYAKIT. Berdasarkan kelas. ( Durie and Salmon, 1975). STADIUM I : 1. Pasien dengan jumlah sel kurang dari 0,6 triliun sel/m2. 2. Radiologi : • Ditemukan mieloma soliter. • Rangka tubuh normal 3. Laboratorium : • kadar hemoglobin lebih dari 10 mg/dl. • Kadar kalsium serum kurang atau sama dengan 12 mg/dl. • Ig G kurang dari 5 gr/dl dalam serum. • Ig A kurang dari 3 gr/dl dalam serum. STADIUM II : 1. Pasien dengan jumlah sel antara 0,6 – 1,2 triliun sel/m2. 2. Radiologik : tidak cocok dengan stadium I dan II. 3. Laboratorik : tidak cocok dengan stadium I dan II STADIUM III : 1. Pasien dengan jumlah sel lebih dari 1,2 triliun /m2 sel plasma. 2. Radiologik : dijumpai lesi osteolitik yang luas. 3. Laboratorik : • Kadar hemoglobin kurang dari 8,5 gr/dl. • Kadar kalsium serum lebih dari 12 mg/dl. • Ig G lebih dari 7 gr/dl. • Ig A lebih dari 5 gr/dl. SUB KLASIFIKASI : a. Kreatinin serum kurang/sama dengan 2 mg/dl. b. Kreatinin serum lebih dari 2 mg/dl. CATATAN : • Pasien I A : Dengan harapan hidup rerata 19 bulan. • Pasien III B : Dengan harapan hidup rerata 5 bulan.
VI.
V. KRITERIA DIAGNOSIS. 1. Dari pemeriksaan sumsum tulang/tubuh lain terlihat sel plasma abnormal. 2. Adanya protein mieloma dalam serum/urien disertai penurunan kadar Ig. 3. Gambaran radiologik yang khas yaitu lesi osteolitik.
VII.
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS. • Skan (MRI, CT) & Usg untuk diagnostik identifikasi metastatik & evaluasi pengobatan. • Biopsi (aspirasi, eksisi) untuk diagnosa banding. • Penanda tumor, misalnya Antigen Spesifik Prostat, HCG dll, membantu dalam mendiagnosa kanker. • Tes Kimia skrining Elektrolit : tes ginjal (BUN), tes hepar, tes tulang. • Tes Ig, jumlah sel plasma. • Jumlah darah lengkap.
• Sinar X untuk mengetahui osterolitik. VIII.
VII. KOMPLIKASI. • Kerusakan produksi antibody menyebabkan sering kambuhnya infeksi. • Neorologis (paraplegia karena kolapsnya struktur-struktur pendukung, infiltrasi akar syaraf atau kompresi korda karena tumor sel-sel plasma). • Fraktur patologis. • Renal dan hematologis. (gangguan).
IX.
VIII.PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN. Perlu diingat bahwa penyakit ini tidak dapat disembuhkan. Pusat perhatian pada therapi adalah untuk menekan pertumbuhan sel-sel plasma dan untuk mengontrol rasa sakit, pasien dapat bergerak aktif serta menghindari demineralisasi tulang. Kemotherapy merupakan pengobatan utama. Pengobatan dengan bahan alkilat ( malphalan) dan cyctophasphamide (cytoxan) biasanya digunakan dengan atau tanpa prednisone: Malphalan 10 mg/m2/ hari selama 4 hari. Diulang 4 – 6 minggu kemudian. Prednisone 60 mg/m2/hari selama 4 hari. Diulang 4 –6 minggu kemudian. Therapy radiasi kepada lesi,nyeri tulang lokal & pada fraktur tulang patologik. Jika rasa sakit hebat mungkin diperlukan pemberian analgetik dan narkotika. Anjurkan untuk ambulasi kecuali bila lesi terjadi pada spina. Untuk mengontrol kadar Ca serum dan mencegah Hiperkalsemia dan Hiperurisemia klien harus dijaga agar tetap terhindar dengan minum lebih banyak 2 –3 liter/ hari. Infus cairan + prednisone bila terdapat Hiperkalsemia. Langkah-langkah untuk mencegah infeksi : Menjauhkan dari penderita infeksi saluran nafas atas. Pengawasan medis. Antibiotik. Istirahat yang cukup. Perawatan yang bersifat menghibur dan suportif sangat diperlukan karena penyakit ini dapat berakhir dengan patal.
X.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MULTIPLE MIELOMA.
XI.
A. DATA DASAR PENGKAJIAN. 1. Aktivitas dan istirahat. Gejala : • kelemahan / keletihan. • Perubahan pola istirahat & kebiasaan tidur malam hari karena ada yang mempengaruhi tidur (nyeri, ansietas, berkeringat malam). • Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat stres
tinggi. 2. Sirkulasi. Gejala : • palpitasi, nyeri dada pad akerja yang berlebihan. • Kebiasaan terjadi perubahan TD. 3. Integritas Ego. Gejala : • faktor stres (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi stres (misal : merokok, minum alkohol, keyakinan religius / spiritual). • Masalah perubahan penampilan misal , alopesia, lesi cacat, pembedahan. • Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, rasa bersalah, kehilangan kontrol, depresi. Tanda : • Menyangkal, menarik diri, marah. 4. Eliminasi. Gejala : • Perubahan pola defekasi, misalnya ; darah pada feces, nyeri saat defekasi. • Perubahan eliminasi urien, misal ; nyeri atau rasa terbakar pada saat BAK, hematuri, sering kencing. Tanda : • Perubahan pada bising usus, distensi abdomen. 5. Makanan / cairan. Gejala : • Kebiasaan diet buruk, misalnya ; rendah serat, tinggi lemak, adiktif, bahan pengawet. • Anoreksia, mual / muntah, intoleransi makanan. • Perubahan pada BB, penurunan BB yang hebat (kaheksia, berkurangnya masa otot). Tanda : • Perubahan pada kelembabab / turgor kulit, edema. 6. Neorosensori. Gejala : • Pusing, sinkop. 7. Nyeri / kenyamanan. Gejala : • Tidak ada nyeri atau nyeri dengan derajat bervariasi, ketidaknyamanan ringan sampai berat. (dihubungkan dengan proses penyakit). 8. Pernafasan. Gejala : • Merokok, pemajanan abses. 9. Keamanan. Gejala : • Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen. • Pemajanan matahari lama/berlebihan. Tanda : • Demam, ruam kulit, ulserasi. 10. Seksualitas. Gejala : • Dampak pada hubungan, perubahan tingkat kepuasan. • Multigravida, pasangan sex multiple, aktivitas sexual dini, herpes genital. 11. Interaksi Sosial. Gejala : • Kelemahan sistem pendukung, riwayat perkawinan, masalah fungsi / tanggung jawab peran. 12. Penyuluhan / pembelajaran. Gejala : • Riwayat kanker keluarga. • Sisi primer ; penyakit primer.
• Penyakit metastatik, sisi tambahan yang terlibat. • Riwayat pengobatan ; pengobatan sebelumnya. PRIORITAS KEPERAWATAN.
XII.
1. Mempertahankan fungsi fisiologis optimal. 2. Mencegah komplikasi. 3. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis. XIII.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskulus skeletal, penurunan kekuatan, kelelahan. 2. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d kerusakan pada produksi antibody. 3. Kurang pengetahuan mengenai proses penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan XIV.
INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Kerusakan mobilitas fisik b/d : • Gangguan muskulus skeletal, penurunan kekuatan, kelelahan. • Nyeri, merasa tidak nyaman. Tujuan : • Mampu mengindentifikasi alternatif untuk membantu mempertahankan tingkat aktivitas saat sekarang. • Nyeri hilang / terkontrol. Intervensi mandiri : 1. kaji derajat gangguan fungsi dengan menggunakan skala 0-4. ®. memberikan informasi untuk mengembangkan rencana perawatan. 2. Evaluasi kemampuan untuk melakukan mobilisasi secara aman. ® Meningkatkan kemandirian, rasa nyaman & keamanan dgn cukup baik. 3. Buat rencana perawatan dengan periode istirahat konsisten diantara aktivitas. ® Menurunkan kelelahan, kelemahan yang berlebihan. Kolaborasi : 1. Konsultasikan dengan ahli therapy fisik / terapi kerja. ® bermanfaat dalam mengembangkan program latihan terstruktur untuk mengatasi daerah yang mengalami penurunan fungsi dan therapy untuk meningkatkan harga diri. 2. Berikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan ; (kemotherapy) steroid seperti prednisone. ® Mungkin digunakan untuk menekan inflamsi sistemik akut. ® Dapat membantu dalam upaya menurunkan berkembangnya penyakit, mengurangi masa tumor. Analgetik / narkotika : ® dapat digunakan jika rasa sakit hebat.
2. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d kerusakan pada produksi Antibody (pertahanan primer tidak efektif). Tujuan : 1. Mengidentifikasi / ikut serta dalam perilakku yang mengurangi resiko. 2. Infeksi dapat dicegah. 3. Komplikasi dapat dihindari / dikurangi. Intervensi mandiri: 1. Ukur tanda vital, termasuk suhu. ® Sebagai data dasar untuk menunjukan bahwa tubuh bereaksi pada proses infeksi. 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak perawatan dilakukan. Instruksikan pasien / orang terdekat untuk mencuci tangan sesuai indikasi. ® mengurangi kontaminasi silang. 3. Berikan lingkungan bersih dan vventilasi yang baik. ® Mengurangi pathogen pada sistem imun. 4. Tekankan pentingnya keseimbangan / pemasukan nutrisi yang adekuat. ® Mengetahui pentingnya masukan nutrisi untuk mempertahankan kesehatan, dapat memotivasi pasien untuk mempertahankan diet yang tepat. Kolaborasi : Konsultasi dengan ahli diet. ® Memberikan bantuan dalam merencanakan diet nutrisi untuk memenuhi kebutuhan individu.
Kurang pengetahuan mengenai proses penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/ d : • Kurang pemajanan / mengingat. • Keterbatasan kognitif. • Tidak mengenal sumber informasi. Ditandai dengan : • Pertanyaan / permintaan informasi, pernyataan salah persepsi. • Tidak tepat mengikuti instruksi. Intervensi mandiri : 1. Tinjau proses penyakit dan harapan masa depan. ® Memberikan pengetahuan hidup dasar dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi. 2. Tinjau faktor resiko individual dan bentuk infeksi. ® Menyadari bagaimana infeksi ditularkan akan memberikan informasi tindakan yang diberikan. 3. Berikan informasi mengenai therapy obat-obatan, interaksi , efek samping dan pentingnya ketaatan dengan program ® Meningkatkan pemahaman dan meningkatkan kerjasama dalam penyembuhan dan mengurangi resiko kambuhnya komplikasi. 4. Dorong periode istirahat adekuat dengan aktivitas yang terjadwal. ® Mencegah kepenatan dan pemahaman ambulasi.
5. Tinjau perlunya kesehatan pribadi dan kebersihan lingkungan. ® Membantu mengontrol pemajanan lingkungan dan mengurangi faktor resiko
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia. Tujuan : Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi, pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan posisi yang diberikan /dibutuhkan. Intervensi : Kaji keluhan mual, sakit menelan, dan muntah yang dialami pasien. Rasional : Untuk menetapkan cara mengatasinya. Kaji cara / bagaimana makanan dihidangkan. Rasional : Cara menghidangkan makanan dapat mempengaruhi nafsu makan pasien. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur. Rasional : Membantu mengurangi kelelahan pasien dan meningkatkan asupan makanan . Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering. Rasional : Untuk menghindari mual. Catat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari. Rasional : Untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan nutrisi. Berikan obat-obatan antiemetik sesuai program dokter. Rasional : Antiemetik membantu pasien mengurangi rasa mual dan muntah dan diharapkan intake nutrisi pasien meningkat. Ukur berat badan pasien setiap minggu. Rasional : Untuk mengetahui status gizi pasien
Daftar pustaka 1. Marylin. E. Doenges. Dkk. 2000. Nursing Care plan. Edisi III. Penulis buku kedokteran EGC. Jakarta.
2. Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson. 1994 Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 4 Buku I. penerbit buku kedokteran EGC. 3. Soeparman. DR.dr. dkk.1990. Ilmu penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 4. E. Osmani. 1989. Bedah dan perawatannya. Penerbit PT Gramedia. Jakarta. 5. Barbara C. Long.1989. Penuntun medikal bedah (Suatu pendekatan proses keperawatan). EGC.Jakarta.
