Lampiran 1 LAPORAN OPERASI TIMPANOMASTOIDEKTOMI I.
Data – data Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat …………. Agama No. M R Tanggal
II. Keluhan Utama
: : : :
tahun Telepon :
: : : :
III. Keluhan tambahan :
- Sakit kepala : ya / tidak - Hoyong
: ya / tidak
- Gangguan pendengaran - Mulut mencong
: ya / tidak
: ya / tidak
Jika ya, sejak : IV. Status Lokalisata
:
A. Telinga -
Kanan
:
Daun Telinga : Liang Telinga
:Sekret ( purulen (
), mukoid (
), mukopurulen (
)Jaringan granulasi (
Kolesteatoma (
), )
) Lain – lain :
…………………..
Universitas Sumatera Utara
Membran Timpani : utuh / retraksi / atrofi / perforasi Perforasi : sentral / subtotal / marginal / total Gambar perforasi :
-
Kiri
:
Liang Telinga
: Sekret (
), mukoid (
purulen (
) Jaringan granulasi (
Kolesteatoma (
), mukopurulen (
),
)
)
Lain – lain : ………………….. Membran Timpani :
utuh
/
retraksi
/
atrofi
/
perforasi Perforasi : sentral / subtotal / marginal / total Gambar perforasi : -
Abses retroaurikular
: (+) / (-) : kanan / kiri
-
Fistel retroaurikular : (+) / (-)
: kanan / kiri
B. Hidung
:
C. Tenggorok
:
- Faasialis parese
: ya / tidak Jika ya : grade
V. Pemeriksaan Penunjang : A. Foot mastoid
: kanan / kiri
Hasil : B. CT Scan
:
Hasil : C. Audiogram nada murni : Hasil : - Telinga kanan :
Universitas Sumatera Utara
- Telinga kiri
:
(Hasil terlampir) VI. Diagnosa : VII. Laporan Operasi : 1. Infiltrasi dengan adrenalin 1 : 200.000 2. Insisi retroaurikuler (Swartz’s Operation) 3. Graft diambil dari fasia temporalis : Superfisialis / Profunda 4. Bor di daerah planum mastoideus : Antrum ada / tidak 4.1. Jika ada : a. Jaringan granulasi : ( +) / (-) b. Kolesteatoma Jika (+) pada perisinus (
: (+) / (-) : sel fasial (
), sel terminal (
), sel
) Sel sudut petrosal (
), sel subdural (
) Sel zygomatic (
)
4.2. Jika tidak a. Jaringan granulasi : (+) / (-) b. Kolesteatoma Jika (+) pada perisinus (
: (+) / (-) : Sel fasial (
), sel terminal (
), sel
) Sel sudut petrosal (
), sel subdural (
) Sel zygomatic (
)
5. Kanalis Semisirkularis lateralis : utuh / tidak : Fistula Sign : (+) / (-) Jika (+) : ……. Mm 6. Sinus Lateralis Jika tidak utuh
: utuh / tidak utuh : …….. mm
Universitas Sumatera Utara
7. Dura
: utuh / tidak utuh
Jika tidak utuh 8. Kanalis fasialis
: …….. mm :
- Segmen mastoid
:
- Segmen timpani
:
- Segmen genu : 9. Derah atik
:
a. Jaringan granulasi b. Kolesteatoma
: (+) / (-) : (+) / (-)
c. Tulang – tulang pendengaran :
Maleus
Inkus
: - Caput
: utuh / tidak utuh
- Serviks
: utuh / tidak utuh
: - Corpus
: utuh / tidak utuh
- Prosesus Brevis 10. Kavum timpani
: utuh / tidak utuh
:
a. Jaringan granulasi b. Kolesteatoma
: (+) / (-) : (+) / (-)
c. Tulang – tulang pendengaran :
Maleus
: - Manubrim
: utuh / tidak utuh
- Prosesus Brevis
: utuh / tidak utuh
Inkus
: - Prosesus Brevis
: utuh / tidak utuh
Stapes
: - Caput
: utuh / tidak utuh
- Crus anterior / posterior : utuh / tidak utuh - Foot plate 11. Dekompresi
: utuh / tidak utuh
: ya / tidak
12. Pemasangan graft secara 13. Dinding liang telinga
: :
14. KU post operasi : baik Fasialis parese : ada / tidak VIII. Jenis Operasi :
Universitas Sumatera Utara
IX.
-
Mastoidektomi :
-
Timpanoplasti :
Terapi Operator
: Dr.
Asisten I
: Dr.
Asisten II
:
Instrumen
:
Anestesi
: Dr
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 Lembaran Persetujuan Setelah Penjelasan Hubungan Ekspresi Ki-67 dengan Derajat Destruksi Tulang Pada Penderita OMSK Tipe Bahaya Tanggal wawancara Pewawancara
: ……………………............. : ……………………………
PETUNJUK WAWANCARA (UNTUK DIBACAKAN KEPADA RESPONDEN) Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Cut Elvira Novita, Residen Telinga Hidung Tenggorokan – Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul Hubungan Ekspresi Ki-67 dengan derajat destruksi tulang pada penderita Otitis Media Supuratif kronis (OMSK) Tipe Bahaya, atau dengan istilah lain apakah pada penyakit Otitis Media Supuratif Kronis tipe Bahaya seperti yang Bapak/Ibu derita ada peningkatan Ki-67 (protein dari tubuh), dan apakah ada hubungannya dengan tingkat keparahan penyakit. . Untuk melengkapi penelitian saya maka saya harus mewawancarai bapak/ibu. Sebelum memulai wawancara, saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada bapak/ibu atas kesediaannya menjadi Responden. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan saya gunakan semata-mata hanya untuk keperluan penyusunan tesis saya dan tidak untuk keperluan yang lain. Setelah prosedur tindakan operasi yang bertujuan membersihkan telinga dari jaringan kolesteatoma yang Bapak/Ibu derita, kami meminta izin untuk mengambil kolesteatoma tersebut sebanyak kurang lebih sebesar sebutir kacang hijau untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan tehnik immunohistokimia, dan hasilnya akan dihitung secara statistik untuk melihat hubungannya dengan keadaan yang Bapak/Ibu alami. Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka saya sangat berharap agar bapak/ibu bersedia memberikan jawaban yang sejelas-jelasnya sesuai dengan apa yang bapak/ibu ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya. Bapak/ibu dapat berhenti kapan saja apabila tidak berkenan, namun saya berharap bapak/ibu dapat mengikuti wawancara ini sampai pertanyaan terakhir. Sebagai rasa terimakasih kami akan memberikan biaya akomodasi dan konsumsi untuk Ibu/Bapak. Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan bapak/ibu dapat membubuhkan
Universitas Sumatera Utara
tandatangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan dan wawancara akan segera kita mulai
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 PERNYATAAN RESPONDEN Dengan ini saya menyatakan sudah memahami tujuan penelitian ini, bersedia menjadi responden dan akan memberikan jawaban yang sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya. Nama Responden : ……………………………………… Tandatangan
: ………………………
Tanggal
: …………………........
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5 data mentah
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7 output.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 10
PERSONALIA PENELITIAN 1. Peneliti Utama a. Nama
: dr.Cut Elvira Novita
b. NIP
:
c. Gol/Pangkat
:
d. Jabatan
: PPDS THT FK-USU (Asisten Ahli )
e. Jabatan Struktural
:
f.
: Kedokteran
Fakultas
g. Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
h. Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala
dan Leher i.
Waktu disediakan
: 11 jam / minggu
2. Anggota Peneliti / Pembimbing a. Nama Lengkap
: Prof dr. Askaroellah Aboet Sp.THT-KL
b. NIP
: 194603051975031001
c. Gol/Pangkat
: Pembina Utama Muda / IV e
d. Jabatan
: Guru Besar, Kepala divisi Otologi Departemen THT-KL FK USU/RSUP HAM
e. Jabatan Struktural
:
f. Fakultas
: Kedokteran
g. Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
h. Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala
dan Leher i.
Waktu disediakan
: 5 jam / minggu
3. Anggota Peneliti / Pembimbing a. Nama Lengkap
: dr Devira Zahara Sp.THT-KL
b. NIP
: 197812072008012013
Universitas Sumatera Utara
c. Gol/Pangkat
: Penata / III D
d. Jabatan
: Staf Divisi Otologi Neurolotologi Departemen / SMF THT-KL FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan
e. Jabatan Struktural
:
f.
: Kedokteran
Fakultas
g. Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
h. Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala
dan Leher i.
Waktu disediakan
4. Nama Lengkap 5. NIP
: 5 jam / minggu
: Prof Dr.dr.Delfitri Munir, Sp.THT-KL(K) : 195401261984031001
6. 7. Gol/Pangkat
: Pembina Utama Muda / IV C
8. Jabatan
: Kepala Divisi Rinologi Departemen / SMF THT-KL FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan
9. Jabatan Struktural
:
10. Fakultas
: Kedokteran
11. Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
12. Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala
dan Leher 13. Waktu disediakan
: 5 jam / minggu
Universitas Sumatera Utara
