Langerhanscel knipt hiv in stukken

Synaps is het wetenschapsmagazine van VU medisch centrum

60

MEI 2007

Langerhanscel knipt hiv in stukken GEKWEEKTE HUID ALS LEVENDE PLEISTER BAANBREKEND ONDERZOEK ROND LETSELOUDERDOM

HPV-TEST OF UITSTRIJKJE? DRIE REACTIES

02

INHOUD

SYNAPS 60, MEI 2007, DERTIENDE JAARGANG 04

08

HIV IN MOOTJES

COLOFON

In de strijd tegen hiv is er een voorhoede gevonden die de ‘vijand’ in de pan hakt alvorens hij hem naar de T-cellen brengt. Maak kennis met frontsoldaat Langerhans.

Synaps is het wetenschapsmagazine van VU medisch centrum. Het verschijnt 5 keer per jaar in een oplage van 10.000 exemplaren.

CRISISBEHEERSING

Redactie Petra ter Veer (eindredacteur a.i.), Caroline Arps, Mariet Bolluijt, Edith Krab, Marcel Licher, Jan Spee

Als je medische hulpverleners goed voorbereidt, voorkom je dat een ramp desastreus verloopt. Prof. dr. Joost Bierens over rampengeneeskunde.

04

09

UITGELICHT De HPV-test screent vrouwen op baarmoederhalskanker. Is dit wellicht een goed alternatief voor het klassieke uitstrijkje? De meningen zijn verdeeld.

10

PORTRET Prof. dr. Paul van Leeuwen is gefascineerd door de stofwisseling van aminozuren. ‘Enterale toediening van glutamine kan operatiepatiënten eerder op de been helpen.’

14

HDTM Sinds een jaar biedt VUmc een unieke behandeling: hoogtechnologisch draagmoederschap (HDTM). Hoe is de huidige stand van zaken?

10

18

FORENSISCHE PATHOLOGIE De mate van wondherstel zegt veel over de ouderdom van letsel. Een recent ontwikkelde methode geeft de rechtspraak veel meer houvast.

EN VERDER: 03

EUREKA!

Promovenda Vanessa Scholtes over de behandeling van CP

07 13

KORT EN COLUMN SAMENWERKING

Gekweekte huid herstelt open wonden

16 20

KORT EN AGENDA TOEN & NU

Stralingshygiëne is weer actueel

18

OPMERKELIJK Beenmergtransplantatie stopt lymfoom

20 SYNAPS

NUMMER 60

VUmc past als eerste centrum ter wereld autologe beenmergtransplantatie toe bij oudere patiënten met refractaire coeliakie en afwijkende T-cellen. Via hoge doses chemotherapie en stamceltransplantatie helpt deze therapie lymfklierkanker te voorkomen. Lees meer op pagina 16

Adviescommissie Harry Fransen, Sietske Grol, Sonja Meeuwsen, Gerrit Veen Tekst Marten Dooper, Leendert van der Ent, Marianne Meijerink, Wilma Mik, Mirjam Schöttelndreier, Frank van Wijck Beeld Yvonne Compier, Anne van Gelder, Aad Goudappel, Hollandse Hoogte, Manja Litjens, Harry Meijer, Jeroen Oerlemans, Ivar Pel, ShutterStock Coverfoto: Harry Meijer Verder werkten mee Hein Boot, Henriëtte van der Horst, Kees van Kuijk, Chris Meijer Vormgeving Studio Corina van Riel, Amsterdam Druk Roto Smeets GrafiServices, Utrecht Redactieadres dienst communicatie VU medisch centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam Tel: (020) 444 3444 Fax (020) 444 3450 E-mail: [email protected] Website: www.VUmc.nl Adreswijzigingen [email protected] Een selectie van de artikelen uit Synaps staat ook op: www.VUmc.nl/synaps VU medisch centrum maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU): www.nfu.nl. © VU medisch centrum. issn: 1381-0812. Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

03

EUREKA!

Jaarlijks promoveren ruim honderd wetenschappers aan VUmc. Wie zijn deze mensen en wat hebben ze onderzocht? Vanessa Scholtes toonde aan dat een combinatie van botuline toxine en fysiotherapie positief werkt bij spastische kinderen.



BOTOX HOUDT KINDEREN OP DE BEEN

W

Wat heb je onderzocht?

ren”) via fysiotherapie te trainen. Tot een jaar

‘We wilden het effect bepalen van meervou-

erna hebben we gemeten of er daadwerkelijk

dige botuline-injecties op kinderen met

functionele verbetering was opgetreden.‘

cerebrale parese (CP) of infantiele encefalo-

pathie. Zij hebben een verstoorde spier-

En, wat zag je?

balans als gevolg van spasticiteit, verkorte

‘Na zes weken nam de spierlengte toe,

spieren én te zwakke spieren. Daardoor

was de spasticiteit minder en gingen de

gaan ze in de loop der jaren steeds meer

kinderen meer rechtop lopen. Hun mobiliteit

op hun tenen lopen (spitsvoet) of met gebo-

verbeterde pas na een week of twaalf,

gen knieën. Bij kinderen met spitsvoeten

waarschijnlijk omdat ze moesten wennen

was het al langer gebruikelijk om botuline

aan hun nieuwe spierbalans. Het positieve

(“botox”) te injecteren in de kuitspier.

effect hield tot een jaar aan.’

die lopen met knieflexie, omdat juist zíj in

Wat betekent dit voor patiënten en artsen?

de pubertijd achteruit gaan als ze niet

‘De behandeling is al geïmplementeerd in

vroeg en goed genoeg worden behandeld.’

vier revalidatiecentra en er zijn duidelijke richtlijnen opgesteld voor toekomstige

Wat hield de behandeling in?

behandelingen. We hebben een ruimere toe-

‘Van 46 patiëntjes tussen de 4 en 12 jaar –

latingsprocedure gehanteerd dan voorheen:

die tot dan toe onvoldoende baat hadden

ook kinderen waar al spierverkorting is

bij fysiotherapie en spalken en dergelijke –

opgetreden, komen in aanmerking. Dat is

hebben we het looppatroon in kaart

gunstig, omdat nu méér kinderen een chi-

‘Het positieve effect hield tot een jaar aan’ gebracht met een “gangbeeldanalyse”. We

rurgische ingreep kan worden bespaard.

keken daarbij naar de zwakte, kracht en

Zo’n operatie is namelijk ingrijpend en pakt

spasticiteit van elke spier. Per individu heb-

vaak minder goed uit als die op vroege leef-

ben we vervolgens een behandeling opge-

tijd plaatsvindt.’

Paspoort

Ons onderzoek betrof echter de kinderen

NAAM:

Vanessa Scholtes GEBOREN:

26 maart 1975 OPLEIDING:

Gezondheidswetenschappen, Universiteit Maastricht; BUITENLAND:

European Masters in Adapted Physical Activity, Leuven, België; onderzoeksstage in Exeter, Groot-Brittannië PROMOTIEONDERZOEK:

effect van botuline en revalidatie bij kinderen met CP PROMOTOR:

prof. dr. Becher, afdeling revalidatiegeneeskunde VUmc PROMOTIEDATUM:

november 2007 AMBITIE:

steld. De soms verkorte, spastische flexoren (de “buigspieren”) hebben we eenmalig ont-

Op de foto: tijdens een gangbeeldanalyse

spannen met behulp van meerdere botuline-

wordt het looppatroon op film vastgelegd

injecties, waardoor we de ruimte kregen om

en wordt de spieractivatie met behulp van

de vaak verslapte extensoren (de “strekspie-

elektromyografie (EMG) geregistreerd.

uitwerken en evalueren van (behandel)protocollen ten behoeve van de verbetering van de kinderrevalidatie

MEI 2007

SYNAPS

IMMUNOLOGIE / CELBIOLOGIE

04

SYNAPS

NUMMER 60

05

drs. Lot de Witte. Hun resultaten druisten in tegen de bestaande dogma’s. Toch bleek het waar: in plaats van hiv te faciliteren rekenen goed functionerende Langerhans-cellen juist af met het virus. Die conclusie opent onder meer perspectieven voor hiv-preventie.



DOGMA IN HIV-ONDERZOEK DOORBROKEN:

LANGERHANS-CEL KNIPT HIV IN STUKKEN

B

‘Bij hiv-besmetting spelen dendritische cellen (zie kader) een belangrijke rol. Deze cellen kunnen hiv binden en overdragen aan witte bloedcellen (T-cellen). Daardoor worden deze laatste geïnfecteerd, waarmee besmetting een feit is’, zegt Geijtenbeek, opgeleid in de biochemie en al tien jaar actief op het gebied van de immunologie en celbiologie. Sinds 2000 onderzoekt hij het moleculaire mechanisme van hiv-besmetting. Hij legt uit: ‘De overdracht verloopt via een receptor, een eiwit dat suikers op virussen herkent en bindt. Een specifieke soort dendritische cel, de Langerhans-cel, heeft ook zo’n receptor. Dit is het C-type lectine Langerin. Daarom was de aanname

dat ook Langerhans-cellen actief bijdragen aan de transmissie van hiv.’ Het bleef bij een aanname, want werken met de instabiele en variabele Langerhans-cellen is lastig. Bovendien leek de conclusie voor de hand te liggen, dus was er weinig animo om ermee aan de slag te gaan. Zo ontstond het dogma dat alle C-type lectines die mannosesuikers herkennen, inclusief Langerin, deze ook binden op hiv. En die binding zorgt voor transmissie, zo vervolgde de redenering. ‘Toch was er iets vreemds aan die infectieweg’, zegt De Witte. ‘Het Human Papillomavirus (HPV) dat baarmoederhalskanker kan veroorzaken, is bijna

Dendritische cellen

Kleuring op Langerhans-cellen. Blauw is het Langerin, rood zijn de lysosomen.

honderd procent infectieus. Eén blootstelling is voldoende voor infectie. Bij hiv ligt dat zo’n honderd keer lager. Hoe kan dat, als dendritische cellen het virus gewillig doorgeven aan T-cellen? Om dat te achterhalen moet je analyseren wat er precies gebeurt bij infectie. Welke cel is de eerste die wordt geïnfecteerd? Is dat de Langerhans-cel, die hiv als eerste tegenkomt?’

Dendritische cellen spelen een belangrijke rol in het immuunsysteem.

Onverwacht resultaat

Ze komen voor op de huid, in de longen en in de darmen. Normaal

Het vinden van het antwoord maakte onderzoek naar Langerhans-cellen onvermijdelijk. De Witte startte twee jaar geleden met de uitvoering ervan. Onder begeleiding en naar het idee van Geijtenbeek zette ze het onderzoeksmodel op. Ze legt uit waarom Langerhanscellen zo lastig zijn: ‘Je hebt grote plakken huid nodig om daaruit de cellen te isoleren voor in-vitro-onderzoek naar de transmissie. We hadden het geluk ‡

nemen dendritische cellen lichaamsvreemde organismen op, breken ze af en geven de brokstukken door aan de T-cellen in de lymfeklieren. Daardoor worden deze afweercellen geactiveerd. Hiv misbruikt die doorsluisfunctie echter om T-cellen te infecteren. De zeestervormige Langerhans-cellen vormen de voorhoede in het contact met ‘vijand hiv’; andere dendritische cellen zitten dieper in het weefsel. Nu blijkt de Langerhans-cel geen neutrale transporteur, maar juist een frontsoldaat die de vijand in mootjes hakt alvorens hij hem naar de Tcellen brengt. Langerhans-cellen vormen dus een eerste virale barrière tegen hiv.

IMMUNOLOGIE / CELBIOLOGIE

‘Dit kan helemaal niet’, zeiden universitair hoofddocent dr. Theo Geijtenbeek en aio

MEI 2007

SYNAPS

IMMUNOLOGIE / CELBIOLOGIE

06 Smeren tegen besmetting Epidemiologisch onderzoek legde al eerder een verband tussen soa’s en hiv. Het onderzoek in dit artikel biedt nu een verklaring voor die vondst en onderstreept het belang van vroegtijdige behandeling van soa’s. Niet alleen de makers van voorlichtingscampagnes kunnen met de nieuwe kennis aan de slag. Vooral de ontwikkelaars van preventieve geneesmiddelen weten voortaan met welke mechanismen ze rekening moeten houden bij de ontwikkeling van bijvoorbeeld preventieve zalf. De waarde voor de behandeling van bestaande aidspatiënten is vooralsnog speculatief.

dat de Boerhaave Kliniek voor plastische chirurgie als huiddonor wilde optreden.’ Het eerste experiment gaf een onverwacht resultaat. De dendritische cellen gaven het virus heel efficiënt over aan de T-cellen, maar de Langerhans-cellen deden dit niet. Zij knipten het virus juist in stukken. Dat was in tegenspraak met de theorie. Meer proeven volgden, onder andere met mannaan. Mannaan is een van de stoffen die de binding van virussen door C-type lectines blokkeren. In het aidsonderzoek geldt het als nuttig voor gebruik in preventieve microbicides (zalfjes die hiv-1-transmissie moeten voorkomen). Geijtenbeek: ‘De theorie is: C-type lectines op dendritische cellen zorgen voor een goede transmissie. Dus als je ze blokkeert, vindt geen transmissie plaats. In de praktijk vonden we echter het tegenovergestelde.’ ‘Ook dát kon helemaal niet’, zegt De Witte. ‘We hebben het verschillende keren overgedaan, want het was niet logisch. Na een half jaar proeven doen bleek het wel degelijk

Bescherming tegen hiv-1 via Langerin

te kloppen. Normaal functionerende Langerhans-cellen binden hiv en voorkomen daarmee besmetting.’ Geijtenbeek verklaart: ‘Mannaan blokkeert alle C-type lectines. Daardoor schakelt het ook de beschermende werking van de Langerhans-cellen uit en veroorzaakt het een uitstekende transmissie van het virus. Zonder mannaan hielden de Langerhans-cellen de transmissie tegen.’

Gehakt Nieuwe vragen dienden zich aan. Hoe maken de Langerhans-cellen het virus onschadelijk? Geijtenbeek: ‘We dachten aan Langerin, maar moesten het bewijzen. Dat vroeg om een nog onbekend antilichaam dat Langerin specifiek herkent en uitschakelt.’ Dus startten er proeven om zo’n antilichaam te maken. Van de 1999 geteste antilichamen bleek die op het tiende plaatje, locatie E2, in staat om in één keer de binding tussen hiv en Langerhans-cellen te verbreken.

Doorbroken blokkade

Niet-functioneel Langerin

Slijmvliesepitheel

LC

Langerhans-cellen

Geen transmissie

Transmissie

Lymfeklieren T-cel

Geen infectie

SYNAPS

NUMMER 60

T-cel

Infectie

Kortom, 10E2 herkende Langerin en zette het uit. De Witte: ‘Door de proeven met dit antilichaam te herhalen, konden we de rol van Langerin aantonen. Het antilichaam deed hetzelfde als mannaan: het blokkeerde de hiv-binding aan Langerhanscellen. Daarmee wisten we dat het Langerin op de Langerhans-cel het virus zeer effectief onschadelijk maakt. Het transporteert het virus niet onveranderd naar de T-cellen, maar maakt er onmiddellijk, bijna letterlijk, gehakt van.’ Geijtenbeek: ‘Als de Langerhans-cellen rustig in hun omgeving blijven, gaat dit goed en vormen ze een beschermend virusschild. Krijgen ze het echter moeilijk − bijvoorbeeld als de virusdosis te hoog wordt of het lichaam een soa of andere infectie heeft − dan maken ze geen Langerin meer aan. De verdediging valt dan weg, het hiv doorbreekt het pantser van de huid of de slijmvliezen en de Langerhans-cellen worden geïnfecteerd. Dit geeft aan hoe belangrijk het is dat ontwikkelaars van preventieve medicijnen zoeken naar stimulering van Langerhans-cellen. Ze mogen ze in geen geval verstoren!’

De reageerbuis uit De onderzoeksresultaten van De Witte en Geijtenbeek werden begin maart gepubliceerd in Nature Medicine (13/3, 2007, pagina 367-371) en hebben internationaal de nodige aandacht gekregen, onder andere in Amerika en Brazilië. Dit betekent overigens niet dat de twee op hun lauweren kunnen gaan rusten. De Witte: ‘We moeten bijvoorbeeld nog de verschillen tussen donoren verklaren. Sommige bleken heel resistent, maar eentje was juist zeer gevoelig voor besmetting. De vraag is hoe dat komt. Verder willen we weten hoe het virus precies wordt stukgemaakt en hoe we Langerin kunnen verhogen op de cel.’ Om de beschermende werking van de Langerhans-cellen te benutten voor hivbestrijding, moet het onderzoek wel de reageerbuis uit, meent Geijtenbeek. ‘Andere onderzoeksgroepen in de wereld gaan voortborduren op onze resultaten. Er zijn nu namelijk goede uitgangspunten voor epidemiologisch onderzoek en proeven met stukken weefsel. Zo komen we steeds dichter bij de realiteit van de mens.’ ‡

CHAOSTHEORIE Laatst was er weer een inspectierapport over

gezwatel niet meer hóren. Maar ondertus-

de ziekenhuizen. De ene dokter bleek niet

sen is er op iedere werkvloer een hoop

te weten wat een andere van een patiënt

ondoorzichtig, zeg maar behoorlijk modde-

vond. Mijn eerste lekenreactie was: dat kan

rig. De communicatielijnen kunnen de

niet waar zijn! Alle smaken en gradaties van

vergelijking met een pan spaghetti best aan

‘erg’ kwamen naar boven en hoorde ik later

en nee, onderlinge afstemming, da’s heel

vermenigvuldigd terug op de verjaarsvisite,

gek, daar komt het gewoon niet van.

in de wandelgang en in de kantine. Het zal

Erg chic hoeven wij van buiten het zieken-

toch niet waar zijn dat je als patiënt als een

huis dus niet te doen. Het is alleen een

soort doos van Pandora rondwandelt, waar

geluk dat de fouten die ik als journalist

bij arts X deze en bij arts Y die diagnose eruit

maak, zelden een mensenlichaam raken.

springt?

Dat scheelt. Daarom lijkt het effect van de

Zoals gezegd, dat was de eerste reactie. In

relatieve chaos in ziekenhuizen toch ernsti-

studeerde wijsgerig-historische pedagogiek en

tweede instantie besef je als werknemer van

ger dan elders.

is redacteur van de Volkskrant. Zij schrijft graag

een niet-medische organisatie dat het welis-

Er wordt al een tijd gepraat over medische

over onderwerpen als gezondheid, opvoeding

waar erg is wat er in een ziekenhuis loos kan

dossiers die de patiënt zelf mag beheren.

en onderwijs.

zijn, maar dat het natuurlijk in je eigen bedrijf

Dat lijkt mij een goed idee. Eigenbelang

ook niet altijd loopt zoals het moet.

kweekt de kortste lijnen, de grootste

Transparantie, korte communicatielijnen,

helderheid en de strakste afstemming.

Mirjam Schöttelndreier

COLUMN

07

onderlinge afstemming. Ja ja, we weten het. We kunnen dat afzichtelijke managers

NIEUWS

KORT Literatuur en geneeskunde

Een herinnering aan Merel

Bezoek het VU-festival!

‘Ouder worden’ is dit jaar het thema van het

In 2005 overleed Merel van den Berg op

In het kader van het VU-festival openen op

symposium ‘Literatuur en geneeskunde’ (19 sep-

27-jarige leeftijd aan lymfklierkanker

zaterdag 9 juni alle faculteiten, waaronder

tember, Amstelzaal VUmc). Sprekers zijn onder

(Non-Hodgkin). Tijdens haar ziekte hield ze

geneeskunde VUmc, hun deuren voor alumni en

andere Helga Ruebsamen, John Jansen van Galen

een weblog bij, waarin ze aan vrienden,

andere geïnteresseerden. Onder de titel

en dr. Arko Oderwald (metamedica VUmc).

familie en lotgenoten vertelde over haar

‘Zomergasten’ laat interviewster Djoeke

Sofie Vandamme promoveerde bij metamedi-

leven met alle ups en downs.

Veeninga (VPRO-radioprogramma De Ochten-

ca en publiceerde het boek Koele minnaars

Haar belevenissen, gedachten en gevoelens

den) twee bekende geneeskundealumni − prof.

(uitgeverij Acco, ISBN13: 978-90-33464-34-8).

vormden zo’n inspiratiebron voor velen,

dr. Ed van der Veen, voormalig decaan en lid van

Volgens De Volkskrant ‘een zinnenprikkelend

dat er inmiddels een boek van is verschenen.

de raad van bestuur, en prof. dr. Philip Scheltens,

verslag over de relatie tussen literatuur en

De opbrengst gaat naar drie instanties:

hoofd van Alzheimercentrum VUmc − vertellen

geneeskunde’. Metamedica geeft de litera-

de afdeling hematologie van VUmc,

over hun leven en carrière, aan de hand van

tuur een plaats binnen de medische opleiding

de Dr. LeShan Stichting en Kanker-Actueel.

door hen meegenomen voorwerpen en beelden.

in VUmc. Lezen draagt immers bij tot een

Meer (bestel)informatie op:

Meer informatie vindt u op:

beter begrip van wat ziekte betekent en

www.merelvandenberg.nl.

www.festival.vu.nl.

relativeert de medische benadering. Bel voor meer informatie over het

Té kort door de bocht voor u?

symposium naar: (020) 444 3444.

Meer informatie over deze onderwerpen: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo

MEI 2007

SYNAPS

RAMPENGENEESKUNDE

08

onderwerp rampenbestrijding bijzonder actueel. Volgens Joost Bierens,

ling daarvan. ‘Aanvankelijk werden rampsituaties wereldwijd vooral beschrijvend en vanuit een persoonlijke ervaring gedocumenteerd. Inzichtgevende analyses vonden niet plaats. Door vergelijkend literatuuronderzoek van crisiservaringen hebben we inmiddels een aantal generieke overeenkomsten en knelpunten gesignaleerd. De triage blijkt in de praktijk bijvoorbeeld totaal anders uit te pakken dan in de rampenplannen’, aldus Bierens. VUmc was ook een van de initiators van een multidisciplinair onderzoek rond de Volendamse cafébrand. Elk slachtoffer werd gevolgd tot de eerste periode in het ziekenhuis. Bierens: ‘Uit dit unieke project kwam bijvoorbeeld naar voren dat het verstandiger is pas te beslissen wie naar een brandwondencentrum gaat als er een totaaloverzicht is van alle slachtoffers. Overplaatsing in tweede instantie bleek geen extra risico op te leveren voor de patiënt.’

hoogleraar urgentiegeneeskunde aan de afdeling anesthesiologie,

Herhalen van basiskennis

ZORGEN DAT EEN RAMP GEEN CRISIS WORDT Zaken als klimaatverandering en terrorismedreiging maken het

vervult VUmc een voortrekkersrol in het onderzoek naar medische veiligheidsthema’s.

I



In ons land is er de afgelopen periode veel geïnvesteerd om bestuurders beter inzicht te geven in hun verantwoordelijkheden. Mede als gevolg daarvan is er volop aandacht voor de beheersing van crisissituaties en scholing. ‘Het ontwikkelen van crisisscenario’s waarin groepen burgers een rol spelen, krijgt echter nauwelijks aandacht,’ meent Bierens. ‘Ook artsen en verpleegkundigen zijn nog niet goed voorbereid. Ze zijn onvoldoende bekend met de infectiologische, psycho-

logische en public health-aspecten die samenhangen met de medische component van rampen.’

Meer inzicht Wetenschappelijk onderzoek op het terrein van de rampengeneeskunde kan helpen om hulpverleners gerichter op te leiden en brandweer, politie en medici beter op elkaar af te stemmen. Als nestor van de Nederlandse traumacentra speelt VUmc een leidende rol in de ontwikke-

Internatinaal congres over rampengeneeskunde Van 13 tot en met 16 mei 2007 presenteert VUmc in samenwerking met de internationale organisatie WADEM het vijftiende World Congress on Disaster and Emergency Medicine. Het congres vervult een belangrijke functie in het initiëren van multidisciplinaire expertisenetwerken. H.K.H. Prinses Margriet verricht de officiële opening op 13 mei. Meer info: www.wcdem2007.org.

SYNAPS

NUMMER 60

Dit soort expertise wordt door VUmc in de toekomst verder uitgebouwd. Dankzij de brede kennis op het gebied van veiligheidsthema’s die aanwezig is binnen de

‘Dankzij onderzoek kun je hulpverleners gerichter opleiden’ Vrije Universiteit kan hierbij buiten de traditionele paden van klinisch onderzoek worden getreden. VUmc doet ook veel aan kennisoverdracht via scholing, zoals de halfjaarlijkse PAOG-cursussen urgentiegeneeskunde. Bierens: ‘Ik zou het overigens een goede zaak vinden als álle werkers binnen de gezondheidszorg op de hoogte waren van de basisprincipes. Ik zie daarom veel heil in het regelmatig herhalen van compacte basiskennis aan alle potentieel betrokkenen bij crisissituaties.’ ‡

09 9

UITGELICHT

Een recent geïntroduceerde thuistest naar baarmoederhalskanker stelt bij vrouwen de aan- of afwezigheid van het Humaan Papillomavirus (HPV) vast. Drie personen geven een reactie op de volgende stelling:

Reageren? Mail naar [email protected]

‘De test op het HPV kan het uitstrijkje vervangen.’ Dr. ir. Hein Boot moleculair viroloog, Centrum Infectieziektebestrijding RIVM: ‘De HPV-test is een waardevolle uitbreiding van de screening op baarmoederhalskanker, maar zal het uitstrijkje niet volledig kunnen vervangen. Het merendeel van de HPV-infecties is namelijk asymptomatisch en verdwijnt weer. Onderzoek naar een HPV-infectie is dus een onvolledige test, die alleen aangeeft dat er een verhoogde kans is op het ontwikkelen van baarmoederhalskanker. Een positieve HPV-test zal bij veel vrouwen onnodig onrust veroorzaken. De combinatie van een HPV-test en een uitstrijkje lijkt mij daarom het beste, zodat een hoge sensitiviteit én specificiteit bereikt wordt.’

Prof. dr. Chris Meijer hoofd afdeling pathologie VUmc: ‘Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (BMHK) kan mijns inziens beter met een HPV-test dan met een uitstrijkje gedaan worden. Ten eerste heeft een dergelijke test een veel grotere sensitiviteit voor BMHK en haar voorloperlaesies dan cytologie: 95% versus 65%, bij een iets lagere specificiteit. Ten tweede is bij cytologie de variabiliteit van de sensitiviteit voor BMHK en voorloperlaesies (20%25%) veel groter dan bij een HPV-test (3-5%). Ten derde is de kans op een foute negatieve uitslag veel lager. Ook worden er met een HPVtest méér ernstige baarmoederhalslaesies gevonden, zo is gebleken uit onderzoek. Hierdoor kan worden volstaan met een langer interval tussen de onderzoeken. Prettig voor de vrouw, zou ik zo zeggen.’

Dr. Henriëtte van der Horst huisarts en senior onderzoeker VUmc: ‘Het grote voordeel van de HPV-test is dat de test minder ongemak oplevert voor vrouwen, omdat speculumonderzoek achterwege kan blijven. Daarmee kan bij hen de bereidheid om zich te laten testen toenemen. Er kleven echter wel veel nadelen aan het vervangen van het uitstrijkje door de HPV-test. Deze laatste geeft vaker dan het uitstrijkje ten onrechte aan dat er iets mis is, vooral bij jongere vrouwen. Daarmee neemt de ongerustheid toe. De test is bovendien bijna vijf keer zo duur en, last but not least, informatie over de belangrijkste winst op lange termijn (daling van het aantal sterfgevallen ten gevolge van baarmoederhalskanker) ontbreekt. Om die redenen kan de HPVtest het uitstrijkje vooralsnog niet vervangen.’

MEI 2007

SYNAPS

HEELKUNDE

10

SYNAPS

EERDER OP DE BEEN

NUMMER 60

11

HEELKUNDE

PROF. DR. P.A.M. VAN LEEUWEN:

MET AMINOZUREN Je zou het misschien niet direct verwachten van een hoogleraar experimentele chirurgie, maar Paul van Leeuwen is expert op het gebied van de stofwisseling van aminozuren. Sommige aminozuren, de bouwstoffen van eiwitten, spelen namelijk een belangrijke rol bij het herstel van operatiepatiënten. Andere weer bij tumorgroei.

V

Van Leeuwens werk omvat onder meer vaatchirurgie en onderzoek bij traumapatiënten en kankerpatiënten. Ook de stofwisseling van aminozuren is een terugkerend thema. Zijn onderzoek op dit gebied, dat hij samen met collegae en promovendi uitvoert, heeft al veel prijzen opgeleverd. De grootste blijk van erkenning viel Van Leeuwen begin dit jaar ten deel: samen met promovenda Gerdien Ligthart-Melis nam hij toen de prestigieuze Harry M. Vars Award in ontvangst in Phoenix, Arizona. Zij kre-



gen deze prijs voor onderzoek dat aantoonde dat het aminozuur glutamine beter gemetaboliseerd wordt als het via de darm (enteraal) wordt toegediend dan wanneer dat gebeurt via de bloedbaan (parenteraal). De aanmaak van nieuwe aminozuren (die van belang zijn voor doorbloeding van de vaten en wondgenezing) verloopt dan beter. Voor de patiënt kan dat betekenen: minder kans op complicaties en eerder naar huis. Van Leeuwen is gefascineerd door de rol van voedingsstoffen bij het herstel van

Over aminozuren Glutamine is een van de twintig aminozuren die het menselijk lichaam gebruikt als bouwstof voor eiwitten. Het is een nietessentieel aminozuur, dat het lichaam zelf aanmaakt uit andere aminozuren. De andere (essentiële) aminozuren komen het lichaam binnen via de voeding. Onder normale omstandigheden worden op die manier alle noodzakelijke aminozuren aangemaakt. Als het lichaam echter uit balans is, bijvoorbeeld door een trauma, ernstige ziekte of een operatie, kan de aanmaak van sommige aminozuren onder druk komen te staan. Dit geldt onder meer voor glutamine en arginine, aminozuren die juist voor het herstel zo belangrijk zijn.

Met de Liquid Chromatography Mass Spectrometry (LC-MS) wordt de tracer-verrijking in het bloed bepaald.



operatiepatiënten. Toen hij in 2004 inaugureerde als hoogleraar was direct duidelijk dat er aan VUmc op dat vlak iets zou gaan veranderen. In zijn oratie stelde hij dat het Nederlandse nuchterbeleid achterhaald was. Twee jaar later voerde VUmc als een van de eerste ziekenhuizen in Nederland nieuwe richtlijnen in: patiënten mogen nu veel langer doorgaan met het eten van vast voedsel en nog tot twee uur voor de operatie drinken. Daardoor hebben ze na de operatie een betere conditie en knappen ze eerder op. Ze voelen zich ook beter. ‘Onderschat niet wat een grote operatieve ingreep voor een lichaam betekent. We willen patiënten zo snel mogelijk weer op de been hebben. Daar zit echt de winst. Zeker nu we steeds meer kwetsbare, oudere mensen opereren.’ ‡ MEI 2007

SYNAPS

HEELKUNDE

12

‘We gaan nu vaker

ureumcyclus ARG

enteraal én parenteraal

CIT

voeden’

AMM CIT

ARG

ARG

UREUM GLN-ase

GLN

?

UREUM

Metabole route glutamine > citrulline > arginine

Betere doorbloeding Het recent onderscheiden onderzoek – waar ook de vakgroep heelkunde van het AZM aan meewerkte – liet zien dat glutamine zich in het lichaam tweemaal omzet: eerst in de darm tot citrulline en vervolgens in de nieren tot arginine. Dat verschijnsel werpt meer licht op onderzoek dat Van Leeuwen eind jaren tachtig in de Verenigde Staten deed, met beurzen die hij ontving voor zijn proefschrift. In onderzoekscentra van ziekenhuizen in Houston en New York en aan de Harvard Medical School in Boston verdiepte hij zich destijds in de omzetting van glutamine naar citrulline en arginine bij ratten met kanker. Er waren toen al aanwijzingen dat de doorbloeding van de darm fors toenam. Van Leeuwen: ‘De darm wordt metabool

actief en dat is belangrijk voor het immuunsysteem. We weten nu dus dat als je glutamine geeft, je daarmee indirect ook stoffen toedient die uiteindelijk de doorbloeding bepalen van belangrijke organen. Dat kan veel bijdragen aan iemands herstel.’ In aansluiting hierop wil Paul van Leeuwen nagaan hoe de blokkering van de vaatverwijder NO (het gas Nitric Oxide) een rol speelt bij de remming van tumorgroei. Ook gaat hij verder met onderzoek naar de werking van glutamine bij mensen met kanker en bij patiënten die een ingrijpende operatie ondergaan. Daarnaast wil hij meer te weten komen over de rol van arginine bij verschillende soorten kanker, omdat bijvoorbeeld bij melanomen een tekort aan arginine juist gunstig is voor de

Ingewikkeld onderzoek ‘De darm is zó’n belangrijk orgaan!’, zegt diëtist en promovenda Gerdien Ligthart-Melis. ‘Daarom vonden we het zo mooi om die glutamine in het lichaam te kunnen volgen en te kijken hoe de omzetting naar arginine in de darm verloopt. Het was een ingewikkeld en kostbaar onderzoek, waarvoor we glutaminemoleculen moesten laten verzwaren en labelen, zodat we op een monitor de gelabelde moleculen konden volgen en het metabolisme konden zien.’

SYNAPS

NUMMER 60

levensverwachting. Van Leeuwen: ‘In alle onderdelen van de chirurgie en bij de behandeling van veel ziektes, heb je te maken met aminozuren. Ze spelen een rol bij tumorgroei, bij de werking van het immuunsysteem, maar ook bij de aanmaak van ontstekingseiwitten als stressrespons na een groot chirurgisch trauma. Dat we de belangrijke Harry M. Vars Award hebben gekregen, geeft wel aan hoe waardevol het is dat we de route van glutamine in kaart hebben gebracht! Het plaatst al het onderzoek op dit gebied opeens in een totaal ander daglicht. En nu we zeker weten dat enterale voeding een essentiële bijdrage kan leveren aan het herstel, zullen we vaker enteraal én parenteraal gaan voeden. Die combinatie is namelijk voor de patiënt het beste.’ ‡

13

huid van de patiënt worden gekweekt en vervolgens teruggeplaatst. De succesvolle techniek is inmiddels gepatenteerd. Om de algemene toepasbaarheid ervan te bewijzen, loopt sinds december 2005 een multicenter trial. Dermatoloog Edith de Boer en onderzoeker Sue Gibbs zijn hier nauw bij betrokken.

SAMENWERKING

Tiscover is een weefselkweektechniek waarbij kleine stukjes eigen

< t e k st F r a n k v an W i jc k f ot o VU m c>

‘LEVENDE PLEISTER’ HEELT OPEN WOND Is Tiscover effectief voor de behandeling van mensen met chronische veneuze en arteriële beenwonden? Om antwoord te krijgen op deze vraag worden er ongeveer tot het einde van dit jaar zo’n honderd patiënten geïncludeerd op diverse locaties. Daarna volgt een opvolgperiode van een half jaar om het genezingsproces te beoordelen. Patiënten met een wond van ten minste zes maanden oud en een goede levensverwachting komen voor de behandeling in aanmerking. Ze mogen niet lijden aan ernstige aderverkalking of medicatie gebruiken die de wondgenezing verhindert.

Edith de Boer,

dermatoloog VUmc:

Sue Gibbs,

onderzoeker VUmc:

‘Tiscover is een nieuwe, unieke methode om

‘De toepassing van Tiscover dient wel zorg-

wonden te dichten. Vroeger zaten we met de

vuldig te geschieden. We doen op dit moment

handen in het haar als de conventionele mid-

ook onderzoek met grote operatiewonden,

delen niet aansloegen, nu hebben we een

decubituswonden en diabeteswonden. Voor

extra optie. We hebben er dan ook met grote

die laatste twee willen we het werkgebied

belangstelling een pilot-studie mee gedaan in

uitbreiden naar verpleeghuizen in de regio.

ons eigen UMC. De resultaten daarvan waren

Bij de behandeling in het ziekenhuis zijn

hoopgevend, maar daarmee zijn we er

behalve verpleegkundigen ook de dermato-

natuurlijk niet. Het belang van de samenwer-

loog en soms een vaatchirurg betrokken. In

king tussen de zes ziekenhuizen die bij de

verpleeghuizen is de behandeling daarente-

trial betrokken zijn, is dan ook groot. Zo kun-

gen primair in handen van wondverpleegkun-

nen we bewijzen dat het product niet alleen

digen. Om te garanderen dat er bij de behan-

in onze handen werkt, maar dat de werking

deling wordt gekeken naar het totaalbeeld

ervan reproduceerbaar is. Als we weten dat

van de wond en de patiënt, proberen we

het algemeen toepasbaar is, kunnen we het

de deskundigheid op het gebied van wond-

immers beschikbaar maken voor andere

behandeling in bredere kring te vergroten.

partijen.’

Zo kunnen wondverpleegkundigen vaker

Foto: Stukjes gekweekte huid.

zelfstandig werken.’

Meer informatie? Een video-interview met Sue Gibbs vindt u op: www.biomedisch.nl/tekst/gekweekte_huid.php

MEI 2007

SYNAPS

14

GYNAECOLOGIE

Sinds een jaar biedt VUmc een unieke behandeling: hoogtechnologisch draagmoederschap (HDTM). Dit biedt perspectieven voor paren met een kinderwens, van wie de vrouw geen (functionerende) baarmoeder heeft. De behandeling vraagt om uitgebreide screening en begeleiding. Want zodra een derde persoon bij de voortplanting betrokken raakt, moeten er heel wat zaken worden overwogen en geregeld.

ZORGVULDIGHEID STAAT VOOROP

EIGEN KIND UIT VREEMDE BAARMOEDER

F

Fertiliteitsgynaecoloog Roel Schats en medisch psychologe Anne Brewaeys hebben veel tijd gestoken in de voorbereidingen. Er is een protocol opgesteld van maar liefst vijftig pagina’s, vol met medische, psychologische en juridische zaken. Uitgangspunt is dat de wensouders zélf een draagmoeder bereid vinden, omdat commercieel draagmoederschap verboden is in Nederland. Schats licht toe: ‘We hanteren wel strenge selectiecriteria: de draagmoeder moet een voltooid gezin hebben, probleemloos zwanger zijn geweest en ongecompliceerd zijn bevallen.’ Het is natuurlijk uitermate belangrijk dat de draagmoeder er ongeschonden uitkomt. Verder moet ze psychisch stevig in haar schoenen staan. Denk bijvoorbeeld aan de Nederlandse wetgeving die stelt

dat de vrouw die het kind baart, per definitie de moeder is. Schats: ‘Er moet dus een adoptieprocedure volgen waarin de draagmoeder verklaart het kind te willen afstaan, omdat ze er niet voor wil en kan zorgen. En dat terwijl ze zelf thuis kinderen heeft rondlopen. Emotioneel gezien is dat erg lastig en daar moet je van tevoren goed bij stilstaan.’ Ook de wensouders moeten in staat zijn het proces op een adequate manier te doorlopen, de overdracht te regelen en vervolgens een kind op te voeden. Brewaeys somt een aantal facetten op: hoe gaan de partijen om met prenatale diagnostiek, hoe gezond moet de draagmoeder leven, welke praktische, financiële of emotionele hulp moet er zijn, hoe vaak kan de wensmoeder langsko-

Wat is HDTM? Bij hoogtechnologisch draagmoederschap (HDTM) worden van de eicellen en zaadcellen van de wensouders via ivf embryo’s gekweekt. Eén embryo wordt vervolgens geplaatst in de baarmoeder van een draagmoeder. De wensouders krijgen dus een genetisch eigen kind. Een uitgebreide medische en psychologische screening mondt uit in een behandelovereenkomst met tal van afspraken. Een multidisciplinair team van ethici, juristen, medici en psychologen neemt uiteindelijk de beslissing over al dan niet behandelen. De hele voorbereidende procedure neemt ongeveer een half jaar in beslag.

SYNAPS

NUMMER 60

men om eens aan de buik te voelen, wie is er bij de bevalling aanwezig, wat is de rol van de draagmoeder in het leven van het kind en de wensouders? ‘Samen met de wensouders en de draagmoeder bespreek ik alle hete hangijzers. Voordat we daadwerkelijk de behandeling inzetten, moeten ze op al deze punten overeenstemming bereiken.’

Geven en nemen Het is heel ingrijpend voor een draagmoeder een kind te dragen, te baren en vervolgens weg te geven. Brewaeys: ‘We gaan dan ook uitgebreid na of er geen verborgen motieven in het spel zijn, zoals onverwerkt verdriet, trauma’s, een heimelijke zwangerschapswens, een eigen kinderwens. Er kan ook sprake zijn van een loyaliteitsconflict. De wensmoeder kan bijvoorbeeld geen kinderen krijgen en een zusje of nichtje met kinderen werpt zich dan als draagmoeder op, mogelijk vanuit een schuldcomplex: waarom ik wel en zij niet? Ook kan de familie druk uitoefenen. Wij willen echter absoluut voorkomen dat een vrouw tegen haar zin zwanger wordt voor een ander. Ik kijk dus heel goed of de potentiële draagmoeder de beslissing in alle autonomie en vrijheid kan nemen.’

Er is weinig tot niets bekend over de beleving van wensouders en draagmoeders. Wel is bekend dat de drama’s die de krant halen – draagmoeder wil kind niet afstaan – zelden voorkomen bij HTDM en meer bij laagtechnologisch draagmoederschap, waarbij een eicel van de draagmoeder bevrucht wordt met het zaad van de wensvader. Het kind dat op deze manier ontstaat, is genetisch het eigen kind van de draagmoeder. De moeilijkste fase voor de draagmoeder is de periode vlak na de geboorte. Brewaeys: ‘De zwangerschapshormonen gieren door haar lijf, maar er is geen kind. De wensouders op hun beurt hebben eindelijk hun langverwachte kind en zijn soms geneigd zich af te schermen van verdere inmenging. Van tevoren bespreek ik altijd hoe je op een gepaste manier kunt geven en nemen. Het is natuurlijk niet de bedoeling dat die wensouders levenslang in het krijt gaan staan.’ Om meer kennis te vergaren, pleiten Brewaeys en Schats voor een begeleidend longitudinaal onderzoek. VUmc is het enige medisch centrum in Nederland waarin deze beladen behandeling plaatsvindt. Schats beaamt dat er psychosociale risico’s aan kleven. ‘Wij vinden echter dat er voor deze paren een plaats moet zijn waar ze terechtkunnen. Het gaat meestal om vrouwen met een trieste voorgeschiedenis. Ze zijn bijvoorbeeld geboren zonder baarmoeder of zijn hem kwijtgeraakt als gevolg van kanker. Het past ook bij de kernwaarden van VUmc: betrokken en zorgvuldig.’ ‡

GYNAECOLOGIE

15

Een jaar later Van de dertig paren die sinds april 2006 belangstelling hebben getoond, zijn er inmiddels vijf tot de behandeling toegelaten. Een aantal zit nog in de procedure of wil er nog even goed over nadenken. De rest ziet er zelf vanaf of is afgevallen vanwege medische of sociale redenen, of omdat er geen (geschikte) draagmoeder voorhanden was. Zorgverzekeraar Agis leverde een startsubsidie voor het centrum.

MEI 2007

SYNAPS

NIEUWS

16

KORT

Een selectie uit opvallend nieuws op medischwetenschappelijk gebied

Eicellen tellen via een echo

Té kort door de bocht voor u? Meer informatie over deze onderwerpen: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo

Met vaginale echografie is sneller, gemakkelij-

Beenmergtransplantatie stopt lymfoom

ker en goedkoper te voorspellen of een vrouw

Patiënten ouder dan vijftig met refractaire

genoeg eicellen kan laten rijpen voor een

coeliakie (waarbij een glutenvrij dieet niet

ivf-behandeling. Dit blijkt uit onderzoek van

helpt) en afwijkende T-cellen, lopen een

VUmc waarop Janet Kwee promoveerde en

grotere kans op lymfklierkanker. Deze compli-

dat in maart verscheen in het vaktijdschrift

catie bij coeliakie is pas sinds vijf à zes jaar

Reproductive Biology and Endocrinology. De

bekend is en was tot nu toe niet te behande-

onderzoekers, waaronder gynaecoloog dr. Nils

len. Uit een onderzoek waarop Abdul-Baqi

Lambalk, laten zien dat je op deze manier het

Bekkenbodempoli van start

Al-Toma eind maart promoveerde, is echter

aantal antrale follikels goed kunt vaststellen,

Op 8 mei start VUmc met een multidiscipli-

gebleken dat autologe beenmergtransplan-

waarmee je kunt voorspellen of een vrouw bij

naire bekkenbodempoli. Vrouwen met

tatie een werkzame therapie is. VUmc paste

een ivf-behandeling teveel, genoeg of te wei-

klachten als een verzakte baarmoeder,

als eerste centrum in de wereld deze thera-

nig eitjes zal laten groeien. Het aantal antrale

incontinentie of obstipatie, kunnen voortaan

pie toe, waarmee een lymfkliertumor in

follikels zegt overigens niets over de kans op

elke dinsdagochtend terecht bij een speciaal

wording met behulp van hoge doses chemo-

succes van de ivf-behandeling.

samengesteld team, bestaande uit gynaeco-

therapie en stamceltransplantatie voorkomen

De test met behulp van de echosonde is niet

logen en chirurgen, een maag-, darm- en

kan worden.

alleen sneller en goedkoper dan de tot nu toe

leverarts, een uroloog en een bekkenbodem-

gangbare hormoonbepalingen, maar in veel

fysiotherapeut. Door de nauwe samenwerking

omstandigheden voorspelde de echo het aan-

van deze specialisten, krijgt de patiënt al

tal gerijpte eitjes ook beter.

aan het einde van de ochtend een eensluidend behandeladvies. Bovendien kan de fysiotherapeut meteen tips meegeven voor training van de bekkenbodemspieren, waardoor medicatie, een operatie of ring vaak niet langer nodig is. Patiënten kunnen een afspraak maken via (020) 444 1190 (gynaecologie) of 444 1125 (maag-, darm- en leverziekten). Huisartsen kunnen het algemene nummer bellen.

Nieuw: poliklinische apotheek

Stamcellen uit vetweefsel herstellen kraakbeen

Sinds kort heeft VU medisch centrum een

SYNAPS

Op 28 februari hield bijzonder hoogleraar

tussenwervelschij-

universitaire poliklinische apotheek, geves-

Ruud Bank zijn oratie ‘Bouwen aan weefsels:

ven van patiënten

tigd in de hoofdhal van de polikliniek. Deze

nieuwe wijn in nieuwe vaten’. Binnen het

met lage rugpijn

is speciaal bedoeld voor patiënten die de

onderzoeksterrein tissue engineering onder-

te ‘repareren’ met

polikliniek bezoeken. Na bezoek aan een

zocht hij hoe een stamcel zich kan ontwikke-

behulp van een

specialist kunnen zij hier direct hun medicij-

len tot een kraakbeencel. Op dit moment

injectie. Ook artrose,

nen afhalen. Ook patiënten van de univer-

wordt nog gezocht naar de juiste samen-

gecompliceerde

sitaire huisartsenpraktijk (UHP) en andere

stelling van ingrediënten, om te zorgen dat

botbreuken,

patiënten kunnen er terecht. Het assortiment

de cellen zich in een bepaalde richting

beschadigde bloedvaten en sommige bind-

en de voorlichting zijn afgestemd op de

ontwikkelen en dat het nieuwe weefsel de

weefselaandoeningen zijn zo te behandelen.

specialistische behandeling van VUmc.

juiste stevigheid krijgt. Over een jaar of vijf is

Meer lezen? U kunt de oratie aanvragen

De poliklinische apotheek zal naast patiënten-

de techniek naar verwachting geschikt om

bij: [email protected].

zorg ook een bijdrage leveren aan onderzoek.

NUMMER 60

Knopen en hechten vereist een goede ooghandcoördinatie, omdat je alleen op een beeldscherm ziet wat je precies doet. Slechts door heel veel te oefenen word je er handig in. Chirurgen in opleiding die zich in laparo-

AGENDA Een selectie uit cursussen, symposia, congressen, promoties en oraties.

scopie willen verdiepen, kunnen tegenwoordig bij VUmc een masterclass volgen in

NIEUWS

Knopen en hechten voor gevorderden

17

laparoscopisch knopen en hechten. Het bijzondere van de workshop is dat de

NASCHOLINGSCURSUSSEN HUISARTSEN

20 - 22 juni 2007 Functionele hersenanatomie en brain

Elke tweede donderdag van de maand

imaging relevant voor neuropsychiatrische

van 17.30 - 20.30 uur

ziektebeelden

Locatie: OZW-gebouw, De Boelelaan

Locatie: VU medisch centrum

1109, Amsterdam

6 juli 2007

10 mei 2007

Symposium ‘New horizons in the characteriza-

Eetstoornissen, Greta Noordenbos en

tion and treatment of acute myeloid leukemia’

René Glijsteen

Aanvang 10.00 uur, Amstelzaal,

14 juni 2007

VU medisch centrum

LUTS, Ale Gercama

Meer info: www.VUmc.nl/hoi

CURSUSSEN/SYMPOSIA

PROMOTIES EN ORATIES VUMC

10 mei 2007

22 mei 2007

Casuïstiekcursus Psychogeriatrie

Promotie: Gerben Meynen

Locatie: Agora 1, Vrije Universiteit

Titel: ‘Neurobiological characteristics of

25 mei 2007

depression. Major depressive disorder versus

cursisten een draagbare oefenbox mee naar

Symposium ‘Memories in future perspective:

depression in Alzheimer’s disease’

huis krijgen. Gedurende zes tot acht weken

a hippocampus leaves the nest’

Aanvang 10.45 uur, Aula Vrije Universiteit

kunnen ze zich in hun vrije tijd de vaardig-

Ter gelegenheid van het afscheid van

22 mei 2007

heden eigen maken. Na afloop van die periode

prof. dr. M.P. Witter, directeur onderzoek-

Promotie: Maaike Langelaan

volgt een evaluatie. VUmc hoopt dat het

instituut ICEN.

Titel: ‘Quality of life of visually impaired

systeem een accreditatie krijgt, zodat alle

Aanvang 12.00 uur, Amstelzaal,

working age adults’

Nederlandse chirurgen in opleiding er straks

VU medisch centrum

Aanvang 13.45 uur, Aula Vrije Universiteit

mee kunnen oefenen.

Naast Menno Witter zullen ook

30 mei 2007

De eerstvolgende workshop vindt plaats

Edvard Moser (NTNU Trondheim),

Afscheidsrede: prof. dr. ir. T. Houtgast

op 24 oktober 2007. Neem voor meer

Fernando Lopes da Silva (UVA),

Titel: ‘Slechthorendheid en de bètaonderzoeker’

informatie contact op met Ron de Hoon,

Ysbrand van der Werf (NIN),

Aanvang 14.45 uur, Aula Vrije Universiteit

stafadviseur heelkunde, telefoon

Jaap Murre (UVA) en Richard Morris

30 mei 2007

(020) 444 4526, [email protected].

(University of Edinburgh) een

Oratie: prof. dr. ir. J.M. Festen

voordracht houden.

Titel: ‘Verstaan als uitdaging’

Meer info: Henk Groenewegen

Aanvang 15.45 uur, Aula Vrije Universiteit

Observatorium: buffer bij beddentekort

([email protected])

6 juli 2007

of Els Borghols ([email protected]).

Promotie: Bianca Goemans, MD

Voor patiënten die binnenkomen op de

15 en 18 juni 2007

Titel: ‘New horizons in the characterization

spoedeisende hulp, is niet altijd een bed

Cursus ‘Ethische dimensies van het

and treatment of acute myeloid leukemia’

beschikbaar op een geschikte zorgeenheid

mensgebonden onderzoek’

Aanvang 15.45 uur, Aula Vrije Universiteit

van VUmc. Deze patiënten worden nu bij

19 juni 2007

nacht en ontij overgeplaatst naar een ander

Foetale echocardiografie: ‘van vier-

ziekenhuis. Daarom is er nu een patiëntvrien-

kamerbeeld tot gecorrigeerde transpositie’

delijke tussenoplossing: het observatorium.

Cursus voor gynaecologen en arts-

Dit is sinds 2 april gevestigd op de afdeling

echoscopisten

oogheelkunde en biedt tijdelijke opvang

Locatie: Vrije Universiteit, Amsterdam

tot maximaal 20 uur. Tussen 15.30 uur en 8.00 uur ’s ochtends kunnen hier normal

care-patiënten worden opgenomen.



Voor meer nascholingscursussen, congressen, symposia en inschrijvingen, kijk op: www.VUmc.nl/paog Voor actuele informatie over promoties en oraties kijk op: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo MEI 2007

SYNAPS

18

PATHOLOGIE

ONDERZOEK NAAR LETSELOUDERDOM

EEN KWESTIE VAN LEVEN(D) OF DOOD In rechtszaken is het soms van doorslaggevend belang of een letsel vóór, tijdens of na het overlijden is toegebracht. Forensisch patholoog Frank van de Goot, werkzaam bij VUmc en het Nederlands Forensisch Instituut, ontwikkelde een methode die het mogelijk maakt de ouderdom van een wond vrij nauwkeurig vast te stellen.

E



Een man met een mes in zijn hand wordt dood aangetroffen met twee schotwonden; een in zijn borst en een in zijn hoofd. De gearresteerde verdachte beweert dat hij uit noodweer schoot. ‘Onderzoek aan de wonden leerde echter dat de wond in de borst zo’n anderhalf uur voor het intreden van de dood was veroorzaakt en de wond in het hoofd vlak voor dan wel tijdens het overlijden’, vertelt Van de Goot, die bij deze zaak betrokken was. ‘Daarmee geconfronteerd, bekende A dat hij na het eerste schot het huis had doorzocht. Toen hij na afloop merkte dat B nog leefde, schoot hij hem in het hoofd.’ Dit illustreert mooi hoe de ouderdom van letsels een belangrijke bijdrage kan leveren aan juridische reconstructies.

SYNAPS

NUMMER 60

‘Maar het nauwkeurig bepalen van het tijdstip waarop letsel is toegebracht, is toch een fluitje van een cent?’, zal de trouwe kijker van televisieseries als CSI nu opmerken. De werkelijkheid van de forensische pathologie is helaas een stuk weerbarstiger. Trouwens ook minder glamourvol, blijkt uit een aanblik van Van de Goots werkkamer in VUmc. ‘Dé manier om te weten wanneer een letsel is aangebracht, is te kijken naar de mate van wondherstel. Na een verwonding treedt immers, bij leven, een cascade aan processen in werking die uiteindelijk samen leiden tot wondheling. Er ontstaat een bloedstolsel, terwijl cellen in de wond allerlei factoren uitscheiden die afweercellen mobiliseren om de wond

schoon te maken en te ontdoen van kapot weefsel. Vervolgens gaan endotheelcellen delen en differentiëren tot nieuw weefsel. Als deze processen vergevorderd zijn, is dat een teken dat de wond geruime tijd voor het overlijden is ontstaan. Is het proces amper op gang gekomen, dan is de wond vlak voor of tijdens het overlijden ontstaan. Met de klassieke methodes, dat wil zeggen aan de hand van microscopische waarnemingen, was het slechts mogelijk een vrij grove indicatie te geven van de ouderdom van letsel. Met de methode die we nu hier in huis hebben ontwikkeld, gaat dat veel nauwkeuriger.’

Eiwitprofiel Van de Goot maakt gebruik van allerlei eiwitten die de cellen in de wond op verschillende tijdstippen van het proces van wondheling aanmaken. ‘Direct na de verwonding bijvoorbeeld maken de endotheelcellen een aantal zogeheten hechtmoleculen aan, die circulerende afweercellen lokken. Daarna verschijnen er ontstekingseiwitten en weer later moleculen, die kenmerkend zijn voor actieve fibroblasten die zich in de wond vormen. Van zo’n zestig eiwitten weten we inmiddels op welk tijdstip ze gemiddeld aanwezig zijn in de wond. Door het eiwitprofiel met een speciale keurings-

techniek na te gaan, kunnen we dus vrij goed inschatten wanneer een bepaald letsel werd toegebracht. Onze techniek is inmiddels nauwkeurig genoeg om een wetenschappelijk betrouwbaar onderscheid te kunnen maken tussen een aantal categorieën: van “lang na”, “kort na of tijdens”,”15 tot 30 minuten voor” tot “4 tot 8 dagen voor” of “langer dan 8 dagen voor” overlijden.’

PATHOLOGIE

19

Enthousiaste reacties

Van links naar rechts: CD62-P (P-selectine) op een normaal bloedvat. Lineaire aankleuring voor CD62-P, letsel van circa 30 minuten. Uitgebreide leukodiapedese, letsel van circa 2 uur. Standaard HE-kleuring, letsel van circa 1 uur.

Een wetenschappelijk betrouwbaar onderscheid is evenwel iets anders dan juridische zekerheid, voegt Van de Goot hier direct aan toe. ‘Onze techniek is nu gevalideerd aan de hand van zo’n vijfhonderd letsels. Dat levert bij lange na niet genoeg zekerheid op voor in de rechtszaal. Ter vergelijking: als de kans op een toevallige overeenkomst tussen het DNA-profiel van een verdachte en het aangetroffen DNA op de plaats van het delict 1 op 100.000 bedraagt, is dat genoeg reden voor juridische twijfel. Ik begrijp dat ook wel, het gaat tenslotte om iemands vrijheid. Daarom zullen we de betrouwbaarheid van onze techniek nu allereerst moeten vergroten door meer dateringen te doen en de bepaling uit te breiden met meer eiwitten. Want hoe méér karakteristieke eiwitten voor een bepaald tijdstip je kunt bepalen, des te geringer wordt de kans dat je er met de datering naast zit. Vooralsnog melden we altijd dat de bepaling deels gebaseerd is op experimentele technieken en dat er met enige terughoudendheid mee moet worden omgegaan.’ Desondanks toont de buitenwacht zich ook nu al enthousiast, is zijn ervaring: ‘Alle partijen tonen veel interesse. De politie ziet het als een fraai hulpmiddel om een zaak rond te krijgen. En het Openbaar Ministerie en de advocatuur willen graag weten hoe nauwkeurig de techniek is en wat je ermee kunt aantonen. Iedereen wil er natuurlijk zijn voordeel mee doen. Mijzelf interesseert het eigenlijk niet wie het meeste aan deze techniek heeft. Zolang ik de waarheidsvinding maar ten dienste sta.’ ‡ Lees meer over dit onderwerp in

Urgentiegeneeskunde en de Dood, J.J.L.M. Bierens, hoofdstuk 10 (ISBN13 978-90-35229-02-0).

MEI 2007

SYNAPS

TOEN & NU

20

Beeldvorming

In 1895 deed de in Duitsland geboren Wilhelm Conrad Röntgen een belangrijke ontdekking. Toen hij in zijn verduisterde laboratorium experimenteerde met een kathodestraalbuis, merkte hij dat er een nieuw soort stralen uit het apparaat kwam. Deze x-stralen, zoals hij ze noemde, gingen ‘door het vleesch van mensch en dier’. Zijn ontdekking, waarvoor hij in 1901 de Nobelprijs kreeg, betekende een drastische verandering voor de geneeskunde. Helaas werd ook de schadelijkheid van de röntgenstralen al snel duidelijk. De vroegste röntgenbuizen boden wat dat betreft weinig bescherming. In 1924 bracht Albert Bouwers van het Natuurkundig Laboratorium van Philips hier verbetering in met een vernieuwend product: de Metalix-buis. Deze compacte buis beschermde goed tegen röntgenstraling én hoogspanning. De veilige Metalix bracht het röntgenonderzoek binnen het bereik van andere medici, zoals longartsen, chirurgen en internisten.

Radioloog prof. dr. Kees van Kuijk: ‘Na de Tweede Wereldoorlog werden nieuwe technieken ontwikkeld die geen gebruik maakten van ioniserende straling, zoals echografie met ultrageluid en beeldvorming met behulp van magnetische resonantie. Zo kon de stralingsdosis voor patiënten aanzienlijk worden beperkt. Recente ontwikkelingen op het gebied van computertomografie met multidetectorringen en de komst van hybride apparatuur voor beeldvorming, zoals PET-CT, leveren een verbetering op qua snelheid en resolutie, maar brengen helaas weer

Meer weten over audiologisch onderzoek aan VUmc?

een verhóógde patiëntdosis met zich mee.

Kijk op www.VUmc.nl/kno/onderzoek

Ook de toepassing van steeds hogere veldsterkten bij magnetische resonantie roept vragen op rond de veiligheid van elektromagnetische straling, vooral bij (zeer) hoge veldsterkten. Zorg en aandacht voor stralen-

SYNAPS



hygiëne is weer helemaal terug op de agenda!’

De metalen en met lood afgedekte Metalix-röntgenbuis, 1924.



NUMMER 60