Lampiran II :Peraturan Bupati Sumenep Nomor : Tahun 2015 Tanggal :
I. KELENGKAPAN PENGAJUAN PENCAIRAN ALOKASI DANA DESA YANG DIKIRIM KE KECAMATAN : 1.
PERMOHONAN PENCAIRAN DARI KEPALA DESA KEPADA BUPATI
2.
BERITA ACARA MUSYAWARAH TENTANG PENGGUNAAN ADD
3.
BERITA ACARA MUSYAWARAH PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN
4.
KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG TIM PELAKSANA KEGIATAN DAN BENDAHARA DESA
5.
PENJABARAN/PROGRAM PENGGUNAAN DANA ADD
6.
RAB MASING-MASING KEGIATAN
7.
FOTOCOPY NO. REKENING KAS DESA An. BENDAHARA DESA DAN KEPALA DESA
8.
KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENUNJUKAN BANK PEMERINTAH
9.
KWITANSI PENERIMAAN BERMATERAI Rp. 6.000,-
10. PAKTA INTEGRITAS KEPALA DESA BERMATERAI Rp. 6.000,11. TAHAP I
TAHAP II & III
:
FOTOCOPY PERATURAN DESA TENTANG PERTANGGUNGJAWABAN APBDesa TAHUN SEBELUMNYA DAN FOTOCOPY APBDesa TAHUN BERJALAN.
:
- FOTOCOPY PERATURAN DESA TENTANG PERUBAHAN APBDesa (Jika ada perubahan). - SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA TENTANG TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN DANA ADD TAHAP SEBELUMNYA BERMATERAI Rp. 6.000,- LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP SEBELUMNYA
II. KELENGKAPAN PENGAJUAN PENCAIRAN ADD YANG DIKIRIM DARI KECAMATAN KE KABUPATEN : 1.
SURAT PENGANTAR DARI CAMAT KE BUPATI CQ KEPALA DPPKA BESERTA LAMPIRAN
2.
MELAMPIRKAN PERSYARATAN SEBAGAIMANA DALAM ROMAWI I DIATAS
3.
REKOMENDASI TIM VERIFIKASI / REKOMENDASI CAMAT
CONTOH PERMOHONAN PENCAIRAN DANA ADD
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ....................... KEPALA DESA ............................
EK SUM AR
Nomor Sifat Lampiran Perihal
Alamat.............................................Telp/Fax....................... Email :...........................Website:..................................
: : Penting : ..... : Permohonan Pencairan Dana ADD
Sumenep,.............................. Kepada Yth. Bapak Bupati Sumenep c.q. Camat........ diSUMENEP
Berdasarkan Peraturan Bupati Sumenep tanggal …...….. Nomor … Tahun 20… tentang Pedoman Umum dan Petunjuk Tehnis Pelaksanaan Alokasi Dana Desa, bersama ini mohon dicairkan dana Alokasi Dana Desa (ADD) tahap ..... sebesar Rp……………….Tahun Anggaran 20… , dengan berkas permohonan sebagaimana terlampir. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Desa
....................................
CONTOH PERMOHONAN PENCAIRAN DANA ADD
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN .....................
Alamat............................Telp/Fax........................... Email :...........................Website:................................
EK SUM AR
Sumenep,.............................. Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : :
.... Penting ..... Permohonan Pencairan Dana ADD Tahap .. Kec. .....
Kepada Yth. Bapak Bupati Sumenep c.q. Kepala DPPKA selaku PPKD Sumenep di-
Kab.
SUMENEP
Berdasarkan Peraturan Bupati Sumenep tanggal …...….. Nomor … Tahun 20… tentang Pedoman Umum dan Petunjuk Tehnis Pelaksanaan Alokasi Dana Desa, bersama ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut : 1. Bahwa terhadap berkas permohonan Alokasi dana Desa (ADD) telah dilakukan verifikasi kelengkapan dan kebenaran dokumen sesuai ketentuan yang berlaku; 2. Berkenaan hal tersebut, dimohon pencairan dana Alokasi Dana Desa (ADD) tahap ..... sebesar Rp……………….Tahun Anggaran 20… , dengan rincian sebagaimana terlampir. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya disampaikan terima kasih.
CAMAT ........................
....................................
Lampiran Surat Permohonan Pencairan Dana dari Camat Kepada Bupati Cq Kepala DPPKA
DAFTAR PENERIMA ALOKASI DANA DESA TAHAP ...... KECAMATAN .............. TAHUN ANGGARAN ........
NO
Nama Desa
No rekening desa
Nama Rekening
Jumlah
CAMAT ......................
....................................
CONTOH BLANKO RENCANA PENGGUNAAN DANA ADD NO 1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.2 1.3 1.4 1.5 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3 2.3.1 2.3.2 3 3.1
URIAN
VOLUME
Belanja Tidak Langsung Belanja Pegawai Belanja Penghasilan Kepala Desa Belanja Penghasilan Perangkat Desa Tunjangan BPD Insentif RT dan RW Iuran BPJS dll Belanja Belanja Belanja Belanja
Tetap tetap
Hibah Sosial Bantuan Keuangan Tidak Terduga
Belanja Langsung Penyelenggaraan Pemerintahan Pemerintahan Desa Peningkatan Sumber Daya Manusia aparatur desa Biaya operasional Tim Pelaksana Bidang Pemerintahan Belanja Modal Peralatan Kantor Desa Biaya perawatan kantor dan lingkungan Kantor Kepala Desa Biaya penyediaan data dan pembuatan pelaporan, serta pertanggungjawaban dll Pemberdayaan Masyarakat Rehap / Kantor Kepala Desa / Balai Desa Pembangunan/ biaya perbaikan sarana perekonomian desa Perbaikan / pembuatan jalan, talud/irigasi, jembatan dll Biaya Pemberdayaan usaha / ekonomi Biaya Pengadaan Pangan dll Pengeluaran Pembiayaan Penyertaan Modal BumDesa
SATUAN
JUMLAH (Rp)
KET
II. Format verifikasi oleh Tim Fasilitasi Kecamatan REKOMENDASI TIM VERIFIKASI RENCANA PENGGUNAAN ADD Kabupaten Kecamatan Desa
: : :
Cek list Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Rencana Penggunaan ADD
NO 1.
URAIAN Dokumen Pencairan Dokumen Pencairan a.
Pencairan Tahap Pertama sebesar 40%, dengan dilampiri : 1) Surat Permintaan Pembayaran (SPP) ADD dari Kepala Desa Kepada Bupati melalui Camat 2) Surat Pengantar Permintaan Pembayaran ADD dari Camat kepada Bupati cq. Kepala DPPKA 3) Peraturan Desa tentang APBDesa 4) Tanda terima yang ditandatangani oleh Kepala Desa diketahui camat; 5) Fotocopy buku rekening kas desa 6) Fotocopy Keputusan Bupati tentang pengesahan dan Pengangkatan Kepala Desa 7) Surat Keputusan Kepala Desa tentang Penunjukan Bendahara Desa 8) Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Pelaksana Kegiatan 9) Fotocopy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa 10) Fotocopy NPWP atas nama Bendahara Desa 11) Fakta integritas Kepala Desa
b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 40 %, dengan dilampiri : 1) Surat Permintaan Pembayaran (SPP) ADD dari Kepala Desa Kepada Bupati melalui Camat 2) Surat Pengantar Permintaan Pembayaran ADD dari Camat kepada Bupati cq. Kepala DPPK 3) Tanda terima yang ditandatangani oleh Kepala Desa diketahui camat 4) Fotocopy buku rekening kas desa 5) Dokumen Pengadaan barang dan Jasa sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangan yang berlaku 6) Pernyataan tanggungjawab ADD tahap sebelumnya 7) Laporan penggunaan dana tahap sebelumnya dilampiri dengan bukti pengeluaran yang sah c. Pencairan Tahap Ketiga, sebesar 20% (dua puluh per seratus) atau sisa dana dari penyaluran tahap sebelumnya 1) Surat Permintaan Pembayaran (SPP) ADD dari Kepala Desa Kepada Bupati melalui Camat; 2) Surat Pengantar Permintaan Pembayaran ADD dari Camat kepada Bupati cq. Kepala DPPKA; 3) Tanda terima yang ditandatangani oleh Kepala Desa diketahui camat; 4) Fotocopy buku rekening kas desa; 5) Dokumen Pengadaan barang dan Jasa sesuai
HASIL PEMERIKSAAN ADA TIDAK TIDAK ADA SESUAI SESUAI
6) 7)
dengan ketentuan Peraturan Perundangan yang berlaku Pernyataan tanggungjawab ADD tahap sebelumnya; dan Lampiran bukti transaksi
2
Berita acara hasil musyawarah Desa : ( 1 ) Berita acara tentang Penggunaan ADD ( 2 ) Berita acara tentang pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan (3) Surat Keputusan Kepala Desa tentang Tim Pelaksana Kegiatan (4) Foto kondisi fisik 0%, jika penggunaannya untuk fisik
3
Program Kegiatan ADD (RAB dan Penjabaran) ( 1 ) ……………………….. ( 2 ) ………………………….
6
Kwitansi Penerimaan Surat Pernyataan Menerima dan Bertanggung Jawab bermaterai (Pakta Integritas)
7 8
Fotocopy Peraturan Desa tentang APBDesa Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen rencana penggunaan ADD, serta hasil pembahasan bersama maka dapat di rekomendasikan sebagai berikut :
A B
LAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan bisa digunakan untuk mengajukan permohonan pencairan ADD * TIDAK LAYAK dan perlu diperbaiki oleh Desa * Catatan
Rekomendasi ini dibuat Pada Tanggal Dibuat oleh petugas Verifikasi NO
NAMA
JABATAN / UNSUR DARI Camat Sekcam Kasi Tapem .................. ...................
: : : KEDUDUKAN DALAM TIM Ketua Wakil ketua Sekretaris Anggota Anggota
MENGETAHUI CAMAT ..............................
*) Coret salah satu.
.......................................
TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4. 5. dst
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………….. KEPALA DESA …………..
Jl. ……….. No. ……. (0328) ………… Fax : ………….
…………………
BERITA ACARA RAPAT MUSYAWARAH DESA TENTANG PEMBAHASAN PERATURAN DESA TENTANG RANCANGAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA TAHUN ANGGARAN ..........
1. Nama Rapat
2. Agenda Rapat
3. Waktu Rapat 4. Tempat rapat 5. Peserta Rapat 6. PimpinanRapat 7. Kesimpulan Rapat
: Rapat Musyawarah Desa ........................ Kecamatan ........................ Kabupaten Sumenep tentang Pembahasan Rancangan APBDes Tahun anggaran ................ : Pembahasan/Musyawarah Desa ........................ Kecamatan ........................ Kabupaten Sumenep tentang Pembahasan Rancangan APBDes Tahun anggaran ............... : Hari : ........................ Tanggal : ..... ......................... Jam : ............. WIB. : Balai Desa ........................ Kecamatan ........................ Kabupaten Sumenep. : Kepala Desa, Sekretaris Desa, Perangkat Desa Lainnya, BPD dan Tokoh Masyarakat sebagaimana Daftar Hadir terlampir. : Kepala Desa ........................ Kecamatan ........................ Kabupaten Sumenep. : 1. Rapat Musyawarah Desa menyetujui dan sepakat Rancangan APBDes Tahun anggaran 20..... digunakan pada Kegiatan sebagaimana terlampir 2. Kegiatan dimaksud berdasarkan RKPDes yang sangat mendesak dan prioritas. 3. Menunjuk Tim Pelaksana Kegiatan sesuai bidangnya sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ................., …….. -………..- 20….. Pimpinan Rapat Kepala Desa ...................
Pencatat Rapat Sekretaris Desa
nama jelas
nama jelas
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………….. KEPALA DESA …………..
Jl. ……….. No. ……. (0328) ………… Fax : ………….
…………………
Kode Pos ………
DAFTAR HADIR RAPAT Hari Tanggal Jam Tempat Acara
NO
: : : : : Rapat Musyawarah Desa ........................ ........................ Kabupaten Sumenep tentang Rancangan APBDes Tahun anggaran ............... N
NAMA
JABATAN
Kecamatan Pembahasan
TANDA TANGAN
1
Kepala Desa
1.
2
Ketua BPD
3
Wakil Ketua
4
Sekretaris BPD
5
5.
6
Anggota BPD Anggota BPD
7
Anggota BPD
7.
8
Anggota BPD
9
Anggota BPD
10
Anggota BPD
11
Sekretaris Desa
12
Kaur Umum
13
Kaur Pembangunan
14
Kaur Keuangan
15
Kasi Pernc. & Prog
16
Kasi Pemerintahan
17
Kasi Kesra
18
Kadus …………
19
Tokoh Masyarakat
20
dst.
2. 3. 4. 6. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Kepala Desa………………….
NAMA JELAS
CONTOH
BERITA ACARA PELAKSANA
MUSYAWARAH
DESA
TENTANG
PEMBENTUKAN
TIM
SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN ALOKASI DANA DESA (ADD) TAHUN ANGGARAN ........................
Desa Kecamatan Kabupaten
:.............................................. :.............................................. : Sumenep
Pada hari ini ...................................... tanggal........................................ bulan.......... Tahun dua ribu ..................... bertempat di Balai Desa ............................. Kecamatan............................. Yang dihadiri oleh elemen masyarakat yang meliputi : unsur BPD, unsur LPM, unsur Perangkat dan Tokoh Masyarakat / RT / RW telah mengadakan musyawarah membahas rencana pembentukan Tim Pelaksana kegiatan, dengan Susunan kepengurusan Tim Pelaksana kegiatan sebagai berikut : 1. BIDANG PEMERINTAHAN NO
NAMA
JABATAN/UNSUR DARI
KEDUDUKAN DALAM TPK
Kepala Desa
Penanggungjawab
Sekdes
Koordinator PTPKD Bendahara
Kaur Keuangan Kasi Pemerintahan Tokoh Masyarakat LPMD
Ketua
LKM
Anggota
KETERANGAN
Anggota Anggota
2. BIDANG PEMBANGUNAN NO
NAMA
JABATAN/UNSUR DARI
KEDUDUKAN DALAM TPK
Kepala Desa
Penanggungjawab
Sekdes
Koordinator PTPKD Bendahara
Kaur Keuangan Kasi Pembangunan Tokoh Masy
Ketua
LPMD
Anggota
LKM
Anggota
Anggota
KETERANGAN
3. BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATAN NO
NAMA
JABATAN/UNSUR DARI
KEDUDUKAN DALAM TPK
Kepala Desa
Penanggungjawab
Sekdes
Koordinator PTPKD Bendahara
Kaur Keuangan Kasi Kemasyarakatan Tokoh Masyarakat LPMD
Ketua
LKM
Anggota
KETERANGAN
Anggota Anggota
4. BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT NO
NAMA
JABATAN/UNSUR DARI
KEDUDUKAN DALAM TPK
Kepala Desa
Penanggungjawab
Sekdes
Koordinator PTPKD Bendahara
Kaur Keuangan Kasi Pembangunan Tokoh Masyarakat LPMD
Ketua
LKM
Anggota
KETERANGAN
Anggota Anggota
Demikian berita acara ini dibuat atas dasar musyawarah dan mufakat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Sumenep,................................................... KEPALA DESA (Nama Jelas)
CONTOH KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG TIM PELAKSANA KEGIATAN
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ............... KEPALA DESA........................................................... Alamat..........................................Telp/Fax.............. Email :...........................Website:...................................
EK S UM A R
KEPUTUSAN KEPALA DESA…………………….. NOMOR: 188/ /KEP/…………………/20…. TENTANG TIM PELAKSANA KEGIATAN ALOKASI DANA DESA KABUPATEN SUMENEP KEPALA DESA................ Menimbang
:
a. bahwa untuk mendukung kelancaran dalam Pelaksanaan dan Pemanfaatan Alokasi Dana Desa Tahun 20.. agar terwujud dengan efektif, berdayaguna dan berhasilguna, perlu adanya Tim Pelakasana Kegiatan Alokasi Dana Desa; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Tim Pelaksana Kegiatan Alokasi Dana Desa Kabupaten Sumenep yang dituangkan dalam suatu Keputusan Kepala Desa.
Mengingat
:
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 t entang Desa; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; 3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa; 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa ; 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa; 6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pedoman Tata Tertib Dan Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa ; 7. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2006 Tentang Organisasi Pemerintah Desa; 8. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 22 Tahun 2006 Tentang Sumber Pendapatan Desa; 9. Peraturan Bupati Sumenep Nomor ….. Tahun 2015 tentang Pedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa. MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
Kesatu
:
Kedua
:
Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Alokasi Dana Desa Kabupaten Sumenep dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini. Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana diktum KESATU mempunyai tugas : a. menyusun rencana pelaksanaan kegiatan yang menjadi tanggung jawabnya; b. melaksanakan kegiatan dan/atau bersama Lembaga Kemasyarakatan Desa yang telah ditetapkan di dalam APBDesa;
c. d. e. f.
melakukan tindakan pengeluaran yang menyebabkan atas beban anggaran belanja kegiatan; mengendalikan pelaksanaan kegiatan; melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Desa; dan menyiapkan dokumen anggaran atas beban pengeluaran pelaksanaan kegiatan.
Ketiga
:
Dalam melaksanakan tugas, Tim sebagaimana Diktum diberikan honorarium sesuai ketentuan yang berlaku.
Keempat
:
Honorarium Tim Pelaksana Kegiatan dibebankan pada Alokasi Dana Desa.
Kelima
:
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : ……………………… pada tanggal : ………………………. KEPALA DESA……………..
(Nama Jelas Tanpa Gelar)
Kedua,
III. Format Penjabaran program kegiatan yang didanai Alokasi Dana Desa (ADD) PROGRAM KEGIATAN ALOKASI DANA DESA DESA : KECAMATAN : TAHUN : BIDANG : PEMERINTAHAN JUMLAH DANA : Rp.
NO.
URAIAN
DANA
1
2
3
RENCANA PENGGUNAAN TAHAP I TAHAP II TAHAP III 4 5 6
KET. 7
JUMLAH KEPALA DESA
KETUA TIM ……………….
PROGRAM KEGIATAN ALOKASI DANA DESA DESA : KECAMATAN : TAHUN : BIDANG :PEMBERDAYAAN MASYARAKAT JUMLAH DANA : Rp. NO.
URAIAN
DANA
1
2
3
RENCANA PENGGUNAAN TAHAP I TAHAP II TAHAP III 4 5 6
KET. 7
JUMLAH
KEPALA DESA
KETUA TIM BIDANG PEMBERDAYAAN
Catatan : Untuk uraian kegiatan baik bidang pemerintahan maupun bidang pemberdayaan masyarakat agar diperinci.
CONTOH RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) KEGIATAN RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BIDANG : PEMERINTAHAN KEGIATAN : ............................................... DESA : KECAMATAN : TAHAP/TAHUN : JUMLAH : NO
URAIAN
VOLUME
SATUAN
1
HARGA SATUAN
JUMLAH BIAYA
2 3 JUMLAH
Disetujui/mengesahkan Kepala Desa
Diverifikasi Sekretaris Desa
……………………………………
..........................
................., tanggal …………………. Pelaksana Kegiatan
…………………………………….
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) KEGIATAN : BIDANG PEMBERDAYAAN DESA : KECAMATAN : TAHAP/TAHUN : JUMLAH : NO
URAIAN
VOLUME
SATUAN
1
HARGA SATUAN
JUMLAH BIAYA
2 3 JUMLAH
Disetujui/mengesahkan Kepala Desa
Diverifikasi Sekretaris Desa
……………………………………
..........................
................., tanggal …………………. Pelaksana Kegiatan
…………………………………….
CONTOH KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENUNJUKAN BANK
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ............... KEPALA DESA.....................................
S UM
Alamat................................Telp/Fax.................... Email :...............................Website:.......................................
EK A R
KEPUTUSAN KEPALA DESA…………………….. NOMOR: 188/ /KEP/…………………/20…. TENTANG PENUNJUKAN BANK ............ (PEMERINTAH) SEBAGAI BANK PENYIMPAN SERTA PENCAIRAN DANA ALOKASI DANA DESA (ADD) TAHUN….. KEPALA DESA………….. Menimbang
:
a.
b.
Mengingat
:
bahwa untuk mendukung dan menunjang pelaksanaan Alokasi Dana Desa Tahun……. dan serta kelancaran dan kemudahan pelaksanaan penyimpanan dan pencairan dana Alokasi Dana Desa (ADD) tahun……….. maka perlu menunjuk Bank. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menunjuk Bank ... (Pemerintah) Sebagai Bank Penyimpan serta pencairan Dana Alokasi Dana Desa Tahun ... yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa ; 3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa; 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa ; 6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pedoman Tata Tertib Dan Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa ; 7. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2006 Tentang Organisasi Pemerintah Desa; 8. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 22 Tahun 2006 Tentang Sumber Pendapatan Desa; 9. Peraturan Bupati Sumenep Nomor ….. Tahun 2015 tentang Pedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa . MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
Kesatu
:
Menunjuk Bank ... (Pemerintah) Sebagai Bank Penyimpan serta Pencairan Dana Alokasi Dana Desa Tahun ....
Kedua
:
Penunjukan Bank ............ (Pemerintah) sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu adalah untuk kelancaran dalam pelaksanaan dan pencairan dana Alokasi Dana Desa (ADD) Desa…. Kecamatan….. Tahun Anggaran …….
Ketiga
:
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : ……………………… pada tanggal : ………………………. KEPALA DESA……………..
(Nama Jelas Tanpa Gelar)
CONTOH KWITANSI PENERIMAAN ALOKASI DANA DESA (ADD)
Kwitansi Nomor. Sudah terima dari
: BUPATI SUMENEP cq Kepala DPPKA Kabupaten Sumenep selaku PPKD
Jumlah Uang
: (ditulis dengan huruf)
Buat Pembayaran,
Dana bantuan
Keuangan Alokasi Dana Desa (ADD) tahap.....
Tahun.......... untuk Desa ............... Kecamatan................................................................... Terbilang Rp. Mengetahui CAMAT ..............…………….
Setuju dibayar, BENDAHARA PENGELUARAN PPKD
Sumenep…………..20… Yang menerima Bendahara Desa………… Materai 6000
..............................
Keterangan : - Dibuat rangkap 4 (empat) lembar ke satu bermaterai Rp.6.000,Format Kwitansi Lainnya : a. Kwitansi yang dibuat oleh Bendahara Desa Contoh :
Kwitansi Nomor. Sudah terima dari
: Bendahara desa .............. ( Selaku Bendahara TPK Desa)
Jumlah Uang
: (ditulis dengan huruf)
Buat Pembayaran, .................................................................................................... .......... ............................................................................................................................. ........................ ............................................................................................................................. ...................... Yang Menerima Terbilang Rp.
Mengetahui
Disetujui
Disetujui
Lunas di Bayar
Kepala Desa
Ketua TPK Bidang . .
Ketua Tim
Tgl........................
Pengelola Kegiatan
Bendahara Desa
CONTOH TANDA TERIMA NOMOR BKU : ................ TANDA TERIMA HONORARIUM TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK) BIDANG : ................................. KEGIATAN : .............................. NO
NAMA
KEDUDUKAN DALAM TPK
1
2
3
JUMLAH HONOR (Rp)
PPh (Rp)
4
5
JUMLAH YANG DITERIMA (Rp) 6 (4-5)
TANDA TANGAN 7
JUMLAH
Sumenep, ......................... MENGETAHUI,
Lunas dibayar
KEPALA DESA
Ketua TPK
Bendahara desa,
----------------------------
------------------------------
---------------------------
CONTOH TANDA TERIMA ONGKOS KERJA NOMOR BKU : ................ TANDA TERIMA ONGKOS KERJA BIDANG : ................................. KEGIATAN : .............................. NO
NAMA
KEDUDUKAN DALAM PEKERJAAN
1
2
3
JUMLAH HOK (HARI/ORANG /KERJA)
JUMLAH ONGKOS (Rp)
4
5
JUMLAH YANG DITERIMA (Rp) 6 (4X5)
TANDA TANGAN 7
JUMLAH Sumenep, ......................... MENGETAHUI,
Lunas dibayar
KEPALA DESA
Ketua TPK
Bendahara desa,
----------------------------
------------------------------
---------------------------
S UM
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ............... KEPALA DESA...............................................
EK A R
Alamat............................Telp/Fax..................... Email :..........................Website:.................................. PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: XXXX
Jabatan
: KEPALA DESA/ PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN
Alamat
: RT..... RW..... DESA.... KECAMATAN......
Dalam rangka program Alokasi Dana Desa sebesar Rp........................... dengan ini menyatakan : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas dana yang kami terima, serta akan dipergunakan sesuai dengan usulun secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pakta integritas ini, kami bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana. Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenarnya dengan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumenep, ........................... Yang Menyatakan Kepala Desa ........................
MATERAI 6000 ………………………..
S UM
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ............... KEPALA DESA...................................
Alamat.................................Telp/Fax............... Email :........................Website:........................
EK A R
PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN DANA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: XXXX
Jabatan
: KEPALA DESA/ PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN
Alamat
: RT..... RW..... DESA.... KECAMATAN......
dengan ini kami menyatakan bahwa Alokasi Dana Desa (ADD) yang kami terima sebesar Rp. ................, telah digunakan sesuai peruntukannya sebagaimana usulan, dan kami bertanggung jawab atas penggunaan dana dimaksud. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Sumenep, ........................ Yang Menyatakan Kepala Desa ........................
MATERAI 6000
………………………..
IV Format Pelaporan kegiatan : LAPORAN BERKALA ALOKASI KEGIATAN DESA KECAMATAN BULAN TAHAP TAHUN NO.
URAIAN
1
2
ANGGARAN (Rp) 3
DANA DESA : BIDANG ............................ : : : : :
REALISASI BELANJA (Rp) 4
SISA (Rp.) 5
KET. 6
Bukti-bukti surat pertanggungjawaban (SPJ) beserta bukti pendukung asli detail pelaksanaan anggaran kegiatan kami simpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan baik dari instansi pemberi dana maupun pihak pengawas fungsional dan aparatur yang berwenang.
MENGETAHUI KEPALA DESA
......................................................................... KETUA TIM BIDANG ............................
LAPORAN AKHIR ALOKASI DANA DESA KEGIATAN : BIDANG ............................................. DESA : KECAMATAN : TAHAP : TAHUN :
NO.
JENIS KEGIATAN
DANA (Rp.)
PERMASALAHAN YANG DIHADAPI
PEMECAHAN MASALAH
PENCAPAIAN
PARTISIPASI MASY/ DANA SWADAYA (Rp)
KET.
1
2
3
4
5
6
7
8
Bukti-bukti surat pertanggungjawaban (SPJ) beserta bukti pendukung asli detail pelaksanaan anggaran kegiatan kami simpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan baik dari instansi pemberi dana maupun pihak pengawas fungsional dan aparatur yang berwenang.
MENGETAHUI KEPALA DESA
............................................................................................. KETUA TIM BIDANG ...................................
CONTOH PRASASTI/PAPAN INFORMASI PROYEK :
ALOKASI DANA DESA (ADD) _________________________________________
DESA : KECAMATAN: KABUPATEN : KEGIATAN VOLUME LOKASI SUMBER DANA
: : : :
PELAKSANA : WAKTU PELAKSANAAN :
………………………… ………………………… SUMENEP ……………………………………………….. P = ……… L = ……… T = ……...........… Jl. ……… RT/RW ……… DSN …....…… ADD = Rp. ……..…… SWADAYA = Rp. ………….......… JUMLAH = Rp. ………….......… TIM PELAKSANA BIDANG ……………… …. ………… 20….. s/d …..... … 20…....
BUPATI SUMENEP
Dr. KH. A. BUSYRO KARIM, M.Si
