LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Calon Responden Penelitian Di Tempat Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: Feri Cahyo Utomo
NIM
: 462010010
Adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga yang sedang mengadakan penelitian dengan judul Pengaruh Pemberian Air Rebusan Daun Salam (Syzgium polyanthum) Terhadap Penurunan Kadar Asam Urat Pada Lansia Di Tegalsari Salatiga. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi saudara sebagai responden, kerahasiaan informasi yang diberikanakan dijaga dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Penelitian ini dilakukan dengan memberikan kuisioner kepada saudara. Jika saudara bersedia menjadi responden dan dilakukan pemeriksaan kadar asam urat, maka saya mohon untuk menandatangani persetujuan dan mengisi kuisioner yang telah disediakan. Akan tetapi apabila saudara tidak bersedia menjadi responden, maka saudara diperbolehkan untuk tidak ikut dalam penelitian ini. Atas perhatian dan kesediaan saudara, saya ucapkan terima kasih. Penanggung Jawab Penelitian
Feri Cahyo Utomo
61 Lampiran 4 Lembar Persetujuan Menjadi Responden
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN Yang bertandatangan dibawah ini, saya : Nama
:
Umur
:
Alamat
:
( Inisial ) tahun
Menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa S1 Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga yang sedang melakukan penelitian dengan judul “Pengaruh Pemberian Air Rebusan Daun Salam (Syzgium polyanthum) Terhadap Penurunan Kadar Asam Urat Pada Lansia Di Tegalsari Salatiga“. Saya memahami bahwa dalam penelitian ini tidak ada unsur yang merugikan, untuk itu saya setuju dan bersedia menjadi responden dengan menandatangani persetujuan ini.
Salatiga,
2014 Responden,
( Tanpa Nama )
62 Lampiran 5 Kuisioner
LEMBAR KUISIONER A. Data Demografi. Petunjuk Isian : Jawablah pertanyaan berikut ini dengan melingkari jawaban pada pilihan yang mewakili jawaban saudara.
Nomor Responden :……………. Tanggal pengisian :…………… 1. Jenis kelamin : 1. Pria 2. Wanita 2. Usia : 1. 60 – 70 tahun 2. 71 – 80 tahun 3. > 80 tahun
63 Lampiran 6 Hasil Pemeriksaan Asam Urat
LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN KADAR ASAM URAT MENGGUNAKAN BENECHECK
A. Identitas Responden : Nama
:
Tangggal
:
Waktu
:
(Inisial )
B. Asam Urat Pre test : …………… mg/dL Post test : …………... mg/dL
Peneliti
Feri Cahyo Utomo
64 Lampiran 7 SOP Pemeriksaan Asam Urat SOP PEMERIKSAAN ASAM URAT DENGAN BENECHECK 1. Pemeriksa melakukan cuci tangan, mengidentifikasi pasien dan memberikan informasi seperlumya. 2. Siapkan peralatan yang diperlukan :
Alat pengukur asam urat
Usap antiseptic
Sarung tangan sekali pakai
Lanset
Plester / band-aid
Strip asam urat
3. Pakai sarung tangan 4. Bersihkan jari tangan pasien dengan usap antiseptic dan biarkan mongering. 5. Gunakan lanset untuk menusuk sisi distal jari tangan pasien untuk mendapatkan setetes darah,. Teteskan darah diatas strip asam urat tanpa mengotorinya. 6. Siapkan specimen darah sesuai dengan instruksi pabrik. 7. Perhatikan waktu dan baca skala. 8. Usap jari tangan pasien dengan usap antiseptic. 9. Pasang band-aid di jari pasien. 10. Lepas dan buang sarung tangan sekali pakai. 11. Catat hasil pemeriksaan di lembar hasil pemeriksaan.
65 Lampiran 8 Hasil Uji Normalitas Data Kelompok Perlakuan
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test pre N
post 15
15
Mean
7.0800
6.4933
Std. Deviation
.52942
.56879
Absolute
.173
.105
Positive
.085
.100
Negative
-.173
-.105
Kolmogorov-Smirnov Z
.671
.407
Asymp. Sig. (2-tailed)
.759
.996
Normal Parametersa
Most Extreme Differences
a. Test distribution is Normal.
66
Lampiran 9 Hasil Uji Normalitas Data Kelompok Kontrol One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test pre N
post 15
15
Mean
6.9000
6.9200
Std. Deviation
.72605
.69611
Absolute
.194
.224
Positive
.194
.224
Negative
-.167
-.150
Kolmogorov-Smirnov Z
.750
.868
Asymp. Sig. (2-tailed)
.627
.439
Normal Parameters
a
Most Extreme Differences
a. Test distribution is Normal.
67
Lampiran 10 Hasil Uji Statistik Penelitian Kelompok Perlakuan
Paired Samples Statistics Mean Pair 1
N
Std. Deviation
Std. Error Mean
pre
7.0800
15
.52942
.13670
post
6.4933
15
.56879
.14686
Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence Interval of
Mean Pair 1 pre post
.58667
Std.
Std. Error
Deviation
Mean
.28502
.07359
the Difference Lower .42883
Upper
Sig. (2t
.74451 7.972
df 14
tailed) .000
68
Lampiran 11 Hasil Uji Statistik Penelitian Kelompok Kontrol
Paired Samples Statistics Mean Pair 1
N
Std. Deviation
Std. Error Mean
pre
6.9000
15
.72605
.18746
post
6.9200
15
.69611
.17974
Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence Interval
Mean Pair 1 pre post
-.02000
Std.
Std. Error
Deviation
Mean
.12071
.03117
of the Difference Lower -.08685
Upper
Sig. (2t
.04685 -.642
df 14
tailed) .531
69
Lampiran 12
Absensi Keteraturan Responden Meminum Air Rebusan Daun Salam Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
No
Hari / Tanggal
Telah Meminum Air
TTd Anggota
Rebusan Daun Salam
Keluarga
(Ya / Tidak)
70
Lampiran 13
Hasil Pemeriksaan Asam Urat pre dan post pada Kelompok Perlakuan
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jenis USIA Kelamin 61 P 62 P 62 P 64 P 64 P 66 L 68 L 69 L 70 P 72 L 73 P 73 P 75 L 81 L 81 P Jumlah Rata-rata
