LAMPIRAN 1 . MASTER TABEL PENELITIAN Dr. DONALD BOY P PURBA No uru t 1 2
L / P L L
U M R 62 59
Tgl Msk
Diagnosa
Sens
TD
Tmp 36,8 36,8
H R R R 78 22 84 28
30/4 10/5
CM CM
120/80 110/80
3 4 5 6 7 8 9 10
P L L L P P L L
19 50 52 30 53 20 27 30
7/5 8/5 1/5 9/5 30/4 30/4 30/4 1/5
Pneumonia Ulcus diabeticum Pneumonia Pneumonia Pneumonia Collitis infeksi Pneumonia Pneumonia Pneumonia Pneumonia
CM CM CM CM CM CM CM CM
11
P
17
19/4
ISK
12 13 14 15 16
P L L L P
42 49 43 69 59
30/4 6/5 7/5 28/4 4/5
17 18 19 20
P P P L
62 45 65 63
30/4 24/4 1/5 3/5
21 22 23 24
P L L L
25
CRP
PCT
Kultur
13 13,7
11800 11400
57700 43700
0,57 0,19
‐ ‐
37,4 37,8 38 36,5 37,8 36,9 36,0 36,9
88 76 90 80 88 86 90 90
32 28 20 20 22 22 22 26
CM
110/70 110/80 140/80 110/70 130/70 150/90 160/90 150/10 0 110/60
9,8 9,4 10,5 10,7 8,7 10,7 9,8 9,2
12690 13500 20200 17000 15300 17100 20700 4800
17800 >100000 >100000 42200 17400 5700 >100000 30500
1,09 0,95 2,12 0,08 0,62 0,13 1,94 0,27
‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
36,7
90 20
10,2
40000
1400
0,57
36,5 36,8 36,3 37,2 38,7
84 90 88 84 76
22 32 22 20 24
11,8 9,9 11,9 11,6 11,4
13600 15500 19200 9300 22600
47600 3300 5700 29800 >100000
0,09 0,47 0,22 0,09 1,52
Pseudo monas ‐ ‐ ‐ ‐ ‐
PGOI Pneumonia PGOI Pneumonia Gangren diabeticum Pneumonia Pneumonia PGOI ISK
CM CM CM CM CM
110/80 120/70 140/80 140/70 110/70
CM CM CM CM
130/70 100/60 140/70 120/80
37,2 37,1 36,7 38,1
90 90 86 90
24 22 28 24
10,9 10,7 11,3 12,4
16400 6800 14900 17600
>100000 >100000 64300 64000
4,88 4,92 3,51 2,69
CM CM SPR CM
110/80 120/60 120/70 130/80
37,1 37,9 38,4 38,6
26 24 32 34
13,7 11,6 11,9 8,4
14100 13600 33100 14470
2400 >100000 15800 >100000
1,19 5,51 4,9 3,6
Sepsis
CM
130/70
39,4
30
13,9
14900
48200
2,23
‐
21/4
Urosepsis
CM
110/80
38,7
34
10,7
18200
41500
2,49
‐
69
22/4
Sepsis
CM
100/70
38,9
34
13
16900
0,4
4,99
‐
L
62
2/5
Sepsis
CM
130/90
38,2
32
7,9
18700
>100000
5,48
‐
29 30
P L
63 51
14/5 11/5
Sepsis Severe sepsis
100/60 100/70
38,5 40
35 38
8,2 14,9
13040 8550
>100000 <0,300
7,1 7,11
‐ ‐
31
P
63
4/5
Severe sepsis
CM KOM A CM
90/70
38,3
36
9,6
18600
>100000
6,3
‐
32
P
24
3/5
Severe sepsis
APTIS 100/60
39,3
36
9,2
36400
60800
5,62
‐
33
L
47
8/5
Severe sepsis
80 92 96 10 2 12 0 10 2 10 0 10 5 98 11 8 13 4 11 6 12
‐ ‐ ‐ S. epider midis ‐ ‐ ‐ ‐
19 28/4 71 28/4 61 29/4 36 4/5
ISK Sepsis Sepsis Sepsis
P
79
5/5
26
L
62
27
P
28
36
8,9
2400
>100000
5,64
K.pneu
CM
110/70
38,5
HB
WBC
Universitas Sumatera Utara
34
P
22
8/5
Severe sepsis
35
L
62
5/5
36
P
24
37
L
38
CM
100/70
37,8
Severe sepsis
SMNL 110/80
38,4
8/5
Shock sepsis
APTIS
90/60
38,8
34
3/5
Shock sepsis
CM
90/70
39,6
L
48
11/5
Shock sepsis
CM
80/60
38,7
39
L
55
4/5
Shock sepsis
SPR
90/60
38,5
40
L
52
6/5
Shock sepsis
CM
80/60
39,9
41
P
36
28/4
Shock sepsis
APTIS
80/40
38,8
42
L
60
29/4
Shock sepsis
APTIS
80/50
39,4
6 12 0 11 8
34
8,9
1650
61100
6,02
37
8,74
13500
>100000
7,37
11 2 11 4 12 0 12 4
34
8,13
5780
>100000
20,6
35
7,9
25400
>100000
100
32
8,8
11700
>100000
20,3
38
7,8
10500
98,2
18,8
12 0 12 0
36
8,4
19800
>100000
47,4
38
8,82
28600
26300
91,1
36
7,1
20300
>100000
14,8
12 4
Universitas Sumatera Utara
monia Pseudo monas S. pneumo nia Enterob acter S.arizon ae ‐ S. sapropy ticus ‐ E. aerogen es Pseudo monas
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Bapak/Ibu Yth, Nama saya Dr.Donald Boy P Purba, saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya
sedang
meneliti
Kadar
Procalcitonin
sebagai
marker
hubungannnya dengan derajat keparahan sepsis.Kadar Procalcitonin meningkat pada keadaan sepsis sebagai respon inflamasi tubuh terhadap adanya infeksi bakteri yang terjadi dan berhubungan dengan derajat keparahan sepsis. Mengingat bahwa angka kematian akibat sepsis di Indonesia masih cukup tinggi maka diperlukan alat bantu diagnostic yang mampu menegakkan diagnose sepsis dengan cepat dan tepat. Kultur darah sebagai standar baku penegakan diagnosa sepsis ternyata butuh waktu beberapa hari dan hasilnya tidak selalu positif, sementara kita berlomba dengan waktu untuk segera memberikan terapi kepada pasien sepsis. Dalam hal inilah kita memerlukan pemeriksaan procalcitonin untuk dapat menegakkan diagnosa sepsis dengan cepat dan tepat. Hal inilah yang menjadi latar latar belakang timbul keinginan untuk melakukan penelitian mengenai procalcitonin pada sepsis.
Universitas Sumatera Utara
Adapun tujuan penelitian ini untuk mengetahui apakah Kadar Procalcitonin dapat digunakan sebagai marker dan hubungannya dengan derajat keparahan sepsis. Sedangkan manfaat penelitian ini adalah dengan mengetahui kadar Procalcitonin dapat digunakan sebagai marker dan berhubungan dengan derajat keparahan sepsis maka diagnosis dan penataksanaan sepsis menjadi lebih cepat dan tepat . Pada penelitian ini, saya akan melakukan pengambilan specimen darah. Selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan kadar Procalcitonin dan juga pemeriksaan tambahan lainnya seperti darah lengkap. Kadar CReactive Protein dan kultur.. Dari data ini akan dianalisa dan dicari hubungannya apakah Procalcitonin dapat digunakan sebagai marker sepsis dan hubungannya dengan derajat keparahan sepsis. Penelitian ini tidak berbahaya,tetapi dapat timbul komplikasi ringan setelah pengambilan darah seperti pembengkakan (hematom) dan infeksi ringan dan akan segera hilang jika diberikan obat-obatan penghilang infeksi dan anti pembengkakan (hematom) .Namun hal ini jarang terjadi .Biaya penelitian untuk pemeriksaan laboratorium dan obat-obatan ini tidak dibebankan kepada bapak/ibu tetapi akan ditanggulangi oleh peneliti, jamkesmas serta askes. Partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat suka rela, tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun dan data kerahasian bapak/ibu akan dijamin. Apabila bapak/ibu menolak berpartisipasi dalam penelitian ini, maka bapak/ibu tidak kehilangan hak sebagai pasien.
Universitas Sumatera Utara
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang terpilih sebagai suka rela dalam penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian ini yang telah dipersiapkan. Terima
kasih
saya
ucapkan
kepada
bapak/ibu
yang
telah
berpartisipasi dalam penelitian ini. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka bapak/ibu dapat menghubungi saya, Dr. Donald Boy P Purba, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, telp. 77034400 atau 081263566909. Terima kasih.
Medan, …………./……………/2010 Hormat saya,
(Dr. Donald Boy P Purba)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3 LEMBAR PERSTUJUAN SETELAH PENJELASAN ( “INFORMED CONSENT” ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………..
Umur
: ……… Tahun
Jenis Kelamin
: ……………………..
Alamat
:
…………………………………………………...………… Selaku pasien / keluarga terdekat pasien (ayah / ibu / istri / suami / anak / lain-lain sebutkan: …………………….……..) dari pasien : Nama
: …………………………………………..
Umur
: ……… Tahun
Jenis Kelamin
: ……………………..
Alamat
:
…………………………………………………...………… Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka
dengan
penuh
kesadaran
dan
tanpa
paksaan
Saya
menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Bila Saya ingin mendapatkan penjelasan lebih lanjut Saya akan bisa mendapatkannya dari dokter peneliti. Medan, ............/............./ 2010 Peneliti
( dr. Donald Boy P Purba)
Peserta Penelitian
(………………...……….….)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4. PERSETUJUAN KOMITE ETIK
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI Nama
: dr. Donald Boy P Purba
Tempat / tanggal lahir : Sabang, 12 Maret 1973 Agama
: Kristen Protestan
Alamat kantor
: Fakultas Kedokteran USU, Jl. Dr. Mansyur No. 5, Medan Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP H Adam Malik Medan Jl. Bunga Lau No.17 Medan Tuntungan
No. Telepon/Fax
: (061)8211045;8210555/ (061) 836300
Alamat Rumah
: Komplek TNI AU Karangsari I Jl. Dadali No: 93, Medan
No Telepon
: (061) 7869795
Handphone
: 081263566909
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT PENDIDIKAN NO
NAMA SEKOLAH
LAMA PENDIDIKAN
TEMPAT
1.
SD Angkasa I
1979 – 1985
Medan
2.
SMP Negeri 1 Medan
1985- 1988
Medan
3.
SMA Negeri 1 Medan
1988 - 1991
Medan
4.
Fakultas Kedokteran USU
1991 - 1998
Medan
5.
PPDS Ilmu Penyakit Dalam
2007 - Sekarang
Medan
RIWAYAT PEKERJAAN 1. Dokter PTT di Puskesmas Semerap, Kecamatan Keliling Danau, Kabupaten Kerinci, Jambi 1999 – 2001 2. Dokter PNS di Puskesmas Semerap, Kecamatan Keliling Danau, Kabupaten Kerinci, Jambi 2003-2007 KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) 2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) KURSUS /PENATARAN 1. Pendidikan dan Pelatihan Pra Tugas Dokter PTT, Jambi, 1999 2. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III Angkatan IV Tahun 2003
Universitas Sumatera Utara
KARYA ILMIAH 1. Donald Boy P Purba, Tunggul Ch Sukendar. Sindroma Nefrotik pada pengguna Krim Pemutih Wajah. Kongres Pernefri X & Annual Meeting 2008. Bandung, 28-30 November2008. 2. Donald Boy P Purba, Dumawan Parhusip, Zuhrial Zubir, E N Keliat, Alwinsyah Abidin . Kadar C- Reactive Protein pada penderita PPOK eksaserbasi. Kongres Nasional XIV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
(KOPAPDI XIV, 2009 ). Jakarta, 11-14
November 2009. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH 1.
Peserta DHF Course II. Medan, 24 Pebruari 2007.
2.
Peserta Workshop Shock and DVT. Medan, 7 Maret 2007.
3.
Panitia Pertemuan ilmiah Tahunan VIII 2007 Departemen ilmu Penyakit Dalam FK USU. Medan, 8-10 maret 2007.
4.
Panitia dan Peserta Workshop ECG in Daily Practice. Medan, 14 April 2007.
5.
Peserta Road Show PAPDI 2007 dengan symposium which Anti Hypertension’s giving SMART Solution for Asian? . Medan, 14 April 2007.
6.
Peserta Simposium era Baru Pengunaan Probiotic. Medan, 28 April 2007.
Universitas Sumatera Utara
7.
Peserta
Simposium
Trombosis-hemostasis
Regional
Pertama
dengan tema: Meningkatkan Peran Trombosis-Hemostasis Dalam Multi Disiplin Ilmu Kedokteran. Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia. Medan, 1-2 Mei 2007 8.
Peserta Simposium Diabetes, The Vitamin & Mineral Antioxidans Connection. Medan, 26 Mei 2007.
9.
Peserta The 4th new trend in cardiovascular management. Medan, 15-16 Juni 2007
10. Peserta Simposium Current Issues in the Management of Gastritis and Gastropathy. Medan 9 Juni 2007. 11. Peserta The 4th New Trend in Cardiovascular Management. Medan, June, 15-16th 2007. 12. Peserta Workshops hepatitis & symposium, gastroenterohepatologi update V 2007. Medan, 09-10 November 2007 13. Peserta PAPDI Road Show 2008 Eli Lilly Training For Excellence. Medan, 26 Januari 2008 14. Peserta Workshop Update in Insulin Treatment. Medan, 12 April 2008 15. Peserta Workshop Hemostasis & Thrombosis Dan Penatalaksanaan Demam Dengue. Medan, 14 April 2008. 16. Peserta Workshop How to Choose an Appropriate OAD. Medan, 15 April 2008.
Universitas Sumatera Utara
17. Peserta dan Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara New Era In Therapeutic Options. Medan, 17-19 April 2008. 18. Peserta workshop disfungsi tiroid, PERKENI. Medan, 24-25 Mai 2008 19. Peserta Fucoidan, Nature’s way for faster peptic ulcer healing. Medan,14 Juni 2008. 20. Peserta Symposium of Venous Thromboembolism. Medan, 26 Juli 2008. 21. Peserta Festschrift Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH. Medan, 10 November 2008. 22. Peserta Pertemuan Ilmiah Nasional Reguler (IX) PATOBIOLOGI dengan tema : New Paradigma in Pathobiology of Human Disease and Management. PERHIMPUNAN PATOBIOLOGI INDONESIA (PPI)
FAKULTAS
KEDOKTERAN
USU
MEDAN.
Medan,
23
November 2008. 23. Peserta KONAS X PERNEFRI & Annual Meeting 2008. Bandung, 2830 November 2008. 24. Pembicara KONAS X PERNEFRI & Annual Meeting 2008. Bandung, 28-30 November 2008. 25. Peserta Simposium PIT X. Medan 23-25 April 2009 26. Peserta scientific meeting attaining greater BP reduction and organ protection. Medan 01 Agustus 2009.
Universitas Sumatera Utara
27. Peserta Kongres Nasional XIV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XIV, 2009). Jakarta, 11-14 November 2009. 28. Pembicara Kongres Nasional XIV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XIV, 2009). Jakarta, 11-14 November 2009. 29. Peserta Pertemuan Nasional V Jaringan Bioetika dan Humaniora Kesehatan Indonesia (JBHKI). Medan, 15-16 Desember 2009. 30. Peserta Roadshow Ilmiah PB PAPDI dengan tema : Penggunaan Testosteron pada Aging Male. Medan, 6 Maret 2010. 31. Peserta Workshop Diabetes and It’s Complications. Examining Issues at Forefront : Acclerated Atherosclerosis Process. Bali, 12-14 Maret 2010. 32. Peserta The 1st Medan Respiratory Care Meeting Annually MERCY 2010. Medan, 19-21 Maret 2010.
Universitas Sumatera Utara
