LAMPIRAN 1 KUESIONER KARAKTERISTIK SAMPEL A. Identitas Sampel Nama
:
Umur
:
BB
:
TB
:
Pendidikan terakhir
:
Lama Bekerja
:
Unit Kerja
:
Jabatan
:
No HP
:
B. Menstruasi 1. Usia awal menstruasi
:…………………………………
2. Lama siklus menstruasi (jarak anatar menstruasi): a. < 25 hari
b. 25 – 30 hari
c. > 30 hari
3. Jadwal menstruasi (siklus haid) : a. Awal bulan pertama (10 hari pertama) b. Tengah bulan c. Akhir bulan (10 hari terakhir) 4. Keteraturan jadwal menstruas
:
a. Selalu tepat waktu b. Datang lebih awal dari biasanya c. Datang terlambat, selama…………..hari 5. Lama menstruasi : a. < 3 hari
b. 3 – 9 hari
c. > 9 hari
6. Apakah setiap menjelang menstruasi merasakan keluhan-keluhan tertentu?
-
Jenis Keluhan Sakit kram di bawah perut Sakit kepala/pusing Mual Muntah Sakit pada payudara Sakit pinggang Lesu Jerawat Lebih emosional Lain-lain, sebutkan,…
Selama……… hari menjelang menstruasi Selama……… hari menjelang menstruasi Selama……… hari menjelang menstruasi Selama……… hari menjelang menstruasi Selama……… hari menjelang menstruasi Selama……… hari menjelang menstruasi Selama……… hari menjelang menstruasi Selama……… hari menjelang menstruasi Selama……… hari menjelang menstruasi Selama……… hari menjelang menstruasi
7. Apakah keluhan tersebut mengganggu aktivitas anda? a. Ya
b. tidak
c. kadang-kadang
8. Jika ya/ kadang-kadang, apa yang anda lakukan untuk mengatasi keluhan tersebut? a. Istirahat/berbaring b. Mengompres perut dengan air hangat c. Minum obat d. Mengonsumsi suplemen e. Mengatur makanan f.
Lainnya, sebutkan……………..
9. Apakah anda mengkonsumsi obat, suplemen atau minuman untuk mengurangi keluhan tersebut? jika ya, sebutkan nama obat, suplemen atau minuman tersebut Jawab : 10. Sudah berapa lama obat, suplemen atau minuman tersebut dikonsumsi? Jawab : 11. Apakah anda mengkonsumsi obat untuk menjaga kebugaran dan kesehatan selain yang dikonsumsi untuk menghilangkan keluhan? Jika ya, sebutkan nama (merk) dan jenis (multivitamin, vitamin B kompleks dsb) suplemen tersebut Jawab : 12. Berapa frekuensi konsumsi suplemen tersebut? Jawab :
LAMPIRAN 2 TINGKAT PENGETAHUAN PMS 1. Singkatan dari PMS? a. Post Menstruasi Sindrome (0) b. Pasca Menstruasi Sindrome (0) c. Pre Menstruasi Sindrome (1) 2. Pengertian dari PMS, adalah….. a. Kumpulan gejala akibat ketidakseimbangan hormonal (1) b. Kram perut akibat menstruasi (0) c. Kejadian sensitivitas yang meningkat (0) 3. Hormon yang mempengaruhi PMS, yaitu? a. Estrogen dan Progesteron (1) b. Estrogen dan Testoteron (0) c. Progesteron dan Testoteron (0) 4. Apa yang dimaksud dengan Menarche? a. Menstruasi (0) b. Menstruasi dini (1) c. Tidak terjadi mentruasi lagi (0) 5. Apa yang dimaksud dengan menopause? a. Menstruasi (0) b. Menstruasi dini (0) c. Tidak terjadi mentruasi lagi (1) 6. Dibawah ini merupakan pernyataan mengenai penyebab dari kejadian PMS, kecuali… a. Kurangnya supplement (1) b. Kurannya olahraga/aktivitas fisik (0) c. Kurang asupan vitamin dan mineral (0)
7. Kapan waktu berlangsungnya kejadian PMS? a. Pada saat menstruasi (0) b. 7-10 hari sebelum menstruasi (1) c. Sesudah menstruasi (0) 8. Cara mengatasi gejala PMS sebagai berikut,kecuali… a. Makan yang teratur (1) b. Olahraga yang teratur (0) c. Konsumsi vitamin dan mineral yang cukup (0) 9. Zat gizi yang sangat dibutuhkan pada saat PMS,yaitu… a. Nasi (0) b. Vitamin dan mineral (1) c. Tempe/tahu (0) 10. Kebiasaan yang perlu dihindari pada saat PMS, kecuali… a. Konsumsi kopi, coklat (0) b. Kebiasaan merokok (0) c. Konsumsi sayuran hijau (1) PENGETAHUAN GIZI 1. Kelompok makanan yang termasuk ke dalam menu gizi seimbang adalah : a. Nasi, lauk-pauk, sayuran, buah dan susu (1) b. Nasi, buah dan susu (0) c. Nasi, daging ayam, sayur asem dan sambal (0) 2. Apakah yang dimaksud dengan makanan yang bergizi : a. Makanan yang mengandung zat tenaga, zat pembangun, zat pengatur bagi tubuh (1) b.
Makanan yang enak dan lezat (0)
c.
Makanan yang mahal (0)
3. Makanan yang termasuk kedalam sumber tenaga/Energi adalah : a.
Bayam, kangkung, labu siam, wortel (0)
b.
Pepaya, pisang, jambu, mangga (0)
c. Nasi, roti, singkong, jagung (1) 4. Energi berguna untuk a. Pembentukan sel-sel darah merah (0) b. Pertumbuhan tulang (0) c. Aktifitas Fisik (1)
5. Bahan makanan seperti tahu, tempe, kacang-kacangan, telur dan ikan banyak mengandung : a. Karbohidrat (0) b. Protein (1) c. Lemak (0) 6. Protein berguna untuk a. Pembentukan tulang (0) b. Pembentukan sel-sel baru (1) c. Pembentukan sel-sel darah merah (0) 7. Daging ayam, daging sapi, sosis, kornet dan nugget termasuk makanan sumber: a. Protein Nabati (0) b. Protein Hewani (1) c. Karbohidrat (0) 8. Kelompok makanan sumber vitamin dan mineral yaitu : a. Buah dan sayuran b. Beras c. Telur 9. Fungsi dari vitamin dan mineral adalah a. Sebagai sumber energi b. Zat pengatur c. Zat pembangun 10. Jenis makanan/minuman yang dapat menghambat penyerapan/absorpsi zat gizi yaitu? a. Minuman vitamin C b. Buah c. Teh, kopi d. Jeruk
LAMPIRAN 3 FOOD FREQUENCY QUESIONAIRE Tanggal
:
Nama Sampel
:
Unit Kerja
:
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6
Bahan Makanan Protein Hewani Ayam Telur Ayam Ikan Segar Daging Sapi Ati Sapi Ati ayam Telur Asin Udang Bakso Lainnya.. Sub Total Sayuran Wortel Buncis Tomat Labu Siam kangkung Bayam
URT
Berat (gr)
Hari
Frekuensi Konsumsi Minggu Bulan
7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kacang Panjang Sawi hijau kol Kembang kol Sub Total Buah- buahan Alpukat Anggur Apel Jeruk Mangga Melon Nanas Pepaya Pisang Semangka Sub Total
LAMPIRAN 4 ASUPAN ZAT GIZI SAMPEL (RECALL 2 X 24 JAM) HARI 1 DAN 2 Nama sampel
: ____________________________
Tgl Wawancara
: ____________________________
Waktu Pagi
Snack pagi
Nama Hidangan
Bahan Makanan
URT
Berat (gram)
Siang
Snack Sore
Malam
Snack malam
LAMPIRAN 5 AKTIVITAS FISIK No sample
:
Nama
:
Hari Senin
Waktu
Aktivitas
Keterangan
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu