Labyrint zdravotnické legislativy: Právo, reformy, úhrady PARDUBICE, 22.11.2012
JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. D&D Health s.r.o.
Program „Odborný a úhradový standard“: existuje? ¾ Vztah lékař-pacient a „odborný standard“ ¾ „Úhradový standard“ ¾
z z
¾
Hrazené služby: co, kde, jak rychle Výjimečná úhrada
Vymahatelnost a kazuistiky z z z
Úhradové limity a stop-stavy Nenasmlouvaná péče Dostupnost péče a revize
Úvodem: „Lawconomics“ Subjekty práva se budou vždy chovat dle ekonomických motivací „práva v realitě“, ne nutně dle „práva v zákonech“. ¾ Současné pobídky/tresty celého odpovědnostního systému jsou ekonomicky zcela marginální oproti pobídkám/trestům úhradovému systému. ¾ Poskytovatelé proto budou (většinově) jednat tak, aby maximalizovaly výnos z úhrad (přičemž zákonná práva pacientů budou víceméně vedlejší okolností). ¾
„Standardy“ v Listině a v zákoně ¾
Odborný, medicínský standard: z z
¾
Čl. 31: „Každý má právo na ochranu zdraví. Zákon 372/2011 Sb. o zdravotních službách
Úhradový standard, „nárok“: z
z
z
Čl. 31: Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon“ Nález ÚS 206/1996 Sb.: Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu poskytované zdravotní péče byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Zákon 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění
Právní vztahy ve zdravotnictví Zákony, vyhlášky MZ Čl. 31 – zákonem vymezená „pojistná smlouva“ „Úhradový standard“
Zdravotní pojišťovny
Pojištěnec Pacient
Regulovaný obchodněprávní vztah Smluvní, resp. zákonný režim
Poskytovatel 372/2011 Sb., „Odborný standard“ Poučení o medicínských možnostech Péče lege artis Léčebný kontrakt, zaplacení ceny
Zákon 372/2011 Sb. o zdr.službách ¾
Základní práva pacienta (vůči poskytovateli) z
z
¾
Povinnosti pacienta z z
¾
Informovaný souhlas a poučení o medicínských možnostech Péče lege artis Dodržovat léčebný režim, poskytovat součinnost Zaplatit cenu péče nehrazené
Lege artis – co to je? z z
Náležitá odborná úroveň Odborná společnost, odborná literatura
Zákonný nárok pojištěnce ¾
Listina, ÚS 206/1996: z
z z
¾
Rozsah nároku na úhradu je omezitelný zákonem, ne však podzákonnými předpisy či fakticky Zákaz diskriminace při přístupu k nároku Mimo nárok přímá platba („nadstandard“)
Zákon 48/1997 Sb. – „kde je standard?“
z z z z
Věcný obsah: kritéria § 13 (1), u léků § 15 a indikační omezení SÚKL Mimořádná úhrada: kritéria dle § 16 Podmínky čerpání: Volba smluvního poskytovatele, časová a místní dostupnost Vynutitelnost: stížnost, § 45a a role MZ
Obecná definice nároku ¾
§ 13, Hrazené služby z
(1) Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud •
• •
a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.
Úhrada léků ¾
¾
§ 15 (5) – léky režimu ambulantní péče z Ze zdravotního pojištění se hradí při poskytování ambulantní zdravotní péče léčivé přípravky…pokud pro ně SÚKL rozhodl o výši úhrady (§ 39h). § 39a a násl. – rozhodovací činnost SÚKL z z
¾
Rozhodnutí o registraci, rozhodnutí o ceně Rozhodnutí o výši a podmínkách úhrady
§ 15 (10) – „centrové“ léky z Léčivý přípravek, jehož úhrada ze zdravotního pojištění je rozhodnutím SÚKL podmíněna používáním na specializovaném pracovišti, zdravotní pojišťovna hradí pouze poskytovateli , se kterým za účelem hospodárného užití takových léčivých přípravků uzavřela zvláštní smlouvu. z Součástí takové smlouvy musí být uvedení léčivého přípravku a pracoviště zdravotnického zařízení poskytovatele.
Kde se hradí – smluvní síť ¾
§17 odst. 1, smlouvy z
z
¾
Výběr poskytovatele, § 11 (1) z
¾
Za účelem zajištění věcného plnění při poskytování hrazených služeb pojištěncům uzavírají ZP smlouvy s poskytovateli o poskytování a úhradě hrazených služeb. Smlouvy se nevyžadují při poskytování…neodkladné péče pojištěnci, Pojištěnec má právo…na výběr poskytovatele zdravotních služeb, který je ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně, a na výběr zdravotnického zařízení tohoto poskytovatele; v případě registrujícího poskytovatele může toto právo uplatnit jednou za 3 měsíce
Spádové oblasti nebo volba poskytovatele?
Čekací doby – časová dostupnost ¾
§ 11 (1) , pojištěnec má právo z
¾
§ 40 (3) Zdravotní pojišťovny musí zajistit z
¾
na časovou a místní dostupnost hrazených služeb poskytovaných smluvními poskytovateli příslušné zdravotní pojišťovny b) časovou dostupnost hrazených služeb. Časovou dostupností se rozumí zajištění poskytnutí neodkladných a akutních hrazených služeb ve lhůtě odpovídající jejich naléhavosti . Lhůty vyjadřující časovou dostupnost plánovaných hrazených služeb stanoví vláda nařízením.
Nařízení vlády od 1.1.2013 z z
Maximální čekací doby u plánované péče (RS 4 týdny) Lékař v ILP stanoví maximální čekání dle stavu
Co je neodkladná péče? § 5 ZoZS, Druhy zdravotní péče ¾ (1)Druhy zdravotní péče podle časové naléhavosti jejího poskytnutí jsou ¾
z
z
a) neodkladná péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzívní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí, d) plánovaná péče, která není zdravotní péčí uvedenou v písmenech a), b) nebo c).
ILP: kdo stanoví? právní důsledky? ¾
§3 z
z
¾
(3) Individuálním léčebným postupem se rozumí poskytování zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů, v logické a časové posloupnosti konkrétnímu pacientovi, včetně jejich možných variant a metod. Součástí individuálního léčebného postupu je zejména diagnostická rozvaha, návrh léčby, včetně léčebně rehabilitační péče a doporučení dalšího postupu při poskytování zdravotních služeb. Součástí individuálního léčebného postupu je i léčebný režim, kterým se rozumí soubor opatření, která podporují léčbu a minimalizují její možná rizika, včetně doporučení úpravy životního stylu.
Další aspekty ILP: z
z
Kdo sestavuje? Nástroj pro gatekeeping? Smluvní nebo jakýkoliv lékař? Vztah k definici hospitalizace „zpravidla 24 hodin“ u extramurální péče?
Ukončení péče o pacienta (pojištěnce?) ¾
ZoZS, § 48 (2) Poskytovatel může ukončit péči o pacienta v případě, že a) prokazatelně předá pacienta s jeho souhlasem do péče jiného poskytovatele, z b) pominou důvody pro poskytování zdravotních služeb; to neplatí, jde-li o registrujícího poskytovatele; ustanovení § 47 odst. 2 není dotčeno, z c) pacient vysloví nesouhlas s poskytováním veškerých zdravotních služeb, z d) pacient závažným způsobem omezuje práva ostatních pacientů, úmyslně a soustavně nedodržuje navržený individuální léčebný postup, pokud s poskytováním zdravotních služeb vyslovil souhlas, nebo se neřídí vnitřním řádem a jeho chování není způsobeno zdravotním stavem, z e) přestal poskytovat součinnost nezbytnou pro další poskytování zdravotních služeb; to neplatí, jestliže neposkytování součinnosti souvisí se zdravotním stavem pacienta; ukončením péče nesmí dojít k bezprostřednímu ohrožení života nebo vážnému poškození zdraví pacienta. z
¾
Co je neposkytování součinnosti? z z
Možnost znovupříjetí? Ukončení a znovupřijetí z hlediska DRG?
Výjimečná úhrada ¾
§ 16 z
z
(1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. (2) S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.
Problémy s § 16 ¾
Rozsah z z z
¾
Proces z
z
¾
NS ČR: Frekvenční omezení nelze překonat § 16 NS a ÚS ČR: péči u nesmluvního nelze hradit dle § 16 Co je „jinak nehrazená služba“? Hrazený ale mimo indikační omezení? Doplatek? Dle ZP nepovažováno za správní řízení, pojištěnec není účastník, žádá poskytovatel (jeho lékař) Ale procesní práva pojištěnce bez soudní ochrany, „zastoupen“ poskytovatelem v konfliktu zájmů
§ 16 a smluvní limity z
Je součást nasmlouvané péče, tzn. „padá do paušálu“, nebo nad rámec?
Vymahatelnost ¾
§ 11 (2) z
¾
Má-li pojištěnec za to, že mu nejsou poskytovány hrazené služby v souladu s tímto zákonem, může podat stížnost podle zákona o zdravotních službách.
§ 46 (1) z
Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování zdravotní péče svým pojištěncům. Tuto povinnost plní prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. Tato zdravotnická zařízení tvoří síť smluvních zdravotnických zařízení zdravotní pojišťovny (dále jen "síť").
§ 45a (1)
¾ z
Zdravotní pojišťovně, která nepostupuje v souladu s ...§ 46 odst. 1 ..., může Ministerstvo zdravotnictví uložit pokutu až do výše 10 000 000 Kč. Pokuta je příjmem státního rozpočtu. Zdravotní pojišťovna je povinna hradit pokutu z jejího provozního fondu.
Ústavní právo: fair proces ¾
Pl. ÚS 36/05 z
z
z
Rozhodováním o zařazení léčivých přípravků do seznamu léčiv hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění dochází k zásahu do práv jejich výrobců a distributorů, a proto je třeba důsledně dbát na dodržování principů fair procesu. V rámci abstraktní kontroly normy musí Ústavní soud posoudit, zda zákonná úprava vytváří takové podmínky, aby zásah byl vyvážen takovými právy, které dostatečným způsobem eliminují prostor pro libovůli v každém konkrétním rozhodování o zařazení léčivých prostředků do seznamu léčiv hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Ustanovení § 15 odst. 10 zákona o veřejném zdravotním pojištění takovému požadavku nevyhovuje, neboť negarantuje žadateli, aby rozhodnutí o jeho žádosti bylo založeno na objektivních a ověřitelných kritériích, aby bylo soudně přezkoumatelné a aby bylo vydáno bez zbytečných průtahů.
Ústavní právo: limity úhrad ¾
I.ÚS 2785/08 ze dne 13.09.2011 z
z
I Ústavní soud spatřuje podstatu věci v ústavněkonformním posouzení otázky, zda stěžovatelka v daném období překročila sporné náklady z nezbytných důvodů, tedy aby nutného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav konkrétních pojištěnců. Na tuto otázku je třeba se zejména zaměřit v novém řízení a případně v tomto směru doplnit dokazování. Ústavní soud poukazuje v této souvislosti na závěr vyjádřený v rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 27. 4. 2011, sp. zn. 25 Cdo 3507/2008 (i když skutkové okolnosti případů jsou poněkud jiné), podle něhož pokud zdravotnické zařízení poskytlo nutnou a neodkladnou péči pojištěnci zdravotní pojišťovny, je příslušná pojišťovna povinna tuto péči uhradit i v situaci, že byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán. Uvedený závěr považuje i Ústavní soud za ústavně plně konformní; je však třeba doplnit, že tento závěr - sám o sobě nepokrývá všechny v úvahu přicházející případy, kdy lze smluvně dohodnutý objem zdravotní péče překročit (např. nárůst počtu pacientů dané pojišťovny, preskripce léků u chroniků apod.).
Kazuistika 1: Objemové limity a stop-stav ¾
Limity úhrady ZP-poskytovatel z
¾
Objemová limitace 2012, akutní lůžková péče: z
z
z
¾
Úhradová vyhláška § 17 odst. 3, smlouva – dodatek/vyhláška Individuálně sjednaná složka úhrady: max.98% úhrady na unikáta v 2010, úhrada na úrovni max.110% unikátů v 2010 Případový paušál: PUdrg2012=CMred*ZS2012, kde CMred není nikdy vyšší než CMalfa2010*1,05…více pacientů či větší produkce na účet ZZ? Úhrada mimo DRG: 107-109% ref.obd. poloviční úhrada, nad 109% nic?
Problematické: z
z z
Rozpor s individuální povahou práv pacienta (dostupnost indikované hrazené péče, volba smluvního poskytovatele) Neformální stop-stavy a problém „nadpočetného pacienta“ Stížnost cílí na smluvní ZZ
Kazuistika 2: Nenasmlouvaná péče ¾ ¾ ¾ ¾
Kazuistika ze setkání pneumoonkologů SÚKL: Schválení úhrady „centrového“ léku 3/2010 Dodatky dosud neuzavřeny Legislativa a správný postup: z
z z z z
Léčivý přípravek, jehož úhrada ze zdravotního pojištění je rozhodnutím SÚKL podmíněna používáním na specializovaném pracovišti, zdravotní pojišťovna hradí pouze poskytovateli , se kterým za účelem hospodárného užití takových léčivých přípravků uzavřela zvláštní smlouvu. Součástí takové smlouvy musí být uvedení léčivého přípravku a pracoviště zdravotnického zařízení poskytovatele. Bez dodatku není hrazený Nelze ani § 16 (nejde o péči nehrazenou) Správný postup: poučení o ceně a stížnost pacienta na ZP Pravděpodobná pokuta pro ZP dle § 45a
Kazuistika 3: Důsledky revize ¾ ¾ ¾ ¾
Aktuálně řešeno ve věci RS, FN USA, 16 pacientů Revize konstatovala nedodržení úhradových omezení Zpětně věc poskytovatele, pro futuro ale poučení o ceně a věc pacienta? Možný vývoj: z z z
¾
ZP přehodnotí závěr revize ZP schválí dle § 16 ZP určí jinou variantu léčby
Obchodní tajemství nebo informovanost pacienta? z z
Povinnost poučit Povinnost zdokumentovat a nechat nahlédnout
Další problémy ¾
Výklad pojmů z indikačních omezení z z z
¾
Závaznost předpisů mimo Sb. z
z
¾
Co je ataka? Co je přeléčená ataka při kontraindikaci přeléčení? Je negativní revers kontraindikace? Metodiky MZ, číselníky ZP, pobídkové programy – pozitivní listy, metodiky/stanoviska NRC? Právní postavení NRC? V úhradovém sporu závazná, či nutno řešit znaleckým posudkem? Kdo je znalec?
Zákon závazně vykládá soud…
Děkuji za pozornost
[email protected]
Kontaktní místo PZP ČR, o.s.: 800 227 777 nebo
[email protected]
