Laboratoria Nieuwsbrief Juli 2010

Laboratoria Nieuwsbrief Juli 2010

Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium Medisch Microbiologisch Laboratorium In dit nummer: Express-info Inleiding Even voorstellen Bereikbaarheid laboratoria / specialisten eGFR-MDRD als schatting voor de nierfunctie Vitamine D MRSA diagnostiek vereenvoudigd Q koorts; continuing story

Inleiding Dit is de eerste uitgave van de digitale nieuwsbrief die u namens de laboratoria van Ziekenhuis Gelderse Vallei ontvangt. Via dit medium houden wij u op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen en achtergrondinformatie over diagnostische testen, die u kunt aanvragen bij het Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium (KCHL) en het Medisch Microbiologisch Laboratorium (MML). De nieuwsbrief verschijnt 4 maal per jaar. Heeft u weinig leestijd? Bekijk dan alleen de express-info. Wilt u meer weten, lees dan ook de achtergrondinformatie die slechts 1 klik verwijderd is van de express-info. Wij willen u op deze manier nog beter ondersteunen bij het leveren van een goede patiëntenzorg. Namens de laboratoria, Jacqueline Klein Gunnewiek, klinisch chemicus, specialist manager KCHL Ries Schouten, arts-microbioloog, specialist manager MML

Even voorstellen De maatschap medische microbiologie en medische immunologie is een regionale maatschap. In Ziekenhuis Gelderse Vallei zijn werkzaam: Ron Bosboom arts-microbioloog (dinsdag & vrijdag)

Thuy-Nga Le arts-microbioloog (dinsdag t/m vrijdag)

Ellen van Lochem medisch immunoloog (maandag & donderdag)

Bent Postma arts-microbioloog (maandag)

Ries Schouten arts-microbioloog (maandag, dinsdag, vrijdag)

Voor de Vakgroep Klinische Chemie zijn werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei de klinisch chemici: Silvia Endenburg aandachtsgebieden endocrinologie, tumormarkers en vitamines (maandag, dinsdag, donderdag, vrijdag)

Corine van Kampen aandachtsgebieden hematologie, stolling, allergie en andrologie (maandag t/m donderdag)

Jacqueline Klein Gunnewiek aandachtsgebieden algemene chemie, bloedafname en point-of-care testing (maandag t/m vrijdag)

Marloes van Zwam klinisch chemicus in opleiding (maandag t/m vrijdag)

Bereikbaarheid Laboratoria Openingstijden loket Het loket van beide laboratoria is op werkdagen geopend van 8.00 tot 16.30 uur, in weekend van 8.00 tot 12.00 uur. Voor rhesusonderzoek in navelstrengbloed is het loket op zaterdag en zondag tot 16.00 uur geopend. Opvragen uitslagen Op werkdagen van 8.00 tot 16.30 uur kunnen uitslagen van klinisch chemisch onderzoek (0318-434000) en medisch microbiologisch onderzoek (0318-434040) opgevraagd worden. Consultatie laboratoriumspecialist Klinisch chemicus: 0318-435907 Arts-microbioloog: 0318-435617 Medisch immunoloog: 0318-435953 Dienstdoende klinisch chemicus of arts-microbioloog (buiten kantoortijden) kan geconsulteerd worden via de receptie van ZGV (0318434343). Bloedafname punten In de regio kunnen uw patiënten op verschillende punten bloed af laten nemen voor analyse op de ZGV laboratoria. Ede, Willy Brandtlaan 10 07.30-17.00 uur (ma-wo-do-vr) 07.30-21.00 uur (di) 10.00-12.00 uur (za) Veenendaal, Spoorstraat 5 07.30-17.00 uur (ma t/m vr) Barneveld, Klaverweide 1A 08.30-12.30 uur (ma t/m vr) 13.00-17.00 uur (di-do) Wageningen 08.00-12.00 uur (ma t/m vr) Thuisafname is ook mogelijk (telefoon Trombosedienst Neder Veluwe: 0318-623632).

eGFR-MDRD als schatting voor de nierfunctie Kernboodschap De eGFR-MDRD wordt standaard gerapporteerd bij elke aangevraagde kreatinine bepaling in bloed. Deze geschatte waarde wordt gebruikt bij het vaststellen en behandelen van chronische nierschade. Achtergrond Volgens internationale afspraken rapporteert het KCHL bij elke aangevraagde kreatinine de eGFR-MDRD. Deze eGFR-MDRD is een schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid van de nieren. De eGFRMDRD wordt berekend op basis van de kreatinine concentratie in het bloed, leeftijd en geslacht. Met de eGFR-MDRD is het mogelijk om achteruitgang van de nierfunctie in een eerder stadium vast te kunnen stellen dan de kreatinine waarde in het bloed alléén dat kan. Tevens is het een nauwkeuriger maat dan de Cockcroft-Gault formule, die hiervóór werd gebruikt. De formule is niet betrouwbaar bij een glomerulaire filtratiesnelheid boven 60 ml/min/1,73m2. Waarden boven 60 ml/min/1,73m2 worden daarom gerapporteerd als >60 ml/min/1,73m2. LET OP! Indien de patiënt van het negroïde ras is dan moet de uitslag met 1,21 vermenigvuldigd worden. Beperkingen van de eGFR-MDRD formule:  Alleen toepasbaar bij volwassenen (>18 jaar).  Niet bruikbaar bij patiënten met acuut nierfalen.  Niet bruikbaar bij patiënten met een afwijkende spiermassa (bv. Extreem ondergewicht, amputaties, langdurige bedlegerigheid en bodybuilders).  Het laboratorium moet gebruik maken van een internationaal gestandaardiseerde kreatinine bepaling. Een tweetal richtlijnen ten aanzien van het gebruik van de eGFR-MDRD bij vaststellen en behandeling van chronische nierschade zijn in Nederland opgesteld en op internet te raadplegen. Het gaat om de “Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade” en de “Richtlijn voor de behandeling van Chronische Nierschade (CNS)”. Vroegtijdig vaststellen van een verminderde nierfunctie is van groot belang aangezien een verminderde nierfunctie leidt tot eindstadium

nierfalen en gepaard gaat met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. De belangrijkste punten van de richtlijnen zijn de volgende: Behandeling in de eerste lijn:  Bij patiënten >65 jaar en een eGFR-MDRD tussen 45-60 ml/min/1,73m2. Hierbij wordt uitgegaan van een fysiologisch verminderde nierfunctie;  Patiënten met micro-albuminurie zonder een verminderde eGFRMDRD. Consultatie nefroloog is gewenst bij:  Patiënten <65 jaar en een eGFR-MDRD tussen 45-60 ml/min/1,73m2;  Patiënten >65 jaar en een eGFR-MDRD tussen 30-45 ml/min/1,73m2. Doorverwijzing naar een nefroloog is aangewezen bij:  Patiënten met macro-albuminurie (proteïnurie) ongeacht de hoogte van eGDR-MDRD;  *Patiënten <65 jaar en een eGFR-MDRD <45 ml/min/1,73m2;  Patiënten >65 jaar en een eGFR-MDRD <30 ml/min/1,73m2;  Vermoeden van een onderliggende nierziekte. *NB De nefrologen van ZGV adviseren om ook contact op te nemen bij patiënten tussen 65 en 70 jaar met een eGFR-MDRD <45 ml/min/1,73m2. Bij vragen kunt u altijd contact opnemen met de dienstdoend nefroloog of klinisch chemicus. De complete Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade is te vinden op http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_samenwerking/k_lta s.htm onder overzicht beschikbare LTA’s, chronische nierschade.

Vitamine D Kernboodschap Sommige personen krijgen onvoldoende vitamine D binnen. Voor bepaalde groepen raadt de Gezondheidsraad in haar advies “Naar een toereikende inname van vitamine D”, extra vitamine D inname aan. Achtergrond Vitamine D is samen met calcium van belang voor sterke botten. Vitamine D deficiëntie bij kinderen kan leiden tot groei retardatie, skelet deformatie en op latere leeftijd verhoogd risico op heup fracturen. Vitamine D deficiëntie bij volwassenen kan osteopenie en osteoporose veroorzaken of verergeren, osteomalacie en spierzwakte veroorzaken en geeft een toename op het risico voor fracturen. Vitamine D wordt ook in verband gebracht met een lager risico op een groot aantal andere aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten, auto-immuunziekten, infectieziekten en diabetes type 2. De bronnen van vitamine D zijn: zonlicht, voeding en supplementen. Vitamine D in de huid en uit de voeding wordt omgezet tot 25-hydroxyvitamine D. In de nier wordt dit omgezet in het actieve 1,25-dihydroxyvitamine D. Het actieve vitamine D wordt sterk gereguleerd door parathormoon (PTH), calcium en fosfaat levels. Voor het beoordelen van de vitamine D status wordt het 25-hydroxy-vitamine D binnen ons laboratorium gemeten. Over de definitie voor een deficiëntie van vitamine D is veel geschreven1,2. Deze grens zou bij 50 nmol/L liggen. PTH levels zouden pas dalen bij 75-100 nmol/L. Het blijkt verder dat de opname van calcium uit de darm toeneemt bij 50-80 nmol/L. Onze referentiewaarden voor 25hydroxy-vitamine D zijn: - deficiënt <50 nmol/L - relatief insufficiënt 50-75 nmol/L - voldoende >75 nmol/L - intoxicatie >250 nmol/L. De Gezondheidsraad heeft in het advies “Naar een toereikende inname van vitamine D” geconcludeerd dat sommige mensen onvoldoende vitamine D binnen krijgen. Bovenop de gevarieerde voeding wordt aan

de volgende groepen aangeraden 10 µg extra aan vitamine D per dag te nemen: - kinderen tot 4 jaar; - personen van 4 tot 50 jaar met een donkere huidskleur; - vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven; - vrouwen van boven de 50 en mannen van boven de 70 jaar; - vrouwen tot 50 jaar die een sluier dragen. De volgende groepen wordt 20 µg extra aan vitamine D aanbevolen: - personen die osteoporose hebben of in een verzorgings- of verpleeghuis wonen; - vrouwen ouder dan 50 jaar en mannen ouder dan 70 jaar die weinig buiten komen; - vrouwen ouder dan 50 jaar die een sluier dragen. De commissie veronderstelt dat de inname van calcium voldoende is. Het volledige advies van de Gezondheidsraad is te vinden op www.gezondheidsraad.nl/nl/adviezen/naar-een-toereikende-inname-vanvitamine-d Bij vragen kunt u altijd contact opnemen met de dienstdoend klinisch chemicus. 1. M.F. Holick. Vitamin D Deficiency. N Eng J Med 2007;357:226-281. 2. F.A.J. Muskiet, E. van der Veer. Vitamine D: waar liggen de grenzen van deficiëntie, adequate status en toxiciteit? Ned Tijdsch Klin Chem Labgeneesk 2007;32:150-158.

Q koorts Kernboodschap Bij het aanvragen van Q-koorts serologie is het belangrijk om de eerste ziektedag te vermelden zodat de juiste testen ingezet kunnen worden. Achtergrond In tegenstelling tot Brabant worden nog steeds serologisch nieuwe patiënten met Q-koorts vastgesteld in onze regio met een eerste ziektedag in 2010. Om de diagnose Q-koorts te stellen is serologisch onderzoek nodig. Dit houdt in dat er serum moet worden afgenomen van de patiënt en hierbij is het belangrijk de eerste ziektedag te vermelden op het aanvraagformulier. Aan de hand van de eerste ziektedag kunnen we de juiste testen inzetten. Er hoeft geen eerste ziektedag vermeld te worden indien er een verdenking is op chronische Q-koorts. Wel moet in dit geval ‘verdenking chronische Q-koorts’ op de aanvraag gezet worden. Er zullen dan andere testen ingezet worden dan in eerste instantie voor de acute Qkoorts worden ingezet. Op de uitslag zal naast de bepalingen en de uitslagen hiervan, een interpretatie staan. Indien er nog vragen zijn over de interpretatie, dan kunt u ons hierover bellen. Vaak zal er nog om een vervolgmonster gevraagd worden. Om de juiste testen meteen in te kunnen zetten, is het belangrijk om ‘vervolgmonster Q-koorts’ op de aanvraag te zetten. Door deze informatie erbij te zetten kunnen we de juiste testen uitvoeren en de uitslagen zo goed mogelijk van interpretatie voorzien. Bij vragen kunt u altijd contact opnemen met de dienstdoend artsmicrobioloog. Meer informatie over Q-koorts en informatie over besmette bedrijven vindt u op de website van het RIVM: http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Q_koorts/

Methicilline Resistente Staphylococcus aureus (MRSA) Kernboodschap Vanwege de hoge sensitiviteit van de PCR test op MRSA kan sinds kort volstaan worden met 1 wattenstok per kweekplaats, waar eerder alles dubbel werd afgenomen. Achtergrond Staphylococcus aureus is één van de meest voorkomende bacteriën die bij de mens infectie veroorzaken. Het gaat daarbij om een variatie aan ziektebeelden, waaronder infecties van huid en weke delen, sepsis, osteomyelitis, pneumonie en endocarditis. S. aureus komt bij 30 tot 50 procent van de mensen voor op de huid en slijmvliezen, m.n. in de neus. Bij de introductie van penicilline ten tijde van de tweede wereldoorlog waren nagenoeg alle S. aureus stammen nog gevoelig voor dit middel. Enkele decennia later was penicilline, wegens resistentie, niet geschikt meer voor de behandeling van infecties met S. aureus. Daarom werden begin jaren 60 de isoxazolylpenicillines (o.a. methicilline en flucloxacilline) ontwikkeld. Een jaar na de introductie van deze middelen werden de eerste MRSA stammen al gevonden. Methicillineresistentie berust op de aanwezigheid van het mecA-gen. Dit gen codeert voor de productie van een gemodificeerd penicillinebindend eiwit, het PBP-2a, dat een verminderde affiniteit bewerkstelligt voor bètalactam antibiotica. Dit resulteert in een ongevoeligheid voor alle bètalactam antibiotica (penicillines, cefalosporines). Aanvankelijk leek de verspreiding van MRSA vooral binnen het ziekenhuis plaats te vinden. Steeds vaker gebeurt dit ook tussen patiënten in andere zorginstellingen, zoals verpleeg- en verzorgingshuizen. Bovendien zijn er stammen die hun oorsprong vinden in de bevolking, de zogenaamde community-acquired MRSA. Verder is gebleken dat door antibioticagebruik in de intensieve veehouderij MRSA verspreiding onder varkens en vleeskalveren heeft plaatsgevonden. De prevalentie van deze veterinaire MRSA onder varkenshouders en vleeskalverhouders is hoog. In veel landen is het percentage MRSA in de ziekenhuizen nu hoger dan 20%. In sommige landen worden zelfs percentages van hoger dan 50% gemeld. De lage prevalentie in Nederland en enkele Scandinavische landen is het gevolg van het search-and-destroy-beleid dat hier wordt

gevoerd. Hierbij worden risicogroepen gescreend op MRSA en indien positief met isolatie maatregelen opgenomen in het ziekenhuis. Dit zijn bijvoorbeeld patiënten die opgenomen zijn geweest in een buitenlands ziekenhuis, uit een instelling komen waar een MRSA uitbraak gaande is of personen die contact hebben met levende varkens of vleeskalveren. In het Ziekenhuis Gelderse Vallei (ZGV) wordt de detectie van MRSA gedaan middels een Polymerase Chain Reaction (PCR) test, die MRSA DNA detecteert. Hiervoor worden bij de patiënt een kweek van keel, neus en perineum afgenomen. Voor de PCR vindt nog een kweekstap plaats in een selectieve bouillon. Vanwege de hoge sensitiviteit van de test kan sinds kort volstaan worden met 1 wattenstok per kweekplaats, waar eerder alles dubbel werd afgenomen. Met behulp van deze snelle detectie van MRSA is het aantal isolatiedagen bij risicogroepen in het ZGV teruggebracht. Waar vroeger 3 tot 5 dagen gewacht moest worden op een kweek, is nu na 1 dag de uitslag bekend en kan de patiënt bij een negatieve uitslag uit isolatie gehaald worden. Dit is patiëntvriendelijker en er is minder capaciteit aan isolatiekamers nodig. Dit is dus een winst voor de patiënt én het ziekenhuis. Bij vragen kunt u altijd contact opnemen met de dienstdoend artsmicrobioloog. De Werkgroep Infectie Preventie heeft MRSA richtlijnen op haar website staan. Voor de thuiszorg: http://www.wip.nl/free_content/Richtlijnen/MRSA%20thuiszorg%2007111 9.pdf Voor de 2e lijn: http://www.wip.nl/free_content/richtlijnen/mrsa%20ziekenhuis080310.pdf

Express-info eGFR-MDRD als maat voor de nierfunctie: De eGFR-MDRD wordt standaard gerapporteerd bij elke aangevraagde kreatinine bepaling in bloed. Deze geschatte waarde wordt gebruikt bij het vaststellen en behandelen van chronische nierschade. Vitamine D: Sommige personen krijgen onvoldoende vitamine D binnen. Voor bepaalde groepen raadt de Gezondheidsraad in haar advies `Naar een toereikende inname van vitamine D’, extra vitamine D inname aan. MRSA: Vanwege de hoge sensitiviteit van de PCR test op MRSA kan sinds kort volstaan worden met 1 wattenstok per kweekplaats, waar eerder alles dubbel werd afgenomen. Q koorts: Bij het aanvragen van Q-koorts serologie is het belangrijk om de eerste ziektedag te vermelden zodat de juiste testen ingezet kunnen worden.