JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY Číslo zájemce/kyně:
Příjmení
titul
Jméno Datum narození Zdravotní pojišťovna Ulice, č.p.: Bydliště
Město: PSČ: Patro: Výtah:
Telefon Mobilní telefon Kontakty na osoby blízké: Jméno: Adresa:
Telefon: domů zaměstnání mobilní
Email:
Vztah (dcera, syn, vnuk, vnučka...)
1.
2.
3.
Kontakt s rodinou (jak často, jakou péči zabezpečuje rodina)………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Informace o lékaři: Aktualizace 18.3.2014
1
Registrující praktický/ošetřující lékař (jméno, adresa, telefon)
Zástupce registrujícího praktického/ ošetřujícího lékaře (jméno, adresa, telefon)
Stav: svobodná(ý)
vdaná/ženatý
vdova/vdovec
rozvedená(ý)
Původní profese: ……………………………………………………………………………………………………………….. Pobírá: starobní důchod invalidní důchod sociální dávky (vyjma PnP) jaké? ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Přiznaný příspěvek na péči: je příjemcem/kyní příspěvku na péči stupeň ……………..……. ve výši: ……………………………Kč není příjemcem/kyní příspěvku na péči má zažádáno o příspěvek na péči Žije: sám/sama s manželem(lkou) s druhem/družkou s dětmi s vnukem/vnučkou s jinou/jinými osobami, jakými?.................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………….. Je uživatelem/kou pečovatelské služby? ne ano, název a kontakt …………………………………………………………………………………….. .……………………………………………………………………………………………………................. Je uživatelem/kou domácí ošetřovatelské služby? ne ano, název a kontakt ……………………………………………………………………………………………………………….. Je uživatelem/kou jiné sociální služby? (tísňová péče, osobní asistence, odlehčovací služba, apod.) Aktualizace 18.3.2014
2
ne ano, jaké? název a kontakt ………………………………………………………………………………. .………………………………………………………………………………………………………….
. Indikace pro přijetí zájemce o službu: Posadí se na lůžku? ano (sám/sama s pomůckou/ bez pomůcky) ........……………………………………………..……………… ne Vstávání z lůžka? ano (sám/sama s pomůckou/ bez pomůcky) ........…………………………………..………………………… ne Je schopen si pro „něco“ dojít? ano (sám/sama s oporou/ bez opory) ........……………………………………………….………………….... ne Chůze: kolik metrů ujde sám/a nebo s pomocí? ……………………………………………………………… Chodítko: ano ne Oblékání: ano oblékne se sám/sama ne (s pomocí druhé osoby)………………………………………………………………………………. Nají se a napije bez pomoci druhé osoby? ano ne Používá kompenzační pomůcky: ano……………………………………………………………………………………………………….. ne
Specifikujte bytové podmínky žadatele/ky: byt
ubytovna
v bytovém domě
pobyt. zařízení sociál. služeb - pobyt na dobu určitou v rodinném domě
právní vztah k bytu: s výtahem / bez výtahu vlastní Aktualizace 18.3.2014
nájemní
družstevní
podnájemní
3
počet obyt. místností:
počet osob v bytě:
žadatel/ka v bytě žije: se životním sám partnerem
s rodinou
Žadatel/ka má pro sebe soukromí vlastní obytné místnosti?
s jinými lidmi Ano / Ne
*/
Pokud žadatel/ka žije v bytě sám: sám hospodaří ve své domácnosti s účastí a pomocí blízkých osob sám hospodaří ve své domácnosti bez účasti a pomoci blízkých osob Osoby žijící ve společné domácnosti: Jméno a příjmení příbuzenský datum povolání/zaměstnavatel adresa, telefon, email.adresa vztah k narození žadateli
Manžel(lka), rodiče, děti, vnoučata, zeťové a snachy, bydlící mimo společnou domácnost: Jméno a příjmení příbuzenský datum povolání/zaměstnavatel adresa, telefon, email.adresa vztah k narození žadateli
Kdo má být zpraven o vážném onemocnění, hospitalizaci nebo úmrtí žadatele (podávání dalších informací, pomoc při řešení problémů) Jméno, přesná adresa, telefon:
Jméno, adresa a telefon osoby (instituce), která má vypravit pohřeb:
Ke zvláštním přáním a způsobu pohřbení je možno přihlížet pouze pokud je zajištěna úhrada.
Pořídil žadatel závěť ANO/NE Aktualizace 18.3.2014
4
U koho je v úschově ?Jméno a přesná adresa:
Místo pro sdělení, na která nezbylo místo v žádosti:
Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) dobrovolně a pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že nepravdivé údaje by měly za následek přiměřené požadování náhrady event. i ukončení poskytování služby. V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem souhlasím se zjišťováním, shromažďováním (kopírováním, ověřováním), zpracováváním a uchováváním svých osobních údajů (včetně mého zdravotního stavu), potřebných pro zajištění služeb sociální péče poskytovaných Domovem pro seniory Dobřichovice a to až do doby jejich archivace a skartace.
zájemce o službu je sociálně potřebný
V ……………………………. dne…………………
________________________________________________ vlastnoruční podpis zájemce/kyně nebo zákonného zástupce
Jednání se zájemcem/kyní provedl(a) (jméno a příjmení, funkce):
Dne:
Podpis:
Aktualizace 18.3.2014
5
Informace pro zájemce o Domově pro seniory Dobřichovice - domov se nachází ve svahu, je dvoupatrový s venkovní terasou v přízemí, má dva výtahy (osobní a nákladní), před domem je schodišťová plošina, venkovní posezení u krbu - ubytování ve 3-4 lůžkových pokojích, pokoj je vybaven umyvadlem, nočním stolkem, šatní skříní a kompenzačními pomůckami pro imobilní klienty, sociální zařízení je na chodbách a na každém patře je jeden bezbariérový přístup - možnost stravování je v jídelnách a v pokojích klientů (vlastní kuchyně) - dostupnost za službami do centra 2 km – 3 km (pošta, lékárna, ordinace lékařů, obecní a městský úřad., obchody) - ceny za stravu, ubytování a za péči - klientovi zůstává po zaplacení úhrady za poskytovaní služby alespoň 15% z jeho příjmu - poskytujeme zdravotní, ošetřovatelskou péči, fyzioterapii, socioterapeutické činnosti, sociální poradenství, pomoc při jednání s úřady apod. - 1 x za 14 dní do domu dochází ošetřující/praktický lékař, cca 1x za měsíc psychiatr, na konzultace dochází oční a kožní lékař, v případě nutnosti se volá RZS - zajišťujeme nákupy a pochůzky - pořádají se společenská setkání ( s dospělými i dětmi z MŠ) - s klienty pracujeme individuálně a ve skupině (podle jejich momentálních potřeb) - po předchozí domluvě zajišťujeme dopravu osobním automobilem k lékaři, na nákupy apod. - cennosti lze uložit do depozitáře i neomezená finanční hotovost je na depozitním účtu - po předchozím písemném souhlasu poskytovatele a na vlastní náklady si může klient vybavit pokoj drobným nábytkem nebo doplňky -1x za 14 dní dochází kadeřnice, pedikérka 1x za měsíc (obě mají příznivé ceny)
Ano, byl/la jsem seznámena dne:………………………
Podpis zájemce/kyně:…………………………………..
Aktualizace 18.3.2014
6
