ŢÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA PRO SENIORY KORÝTKO ŢADATEL PŘÍJMENÍ JMÉNO
TITUL
DATUM NAROZENÍ TRVALÉ BYDLIŠTĚ Ulice, číslo popisné Město
směrovací číslo
AKTUÁLNÍ BYDLIŠTĚ neshoduje-li se s trvalým Ulice, číslo popisné Město
směrovací číslo MOBIL
E-MAIL TELEFON DŮVOD PODÁNÍ ŢÁDOSTI – v čem konkrétně potřebujete podporu či péči:
ŢADATEL VYUŢÍVÁ V SOUČASNÉ DOBĚ SOCIÁLNÍ SLUŢBU (pečovatelská sluţba, osobní asistence, terénní sluţba, dům sociálních sluţeb, LDN, apod.): ANO - jakou: ………………………………………………………………………………………... NE
BYDLENÍ V DOMOVĚ PRO SENIORY UPŘEDNOSTNIL BYCH
MÉ DALŠÍ POŢADAVKY:
JEDNOLŮŽKOVÝ POKOJ DVOULŮŽKOVÝ POKOJ
OSOBY BLÍZKÉ ŢADATELI – KOHO MŮŢEME KONTAKTOVAT VE VĚCI JEDNÁNÍ O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŢBY 1
2
3
PŘÍJMENÍ JMÉNO VZTAH K ŽADATELI ADRESA TELEFON MAIL INFORMOVAT V NALÉHAVOSTI: (označte kříţkem)
PROHLÁŠENÍ ŢADATELE Podpisem stvrzuji, že souhlasím se zpracováním výše uvedených údajů pro účely evidence mé osoby jako zájemce o sociální službu Domova pro seniory KORÝTKO. Beru na vědomí, že k dokumentaci mají přístup sociální pracovnice, zdravotní sestra a vedoucí služby. S vyplněním, podáním ţádosti mi poskytl/a podporu: JMÉNO A PŘÍJMENÍ
VZTAH K ŽADATELI
KONTAKT
PODPIS
V …………………..… dne …..……………
……………………………………………… podpis žadatele (popř. opatrovníka)
K ţádosti je nutno přiloţit: 1. není-li žadatel schopen za sebe jednat při podání žádosti, popř. podepsat žádost– potvrzení od lékaře 2. lékařskou zprávu – vyjádření lékaře 3. byl-li žadatel zbaven způsobilosti fotokopie: rozhodnutí o zbavení způsobilosti rozhodnutí o ustanovení opatrovníka 4. udělil-li žadatel plnou moc za účelem zastupování – fotokopie plné moci
Domov Korýtko, příspěvková organizace Petruškova 6, 700 30 Ostrava Tel.: 596 761 601
2 E-mail:
[email protected]
INFORMACE PRO ŢADATELE Vážená paní, vážený pane, v žádosti vyplňte údaje týkající se Vaší osoby. Jedná se o základní identifikační a kontaktní údaje. Jakmile Vám budeme moci službu poskytnout, bude s vámi uzavřena konkrétní smlouva o poskytnutí sociální sluţby. PRÁVA ŢADATELE O SLUŢBU právo dotazovat se u sociální pracovnice na pořadí ţádosti v pořadníku žadatelů a celkový stav ţádostí v pořadníku právo nahlíţet do své dokumentace právo přijít na prohlídku zařízení, či účastnit se kulturně společenských akcí pořádaných v zařízení (informace: nástěnka ve vestibulu zařízení, osobní dotaz). POVINNOSTI ŢADATELE PŘI JEDNÁNÍ O POSKYTNUTÍ SLUŢBY povinnost informovat sociální pracovnici o všech změnách údajů podstatných při hodnocení žádosti: změny v zajištění pomoci, změny v úrovni soběstačnosti, sociální situace, ale také změnu trvalého bydliště, změnu v kontaktech (hlavně telefon), apod. Veškeré informace, které při jednání doloţíte nebo sdělíte, jsou zaznamenány a budou slouţit k posouzení ţádosti. V případě poskytnutí sluţby pak budou pouţity k zajištění odpovídající poskytované sluţby. PO PODÁNÍ ŢÁDOSTI Po podání ţádosti proběhne sociální šetření. Prvotní sociální šetření provede dle dohody: - sociální pracovnice Domova pro seniory Korýtko, nebo - sociální pracovnice zařízení, ve kterém žadatel aktuálně pobývá, nebo - sociální pracovnice příslušného úřadu městského obvodu. Formulář sociálního šetření je k dispozici u sociálních pracovnic Domova pro seniory Korýtko, také na internetových stránkách www.domovkorytko.cz Ţádost je pak na základě získaných informací obodována a zařazena v pořadníku. SOCIÁLNÍ PRACOVNICE – pro vyřizování ţádostí: Lucie Stejskalová, DiS., Věra Ulmannová,DiS. telefon 596 761 601 PO 7:30 – 16:00 mobil 739 201 193 ÚT 6:30 – 15:00 den pro sociální šetření mail:
[email protected] ST 6:30 – 15:00
[email protected] ČT 6:30 – 15:00 den pro sociální šetření
[email protected] PÁ 6:30 – 15:00
DALŠÍ KONTAKTY: Sociální pracovnice agenda – telefon 596 761 630 nebo 596 761 647, mail:
[email protected]
Děkujeme Vám za zájem o naše sluţby. Domov Korýtko, příspěvková organizace Petruškova 6, 700 30 Ostrava Tel.: 596 761 601
3 E-mail:
[email protected]
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŢADATELE – PŘÍLOHA ŢÁDOSTI O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŢBY DOMOVA KORÝTKO, příspěvkové organizace PŘÍJMENÍ, JMÉNO, TITUL RODNÉ ČÍSLO
KÓD POJIŠŤOVNY
TRVALÉ BYDLIŠTĚ Ulice, číslo popisné Město
směrovací číslo
PRAKTICKÝ LÉKAŘ (jméno a příjmení) Adresa OBJEKTIVNÍ NÁLEZ (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis)
DIAGNÓZA
DUŠEVNÍ STAV (projevy narušující kolektivní soužití)
SOUČASNÁ TERAPIE (VYPIŠTE VEŠKEROU MEDIKACI, VČETNĚ DÁVKOVÁNÍ)
Domov Korýtko, příspěvková organizace Petruškova 6, 700 30 Ostrava Tel.: 596 761 601
4 E-mail:
[email protected]
Označte, prosím, vyhovující: Je schopen / schopna chůze samostatně Je schopen / schopna chůze pouze s pomocí Je upoután / a trvale - převážně na lůžko
ANO ANO ANO
NE NE NE
Je schopen / schopna sám/sama sebe obsloužit
ANO
NE
Inkontinence trvale občas v noci
ANO ANO ANO
NE NE NE
Potřebuje lékařské ošetření trvale občas
ANO ANO
NE NE
Zdravotní stav žadatele poskytnutí pobytové sociální služby: Potřebuje zvláštní péči – jakou:
vylučuje
nevylučuje
JE V PÉČI ODBORNÉHO LÉKAŘE – UVEĎTE (např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní)
DALŠÍ DŮLEŢITÁ SDĚLENÍ – NAPŘ. ALERGIE, ORIENTACE v místě, čase, prostoru:
DOPORUČENÁ STRAVA: plná strava dieta – žlučníková dieta – diabetická bez inzulínu dieta – diabetická s inzulínem jiné:………………………..……………
SPÁNEK spí dobře celou noc v noci se budí budí se velmi brzy ráno, nevyspaný budí se velmi brzy ráno, dobře vyspaný usíná bez podpůrných prostředků usíná po lécích převrácený denní režim
DATUM
RAZÍTKO A PODPIS LÉKAŘE
PŘÍLOHY podle potřeby – výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, popř. laboratorních vyšetření, výsledky vyšetření na bacilonosičství Domov Korýtko, příspěvková organizace Petruškova 6, 700 30 Ostrava Tel.: 596 761 601
5 E-mail:
[email protected]
