Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 – 4327880247/0100
Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko CSSML:
Kontakt na žadatele: (telefon, e-mail)
1. Žadatel/ka ……………….……………………………………………………………………………………. Příjmení (popř. rodné jméno) Jméno (křestní) 2. Narozen/a……………………………………………………………………………………………………… den, měsíc, rok místo okres 3. Trvalé bydliště…………………………………………………………………………………...………….. obec, část obce, ulice, PSČ 4. Současné bydliště (kde se aktuálně žadatel zdržuje, např. nemocnice, LDN, u příbuzných, opatrovníka) ……………………………………………………………………………………………………………………. obec, část obce, ulice, PSČ, telefon 5. Druh důchodu: Důchod pro invaliditu (uveďte stupeň invalidity): ……………….. Starobní důchod Pozůstalostní důchod (vdovský/vdovecký) Jiný, uveďte jaký: ………………………………
6. Příspěvek na péči: Byl přiznán a je poskytován ve výši: …………………… Kč Byla podána žádost, ale příspěvek nebyl přiznán. Datum rozhodnutí o nepřiznání příspěvku:……………. Byla podána žádost, probíhá řízení o příspěvku. Datum podání žádosti: …………………….. Dosud nebylo o příspěvek žádáno.
7. Důvody pro podání žádosti (jakou potřebuje zajistit péči, co žadatel nezvládne): ………………………………….………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….
8. Kontaktní osoby: příbuzní, nebo další blízké osoby poskytující žadateli pomoc, se kterými je možno jednat ohledně situace žadatele a jeho přijetí do domova pro seniory Jméno a příjmení
Příbuzenský poměr k žadateli
Telefon, adresa, e-mail, jiný kontakt
9. Jméno a adresa zastupující osoby (opatrovníka/podpůrce/zastupujícího člena domácnosti), v případě, že žadatel nejedná samostatně: ……………………………………………………………………………………………………………………. Prohlášení zastupující osoby: Souhlasím, aby ve spise byla uložena kopie Rozhodnutí soudu potvrzující tuto skutečnost. Dne: ……………………………
………………………………………………….. podpis zastupující osoby
10. Prohlášení žadatele (zastupující osoby): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, eventuelně i propuštění z domova pro seniory (v souladu se smlouvou o poskytování sociální služby). Souhlasím se zpracováním osobních a citlivých údajů. V souladu s ustanoveními zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních údajů nezbytných pro poskytování služby v domově pro seniory, a to až do doby jejich archivace a skartace. Svým podpisem dávám souhlas, aby kopie dokladů, které k žádosti přikládám, byly uloženy ve spisové dokumentaci.
……………………………………………………………………………. Čitelný vlastnoruční podpis žadatele/zastupující osoby Dne ……………….
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE
k žádosti o umístění do domova pro seniory Rodné číslo žadatele/ky: 1. Žadatel/ka ……………………………………………..……………………………………………………..…….. Příjmení (u žen též rodné) jméno
Narozen/a…………………………………………………………………………………………………………… den, měsíc, rok
místo
okres
Bydliště ………………………………………………………………………………………………………………. místo
ulice
číslo
okres
……………………………………………………………………………………………………………… pošta směrovací číslo
2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní):
3. Objektivní nález (status praesens generalis; v případě orgánového postižení i status praesens localis):
4. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití):
5. Diagnóza (česky): a) Hlavní b) Ostatní choroby nebo chorobné stavy
Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu
6. Přílohy: Aktuální výsledky odborných vyšetření – psychiatrické, neurologické, ortopedické, chirurgické – kde je žadatel dispenzarizován.
7. Je schopen/a chůze bez cizí pomoci
ANO ANO
NE *) NE *)
ANO
NE *)
trvale občas v noci
ANO ANO ANO
NE *) NE *) NE *)
trvale občas
ANO ANO
NE *) NE *)
Je upoután/a trvale – převážně*) na lůžko Je schopen/a sám sebe obsloužit Pomočuje se
potřebuje lékařské ošetření
Je pod dohledem specializovaného oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.*) ANO NE *)
Potřebuje zvláštní péči – jakou:
8. Jiné údaje:
Dne ……………….
……………………………………………….. Podpis a razítko ošetřujícího lékaře
9. Vyjádření lékaře posuzujícího vhodnost umístění žadatele do domova pro seniory.
Dne ……………….
Nehodící se škrtněte
………………………………………..... Podpis a razítko ošetřujícího lékaře
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 – 4327880247/0100
Nezbytnými přílohami žádosti do domova pro seniory jsou: - vyjádření praktického lékaře, - zpráva odborného lékaře (psychiatra) pokud jej žadatel navštěvuje, nebo je z lékařské zprávy patrno, že vyšetření je k posouzení žádosti nezbytné, - pokud žadatel nejedná samostatně, je třeba předložit Rozhodnutí soudu o ustanovení zastupující osoby (opatrovníka/podpůrce/zastupujícího člena domácnosti), případně Rozhodnutí o omezení svéprávnosti, K žádosti je dále vhodné přiložit: - kopie dokladu o výši přiznaného příspěvku na péči (pokud je žadatel jeho příjemcem).
Žádost se vyplní čitelným hůlkovým písmem a žadatel se vlastnoručně podepíše!
