Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J .Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 – 4327880247/0100
Žádost o umístění do domova pro seniory Telefon, E-mail
Rodné číslo žadatele
Den podání žádosti
Telefon, E-mail
pro potřeby sociálního šetření
1. Žadatel/ka ……………….………………………………………………………………………………………………. Příjmení ( popř. rodné jméno )
Jméno ( křestní )
2. Narozen/a…..…………………………………………………………………………………………………………… den, měsíc, rok
místo
okres
3. Trvalé bydliště………………………………………………………………………………………………...…… obec, část obce, ulice, PSČ 4. Současné bydliště………………………………………………………………………………………………...…… (nemocnice,LDN,u příbuzných – opatrovníka) obec, část obce, ulice, PSČ, telefon
5. Státní příslušnost ……………………………………………………………… Národnost ... 6. Rodinný stav : svobodný/á, ženatý, vdaná, rozvedený/á, ovdovělý/á Žije s druhem, s družkou *) 7. Životní povolání (původní – vyučen/a) …………………….……….posledně zaměstnán/a (jako)…………….………..
8. Druh důchodu : invalidní, starobní, vdovský, jiný /jaký*/ ……………….
Výše důchodu:
………………..
9. Výše příspěvku na péči ..................... Kč,
Nepřiznán
V řízení(datum podání žádosti*)
10. Jiný příjem: příplatek k důchodu podle nařízení vlády č. 622/2004 Sb. v platném znění (o poskytování příplatku k důchodu ke zmírnění některých křivd způsobených komunistickým režimem v oblasti sociální ) .................... Kč příjem z pronájmu ……………….. Kč příjem z pojištění pro případ dožití určitého věku dle zákona č. 110/2006 § 7 odst. 2 ……………….. Kč další opakující se nebo pravidelné příjmy
11. Žadatel/ka bydlí ve vlastním domě – vlastním bytě – podnájmu – u příbuzných – s rodinou – osaměle*) 12. Čím žadatel/ka odůvodňuje nutnost umístění v ústavu ? ………………………………….…………………………………………………………………………………………
Nehodící škrtněte
13. Jméno a příjmení manžela/ky, a to i v případě, že manžel/ka zemřel/a nebo manželství bylo rozvedeno *), u manželky uveďte též její rodné jméno ……………………………………………………………………………………………………………………………….
14. Osoby žijící ve společné domácnosti : manžel/ka, druh,družka, rodiče, děti, vnuci, zeť, snacha ,opatrovník Jméno a příjmení
Příbuzenský poměr k žadateli
Data Telefon, adresa,E-mail, narození
15. Osoby bydlící mimo společnou domácnost : manžel/ka , rodiče, děti, vnuci, zeťové a snachy Jméno a příjmení
Příbuzenský poměr k žadateli
Data Telefon, adresa,E-mail, narození
16. Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům / rozhodnutí soudu v ………………………………… ze dne ………………………… č. j. ……………………….. /
17. Prohlášení žadatele/ky ( zákonného zástupce) : Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. i propuštění z domova pro seniory.
……………………………………………………………………………. Čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce ( u zákonného zástupce uveďte jeho adresu ) Dne ……………….
18. Souhlas se zpracováním osobních údajů : V souladu s ustanoveními zákona č. 101 / 2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních údajů pro správní řízení, jejich předání do zařízení, do něhož budu přijat, a to až do doby jejich archivace a skartace. A dále svým podpisem uděluji souhlas s pořízením kopie občanského průkazu dle § 2, odst. 5 zákona č. 328/1999 Sb., o občanských průkazech, ve znění pozdějších předpisů. Svým podpisem dávám souhlas, aby uvedené doklady: fotokopie rodného listu, fotokopie oddacího listu, úmrtního listu manžela/ky, rozsudek Okresního soudu, fotokopie důchodového výměru, listina o ustanovení opatrovníka,fotokopie rozhodnutí o poskytnutí příspěvku na péči byly uloženy ve spisové dokumentaci v CSSML, příspěvková organizace. ………………………………………………………………………..... Čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce Dne ……………….
Nehodící škrtněte
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE k žádosti o umístění do domova pro seniory Rodné číslo žadatele/ky : 1. Žadatel/ka ……………………………………………..……………………………………………………..…….. Příjmení ( u žen též rodné) jméno
Narozen/a…………………………………………………………………………………………………………… den, měsíc, rok
místo
okres
Bydliště ………………………………………………………………………………………………………………. místo
ulice
číslo
okres
……………………………………………………………………………………………………………… pošta směrovací číslo
2. Anamnéza ( rodinná, osobní, pracovní ) :
3. Objektivní nález ( status praesens generalis; v případě orgánového postižení i status praesens localis ) :
4. Duševní stav ( popř. projevy narušující kolektivní soužití ) :
5. Diagnóza ( česky ) : a) Hlavní b) Ostatní choroby nebo chorobné stavy
Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu
6. Přílohy : Aktuální výsledky odborných vyšetření – psychiatrické, neurologické, ortopedické, chirurgické – kde je žadatel dispenzarizován.
7. Je schopen/a chůze bez cizí pomoci
ANO
NE *)
ANO
NE *)
ANO
NE *)
trvale občas v noci
ANO ANO ANO
NE *) NE *) NE *)
trvale občas
ANO ANO
NE *) NE *)
Je upoután/a trvale – převážně*) na lůžko Je schopen/a sám sebe obsloužit Pomočuje se
potřebuje lékařské ošetření
Je pod dohledem specializovaného oddělení např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.*) ANO NE *)
Potřebuje zvláštní péči – jakou :
8. Jiné údaje :
Dne ……………….
……………………………………………….. Podpis a razítko ošetřujícího lékaře
9. Vyjádření lékaře posuzujícího vhodnost umístění žadatele do domova pro seniory.
Dne ……………….
Nehodící škrtněte
………………………………………..... Podpis a razítko ošetřujícího lékaře
Standard č.3 – Příloha č.1
Záznam o jednání se zájemcem o službu
Jméno zájemce: Datum narození: Bydliště: Potřeby a osobní cíle zájemce o službu (vypište Vaše osobní potřeby a cíle, které chcete v našem zařízení uplatnit a jaké služby od našeho zařízení očekáváte):
Zájemce byl informován o možnostech nabídnutých služeb viz. Standard č.3 „Jednání se zájemcem o službu“. Zájemce je spokojen s nabídkou služeb: • Ano • Ne důvodem je…………………………………………………… Služba naplňuje potřeby zájemce o službu a může být klientovi poskytována kvalitně: • Ano • Ne důvodem je……………………………………………………
Datum: Záznam provedla: Podpis zájemce o službu:……………………………
Manuál pro jednání se zájemcem o službu domova pro seniory Ubytování je poskytováno na jedno, dvou a třílůžkových pokojích. Pokoje obsahují chodbičku s vestavěnými skříněmi, koupelnu se sprchovým koutem a WC, pokoj s polohovacími lůžky, nočními stolky, kuchyňskou linkou, skříňkou, stolem a křesly. Většina pokojů je vybavena i balkónem. Uživatel nemá možnost si vybrat svého spolubydlícího (z organizačních a kompetenčních důvodů DpS). Proto je naší prioritou umístit na jeden pokoj klienty se srovnatelnou fyzickou a mentální úrovní. Snažíme se na základě svých zkušeností, pomocí empatie a dalších komunikačních technik eliminovat možné neshody na vícelůžkových pokojích. Na každém podlaží je uživatelům k dispozici kuchyňka s lednicí a televizí. Ve třetím nadzemním podlaží se nachází vedoucí sociální péče, ordinace lékařů a ve čtvrtém podlaží sesterna s dozorovnou a středisko osobní hygieny. Stravování - domov má vlastní moderní kuchyni, kde je připravována strava. Uživatelé mají možnost odběru běžné stravy a několika druhů diet dle doporučení a schválení lékaře. Jídlo je vydáváno 5x denně, diabetickým pacientům je podávána také druhá večeře. Mobilní uživatelé mají k dispozici novou moderní jídelnu. Imobilním uživatelům je strava rozvážena na pokoje, mají možnost také využívat kuchyňky na patrech, snažíme se jim vycházet vstříc. Uživatelé také mají možnost nákupu a rychlého občerstvení v kantýně. Nezbytné služby •
ordinace ústavního lékaře 1x týdně MUDr. Michael Šafránek nebo využít ordinací vlastního praktického lékaře
•
konzultační činnost psychiatra zpravidla 1 x za měsíc - MUDr. Soňa Vavrincová
•
konzultační činnost diabetologa a internisty zpravidla 1 x 14 dní - MUDr. Vítězslav Mejzlík
Měsíční úhrada – se v našem zařízení pohybuje cca. od 7.600 do 9.000,- Kč. Bližší specifikace závisí na počtu lůžek na pokoji, případně na vybavení pokoje balkonem a také na dietě uživatele. Ošetřovatelská péče •
Nabízíme komfort polohovatelných lůžek
•
Zajištění osobní hygieny s pomocí sprchovacího vozíku, zvedáku do vany, s možností vodní masáže ve vaně
•
Úpravu lůžka a péči o prádlo
•
Péče o odpočinek a spánek
•
Zajištění inkontinenčních pomůcek hrazených pojišťovnou
•
Zajištění léků dle ordinace lékaře
•
Možnost využití EKG dle ordinace lékaře
•
Využití ordinace zubního lékaře přímo v budově domova pro seniory
•
Zvýšená péče v době nemoci a rekonvalescence. V případech, ve kterých by uživateli hrozilo nebezpečí, např. pád z lůžka, může zařízení se souhlasem uživatele z důvodu bezpečnosti použít tzv. restriktivní opatření (jedná se zejména o využití postranic u lůžka).
Rehabilitační a aktivizační péče, princip podpory soběstačnosti •
Skupinové cvičení
•
Nácvik sebeobsluhy při každodenních činnostech
•
Jízda na rotopedu, na malém pedálovém rotopedu
•
Polohování, posazování a nácvik chůze s využitím zvedáku
•
Cvičení s pomůckami a přístroji
•
Cvičení na lůžku
•
Aktivní využití volného času
Připomínky, náměty a stížnosti – může podávat nejen uživatel služby, ale v jeho zájmu i kterýkoliv občan nebo zaměstnanec. Připomínky, náměty a stížnosti mohou být podány ústní i písemnou formou kterémukoli zaměstnanci našeho zařízení. Návštěvy mohou naši uživatelé přijímat neomezeně, pokud tím nebude rušen chod zařízení. V době nočního klidu jen se souhlasem ředitele. Formulář žádosti je předán zájemci o službu s vysvětlením, co má být vyplněno a upozorněním na přílohy a také na skutečnost, že neúplná žádost je zasílána zpět žadateli k doplnění chybějících údajů. Internetová adresa pro komunikaci se sociální pracovnicí je vždy na webových stránkách organizace: www.cssletovice.cz Prohlídka zařízení je, v případě zájmu, samozřejmou součástí seznámení zájemce o službu v našem zařízení. Záznam o jednání se zájemcem o službu je nedílnou součástí Žádosti o umístění v domově pro seniory. Záznam je pořizován sociálním pracovníkem při šetření.
Byl jsem seznámen s výše uvedenými informacemi.
Dne:…………………………
Podpis:………………………
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 – 4327880247/0100
Přílohami žádosti do domova pro seniory jsou: kopie posledního výměru o výši důchodu z České správy sociálního zabezpečení, zpráva odborného lékaře (psychiatra) pokud jej žadatel navštěvuje, nebo je z lékařské zprávy patrno, že vyšetření je k posouzení žádosti nezbytné, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům - rozsudek soudu o zbavení způsobilosti a listina o ustanovení opatrovníka, kopie občanského průkazu, kopie rodného listu, kopie oddacího listu, úmrtního listu manžela/ky (nejsou obligatorní náležitosti) kopie rozhodnutí přiznaného příspěvku na péči, Minimental test (bude přiložen po provedení sociálního šetření)
Žádost se vyplní čitelným hůlkovým písmem a žadatel se vlastnoručně podepíše!
